SYMPTOMES

OU de rénorme déformation des valvules, ratatinées, indurées, soudées entre elles, c'est-à-dire quand depuis longues années l'orifice ou les lames valvulaires sont le siège d'une lésion progressivement implacable. Voilà ce qu'enseigne l'anatomie pathologique. Est-il rien de semblable, voire môme de possible, dans l'endocardite aiguë? Mais, d'ailleurs, notre observation clinique est ici d'accord avec celle de Bouillaud, qui ne mentionne jamais qu'un bruit de souffle systolique dans ses cas d'endocardite aiguë (1). Quant au souffle diastolique « à la pointe », je vous ai assez dit qu'il n'existait pas pour avoir besoin d'insister ici sur ce sujet (2). Cependant, supposez la production rapide d'une tumeur kystique sur l'une des lames valvulaires, et l'obstacle qu'elle oppose à la libre progression du sang de l'oreillette dans le ventricule pourra donner naissance à un bruit présystolique ; mais^lors à fortiori y aura-t-il insuffisance, et le bruit systolique sera beaucoup (>lus intense que le présystolique. Quant à la production de ces tumeurs valvulaires, ce fait est assez rare pour qu'on en compte les observations.

Donc, oruit systolique et au-dessous du mamelon de V insuffi' sancemitrale, tel est habituellement le signe physique de l'endocardite aiguë.

Mais à quoi doit se rapporter le bruit de souffle, également sjrstolique, au-dessus du mamelon, qu'on entend alors si souvent? Est-ce à un rétrécissement aortique, seule lésion capable de le produire? Je ne le crois pas ; d'abord pour les raisons anatomiques de tout à l'heure à propos du rétrécissement mitral, à savoir que la maladie est trop récente pour avoir pu produire une semblable lésion, qui est toujours le résultat d*un processus chronique ; en second lieu, parce que le bruit en question peut être produit par l'anémie, et que cet état du sang existe ordinairement dans * la fièvre rhumatismale. La seule lésion admissible sur les valvules sigmoïdes de l'aorte au cas de souffle rude au-dessus du mamelon et au premier temps c'est, au niveau des nodules d'Arantius, une prolifération assez considérable pour briser la colonne sanguine

(1) Bouillaud, op. cit. (première catégorie des cas d'endocardite), t. Il, jpassim. (3) Voir le» Maladies du cœur, IV« leçon, p. 68,

aSO L ENDOCARDITE.

en marche vers l'aorte; mais, je le répète, ce n'est point là un rétrécissement. C'était vraisemblablement une lésion de cette nature qui existait dans un cas d'endocardite ulcéreuse que je vous citerai tout à l'heure.

■ Maintenant on a invoqué, tout à fait théoriquement et sans pouvoir en fournir aucune espèce de preuve, la paralysie des muscles papillaires, ou tenseurs des lames de la valvule mitrale, comme cause productrice d'une insufûsance valvulaire. Ceux qui éncmcent cette assertion n'en savent pas plus que vous et moi, aussi ne m'arrèté-je pas à la discuter. La seule chose certaine dans l'endocardite valvulaire, c'est qu'il y a alors un léger souffle d'insuffisance, et qu'on trouve à l'autopsie des plaques de prolifération produisant un ou plusieurs hiatus capables de provoquer l'insuffisance et d'expliquer le souffle.

Vous comprenez bien, messieurs, que, dans l'énorme majorité des cas, l'insuffisance mitrale naissante est hors d'état de produire un reflux capable lui-môme d'engendrer un trouble fonctionnel dyspnéique. Vous savez, en effet, que Je premier résultat de la rétrogression du sang est d'entraver la circulation de l*hématose par trop-plein, et de produire la dyspnée; or jamais nous n'avons observé ensemble ce phénomène, et je puis vous assurer que je ne l'ai jamais non plus constaté pour ma part. Nous avons pour règle constante d'ausculter le cœur d'un rhumatisant ; constamment ainsi, dès les premiers jours de l'affection, nous avons pu noter l'apparition du souffle indicateur de l'insuffisance valvulaire naissante ; ce souffle nous l'avons, dans quelques cas, entendu augmenter progressivement d'intensité et jamais dans ces cas nous n'avons observé ni palpitations, ni dyspnée, ni à fortiori de cyanose, symptômes que quelques auteurs ont rapportés à l'endocardite aiguë.

