DOULEUR DANS LA PNEUMONIE

sa forme simple et classique, telle que chacun de vous a pu l'obsenrer un grand nombre de fois, cette année, à la clinique de la Pitié.

Ce n'est donc point de tout cela qu'il s'agit ; ce que je veux discuter aujourd'hui, c'est l'origine probable de ces points de côté de la pleurésie et de la pneumonie.

Et d'abord, y a-t-il, peut-il y avoir point de côté par le seul fait de l'inflammation du poumon.?

L'un des plus illustres parmi les modernes, M. Andral, ne le croit pas, et cette opinion d'Andral était déjà celle d'Arétée : (( Dolor vacat si solus inflammetur pulmo. henim naturaliter doloris expers est, » dit-il dans le deuxième livre de son De causis et signis acutorum morborum. « La douleur n'existe dans la pneumonie, dit de son côté M. Andral dans sa Clinique médicale, que lorsqu'il y a en même temps pleurésie, et c'est le cas le plus ordinaire. » Elle manquait constamment, ajoute-t-il, alors que la plèvre était saine. Dans ce cas, (des malades n'éprouvent, dans le côté affecté, qu'une sensation de gêne et de malaise, une sorte de poids plus ou moins pénible («pec/om subest gravitas », avait dit Arétée), une chaleur incommode et profonde, mais jamais une véritable douleur ; » ce qui faisait dire aux anciens, de la pneumonie, qu'a elle entraine plus de péril que de douleur {affert plus periculi quam doloris). n Le fait est que le poumon est de soi peu sensible, et j'ai maintes fois labouré le poumon, avec des instruments piquants et tranchants, chez des animaux vivants, sans que ceux-ci témoignassent de la moindre douleur ; tandis qu'ils poussaient des cris aigus ou paraissaient souffrir beaucoup alors que j'irritais la paroi thoracique. D'ailleurs, une grande sensibilité eût été du luxe pour cet instrument de physique, le poumon, destiné à cet emploi tout physique, l'endosmose et l'exosmose des gaz, et qui n'a même pas à se mouvoir par lui-même. Enfin, indépendamment de ces expériences, j'invoquerai cet autre fait d'observation vulgaire, c'est à savoir : l'absence de douleur dans les cas d'apoplexie pulmonaire, bien que le poumon soit déchiré centralement en maintes places par des infarctus hémoptoïques. Tout cela se conçoit si l'on songe que les vésicules du poumon n'ont point de nerfs, les filets terminaux des plexus pulmonaires PKTBR. — CUn. méd. u - «7

n'ayant pu être suivis que jusque très-près des extrémités des bronches,

Au contraire, Grisolle pense que la douleur peut se produira indépendamment de toute inflammation de la plèvre et par le seul fait de la lésion du poumon. Pour le prouver, il cite (4) le cas d'un homme qui avait eu, dans le cours de sa pneumonie, un violent point de côté, et à l'autopsie duquel on ne trouva « ni épanchement, ni fausse meml^rane, ni rougeur de la séreuse, qui avait son poli Qt sa consistance, aussi bien sur sa surface viscérale que sur les parois de la poitrine. »

Cependant le môme auteur (9), recherchant s'il y avait quelque rapport entre le siège de la douleur et le point du poumon que la phlegmasie occupait, est arrivé aux résultats suivants : « Sur prè$ d*un cinquime des cas, la douleur correspondait exactement à la partie du poumon frappée d'inflammation ; chex un septième des malades, la douleur occupait un point du thorax auet rap* proche de celui de la pneumonie. Enfin, chez tous les autres, la portion du poumon phlogosée était éloignée du point où la douleur était perçue. » Ce qui, si je sais compter, revient à dire que, dans les deux tiers des cas (plus exactement dans les vingt-trois trente-cinquièmes), la douleur était ailleurs qu'au point du poumon lésé (3). On a quelque peine à comprendre comment, après une pareille statistique, Grisolle n'en arrive pas moins à conclure, contre M. Andral, que c'est le poumon qui souffre. L'arithmétique, comme le raisonnement, conduit au contraire à cette déduction que, puisque le plus souvent e'est ailleurs qu'au point du poumon lésé que se fait sentir la douleur, c'est un autre organe que le poumon qui se plaint ; cet autre organe restant à déterminer et pouvant être la plèvre ou les nerfii intercostaux. En tout cas, la déduction rigoureuse est qu'il y a rayonnement du travail irritatif, sinon phlegmasique, du poumon à la plèvre vis- Ci) Grisolle, TrMté tfe la fmmmoKèk, p. tOS.

(2) Grisolle, op. cil., p. 198.

