PREMIÈRE LEÇON

Asthénie cardio-vasculaire. — Toute lésion d'orifice 'ou de valvule cardiaque implique une lésion consécutive des vaisseaux, — des lésions orgauiques générales, — une altération du sang par anoxémie et anhématie^ — une lésion plus considérable encore des organes et du cœur lui-même, entraîné comme les autres dans le tourbillon morbidtï. — Mort partielle, puis mort finale par asthénie cardio-vasculaire et asynergie généralisée, mais non par asystoUe.— Rôle physiologique du coeur et des vaisseaux. •» Cercle morbide des afrections du cœur: — Phase «des troubles physiques, — des troubles chimiques, -* des troubles dynamiques ; * Phase de cachexie.

Messieurs,

Les basards de la clinique ont réuni dans nos salles un grand nombre de malades atteints d'affections organiques du cœur. Grâce à ce concours de circonstances, nous pourrons étudier ces maladies non-seulement quant à la lésion initiale et génératrice, mais quant aux phénomènes successifs auxquels cette lésion donne naissance : troubles fonctionnels et altérations organiques qui s'enchaînent dans le cours de la maladie, en déterminant une série d'accidents dont la mort est toujours la conséquence»

Grâce à ce même concours de circonstances, nous pourrons voir que les affections organiques du cœur constituent un véritable cercle morbide qui commence et qui finit au cœur, qui débute par une lésion d'oriûce ou de valvule, produit de proche PETER. — Clin. méd. i. — 1

s LES MALADIES DU COErR.

en proche des lésions vasculaires, et se termine par raltératio muscle cardiaque lui-môme ; mais le mal n'est pas là seulen il est partout; et dans ce cercle morbide les segments sont foi d'une série d'altérations organiques et de troubles fonctîoi: successifs et hiérarchisés , qui ont pour effet de détermine] troubles de la circulation" de l'hématose et de l'hématopo; et finalement une altération profonde du sang, laquelle entr à son tour une altération plus considérable encore de Torg où a été l'origine première du mal.

Par conséquent, le malade qui succombe à une affection cœur succombe bien moins encore à l'altération de son c( qu'à celle de son sang. Et nous voici déjà bien loin, vouî^ voyez, de la doctrine de Vasystolie, dont j'espère vous démoni bientôt l'insuffisance. Ainsi, j'insiste sur ce fait, celui qui me d'une maladie du cœur ne meurt pas, en réalité, d'une mala de son cœur, mais d'une maladie de tout son organisme ; il succombe pas à une asystolie , mais à une asynergie génère c'^st-à-dire que, dans son organisme altéré, rien ne vaut p rien; aucune molécule de son être n'est bonne, et Tindivi finit alors par le fait de l'altération de tous ses organes et leur impuissance à fonctionner.

Cette théorie de Tasystolie, introduite dans la science p Beau, et dont la séduisante simplicité a surtout fait la fortun je vais essayer de la discuter physiologiquement et cliniquemer

Voyons d'abord les arguments physiologiques.

11 est évident que Beau, pour qui lit avec attention ses écrii s'est surtout préoccupé du cœur, et plus encore de la lésion oriqi ou valvulaire que de l'altération du muscle cardiaque.

Pour lui, tout est en quelque sorte dans la lésion primordial C'est elle qui trouble les fonctions de l'organe ; lequel finit, apr une lutte prolongée pendant un temps plus ou moins considi rable, par être à bout de forces, et par arriver à ce qu'il appel Vasystolie, qui est le « résultat d'une contraction plus ou moir incomplète, d'une ou plusieurs des cavités du cœur. » Je ci( textuellement l'auteur. Une des conséquences encore de ce qu Beau appelle rasystolic, c'est que « le cœur émet moins de san qu'il n'en lec^oit».

ASTHÉNIE CARDI0-VA8CULAIRE. t

Nous verrons qu'aucune de ces propositions n'est justifiée, et que, dans tous les cas, c'est envisager d'une façon très-incomplète les affections cardiaques arrivées à leur dernière période, c'està-dire à la phase d'altération générale de l'organisme.

