PLEURÉSIK PURULENTE DES TUBERCULEUX

l'aide de l'appareil Dieulafoy ; mais cette première tentative a échoué. Je pensais à introduire dans le kyste une tente de charpie enduite d'onguent styrax, afin de faire plus activement bourgeonner les parois kystiques ; mais le malade s'est absolument refusé à tout nouveau traitement, et j'avoue que je ne me sens ni le courage ni le droit d'exiger qu'il se soumette à une expérience dont je suis loin de connaître la valeur curative. En somme cet homme est un infirme : treize mois de traitement le plus rationnel n'ont pu faire fermer sa plèvre suppurante et c'est là un fait à mettre encore au bilan de l'expectation dans la pleurésie aiguë.

Maintenant, si le plcurétique est (uberculetix, la conduite à tenir est fort simple au cas d'épanchement purulent : il faut s'abstenir. 11 le faut, parce que la guérison, déjà si problématique lorsque les poumons sont intacts, devient absolument invraisemblable lorsqu'ils sont envahis par les tubercules. 11 le faut, parc« que vous n'avez même pas l'espérance légitime de soulager le malade pour un temps même restreint ; tandis que vous avez la presque certitude de réveiller la fièvre de suppuration, la plèvre étant fondamentalement de mauvaise qualité et l'organisme tout disposé à s'enfiévrer.

Rappelez-vous à ce sujet le malade du n^ 29, dont je vous ai parlé tout à l'heure. Si l'épanchement vous force la main par son abondance et que le liquide extrait ne soit que laiteux, comme chez ce malade lors de la première ponction, eh bien, traitez activement l'hypérémie pleurale qui va survenir, afin de l'empêcher de sécréter du pus ou de restreindre la sécrétion de celui-ci ; traitez-la par des ventouses scarifiées le jour même de l'opération et par des vésicatoires les jours suivants ; traitez encore de la même façon, si l'épanchement est purulent et que le malade soit robuste ; mais, franchement, je ne pouvais guère agir ainsi pour notre malade du n** 29, épuisé par les six suppurations consécutives à ses sept ponctions : ce n'était plus qu'une ruine organique.

Je ne veux pas quitter ce triste sujet de la pleurésie purulente

€66 LES PLEURÊTI0UE8.

sans vous dire & quel point elle est fréquente chez les enfants. Assurément la suppuration de la plèvre dans le jeune âge peut tenir à Tactivité même de la vie, à ce que le nisus formativus y procède alors plus rapidement dans le mal comme dans le bien ; mais, indépendamment de ces conditions toutes physiologiques, et qui sont communes à Tenfance en général, il en est de purement sociales, et qui sont propres aux enfants des pauvres. Misère sociale et misère physiologique marchent ordinairement de conserve, aussi l'organisme du pauvre n'est-il trop souvent qu'un pauvre organisme.

Combien la chose est-elle plus vraie pour le petit enfant! Pauvreté de la séreuse et méchanceté de sa maladie ; tendance à la purulence de cette pleurésie survenant chez cet enfant du peuple, mal nourri, plus mal soigné encore ; que le médecin n'a point visité ou qu'il a traité par des moyens insignifiants ; d'abord parce que la mode est ainsi, ensuite parce que ni le milieu ni les conditions matérielles ne se prêtent à un traitement plus actif.

Quoi qu'il en soit, la pleurésie purulente, si fréquente dans les hôpitaux de l'enfance, Test beaucoup moins en ville ; et l'on peut avancer que les petits malades qui entrent à l'hôpital avec un épanchement purulent n'avaient pas été soignés avant leur admission. Ici encore je ne crains pas d'accuser l'expectation, dont je vous ai déjà signalé la malfaisance chez les enfants affectés de pleurésie 0).

Enfin la plèvre de ce petit enfant a suppuré, qu'y faut-il faire? Nous avons vu tout à l'heui^e qu'on peut la guérir & l'aide d'a^i* rations successives, dont il a fallu jusqu'à trente-trois dans un cas; mais on en pourrait citer d'autres où, au bout d'un au de traitement, les ponctions capillaires aspiratrices, répétées cinquante-six fois, sans compter les ponctions sècheê^ n'avaient pas encore réussi à guérir le petit malade.

Par ces raisons, d'accord avec M. Henri Hoger, je crois que Vécouletnent continu du pus est préférable à son évacuation intermittente par ponctions successives. Je ne saurais mieux faire

(l) Voir, diDS oeUe ie^u, p. 640, el le«OD XXVUl^ p. 6S|.

