CINQUIÈME LEÇON

HÏJK UN CAS DE MALADIE CARDIO-ARTÉRIELLC.

PERICARDITE ET nifeDIASTlIVITE AIVTÊIIIEIJRE

(9 DËCEMBRK 1884)

Histoire d'un malade affecté d*une dyspnée permanente et uniforme. — Attitude spéciale. — Évolution dei accidents. — Inductions diagnostiques.

Résultats de Texamen organique. — Appareil respiratoire. — Appareil circulatoire. — Rétrécissement et insuffisance de l'orifice aortique. -^ Aortite totale. — Artcrite diffuse des carotides et des tous-clavières.

Péricardite sèche terminée par adhérences. — D'un signe nouveau de l'adhérence du péricarde. — Complication de médiastinite antérieure. — D'un signe nouveau de cette affection.

Absence des causes ordinaires de l'aortite. — Pathogénie spéciale de rctte maladie artérielle.

Messieurs,

Au n*" 16 de notre salle Jenner est couché, je devrais dire est assis, un homme de quarante-deux ans, maçon de son état, qui nous est arrivé le i décembre, c'està-dire il y a cinq jours.

Ce malade est en proie à une dyspnée continue et uni forme qui lui impose une attitude toute spéciale : il est assis dans son lit, le tronc fortement penché en avant;

mais il ne prend pas cette attitude, comme beaucoup de dyspnéiques, pour donner un point d'appui aux muscles inspirateurs auxiliaires, les membres supérieurs ne sont pas fixés, ils se meuvent librement de chaque côté; cet homme prend et garde cette position parce que la dyspnée est alors moins pénible ; elle augmente déjà d'une façon notable, lorsque, tout en conservant la station assise il redresse le tronc dans la rectitude, et elle arrive au maximum dans le décubitus horizontal, qui ne peut être toléré que durant quelques secondes.

Il y a deux mois que cette attitude spéciale existe à l'état d'obligation permanente, la nuit aussi bien que le jour ; quant à l'histoire pathologique de cet homme, elle ne comprend que deux mois et demi, et les quelques incidents que voici.

[1 y a deux mois et demi, au milieu d'une santé parfaite, au moins en apparence, cet individu a été pris d'une gêne de la respiration; mais quoique cette incommodité, d'abord peu marquée, allât constamment en croissant, il put encore continuer son travail pendant quinze jours. A ce moment, il fut obligé de s'arrêter, et la dyspnée a présenté dès lors les caractères d'intensité, de permanence et d'uniformité que nous lui voyons aujourd'hui.

Quinze jours plus tard, conséquemment un mois après le début des accidents, est survenu un œdème considérable des membres inférieurs; ils sont enflés jusqu'à la racine, et cette hydropisie une fois établie ne s'est pas modifiée, ni en plus ni en moins.

L'urine ne renferme pas d'albumine, et le malade affirme n'avoir jamais eu un instant de fièvre ; ce qui

68 CLINIQUE DE LA PITIfe.

ast bien certain, c'est qu'il n'en a pas présenté depuis qu'il est dans le service.

Avant l'apparition de ces symptômes, cet homme a toujours eu une santé excellente, ses antécédents morbides sont nuls, il n'a jamais eu autre chose qu'une blessure accidentelle, à savoir une plaie grave de la main droite en 1876.

En somme, dyspnée permanente et uniforme commandant depuis deux mois une attitude spéciale ; — œdème des membres inférieurs; — pas d'albuminurie; — pas de réaction fébrile ; — voilà toute l'histoire de notre malade .

Trouvons-nous dans ces premiers renseignements quelque indice conducteur pour la présomption et pour l'appréciation cliniques? peu de chose en vérité; pourtant je crois pouvoir déduire de ces faits une série de conclusions, que je vais vous soumettre :

i" Nous ne sommes pas en présence d'une maladie aiguë ;

2° 11 s'agit donc d'une maladie chronique;

3** 11 n'est pas sûr que cette maladie ne date vraiment que de deux mois et demi ; la chose est possible sans doute, mais il se peut aussi que la maladie soit beaucoup plus ancienne, qu'elle ait été silencieuse pendant un temps indéterminé, et que les troubles fonctionnels révélateurs, absents jusqu'alors, se soient manifestés et établis il y a deux mois et demi, à la suite d'une aggravation ou d'une complication quelconque. — Cette éventualité est même la plus probable en raison de la torpidité absolue de cet état dès son début ; si une maladie capable de gêner la respiration au degré que nous voyons

avait réellement débuté, il y a seulement deux mois et demi, dans un organisme parfaitement sain au préalable, il y aurait eu, au moins temporairement, des signes non douteux de réaction fébrile, de processus aigu.

