DES LÉSIONS PRÉTENDUE^ COMPENSATRICES

première lésion se trouvent donc en partie annulés ^kr là seconde (I). »

Eh bien, c'est encore là une théorie décevante ; car nous savons que, si, par effet rétroactif, le rétrécissement mitral produit des congestions veineuses d'abord dans le système de la circulation pulmonaire, puis dans celui de la circulation aortique, ce n'est que par la tension plus grande de l'artère pulmonaire, puis de l'artère aorte, qu'il lutte successivement pendant un temps plus ou moins prolongé contre la production de ces congestions. Or le propre de l'insufûsance aortique est précisément de diminuer la tension dans l'aorte, c'est-à-dire de lui retirer le pouvoir qu'elle a de lutter contre les congestions.

Pour toutes ces raisons, je ne saurais donc m'associer à la manière de voir de mes collègues.

2* Quant à cette seconde proposition, à savoir : que « le rétrécissement mitral avec insuffisance est quelquefois beaucoup moins grave que l'insuffisance seule (2) » , ce qui revient à dire que le rétrécissement compense l'insuffisance, il est bien évident que c'est encore là une pure conception théorique, dérivant de cette idée que, le rétrécissement rendant moindre l'hiatus de l'insuffisance, moindre en est le reflux du sang ventriculaire dans l'oreillette, puis dans les veines pulmonaires, au moment de l'occlusion imparfaite de la valvule mitrale (3).

Mais il est aisé de voir que le cœur ni la circulation n'y gagnent rien : — la circulation, car si le sang repasse en moindre abondance dans l'oreillette en raison de l'insuffisance rendue moindre, par contre il était passé en moindre quantité dans le ventricule par suite du rétrécissement; — le cœur, car l'oreillette, dilatée parFinsuffisance, s'hypertrophie parle rétrécissement.

Et d'ailleurs, à le prendre autrement, un rétrécissement avec insuffisance c'est une insuffisance avec rétrécissement.

Or qui donc oserait dire qu'il y a compensation dans ce cas,

(1) H^ytimày Nouveau Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques ^ p. 665.

(i) Bucquoy, Leçons sur les maladies du cœur,' p. 50.

(8; « Le rétrécissement mitral, dit Bucquoy, en modérant le reflux dans. les veines pulmonaires, peut, jusqu'à un certain point, s'opposer à quelques-uns des fâciieux efTets de l'insutUsance milrale. » (iLoc. cil; p. 50.)

et que l'organe comme la fonction se trouve bien de ce que le sang, après avoir passé lentement et laborieusement de l'oreillette dans le ventricule, reflue presque aussitôt en partie de celui-ci dans celle-là ?

Envisageant maintenant la question à un point de vue plus compréhensif, ne nous préoccupant plus seulement du cœur considéré comme pompe et de sa lésion d'orifice ou de valvule, mais prenant en considération la masse du sang à mouvoir, les fonctions de ce liquide, la durée de la circulation et les besoins de l'organisme, nous allons voir ce qu'il en peut être de ces prétendues lésions compensatrices.

Or, évidemment, la masse du sang étant proportionnelle à la masse de l'organisme et à ses besoins, elle doit nécessairement, dans un temps donné, sous peine de dommage et même , de péril pour l'organisme, parcourir le cycle complet de ses révolutions.

On est de la sorte en droit de se demander quel bénéfice résulte pour Vorgamsme de ce que le sang, gêné par un rétrécissement mitral (pour prendre un exemple de lésion prétendue compensatrice) pour passer des poumons dans le ventricule gauche, soit gêné de nouveau par une insuffisance aortique pour passer du ventricule gauche dans le système de l'aorte. Car on peut concevoir tels globules sanguins hématoses, destinés à passer, dans l'état normal, avec rapidité et sans obstacle de l'oreillette gauche dans le ventricule et de celui-ci dans l'aorte pour les besoins de l'organisme, qui, arrêtés dans leur marche par le rétrécissement mitral séjournent plus que de raison dans l'oreillette, pénètrent enfin dans le ventricule gauche, en sortent, puis* y retournent par le fait de l'insuffisance aortique. Et, pendant ces alternatives de va-et-vient, l'organisme attend en vain ses globules réparateurs.

Par conséquent, bien loin de voir une neutralisation de l'une par Tautre dans cette association de lésions, il faut y voir une accumulation de méfaits, une double cause d anémie : i"" une anémie du sang, par gêne de l'hématose, due au rétrécissement mitral et à l'obstacle rétroactif à la petite circulation ; 2" une anémie des organes par récurrence aortique d'un sang mal hématose.