Pour Beau, le cœur est tout et les vaisseaux ne sont rien. C'est là une proposition fondamentalement inexacte. Dans l'acte circulatoire, deux agents interviennent à des titres différents : le cœur, agent moteur, chargé de donner l'impulsion ; et les vaisseaux, organes de transport, de régularisation et de distribution. Il est évident que c'est parce que le cœur se contracte que le sang est lancé dans tous les département!! du système circulatoire. Mais il est évident aussi que le cœur se contracte d'une façon par hypothèse toujours la même chez les individus qui se portent bien, et que cependant certaines modifications se produisent dans le reste de l'organisme, qui sont sous la dépendance de l'action propre des vaisseaux.

Prenons un exemple physiologique. N'est-il pas nécessaire que, dans l'acte sécrétoire d'une glande, au moment où elle passe de l'état de repos  celui de fonction, il faut à cette glande un apport de sang plus considérable, et n'est-il pas certain que cependant le cœur n'a modifié ni le nombre ni l'énergie de ses battements, pour pourvoir à cette sécrétion ? La glande parotide, par exemple, ne peut fonctionner qu'à la condition de recevoir plus de sang : c'est la congestion sécrétoire. Il est donc bien évident que les vaisseaux interviennent par une action indépendante de celle du cœur et individuellement, pour ainsi dire ; Stahl l'avait entrevu et Claude Bernard l'a démontré.

Mais je reprends la série des phénomènes. Le sang arrive plus abondant à la glande parotide ; il a donc fallu que les vaisseaux se dilatassent, pour fournir une masse de sang plus considérable, et cela indépendamment de l'action du coBur. Le rôle des vaisseaux est donc ainsi fonctionnellement évident; mais il a été démontré expérimentalement d'une façon telle que le doute soit impossible.

Un physiologiste qui est mort jeune, et précisément d'une affection du cœur, provoquée par le chagrin que lui causaient l'insuccès de ses travaux et la réfutation de ses théories, Bezold, avait

consacré plusieurs années de sa vie à rechercher l'influence de la moelle sur le coeur et sur la circulation en général. A cet effet, il avait pratiqué des vi\1sections de la moelle depuis le cer\'elet jusqu'à la queue de cheval, et il avait étudié l'état de la circulation à la suite de chacune de ces vivisections.

Quand la moelle était coupée au niveau de la région cervicale, il avait constaté que la pression du sang diminuait (et, ici, permettez-moi de vous rappeler que la pression du sang est l'expression de la tension artérielle, qui est elle-même le résultat de l'élasticité et de la contractilité des vaisseaux ; de sorte qu'on peut considérer l'élasticité artérielle comme un ressort bandé par l'ondée sanguine lancée par le cœur dans l'artère, et que cette tension est l'expression de la réaction vasculaire. Ainsi la pression du sang est le résultat de la tension artérielle, résultat elle-même de l'élasticité et de la contractilité vasculaires).

Cela dit, je reprends l'exposé sommaire des expériences de Bezold. Un manomètre était introduit dans la carotide d'un animal, et la hauteur de la colonne mercurielle indiquait l'état de la pression du sang. Quand la moelle était coupée à une certaine hauteur de la région cervicale, la pression diminuait ; Bezold en concluait que la moelle agissait sur le cœur, et que, si le co^r se contractait avec moins de force et si la pression sanguine diminuait, c'est que l'action de la moelle était supprimée. Il fit une ej^rience inverse de celle-là et qui devait en être la contreépreuve. Lorsque la moelle était coupée et qu'il en excitait le segment inférieur, il constatait une élévation de la colonne mercurielle ; et il en concluait que le cœur était excité par l'excitation de la moelle.

Deux expérimentateurs vinrent après lui, Thiry et Ludwig, qui se chargèrent de contrôler ses expériences, et, je dois le dire tout de suite, de les infirmer.

Pour démontrer que le cœur n'était pas excité par la moelle, ils coupèrent tous les nerfs aboutissant au cœur, de manière à le séquestrer des centres nerveux.

Il est évident que, le cœur continuant à battre en vertu de la force automotrice qu'il doit aux ganglions intracardiaques, la circulation devait continuer, et que toute modification qui pour-

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rail survenir dans la pression du sang, après une section de la moelle, ne pourrait pas être attribuée au cœur, puisque tous les nerfs y aboutissant étaient coupés. Cbez les sujets ainsi mutilés, Ludwig et Thiry coupèrent la moelle à la même hauteur que Bezold, et ils constatèrent alors, comme lui, une diminution de la pression du sang. Or, comme le cœur n'avait été en rien modifié par cette section de la moelle, puisqu'il n'était plus en rapport avec elle, il fallait conclure de l'expérience que la diminution de pression tenait à une altération de la tension vasculaire, et que, par conséquent, c'étaient les vaisseaux et non le cœur qui étaient en rapport avec la moelle.

