DÉCEMBRE

Obsenration d*une fièvre typhoïde grave d*emblée. — État constitutionnel de la malade. — Gravité des symptômes initiaux. — Précocité anormale de la rétention d'urine. — Albuminurie abondante. — Marche insolite de la température. — Angine précoce. — Dysphagie absolue. — Précocité de Teschare au sacrum. — Mort au douzième jour.

De la forme diteataxique de la fièvre typhoïde. — Cette forme maligne est imputable à l'intensité de l'infection et aux mauvaises conditions du malade. — Ses caractères fondamentaux.

Des angines vulgaires au cours de la fièvre typhoïde. — De Vangine typh<Me. — Dysphagie paralytique.

Recherche et culture des bacilles. — État de la question. — Résultats de Tautopsie.

Messieurs,

La malade, dont je vais vous entretenir, a succombé au douzième jour d'une fièvre typhoïde qui a été grave dès son début; par là même cette histoire est digne de votre attention, car elle vous présente un trop frappant exemple des tristes réalités de la pratique; mais, en outre, elle me fournit une occasion favorable de vous faire connaître la forme la plus redoutable de Tinfection typhoïde, de vous décrire Tangine spéciale de cette

maladie, et de vous exposer les principaux faits relatifo au microbe de cette affection.

Une grosse fille de vingt-deux ans, originaire du département du Nord, est entrée dans notre service^ salle Laënnec, n** 29, le 4 décembre dernier. Elle était à Paris, en qualité de domestique, depuis quelques mois seulement. Très forte, très robuste en apparence, elle ne l'était point en réalité; les proportions exubérantes de sa personne ne tenaient nullement au développement du système musculaire ; elles n'avaient d'autre cause qu'une surcharge adipeuse, qui, étant donné l'âge de la malade^ constituait une véritable obésité pathologique. Plusieurs fois déjà, j'ai eu l'occasion de vous dire et de vous prouver combien cet état constitutionnel est défavorable pour l'évolution des maladies aiguës; la signification fâcheuse de cet état était encore aggravée par la pâleur des téguments, et par la coloration blond fade de la chevelure. Le terrain organique était, sans contredit, aussi mauvais que possible au point de vue de la résistance aux processus pathologiques.

A son arrivée, cette fille racontait qu'elle était malade depuis trois jours seulement; la vérité est que, à ce moment, elle avait été contrainte de cesser tout travail, mais que, depuis dix jours déjà, elle avait éprouvé un malaise croissant, caractérisé surtout par des maux de tête, de l'anorexie et de la courbature. L'aggravation qui l'avait obligée de s'aliter, il y a trois jours, indiquait, selon toute vraisemblance, le début de la fièvre.

La température, le soir de l'entrée, est de 39^,1; il y a déjà de l'abattement, la céphalalgie est violente, la

langue, fortement saburrale, porte l'empreinte des dents; depuis l'administration d'un purgatif l'avant- \eille, la diarrhée a persisté.

Le lendemain matin, 5 décembre, il y eut une forte rémission thermique à 38%2, sans atténuation d'ailleurs dans les autres symptômes. Les fonctions cérébrales étaient intactes, mais l'abattement était déjà voisin de la prostration; le ventre n'était nullement météorisé, mais il y avait de la sensibilité et du gargouillement dans la fosse iliaque droite ; la rate était augmentée de volume, tandis que le foie était normal; il n'y avait pas trace d'éruption. C'était en effet trop tôt.

Cet ensemble de symptômes, cette atteinte précoce et profonde de l'organisme ne laissaient aucun doute sur l'existence d'une infection typhoïde grave.

Dès ce moment, du reste, nous constations chez la malade deux particularités fort inquiétantes par ellesmêmes. Vurine était rare et trouble, ce qui est la règle au début de l'affection, avant l'intervention du traitement; mais elle ne renfermait pas seulement des traces d'albumine, elle en contenait une proportion considérable, qui a persisté jusqu'à la fin, et le microscope y décelait en abondance des cylindres épithéliaux, hyalins et granuleux.

D'un autre côté, à partir du 6 décembre, cinquième jour de la maladie d'après notre supputation, dont la suite de l'observation a démontré l'exactitude, il y eut une rétention complète de l'urine, nécessitant matin et soir l'emploi de la sonde. Lorsque ce phénomène survient vers le troisième septénaire d'une fièvre typhoïde

adynamique, il n'a pas par lui-même uoe signification pronostique fâcheuse; mais s'il se montre, comme ici, dès le cinquième ou le sixième jour, il dénote une perturbation anormalement précoce du système nerveux, et il impose par lui seul un pronostic grave.

