PONCTION CAPILUIRE ET ASPIRATION

Cependant, je le répète, la présence d'un épanchement considérable ne pouvait être révoquée en doute : M. Hérard l'avait diagnostiqué comme moi.

La conclusion pratique de ce fait sera, pour vous, qu'il ne faut pas pratiquer avec trop de mollesse l'introduction du trocart. Si cependant vous vous trouviez dans le même cas que moi , tâchez de décider le malade à une nouvelle opération : on ne se trouve pas toujours en face d'individus aussi timorés que l'étudiant en question.

Un autre accident qu'on vous signale comme possible dans les traités de médecine opératoire, c'est la lésion de l'artère intercostale. Or, vous le savez, au niveau de la ligne axillaire, l'artère est complètement abritée par la côte et il faudrait bien de la malechance pour la blesser. Cependant , pour vous prémunir contre cette lésion hypothétique, éloignez-vous le plus possible de la côte supérieure et placez votre trocart de manière à présenter à ce bord une des faces de la pyramide qui en constitue la pointe et non pas un des angles.

J'ajouterai encore un mot relativement au choix du trocart. Celui que je préfère est celui dont on se servait anciennement et dont la canule est munie d'une gouttière qui empêche la baudruche de faire clapet^ comme cela arrive avec le trocart à pavillon cylindrique.

Si légère que soit la douleur causée par l'incision de la peau à l'aide de la lancette, et par l'introduction d'un trocart volumineux, elle peut néanmoins exciter la terreur ou la répulsion instinctive du malade ; aussi M. Blachez a-t-il eu, vers 1867, l'idée d'anesthésier préalablement la peau au point où l'on devait ponctionner, et de pratiquer l'opération à l'aide d'un trocart capillaire ou plutôt presque capillaire.

L'objection naturelle, et que fit M. Moutard-Martin, c'était, d'une part, la lenteur excessive de l'écoulement, et d'autre part la difficulté, voire même l'impossibilité de faire sortir le liquide s'il était épais ou mêlé de flocons fibrineux.

Ainsi vont les choses : on discutait sur le bien ou mal fondé de la ponction capillaire de Blachez, lorsque Dieulafoy mit fin à toute objection en appliquant le] vide préalable à la ponction

fia LBS PliEUiUlTlOUfiB.

capillaire et ea faisant de raapiration une métbode générale de diagnostic et d'éTacuation des liquides morbides contenus dans les cavités closes.

Rien de plus simple comme de plus ingénieux ni de moins redoutable, aussi bien pour l'opéré que pour l'opérateur ; une canule capillaire aiguisée en pointe— canule et trocart à la fois — eit adaptée à un corps de pompe où le yide a été préalablement |SMt y eti « le vide à la main », le médecin pénétre sans crainte — sans crainte suCÛsante, je dirais — dans l'intérieur des cavités vivantes.

Tel lest sommairement le procédé; voici pour les détails : si le diagnostic est encore incertain, on fera bien d'employer l'aiguille n* 1| suffisante pour l'évacuation du liquide au cas d'épanchément, et trop fine pour blesser dangereusement le poumon au cas oti il n'y aurait pas de liquide. Si le diagnostic n'est pas dou* teujc, l'aiguille n* S et même celle n"^ 3 sont préférables, en raison de l'écoulement plus facile et plus rapide du liquide.

Cependant il est à remarquer qu'en certains cas d'opération parle procédé de Trousseau, un inconvénient parfois des plus pénibles est la rapidité même de l'évacuation de la plèvre : alors le poumon, se déplissant brusquement, rompt violemment les fausses membranes qui le brident, ce qui est une première cause de douleur. D'autre part, l'air pénètre vivement dans les rameaux bronchiques depuis longtemps déshabitués de son contact et, agissant à la façon d'un corps irritant, fait écla* ter des quintes de toux répétées et fatigantes; seconde cause de douleur. Tous ces ennuis, l'appareil Dieulafoy les évite au malade»

U peut également éviter un accident terrible, qui peut être mortel, et qui semble tenir à la trop grande rapidité de l'évaouation ; cet accident c'est l'asphyxie par écume bronchique. En voici un cas dont je dois la communication à l'extrême obligeance de M. Richet :

Un enfant de dix ans était atteint de pleurésie aiguë datant de douze jours environ. Le docteur B***, de Montmorency, fait appelerM. Richet pour visiter cet enfantqui suffoquait: matité absolue dans tout le c6té droit, jusque sous la clavicule, absence du mur*

