TH0RAC0CENTÈ8E ET BRONCHORRHÉE SÉREUSE CONSÉCUTIVE. 68S

a diminué, mais la dyspnée persiste, et, dans les heures qui suivirent, le malade rejeta le tiers environ d'un crachoir de liquide glaireux, filant comme du blanc d'œuf, transparent, de couleur citriue, recouvert de quelques crachats spumeux. Traité par la chaleur et' Tacide nitrique, ce liquide précipite abondamment et donne un coagulum comme le blanc d'œuf.

11 est difficile de ne pas croire que ce liquide ne fût purement et simplement de la sérosité du sang extravasé par excès de pression. En effet, à l'examen microscopique, M. Marrotte y trouva des leucocythes en grand nombre, quelques cellules épithéliales déformées, quelques stries longitudinales fines, indiquant la présence de la fibrine, et enfin, dans certains cas, quelques globules rouges.

L'explication que M. Richet a donnée de son fait est do^c infiniment vraisemblable ; et ce qui vient lui donner encore plus de probabilité, c'est que M. Hérard a proposé des faits cités par M. Marrotte (et qu'il ne considère pas comme dus à une perforation du poumon) une interprétation semblable à celle de M. Richet. « Quand le poumon a été longtemps comprimé par un épanchement, dit M. Hérard, au moment où par suite de l'expulsion du liquide il reprend ses dimensions normales, il se fait dans cet organe une sorte de poussée séreuse ou séro-sanguine ; c'est cette sérosité qui est expulsée par les bronches. Ainsi M. Hérard a vu plusieurs fois des malades ponctionnés et chez qui on ne constatait plus de traces d'épanchement rendre, une demi-heure ou une heure après l'opération , de 600 à 1 000 grammes d'un liquide qui certainement ne venait pas des plèvres. M. Hérard croit que, dans ce cas, le liquide est produit par un afflux du sang dans le poumon et ne résulte pas d* une perforation de cet organe, »

Je suis absolument de cet avis : les faits cités par M. Marrotte, et celui que m'a communiqué M. Richet, me semblent être de môme nature, et reconnaître la même pathogénie : à savoir, l'afflux presque foudroyant du sang dans un poumon comprimé au maximum par un épanchement considérable et trop brusquement dilaté; ce qui motive plus encore l'explication de M. Richet et de M. Hérard, c'est qu'il s'agit, dans quelques-uns de ces cas, d'épanchement excessif.

684 LES PLEURÉTI0UB8.

Dans une très-intéressante thèse sur ce sujet (i), le docteur Terrillon a signalé deux autres cas de mort chez des adultes. Cinq minutes après la thoracocentèse, un malade qu'il observa ohes M. Oombault se mit à expectorer une matière écumeuse, dont l'abondance augmenta rapidement. Au bout d'une vingtaine de minutes, Tasphyxie commençait et, quoi qu'on fit, le malade succomba en rendant des flots de cette écume.

Avant la mort on pouvait entendre des râles fins dans tout le poumon correspondant au c4té ponctionné. A l'autopsie on constata que le poumon n'avait pas été perforé par le trocart.

Dans un autre cas emprunté à la pratique de M. Girard, de Marseille, dix minutes après la ponction l'opérée ftit prise de suffocation, puis elle rendit par la bouche une abondante écume blanchâtre, et mourut. Le poumon n'avait pas été touché davantage.

Une particularité remarquable de ce cas, c'est que la quantité de liquide extrait par la ponction ne fût pas considérable : on n'en avait retiré qu'un litre.

M. Terrillon a réuni vingt et une observations de cas oh le malade expectora, au prix de quintes de toux plus ou moins anxieuses, du liquide séreux ; mais dans ces observations sont comprises celles que je viens de vous citer en les empruntant à M. Marrotle et à M. Woilles. De sorte que le fait, bien que peu flréquent, est néanmoins loin d'être rare.

