VUE SYNTHÉTIQUE DES POINTS DE COTÉ

A Texceplion, en elTet, d'une Rsion directe de la portion osseuse ou cartilagineuse de la poitrine, depuis la fracture jusqu'à Texostose ; à l'exception d'une lésion de la portion charnue, pleurodynie ou déchirure musculaire, tout le reste n'est que névralgie, soit par névrite, soit par névrose.

Mais la nature névralgique de la douleur et le siège de cette névralgie une fois reconnus, vous n'avez encore accompli que la partie scientifique la plus facile et la plus brillante de votre tâche ; c'est la physiologie de la pathologie que vous avez faite, et l'esprit seul de l'anatomisle est satisfait. Tandis que la partie pratique, médicale, de la tâche, celle qui a moins en vue la satisfaction dujmédecin que le soulagement du malade, celle-là .este tout entière à accomplir. Vous avez encore à déterminer la cause générale ou l'origine matérielle de cette névralgie. Il ne faut pas vous payer de mots :

Quand vous avez dit névralgie alors que le malade disait douleur nerveuse, vous avez simplement traduit en grec ce qu'il disait en fort bon français; vous n'avez encore rien fait de médical. Là où vous commencez à faire acte de médecin, c'est .'quand vous reconnaissez que cette névralgie est symptomatique, qu'elle n'est qu'une fraction de la maladie, comme le nerf frappé n'est qu'une fraction de l'organisme.

Là où vous êtes plus médecin encore, c'est quand vous essayez de découvrir la nature et l'origine de cette névralgie, et que vous en recherchez les sourcesdans l'état général du malade; c'est quand vous arrivez à reconnaître qu'il est un névropathtque ou un rhumatisant y un saturnin' on un syphilitique. Car, alors seulement, vous pourrez porter un pronostic et instituer un traitement.

Je ne sais pas d'exemple plus probant des erreurs comme des dangers de l'analyse médicale exagérée que la description isolée des névralgies considérées en soi, comme maladies indépendantes. Rien de mieux que d'en avoir décrit soigneusement les symptômes, mais rien de pis que d'avoir cousu à ce travail de pure séméiotique un chapitre de pronostic, et d'avoir dit comme Valleix parlant de la névralgie intercostale : « Le pronostic de cette affection (la névralgie intercostale une affection l) n'est

ma liBB POINTS W COT^,

point grave... Toutefois, si celte affection n'inspire pas de craintes pour la, vie des malades, on a i^ redouter la prolongation do sa durée, el môme un accroissement de sa violence à mesure qu'elle deviendra plus ancienne (i), » Proposition étrange, et ine](acte après tout, attendu que, à prendre les choses à la lettre, la névralgie intercostale des phtbisiques est suivie de mort.

En résumé, les points de côté peuvent dériver d'une lésion ou d'un trouble fonotiopnel du cantenant ou du contenu de la poi^ trine.

Le contenant, la cage tboracique, se compose d'une charpente osseuse et cartilagineuse, tapissée par des muscles et parcourue par des nerfs. Eh bien, la lésion de chacune de ces parties constituantes peut être le point de départ d'une douleur : ainsi Iba côtes^ les cartilages^ le sternum et les vertèbres.

Je n'ai pas à vous mentionner toutes les lésions possibles de ces portions du squelette, je vous rappellerai seulement le cas assez peu fréquent de fracture d'un cartilage costal que je vous ai signalé chez notre malade de la salle Saint-Charles et qui a été précisément l'occasion de cette longue étude sur les points de côté. Je vous indiquerai aussi un fait auquel on ne songe pas volontiers d'abord, c'est le point de côté dû à un abcès migrateur ayant pour origine une carie vertébrale et que vous .reconnaîtrez à l'examen attentif des vertèbres qui confident h l'espace intercostal douloureux ainsi que de cet espace même. Je vous signalerai encore le fait relativement rare des douleurs du rachitisme tboracique de l'adulte ; rachitisme dont ridée ne se présente pas ordinairement à l'esprit et que cependant on peut observer même à un Age fort avancé, ainsi que j'en ai montré un fort bel exemple chez une femme de soixante -six ans à Trousîteau, qui Ta mentionné dans sa Clinique. Ce que je \w\ dire dans ce rapide résumé, c'est que chacune de ces parties de la charpente tboracique peut ôlre malade, souffrir à sa façon et devenir roocasion d'un point de côté dont le siège et la nature doivent déjà vous guider. Après les os viennent les muscles, auxquels vous devez songer, et après