Ainsi donc, état constitutionnel de la malade, — précocité de la détermination rénale, — précocité de la rétention d'urine, voilà les raisons qui, dès le cinquième Jour, 6 décembre, nous inspiraient les doutes ;lés phu fiériéux sur la possibilité d'une évolution Tavorablé.^ '■ j .

Le traitement par les lotions froides, le lait, l'alcool et la quinine fut aussitôt institué; néanmoins, l'état alla toujours s'ag^ravant; du reste, un nouvel incident, dont je vous parlerai dans un instant, vint bientôt empêcher l'ingestion du lait en abondance, laquelle était, dans l'espèce, la partie la plus importante de la médication.

Après la rémission du quatrième jour au mat in , la température est remontée le soir même à 40*; le matin su ivant elle s'est encore abaissée à 39*, mais à dater de ce moment elle n'a plus présenté que des rémissions insignifiantes de deux ou trois dixièmes, et elle s'est toujours maintenue à 40* ou au-dessus (Voy. le tracé ci-contre).'

Au sixième jour, la prostration était complète, et tons les signes extérieurs de l'état typhoïde étaient eo plein développement. Cependant, à l'exception de la détermination rénale, les localisations habituelles de la maladie ne présentaient nullement une intensité exceptionnelle; le catarrhe bronchique était médiocre, sans foyer de condensation, et, par suite, il n'apportait aucune entrave

WFECnOS TYPHOÏDE JIALICSE. M

à la fonclion respiraloire ; l'hyperthermie était forte et continue, c'est vrai, mais le cœur n'en était point affeoté, tout y élatt normal, coatractions et bruits; enfin le cerveau était à peine troublé, car le délire, tranquille d'ailleurs, n'existait que la nuit; la diarrhée persistait,

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mais elle était 1res modérée; le météorisme était à peine marqué; bref, aucun accident local inquiétant ou insolite. La gravité incontestable de la situation tenait uniquement à la gravité de l'infection générale, et à l'insuffisance de la dépuration urinaire.

Au septième jour, quelques rares taches rosées sont

apparues, trois ou quatre en avant sur l'abdomen, autant en arrière dans la région lombaire, pas davantage; c'était tout juste assez pour prouver l'exactitude de notre conclusion quant à la chronologie de la maladie.

Dans la nuit du cinquième au sixième jour, la malade a commencé à souffrir de la gorge; le jour suivant, elle éprouvait de ce fiiit une véritable dysphagie; la pression derrière l'angle du maxillaire était douloureuse, et l'ingestion des liquides, devenue très pénible, fut nécessairement très réduite. L*examen, rendu très difficile par l'abondance des mucosités visqueuses et des concrétions fuligineuses qui encombraient l'arrière-gorge, ne donna pas de résultat bien net ce jour-là. Le lendemain, septième jour, nous avons réussi à voir sur le pilier postérieur gauche une ulcération allongée, peu profonde, à surface lisse ; nous avions donc affaire à l'angine ulcéreuse précoce, qui appartient en propre à la fièvre typhoïde. La dysphagie était accrue, au point qu'<^ chaque tentative de déglutition, la malade rejetait la plus grande partie du liquide introduit dans la bouche.

L'apparition de cette angine fut le signal d'une aggravation considérable; à dater de ce moment, l'hyperthermie lut continue; l'urine, qui avait commencé à être influencée par le lait, devint plus rare, plus foncée, plus albumineuse qu'au début; tout traitement efficace était impossible, car à partir du huitième jour nous avons été obligés d'introduire les liquides par une sonde nasale.

En même temps, le catarrhe bronchique prenait plus d'intensité, les râles sibilants étaient remplacés dans

toute rétendue des poumons par des 'râles sous-crépitants très abondants aux deux bases, et nous constations un phénomène, dont je vous ai bien des fois déjà indiqué la gravité, à savoir l'affaiblissement croissant du premier bruit du cœur, signe d'une diminution parallèle de la force contractile de l'organe.

