TABLEAU DES CARACTÈRES DE L* U R I N K

DATES

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En résumé, ni au moment de l'entrée ni actuellement, l'urine du malade n'a présenté les caractères physiques

hfi CLIKIQQB DE LA PITlft.

el chimiques qui distinguent ce produit dans la néphrite albumineuse chronique.

Reste la question des cylindres.

Les premiers examens ont été infructueux; un peu plus tard, on a fini par trouver un ou deux cylindres hyaiinSy et Tobservation répétée les jours suivants a montré qu'ils devenaient un peu plus nombreux. Mais, Messieurs, si Ton tient compte des travaux et des observations de ces dernières années, on est oblige de reconnaître que cette question des cylindres urinaires a subi de profondes modilîcalions, et que la valeur séméiologique de ces éléments a singulièrement diminué. En ce qui concerne les cylindres hyalins en particulier, ils ne sont guère plus qu'un élément banal, en ce sens qu'ils indiquent simplement qu'il y a eu une exsudation albumineuse ou album ino-fibrineuse dans les canaux droits.

Les cylindres granuleux sont plus significatifs, mais ils ne démontrent point par eux-mêmes l'existence d'une néphrite chronique. Il faut distinguer deux variétés : souvent les cylindres granuleux sont revêtus à leur surface d'épithélium également granuleux ou granulo-graisseux, et dans ce cas ils dénotent, sinon à coup sûr une néphrite chronique, au moins une altération rénale de date déjà ancienne, puisqu'ils apportent la preuve que les éléments épithéliaux du rein ont subi la dégénérescence granuleuse. — Mais lorsque ces cylindres sont nus, ils n'ont plus h beaucoup près la même valeur ; il résulte, en effet, des travaux de Rovidaet deBizzozero que ces cylindres granuleux simples peuvent être une forme dégénérée des cylindres hyalins; dans ces conditions, ils

DIAGNOSTIC D'UN CAS DE NÉPHRITE. 5t8

ne reflètent point nécessairement un état similaire des éléments propres du rein» ils peuvent résulter du séjour prolongé des cylindres hyalins dans les tubuli, et de leur dégénérescence granuleuse sur place avant Télimination.

Conséquemmcnt, Messieurs, les cylindres granuleux constituent à des degrés divers^ suivant qu'ils sont revêtus ou non d'épithélium dégénéré, une présomption de néphrite chronique, mais ils n'en sont point une preuve suffisante. En cela consiste la modification de cette question de séméiologie.

Noire malade présente des cylindres granuleux, les uns entiers, les autres fragmentés, sans revêtement éplthélial ; ils ont été d'abord absents, puis, comme les hyalins, ils se sont montrés en très petit nombre ; enfin, lorsque sous l'influence du régime lacté pur, une diurèse abondante s'est établie, ils sont devenus plus nombreux» 6t, hier encore, j'ai pu en constater l'abondance. Les choses se sont donc passées exactement comme si la diurèse avait balayé le rein d'éléments encombrants, l'élimination devenant d'autant plus active que la quantité du liquide expulseur est plus considérable.

Ce fait et l'interprétation qu'il impose sont des plus significatifs ; il n'y a pas là la preuve d'une néphrite chronique, mais il y a presque la preuve que l'albuminurie est déjà d'un certain âge; admettons, en effet, que les cylindres granuleux proviennent simplement des cylindres hyalins dégénérés pendant leur séjour dans le rein, et que ces cylindres hyalins soient contemporains de l'albuminurie, il n'est pas possible de croire que cette dégénérescence a pu se faire en huit à dix jours, et, par suite» il n'est pas possible dépenser que l'albuminurie a

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EiL r.il 02?. s:-: :'?::•: iitr^e r^enlualité, je vais vous le di:r.

I>e M-îi^ temf i. on a dislinijuê dans la chsse des hydropisies. K'fis Le^ noms d'hydropisie aiguë, essentielle ou active, une forme d'hydropisie généralisée qui esl indépendante de toute lésion d*organe, et qui se développe soudainement ou rapidement sous l'influence d*un refroidissement subit. Ce refroidissement a lieu dans des conditions toujours les mêmes : le corps étant en sueur, la réfrigération porte sur la surface cutanée, ou bien sur la surface gastro-intestinale par ingestion de

DIAGNOSTIC D'UN CAS DE NÉPHRITE. 5t5

boissons froides ou glacées. A la suite de cette perturbation circulatoire, apparaît une anasarque ou une ascite, parfois les deux simultanément.

Je dis perturbation circulatoire parce que c'est en effet à un désordre de la circulation que je rapporte cette forme rare d'hydropisie, ainsi que je Tai exposé, il y a bien des années, dans ma Pathologie, Permettez que je vous rappelle mon interprétation pathogénique.

