SUR DEUX CAS DE DIATHÈSE LYMPHOGÊNE

de l'aorte et celle de l'œsophage (unis Tun à l'autre) sont libres et reposent directement sur la colonne vertébrale, tandis que leurs faces latérales et antérieures sont contenues dans la tumeur, à l'exception toutefois d'une portion de la face latérale gauche de Taorte, qui est en rapport avec le poumon. Du reste, leur adhérence à la masse ganglionnaire est très faible.

La trachée est fortement déjetée à droite, et décrit une légère courbure à convexité gauche, de sorte que la bronche droite semble en quelque sorte continuer sa direction, tandis que la bronche gauche s'en détache presque à angle droit. Recouvertes de tous côlés par de très nombreux ganglions, la trachée et les bronches peuvent, par la dissection, en être assez facilement séparées, et il semble alors que les conduits aériens traversent un bloc compact d'un tissu résistant, creusé pour les recevoir. Au niveau de sa partie moyenne, la trachée est comprimée latéralement, et le calibre en est notablement diminué.

Les nerfs pneumogastriques sont en rapport avec la tumeur, mais ce rapport n'est pas le même des deux côlés : à gauche, le nerf est simplement contigu à la masse, il est mobile et sans adhérence; à droite, il se perd au niveau de la bronche dans l'épaisseur de la tumeur, dont il est impossible de le séparer.

Les poumons, déjetés latéralement et en arrière, ainsi qu'il a été dit, ont leur face interne unie à la masse médiastine par des adhérences, qu'il est assez facile de rompre. Gela fait, on constate que cette masse envoie dans le hile de chaque côté des prolongements volumineux, lesquels, accolés aux grosses ramifications bron-

508 CLINIQUE DE LA PlTlE.

chiques forment par leur ensemble un bloc dur et marronne qui plonge dans la partie centrale de chaque poumon, et dont on sent parraitement la résistance à travers le parenchyme étalé à sa surface. — Les coupes monïrcnt que ce parenchyme est tout à fait sain, et que les tumeurs sont formées par les ganglions intra-pulmonaires, qui sont tous altérés à des degrés divers, même ceux qui sont le plus rapprochés de la périphérie. Chaque coupe présente à sa surface des saillies blanchâtres marronnées dues à l'hypertrophie de ces ganglions.

La significalion que j'ai attribuée aux signes slélhoscopiques constatés pendant la dernière semaine de la vie, est donc parfaitement exacte.

C. La région cervicale et le creux axillaire du côlé droit, présentent denombreuses tumeurs ganglionnaires, mais la masse qui en résulte est beaucoup moins volumineuse qu'à gauche.

Les ganglions inguinaux sont augmentés de volume, mais ils ne forment pas de tumeur.

Les ganglions intra-abdominaux sont sains, à l'exception de ceux qui occupent le bile du foie, lesquels sont notablement hypertrophiés.

La résistance des ganglions thoraciques est plus grande que celle des ganglions cervicaux; les premiers sont durs, compacts, tout à fait secs à la coupe; bon nombre des ganglions cervicaux ont les mêmes caractères, mais d'autres sont mous, et laissent échapper après la section, lorsqu'on les presse un peu, une sorte de pulpe blanchâtre, peu succulente, formée de fragments d'un certain

SUR DEUX CAS DE DlÀTHÊSE LYMPHOGÊNE. 509

volume, et bien différente du caséum contenu dans les ganglions tuberculeux.

Chaque ganglion est sillonné de travées fibreuses qui, partant de l'enveloppe, divisent la pulpe en un certain nombre de loges de volume variable.

D. Tous les viscères sont sains ; il en est de même de la moelle osseuse examinée dans les clavicules, le sternum, l'humérus, l'os iliaque et la voûte crânienne.

Voici maintenant la note dans laquelle M. Netter a résumé les résultats de son étude histologique.

Les tumeurs ganglionnaires qui ont été l'objet d'un examen microscopique occupaient :

1* La région thoracique antérieure (en arrière des muscles pectoraux) ;

2* La cavité pleurale droite (en avant du sommet du poumon);

$• La cavité pleurale gauche (en avant du lobe inférieur du poumon) ;

4* Le médiastin postérieur;

5* Un ganglion rélro-xiphoïdien.

Le suc, extrait parle raclage à l'état frais, contient un grand nombre d'éléments cellulaires, cellules embryonnaires, cellules fusiformes, cellules volumineuses irrégulières à plusieurs noyaux.