PLEURÉSIE PURULENTE DE l'eNFANCE. 667

que de vous citer le» paroles mômes de mon cher maitre en pathologie infantile.

c( Voici, dit M. Henri Roger, les règles que nous croyons devoir tracer relativement au traitement de la pleurésie purulente chez les enfants et aux indications de la thoracocentèse :

» 1" Dans les cas aigus, si Tépanchement est abondant, et si les phénomènes généraux graves persistent sans amendement, on doit opérer vite, c'est-à-dire dès que Ton a des raisons de croire qu'il y a du pus en foyer. La lecture des observations, d'accord avec l'expérience journalière, montre que les chances de guérison sont en raison directe de la précocité de l'opération.

c( Une première ponction sera pratiquée avec un ti*ocart capillaire, en évitant l'introduction de l'air au moyen de l'appareil de M. Dieulafoy ou, de préférence, du ballon aspirateur et du petit trocartdeM. Potain.

(t Comme il y a des faits certains de guérison après une ponction unique, bien qu'ils soient très- rares, il convient, api*ès l'écoulement complet du pus, de procéder à l'occlusion de la plaie avec ou sans lavages préalables de la plèvre. ' u Si la collection se reforme et s'il survient de nouveaux accidents, on fera une seconde ponction suivie de lavages.

n La conduite à tenir ultérieurement dépendra de la mai*ohe de U maladie après l'opération. Si l'épanchement s'est reproduit lentement et en moindre abondance, on peut, se basant sur les succès obtenus après deux ponctions et injections, tenier encore l'occlusion de la piqûre. Mais si la collection s'est reformée abondante, en quelques jours, après la seconde comme après la première opération, il ne faut plus attendre, et dès lors il est plus sage d'établir une fistuk pleuro-cutanée avec écoukment amtinu.

oToute tentative nouvelle de thoracocentèse simple est contreindiquée : elle ne saurait en rien modifier la maladie, et, par contre, elle amène des retards très-préjudiciables à un organisme épuisé. 11 en est de l'établissement d'une canule à demeure comme de la trachéotomie ; plus on temporise, moins on laisse de chances favorables aux malades.

« Une fistule permanente étant nécessaire, il faut pour l'éta-

668 LES PLCURETigUES.

blir ponctionner avec un trocart à hydrocèle auquel on substitue ensuite une canule d'argent. Cette opération sera faite au point qui nous a paru le plus convenable, à la région antéro-latérale du thorax. Le drainage sera réservé aux enfants plus âgés et aux opérateurs habiles.

(( L'instrument une fois en place, il sera indispensable de faire des lavages à grande eau et des injections médicamenteuses (décoction de quinquina et chlorure de soude au cinquième, ou solution iodée au dixième). Ces pansements seront répétés une ou deux fois par jour.

a Lorsque après quelques mois la quantité du pus devenu séreux est graduellement réduite à une cuillerée en vingt-quatro heures, lorsqu'il n'est plus possible d'injecter qu'une proportion également minime de liquide détersif qui ressort à peine mélangé, on peut conclure à une rétraction de l'abcès pleural suffisante pour permettre d'enlever sans inconvénient la canule. En effet la fistule ne tarde pas à se refermer complètement, et peu de temps après, la guérison est ordinairement définitive.

« 2* La [conduite à tenir dans le cas d'un pyothorax chronique est à peu près celle que nous venons dMndiquer pour le traitement du pyothorax aigu. Toutefois, lorsque l'épanchement purulent est de date ancienne, les modifications de structure que présente la plèvre sont trop profondes pour qu'il soit permis d'espérer guérir les enfants avec une ou deux thoracocentèses même suivies d'injections iodées. H sera conséquemment indiqué de songer très-vite à placer une canule à demeure,

« 3® Si, dans le cours d'un empyème aigu ou chronique, spontanément terminé par vomique^ les accidents de purulence continuent ; si l'évacuation du pus est difficile et s'arrête, ou si l'on voit survenir un pyopneumothorax , il vaudra mieux, après une courte expectation, établir une fistule pleuro-cutanée. On aura recours, dans ce but, soit à la ponction suivie du placement d'une canule à demeure, soit môme à l'incision de là paroi thoracique.

« C'est pareillement à cette incision qu'il faudra procéder si, en raison des signes physiques persistants et de l'évacuation incomplète des liquides accumulés dans la plèvre, l'on soupçonnait

PLEURÉSIE PURULENTE DE l'eNFANCE. 66»

la présence de produits épais (fausses membranes ou poches hydaliques) et ne pouvapt sortir par la canule métallique.

