VUE D ENSEMBLE DES KALADIES CARDIAQUES

II est petit-être bon de vous faire voir maintenant dans un coup (Tait d'ensemble en quoi et pourquoi la doctrine que j'ai essayé de foire prévaloir dans ces leçons diffère de celle qui est généralement admise.

Riches jusqu'à la profusion , depuis Laennec , en connais* sances anatomiques d'une rare précision, et non moins riches en données séméiotiques , les médecins contemporains semblent avoir pris surtout pour tâche de raccorder les notions anatomiques avec les signes, les signes avec les symptômes et ceux-ci avec la marche et la terminaison des maladies du cœur.

On s'est donc efforcé de distinguer dans ces maladies des espèces, et la classification a eu pour base ou la forme de la lésion ou son siège. Mais cette classification n'a guère été, en fait, qu'une stérile satisfaction de l'anatomie pathologique.

I. En effet, au point de vue de la forme de la lésion anatomique, on a décrit à part des insuffisances valvulaires ou des rétrécissements d'orifice : ainsi, insufûsance des valvules mitrale ou triglochine, des valvules aortiques ou pulmonaires. Et l'on ne vit point que ce qu'il y avait de commun dans chacune de ces descriptions isolées était précisément fondamental, à savoir : les phénomènes généraux des maladies du cœur ; tandis que ce qu'il y avait de propre à chacune d*elles n'était qu'accessoire, c'està-dire un bruit de soufQe, « à la pointe ou à la base », « au premier ou au second temps », avec les nuances de timbre et d'intensité les plus variées ; ce qui, au fond, n'a été, pendant trop longtemps, que le triomphe illusoire de la séméiotique.

Nous avons vu que la distinction de l'insuffisance d'avec le rétrécissement était peu physiologique, attendu que c'est une même chose pour Iji circulation en amont de la lésion que le sang éprouve de la difficulté à pénétrer dans une cavité, ou qu'une portion de ce liquide en ressorte immédiatement après y être entrée* Cest évidemment, dans les deux cas, une pléthore en amont qui en résulte et, par suite, une pression plus grande du sang et une tension plus considérable dans les vaisseaux en deçà de la lésion.

Ainsi, le rétrécissement d'un orifice ou l'insuffisance de ses

valvules entraîne absolument les mêmes effets déflmtifs. Or, l'expérience enseignant que, le plus souvent, ces deux lésions sont associées, on voit dès lors combien est peu physiologique et peu médicale la description à part du rétrécissement et de l'insufflsance, et combien vaines étaient les interminables discussions à ce sujet.

Il suffit donc de vous faire connaître les signes de ces lésions, en vous avertissant de ne pas trop en préoccuper votre esprit ni en surcharger votre mémoire.

II. Le point de vue du siège de la lésion est déjà plus physiologique ; et cependant, de même que Tinsuffisance ou le rétrécissement miU^al produit une pléthore en amont dans l'oreillette gauche et le système de la petite circulation , puis finalement une hypertrophie du ventricule droit; de môme le rétrécissement ou l'insuffisance aortique produit une pléthore en amont dans ie ventricule gauche et une hypertrophie de ce ventricule. La différence dans le résultat des deux ordres de lésions, c'est que, dans les lésions mitrales, il y a nécessairement retentissement immédiat sur la petite circulation ; tandis que celle-ci semble devoir être, au moins pendant un certain temps, en dehors de Taclion morbide, dans les lésions des valvules aortiques. Mais ce retentissement se fera tôt ou tard, et, à sa suite, auront toujours lieu les congestions pulmonaires d'abord, les congestions viscérales multiples ensuite, tout comme par le fait des lésions mitrales. Le retard — si retard il y a — dans la production de ces effets consécutifs tient à ce qu'en arrière de la lésion (rétrécissement ou insuffisance aortique) se trouve le ventricule gauche, dont la puissance impulsive, accrue par l'obstacle même, joue pendant lin certain temps un rôle compensateur. 11 semble donc que les lésions de l'orifice aortique soient moins immédiatement redoutables que celles de l'orifice mitral ; mais le fait est loin d'avoir été démontré et dépend, en réalité, d'un grand nombre de conditions intrinsèques et extrinsèques au cœur : ainsi, par exemple, du degré du rétrécissement ou de l'insuffisance, de la validité du muscle cardiaque et de l'état actuel des vaisseaux de la petite comme de la grande circulation. J'ai essayé de vous dire

VUE d'eNSEUPI^E des IkffUPIfS CARDIAQUES. i^l^

comment, directement ou indirectement, vous pQuvi^z appf^cier ces conditions.