Cependant, au milieu de cette accumulation de symptômes destructeurs, nous n'avons vu survenir aucun désordre nerveux éclatant : le délire a gardé le caractère de subdélirium nocturne jusqu'à l'apparition de la somnolence et du coma final; il n'y a eu ni convulsions, ni contractures, ni soubresauts de tendons ; pas un instant d'agitation, pas d'autres plaintes que celles qui étaient provoquées par la dysphagie; prostration croissante dans le décubitus dorsal; telle était en somme l'expression résumée de la situation. Le température était invariablement au-dessus de 40 degrés.

Au neuvième jour, une rougeur diffuse est apparue sur la région sacrée, et le lendemain il y avait une légère exulcération au centre de la zone érythémateuse. Je ne crois pas qu'il existe un autre exemple d'une pareille précocité pour le début de l'eschare typhique.

Le jour suivant, qui était le onzième, la somnolence est complète, la température monte le soir à M% le lendemain matin elle est de 41 %6, le soir de 41 %1, et la malade succombe, dans le coma, le soir même à onze heures.

Ce n'est pas seulement la rapidité exceptionnelle de la maladie qui doit ici fixer l'attention : ce sont ses allures toutes spéciales ; c'est surtout le fait que la malignité

s'est affirmée dès le début par des phénomènes d'une précocité complètement anormale.

L'autopsie, dont je vous parlerai bientôt plus en détail, a bien montré les lésions caractéristiques de la fièvre typhoïde ; mais elle a prouvé également, comme l'observation l'avait fait prévoir, que les altérations viscérales ne présentaient aucune gravité insolite, que les centres nerveux et le cœur étaient intacts, que les poumons ne contenaient pas de noyaux de broncho-pneumonie, que les reins seuls étaient plus atteints qu'ils ne le sont d'ordinaire à cette date.

Cela étant, et en nous reportant à l'évolution clinique, nous sommes forcément amenés à nous poser cette question : •

Quelle est la forme de fièvre typhoïde qui a été ici en cause ?

Parmi les formes classiques, la seule qui tue aussi promptement est celle qui est ordinairement décrite sous le nom de forme ataxique ; en raison même delà rapidité de la mort de notre malade, c'est donc à cette forme que nous devons songer. Il semble tout d'abord que les particularités cliniques ne permettent point cette conclusion, puisque nous n'avons eu ici ni le délire violent, ni les contractures, ni les soubresauts de tendons* Cette objection ne peut m'arrèter : il y a longtemps, cela remonte à la première édition de ma Pathologie en 1871, j'ai montré que le véritable signe de cette forme toujours mortelle, n'est pas le désordre des fonctions cérébro-spinales; ce n'est pas non plus le défaut de rapport entre les accidents cérébraux et les phénomènes abdominaux; le vrai critérium, c'est la marche insohte de laûè\Te qui at-

teint trop tôt les degrés élevés, et qui dépasse ensuite le maximum ordinaire; la chaleur excessive du soir est d'autant plus périlleuse qu'elle n'est interrompue que par des rémissions à peine marquées ou nulles (ligne thermique en plateau) ; dans la dernière journée, la température monte sans cesse, elle franchit 40%5, atteint ou dépasse 41°, et le patient succombe avec un chiffre thermométrique supérieur à tous les précédents.

Examinez à nouveau le tracé de notre malade, et vous verrez qu'il réalise de tous points la description précédente, qui a seize ans de date.

C'est précisément en raison de l'inconstance des désordres nerveux éclatants qui ont été considérés à tort comme la caractéristique de cette forme, que je l'ai souvent qualifiée de forme hyper thermique. Malgré le discrédit dans lequel est tombée une dénomination longtemps classique, je n'hésiterais pas à lui appliquer l'épithète de maligne, et cela parce que cette forme présente un caractère non moins constant, non moins distinctif que l'hyperthermie; la gravité est initiale, elle ne résulte point de l'accroissement graduel des symptômes, ou de quelque localisation viscérale secondaire. A peine atteint, le malade présente les traits de cette forme redoutable; aussi la mort peut-elle être encore plus rapide que dans le cas actuel, et j'ai reproduit, dans ma Pathologie^ le tracé d'un homme de vingt-neuf ans, qui a succombé au septième jour avec une température de 42 degrés. C'est bien là, dans la complète acception du terme, la maladie mali moris des anciens.

En raison de la gravité d'emblée, et des allures spéciales de cette forme, je l'ai attribuée à l'intensité

exceptionnelle de l'infection ; elle exprime le plus haut degré de l'empoisonnement typhoïde; cette cause peut encore être aggravée par les conditions individuelles du malade : je dois signaler notamment l'alcoolisme et l'obésité.