(3) Eu elTct, dans la statistique de Grisolle, un cinquième, plus un septième, plus « tous les autres » équivalent à l'unité; on a donc pour la valeur «de tous

les autres » ou ir, a; = i — | -^ -+- -) =»-

DOULEUR DAMS Là PNBUHONIE. 4if

cérale, et probablement de celle-ci à la pariétale et aux nerfs intercostaux du voisinage. Il ne me répugne pas plus de croire, en pareille occurrence, la plèvre compromise, que je ne m'étonne de voir, au cas d'épididymite, la tunique vaginale s'enflammer, la peau du scrotum lui-môme rougir et la douleur rayonner au loin : le processus morbide étant le môme dans les deux faits. Seulement, répididymite a cet avantage sur la pneumonie, pour les délicats en matière de constatation scientifique, que les pbéno* mènes s'accomplissent sous les yeux.

D'aUIeurs, l'autopsie citée par Grisolle ne prouve peut-être pas autant qu'il paraît le croire. Il faut bien dbtinguer, en effet, dans les maladies inflammatoires, la période de début et d'augmenté toute d'acuité et d'irrilationy de la période d'état ou de coctùm^ la première étant essentiellement douloureuse, la seconde essentiellement aécrétoire. Or, dans la pleurésie (le fait est de tous les jours), ce n'est pas quand il y a fausses membranes ou épancbement que la douleur existe au maximum, c'est avant tout acte sécrétoire, et comme préliminaire de cet acte, que la douleur se fait sentir; de sorte que, dans l'espèce, la phlogose pulmonaire a fort bien pu rayonner jusque vers la plèvre en y produisant la douleur accusée, sans que l'irritation pleurale ait été jusqu'à l'acte sécrétoire. De sorte, enfin, qu'à l'autopsie, toute trace de cette irritation, dès longtemps éteinte, a fort bien pu disparaître comme elle.

Qu'il y ait rayonnement de l'irritation phlogistique de rorgane à son enveloppe, et cela môme assez loin du point parencbymateux envahi, le fait ne me semble guère douteux, témoin le cas de notre malade du n« 15 de la salle Saint-Paul.

Cet homme, entré tout récemment dans notice service, avait éprouvé, deux jours avant son admission, un frisson des plus intenses ; puis, quelques heures plus tard, à droite, un point de côté d'une acuité peu commune. Tous Taves vu, à son entrée, • en proie à cette douleur poignante qui entravait chacune de ses inspirations, de manière à produire la respiration entrecoupée, douleur tellement caractéristique de la pleurésie. Vousaves également vu que cette douleur était exaspérée par la percussion et surtout par la pression des points douloureux. Or elle avait

son maximum d'intensité exactement sous le mamelon, mab siégeait dans toute la zone moyenne de la poitrine, ainsi que le démontrait la pression des espaces intercostaux correspondants.

A la percussion, nous trouvions de la submatité dans toute

cette région, et nous ne doutions guère que nous n'entendissions en auscultant la crépitation, précurseur du souffle. Ce qui nous le faisait croire, c'est que l'état général était plus mauvais qu'U ne l'est en cas de pleurésie, que le malade avait rejeté deux crachats rouilles, et qu'il avait 40 degrés dans l'aisselle le maUn. Quel n'était pas notre étonnement cependant, en ne percevant qu'un amoindrissement du murmure respiratoire avec çà et là quelques bruits morbides qu'on pouvait tout aussi bien rapporter à du frottement pleural commençant qu'à des bulles intravésiculaires! Nous pensions qu'il y avait pneumonie centrale avec rayonnement vers la plèvre, et qu'avant peu nous percevrions les signes caractéristiques de la pneumonie dans la région douloureuse, et, le soir de ce même jour, le lendemain matin et le soir de ce lendemain, ces signes cherchés faisaient toujours défaut. Ce ne tut que le surlendemain matin qu'on constata pour la première fois une matité absolue et du souffle tubaire mêlé à quelques râles crépitants dans la fosse sus-épineuse etdans l'aisselle. Le lendemain de ce jour, la matité s'était étendue à la fosse sous-épineuse et à la région sous-clavière, de sorte que la totalité du sommet du poumon était évidemment hépatisée. Deux jours plus tard, la résolution se révélait par des râles crépitants de retour, de l'herpès critique à la moitié droite de la lèvre supérieure ainsi qu'à la narine droite (c'est-à-dire du môme côté que le poumon malade). Le traitement avait consisté dans l'application de six ventouses scarifiées sur le point douloureux, Tadministration d'une potion kermétisée à la dose de 30 centi- . grammes, puis d'un vomitif : l'état saburral et la prostration devenant de plus en plus marqués. La crise coïncida avec l'administration de ce vomitif.