Quant aux accidents qui accompagnent cette expectoration, ils ne sont heureusement pas toujours mortels. Ainsi, dans certains cas légers, dit M. Terrillon, tantôt le malade se plaint d'une dyspnée légère qui va en augmentant, tantôt, au contraire, il

(I) De r$xpec(oraii<M alhunUneusê après la thoraemthe. Parifs 1S78. •- Jo croU que la dénomination de bronchorrhée héreusb serait préférable : ce n*eat pas de l'albumine qae le malade expectore, maia la pi>rti(yn la pi as flalde du ■énim du sang rapidement et violemment eztrtvaaé; Talbumina n'eai qu'un des êiéments intégrants du produit ainai rejeté, et, parce que la présence de cet élément est plus facilement révélée par les réactif», il ne s'ensuit pas qu'il existe •auL Dire êxpHlorathm albwmimu$9, dans ce cas, serait risquer do prendre la partie pour le tout, ainai qu'on l'a fait à propos de ee que Ton a appelé ai faussement Valbuminwriê; et ici l'erreur de langage a conduit peu à peu aux théories les plus étrangea comme les plus erronées (voir, t. II, les leçons nurVUrinémie).

THORACOCENTËSE ET BROlfCUORRUÉË SÉREUSE CONSÉCUTIVE. 685

rend tout d'abord un peu d'éoume blanchâtre par un véritable crachotement. Puis survient l'expectoration caractéristique d'un liquide jaunâtre, légèrement filant, accompagné d'une grande quantité de mousse. La sortie du liquide, surtout s'il est un peu abondant, se fait quelquefois par gorgées ; elle est continue sans intermittence aucune et accompagnée de quintes de toux.

Le liquide, mousseux à la surface, donne un abondant précipité d'albumine par l'adde azotique ; l'acide acétique précipite aussi le plus souvent une certaine quantité de mucine ; ce qui tient â la présence dans le liquide du produit de sécrétion des bronches, qui est chargé de mucus.

Dans une forme plus grave, la dyspnée est intense, la toux très-firéquente et l'expectoration abondante et persistante. Le malade, qui avait été soulagé par l'opération, sent peu à peu sa respiration devenir plus pénible et sa poitrine s'embarrasser.

La dyspnée, dit encore M. Terrillon, est ordinairement en rapport avec la quantité et l'état mousseux du liquide battu par l'air. Elle est quelquefois fort violente et s'acQompagne d'un sentiment d'angoisse très*pénible. Sauvent le malade éprouve une sensation distincte qui lui dit croire que sa poitrine est remplie de liquide. Son anxiété devient alors extrême.

La toux est le plus souvent quinteuse, et à chaque quinte le liquide sort par gorgées abondantes.

Les râles fins, sous-crépitants, sont très-nombreux, surtout vers la base du poumon, et la cyanose de la face traduit un commencement d'asphyxie par accumulation de liquide dans les voies aériennes.

Cet ensemble de symptômes suit.une marche continue pendant plusieurs heures et même une journée entière, mais avec une intensité très-variable.

Progressivement tous ces accidents de suffocation se dissipent, la respiration devient de plus en plus libre, l'expectoration cesse peu à peu, et, l'air pénétrant librement dans la poitrine, le malade revient à son état normal.

La quantité de liquide rendu ainsi peut être de 18 à 15 000 grammes et môme davantage. Il est citrin et presque tomjours trans*

6S6 LES PLEURÉTIQUES.

parent, parce qu'il ne contient que très-peu de mucus bronchique et de débris épithéliaux.

Enfin, je vous l*ai dit, la mort peut être la conséquence redoutable de l'accident ; aux deux cas signalés par M. Terrillon, on peut ajouter celui que m'a communiqué M. Richet, ce qui fait une mortalité de 3 sur ^ ou de 1 sur 7, et ne laisse pas que d'être assez formidable.