Eh bien, il est de toute nécessité qu'il en soit ainsi, c'està-dire qu'il n'y ait aucun de ces troubles fonctionnels dans l'inflammation aiguô de l'endocarde sans complications; et cela soit que l'on se place au point de vue de l'endocarde enflammé, soit qu'on envisage les lésions qui sont en voie de production. Le travail inflammatoire de l'endocarde a pour effet de provoquer une prolifération nucléaire à la surface et dans la partie superfi-

SYMPTOMES. tSi

cielle de la couche moyenne du tissu ; ce travail a pour résultat la production de plaques saillantes du côté de la cavité cardiaque. 11 n'y a rien dans tout cela qui puisse occasionner les troubles fonctionnels en question. Reste le rayonnement morbifique sur la paroi musculaire adjacente; c'est-à-dire la myocardite de voisinage. Mais cette myocardite est tellement superficielle, elle siège dans une si mince couche de muscle, qu'elle est complètement hors d'état de produire le moindre trouble dans la contraction de la totalité du muscle. Aussi tout ce que l'on a écrit à ce sujet est-il absolument hypothétique, et j'en suis encore à en trouver au lit du malade la démonstration positive.

Quant à l'augmentation de volume du cœur et à l'impulsion plus violente de l'organe, vous pouvez, en effet, l'observer, assez, rarement d'ailleurs; c'est quand le souffle est intense, c'est-à-dire qu'il y a une insuffisance mitrale assez considérable pour dilater l'oreillette et faire descendre le ventricule. Alors aussi le pouls est petit (puisqu'il y a récurrence vers l'oreillette d'une certaine quantité du sang ventriculaire) ; alors, dis-je, le pouls est petit, malgré l'énergique impulsion ventriculaire. Et on ne comprend guère dans ce cas cette énergie des parois alors que, théoriquement, le muscle devrait être parésié au contact de la membrane interne enflammée ! Est-ce que nous savons au juste tout ce qui se passe en ce cas ?

En vérité , pardonnez-moi de discuter toutes ces assertions , mais elles sont devenues plus ou moins classiques et doivent être contrôlées cliniquement. Or ce n'est pas ma faute si la clinique ne leur est pas favorable.

Quant dLiïx lipothymies, à làjactitation, aux douleurs précordiales, elles sont la conséquence de complications : les lipothymies avec excessive petitesse du pouls (fait extrêmement rare après tout) peuvent tenir soit à des coagulations intra-ventriculaires, ce qui est l'exception, soit plutôt à une pèricardite concomitante. C'est encore à une pèricardite qu'il faut rattacher la jactitation et les douleurs, et en vertu de lésions nerveuses que je vous exposerai plus tard longuement {\).

\i). Voir plus loin les PoinU d$ côté, leçoos XXIII et XXIV.

ut h ENDOCARDITE.

En somme, vous voyez, par l'observation répétée des malades, par les pièces que je vous ai souvent présentées et par le raisonnement, comme ici tout s'enchaîne d'une façon nécessaire :

L'endocarde est un tissu épithélial et ses lésions sont des productions épithéliales ;

C'est un tissu sans vaisseaux et ses productions se font le plus loin possible des vaisseaux du voisinage, sur les valvules et vers leur bord libre ;

C'est un tissu sans nerfs et ses lésions sont indolores ;

Son rôle est purement physique et les troubles fonctionnels n'en peuvent être que tout physiques (désordre d'hydraulique et souffle corrélatif) ;

Comme, à l'état aigu, une insuffisance valvulaire est plus faci* lement réalisable qu'un rétrécissement d'orifice, c'est une insuffisance qui se produit ;