Les coupes, traitées par le pinceau, montrent un réticulum à travées très fines, qui est le propre des tumojLirs lymphoïdes; de ces travées partent des vaisseaux capillaires, et aux points d'entrecroisement on voit souvent des cellules (nœuds fertiles) qui manquent dans d'autres

H« CUJfIQUe DE LA PITiL

prânis. La plupart des vaisseaux préseateQl uoe paroi anhisLe simplement lapissée de rendoihélium ; d' autres ont une paroi formée par des cellules fusiformes accolées.

- Les interstices du rêliculum lymptiatifjoe soDt bondés de cellules enibnonnaires, et de cellules à plusieurâ noyaux, que nous avons déjà vues dans le produit du raclage.

- Sur les coupes non traitées par le pinceau, le réliculum n'est pas apparent, et les cordons cellulaires dissémioés dans le champ de la préparation donnent l'idée d'un carcinome ou même d'un épithélioma.

Les tumeurs lymphatiques doivent être regardées comme des lymphosarcomes, et non comme de simples lymphadénomes (je rappelle ma classification des lésions lymphatiques de ta diathèse lymphogène : Iym[diones purs, lymphones impurs, lymphosarcomes). L'abondance des éléments cellulaires volumineux, la présence de travées fibreuses épaisses dans certains points, justifient cette conclusion. Ajoutons qu'on ne retrouve plus la distinction entre la portion corticale et la portion médullaire des ganglions, que si la plupart des ganglions sont distincts les uns des autres, d'autres sont confondus. Ënfm, la tumeur située derrière les muscles pectoraux adhère intimement à ceux-ci; sur les coupes, on reconnaît que la masse ganglionnaire ne présente en avant aucune timile de dcmarcation, et que des amas de cellules embryonnairess'infiltrenlcotreiesfaisceauxmusculaires.

Les productions intra-pidmonaires ont la même structure que les ganglions du médiastin.

La coupe du foie montre les cordons des cellules hépatiques séparés par des espaces réguliers; ces espaces

SUR DEUX CAS DE DIATHËSfi LYMPHOGËNE. 51t

âonl formés par des vaisseaux capillaires distendus. La distension de l'appareil capillaire intra-lobulaire est générale, mais inégalement répartie. Là où elle est le plus marquée, les cellules propres du foie sont réduites à des fragments informes, et la coupe prend l'apparence de celle d'un tissu caverneux. Les vaisseaux sont gorgés de globules rouges; mais dans un bon nombre d'entre eux, il y a de plus une forte proportion de globules blancs, jusqu'à cinq ou six dans une lumière de capillaire.

La rate ne présente rien d'anormal.

Les dissociations de la moelle o$$euse font voir les éléments normaux.

TRENTIÈME LEÇON ■uGniesTic D'vm cas bk néphbite

{10 nOVEMBAK lS8i)

Huloire d'un jeuno bomme aflecté d'hjdropJBÎe généraliiAe et d'âlfanniinurie. — Oblisnliom multiples du dingnoiUc. — Scsrliliae «ntécédenli.

— Néphrile «iguë â son début. — Des ijmptdmes n^cessaim pour la démonstration de celte néphrite. — Conclusion pour le cas actuel.

Biamen de deux autres éventualités. — Séphrile chronique 1 son début

— Héph rite c bran ique ancienne avee h^rdropisie récente. — De la période latente de cette ninladie. — Des signes présomptifi ou révélateurs. — Mode de développement de l'Iiydropisie. — Caractères de l'urine. — Question des cylindres iirinaires, — Incerliludes du jugement.

De rhjdropisic aiguë a frîgore. — Caracières clJDiqucs. — Analj-se du

malade à ce point de tue.

Du traitement comme moyen de diagnostic. — Des moditlcalions Tébriles

de l'urine au cours de la néphrite albumineuse chronique. — Conclusion.

Messieurs,

Je me propose de vous entrclenir aujourd'hui du

jeune malade couche au d° 15 de la salle Jeûner. Le cas

est en lui-même d'un grand intérêt, el l'étude que nous

lions en faire aura pour vous une utilité toute paiticu-

>, en ce qu'elle vous montrera les dilTicultés très

d'interprétation, que peuvent présenter les faits

les plus nets , les plus simples, ou du

moins qui paraissent tels à une observation superficielle.