« 4' Si Ton croyait, d'après l'ensemble des symptômes, que la pleurésie est tuberculeuse, ce ne serait pas une raison d'inaction ; il faudrait au contraire opérer ; car, un diagnostic positif étant dans certains cas presque impossible, l'on ne doit pas laisser échap* per une chance de guérison, quelque faible qu'elle puisse être. Quand il y a certitude, le médecin n'a pas encore le droit de rester inactif; si la dyspnée est très-forte, si les phénomènes généraux s'aggravent, il y a tout avantage à intervenir, puisque la terminaison fatale est proche par le fait même de la pleurésie purulente abandonnée à la nature ; l'évacuation de l'épanchement est toujours une condition meilleure pour le malade, et la suppression d'une aussi grave complication pourra au moins retarder une issue funeste (i). »

Ce dernier précepte, applicable aux enfants, je ne le crois pas bon pour les adultes, et je vous l'ai dit, d'accord ici avec M. Moutard-Martin.

M résulte de la pratique personnelle de M. Henri Roger que (( l'établissement de la canule à demeure est aussi le mode de traitement qui donne les guérisons les plus promptes, à une condition toutefois : c'estqu'on n'attendra pas trop longtemps et qu'on ne pratiquera pas un grand nombre de ponctions successives avant de mettre en place la canule. Chez un petit malade de Legroux on ne la plaça qu'après la vingt-deuxième ponction, et il fallut la laisser encore pendant cinq mois et demi ; chez un autre petit malade de Trousseau elle ne fut mise qu'après cinq mois, et l'on ne put l'enlever qu'après onze autres mois.

a De même chez une petite fille, que M. Roger opéra dès le premier jour de son entrée à l'hôpital, le pyothorax datait de huit mois, et la guérison ne fut complète qu'après quatre autres mois au moins. »

On peut voir au contraire, dans quelques-unes des observations de M. H. Roger, combien la guérison fut relative-

(1) H. Roger, De la pimréiie chei les enfants el de la thoracocenUse, p. 80, Paris, 187S, et Bvlkiins de V Académie de médecine, 1S7S.

•79 LES PLEURÉTIOUES.

ment rapide, parce que Topéralion avait pu ne pas ôire tardive.

Ainsi, chez une grande fille âgée de quatorxe ans, une première thoracocentèse, pratiquée après six semaines de maladie, donna lieu à l'issue de près de iix litres de pus! Trois jours plus tard^ une deuxième ponction était nécessaire. M. Roger établit dès lors une canule à demeure et la guérison était complète au bout de deux mois et demi.

Elle se faisait encore moins attendre chez une autre enfknt Agée de douze ans qui, atteinte depuis près d'un mois d'une pleurMe purulente, avait déjà subi chez elle une première ponction quinse jours auparavant. A travers ki première plaie qui s'était fermée, pois rouverte, M. Roger plaça immédiatement une canule métallique que l'on put enlever après quarante-neuf jours, et la guérison suivit de près,

« La plupart du temps, après plusieurs ponctions suceessiTes, la persistance des accidents force à établir une fistule permanente. Mieux vaut donc, dit M. H. Roger, avancer cette opération définitive. Chez une petite malade âgée de douze ans, le renouvellement rapide de la collection purulente nécessita, dans Vespnce de einq semaines, cinq ponctions, dont la dernière donnait encore 750 grammes de pus. Une amélioration notable lie fut obtenue qu'après le placement d'une canule à demeure; la guérison tarda Mcor^ de quatre mois (I). »

Ainsi ponction d'urgence, et l'urgence s'imposent par rabondance de l'épanchement — diez les adultes comme chez les en* fints — voilà qui est aussi rimple que logique et facile h déterminer. Ëh bien, de nos jours, il n'en est plus ainsi : la ponction aspiratrice est Tenue tout changer.

Séduit par la facilité avec laquelle on pénètre dans la plèvre d'un malade, sûr désormab de ne point manquer une opération aussi simplifiée ; on en est arrivé à conseiller et à pratiquer la ponction de la poitrine dès qu'on avait constaté Pexislence d'un épanchement, même de médiocre abondance — et cela dans la pleurésie aiguô, voire dans la période active de celle-ci.

(1) H. Roger, op. cit., p. IS.

THORACOCENTÈSE DANS LA PLEURÉSIE AlOUE. G7f

C'est là une pente sur laquelle on devait glisser, niais où il importe que Ton s'arrête ; il y a péril.

