SYMPTOMES

fibrineux ne pourrait persister que sur les points les moins mobiles, c'est-à-dire sur l'endocarde plutôt que sur les valvules ; ce qui n'est pas davantage.

En admettant môme que l'exsudat pût se faire à la surface des valvules, il ne pourrait persister que sur les points les moins mobiles de celles-ci, c'est-à-dire le plus loin possible de leur bord libre ; ce qui n'est pas.

Il ne pourrait persister que sur les parties qui frottent le moins l'une sur l'autre : à la partie inférieure ou ventriculaire des valvules auriculo-ventriculaires, et à la partie supérieure ou artérielle des valvules sigmoïdes ; ce qui est précisément le contraire de la vérité.

Il ne pourrait, enfin, persister et subir son évolution ultérieure que sur les faces de ces valvules qui ne sont pas directement frap-^ pées et balayées par le courant sanguin, c'est-à-dire encore à la face inférieure des valvules mitrale et tricuspide, ou supérieure des valvules sigmoïdes ; ce qui, je le répète encore, est contraire à l'observation.

De sorte qu'au point de vue de la théorie comme à celui des faits, la doctrine de l'exsudation ne peut se soutenir.

Que peuvent ôtre, après cela, les symptômes de pareilles lésions? Il est certain d'abord que l'endocarde, insensible à l'état physiologique, reste tel à l'état de maladie. De môme que l'endartère, il ne saurait donc se plaindre lorsqu'il est enflammé ; aussi ne se plaint-il pas, et l'endocardite est-elle ignorée du malade. Si j'ajoute maintenant que l'inflammation aiguë de l'endocarde ne produisant d'abord que des lésions phjrsiques très-peu intenses, il n'en peut résulter que des troubles physiques souvent à peine appréciables, vous comprendrez comment il s'est fait que cette maladie, dont les conséquences ultérieures sont si désastreuses, a pu ôtre si longtemps méconnue.

Nous avons vu que la lésion inflammatoire est la plaque de prolifération : eh bien ! que peut produire cette plaque lorsqu'elle siège sur les parois d'une des cavités du cœur ? Rien, physiquement et fonctionnellement ; attendu qu'elle est hors d'état de troubler en quoi que ce soit la marche du courant sanguin. Mais

B78 l'endocardite.

en est-il de même quand des plaques se sont développées sur les faces opposées des vidvules? Assurément non ; et là commence le trouble physique ainsi que le signe également physique qui le trahit. L'observation démontre que la lésion la plus fréquente et la plus intense de l'endocardite se manifeste sur les lames de la valvule mitrale ; ces lames étant celles qui supportent les frottements les plus énergiques. Sur la face auriculaire de ces lames et à leurs bords libres se voient les proliférations parfois végétantes de l'inflammation. Il en résulte que les lames de la valvule, ayant cessé d'être lisses, ne se juxtaposent plus hermétiquement; qu'elles ne se rencontrent plus que par des surfaces inégales, raboteuses ; que de chaque côté de ces saillies juxtaposées au moment du rapprochement des lames, pendant la systole ventriculaire,«e trouvent nécessairement des hiatus dont la profondeur et le nombre sont proportionnels à l'épaisseur et au nombre même de ces plaques. Mais ces hiatus sont des voies rétrogrades par lesquelles le sang ventriculaire peut retourner dans l'oreillette ; d'où il suit, en dernière analyse, que le trouble fonctionnel de l'endocardite est une insuffisance valvulairCy et que le signe qui la révèle est un bruit de souffle au premier temps et au-dessous du mamelon (i).

Ce souffle, nous l'avons cherché ensemble et constamment trouvé chez les malades du service atteints de rhumatisme articulaire aigu ; ce qui est la vérification de la loi de Bouillaud.

Mais l'endocardite peut-elle donner naissance à d'autres bruits? Non, dans la presque universalité des cas. Tout ce qu'on vous dit, théoriquement, de bruits de souffle présystolique ou même diastolique (!), créés par l'endocardite aiguë, est erroné. Le bruit présystolique « à la pointe » est le signe du rétrécissemnt de l'orifice mitral ; or ce rétrécissement résulte de la coarctation de l'orifice

f (1) Ce sont là Irès-exactement les signes indiqués par Bouillaud : « bruit de soufflet distinct, pendant la contraction des ventricules, ayant son maximum d'intensité au niveau de Corifice auriculc-penlriculairê gnurhe ; » {Traité des rualadies du cœur^ t. II, p. 24); — « au-dessous et en dehors du sein, dans lu région correspondante à l'orifice auriculo- ventriculaire gauche, le premier bruit du coîur est remplacé par un bruit de soufflet» (id., iùid , p. 51 eipastim), — Je ne sais pas pourquoi on a remplacé ces indicatious si exactes par celle si peu précise de « souffle à la pointe ».