Un réseau capillaire, celui de la peau ou de la muqueuse digestive, en pleine dilatation, en pleine activité sécréloire, subit l'impression brusque du froid. Sous J'influence de cette excitation, les vaisseaux se resserrent, la sécrétion est suspendue, et une fluxion collatérale est produite dans un réseau contigu. L'exosmose séreuse qui constitue l'hydropisie est le résultat de cette fluxion anormale, qui anéantit momentanément le tonus vasculaire, c'est une hydropisie par fluxion compensatrice.

Dans la plupart des cas, c'est un réseau capillaire voisin de celui qui a subi raction du froid, qui est le siège de la fluxion hydropigène; ainsi, quand le refroidisse- • ment porte sur la peau, c'est le réseau sous-cutané qui est forcée une anasarque est produite; quand le refroidissement atteint le réseau muqueux de la surface gastro-intestinale, c'est le réseau sous-sérçux qui est fluxionné, et l'ascitc a lieu. Parfois, cependant, la compensation se passe entre des réseaux éloignés ; ainsi on peut voir l'anasarque succéder à l'ingestion des boissons froides; on peut aussi, quoique plus rarement, observer l'ascitc à la suite d'un refroidissement qui a porté d'abord sur les réseaux cutanés; ces effets à distance témoignent d'une action réflexe du système ner-

SIS CLINIQUE DE Là PITlC.

veux vasomoteur; mais la condilion immédiate île l'hydropisie n'en reste pas moins la dilatation Biuionnaire des peliis vaisseaus.

Dans les rondilions particulières que nous devons envisager ici, c'ost-à-dire lorsque IViion du froid, extérieur ou intérieur, se fait sentir au moment oi^ la rélion sudorale est en pleine activité, la fluxion callaire n'est certainement pas la seule condition génératrice de l'hydropisie; il faut tenir compte en outre de l'arrêt subit de la fonction cutanée, et de la rétention brusque des produits eicrémentitiels. L'eiosmose qui est produite alors est une effusion compensatrice de la sécrétion soudainement suspendue.

Telle est, d'ailleurs, la puissance hydropigèoe de cette Cause toute spéciale, qu'on a vu l'hydropisie atteindre simultanément un grand nombre d'individus, qui avaient été soumis aux mêmes influences; ainsi, dans l'expédition de Tunis, presque tous les soldats de Charles V devinrent hydropiques, parce que, après une marche for- • cée, durant laquelle ilsavaienl été privés de boissons, ils s'étaient arrêtés dans uniieu Trais, où ils avaient assouvi leur soif en buvant à longs traits de l'eau très froide. Voilà pour l'étiologie et la pathogénie de cette hydropisie aiguë a frigore. Les caractères cliniques sont le développement rapide d'une anasarque, ou d'une ascite, plus rarement des deux liydropisies, avec quelques phénomènes fébriles plus ou moins intenses, mats de courte durée. De plu3,rœdème n'est pas mou et pâle, il est dur, chaud, et les téguments conservent leur coloration normale. Voilà ce qu'on savait de cette hydropisie avant qu'on eût connaissance de l'albuminurie; depuis 101*$,

DIAGNOSTIC D*UN CAS DB NÉPHRITE. 5t7

on sait en outre que cette effusion séreuse aiguë est le plus souvent associée à une albuminurie abondante due à une exosmose séro-fibrineuse dans les reins; on sait aussi que les deux phénomènes sont contemporains, de telle sorte que l'albuminurie n'est point la cause de l'hydropisie, ce sont deux eflfels simultanés d'une même cause, qui est le refroidissement.

Les choses étant ainsi, vous comprenez que notre malade nous oblige a une sérieuse discussion, et que nous devons nous demander si nous n'aurions pas chez lui un exemple de cette maladie fort rare, l'hydropisie aiguë a frigore. A cette question ne se rattache pas seulement l'intérêt d'un diagnostic exact, elle a une importance énorme pour le pronostic; cette hydropisie aiguë, avec son albuminurie, guérit toujours, tandis que cette heureuse terminaison peut à peine être espérée dans la néphrite albumineuse chronique, parvenue à la phase d'hydropisie généralisée.

A tous les points de vue donc, la discussion mérite d'être serrée de très près.

Malheureusement, la situation n'est pas bien nette; entre l'histoire de notre malade et l'hydropisie aiguë, il y a des similitudes notables, mais il y a aussi de certaines dissemblances qui sont fort embarrassantes. Au surplus vous allez en juger.

