POINTS DE COTÉ DE LA PHTHISIE PULMONAIRE

fréquent, c'est l'érosion du périoste ou du périchoudre et une nécrose ultérieure d'une ou de plusieurs côtes, d'un ou de plusieurs cartilages; ou bien encore, si la perforation des muscles intercostaux s'effectue assez lentement pour que des adhérences s'établissent et isolent la fistule pulmonaire de l'atmosphère celluleuse ambiante, la formation d'un kyste sous-cutané, espèce de caverne'superficielle, diverticule de la caverne pulmonaire, contenant comme celle-ci des gaz et du pus, se distendant fortement par la toux et dont le volume varie dans l'inspiration comme dans l'expiration. Que l'inflammation gagne la peau, que celle-ci s'érode enfin et la caverne pulmonaire communiquera avec l'ex* térieur ; il y aura fistule broncho-cutanée.

Si rares que puissent être ces accidents, il faut que vous en sachiez la possibilité, que vous en connaissiez la pathogénie, et qu'ainsi vous appreniez à ne pas considérer à la légère ces douleurs des sommets chez les phthisiques, alors qu'elles acquièrent un degré d'intensité insolite. Tenez-vous donc pour avertis en pareil cas et prévenez qui de droit de la gravité d'un accident possible et émouvant.

Je ne mentionne ici que pour mémoire le point de côté atrocement douloureux qui signale le début de V hydropneumothorax ; point de côté tellement caractéristique par sa brusque apparition et sa subite intensité, que, dès qu'on l'observe chez un tuberculeux, on doit rechercher les signes physiques dénotant la présence de gaz et de liquides dans la cavité de la plèvre.

Enfin, vous aurez l'occasion de voir des tuberculeux chez lesquels une douleur aiguë se fera sentir à la région précordiale, vers répigastre et les insertions antérieures gauches du diaphragme, avec irradiations à l'épaule gauche ; douleur accompagnée d'une augmentation de la dyspnée due à la phthisie. Auscultez alors avec soin la région du cœur et vous y constaterez les bruits de frottement d'une péricardite par propagation^ l'inflammation s'étant étendue de la plèvre gauche tuberculeuse au péricarde. Il n'y a point là qu'une stérile satisfaction de clinicien : vous tirerez de cette investigation des indications pronostiques importantes, la situation du malade étant notablement aggravée par cette complication, qui ne produit pas seulement une fièvre nouvelle ou

itOë LES POINTS DE COTÉ.

une exacerbâtion de celle qiii exisldit déjà, tnais (Jui trouble les fbilctidtiS du ccteuf et augttletite la dyspnée par Tetitrave douloureuse âUx mouvements du diaphragme. En pareil cas, si la marehe de la pérlcardite est aiguë et totre thérapeutique impuissante h l'enrayer, la mort peut être prochaine. Tel était le fait d'un malade que j'ai montré en bdnsultation en 1866 à Trousseau : il s'agissait d'uti ëas de phthisie chronique, à marche Kbrile contittUë ; la maladie, chtoniqùe par sort évolution et aigUë par sa fièvre qui durait depuis plus de cinq mois, fut subitement aggravée par rapparitioh des phénomènes dont je\iens de vous parler, et le malttde, quoi (ju'on fit, succomba huit joUrs après le début de sa péricardite. Ordinairement, il est vrai, la péricardite prend le type chronique et est alors moins immédiatement redoutable.

Eh bieu, si longue qtie soit déjà celte énùmé^ation des points de côté possibles chez les tuberculeux, elle est loin d'être complète : il est d'autres douleurs, iudépehdantes de la tuberculisrtlion ou (jui lui sont plus OU moins directement liées, que tous pourrez rencontrer chez les « poitHuaires ».

Ainsi vous observez simultanément chez la jeiine malade du no 19 deux espèces de poltits de côté, de siège et d'origine bien différents : elle a des douleurs aux deux sommets, surtout manifestes à la pressidtt, et des douleurs sôUs le sein gaUche.

La pression des fosses sus-épineUses lui cause Une assez vive souffrance, et dans une plus grande étendue adroite qu'à gauche. Le premier espace intercostal de chaque côté est douloureux spontanément et à la pression ; il en est de même des seconds espacesj Où la douleur, limitée à gauche à la partie la plus voisine dû sternum, s'étend à droite dans la partie antérieure deresj)acc. La sensibilité cutanée est manifestement exagérée dans les téguments qui correspondent aux points douloureux; ce qui est le propre de la névralgie, et ce qui nous éclaire sur la nature de la douleur dont il s'agit ici. Enflh la pression do la dernière apophyse cervicale et des deux premières dorsales (lesquelles appartiennent aux deux espai^es endommagés) est également douloureuse.