Comme le cœur gauche est plus facilement pris que le cœur droit, c'est habituellement le cœur gauche qui est afiecté ;

Comme l'affection est indolente et sans trouble subjectif au début, le malade en ignore presque toujours l'existence, et le médecin doit la deviner ;

Comme elle n'est curable que quand elle est récente, le médecin doit s'efforcer de la dépister dès son origine, et, pour les raisons qui ont été dites, c'est par un bruit de souffle qu'il en reconnaîtra l'existence ;

Comme, d'ailleurs, le bruit de souffle à la base du cœur, et au premier temps, peut être dû à l'anémie, qu'il n'en est pas ainsi du bruit de souffle au-dessous du mamelon, quand il apercevra ce signe, le médecin pourra en conclure l'existence certaine d'une endocardite aiguë — endocardite valvulaire — avec insuffisance mitrale commençante.

Ceci nous amène au traitement du rhumatisme articulaire et de l'endocardite.

Il y a, chez tout individu atteint de rhumatisme articulaire aigu, au moins deux éléments morbides à combattre : la fièvre et les manifestations locales.

Contre la fièvre, vous m'avez vu employer chez tous nos malades le sulfate de quinine. C'est 1& un bon médieameat que je

TRAITEMENT. d88

préfère à tous les douteux : névrosthénique, il me semble bien indiqué dans une maladie générale déprimante comme est le rhumatisme aigu ; antipyrétique, il n'est pas moins bien indiqué dans celte maladie fébrile; antinévralgique, peut- il être contre indiqué dans cette affection douloureuse ? Vous m'avez vu le donner à la dose de 50 centigrammes à 1«,50^ dose que je n'ai pas eu Toccasion de dépasser. Dans aucun cas, je n'ai déterminé les accidents quiniques, tout au plus la jeune malade du n* 17 a-t-elle eu de légers bourdonnements d'oreille.

Contre les manifestations locales articulaires, j'ai employé les topiques narcotiques : application de laudanum versé sur la peau et non sur la ouate, qui l'absorbe sans bénéfice évident pour celle-ci ; puis application de ouate, qui emprisonne le calorique rayonnant , et de taffetas gommé , qui joue le môme rôle à l'égard de la perspiration cutanée. Petites précautions et bons effets.

Contre les manifestations endocardiques j'emploie, à l'exemple de M. Bouillaud, la médication révulsive locale, qui agit par action réflexe de voisinage, et en vertu de cette sorte d'harmonie préétablie entre le contenant et le contenu, harmonie sur laquelle j'aurai mainte occasion de revenir et d'insister.

Ainsi, chez notre malade du n° 1 de la salle Saint-Paul, chez notre malade du n° 5 de la même salle, j'ai fait appliquer des ventouses scarifiées à la région précordiale, puis de la teinture d'iode pour continuer l'action révulsive. J'ai agi de même chez la jeune fille du n® 17 de la salle Saint-Charles, qui a subi deux applications de ventouses suivies de celle d'un vésicaloire. Chez le malade du n* 3, moins sérieusement atteint, j'ai fait faire simplement des badigeonnages à la teinture d'iode. Le bruit de souffle a disparu chez le malade du n« i et chez celui du n* 3, qui partent actuellement [K)ur Vincennes. Il n'en a pas été de même, malheureusement, pour la malade du n® 17, qui reste avec sa lésion endocardique, laquelle est destinée à passer ulté* rieurement par les phases athéromateuse et calcaire que vous connaissez.

Quant à croire que le sulfate de quinine puisse être la cause du développement de$ accidente cérébraux, c'e^t une opiniou

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aussi injuste qu'elle est peu sensée. On a des accidents cérébraux par le fait du rhumatisme, dans des conditions particulières de l'organisme envahi, conditions que Trousseau a parfaitement déterminées, et que j'aurai peut-être l'occasion de vous signaler dans d'autres conférences.

Il me reste encore, messieurs, à vous parler d'une forme heureusement assez rare, et ordinairement impitoyable, de l'endocardite.