La trop grande rapidité de l'écoulement est donc loin d'être indifférente. Cependant, si utile que puisse être la lenteur de l'évacuation, néanmoins cette lenteur îi ses limites, et, sincèrement, la durée de l'opération est infiniment trop considérable avec la seringue aspiratrice primitive de Dieulafoy. A ce point de vue, son aspirateur à crémaillère est préférable, le corps de pompe possédant une plus grande capacité. Pour la même raison, l'appareil de Gastiaux et de Potain, dont je vous parlerai tout à l'heure, vaut encore mieux, parce que le vase qui tient le vide peut avoir une capacité assez considérable.

Ainsi trop grande lenteur dans l'issue du liquide au cas d'épanchement thoracique aboadant (et je vous ai dit que ce sont ceuxlà seuls qui devront vous forcer à pratiquer la paracentèse de la poitrine), tel est le premier reproche à adresser à l'appareil de Dieulafoy, au moins à l'appareil primitif. Il en est un autre que je considère comme plus important, c'es tque la canule soit un trocart, c'est-à-dire qu'elle soit aiguisée à son extrémité ; de sorte que la pointe de l'aiguille reste constamment à demeure dans les cavités où on l'a plongée, et où elle devient menaçante pour les organes contenus, lesquels, à mesure que se vide la cavité, vont pour ainsi dire au-devant de sa pointe.

En vain, dans l'espèce (je veux dire en cas de thoracocentèse), Dieulafoy répondra-t-il que cela ne fait rien au poumon de venir, aux derniers instants de l'opération, heurter contre ce bord aiguisé, je ne vois pas la nécessité de faire saigner cet organe; et je ne suis rien moins que convaincu, malgré les assertions de l'ingénieux médecin, que ce traumatisme soit absolument innocent.

Pour ces raisons, l'emploi du trocart à pointe cachée de M. Gastiaux et de M. Potain me parait préférable.

THORACOCENTfeSE ASPIRATRICE. 687

Le trocarl de M. Castiaux est formé d'une canule à robinet, dans laquelle se meut une tige aiguillée glissant dans une boite à cuirs. Lorsque le trocart a pénétré dans la cavité à évacuer, on retire doucement la tige aiguillée jusqu'à ce qu'elle ait dépassé le robinet; on ferme alors celui-ci, puis on retire la tige aiguillée. On adapte aussitôt l'extrémité libre de la canule à l'instrument qui tient le vide, on ouvre le robinet de la canule et le liquide pénètre dans le récipient où le vide a été fait.

Le trocart de M. Potain se meut dans une canule à tubulure latérale, destinée à être mise en rapport avec l'instrument qui tient le vide. Quand le trocart a pénétré dans la cavité de la plèvre et qu'on sent que la pointe se meut librement dans celle-ci, on retire la lame du trocart jusqu'à un cran marqué sur la tige ; le liquide intra-thoracique se précipite alors dans la canule et passe dans la tubulure latérale ; ce dont on est averti par la vue, la tubulure étant faite de cristal dans une partie de son étendue. On ouvre alors le robinet qui fait communiquer la tubulure avec l'appareil où le vide a été fait, et le liquide s'écoule dans celui-ci.

L'appareil où Ton fait le vide est un vase quelconque à goulot : le plus habituellement c'est une bouteille ordinaire. La bouteille est coiffée d'un bouchon à deux tubulures : le bouchon, conique, est en caoutchouc, de façon à obturer hermétiquement la bouteille ; les deux tubulures qui le traversent de part en part, suivant son axe, communiquent, à l'aide de tubes de caoutchouc, l'une avec la tubulure latérale du trocart, l'autre avec une seringue aspirante. C'est cette seringue qui fait le vide.

L'appareil dont je vous parle est identiquement celui de M. J. Guérin, imaginé par lui pour aspirer les liquides utérins. C'est ce que M. Castiaux reconnaît avec la plus grande sincérité. Quant à l'invention du trocart à pointe cachée et à tubulure latérale, elle semble appartenir à M. Castiaux (i).