Et d'abord, quant à l'étiologie, la cause n'est pas tout à fait la bonne; notre jeune homme, je vous l'ai dit, est employé chez un débitant de vins, il va incessamment du comptoir à la cave, de la cave au comptoir, et il est exposé par conséquent à un véritable refroidissement

us CLINIQUE I>£ LA PITIfi.

chronique; mais quelque pressantes qu'aient été mes questions, quelque rèpélé qu'ait élé mon appel aux souvenirs du malade, il m'a été impossible de retrouver chez lui la moindre trace d'un rerroidissement suliil au moment d'une transpiration abondante; voilà une première objecUon; je ne la tiens cependant pas pour absolue : il se peut faiie que ce garçon n'ait pas remarqué nn semblable incident; il se peut aussi (jii'un refroidissement moins perturbateur, mais Tréquemment répété, puisse avoir en Gn de compte la même influence hydropigène; donc passons sur ce premier point.

L'hydropisie de notre malade présente avec la Torme essentielle aiguë les U'ois similitudes que voici : association de l'ascite avec l'anasarque; — caractères de Foedème qui était dur et chaud; — rapidité de la disparition. Il arrive dans le service le 27 octobre avec l'ensemble des manifestations hydropiques que je vous ai signalées, et le 5 novembre il n'y en avait plus vestige, encore bien que le régime lacté n'eût pas été institué dans toute sa rigueur. Voilà certes de valables ressemblances.

Mais, ù côté de cela, nous nous heurtons à une fâcheuse dissemblance, à savoir le mode de développement de l'hydropisie; vous vous rappelez ce détail, notre malade a eu de l'œdème des paupières cinq jours avant d'être infiltré; cela est absolument contraire à l'envahissement soudain, et total d'emblée, de l'hydropisie aiguë.

La fièvre a complètement manqué, autre dissemblance notable; toutefois ce symptôme n'est pas tout à fait constant dans la forme essentielle.

Enfin voyonsl'uriae. Pour les caractères physiques, la

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ressemblanceest satisfaisante; je vous ai dit qu'à l'entrée l'urine était foncée en couleur, un peu trouble, comparable à {lu bouillon concentré mal filtré, c'était l'urine d'un processus récent. L'albumine ne dit rien, elle existe abondante dans les deux cas. Mais les cylindres observés ne sont pas ceux qu'on devrait renconlrer au cas d'hydropisie aiguë récente; il n'y a alors ni cylindres hyalins ni cylindres granuleux ; il y a les véritables cylindre^ fibrineux, dont l'abondance va croissant à mesure que le rétablissement de la diurèse nettoie les tubuli; c'est cette élimination de cylindres fibrineux que Vogel a désignée, il y a bien des années, sous le nom de fibrinurie.

Tel est le bilan de la situation; pouvons-nous conclure sans réserve? évidemment non, sous peine de témérité; la somme des dissemblances équivaut, et au delà, à la somme des similitudes, et une conclusion formelle serait un diagnostic à 50 pour 100 de chances, et un pronostic menacé d'erreur radicale dans la môme proportion.

Sommes-nous donc condamnés à rester dans l'incertitude? à l'entrée du malade, oui sans doute et pour plusieurs jours; mais avec l'aide d'un peu de temps nous avons un moyen infaillible de juger la question, c'est le résultat du traitement. Soumettez le malade au régime lacté exclusif; la quantité d'albumine urinaire va diminuer de jour en jour, quelle que soit l'affection en cause ; après dix à quinze jours, vous constaterez l'une des deux conditions que voici : à partir d'un certain chiffre l'albumine quotidiennement rendue ne diminuera plus, elle restera stationnaire ; ou bien, après ce délai, l'albur mine sera réduite à zéro, elle n'existera plus dans l'urine.

Si vous observez la première éventualité, vous devez

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UO CUt^KlUt: DE LA PITlS.

concluie néphrile, et dans respèce néphrite chronique; car après un pareil régime maintenu pendant quinze jours, l'albuminurie transitoire liée à l'iiydropisie aiguë aurai! totalement disparu.

Si, au contraire, vous observez après ce temps l'absence d'albumine dans l'urine, vous ne pouvez pas conclure immédiatement, car celle disparition est possible, même dans la néphrite chronique, c'est là un fait que de nombreuses observations me permettent de vous aflirmer. Que faire alors"? un seul moyen de jugement vous reste, c'est l'épreuve du changement de régime. Substituez au régime lacté exclusif le régime mixte; s'il s'agit de néphrite, l'albumine va reparaître immédiatement; s'il s'agit de l'albuminurie transitoire en question, l'urine restera normale malgré la moditication du régime.

Ce critérium est infaillible, mais il est tardif; pourtant, dans les cas douteux analogues i celui que nous étudions, vous devez vous résigner à l'attendre.