La prolifération morbide de l'endocarde peut être considérable, et au lieu de plaques ce sont des végétations, de vraies tumeurs, ou des kystes qui se forment. Le tissu proliféré peut passer rapidement alors par les phases de régression, la tumeur se ramollir, le contenu en être évacué et, charrié par le sang qu'il adultère, s'en aller au loin créer des infarctus et môme produire un état septicémique, dont la mort peut être la conséquence : la maladie est dans ce cas une endocardite ulcéreuse.

Je n'ai pas eu l'occasion de vous montrer de pareils faits; mais je me permettrai tout à l'heure de vous rapporter brièvement une observation qui résume à peu près les accidents de cette forme d'endocardite.

Voici quels ils sont d'après les auteurs ; et vous verrez que c'est l'embolie jointe à la septicémie : frisson intense, unique ou répété, assez généralement douleurs articulaires et courbature allant bientôt jusqu'à la prostration ; anorexie, quelquefois nausées avec douleur épigastrique, puis diarrhée et ballonnement du ventre; dans quelques cas, crampes, altération rapide des traits et extinction de la voix ; d'autres fois ictère plus ou moins prononcé : de sorte que l'ensemble de ces accidents simule assez bien le début d'une fièvre typhoïde, une cholérine ou l'ictère grave.

Il n'y a dans tout cela, vous voyez, rien de caractéristique : loin de là. Et il semble qu'il soit dans la destinée de l'endocardite d'être toujours latente, comme dans celle du médecin, d'avoir à la rechercher. Aussi, dans ces cas insolites, auscultez attentivement le cœur et si, comme dans le fait que je vais vous rapporter^ lequel est concordant avec ceux qu'ont signalés les

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. 88&

auteurs, vous entendez un bruit de souffle intense au lieu d'élection des bruits morbides mitral ou aortique, n'hésitez pas à rapporter Tensemble septicémique à l'infection de l'organisme par une endocardite ulcéreuse.

Le 14 juillet 1870, mon ami le docteur Simon, de Semur, me demandait mon avis à propos de l'intéressant fait que voici :

a Un jeune homme de cette ville, âgé de vingt-deux ans, fut atteint, à Paris, d'un rhumatisme articulaire aigu, peu intense, avec accès de fièvre intermittente — soigné très-irrégulièrement.

a Lorsqu'il est arrivé ici, vers le 20 mai, je constatais à peine quelques restes de douleurs articulaires ; mais un peu de fièvre dans le milieu du jour, un état saburral marqué, de l'anémie.

« En très-peu de jours cet état s'améliorait notablement sans disparaître cependant tout à fait, car je crois qu'il est toujotirs resté un certain degré d'état saburral et quelques accès de fièvre à peine marquée.

« Mais le malade part pour un village voisin, où il est soustrait à toute observation et passe pour être guéri.

(( Ily a vingt-cinq jours à peu près, à la suite d'une pèche dans un étang marécageux et d'un peu de fatigue, Idi fièvre reparaît par accès intenses, réguliers dans leur périodicité et précédés de frissons; puis état très-saburral ; puis douleurs et rougeurs dans trois ou quatre jointures ; puis, alors qu'à l'arrivée de Paris il existait seulement un souffle doux à peine perceptible au premier temps, il survient un souffle très-intense ^ presque râpeux, variant db SIÈGE ET DE CARACTÈRE, mais finissant, après avoir occupé les deux temps f par se localiser au premier surtout et à la base de préférence; je crois qu'il y a rétrécissement et insuffisance des valvules sigmoïdes de l'aorte; le pouls en a les caractères.

u Enfin, après une huitaine de jours, survient de la diarrhée quelque peu fétide, un peu de ballonnement du ventre, et ces symptômes abdominaux, diminués aujourd'hui, n'ont pas encore disparu.

a II y a de l'émaciation marquée, de la faiblesse, un peu de teinte Jaune de la peau, des frissons d'une intensité médiocre presque tous les jours, des sueurs assez abondantes»