(1) Ti^U4 dfff wévTûlgies, lit.

VUE SYNTHÉTIQUi: D%$ POÎNTg DE COTÉ. m

les muscles les nerfs. Je vous ai assez dit le rôle énorme et prépondérant de la névralgie dans la production (Jespoiî^ts de côté, depuis la névralgie simple jusqu'il la névrite par ftUératiop de voisinage ; et j*ai sufBsamment essayé d'en indiqqer le n^écanisme pour n'avoir pas à y revenir.

La cage Iboraoique est fermée en bas pnr un muscle, le di'aphragmej tapissé à sa face supérieure par la plèvre, à s^ face inférieure par le péritoine, et animé par le nerf phrénique qui s'épanouit dans son- épaisseur. Ce sont là des conditions multiples d^ points de côté : point de côté par inflammation ou rhun^atisme du muscle, qui est assez rare; point de côté par lésion de l^ plèvre ou du péritoine, qui est plus fréquente; point de côté p^r névralgie du phrénique, également assez fréquente, et dont je vons ai montré des exemples. De ces points de côté je vous ai indiqué le siège spécial à la base de la poitrine, les irradiations ^q oou et à l'épaule, ainsi que les troubles fonctionnels importants ; et nous avons vu ensemble pourquoi ces troubles et pourquoi ces irradiations,

La cage thoraciqqe est doublée en tous ses points pj^r une toile séreuse, la plèvre^ qui se replie sur les organes contenus et les Hxe h la cage, tout en en facilitant les mouven^ent^. 4e voua ai dit comment ce trait d'union anatoniique entre le contenant et le contenu pouvait devenir et devenait un trait d'uuion pathologique on transmettant de l'un à l'autre les lésions po^ibles de l'un ou de l'autre. Qu'elle soit enflammée primitivement ou qu'elle le soit consécutivement, la plèyre propage au loin l'inflamm^^tion et f^H parler des nerfs dé^ntéressés d'abord, par jeur siège comme par leurs fonctions, dans le travail inflammatoire primitif; et ceux-pi, envahis ^ leur tour, transforment une afiection indolente en principe en une aflection douloureusa. Ce ne sont pas la plèvre ou les poumons, organes h la sensibilité nulle ou faible, dont la sensibilité «jurait été éveillée ou exaltée par laphlegmasie et qui se plaignent : ce sont les neris des parois, nerfs voisins de l'organe enflammé et indépendants de cet organe, mais irrités, enll^mmés au voisinage de l'incendie phlegmasique, qui souffrent et jettent le cri d'alarme. C'est ce que font les nerfs intercostaux dans l'inflammation de la plèvre tboracique ou de»

t\î LES POINTS DE COTÉ.

poumons ; c'est ce que font les phréniques dans la lésion de la plèvre diaphragmatique.

Ce qui est vrai de la plèvre est également vrai du péricarde, dont la lésion met en jeu très-habituellement la sensibilité des nerfs phréniques et fait crier ceux-ci; comme elle peut môme, par une propagation redoutable, provoquer des troubles du côté du plexus cardiaque et déterminer une névrite aiguë de ce plexus — c'est-à-dire provoquer les symptômes de ce qu'on a appelé Yangine de poitrine.