4' Une dernière induction peut être formulée : l'association d'une dyspnée permanente, avec un œdème considérable des membres inférieurs, éveille l'idée d'une maladie du cœur. Cette présomption est légitime, mais vous pouvez être certains qu'il ne s'agit point ici d'une maladie cardiaque simple et isolée. La raison est une discordance symptomatique que je vais vous signaler : si le cœur seul produit cette dyspnée, cetle altitude forcée, cet œdème fixe, c'est qu'il est en état d'asystolie; mais alors, il doit y avoir en même temps un pouls fréquent, petit cl irrégulier, d'autres hydropisies et de la cyanose. Or aucun de ces phénomènes n'existe chez notre malade ; il n'est nullement cyanose, son pouls est régulier et de force moyenne; il n'y a pas trace d'hydropisie en dehors des membres inférieurs. Conséquemment le cœur n'est pas seul en cause ; nous avons bien évid emment affaire à un cas complexe, et cette conclusion impose un examen des plus rigoureux et des plus méthodiques.

En voici les résultats.

iDspection. — Quand on découvre le malade, on aperçoit entre l'appendice xiphoïde et l'ombilic, une saillie transversale; elle résulte d'une éventration sus-ombilicale à travers laquelle on sent, sous la peau, le lobe gauche du foie. Cette déformation remonte à dix ans au moins; elle n'a rien à voir avec la maladie actuelle, et je ne la mentionne que pour être complet.

La poitrine ne présente ni voussure générale, ni saillie limitée. Le soulèvement et l'ampliation inspiratoires sont tout à fait normaux dans les deux tiers supérieurs; mais dans le tiers inférieur, l'inspiration produit, au lieu de la projection physiologique, une dépression médiane et deux dépressions latérales. Ce phénomène est en rapport avec la dyspnée; il est observé toutes les fois que la pénétration de l'air dans les poumons est entravée pour une cause quelconque; dans ces conditions, la quantité d'air introduite par l'inspiration est insuffisante pour compenser le vide résultant de l'ampliation thoracique, et les parties inférieures du thorax, notamment la région épigastrique, s'aflaissent et se dépriment sous l'influence de la pression extérieure anormalement prédominante. — Mais il y a chez notre malade quelque chose de plus; la dépression sous-mammaire gauche est plus forte que la droite, et un examen plus attentif démontre qu'elle n'est pas constituée par un simple affaissement passif, et qu'il y a,àchaque inspiration, une traction concentrique des espaces intercostaux et des côtes. Vous avez là un bel exemple de rétraction sousmammaire inspiratoire, phénomène dont j'ai démontré la valeur absolue comme signe de fausses membranes et d'adhérences pleurales.

Lorsque enfin, pour achever l'inspeclion du thorax, on en examme la région antérieure, alors que les mouvements respiratoires sont suspendus, on est frappé d'un mouvement ondulatoire anormal qui coïncide avec la systole du cœur; ce mouvement se montre d'abord dans la région de la base, de là il se propage vers la pointe et vers le creux xiphoïdien, parcourant ainsi par une

sua UN CAS DE MALADIE CARDIO-ARTÉRIELLE. 71

reptation rapide, la totalité de la région précordiale.

L'inspection du thorax en arrière ne fournit aucun résultat notable.

Par ce premier mode d'examen, qui est beaucoup trop négligé, nous acquérons donc les deux notions que voici : il y a des fausses membranes avec adhérence dans la région sous-mammaire gauche, cela est prouvé par le phénomène delà rétraction inspiratoire active; — il y a un état anormal du cœur, cela est prouvé par l'étendue et le caractère superficiel du mouvement ondulatoire précordial.

Passons à un autre mode d'investigation.

Paipiuion. —Il faut en examiner séparément les résultats au point de vue de l'appareil respiratoire, et au point de vue du cœur.

Poumons. — Les vibrations vocales sont normales des deux côtés en avant; elles le sont également en arrière du coté droit; mais à gauche on ne peut les percevoir que dans les deux tiers supérieurs ; elles sont abolies dans le tiers inférieur. — On peut inférer de là que la pleurésie gauche, dont Tinspection a révélé Texistence à l'état d'exsudat membraneux dans la région sous-mammaire, a donné lieu à un épanchementdansia région postérieure.