M. Castiaux à l'Hôtel- Dieu, M. Potain à Necker se sont simultanément servis chacun de son appareil. Mais le premier de ces médecins a eu l'idée de faire descendre jusqu'au fond du flacon

(1) Documents pour Bervir à Ntude de la méthode aspiratricef thèse de Paris, p. 17. 1878.

618 LBS PLBUtlÉTIQUBS.

le tube de Terre qoi traverse le bouohon et est en rapport d'autre part avec la cavité malade : de la sorte, et à l'aide d'une seconde seringue foulante, il peut injecter des liquides médicamenteux dans la cavité qu'on a vidée de son produit morbide.

L'instrument de M. Castiauz possède donc précisément les deux qualités fondamentales de celui de M. Dieulafoy, qui sont de pouvoir évacuer une cavité malade et d'en modifier la vitalité à l'aide de l'injection de liquides médicamenteux.

La seule objection que je fosse à l'aspirateur Dieulafoy est l'usage de son aiguille : il serait parfait s'il était adapté au trocart à pointe cachée de Gastiaux ou de Potain ; et il me parait préférable à l'appareil de M. Gastiaux en ce qu'il n'y a qu'un corps de pompe'au lieu des deux seringues, aspirante et foulante.

Telle est en substance la ponction capillaire aspiratrice de la poitrine au cas d'épanchement pleural : l'extrême facilité du manuel opératoire lui donne, quel que soit l'instrument employé, infiniment de chance de remplacer définitivement le procédé de Reybard.

Maintenant, au lieu de sérosité, c'est du pui que contient la cavité de la plèvre, la ponction seule est-elle suffisante?

Non, dans la majorité des cas.

La plèvre a été transformée par la maladie en un véritable kyste suppurant, et l'afiection ne pourra guérir désormais que par cicatrùatùm. Or, pour obtenir ce résultat, deux choses sont indispensables: l"" la modification des parois du kyste ; 3* l'accolement de celles-ci, c'est-à-dire, en définitive, l'adhésion entre la plèvre pulmonaire et la plèvre pariétale.

Mais, pour que cette adhésion s'accomplisse, il faut que la paroi thoracique aille au-devant du poumon ou que celui-ci vienne à la rencontre de la paroi du thorax. Gelle-ci est rigide, c'est donc le poumon qui doit s'avancer vers elle. Eh bien, pour que l'accolement ait lieu, il faut de toute nécessité que le poumon puisse se dilater encore ; en d'autres termes, qu'il ne soit pas rendu inextensible par un revêtement pseudo-membi-aneux trop épais, coriace, inextensible lui-même. Malhem^eusement c'est là trop souvent le cas : le poumon est collé contre la colonne vertébrale

TRAITEMENT Dfi U PLBURÉSIS PURULENTE. 6lft

et bridé par une coque adventice presque fibreuse, dont l'épaisseur est proportionnelle à l'intensité comme à la durée de la phlegmasie pleurale.

De là l'importance d'intervenir le plus tôt ou tout au moins le moins tard possible. Maintenant quelle doit 6tre cette intervention ?

Il importe absolument de modifier les parois du kyste suppu* rant : on le faisait autrefois à ciel ouvert ; grâce aux appareils aspirateurs, on peut aigourd'hui l'efTectuer à l'abri du contact de l'air.

Aran, Boinet, Trousseau ont obtenu des guérisons par les injections iodées. On ponctionnait d'abord la poitrine, on évacuait le pus, puis dans la plaie de la ponction on introduisait une canule à demeure, canule légèrement conique, de 3 centimètres de longueur, ayant à son extrémité externe une plaque comme un bouton, et qui se fermait par un bouchon métallique, s'enfonçant comme un clou dans son orifice ; cette canule donnait issue au liquide purulent et permettait de faire des injections.