Ainsi voilà un malade, que vous avez pu observer avec moi, qui a eu la douleur classique de la pneumonie sous le mamelon, et sa pneumonie fort loin du point douloureux, au sommet; et

NÉVRITE INTERCOSTALE, 421

qui, réciproquement, n*a présenté aux points douloureux qu'un peu de submatité avec diminution du murmure vésiculaire et peut-être çà et là quelques frottements pleuraux commençants. De sorte que je ne peux m'empôcher de croire qu'il y eut chez ce malade rayonnement de l'irritation de dedans en dehors jusqu'à la plèvre, et, dans ce cas comme dans tant d'autres, pleurésie sèche par le fait de la pneumonie ; comme il y a, ainsi que je vous l'ai dit pour d'autres cas, mais par un rayonnement de dehors en dedans, pleurésie sèche par le fait d'une pleurodynie(4).

Quant à la portée pratique de tout cela, la voici : le point de côté était trop douloureux et trop persistant pour, n'être que l'expression d'une simple pleurodynie. Il devait donc y avoir phlegmasie à l'intérieur de la poitrine. Etait-ce la plèvre ou le poumon qui était intéressé? Mais le frisson initial avait été trop intense et trop prolongé pour être dû à une inflammation pure et simple de la plèvre. Le poumon devait donc être atteint; présomption qui était confirmée par ce fait, qu'il y avait 40 degrés dans l'aisselle le matin, chose insolite pour la pleurésie. Et voilà comment la nature et la durée du frisson initial d'une part, et l'élévation de la température d'autre part, nous firent chercher chaque jour et découvrir enfin les signes physiques de la pneumonie, et diagnostiquer d'ailleurs celle-ci quarante-huit heures avant la découverte de ces signes. Ce qui vous démontre l'énorme valeur de l'intensité comme de la durée du frisson initial, chez un individu qui souffre d'un point de côté, et la valeur considérable aussi du chiffre de la température; l'un et l'autre symptôme étant l'indice d'une perturbation générale bien autrement profonde que ne le pourrait être celle qui accompagne l'inflammation de la paroi thoracique (pleurodynie) ou de sa doublure interne (pleurésie), et devant correspondre à une inflammation viscérale, la pneumonie.

Mais si ce n'est pas le poumon qui souffre, c'est donc la plèvre? Or la plèvre n'est pas sensible. Pas plus que le péritoine, que les méninges, elle n'a de nerfs ; et si je vous ai parlé l'autre

(1) Voir, plus haut, XXl« leçon, p. 40»,

4«2 LB8 POINTS DE COTâ.

jour de ceux du péricarde, c'est sur la foi de Ludovic Hirschfeld. Organes passifs de glissement et moyens de contention tout à la fois, n'ayant pas plus de spontanéité que le corps gras qui facilite la rotation de la roue ou que le riTCt qui la fixe, la sensibilité eût été de luxe aux membranes séreuses ; aussi n'en ont-elles point. Mais si elles ne sont pas sensibles, comment leur inflammation fait-elle donc souffrir? Et, plus spécialement, quelle est donc l'origine du point de côté de la pleurésie? Est-ce la pierre qui souffre ou le nerf intercostal adjacent ?

Dans un remarquable travail (1), Beau a essayé de démontrer que c'était le nerf : il y a là pour lui névrite intercostale, cette névrite étant, pour Beau, à peu près aussi fréquente que la névralgie. Elle se produirait dans la pleurésie ou la pleuro-pneumonie, au contact de la plèvre enflammée. En effet, les nerfs intercostaux jsont immédiatement en rapport avec la plèvre dans le tiers postérieur de leur trajet, tandis que depuis l'angle des côtes jusqu'à leur terminaison, ils sont séparés de la séreuse par le muscle intercostal interne. On ne peut guère admettre que les nerfs intercostaux restent sains dans leur tiers postérieur quand la plèvre est enflammée. Or l'observation nécroscopique démontre que « ces nerfs sont plus ou moins enflammés dans tous les cas d'inflammation de la plèvre, soit simple, soit compliquée de pneumonie. L'inflammation occupe ordinairement toute la portion du nerf qui touche la plèvre, mais ne s'étend pas au delà. Elle est caractérisée par une injection souvent intense, non-seulement du névrilème , mais du nerf lui-môme , qui est augmenté de volume, sans être pour cela ni plus mou ni plus friable qu'un nerf sain. Quelquefois il adhère légèrement à la portion de plèvre contiguë. »

Maintenant toute irritation d'un tronc nerveux retentit à ses expansions terminales , d'où le point de côté latéral et antérieur par le fait de la lésion du tronc du nerf intercostal à sa partie postérieure. D'ailleurs, c'est la partie la plus mobile qui souffrira le plus; et comme c'est la septième côte qui exécute les plus grands mouvements, c'est à la partie antéro-latérale du sixième

(1) Beau, ircAttw de m^dfcine, 1847.