Voici le fait :

Un jeune homme de dix-sept ans, garçon marchand de vins, est entré dans notre service le 27 octobre dernier. A son arrivée, il présentait un œdème du visage marqué surtout aux paupières, une anasarque générale qui remontait jusqu'à la partie supérieure du tronc, une ascite légère, et de l'hydarthrose dans les deux genoux. La filiation chronologique de ces accidents d'hydropisie était rigoureusement établie par l'interrogatoire du malade.

Six jours avant l'entrée à l'hôpital, il avait constaté le gonflement des paupières; cinq jours plus lard, l'anasarque s'était manifesté par l'enflure des membres inférieurs, et en moins de vingt-quatre heures l'infiltration avait acquis l'étendue et les proportions qui étaient constatées le 27 et le 28 octobre. Tout cela d'ailleurs s'était produit en pleine santé, si bien que, à son arrivée dans le service, ce garçon ne présentait littéralement aucun autre symptôme que son hydropisie quasi généralisée. Aux paupières, les téguments avaient la mollesse et la pâleur ordinaires de l'infiltration œdémateuse, mais sur les membres inférieurs et sur le tronc, la résistance des tissus au doigt était un peu plus forte que de coutume, et la main y constatait une certaine sensation de chaleur; l'œdème était donc un peu dur et un peu chaud, mais sans aucun changement dans la coloration de la peau.

Inutile de vous dire que cette condition imposait un examen immédiat de l'urine; on y constate un précipité

JACCOUD. — Clin, de la Pilié. — II. 33

M4 CLI1IIQ1ÎK DB U HTIÉ.

abondant d'une albumine spontanément ré tractile, c'està-dire se présentant en flocons isolés les uns des autres, sous rinfluence des réactifs ordinaires, Tacide nitrique et la chaleur.

N'allons pas plus loin pour le moment.

Voilà un ensemble pathologique bien simple et qui semble permetti*e une conclusion non moins simple, je veux dire un diagnostic facile et rapide. Il n'en est rien pourtant, et nous voilà, au contraire, en présence d'un problème clinique des plus obscurs. Vous allez en juger.

Par Tensemble des phénomènes d'hydropisie, par la rapidité de leur développement, par les caractères propres de l'œdème , par l'altération de l'urine, l'étal du malade, à son entrée, rappelle tout à fait l'anasarque et l'albuminurie suites de scarlatine. C'est donc là la première éventualité à examiner.

D'une scarlatine régulière il ne peut être question, car la bonne santé du jeune homme ne s'est pas démentie un instant; cette circonstance rend aussi fort improbable l'existence d'une scarlatine anormale et ignorée; pourtant nous avons fait une minutieuse enquête à cet égard, et nous n'avons retrouvé aucun vestige de cette maladie ni sur la peau, ni sur la langue, ni sur la gorge, ni sur les ganglions du cou. Donc sans réserve aucune, la scarlatine est hors de cause.

Bien en règle de ce côté, sommes-nous plus près du but, le diagnostic devient-il plus facile? pas le moins du monde, si du moins l'on observe avec assez de soin.

En effet, la scarlatine étant éliminée, quelle conclusion

éveille dans l'esprit cet ensemble éminemment caractéristique : anasarque aiguë avec albuminurie abondante? vous répondrez vous-mêmes, j'en suis certain, néphrite albumineuse aiguë. Permettez que pour la commodité et la précision du langage, je fasse usage de cette ancienne dénomination. Eh bien, Messieurs, vous répondez trop vite : une telle conclusion est inadmissible, à ce point qu'elle ne pourrait être soutenue que par un médecin, ignorant complètement les phénomènes initiaux de la néphrite albumineuse aiguë. L'absence de certains symptômes chez notre malade, voilà la raison qui condamne ce jugement précipité.

Quels sont donc ces symptômes nécessaires?

Des douleurs lombaires continues ou paroxystiques, de la fièvre qui peut élever le thermomètre jusqu'à 39" et 39%5, des vomissements, et presque toujours de l'hématurie; celle-ci se décèle soit à simple vue par la coloration manifestement sanglante de l'urine, soit à l'exameji microscopique qui montre dans l'urine, normale d'apparence, dos globules rouges intacts en plus ou moins grande quantité. Ënfm, dans les cas même où Thématurie manque complètement, il y a constamment, etpendantnombre de jours, une diminution considérable de la quantité d'urine.

Voilà les symptômes qui, toute réserve faite de la question de degré, sont nécessaires pour démontrer l'invasion d'une néphrite albumineuse aiguë.

