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ASTHKNIE CARDIO-VASCUUIRE. 9

Alors, et par suite même de cette dégradation organique générale, l'être vivant va toujours se diminuant de plus en plus; jour par jour, lentement, graduellement et parallèlement, ses organes s'altèrent de telle façon qu'à un moment donné de son existence il a subi la suppression du tiers, puis de la moitié de ses poumons, de son foie, de sa rate ; de telle sorte qu'il a en lui une portion de lui-même vivante et l'autre morte. Et c'est ainsi que graduellement, parallèlement, il meurt pièce à pièce, molécule à molécule, à chacun des jours de sa pénible existence ; aussi, quand il a cessé de vivre, n'a-t-il fait en réalité que cesser de mourir.

Pour toutes ces raisons, il m'est impossible d'adopter la doctrine de l'asystolie, qui est par trop insuffisante ; et j'espère y substituer une théorie plus compréhensive, dont le dévdoppement se fera naturellement dans la suite de ces leçons.

Cela dit, messieurs, sur le mal-fondé de la doctrine de l'asystolie, et pour vous démontrer que l'individu qui succombe à une maladie du cœur succombe à une maladie générale et non à une maladie locale ; qu'au début il y a en effet une lésion matérielle qui a pu et dû déterminer des troubles fonctionnels spéciaux dans les fonctions locomotrices du cœur (dont une partie de la force utile se dépense à contre-sens de la circulation) ; mais qu'il se développe plus tard des accidents consécutifs qu'on pourrait pour ainsi dire prévoir et prédire. C'est ce que j'ai essayé de faire dans le tableau schématique ci-contre, que je vous demande la permission de développer dans une série de propositions.

Je vous ai dit tout à Theure que les affections du cœur formaient une espèce de cercle morbide qui commençait et finissait au cœur.

Le point de départ, c'est la lésion d'un oriflce ou d'une valvule (pour abréger, j'appellerai lésion oriquey du mot (W, ori$, la lésion d'orifice). 11 y a donc lésion orique ou valvulaire au début de la maladie du cœur, c'est une lésion matérielle. Que peut produire cette lésion ? sinon des troubles matériels.

L'organe qui lance le sang d'une façon aveugle est troublé dans son fonctionnement, et la conséquence matérielle et toute physique de cette lésion, c'est un trouble dans la circulation. Il y a donc une première phase de la maladie du cœur, qui est exclusi-

vement physique, et où il n'y a que des troubles de la circulation. Ces troubles physiques ont ultérieurement les conséquences que je vais vous indiquer; mais, enfln, ce qu'il importe de vous faire remarquer, c'est que pendant un très-long espace de temps, l'individu affecté d'une maladie du cœur n'éprouve que des troubles fonctionnels de la circulation, et cela sous l'influence de courses précipitées, ou de l'ascension d'un lieu élevé, dans toutes les circonstances enfin où le cœur doit fonctionner avec une énergie exceptionnelle. Et ce trouble fonctionnel consiste en des palpitations— ainsi troubles de la circulation, palpitations, et palpitations à des moments déterminés, voilà ce que produit pendant longtemps la lésion d'un orifice ou d'une valvule. Mais il est évident que ces troubles physiques doivent finir par déterminer des altérations matérielles et physiques dans les tubes qui reçoivent lo sang mal lancé par cet organe altéré.

Eh bien, le premier trouble morbide qui se manifeste du côté des vaisseaux, c'est la diminution, et plus tard la perte de l'élasticité artérielle, par distension exagérée ; c'est-à-dire qu'à la cause physique vient correspondre une altération physique qui est la perte de l'élasticité artérielle. Par conséquent, dans cette première phase commence la perte de l'élasticité des artères ; et vers la fin de cette môme phase, à la suite de la perte de l'élasticité, commence nécessairement la perte de la contractilité ; c'est-à-dire que les muscles vasculaires finissent par perdre une partie de leur activité fonctionnelle, et il en résulte nécessairement une tendance à la congestion.

Or, quel est l'organe qui va être le premier congestionné ? Le poumon, par des raisons que je développerai plus tard, mais que je vais exposer maintenant en quelques mots. C'est que la lésion étant ordinairement au cœur gauche, les veines pulmonaires d'abord, puis l'artère pulmonaire elle-même se trouvent compromises par le trouble de la circulation du cœur gauche ; d'où il suit que le poumon est le premier organe qui s'engorge. Mais un poumon ne peut être continuellement engorgé, au moins dans sa partie la plus déclive, sans que la fonction de l'hématose soit ellemême compromise; de façon qu'une nouvelle phase apparaît, la phase des accidents chimiqucf^^ ou phase des troubles de Toxy^^*-