Cœur. — Pratiquée sur la région précordiale en bloc, la palpation fournit simplement la sensation tactile du mouvement ondulatoire constaté par l'inspection. Sur la région de la pointe elle ne donne aucun résultat notable, elle montre seulement que le choc est faible et comme empâté. Sur les foyers des trois autres orifices, nulle particularité à signaler.

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Mais à droite du sternum, dans une lai-geur de deux travers de doigl et demi en dehors du bord de l'os, dans une hauteur étendue de la deuxième à la quatrième côte, rapplication de la main, sans pression aucune, révèle une vibration très forte parfaitement isochrone à la systole du cœur et se terminant avec le petit silence; il y a là un foyer de thrill systolique d'une grande netteté, et très facile apercevoir. Conclusion : le cœur est altéré; il n'y a probablement pas de lésion mitrale (vu les résultats nuls de la palpation à la pointe), mais il y a certainement une lésion de Torifice aortique et du segment initial de Taorte, vu le foyer de thrill extrasternal droit.

PercsMioB. — Sur le POUMON droit en avant aucune anomalie ; à gauche, sonorité régulière jusqu'au cinquième espace intercostal, puis submatité dans la moitié supérieure de l'espace semi-lunaire. — En arrière, à droite, conditions normales; à gauche, sonorité dans les deux tiers supérieurs, matité et résistance au doigt dans le tiers inférieur. Confirmation de Tépanchemont pleurétique gauche postérieur.

Quant au cœur la pression montre une seule anomalie, savoir l'extension de la matité à droite du sternum à la hauteur du foyer de thrill, dans une largeur de deux travers de doigt. Conclusion, dilatation légère de l'aorte ascendante.

A«»««ii«tio». — Sur les POUMOXS aucune anomalie à droite, ni en avant ni en arrière ; à gauche, en avant, frottements pleuraux sous-mammaires; en arrière, dans le tiers inférieur, respiration aiguè et un peu soufflante à

SUR UN CAS DK MALADIE CARDiO-ARTÉRIELLK. 73

rexpiratioii, retentissement vocal légèrement chevrotanL Ces phénomènes n'ont persisté que pendant trois à quatre jours; aujourd'hui il y a seulement un aflaiblissement notable du bruit respiratoire et quelques frottements. Ainsi la pleurésie gauche e$t restée sèche en avant, elle s'est accompagnée en arrière d'un épanchement très médiocre, qui a disparu en laissant quelques fausses membranes.

Cœur. — Au niveau de la pointe, on entend deux souffles forts, reliés entre eux sans interruption, de manière à donner la sensation type d'un bruit de va-etvient. Ce dernier caractère doit éveiller immédiatement l'idée que ces deux souffles ne sont pas produits au foyer de la pointe, et qu'il s'agit de bruits propagés du foyer aorlique. En effet, à mesure qu'on remonte de la pointe vers le deuxième espace intercostal droit, on constate que ces souffles, sans changer de timbre ni de rapports, prennent une intensité de plus en plus grande, si bien que, au niveau du foyer d'auscultation de l'orifice aortique, il y a un maximum d'une force vraiment extraordinaire; je ne me rappelle pas avoir jamais rien entendu de pareil, c'est le type parfait du bruit de scie^ et l'expression pour le coup est encore au-dessous de la réalité.

Qu'un double souffle aussi fort, aussi nlpeux, masque tous les bruits normaux dans la totalité de la région précordiale, cela va de soi, mais ce qui mérite d'être noté avec une insistance spéciale, c'est la diffusion tout à fait insolite de ces souffles; je les retrouve avec les mêmes caractères non seulement sur l'aorte ascendante et sur la crosse, mais en arrière tout le long de l'aorte Ihoracique jusqu'au delà de sa bifurcation, c'est-à-dire

sur les iliaques primitives; je les retrouve dans le système des carotides, dans les sous-clavièrcs, dans Taxillaire gauche, enfin dans les crurales.

En ce qui concerne Taorte thoracique, les deux souilles ont la même intensité dans la moitié supérieure; mais dans la moitié inférieure le premier bruit devient tout à fait prédominant, et il a un caractère manifeste de'piaulement. — Une autre particularité doit être bien présente à votre esprit : Téloignement du cœur ne diminue pas la force de ces souffles, du moins dans les limites que je vais vous indiquer : placez le stéthoscope immédiatement au-dessous de la partie moyenne de la clavicule, et, à gauche comme à droite, vous entendrez le bruit de scie avec la même intensité qu'au foyer aortique ; c'est là un fait important dont je vous montrerai bientôt la signification.