Eh bien, du premier au dernier, ces symptômes font absolument défaut chez notre malade; de douleurs lombaires il n'y a pas trace, de vomissements pas vestige, de fièvre point. Voyez le relevé des températures.

616 CLINlgCE DB LA PITlE.

il n'y a jamais eu plus de â7°,-i même le soir; la présence du sang dans l'urine a vaiDcmcnt été chercliùe par le microscope; quant à la diminution quantitalive du produit, elle est nulle; le jour de son entrée, ce jeune homme n'a rendu qiu- S50 9;ramnies d'urine, mais dès le lendemain, sans înlervenlion thérapeutique, il en donnait 1150 grammes, et le jour suivant 1^50.

Cet ensemble de faits, si harmonieusement négatifs, ne pennet pas de songer un instant à la forme aiguë de U néphrite brightique.

La néphrite abumineuse est le plus souvent torpide ou chronique d'emblée; pouvons-nous en conséquence admettre ici une néphrite chronique âgée de sii jours au moment de l'entrée i l'hôpital? cela me parait biui difUcile pour ne pas dire impossible, car la néphrite chronique à son début ne produit pas d'anasarque contemporaine, encore moins provoque-t-elle une disposition hydropiti^ène tellement accentuée, qu'à l'anasarque s'ajoutent l'ascite cl l'iiydarthrose de deux grandes articulations. Le faitaclucl serait le premier exemple d'un te) événement pathologique; je n'ai jamais rien vu de pareil, et ne puis me résoudre à accepter une semblable interprélat ion, qui ne serait basée que sur une anomalie clinique unique en son genre.

Les difficultés, vous le voyez, ne s'aplanissent guère, poursuivons notre examen.

Une autre interprétation se présente, qui est justifiée;

celle-là, par un très grand nombre de cas; la voici : le

de est affecté vraiment d'une néphrite albumineuse

chronique; mais lorsqu'il nous est arrivé, Thydropisie seule datait de six jours, la néphrite restée latente était d'un âge indéterminé beaucoup plus ancien. Cette néphrite a évolué silencieusement, sourdement, sans amener aucun dérangement de la santé, et, un beau jour, rhydropisie est apparue, devenant ainsi le premier phénomène révélateur de la maladie.

Cette interprétation. Messieurs, j'ai à peine besoin de vous le dire, doit être prise en sérieuse considération. Très souvent les choses se passent ainsi, très souvent la néphrite albumineuse, qui est d'emblée torpide et chronique, reste longtemps latente, parce qu'aucune circonstance, à tort ou à raison, ne dénote un dérangement quelconque de la santé, et l'opportunité d'un examen de l'urine.

Dans mes travaux antérieurs, j'ai beaucoup insisté sur cette période latente, mais en même temps je me suis attaché à montrer la fréquence de certains phénomènes autres que Thydropisic, phénomènes qui, bien interprétés, deviennent révélateurs, parce qu'ils indiquent au médecin la nécessité de la recherche de l'albumine. Je veux vous rappeler brièvement ces symptômes présomptifs.

Dans un certain nombre de cas, ce sont des douleurs lombaires qui éveillent l'attention ; ces douleurs, souvent prises pour un simple lombago, sont apyrétiques; elles sont exaspérées par la marche, la station debout, par les mouvements de rotation du tronc sur le bassin, par la pression sur les régions rénales; elles peuvent devancer de plusieurs mois Thydropisieou tout autre phénomène.

Ailleurs, un catarrhe laryngo bronchique^ qui sur-

prend par sa persistance, est le premier symptôme cliniquement appréciable.

Dans d'autres circonstances, ce sontles désordres de la vue qui provoquent la sollicitude du malade; on examine Turine, on la trouve chargée d'albumine, et l'ophthalmoscope montre les lésions delà rétinite albuminurique.

Chez d'autres malades, une diarrhée rebelle, des vomissementSj une céphalalgie opiniâtre, un amaigrissement rapide, des épistaxis répétées sont les premiers accidents qui attirent Tattention du médecin.

Plus rarement, le commencement de la maladie n'est révélé que par une insomnie causée par la nécessité d'uriner plusieurs fois dans la nuit ; la quantité d'urine n'est pas augmentée, la miction est peu abondante mais fréquente. Ce phénomène, que j'ai signalé en 186G dans mes Leçons cliniques de la Charité^ est celui qui, bien des années plus tard, a été désigné par mon ami Dieulafoy sous la dénomination de pollakiurie.