Chez un petit malade soigné de la sorte et guéri par Trousseau, chaque matin, pendant six mois, on retirait le bouchon de la canule, il s'en écoulait une quantité de pus qui variait de 100 à 300 grammes, puis on faisait une injection contenant à peu près 30 grammes de teinture d'iode, 40 grammes d'eau et 30 à 30 centigrammes d'iodure de potassium.

Au bout de six mois, on s'aperçut que l'injection iodée faite dans la cavité pleurale pénétrait dans les bronches et jusque dans la bouche de l'enfant, on remplaça la solution iodée par de l'eau chlorurée, plus tard par du vin aromatique.

Cependant chaque mois on vojrait la quantité de liquide diminuer, la poitrine se rétrécir, la colonne vertébrale s'incliner à droite (côté de l'épanchement). Les forces et l'appétit revenaient : on donnait une alimentation succulente, du vin de quinquina et de temps à autre de l'huile de foie de morue.

Enfin, onse mois après l'introduction de la canule à demeure et dix-huit mois à dater du début de la pleurésie, la sécrétion purulente cessa complètement, la cavité fistuleuse avait disparu et l'on retira la canule. L'enfant était guéri, après avoir rendu

640 LES PLEURÉTIOUES.

en près de deux cents jours Ténorme quantité de 40 000 grammes de pus.

La rétraction de la poitrine indique assez que c'est la paroi thoracique qui a été A la rencontre du poumon et que celui-ci ne s'est pas dilaté, ou ne l'a fait qu'incomplètement. Toutefois, chez les enfants, la déformation du thorax, consécutive à cette rétraction, peut ne pas persister, grâce à la croissance et à la force de réparation dont est doué l'organisme à cet âge. Ainsi, un jeune enfant de neuf ans, soigné par Bonfils, était spontanément débarrassé de sa difformité de la poitrine trois mois après la guérison d'une pleurésie purulente.

Ce faity où la tendance réparatrice de la nature n'est pas douteuse, montre au contraire, une fois de plus, ce qu'elle fait de mal, la nature, lorsqu'on l'abandonne à elle-même, surtout chez les enfants, au cas de pleurésie aigué. C'était un jeune garçon de neuf ans qui était atteint « d'une pleurésie, nettement accusée, trèsfranche d'abord dans ses allures et d'une intensité ordinaire. Comme elle ne présentait dans sa marche aucun caractère insolite, elle fut jugée bénigne et traitée en conséquerce, quand, après un certain temps, on s'aperçut que l'épanchement, loin de dimi^ nuer^ augmentait; si bien que la respiration devenait de plus en plus gênée, que le liquide remplissait la presque totalité de la cavité pleurale et que le cœur était déplacé (1).» Une vingtaine de jours après le début de cette pleurésie qu'on avait y«^^ bénigne et traitée en conséquencey c'est-à-dire à peu près par l'expectalion aidée du sinapisme, et encore ! on était obligé de faire la ponction de la poitrine et on en retirait non point de la sérosité, mais 600 grammes de pus bien lié/

Vous comprenez qu'après tout ce que je vous ai dit déjà des bienfaits de ce que j'appelle le traitement de la pleurésie « par la contemplation » , je n'insiste pas davantage sur ce fait où le médecin^ abandonnant la nature à elle-même au lieu de la diriger, Ta laissée tranquillement transformer une inflammation franche et bénigne en une redoutable inflammation suppurante.

Une des difflcultés du traitement de la pleurésie purulente, et

(l) Trousseau, Clinique médicale de VHôfeUDieUy 1. 1, p. 781. 4« édit.