De ces phénomènes sléthoscopiques nous pouvons sans hésitation et sans réserve, tirer les conclusions suivantes : il y a une double lésion de l'orifice aortique, rétrécissement et insuffisance; la sténose explique l'absence des caractères qui distinguent le pouls dans l'insuffisance pure; d'un autre côté, la qualité du double souffle, cette intensité exceptionnelle qui en fait un véritable bruit de scie, permet d'affirmer que les valvules et le pourtour de l'orifice sont dans un état de rigidité et d'aspérité très prononcé; les surfaces sont certainement dures et inégales, crétacées et comme pierreuses; conséquemment nous pouvons être assurés que l'aortite qui a amené ces lésions est déjà fort ancienne, elle dépasse bien positivement la date de deux mois et demi que le malade assigne au début de ses accidents.

II est également certain que Taortite n'est pas bornée à la région valvulaire du vaisseau, et qu'elle intéresse au moins toute l'aorte ascendante; en effet, la matité extra-stemale droite démontre la dilatation de ce segment initial, et le foyer de vibrations systoliques prouve non moins nettement l'inégalité de la surface interne.

Hais une autre question se présente : l'inflammation artérielle est-elle limitée à l'aorte ascendante, ou bien porte-t-elle aussi sur la crosse, sur l'aorte thoracique et plus généralement sur les artères où nous constatons le double souffle? En d'autres termes, les souffles artériels périphériques semblables à ceux du cœur, sont-ils de simples phénomènes de propagation dus à la force exceptionnelle des souffles cardio-aor tiques, ou bien sont-ils dus à de l'artérite? Je me rattache à cette dernière interprétation en raison de la force de ces bruits, en raison de ce que l'éloignement du cœur ne les aflaiblit pas, sauf dans la partie inférieure de l'aorte thoracique et dans les crurales, et j'admets une endartérite diffuse de l'aorte dans sa totalité, et des grosses branches qui partent de la crosse, tronc brachio-céphalique, carotides et sous-clavières.

Mais, Messieurs, nous ne sommes point quittes encore avec l'exploration stéthoscopique du cœur; je ne vous ai parlé jusqu'ici que de l'auscultation sur les foyers d'orifice, je dois vous signaler maintenant les résultats qu'elle fournit sur les autres points de la région précordiale; ils sont des plus intéressants.

A la partie moyenne, à égale distance de la base et delà pointe il y a un rythme triple, un véritable bruit

de galop; il est bientôt expliqué par l'existence de frottements péricardiaques manifestes au sommet du triangle costo-xiphoïdien du côté droit; je retrouve des frottements semblables non moins nets à droite du sternum, dans toute l'étendue du foyer de thrill. En conséquence, aux notions déjà acquises, il faut ajouter celle d'une péricardite sèche partielle.

Parvenu à ce point, le diagnostic peut être ainsi résumé : aortite chronique ayant amené le rétrécissement et l'insuffisance de l'orifice; — arlérites diffuses, — péricardite sèche partielle; — pleurésie gauche à épanchement médiocre, dont la résorption est effectué.

Les lésions valvulaires et artérielles sont certainement anciennes, la qualité des bruits le prouve; ainsi a été constituée à une époque indéterminée une altération cardio-aortique parfaitement tolérée par le malade, qui a pu continuer sans encombre son rude travail de maçon. Il y a deux mois et demi, il passe de l'état de santé apparent à l'état de maladie, et cette mutation, de gravité croissante, est imputable au développement de la péricardite, à quoi s'est joint plus tard l'incident temporaire et léger de la pleurésie gauche.

Voilà certes un diagnostic bien chargé, pourtant il ne peut me satisfaire, je ne le crois pas complet, car ces altérations bien que complexes ne me rendent pas suffisamment compte du changement définitif survenu dans l'élat de cet homme, de sa dyspnée permanente et uniforme, et surtout de l'attitude spéciale imposée par cette dyspnée. Il y a positivement quelque chose de plus et je vous prie de redoubler d'attention.