Indépendamment de ces douleurs du haut de la poitrine, la malade se plaint de souffrir d'un point de côté à gauche, plus

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tort eti certains joufSj mais ne disparaissant jamais cohiplétement, exaspéré par la toux et rendant parfois la respiration difficile. Ce point de côté occupe le cinquième et le sixième espace. Les apophyses épineuses correspondantes sont douloureuses.

Or voici ce que révèle chez cette jeune malade l'investigation de la poitrine : à la percussion et en avant, le son, obscur des deux côtés, est un peu plus sourd sous la clavicule droite que sous la gauche ; dans les fosses sus-épineuses, matité légère, plus prononcée à droite. A Tauscultation, respiration rude sous les deux clavicules, surtout à droite, avec expiration prolongée. Quelques craquements en ces points. Dans les fosses sous-épineuses, mômes résultats, plus prononcés à droite. Dans le reste des poumoils, respiration normale.

Celte malade, chez laquelle les signes physiques de la tuberculisation pulmonaire sont si peu étendus encore et si peu prononcés, tousse beaucoup, surtout la nuit et le matin ; a un peu de fièvre chaque soir et des sueurs nocturnes.

Il n'est donc que trop évident qu'elle est tuberculeuse et que môme elle commence à devenir phthisique. Il est tout aussi évident que ses points de côté d'en haut de la poitrine Sont symptomatiques de la présence de tubercules aux sommets des poumons. Mais de quoi la douleur de la partie latérale gaucho du thorax est-elle donc le symptôme ? Il n'y a là aucune lésion pulmonaire ou pleurale qui l'explique ; c'est qu'en effet la douleur en question n'est pas une névralgie de cause locale, mais de cause générale. Ce qui l'a engendrée, c'est Yanémie, Et ce qui a engendré cette anémie, c'est tout à^la fois la dyspepsie lilberculeuse et l'hygiène insuffisante. Depuis trois mois la perte de l'appélit est. devenue telle, que la malade « mange par raison »; il y a du gonflement épigastrique et de la céphalalgie à la suite des repas et pendant la durée de la digestion stomacale ; parfois il y a sensation de brûlure à l'épigastre et pyrosis. Tous les aliments sans distinction sont difficilement digérés. Ajoutez à cela qu'elle est lingère, qu'elle garde pendant de longues heures la position assise et qu'ainsi elle ne trouve pas dans la mise en action de ses muscles un puissant auxiliaire pour son estomac paresseux. D'ailleurs la modicité de ses gains ne lui permet l'achat que d'aliments gros-

siers ou malsains, aussi incapables de solliciter son appétit que d'activer sa digestion. Que de causes physiques réunies, sans parler des causes morales, suffisantes pour engendrer Tanémie, voire môme la tuberculose I Et c'est ce qui est arrivé chez cette femme, qui présente ainsi des douleurs thoraciques de deux ordres : aux deux sommets de la poitrine, des points de côté de névrite, d'origine tuberculeuse ; à la partie latérale gauche, un point de côté de névralgie, d'origine chloro-anémique.

Pour en revenir maintenant aux points de côté en général, vous avez pu voir qu'eu égard à leur siège, il y a des points de côté:

1° Latéraux, ou des nerfs intercostaux, siégeant à l'espace correspondant au nerf intéressé; points de côtés latéraux qui se subdivisent suivant la hauteur en supMeurs, moyens et in/é* rieurs;

^Dela base, ou des nerfs phréniques, avec irradiation à l'épaule gauche ou droite et au cou ;

3** Itétro-stemauXy ou du plexus cardiaque, avec irradiations possibles à l'épaule et au diaphragme, si le phrénique est intéressé.

A ces douleurs fondamentales et spontanées s'en ajoutent de concomitantes, ordinairement provoquées ; ce sont les douleurs des apophyses épineuses;

Comprenant, pour les névralgies intercostales, autant (Tapophyses dorsales plus 1 qu'il y a de nerfs intéressés (c'est-à-dire pour un nerf malade, deux apophyses, pour deux nerfs, trois apophyses, etc.) ;

Comprenant, pour la névTalgie du phrénique, les première, deuxième, troisième, quatrième et cinquième apophyses épineuses cerv/cafe*, avec prédominance de douleur pour la deuxième et la troisième;

Comprenant, pour la névralgie du plexus cardiaque à peu près les mômes apophyses cervicales que pour les phréniques.

De cette étude d'ensemble sur les points de côté, ce qui doit ressortir pour vous avec la plus haute évidence, c'est le rôle considérable qu'y joue \d^ névralgie.