THÉORIE HYI>RAULI01BNNE. Î69

Quel bénéfice aussi pour la circulation dérive de ce double relard apporté à la progression du sang?

Quel bénéfice enfin pour le cœurf dont non-seulement le ventricule gauche s*hypertrophie par l'insuffisance aortique, mais dont Toreillette s'hypertrophie également par le fait du rétrécissement mitral. Double lésion par double obstacle !

Avant donc de formuler ces lois de compensation hydrauliquement séduisantes, il eût été bon de les appuyer sur des statistiques bien faites ; où l'on aurait vu, par exemple, comparativement, la nature des accidents morbides et la durée de la vie, dans le cas de lésion cardiaque simple et dans celui de la même lésion combinée avec une lésiçn dite compensatrice.

Et encore eût-on donné de pareilles statistiques — ce qu'on n'a pas fait — il aurait fallu faire intervenir soigneusement dans la question l'âge du sujet, son sexe, ses habitudes physiologiques, son milieu social, etc., etc.; toutes influences si éminemment actives, si difficiles parfois à apprécier, mais dont il faut néanmoins tenir compte. La chose est donc bien autrement complexe qu'on ne le suppose, et c'est à quoi il semble que l'on ait assez peu songé.

Je ne crois pas devoir insister plus longuement sur ces questions, que je ne pouvais pas non plus ne pas aborder, en raison de la valeur scientifique des auteurs qui les ont soutenues. De tout ceci rappelez-vous seulement qu'un cœur doublement lésé est doublement malade : proposition de soi si évidente qu'on s'é* tonne d'avoir à la démontrer.

Il n'est donc pas inutile au pronostic de savoir si la lésion cardiaque gauche est simple ou complexe, si le cœur gauche seul est malade, ou si le cœur droit est à son tou^ compromis. A ce propos, nous avons vu que les lésions du cœur gauche entraînaient toujours des troubles fonctionnels, puis des lésions consécutives du cœur droit, et je vous ai décrit cette troisième phase de révolution des maladies du cœur sous le nom de phase des accidents dynamiques ou des troubles de P hématopoièse dans ma ¥!!• leçon.

11 me reste à vous dire qu'il n'y a pas de maladies du cœur droit indépendantes, protopathiques, et qu'on puisse décrire isolément.

m LES MALADIES DO C(£UR.

Ainsi, quand elles ne sont pas consécutives à une maladie du cœur gauche, elles le sont â des lésions pulmonaires, que celles-ci soient primitives, ou qu'elles soient elles-mêmes consécutives à dès déformations de la cage thoràcique, telles qu'en produit, par exemple, lé rachitisme.

Dans tous ces cas l'obstacle â la circulation, au lieu de commencer dans lé cœur gauche par une lésion d'orifice ou de valvule, débute dans les capillaires mêmes de l'hématose qui refusent, dans uîle étendue plus ou moins considérable et proportionnelle à celle de la lésion pulmonaire, qui refusent de se laisser traverser par le sang que leur envoie le cœur droit. Alors, comme l'a très-bien exposé M. le docteur Xavier Gouraud, dans une remarquable étude (1), « l'obstacle qui réside dans le poumon a pour effet d'augmenter la colonne sanguine comprise dans l'artère pulmonaire, et par suite d'amener la dilatation de ce vaisseau en triomphant de son élasticité. A son tour, cette dilatation portera sur l'anneau fibreux qui limite le pourtour de l'orifice de l'artère pulmonaire et contribuera à la production de l'irisuflisance des valvules sigmoïdes de cette artère. »

Il en résulte une accumulation de sang noir dans le ventricule dtbit, là dilatation de ce ventricule et finalement l'insuffisance de la valvule triglochine par l'écàrtement dû à la dilatation ventriculairè. C'est ce que Gendrin a le premier décrit sous le nom d'insuffisance relative, voulant dire par là qu'elle n'est Jioint le fait (l'une lésion des valvules par endocardite oil autrement. Je vous en ai fait voir un bel exemple chez le malade ti^ i , dont je vous ai {)arlé dans ma li« leçon.

Je Ile m'arrêterai pas à vous signaler les eflels consécutifs de cette série de lésions secondaires du cœur droit, vous les ayant iongiiémeiil décrits dans ma tli* leçon. Ce que je veux vous dire ici, c'est que les maladies du cœiir droit ne sauraient mériter une description à patt, étant toujours consécutives soit à une maladie du cœur gauche, soit à une maladie grave des poumons, dont elles constituent la phase ultime. Vous saurez désor-

(i) De Cinfluencê pathogénique des maladies pulrihonaires sur U cœur droil, par X. Goufaud^ p. 46; 1865.