En premier lieu, je suis certain que la péricardite est plus étendue que ne l'indiquent les zones de frottements ; je suis certain que là où les frottements font défaut, il y a des adhérences du péricarde; j'estime donc que cette péricardite a été générale à son début, et que, dans la plus grande partie de son étendue, elle a abouti à la symphyse cardiaque ; les frottements actuellement perçus signalent les quelques points où les feuillets enflammés sont restés libres, et mobiles l'un sur l'autre.

Il est vrai que les deux signes les plus importants de l'adhérence du péricarde manquent chez notre malade : nous n'avons pas la dépression systolique étendue à plusieurs espaces intercostaux; nous n'avons pas davantage le soulèvement diastolique dont Friedreich a établi la valeur séméiologique, mais nous avons en revanche, avec une netteté peu commune, un phénomène que mon expérience depuis nombre d'années me permet de vous présenter comme un signe positif de symphyse cardiaque diffuse, ou totale : ce phénomène, c'est le mouvement ondulatoire ou de reptation de la région précordiale en masse à chaque systole du cœur.

Ce symptôme est ici tellement marqué qu'il est parfaitement et suffisamment appréciable dans la station assise et dansla slation couchée ; lorsqu'il est moins accentué, faites placer le malade debout devant vous, de manière à ce que la lumière tombe directement sur le thorax découvert, vous saisirez a/ors sans difficulté et sans hésitation le moindre vestige de ce mouvement systolique de reptation précor- ^^' Cephénoraène est beaucoup plus significatif que le ^^"^e/îîent d'ondulation épigastrique indiqué il y a long-

78 CLINIQUE DE LA PmÉ.

temps déjà par Heim et Sander; il est à lui seul, je vous le répète, un signe certain d'adhérences du péricarde. Cette notion additionnelle qui vient compléter le diagnostic rend-elle finalement compte des symptômes tout particuliers de notre malade? Pas le moins du monde. J*ai déjà vu bien des cas de symphyse cardiaque, et voici ce que j*ai observé : ou bien cette lésion ne donne lieu à aucun phénomène symplomatique, ou bien elle produit des accidents graves, mais ces accidents sont ceux de Tasystolie ordinaire; ils n'ont rien de commun avec la dyspnée et Taltiludc spéciales du malade que nous avons sous les yeux. Je puis encore passer condamnation sur le caractère particulier de la dyspnée, mais Tattitudc forcée et constante que je vous ai tant de fois signalée est absolument (Hrangère à la symphyse cardiaque.

D'après ce que j'ai vu jusqu'ici. Messieurs, cette attitude fortement penchée en avant n'est observée à l'état porinanent qui^ dans les deux conditions pathologiques qun voici : on cas de tumeur du médiastin antérieur, lorscpie la topographie delà tumeur est telle que la compression (hîs organes intra-thoraciques augmente dans la station verticale et dans le décubilus doi*sal; — secondement, dans la médiastinite antérieure.

Il n'y a pas la moindre raison pour songer à une tumeur du médiastin chez notre malade, mais il y a de fortes présomptions on faveur de la médiastinite antérieure, vu rinfluencc bien prouvée de la péricardilc ndhésive sur l'inflammation du ûs&^ cellulaire rétro- 8temal; ces présomptions sont tran^sformèespourmoien cerlilude par rtttUude forcée du «%A^Aft,«^pw Vexagè-

80 CLINIQUE DE LA PITlÊ.

médiastinite est simplcj passez-moi cette qualification par opposition à celle de tout à Theure, les phénomènes manqueront nécessairement ; ils sont donc des symptômes d'une variété de médiastinite, et non pas les signes de la médiastinite en général. — Les choses étant ainsi, vous concevez fort bien que l'absence de ces symptômes ne peut me faire hésiter dans un diagnostic, qui m'est imposé par le signe nouveau que je vous ai fait connaître.

Au terme de cette longue analyse clinique, je puis en peu de mots vous en donner le résumé selon la filiation chronologique des accidents : aortite ancienne occupant le segment valvulaire et toute la longueur du vaisseau; — artérite des carotides et des sous-clavières. — Il y a deux mois et demi péricardite sèche, généralisée, terminée par adhérences multiples, avec inflammation du tissu cellulaire extrapéricardiaque ; plus récemment pleurésie gauche partielle, aujourd'hui en résolution.