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nation du sang. Et comme le sang est moins bien oxygéné, par le fait de la lésion du cœur, Tindividu est déjà maléflcié dans son organisme ; ert comme l'anémie porte sur tous les organes et par suite sur les centres nerveux, il en résulte que ces centres envoient à tous les organes un influx nerveux de moindre qualité, et que par conséquent les vaisseaux tout ù l'heure compromis dans leur élasticité et leur contractilité par distension trop grande, vont être mal nourris par un sang mal oxygéné, et de plus mal excités par l'influx nerveux compromis lui -môme en raison de la mauvaise oxygénation du sang. Vous voyez que des causes complexes interviennent pour augmenter le défaut de pression vasculaire, et que cette afl'ection qui avait commencé par être toute physique, puis chimique, finit par devenir dynamique.

Nous arrivons ainsi à la troisième phase de la maladie du cœur, ht phase dynamique. Ici il n'y a plus seulement trouble de la circulation, trouble de l'hématose, mais trouble de Vhématopoièse; en effet, ce qui se passait tout à l'heure pour les poumons, se produit actuellement pour le foie. 11 y a congestion du foie, altération de la fonction de cet organe, par conséquent, trouble et dans la glycogénie, et dans la cholégénie, et dans les modifications que le foie fait subir aux globules sanguins.

La rate est également congestionnée ; il en est de même des ganglions vasculaires : les organes qui président à la fabrication ou à la destruction des globules sont donc troublés dans leurs fonctions par cela qu'il y a trooile dans la vascularité de ces organes.

Voici donc que l'individu qui n'avait que des troubles de sa circulation, a maintenant des troubles de son hématose et de son hématopoièse ; dans la seconde phase, il y avait de l'anoxémie, il y a maintenant de Yanhématie. Et l'on comprend que les accidents vont se précipiter d'autant plus que le sang est plus mal refait.

Ainsi, messieurs, la malade dont je vous parlais tout à l'heure était une femme chez laquelle les fonctions d'hématopoièse, d'uropoièse et de dépuration du sang se faisaient mal ; c'est-à-dire qu'elle avait du sang mal oxygéné, mal hématie^ mal épuré, parce que les organes d'hématose, d'hématopoièse et de dépuration étaient compromis. Mais cela est également vrai du tube digestif.

Il est évident qu'il y avait eu engorgement de tous les viscères, du foie, de la rate, du pancréas, du tube digestif, et trouble par conséquent dans les fonctions de chymiflcation, d'absorption, d'assimilation, etc. Je n'insiste pas davantage. Deux conséquences les plus importantes de cette période que j'appelle dynamique ou des troubles de l'hématopoièse, c'est Vanurie et Vapepsie.

Mais alors, s'il y a des troubles de toute la circulation et des troubles de l'absorption, il est évident que le systènae lymphatique, le système veineux général et le système veineux-porte sont également compromis.

Vous savez que le système lymphatique ne fonctionne que par suite de l'attraction collatérale qu'exerce sur la lymphe la circulation veineuse. Or, la circulation veineuse est compromise par le trouble de l'affection cardiaque et vasculaire ; il s'ensuit que la circulation lymphatique est compromise au môme degré. Par conséquent, la circulation de l'absorption est fortement entravée par le fait des troubles de la circulation lymphatique ; il en est de même de la circulation générale et, cela va sans dire, de la circulation veineuse-porte; le trouble initial du cœur se répercute donc de proche en proche sur les trois départements de la circulation, sur la circulation de Vabsorption^ sur celle de Y hématose ti sur celle de la nutrition j dans le système des vaisseaux capillaires généraux.

11 faut admettre, en effet, l'existence de trois circulations conjointes : i« la circulation de Vabmrption^ qui est celle de la veine porte et des chylifères ; circulation de l'apport, à l'aide de laquelle l'animal tire des premières voies, ou voies alimentaires, les matériaux de sa réparation; 2° la circulation de l'Aema^ose, qui est celle de l'artère et des veines pulmonaires, à l'aide desquelles l'animal va puiser l'oxygène dans les poumons; c'est encore une circulation de réparation ; 3* la circulation de la nutrition et de la résorption générales, qui est celle du système aortique et des capillaires généraux (circulation de la nutrition), puis des veines et des lymphatiques (circulation de la résorption). Eh bien, toutes ces circulations sont successivement et définitivement compromises par asthénie vasculaire.