Mais est-ce la moelle ou le sympathique qui préside à l'action des vaisseaux ? Alors intervinrent des expériences directes. Ils coupèrent un des nerfs splanchniques, qui président à Tinnervation vasculaire, et aussitôt la colonne mercurielle baissa de 50 millimètres ; par conséquent, il était évident que c'étaient les splanchniques qui agissaient sur les vaisseaux par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, et que la pression du sang était due à la c^ntractilité vasculaire. Ils coupèrent sur le même animal l'autre splanchnique, et la colonne mercurielle ne s'abaissa que de 5 millimètres par la section du second nerf splanchnique. Ainsi, voilà qui est évident : la contractilité vasculaire exerce une action incontestable sur la pression du sang, et cette contractilité est sous la dépendance du sympathique.

Une expérience réciproque fut instituée par les mêmes expérimentateurs, c'est-à-dire qu'ils excitèrent les splanchniques et déterminèrent une augmentation de la pression du sang, par conséquent, de la contractilité vasculaire.

Maintenant je dois vous parler en peu de mots d'une expérience très-concluante quant à l'action du cœur sur les vaisseaux et des vaisseaux sur le cœur.

M. Cyon, jeune physiologiste des plus distingués, rechercha quelle était l'action des difi*érents nerfs du cœur. Il les incisa tous les uns après les autres, de façon à procéder d'une façon très-analytique. Enfin il en coupa un qui, depuis, porte le nom de nerf sensitif du cœur, ou nerf de Cyon, et ce nerf, qui naît, d'une part, du laryngé supérieur et, d'autre part, du

pneumo - gastrique, étant coupé, voici ce que Cyon constata

Quand il irritait le bout périphérique, celui qui tenait au cœu nulle action n'était produite. Quand il irritait le bout centra celui qui tenait à l'encéphale, l'animal poussait un cri. Mais voii ce qui se passait ensuite, et ce qui est pour nous la chose impoi tante : il y avait diminution dans la pression du sang. Par cons^ quent, il est probable que dans l'état normal rirritation agi sur les splanchniques par action réflexe de la façon suivante l'irritation se transmet au cerveau, d'où elle se réfléchit sur 1 moelle, puis de la moelle sur le grand sympathique, puis di grand sympathique sur les splanchniques et des splanchniquei sur les parois vasculaires. De sorte que, vous le voyez, si la pression est modifiée par l'élasticité et la contractilité vasculaires, elle modifie ipso fado les contractions du cœur par l'action qui en résulte sur cet organe ; et, d'autre part, lorsqu'une pression ou une modification quelconque est exercée d'une façon excentrique sur la paroi interne du cœur, celui-ci réagit sur les vaisseaux par le système d'action réflexe dont je viens de vous parler, et il y a ainsi, je le répète, une action réciproque du cœur sur les vaisseaux et des vaisseaux sur le cœur.

Vous voyez donc combien la théorie de Yasysiolie est physiologiquement incomplète, puisqu'elle ne tient compte que de la contraction du cœur, et ne voit dans les tubes vasculaires que des tubes inertes qui reçoivent et ne réagissent pas.

Vous voyez, en outre, qu'on peut considérer le système circulatoire comme composé de deux éléments contractiles, l'un qui est le cœur, et l'autre l'ensemble des muscles vasculaires^ le cœur provoquant la circulation, et les muscles vasculaires la régissant, suivant les besoins et l'état fonctionnel des organes auxquels ils distribuent le sang. Et il faudrait presque dire que la contraction vasculaire a une énergie plus grande et une fonction plus importante que celles du cœur, attendu que le cœur est un instrument qui distribue le sang d'une façon aveugle, et pour ainsi dire sans contrôle, tandis que les vaisseaux le répartissent d'une façon clairvoyante à chacun des organes, suivant ses besoins.

Ainsi, messieurs, j'espère qu'il ne reste pas de doute dans votre esprit sur l'action incontestable des vaisseaux dans l'acte circula-

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toire. El, par conséquent, d />nori il me semble que celte doctrine de Beau, qui s'exprime par le mot assez significatif d'asystolie, donne une idée très-inexacte des phénomènes infiniment complexes dont tout à l'heure nous allons étudier la pathogénie.

Maintenant je crois que cette doctrine est encore insuffisante au point de vue clinique et anatomo-pathologique.