Puis, après le contenant, nous avons étudié le cow/enfi/etilnous a été facile de voir que les lésions des principaux organes renfermés dans la poitrine (poumons, cœur et aorte) ne donnaient naissance à des points de côté que quand ces lésions venaient confiner à des nerfs. Ainsi, pour le poumon, qu'il s'enflamme ou se tuberculise, la douleur est nulle tant que la plèvre est intacte ; il y a bien une sensation vague de malaise du côté des voies respiratoires et des troubles fonctionnels directement proportionnels à rétendue de la surface pulmonaire envahie, mais pas de douleur de côté. La douleur de la pneumonie est une douleur de pleurésie, et la douleur de la pleurésie est une douleur de névrite intercostale. Elle suppose la propagation de l'inflammation des poumons à la plèvre viscérale, de celle-ci à la pariétale, et de celle-ci au nerf voisin. Cette propagation se conçoit à la rigueur du poumon à la séreuse d'enveloppe par le fait de la solidarité vasculaire, les mômes vaisseaux les desservant tous deux ; mais cette condition anatomique n'existe pas de la plèvre viscérale à la pariétale, dont les vaisseaux sont absolument difi'érents. L'inflammation ne résulte plus alors que d'un phénomème de contact, La pleurésie pariétale correspond centre pour centre aux portions malades du poumon ; il se passe, dans ce contact malsain, ce qui se produit à ciel ouvert, et sans qu'on y prenne autrement garde, dans la trfinsmission de l'inflammation d'une portion restreinte du globe de l'œil à la portion exactement configuG de la paupière.

Comme les poumons, le ccmr malade est indolent ; vous en savez la raison pour l'endocardite, l'endocarde étant une membrane épithéliale sans nerfs. L'inflammation du tissu musculaire est

TRAITEMENT. 5j3

pou douloureuse et ne saurait provoquer de point de côté. La péricardite seule a ce pouvoir, et vous savez que c'est par les nerfs phréniques ou cardiaques qu'elle le possède.

EnÛn vous avez vu que les lésions de ïaorte, lorsqu'elles intéressent sa membrane externe, peuvent, en se propageant au plexus cardiaque, produire les points de côté rétro-sternaux de l'angine de poitrine.

Ainsi, dans ce travail d'ensemble, je suis arrivé, d'analyse en analyse, à ramener à un très-petit nombre de faits l'étude des points de côté, et j'espère être parvenu à vous démontrer la simplicité du mécanisme pathogénique dans ces cas; puisque, étant connus la situation et le trajet d'un nerf ou d'un plexus nerveux, des symptômes complexes, parfois bizarres en apparence, se réduisent à n'ôtre plus que des phénomènes de voisinage.

Eh bien, le fait pratique dans tout ceci, c'est que, la douleur étant un phénomène surajouté , indépendant de la maladie primitive, et qui pourrait ne pas exister, on peut le faire disparaître avant cette maladie et en déblayer la scène pathologique.

J'ajoute qu'on le doit d'autant plus que la douleur n'est pas un phénomène indifférent ; par l'entrave qu'elle apporte aux mouvements thoraciques, la douleur diminue mécaniquement l'expansion pulmonaire et rétrécit d'autant le champ de l'hématose, rétréci déjà par la lésion dont il est le siège ; par son intensité môme, la douleur est une occasion de trouble permanent et de préoccupation incessante et exagérée ; enfin, par la perte d'influx nerveux qu'elle entraîne, la douleur est une source directe d'épuisement, comme, par le défaut de réparation à l'aide du sommeil auquel elle s'oppose, elle en est une source indirecte. Pour toutes ces raisons, il importe de la faire disparaître et de simplifier ainsi l'acte morbide.