Il m'est pénible d'aborder un sujet oîi je me trouve en désaccord avec des hommes que je respecte grandement , mais les conséquences de cette pratique sont telles, qu'elles me forcent h la combattre.

Discutons d'abord,^ au point de vue simplement rationnel, cette thérapeutique de la pleurésie aiguë par la ponction, aspiratrice ou autre.

Là pleurésie est un acte ; la faus$e membrane et Vépanchement en sont Teffit.

Vit-on jamais un médecin raisonnable s'efforcer de lutter contre les fausses membranes pleurétiques, ou même avoir cette idée? Pourquoi donc cx>robattre Tépanchement? Pourquoi, sinon parce qu'ayant pris de certaines proportions, il est devenu un obstacle à r hématose?

Mais ce que l'on fait disparaître ainsi ce n*est pas la pleurésie^ c'est un produit gênant de celle-ci. En agiâsant de la sorte on ne fait rien, absolument rien, contf*e Pacte inflammatoire ; celui-ci persiste donc après comme devant ; l'extraction du produit n'a pas fait disparaître l'agent de production; bien au contraire, nous le verrons tout à l'heure.

La ponction de la poitrine dans la pleurésie aiguë n'est donc indiquée que lorsqu'elle est obligatoire, c'est-à-dire quand l'un des produits de l'inflammation pleurale, Vépanchement y est devenu tel qu'il constitue un danger pour le pleurétique.

11 est donc asseï peu rationnel de considérer là ponction capillaire de la poitrine comme on mode de traitement de la pleurésie aiguë. Gela est, et ne peut être, que le traitement de l'effet, le traitement de l'épanchement; on plutôt cela ne traite rien, cela fait disparaître un obstacle et soulage lepleurétique.

C'est donc quand il y a entrave considérable à Thémalose, c'est-à-dire quand l'épanchement est devenu asses abondant pour gêner matériellement cette fonction, que la ponction est indiquée. Mais» je le répète, on n'a rien fait pour la pleuréne ; ropération s'adresse à tout autre diose.

672 LES PLEURÉTIOUES.

Maintenant cette ponction est-elle toujours innocente? C'est là un point de pratique qui reste à déterminer.

Tant qu'il y a fièvre, c'est-à-dire tant qu'il y a pleurésie aiguë, l'acte inflammatoire est identique à lui-môme, la pleurésie reste active, et, comme l'extraction du liquide sécrété ne peut rien contre l'acte sécrétoire, la plèvre enflammée sécrète à nouveau.

La thoracocentèse n'est donc pas plus le traitement de la pleurésie que la trachéotomie n'est le traitement du croup. La trachéotomie s'adresse à la strangulation croupale, comme la thoracocentèse à l'anhématosie pleurétique. Dans l'un comme dans l'autre cas on n'a combattu qu'un eflet redoutable de la maladie, on n*a rien fait contre celle-ci; la diphthérie comme la pleurésie intactes^ c'est-à-dire non touchées, restent telles que devant.

A la suite de la ponction d'un épanchement pleurétique récent, il peut donc arriver, et il arrive en effet, une de ces trois choses : ou l'épanchement ne se reproduit pas, ou il se reproduit tel qu il était, ou il se reproduit autrement.

Il est incontestable que, dans un certain nombre de cas, le liquide ne se reproduit pas à la suite de la ponction, et qu'ainsi le malade est débarrassé par l'opération.

Eh bien, je dis que, dans ces cas, la guérison aurait pu être obtenue par des moyens médicaux et sans paracentèse. L'observation la plus rigoureuse et la plus répétée démontre assurément que dans le cours de la pleurésie, alors que la maladie est encore active, des épanchements, même abondants, se résorbent en quelques jours, et par des moyens médicaux.

A l'appui de cette assertion, je pourrais vous citer des faits personnels, j'aime mieux emprunter le suivant à la pratique de mon collègue et ami M. Cadet-Gassicourt :

Une femme de trente ans, entrée le 28 mars dernier, salle Sainte-Marie, n* 14, dans le service de M. Cadet-Gassicourt, pour un embarras gastrique fébrile, allait en sortir guérie lorsque, le 1" avril, puis le 2, elle fut prisp de frissons avec point de côté sous le mamelon gauche.

Dès le 2 avril, on examine avec soin la poitrine et l'on ne constate rien, sinon un peu d'obscurité du son à la percussion de la base gauche de la poitrine, en arrière»