Vous voyez dans quel état complexe se trouve le malade à une

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phase donnée de l'affection de son cœur, et combien nous sommes loin de la lésion initiale, qui a tellement disparu dans Tensemble qu'on ne s'en occupe guègp. Tout au plus, le clinicien appliquet-il son oreille sur la'poitrttie du malade, pour consteler qu'il y a un brirfl de souffle au cœur. Mais, que lui dit cette affection du cœur? que l'organe est malade et l'organisme compromis, eu qu'il n'y peuÊ rien. Ce qui est vrai ; à une période avancée d'une maladie du cœur, le thérapeutiste est impuissant, mais il pouvait quelque chose dans les périodes antérieures, et c'est ce qui devra nous consoler tout à l'heure.

Vers la fin de la troisième phase, on tombe dans la phase terminale, celle de la cachexie) celle où il y a non-seulement dégénérescence des organes, mais dégénérescence des vaisseaux, et aussi une dégénérescence sur laquelle je me permettrai d'attirer votre attention.

Tout le monde sait qu'à une certaine période de l'affection organique du cœur, il y a une lésion particulière du muscle cardiaque. On sait et on savait depuis longtemps que la lésion primordiale était une altération d'orifice ou de valvule ; mais ce n'est que depuis les recherches de Paget et de Stokes, et aussi depuis les travaux d'un de mes amis, M. Mauriac (1), qu'il est démontré que le muscle cardiaque devient granuleux, c'est-à-dire que les stries en sont remplacées par de fines granulations jaunes et réfringentes.

Or, persuadé comme je l'étais, que tout est malade chez un individu atteint d'une affection du cœur arrivée à sa dernière période, je pensai que, le muscle cardiaque étant malade par malnutrition, les autres muscles stries devaient l'être au môme titre, sinon au même degré. Eh bien! la dégénérescence granulo-graisseuse existe, en effet, dans les muscles de la vie de relation, à la dernière période ou période de déchéance générale.

J'ai fait mes premières recherches sur une malade qui provenait du service de mon premier maître et mon ami, M. Empis, et j'ai examiné les muscles de cette malade avec son interne, M. Lelong. Je pris des fragments de muscles de l'abdomen, des pectines, etc.,

fi; Thèw» inaugurale, 1859.

et je fls mes recherches sur ces muscles, parce que ce sont eux qui sont altérés dans la fièvre typhoïde, et que je me demandais si cette altération particulière, due principalement à une hypérémie aiguë avec adultération du sang, ne se trouverait pas réalisée à la suite des maladies du cœur, et par le fait d'une hypérémie chronique j compliquée d'ailleurs de malnutrition par l'altération du sang dont je vous parle. Eh bien, ces musclée, au moins les muscles grands droits, étaient tellement altérés, qu'ils avaient l'aspect jaunâtre d'une paroi artérielle, et non l'aspect rouge des muscles sains. Je trouvai que les stries avaient disparu et étaient remplacées par des granulations graisseuses.

Peu après, dans le service de M. Bernutz, qui m'avait été confié pendant quelque temps, je constatai la môme altération chez une femme, qui succomba à l'âge de vingt-cinq ans. Je souligne l'âge, parce qu'on pourrait, à l'égard de certains malades, comme pour celle dont vous voyez ici les viscères, qui est morte à l'âge de soixante-douze ans, invoquer la sénilité comme cause de cette granulation graisseuse des muscles.

Enfin, chez la malade qui a succombé récemment dans notre service, nous avons examiné certains muscles, le muscle grand droit, et quelques autres ; ils présentaient tous des altérations visibles à l'œil nu. Ils avaient subi une altération analogue à celle du muscle cardiaque, mais qui en différait en ce sens qu'elle n'était pas jaune et réfringente, mais qu'elle résultait de la présence de fines granulations graisseuses, qui masquaient la striation normale des muscles; c'est-à-dire qu'il y avait là une série de granulations graisseuses très-fines, qui, superposées à la striation normale, la faisaient en quelque sorte disparaître ; et ce qui tendrait à prouver que l'altération n'était pas absolument la môme que celle du cœur, c'est que ces muscles, mis dans la glycérine, lai6î>aient voir leurs stries d'une façon plus manifeste, une partie des granulations ayant été dissoute.

Quoi qu'il en soit, ce que je tiens à dire ici, c'est qu'il n'y avait pas seulement une lésion du cœur, mais une lésion générale, une altération des muscles de la vie de relation, mal nourris et dégénérés comme tout le reste de l'organisme, non pas par suite seulement de la maladie du cœur, mais par suite aussi do la maladie

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des vaisseaux ; et non-seulement parce que le sang circulait mal, mais parce que ce sang qui circulait mal était de mauvaise qualité.

Je vais plus loin : je suis persuadé que les os sont également altérés ; ce sera l'objet de recherches ultérieures.