L'altération du sang, qui présentait au complet les caractères du sang dissous, la défaillance du cœur, dont le microscope a pourtant démontré l'intégrité, et l'insuffisance de la dépuration urinaire, telles ont été ici, comme dans tous les cas semblables, les causes instrumentales de la mort.

D'après mon expérience de cette fonne de l'infection typhoïde, je ne crois pas que le péril eût pu être conjuré par la persistance du traitement lacté ; néanmoins je considère comme une complication grave l'angine et la dysphagie,qui ont empêché l'ingestion abondante des boissons, dans un cas où elle constituait évidemment le moyen le plus urgent du traitement. On a dit que l'angine propre de la fièvre typhoïde n'a pas de gravité; cela est vrai, mais cela ne doit s'entendre que de l'angine en ellemême, et non pas de ses effets indirects; du moment que cette angine peut entraver le traitement jusqu'à l'annihiler, il est de toute évidence qu'elle prend alors une signification pronostique des plus fâcheuses.

Quant à la dysphagie qui est apparue dès le début de la douleur angineuse, et qui est bientôt devenue insurmontable, elle ne doit pas être considérée comme une simple dysphagie inflammatoire; sa précocité, son intensité, le défaut de rapport entre cette intensité et l'étendue des lésions pharyngées, démontrent une

liNFECTION TYPHOÏDE MALIGNE. 31

dysphagie paralytique. Nous avons eu là une paralysie du pharynx, comme nous avions eu, deux jours auparavant, une paralysie de la vessie. Ces phénomènes absolument anormaux, sinon en eux-mêmes, au moins quant à leur date, sont propres à la forme maligne d'emblée; ils ont représenté, chez notre malade, les désordres cérébro-spinaux plus éclatants, qu'on observe d'ordinaire en pareille circonstance.

J'appelle expressément votre attention sur ce symptôme redoutable qui n'a pas, que je sache, été signalé jusqu'ici.

L'angine typhoïde spéciale, dont notre malade nous a offert un exemple, a des caractères particuliers que je vous indiquerai dans un instant ; mais je veux vous rappeler, au préalable, que l'on peut observer au cours de la fièvre typhoïde bien d'autres espèces d'angine, savoir : V angine catarr haie qni^ à des degrés variables, est très fréquente ; — •• V angine herpétique; — une angine à dépôts pultacés, souvent désignée parles auteurs allemands sous le nom d'angine cachectique; elle ne se montre que chez les sujets cachectisés, et dans les dernières périodes de la maladie; — la. folliculite tonsillaire; —enfin, et plus rarement, Yangine diphthéritique.

Toutes ces angines sont plus ou moins tardives; on ne les observe guère avant la fin du second septénaire, c'està-dire vers le milieu de la maladie, ou plus tard vers le début de la convalescence; elles se présentent avec leurs caractères ordinaires ; ce sont des incidents, des complications de la fièvre typhoïde.

Tout autre est la situation pour I'angine typhoïde spé-

ciALE : elle est précoce; elle se montre avant la fin du premier septénaire, le plus souvent avant les taches rosées ; ellepeut survenir plus tôt encore, vers le troisième ou le quatrième jour; elle peut même être initiale, et précéder toutes les aulres manifestations de l'infection ; le fait est rare. Cetle angine précoce est ulcéreuse ; elle occupe le voile du palais, particulièrement les piliers. Les amygdales sont rarement intéressées; lorsqu'elles le sont, elles ne présentent qu'une tuméfaction légère, et ne sont pas ulcérées. Les ulcérations caractéristiques sont d'ordinaire peu nombreuses; Wagner a pu en compter jusqu'à six : c'est très rare, le plus souvent il n'y en a que deux ou trois. Elles sont peu étendues, la dimension ne dépasse guère celle d'une lentille ou d'un pois ; elles sont nettement limitées sans gonflement notable au pourtour; la forme est arrondie ou ovalaire, le fond est d'une couleur blanc grisâtre, la perte de substance est très peu profonde. C'est en raison de ces caractères, notamment de l'absence de gonflement et de rougeur, que la constatation de ces lésions est souvent très difficile.