Je vous ai fait voir le rôle énorme, et longtemps cpfli^p^nsateur, des vaisseaux, résistant à la lésipn cardiîjque par ^ mise en jçju de leurs propriétés de tissu, l'élasticité et la contractilité flfiiisculaire ; j*ai suffisamment insisté pour vous défnontrer que ce qu'on a nommé Yasyslolie est un fait d'asthéniQ cardio-vascum^Q, dans lequel la faiblesse des vaisseaux joue le rôle initial et. suivant moi, prépondérant.

Tout malade supposé atteint d'affection du cœur vous pose donc à résoudre non point un simple problème dç s^méiotiç^ue, à savoir : s'il a un rétrécissement ou une insuffisance de tel ou tel orifice de tel ou tel cœur ; mais toute une série de problèmes subordonnés les uns aux autres : le premier problème, problème de diagnostic, est de savoir s'il y a maladie du cœur, et, çubsidiairement, la forme et le siège de la lésion ; le second proUème, problème à la fois de diagnostic et de pronostic, e§t de déterminer rétat actuel du muscle cardiaque, puis celui des vaisseaux de la petite circulation, enfin celui des vaisseaux de la grande. Cette partie du problème nous l'avons envisagée dans la VIMeçon. ' . *

Mais tout cela n'est encore que le côté, pour ainsi dire, physique de la question ; il vous reste à en connaître tout le côt^ personnel^ c'est-à-dire à déterminer la force de résistance de l'individu, laquelle se juge non-seulement par l'état actuel des organes, mais par la vigueur primitive de la constitution, par l'âge du malade et par l'âge de sa lésion, par le sexe (la grossesse, par exemple, pouvant devenir circonstance aggravante, en raison des modifications qu'elle entraîne dans les conditions ana|omiques du cœur et les conditions physiologiques de la circulation (1)). Vous avez encore à vous enquérir du milieu social où vit le malade, de son genre d'existence plus ou moins excitant, plus ou moins passionnel, plus ou moins dépravé, au double point de vue de Thy giène physique et morale (iétant bien évident que les excès bachi ques ou vénériens malmènent le cœur et les vaisseaux autant que

(1) Voir, plus loin, la X* leçon^ spécialement consacrée à ce siyet.

le pourraient faire les excitations de la tribune ou du barreau). Vous avez enfin à rechercher la façon dont l'organisme a jusqu'ici toléré sa lésion cardiaque (l'apparition des congestions, par exemple, et leur fréquente répétition étant l'indice d'un commencement de déroute vasculaire). C'est à l'aide de ces éléments physiques et personnels que vous pourrez induire votre pronostic et formuler votre traitement.

Prenez donc garde qu'il ne s'agît pas là seulement d'une pure affaire d'hydraulique, d'une simple question de piston, de soupapes et de tuyaux ; mais rappelez-vous que le muscle cardiaque subit le contre-coup de toutes les émotions comme de toutes les fatigues ; que, s'il est le centre d'impulsion du sang, il est aussi le lieu de réflexion des affections psychiques ; qu'en un mot, comme je vous l'ai déjà dit, le cœur physique est doublé d'un cœur moral.

Enfin, et comme conclusion générale de la partie anatomo-physiologique de ces leçons sur les maladies organiques du cœur, j'espère y avoir démontré : J«que la notion de la lésion cardiaque primitive ne sert qu'à prouver Yexisience d'une maladie organique, et ne sert qu'à cela ; qu'elle a seulement une valeur diagnostique et ne peut conduire, excepté certains cas d'insuffisance aortique, à aucune induction pronostique ou thérapeutique spéciale, puisque toutes les lésions organiques, quelles qu'elles soient, doivent nécessairement, fatalement, dans un avenir plus ou moins éloigné, entraîner la même série de lésions subordonnées^ secondaires et tertiaires ; 2« qu'ainsi, ce qu'il y a d'important, de pratique, de médical, c'est de constater à quelle piaiODE de cette évolution morbide générale le malade en est arrivé de sa maladie du cœur; puisque là seulement est le pronostic, de là seulement se déduisent les indications thérapeutiques.

Avant d'aborder cette dernière étude, et pour mieux frapper vos esprits, j'ai résumé dans le tableau synthétique suivant la série des effets rétroactifs d'une lésion quelconque du cœur gauche :