C'est bien lui en revanche qui, le premier, a lait connaître la valeur des troubles de VouUy comme accident initial du mal de Bright.

Enfin le début apparent peut être à la fois plus insolite et plus grave, constitué qu'il est par de Vœdème pulmonaire, ou par les accidents redoutables de l'^^déme de la glotte.

J'enseigne depuis nombre d'années que, dans toutes ces conditions, qui n'épuisent peut-être pas la liste des éventualités cliniques, l'examen de l'urine est une impérieuse obligation.

Telle étant la multiplicité de ces indices, vous comprenez bien qu*ils manquent rarement tous à la fois, et

DIAGNOSTIC D'UN CAS DE NÉPHRllE. 5t9

que, bien souvent, le cal'aclère latent de la maladie est une pure apparence, qui tient au défaut d'attention du malade, ou à rinsuffisance deTobservation.

Par un minutieux interrogatoire j'ai attentivement recherché tous ces symptômes chez notre jeune homme, et il m'a été impossible d'en retrouver la moindre trace. Le résultat complètement négatif de celle enquête rétropective est un peu surprenant, mais enfin la chose est possible; il ne manque pas de cas dans lesquels l'hydropisie est bien réellement le premier phénomène apparent de la néphrite albumineuse chronique. Devonsnous donc nous tenir dès lors poursatisfaits, et conclure dans ce sens? pas encore; nous devons au préalable examiner certaines parlicularilés cliniques, qui sont autant d'objections contre cette conclusion d'ailleurs fort rationnelle.

Dans ces cas de néphrite chronique où l'hydropisie est vraiment le premier symptôme saisissable, cette hydropisie n'a point d'emblée la forme de l'anasarque, encore moins d'une anasarque avec ascite ; elle débute par les paupières, et si elle doit se généraliser, cette extension est toujours lente et graduelle. Ce n'est pas ainsi, vous le savez, que les choses se sont passées chez notre malade; voulons-nous cependant passer làdessus en raison des cinq jours écoulés entre l'œdème palpébral et celui des membres et du tronc, c'est peutêtre un peu subtil, mais soit, je l'admets, et ne m'inquiète plus de cette première objection.

En voici une autre dont nous aurons plus de peine à nous débarrasser.

5tl) CLINIQUE DE LA MTIÉ.

Dans les cas en question, par cela même que la néphrite a été chronique dès le début, par cela même qu'elle est plus ou moins ancienne lorsque Thydropisie apparaît, Turine présente déjà au complet, à ce moment, les caractères qui la distinguent dans la néphrite albumineuse chronique, à savoir : décoloration, — diminution de quantité, — abaissement de la densité, — diniinulion notable de Turée, des chlorures et des phosphates.

Quels étaient les caractères de Turine chez notre malade au moment de son entrée? loin d'être décolorée, elle était foncée, trouble, de lous point comparable à du bouillon concentré et mal filtré, et elle est restée telle jusqu'à avant-hier, où elle a commencé à présenter les modifications de couleur et de limpidité résultant du régime lacté. — J'ai déjà eu l'occasion de vous dire que la quantité n'a point été diminuée. — 11 en est de même de la densité qui a toujours été comprise dans les oscillations normales.

Quant à la composition chimique, elle ne répond pas davantage au type urinaire en question ; l'urée n'a été au-dessous de la normale que le premier jour ; dès les jours suivants elle est remontée à un chiffre qui peut être considéré comme physiologique si l'on tient compte du régime du malade ; les chlorures et les phosphates ne présentaient aucune diminution notable; vous pourrez du reste apprécier très exactement toutes ces particularités, si vous consultez ce tableau qui vous donne, jour par jour, les quantités d'albumine, d'urée, de chlorures et de phosphates ; les chiffres qui y sont consignés sont ceux des vingt-quatre heures; pour que vous puissiez en

juger la valeur dans le cas présent, je vous rappelle les chiffres normaux ; pour l'urée, la moyenne est de 28 à 32 grammes; — pour les chlorures, évalués en chlorure de sodium, la moyenne est de H grammes ; — pour les phosphates, évalués en acide phosphorique, la moyenne est de 3 grammes.

Ces analyses ont été faites d'abord par M. Robin qui me suppléait dans mon service lorsque le malade y est entré, puis par notre chef des travaux chimiques M. Berlioz; je suis heureux de les remercier tous deux de leur zèle et de leur empressement à poursuivre jour par jour ces recherches minutieuses.