En résumé, je dis qu'il n'est peut-être pas d'affection plus générale, ou mieux, plus généralisée qu'une maladie du cœur arrivée à sa période ultime, et qui a parcouru le cycle complet de son évolution. Et cette maladie si généralisée est le résultat nécessaire, obligé, fatal, des troubles successifs survenus dans les fonctions des organes de l'hématose, de l'hématopoièse et de la dépuration du sang. De sorte que le malade ne meurt pas alors par son cœur, mais par tous les points de son ôtre.

Ainsi, chez notre malade, nous n'avons pas seulement trouvé l'altération du cœur, mais celle des poumons, du foie, des reins, et aussi l'altération des muscles de la vie de relation ; de telle façon que si, par impossible, on eût pu remplacer le cœur malade par le cœur d'autrefois, il n'aurait pas seulement été comme étranger au milieu de cet organisme altéré, mais il y aurait provoqué des désordres, n'y étant plus en harmonie avec les autres organes.

Je vous ai dit tout à l'heure que les lésions étaient multiples ; je vais vous les indiquer sommairement, et on vous montrera des pièces préparées pour l'examen micrographique.

On trouvait, à la partie inférieure des poumons un état de collapsus, qui faisait que cette partie avait cessé depuis longtemps d'être perméable à l'air. Par conséquent, il y avait toute une portion du poumon de cette femme supprimée pour la fonction de l'hématose. En réalité, elle n'avait donc plus de poumon à la partie inférieure. A la partie supérieure, le poumon était hypérémié d'une façon plus récente, et parce qu'il était hypérémié d'une façon plus récente, il était encore perméable à l'air, de telle sorte que, lorsqu'on comprimait cette portion, on en faisait sortir un liquide spumeux. Les parties latérales étaient fortement emphysémateuses.*Ainsi, la partie inférieure ne recevait plus d'air, il n'y avait plus là de poumon, c'était comme une masse inerte dans laquelle l'air ne pouvait plus pénétrer,

et OÙ la respiration était depuis longtemps impossible. Pui avait des parties h}T)érémiées, où le conflit entre l'air sang était des plus médiocres, et enttn des parties empj mateuses.

Vous voyez donc qu'on pourrait dire que cette malade sucbait non pas à une asystolie, mais à une asphyxie, et à asphyxie d'origine cardiaque.

11 y avait donc absence d'oxydation du sang.

Le sang était d'ailleurs peu abondant et de mauvaise qua parce qu'il se refaisait mal, parce que de proche en proche ganisme s'était amoindri, et que, l'individu se tasêant pour a dire sur lui-môme, une partie de ses organes était morte, i autre seule étant restée vivante.

Car ce qui est vrai des poumons l'est également du foie, foie était non pas hypérémié,*mais atrophié.

Le voici. Il présente un spécimen de ce que les Anglais app lent le foie muscade {nutmeg liver)^ type caractérisé par l'exister de granulations entrecoupées de productions flbreuses, résul d'une hypérémie longtemps prolongée; consécutivement, il avait eu atrophie de la glande.

Il y avait également une atrophie des reins, et, lorsqu'on fitl préparations micrographiques, on trouva que les tubes de Ferre étaient altérés et leurs parois parsemées de cellules granuleuse dont les noyaux avaient disparu. De plus le tissu cellulaire inle stitiel était en proie à une prolifération très-active, de raêni nature que celle qui existe à un degré si considérable dar le foie.

Je n'insiste pas davantage ; vous le voyez, et c'est surtout cel que je veux faire ressortir : la prétendue asystolie n'existe pas la doctrine de l'asystolie est une doctrine incomplète. Il faut voi dans toute maladie du cœur une affection qui, purement locah au début, entraîne peu à peu une altération graduelle, parallèle de tous les organes, laquelle a pour conséquence définitive une altération profonde du sang, qui vient, à son tour, contribuer pour sa part à accélérer la déchéahce de l'organisme entier.

Messieurs, je me reprocherais de vous avoir fait parcourir par la pensée le cercle morbide des affections du cœur, si

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presque de chaque point de ce cercle ne rayonnaient des indications thérapeutiques. 11 est évident que nous ne pouvons rien contre la lésion initiale, mais nous pouvons beaucoup contre les troubles consécutifs, lesquels résultent de l'altération secondaire des vaisseaux. C'est donc à soutenir les vaisseaux qu'il faut s'efforcer. C'est là notre tâche dans la première, dans la deuxième et même dans la troisième période. — Dans la période cachectique, il n'y a plus rien à faire. -

Par conséquent, en présence d'une affection commençante du cœur, qui n'a pas encore produit d'altérations organiques considérables, ni de troubles profonda de l'hématose et de l'hématopoièse, luttez avec une persévérante énergie, et vous pourrez ainsi retarder l'échéance de la mort.

PBTiR, — C*M. mWf, !• — *