PBTBR. — CUn» méd, i» — **

886 l'endocardite.

i( Enfin, depuis hier sont apparues des tatkes de purpura sur' le bras gauche, au niveau du pli du coude; aujourd'hui elles sont beaucoup plus itiarquées, beaucoup plus étendues et se montrent, en outre, sur deux autres points du corps.

t« Il y a trois jours, ont existé pendant vingt-quatre heures des douleurs du membre Inférieur droit, sur le trajet des vaisseaux.

tt Au début de cette rechute, il y a vingt-trois ou vingtquatre jours, tout à doup, uti malin, le malade perdit connaissance, eut le délire et toute espèce de mémoire disparut ; ce fut Tàllaire d'une heuroi mais la perte de mémoire dura vingt-quatre heures.

« Tel est le résumé très-succinct de ce qui est arrivé.

a Mais quand on a à noter des frissons fréquents, cet état des voies digestives, cette prostration, ce teint, cette ancienneté du mal, ce purpura, ce pouls à 88-92 habituellement, et le caractère du pouls qui donne un frémissement sous le doigt qui le •pt-esse, et Ces lésions du cœur ; quand on hole tout cela, on a certainement affaire à un état d'une haute gravité. »

Je répondis aussitôt qu'il s'agissait évidemment là d'une endocardite ulcéreuse ; que ces accidents si variés et dont quelquesuns étaient si graves étaient vraisemblablement dus à des infarctus ; que ce fait si remarquable du souffle intense et râpeux, qui variait de siège et de caractère, se comprenait par la production rapide, sur les valvules du cœur, de tumeurs kystiques dont la rupture expliquait la disparition du souffle ou le changement de timbre de celui-ci ; et que les infarctus viscéraux étaient précisément la conséquence de l'évacuation de ces kystes ; que la teinte jaune de la peau se concevait par le fait d'infarctus dans le foie ; que les taches de purpura étaient dues à la rupture de capiUaires sous-cutanés, rupture consécutive elle-môme à l'excès de pression à laquelle ils avaient été soumis par oblitération ômbolique de petits vaisseaux voisins, et que les douleurs sur le tra* jet des vaisseaux avaient la môme origine ;

Que l'état général était la conséquence de l'infection du sang par l'injection plus ou mo^ns répétée dans ce liquide de la bouillie athéromateuse de l'endocarde, comme aussi, secondairement^

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. 887

des troubles dans les fonction* de Thématopoièse hépatique; que le foie et la rate étaient probablement augmentés de volume;

Que, quant âuîaccidehts cérébraux si curieux du début, peutêtre étaient-ils une manifestation de ce qu'on appelle le rhumatisme cérébral; attendu qu'il était difûcile d'admettre que des infarctus eussent eu le temps de se produire en ringt-quatre heures et de déterminer, mécaniquement, des accidents d'une durée relativement aussi courte : des infarctus ne pouvant pas se désagréger en aussi peu de temps ;

Qu'en tout état de cause le cas était aussi grave que possible; que je ne voyais à conseiller que le sulfate de quinine, les acides végétaux sous toutes les formes, le vin, l'extrait de quinquina, et une alimentation en rapport avec l'état de l'appareil digestif.

Le 18 juillet, le docteur Simon me répliquait que le traitement avait précisément consisté en <t sulfate de quinine, boissons légèrement nitrées,vésicatoire, et en dernier lieu en limonade vineuse additionnée d'eau de Rabel ». 11 ajoutait qu'il avait bien supposé que c'était une série d'embolies qui avaient causé le malj mais qu'il ne m'avait paà communiqué ses soupçons, voulant me laisser toute la liberté de mon appréciation.

iK PeUt-Ôtre, disait-il encore, tout espoir n'est-il pas perdu. Le jeune homme était bien constitué, et nous avons assez souvent ici des résultats qui étonneraient à Paris.... Mais ces malheureux frissons qui reviennent dclix et trois fois par jour maintenant! Oui, le foie et la rate m'ont paru ce matin avoir un peu augmenté; avant-hier encore je ne trouvais rien de ce côté. ii