ASPIRATIONS SUCCESSIVES DANS LA PLEURi

ce qui explique, entre autres causes, la leni c'est que, en raison des anfractuosités du kys aussi de ce que Touverture de sortie du liqui respond pas rigoureusement à la partie la p] vite malade, il est impossible de vider con de sorte qu'une quantité plus ou moins cons à demeure dans la plèvre et peut s'y corron conséquences d'un pareil état de choses. C précisément l'ingénieux procédé de Dieulafo

Et ici il importe de distinguer : ou la pic d'assez récente origine , ou elle est chroniqi compliquée*

Dans le premier cas, on cite des faits de ment successif de la plèvre, c'est-à-dire en 1 la ponction qu'il est nécessaire. C'est par ce pi et Bouchut ont obtenu quelques succès. CI l'épanchement avait deux mois de date, Ts par Dieulafoy avec l'aiguille n« 2, donna issi liquide purulent. Il n'y avait ni signe de tu qui indiquât un état général grave. Cinq j quide commençant à se former de nouveau aspiration et on retira 300 grammes de pus. dit Dieulafoy, le malade sortit guéri, sans d'intervenir encore (1).

Dans un autre cas de pleurésie survenue rant la convalescence d'une fièvre typhoïde première aspiration et on vida Tépanchem huit jours, puis deux et trois fois la semaine sait avec une rapidité désespérante et le fc remplissait en trois jours.

M. Bouchut essaya, au moyen de l'aspirai teinture d'iode pure dans la plèvre. Ces inj rompues, les ponctions aspiratrices seules co de six mois, la quantité de pus diminua. E lieu. On avait fait trente-trois aspirations. P(

(i) Dieulafoy, Traité de l'aspiration des liquides mo PBTKR. — Clin, méd.

G42 LES PLEURÉTIOUES.

de ce traitetaent local, Tenfant fut mise au régime d'une alimentation tonique : viande crue, beurre et alcool.

Che« un autre enfant de sept ans, M. Bouchut fit une première aï^piration qui donna issue à 300 grammes de liquide purulent, épais, jaune vôrdâtre, sans odeur. Puis, dans l'espace d'un mois, il Bt cinq autres aspirations qui fburnirent 60, 30, 100, 300 et 200 grammes de pus. L'enfant guérit sans déformation de la poitrine : le thorax s'était d'abord incliné du côté malade et l'on avait appliqué une bande de coUodion sur le côté opposé, afin d'obtenir le redressement; mais il est bien évident, par ce que je vous ai dit tout à l'heure du jeune malade cité par Trousseau, que le collodion n'a été pour rien dans ce résultat et que la nature ftiit à cet âge les frais du redressement. Une observation très-juste de M. Labadie-Lagrave, c'est que l'aspirateur Dieulafoy permet de répéter la ponction sans avoir la crainte de voir la plaie de l'aiguille se rouvrir spontanément en donnant naissance à une fistule par laquelle, d'un côté, le pus filtre au dehors, de l'autre l'air pénètre dans la plèvre et détermine la putridité du pus ; tandis que c'est un accident assez fréquent à la suite de la ponction avec le gros trocart, accident dont je vous ai rapporté " des exemples.

L'aspiration du pus et l'évacuation répétée de la plèvre suppurante sans tentative de modification des surfaces qui sécrètent le pus sont cependant choses peu rationnelles ; à peine la plèvre malade est-elle vidée, qu'elle sécrète à nouveau et parft)is avec une très-grande rapidité ; la fièvre se rallume et, ainsi que je l'ai constaté, la température locale de la plèvre malade s'élève ; le malade s'épuise par ces spoliations successives et finit par y succomber. Si l'on cite les faits de guérison par cette méthode, on doit également citer les cas de mort, en voici un :

Un homme de quarante-huit ans entrait le 8 mars au n« 20 de mon service ; il portait un vaste épanchement pleurétique à gau* che, et la nature du liquide n'en était pas douteuse : le malade sortant d'un service voisin où il avait été ponctionné sept fois en six semaines et où aux six dernières ibis on avait retiré du pus.

Voici sommairement son histoire : dans la nuit du i*^ au 3 janvier, il était sorti dans la cour de sa maison, s'y était relVoidi et