Une dernière question doit nous arrêter. Pourquoi cet homme a-t-il été affecté d'aortite etd'artérites secondaires? il ne présente aucune des conditions qui composent Tétiologie de l'aortite : pas de rhumatisme, pas de pneumonie, pas de pleurésie, pas de néphrite, pas de scarlatine, pas de fièvre typhoïde, aucune maladie pathogénique à l'endroit des inflammations endo-aor* tiques. D'un autre côté, il n'est point syphilitique, il n'est point alcoolique, et il n'est pas davantage en état de sénilité. Faut-il donc après celte série de recherches négatives, conclure, comme on est obligé de le faire dans nombro de cas, au développement spontané de la

maladie? je ne le pense pas, et je crois être en mesure de lai assigner une étiologie des plus intéressantes.

Je vous ai dit que cette homme a eu, en 1876, une plaie grave de la main droite; cette plaie était si grave, en effet, qu'elle a nécessité la ligature de la sous-clavière, laquelle a été pratiquée avec son habileté ordinaire par mon éminent collègue et ami, le professeur Panas. Dans cette ligature est, selon moi, l'origine du mal.

Une telle opération entraîne pour les artères en amont une augmentation énorme, subite et persistante de la pression du sang; et c'est un fait bien établi que Taccroissement durable de la pression sanguine est une cause efflcace d'irritation pour les tuniques artérielles qui la subissent. Voilà déjà une première cause positive d'inflammation endo-artérielle. — D'autre part, l'inflammation née de la ligature a pu se propager de proche en proche, et cette propagation a porté tout d'abord sur les artères mêmes qui subissaient directement la pression anormale, c'est-à-dire sur le tronc brachio-céphalique et sur l'aorte ascendante; de là elle a gagné par une extension secondaire les autres parties du cylindre aortique, les carotides et la sous-clavière gauche. — L'intensité exceptionnelle des bruits anormaux vers la partie moyenne de la clavicule droite, au niveau de la terminaison du segment encore perméable de la sous-clavière, est un argument de plus en faveur de celte pathogénie qui me paraît absolument irréprochable.

Je ne connais pas d'observation analogue, et déjà à ce seul point de vue, le fait que nous venons d'étudier mérite la plus sérieuse attention.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — II. 6

Le traitement chez ce malade a consisté jusqu'ici dans Tadministration de deux purgatifs drastiques à un jour d'intervalle; sous cette influence Tépanchement pleural a disparu, et l'œdème des membres inférieurs a considérablement diminué, mais la dyspnée n*a point été modifiée. Avant-hier j'ai fait appliquer un large vésicatoire sur la région précordiale. A dater d'aujourd'hui, je vais instituer chez cet homme le traitement auquel j'ai recours dans les anévrysmes de l'aorte, savoir le régime lacté exclusif et l'iodure de potassium à doses croissantes de deux à quatre grammes par jour.

Je suis convaincu que cette médication amènera un soulagement plus ou moins marqué, mais je suis également certain que cette amélioration ne sera que temporaire (1).

(1) Voyez dans la leçon suivante la fln de l'hisloire de ce malade.

traces sont nettement visibles, enfin les arthrites ont apparu avec leur multiplicité et leur mobilité caractéristiques. Cette maladie a nécessité un séjour de cinq mois à riiôpilal; après quoi ce jeune homme l'a quitté en avril 1884 dans un état de santé assez satisfaisant, au moins d'apparence, pour pouvoir reprendre sa vie ordinaire et son travail d'employé de commerce. Mais dans ces derniers temps il a été incommodé par une oppression habituelle qui s'exaspère au moindre mouvement, et il y a trois jours il est entré dans notre service; du reste il n'a pas d'œdème, et Turine n'est point albumineuse.

L'examen du cœur donne les résultats que voici :

Si l'on cherche par la palpation le point précis où se fait sentir le choc de la pointe, on constate que celle-ci est abaissée d'un bon travers de doigt, et qu'elle est déviée vers la gauche. Cette première notion acquise, si vous appliquez la main de manière que le centre de la paume réponde à la pointe même, vous percevez très aisément un frémissement vibratoire très fort, très prolongé et qui se fait sentir avant le choc lui-même; ce phénomène est d'autant plus notable qu'il n'existe que dans un point extrêmement limité.

Ce simple examen par l'application de la main sur la région précordiale me permet de vous affirmer à Tavance un certain nombre d'altérations importantes dans le cœur de ce malade.

Il y a certainement une hypertrophie du ventricule gauche, et la percussion la confirme; non moins certainement l'auscultation de la pointe doit y faire entendre