J'y ai eu recours chez notre malade, cela va sans dire, mais le temps écoulé n'est pas encore suffisant pour me permettre de juger. Dès l'entrée, le 27 octobre, M. Robin, qui me suppléait encore, a institué le régime mixte, et bientôt, comme je vous l'ai dit, l'hydropisie a disparu; pour cause d'indisposition je n'ai pu reprendre mon service que le 5 novembre, et c'est le 6 seulement que le régime exclusif a été donné; nous sommes au matin dn 11, c'est trop tôt pour conclure; el de fait les oscillations de la quantité quotidienne d'albumine comprise pour ces trois derniers jours entre 7*',25 et 11",? par jour ne diffèrent pas des proportions constatées dans la période antécédente (Voy. le tableau ct-detsus).

Je suis un peu surpris cependant, je dois vous le dire, que, après quatre jours, l'influence du régime lacté pur soit aussi complètement nulle, et en raison de mon expérience, ce fait me donne à réfléchir, et m'entraîne du côté de la néphrite. Toutefois, je ne pourrais me permettre d'affirmer, et je serais obligé de laisser pour le moment cette discussion sans conclusion formelle, si un noident, qui s'est produit avant-hier, ne m'apportait pas l'élément inattendu d'un jugement ferme et définitif.

Le 8 au matin, alors que le régime lacté était institué depuis deux jours, nous avons trouvé le malade avec une angine érythémateuse et de la fièvre; cetle fièvre a duré au moins vingt-quatre heures, et elle s'est élevée jusqu'à 38**,5. Eh! bien, la composition de l'urine n'a point été influencée par cette fièvre; le chifl're de l'urée non seulement n'a pas dépasscl a moyenne quotidienne normale, mais il ne l'a pas atteinte; bien plus, pour la journée du 8 au 9, et pour celle du 9 au 10, la quantité de l'urée a été inférieure à celle des jours précédents, 20«sl7 pour la période du 8 au 9, — i9«S37 pour la période du 9 au 10, alors que, avant l'incident fébrile et depuis plusieurs jours, la proportion était de 23 à 25 grammes par jour. — Pour la période du 8 au 9 qui correspond à l'accès fébrile, les chlorures ont été chiffrés par H»%7; c'est-à-dire par une quantité dépassant de 7/10 la moyenne normale, alors qu'ils auraient dû être diminués de plus de moitié; notons même que pendant les deux premiers jours que le malade a passés dans notre service, la proportion des chlorures a été encore plus faible, 7^,14 pour le premier jour, 10^,68 pour le second. — Enfin les phosphates n'ont

53S gLINlgllE DE LA klTlË.

préseotéaucuncdiminutioacomparableà celle qui caractérise l'influence de la fièvre.

Voilà les faits. Qu'esUce qu'ils signifient? ils signifient que la fièvre est restée sans effet sur la composition chimique de l'urine, que les modifications ordinaires qui consistent dans l'augmentation de l'urée, dans la diminution des chlorures et des phosphates, ont toutes fait défaut.

Esl-il donc un état pathologique qui ait pour effet d'annihiler ainsi l'influence ordinaire de la fièvre sur l'urineYoui, il y en a un, el il n'y en a qu'un seul; c'est la néphrite albumineuse chronique. Cette maladie, qui a pour conséquence une perturbation totale des actes nutritifs, est la seule qui puisse contrebalancer, dans tous ses modes, l'action de la fièvre sur les combustions organiques. C'est là un fait des plus remarquables, sur lequel, avec d'autres observateurs, j'ai dès longtemps appelé l'attention.

Ainsi que je vous l'ai fait pressentir, l'incident que je viens de vous exposer est, selon moi, assez significatif pour mettre fin à toutes mes incertitudes i je conclus donc, sans plus attendre les effets du irailement, que notre malade est affecté d'une néphrite albumineuse chronique, de la variété parenchymatcuse; que celle néphrite compte aujourd'hui plusieurs mois d'existence; et qu'elle a pris naissance sous l'influence des refroidissements répétés, auxquels ce jeune homme est exposé en raison de son étal. Quelle que soit la date de cette néphrite, la minutie de notre interrogatoire nous permet en outre d'affirmer que l'hydropisie généralisée du mois

d'octobre en a vraiment été le premier symptôme révélateur. II est fort probable enfm que l'impression du froid a été la cause déterminante de cette hydropisie, préparée en état d'imminence par l'altération du sang, résultant de l'affection rénale.

L'étude de ce malade m'a donné l'occasion de vous exposer un certain nombre de faits d'un incontestable intérêt, et de creuser avec vous d'importantes questions de diagnostic; à côté de cette utilité particulière, notre étude en a une d'une portée plus générale, car elle doit être pour vous la règle et le modèle de l'analyse et de la discussion cliniques, dans tous les cas de ce genre.