MALADIES DU GCEUR DROIT. iA

mais facilement distinguer ce qui appartient au trouble fonctionnel Au. cœur droit dans l'ensemble symptomatiquè complexe cle la maladie protopathique du cœur gauche ou des poumons.

Les lésions pulmonaires qui produisent le plus habituellement la maladie consécutive du cœur droit, sont surtout les maladies chroniques des voies aériennes et spécialement l'emphysème vésiculaire très-étendu, rasthme,les catarrhes chroniques. «Toutefois, dit très-justement M. Xavier Gouraud, les maladies aiguës, lorsqu'elles se sont géiiéralisées dans tout un poumon, ou lorsqu'elles sont doubles, ou encore lorsque, étant assez limitées, elles surprennent une organisation frappée d'adynamie, peuvent amener cette complication du côté du cœur : les bronchites, les pneumonies, surtout chez les vieillards, se trouvent dans ces conditions (1). »

Il va dé soi que les maladies consécutives du cœur droit sont bien autrement graves que les affections du cœur gauche, puisque, dans le premier cas, le malheureux malade commence sa maladie cardiaque par la 'fin. Je veux dire qu'il à de primé-saut, avant son affection du cœur droit, la lésion de la circulation pulmonaire, et bientôt, par cette même affection du coeur droit, la lésion de la grande circulation ; lésions circulatoires que nous avons vues constituei* lé péril, mais le péril tardif aes maladies du cœur gauche.

En effet, que ce soit un emphysème pulmonaire ou toute autre maladie grave des poumons; que ce soit la déformation thoracique qui cause les troubles dé la circulation de l'hématose, là chose importe peu : le raalaae a l'anémie par anoxémié avant d'avoir sa maladie du cœur droit; laquelle va lui donner bientôt l'anémie par anhématie.

Pour en revenir à l'ensemble des maladies organiques du cœur, il suit de ces leçons qu'il n'y a guère de distinction à faire que poor les lésions de Toriflce aor tique (et en particulier l'insuffisance des vahiiles de l'aorte), parce qu'au lieu d'être toujours, comme les lésions de l'orifice mitral, originellement, primitive-

(1) Dil^rnUuencepathogénique dês maladies pulmonaires sur le cœur droit, p. f .

ment de véritables maladies du cœur^ elles pouvaient être primitivement des maladies de Maorie, et qu'elles devaient à cette particularité d'origine certaines particularités de symptômes et de terminaison (1).

Nous pouvons donc diviser les maladies organiques du cœur gauche : l*' en maladies primitivement cardiaques, ce sont toujours les maladies avec lésions mitrales et quelquefois les maladies avec lésions aortiques; 2*» en maladies organiques du cœur gauche, primitivement artérielles, ce sont ordinairement les maladies avec lésions aortiques et surtout Tinsuflisance aortique. Ces maladies ont cette importance pratique qu'elles peuvent être compliquées de névrose par névrite du plexus cardiaque (2), même le rétrécissement de l'orifice aortique.

Quant aux maladies du cœur droit, nous venons de voir qu'elles sont toujours secondaires ; ce sont des maladies terminales, qui viennent apporter leur contingent de désordre au trouble de la circulation générale, que ce trouble ait commencé en un point quelconque de la canalisation (au cœur gauche ou dans les réseaux vasculaires des poumons). Plus exactement encore, ces maladies du cœur droit sont l'avant-demier terme de la série morbide des troubles circulatoires et le trait d'union obligé entre les lésions vasculaires de la petite circulation et les lésions vasculaires de la grande. C'est pourquoi leur apparition a une si hautes importance pronostique.

Telles sont, je crois, les seules catégories ti^ite à distinguer cliniquemenl. Toutes les autres divisions et subdivisions que quelques-uns ont tenté d'établir ne sont que des subtilités sans valeur pratique appréciable, et que je néglige volontairement, temant plus à vous éclairer qu'à vous éblouir (3).

(1) Voir plus Haut, II« leçoa, p. ai, et VIII« leçon, p. ig8.

(2) Voir VUI« leçon, p. 141 et 158.

(3) Du reste, un des hommes qui ont le plus contribué à nous Uxte bien connailre les lésions du cœur et leurs signes, M. Bouiiicud, après s'être demandé « s'il existe des signes propres à nous faire connaître le siège précis du rétrécissement dans tel ou tel des orifices du c«ur, » ajoute que « la solution do ce problème est au fond p/uj curi$ui9 qu'utile, n {Traité des maladies du cœur, t. II, p. 362, 2« édit.) Aussi ne parlé-je pas ici de Ci?rUines subtilités acoustiques, où la clinique n*a rien à voir.