Si, comme le dit Beau, tout le mal dont souffre l'individu qui va succomber à une maladie du cœur consiste dans l'asystolie, il est évident qu'il doit y avoir un trop -plein de sang dans tous les organes par le fait d'une stase sanguine nécessaire, puisque c'est Taffaiblissement de la circulation qui provoque tous les accidents. Eh bien, messieurs, voici des pièces qui vont vous démontrer surabondamment le mal-fondé de cette théorie. Loin de rencontrer une hypérémie générale et une hypertrophie, nous allons trouver au contraire l'atrophie* des organes. Les débris organiques que vous voyez là proviennent d'une malade autrefois couchée au n" 9 de la salle Saint-Charles, et que plusieurs d'entre vous ont pu voir. Elle aurait pu être considérée au premier abord comme un type d'asystolie ; c*était une femme de soixante-douze ans environ, profondément affaiblie, dont la figure altérée présentait les signes non douteux d'une anémie profonde ; le contour de ses joues était pâle, tandis que les pommettes et les lèvres étaient cyanosées. Le refroidissement de ses extrémités annonçait l'abaissement de la force de calorification. Elle était en proie à la dyspnée; et les battements de son coBur, très-perceptibles d'ailleurs, étaient fréquents, de même que le» mouvements respiratoires. Il était évident que deux grandes fonctions, la circulation et la respiration, étaient fortement compromises et que le trouble de Tune réagissait sur l'autre, ou plutôt, que les troubles de toutes deux s'associaient dans une action morbide réciproque. Vers la base du cœur, et au premier temps, s'entendait un bruit de souffle, indice certain d'un rétrécissement aortique. Cette femme avait une affection du cœur causée par des rhumatismes antérieurs, rien n'était donc plus classique que la marche de ses accidents. Rhumatismes, maladie du cœur, la chose est assez connue depuis les beaux travaux de M. Bouillaud pour que je n'aie pas à y insister. Elle en était ainsi

graduellement arrivée à ce qu'on appelle Vasyêtolie. Elle fut trois jours dans nos salles et succomba en réalité à une asphyxie lente.

Comme je ne saurais adopter la doctrine de Tasystolie ; comme ici surtout je voyais non pas de Tasystolie, mais de Vasynergie (en le prenant dans le sens grec du mot Jpfov, qui veut dire fonction); comme enfin pour moi cette femme ne succombait pas aux troubles fonctionnels du cœur, mais à une asynergie générale, je me préoccupai de démontrer pendant la vie le trouble des fonctions, et, à cet effet, je résolus d'examiner les urines non-seulement au point de vue de leur qualité, mais aussi à celui de leur quantité. Il fut enjoint aux filles de service de recueillir toutes les urines rendues par le sujet dans les vingt-quatre heures; elle en rendit environ de quoi remplir à peine un verre à bordeaux ! Et cette urine qui était si peu abondante était très-trouble, fortement chargée de sels et plus fortement encore d'albumine ; par conséquent, il y avait trouble non-seulement au point de vue de la quantité, mais aussi au point de vue de la qualité.

Eh bien, qu'eussiez-vous dit d'un clinicien qui eût prétendu que cette malade ne succombait pas à l'asystolic, mais à l'aniinie, et que tous les accidents qu'elle éprouvait provenaient de ce qu'elle ne se débarrassait pas de la quantité d'urine qu'un corps vivant doit expulser, et qu'il y avait urémie chez cette femme ? L'auteur d'une pareille théorie eût été aussi complètement dans le faux que celui qui vous eût dit que la malade se mourait d'une asystolie. Et ce n'est pas tout : elle essayait de manger, mais son appétit s'était graduellement perdu et le peu qu'elle mangeait « lui restait sur l'estomac ». 11 est évident que, si elle ne pouvait manger ni digérer, c'est qu'il s'était effectué dans les glandules gastriques les mêmes désordres que dans les glandes rénales, c'est-à-dire qu'en même temps qu'il y avait anurie, il y avait apepsie. Par conséquent, il n'y avait pas seulement trouble fonctionnel du côté du cœur et du côté des poumons, mais trouble fonctionnel de tous les organes, en raison des altérations matérielles que vous allez pouvoir constater tout à l'heure. Ainsi, vous le voyez, messieurs, la malade succombait dans ce cas, non pas à l'asystolie, mais à Vasynergie, et parce qu'il y avait désorganisation universelle.

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