D'ailleurs, en combattant la douleur, vous faites « coup

double » ; vous ne frappez pas seulement sur le symptôme, mais

aussi sur le mal primitif et générateur. Car, de même que l'hypé-

rémie phlegmasique engendre l'hypérémie de voisinage, et, dans

PETER. — Clin, méd, i. — 83

Tespèce, Thypérémie névrilique — ainsi l'anémie thérapeutiquement provoquée engendre l'anémie de voisinage, et, dans l'espèce, la révulsion de la paroi thoracique produit l'anémie de la plèvre pariétale, puis de la viscérale, puis du poumon lui-môme : le fait a été expérimentalement démontré, ainsi que je vous le dirai plus au long dans une autre occasion.

Vos moyens d'action sur la douleur sont nombreux : vous en avez de sanglants et de non sanglants ; la pusillanimité du malade préfère beaucoup ces derniers et, autant par paresse que par préoccupation théorique, le médecin, dont l'esprit est hanté parle spectre de l'anémie, s'associe volontiers à la répulsion instinctive du patient.

Les moyens non sanglants dont je parle sont le sinapisme, la teinture d'iode, la ventouse sèche, le vésicatoire. Je n'ai pas à insister sur la nature et la valeur de ces agents, qui sont analogues, à l'intensité près, et que j'ai classés par degré croissant d'énergie. J'associe fréquemment la teinture d'iode au laudanum ou à la morphine, la teinture d'iode qui mord la peau y faisant pénétrer la substance narcotique. Vous me l'avex vu fréquemment employer avec avantage.

L'injection sous-cutanée de morphine est un moyen puissant de combattre la douleur thoracique , mais qui n'est guère de mise dans le cas de douleur pleurétique aiguC entretenue par une phlegmasie sous-jacente au nerf; cette phlegmasie, qui persiste , faisant bientôt reparaître la douleur un moment calmée par l'injection. D'ailleurs, la répétition de celleci à courte échéance peut n'être pas absolument sans danger pour la peau et surtout pour l'organisme, qu'on narcotise ainsi et dont on déprime le système nerveux alors qu'il a le plus besoin de résister à la maladie inflammatoire. Je vous dirai un jour les méfaits de l'injection sous-cutanée, dont on a trop célébré les succès sans en signaler les revers. J'ai cependant employé sous vos yeux ce moyen puissant dans des cas de pleurésie diaphragmatique avec vive douleur de côté, et môme dans des cas de pleurésie simple, mais avec toux sèche, quinteuse, extrêmement fatigante , se produisant dès que le malade quittait la position couchée pour la station assise, et par suite d'un mécanisme dont

je VOUS parlerai dans la prochaine leçon (1). Dans ces cas, vous avez vu comme l'injection sous-cutanée, répétée deux ou trois fois, a rapidement fait disparaître et la douleur et la toux quinteuse, notamment chez une jeune malade du n* 19.

J'ai employé le vésicatoire pansé avec de la morphine pour les points de côté tuberculeux de la jeune malade du n*» 3 et je vous en ai dit mes raisons.

Il est des points de côté bien rebelles; ce sont ceux de certains zona. Qu'ils soient diathésiques (arthritiques ou dartreux), je n'ai ni le temps ni l'occasion de discuter cette question de doctrine — n'ayant pas de zona à vous montrer ; — il me suffira de dire que la douleur de côté précède parfois l'éruption de l'herpès, l'accompagne toujours et lui survit trop souvent, en prenant même de temps à autre de très-pénibles proportions. Vous ferez bien alors de conseiller, suivant l'exemple de M. Hardy, l'application sur les parties douloureuses d'une poudre composée d'une partie d'oxyde de zinc pour trois d'amidon ; en prescrivant d'ailleurs la médication générale alcaline ou arsenicale, suivant que vous reconnaîtrez que le malade est rhumatisant ou herpétique.