Le 17, je recevais une dépêche me priant de venir voir le malade, au ndm des docteurs Bouille et Simon. Je trouvai, le 18, le jeune malade dans l'état qui m'avait été si remarquablement décrit Jîar le docteur Simon : il n'y avait aucune trace de rhunlatisrae articulaire; ce qui dominait c'était un affaissement profond, coûlffle une sorte de cachexie aiguë ; sous la teinte jaune de l'ictère se distinguait la pâleur d'une anémie profonde, les membranes muqueuses étaient décolorées, et le pouls n'avait pas seulement le bondissement caractéristique de l'insuffisance aortique,

il était vide, comme ori disait autrefois, c*esirà-dire qu'il se déprimait immédiatement sous la pression du doigt explorateur. Cependant, le malade conservait l'intégrité de son intelligence, et assistait inconscient de son état à la désorganisation rapide de son être.

Il y avait bien un double bruit de souffle à Torifice aortique ; mais celui de rinsufflsance sigmoïde (au second temps) était un des plus intenses que j'aie jamais entendus. Je constatai, d'ailleurs, un souffle non douteux d'insuffisance mi traie, au-dessous du mamelon. Il existait incontestablement une double lésion valvulaireet il ne me parut pas discutable que les valvules sigmoïdes de l'aorte ne fussent le siège de tumeurs au niveau des nodules d'Arantius et que l'une d'elles ne fût perforée ou notablement altérée par la rupture d'un kyste athéromateux. Ainsi pouvait s'expliquer cette énorme insuffisance si brusquement survenue.

Mais là n'était pas le danger : il était dans l'altération viscérale par infarctus, et dans l'adultération du sang par injection de bouillie athéromateuse.

J'examinai le foie et la rate, ils étaient gonflés et douloureux; mais je trouvai les reins dans le même état, et les urines, que j'examinai aussitôt, avaient l'aspect brunâtre d'un mauvais bouillon décomposé. Cet aspect, il n'était pas douteux qu'elles ne le dussent à la présence du sang; on ^trouvait, en efiet, au fond du vase un sédiment noir qui n'était autre chose que des globules de sang altérés, et le liquide urinaire chaufi'é dans un tube se coagulait en presque totalité. Ainsi les reins étaient, eux aussi, le siège d'infarctus, et l'hématurie venait révéler l'altération de leur parenchyme.

Vous comprenez ce qu'avait de grave une pareille situation : je prescrivis, entre autres choses, la diète lactée, en môme temps qu'une révulsion modérée, par des badigeonnages à l'aide de la teinture d'iode, sur chacun des principaux organes intéressés, foie, rate et reins. J'engageai surtout à continuer l'emploi de la quinine et des préparations de quinquina, sans déguiser à mes honorables amis MM. Bouille et Simon, ce qu'ils savaient aussi bien que moi, le péril où se trouvait le malheureux jeune homme.

ENDOCARDITE ULCÉREUSE. 389

Or, cinq jours plus tard, le 23 juillet, il succombait au milieu des symptômes d'une congestion pulmonaire brusquement survenue dans la nuit du 2i, avec hémoptysies répétées, dyspnée rapidement croissante et pluie de râles envahissant bientôt la totalité des voies aériennes.

Ainsi, ce jeune malade mourut trente-quatre jours après une rechute de son rhumatisme et une aggravation concomitante de son endocardite. Mais est-il possible de préciser l'époque où c^Ueci est devenue ulcéreuse? Ce qu'il y a eu de remarquable dans cette observation, c'est que les accidents ont marché d'une façon qui n'avait rien de foudroyant; il n'y avait pas de fièvre continue, mais des accès irréguliers. Ce qu'il y a eu de plus remarquable encore, c'est que la première atteinte de rhumatisme était survenue, ainsi que je l'appris à Semur, à la suite d'une blennorrhagie mal soignée.