La douleur varie d'intensité ; elle a été très vive chez notre malade; elle peut être faiblement accentuée; la dysphagie est en rapport avec le degré de la douleur, mais elle n'est jamais complète, à moins qu'il ne s'agisse, comme dans notre cas, d'une complication paralytique. Les ganglions sous-maxillaires sont peu ou pas tuméfiés.

Une fois formées, ces ulcérations restent stationnaires pendant six à douze jours ; elles se fusionnent parfois, mais ne s'accroissent pas en profondeur. La réparation, bien étudiée par Wagner, se fait au moyen d'un revêtement épithélial qui va de la périphérie au centre, et qui

en quelques jours recouvre toute la perte de subslance; il n'y a pas de formation cicatricielle (1).

C'est par suite de la simplicité de cette évolution qu'on a pu dire que cette angine est essentiellement bénigne, et qu'elle ne modifie en rien le pronostic de la maladie; je vous ai exprimé mes réserves à ce sujet, et je vous ai montré que cette angine peut avoir une gravité indirecte par l'entrave du traitement.

Cette angine typhoïde précoce est liée au processus typhiquelui-même; elle en est une détermination directe, au même titre que les ulcérations intestinaleà ou le gonflement de la rate par exemple. Il est extrêmement vraisemblable qu'elle est due à une localisation particulière des bacilles spécifiques; mais le fait n'apas été démontré jusqu'ici. Wagner, qui a examiné les produits qu'on peut enlever de la surface des ulcérations, y a trouvé, avec des globules blancs et des plaques d'épithélium, un jçrand nombre de micro-organismes divers, mais aucun d'eux ne présentait les caractères du bacille typhoïde.

Ces caractères ont été fixés par les travaux d'Eberth et de Klebs^ et plus récemment Gaffky a réussi à isoler ce micro-organisme par la culture. Ils ont la forme de petits bâtonnets, dont la longueur égale en moyenne le diamètre d'un globule rouge ; la largeur n'est guère que le tiers de la longueur; les extrémités sont mousses et

(1) Wagner, Zur Kenntniss des Abdominal typhus (Deuts,Arch. f. klin. Med., 1885).

Comparez :

Buguet, Soc. méd, des hôpitauXy 27 avril 1883.

Dérignac, Étude sur les déterminations de la fièvre typhoïde, sur le pharynx et Visthme du gosier. Thèse do Paris, 1883.

JACCOUD. — Clin, de la Pitié. — IV. 3

arrondies; et, par les couleurs d'aniline, ces extrémités se colorent plus fortement que la partie centrale. C'est dans les plaques de Peyer, dans la rate, dans les ganglions mésentériques et dans les reins qu'on trouve le plus facilement ces bacilles; ils n'ont été que rarement constatés dans le sang. D'après Ebertb, ils sont d'autant plus nombreux qu'en est encore plus rapproché du début de la maladie ; cette proposition est justifiée dans notre cas ; la mort a eu lieu au douzième jour, et les microbes ont été trouvés en grande abondan ce

Le bacille typhoïde est toujours associé à un grand nombre d'autres micro-organismes, et c'est seulement par les cultures successives qu'on arrive à l'isoler, et à l'obtenir à l'état de pureté ; ces cultures ont lieu sur la gélatine ou sur la pomme de terre.

Voici des tubes de gélatine qui ont été ensemencés il y a quarante-huit heures avec des produits fournis par les reins, les ganglions mésentériques, l'intestin et la rate; la culture, comme vous le voyez, est en pleine activité, mais ce sont là des cultures impures, dans lesquelles le bacille typhique a proliféré à côté d'autres espèces dont il faudra le séparer. Il y a là toute une série d'opérations délicates et complexes, et je crois utile d'en donner une idée exacte, en reproduisant la note et les figures dans lesquelles M. Berlioz a consigné les résultats des recherches qu'il a bien voulu faire, sur ma demande, pour ce cas particulier.

« La recherche des bacilles de la fièvre typhoïde a été faite dans divers organes, deux heures environ après la mort.

» I . Intestin. — Le contenu intestinal a été recueilli

au moyen d'une pipette flambée, et avec toutes les précautions antiseptiques nécessaires. Examiné au microscope, il contenait plusieurs microbes, un long et fin, un court et gros, un court et fin, des chaînettes formées de gros grains ovoïdes, des micrococci, soit isolés, soit réunis par deux, et de petits bacilles avec des extrémités

Fig. 1. — DIVERS MICROBES CONTENUS DANS LE LIQUIDE INTESTINAL.