Enfin, si la douleur est très-vive et d'origine inflammatoire; si, d'autre part, vous n'êtes pas dominés par la terreur superstitieuse de l'anémie, n'hésitez pas à employer les moyens sanglants, ventouses scarifiées ou sangsues, même chez les anémiques, môme chez les tuberculeux. J'ai maintes fois vu mon vénéré maître, M. Cruveîlhier, faire appliquer une demi-douzaine de sangsues sous les clavicules de sujets atteints de tuberculisation, et j'ai toujours vu alors non-seulement la douleur disparaître, mais disparaître aussi pour un long temps les craquements périphymiques. La santé générale s'améliorait parallèlement et le malade demandait spontanément à quitter l'hôpital : on avait du même coup combattu la douleur et la congestion génératrice. Malheureusement, en pareil cas, l'abus a fait abandonner l'usage ; et puis, que voulez-vous? la mode!

Je viens de vous parler des points de côté chez les anémiques et

(1) Voir leçon XXVI, sur la Pleurésie,

de leur traitement par les émissions sanguines ; eh ! tenez, laissezmoi vous raconter une aventure où je n'ai pas été le bon marchand. Un jour— j'étais alors interne de M. Monneret, et par suite assez peu disposé à verser le sang humain;— on vint me chercher pour une jeune dame, chloro- anémique, qui venait d'être prise d'un violent point de côté. J'étais absent ; on fit venir en attendant un médecin du voisinage, homme très-âgé ettrès-considéré. Le vieux praticien diagnostiqua « au juger » une fluxion de poitrine et prescrivit une saignée locale. Arrivéàmon tour,ilne me futpas difficile de reconnaître que cette dame, qui avait la peau fraîche, le pouls normal, et chez laquelle on n'entendait aucun râle dans la poitrine, souffrait simplement d'une névralgie pleurodynique, pour laquelle je me contentai de prescrire un topique calmant. Mais, le soir, la malade, impatientée de souflrir encore, se fit appliquer six sangsues. La douleur disparut très-rapidement et il fut bien avéré que le vieux médecin, qui n'avait pas eu besoin d'ausculter pour diagnostiquer une fluxion de poitrine, avait eu raison contre l'interne des hôpitaux et avait arrêté net une pneumonie à son début. La malade ne fut ni plus ni moins chloro-anémique qu'avant sa saignée locale : les deux cents grammes de sang environ qu'elle perdit, elle les répara bien vite à l'aide de bons aliments, et elle triompha de ne plus souffrir.

Ce n'est pas que je vous conseille d'appliquer des sangsues en pareil cas de névralgie chez une anémique, mais je veux dire qu'elles ne sont point si redoutables qu'on croit, et qu'on aurait tort, les autres moyens ayant montré leur impuissance, de se priver du secours d'une saignée locale par peur théorique de l'anémie.

L'anémie est une manière d'être et constitue une sorte de tempérament indélébile : l'anémique est et reste toujours anémique ; il possède un chiffre de globules sanguins adéquat à sa nature. Et je crois que si, par impossible, on parvenait à augmenter momentanément ce chiffre, on créerait une pléthore qui serait pour lui la maladie. Ses inflammations sont et ne peuvent être que des inflammations d'anémique, dont le traitement est et doit être antiphlogistiqne, mais gradué sur sa nature d'anémique et aniiphlogistique néanmoins. C'est une simple question de mc-

sure. Mais on ne doit pas désarmer devant l'anémie, et le péril est souvent plus dans l'abstention que dans l'action.

.Je termine ici cette longue étude sur les points de côté, où j'ai essayé de vous faire voir le rôle énorme des nerfs intercostaux, diaphragmatiques ou du plexus cardiaque dans la pathogénie de ces douleurs. J'espère vous avoir montré comment, par une rapide analyse du contenant et du contenu de la poitrine, on arrive facilement à diagnostiquer la nature d'un point de côté et à en reconnaître la raison anatomique comme la cause originelle ; je vous ai donné l'idée-mère, je vous ai signalé les faits : à vous de combler les lacunes, s'il en est.