THORACOCENTÈSE ET BAONOMOlinHtt llftEUSË CONSÉCUTIVE. «Il

mure respiratoire, abalMement du foie conitaté par la palpation et la percussion, déviation du cCdUTi rejeté fortement ven raistelle gauche ; peu ou point de fièvre, trente-quatre à quarante respirations par minute, selon que le petit malade s'agite plus ou moins; point ou peu de toux^ expectoration nulle. ' Dans ces conditions, l'opération de la thoracocentise est dé* oidée et elle est pratiquée avec le trocart plat et recourbé muni de la cbemlse en baudruche suivant le procédé Heybard; écoulement d'abord rapide d'un liquide séreux, oltrini sans pseudo-membrane ; 800 grammes environ sortent ainsi en Jet; puis la respiration s'accélère, le pouls faiblit, des secousses multipliées et rapides de toux surviennent, et M. Rlchet se bâte de retirer ht canule, pensant que le déplissement du poumon, qui se faisait très -rapidement, trop rapidement peut^étre^ pouvait amener une syncope.

L'écoulement supprimé, le calme semble d'abord se rétablir ; mais bientôt l'enfant ftit repris de suffocation, de secousses vio* lentes de toux, et une écume bronchique abondante commença k apparaître dans la bouche et sur les lèvres.

Des frictions, des slnaplsmes, une potion étbérée semblèrent de nouveau calmer ces divers symptômes, et M. Aicbet quitta Montmorency bien persuadé que cet accident n'aurait pas de suite.

Malheureusement 11 n'en fot rien, et M. Richet apprit le lendemain qu'une nouvelle attaque de suffocation était survenue deux heures environ plus tard, et que l'enfant avait succombé ayant à la bouche et crachant avec beaucoup de peine une grande quantité d'écume bronchique un peu sanguinolente. L'autopsie ne put être pratiquée.

Cet accident, dont je n'ai Jamais vu d'exemple, M. Kichet l'attribue au retour trop rapide du sang dans la branche de l'artère pulmonaire qui dessert le poumon comprimé par l'épanchement. Suivant l'éminent professeur , cette artère étant brusquement déplissée en même temps que le poumon, à la suite de la brusque sortie du liquide, le sang s'y précipite et y provoque nécessairement de l'hypérémie. On conçoit que, dans certains cas malheureux, celle-ci soit excessive et qu'elle puisse alors entraîner

092 I^EB PIiEURÉTIQUES.

une sécrétion de mucosité assez abondante pour envahir la trachée et déterminer l'asphyxie.

Le fait si lamentable de M. Richet me semble analogue, à la gravité près, à ceux qu'a signalés M. Marrotte dans une communication faite à l'Académie de médecine en mai 4872. Il s'agit de cas où les malades, à la suite de l'évacuation du liquide de la plèvre, ont rejeté par l'expectoration et avec des quintes de toux très -violentes un liquide séreux, en quantité variant de 150 à 400 grammes.

M. Marrotte croyait que cet accident était dû à une perforation du poumon par le trocart ; mais cette explication n'est guère admissible, parce que : l"" la sérosité extraite de la plèvre n'était point sanglante ; ^ le liquide expectoré ne l'était pas davantage; 3^ enfin, dans aucun cas, il n'y eut de signes de pneumothorax.

Dans une observation empruntée à M. Besnier, le malade rejeta par l'expectoration, à la suite de quintes de toux violentes, trois verres environ de sérosité jaunâtre, filante, claire, recouverte d'une mousse écumeuse analogue au liquide extrait par la ponction. Cette matière, qui ne rappelait aucune variété de crachats , traitée par la chc'deur et l'acide nitrique , donnait un abondant précipité d'albumine.

Deux autres observations empruntées à la pratique de M.Woiilez sont semblables à la précédente. Ainsi, après une ponction qui donna issue à 5 litres et demi.d'un liquide séreux, jaune verdâtre, il survint, vers la fin de l'opération, une toux quinteuse qui fut suivie de l'expectoration de quelques crachats transparents et jaunâtres. Ces crachats, traités par l'acide nitrique et la chaleur, donnèrent également un abondant précipité d'albumine.

11 est une observation de M. Marrotte, qui présente de l'analogie avec celle de M. Richet. Cinq minutes environ après le début de la ponction, quelques quintes de toux apparaissent; il se manifeste une sensation d'angoisse et d'étoufftement ; le malade, pâle, est dans un état voisin de la sjmcope. Quelques gorgées de vin le raniment et l'opération se termine sans accident après avoir duré vingt minutes pendant lesquelles il s'était écoulé deux bons litres de liquide ne paraissant contenir aucune trace de sang. Une heure après, le malade a recouvré son calme, la douleur de côté