POULS ET LÉSIONS ARTÉRIELLES. S

« chez les sujets avancés en âge, on rencontre parfois des irrégularités dans le rhythme dés battements du cœur, et cela sans que l'auscultation'puisse faire supposer l'existence d'une lésion valvulaire(i). »

Yoici deux types de cette irrégularité (fig. 25 et 26) : Le second type est très-fréquent, d'après Marey; on y voit

Fi«. iS.

Fio 26.

(flg. 2G) deux pulsations consécutives, l'une grande et l'autre petite, puis une suspension, après laquelle se reproduisent de nouveau deux pulsations.

Ces irrégularités dans le rhythme du pouls, Marey les attribue à la lésion artérielle, et ici je ne puis être de son avis (2). La sénilité de l'artère, c'est-à-dire la diminution ou la perte de son

(1) Physiologie médicale de la circulation, p. 204.

(2) « Comme raltération sénile des artères peut produire à elle seule des in* termiltences dans le pouls, dit-îl, à propos du rétrécissement aorllque, il ne faut pas s'étonner si l'on rencontre quelquefois ces intermittences dans le rétrécissement aortique. » (0/). cU,, p. 504.) Je rappelle ici que Marey ayant attribué 21 tort à la seule insufTlsance mitrale le pouvoir^ en |ant que lésion valvulaire, de produire l'irrégularité du pouls (alors que celte lésion n'est pour rien dans cette irrégularité, qili est due à une altéraUon du myocarde) , il se trouve embarrassé en la rencontrant dans une lésion autre que Tinsufllsance mitrale ; et néanmoins, persistant à ne pas voir dans l'altération du myocarde la cause réelle des modifications du rhythme qu'il constate dans le rétrécissement aortique, il va les chercher cette fois dans une lésion de la paroi artérielle. Je répète à ce sujet que dans toutes les lésions oriques ou valvulaires le pouU peut det^i'r irrégulier ; que la lésion d'orifice ou de valvule n'est pour

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élasticité, peut {UHxluire toutes tes nodiâcattoas ioia^Qabtes, tout, exe^é desuUéradons de rli^ihme. Eu effet, k «Umiiiu<ioa d'élasticité de Tarière peut entraîner des flpedtficâtfons cornespeada&tes dans la forme du pouls et en particulier le plateau, qui en est U particularité la plus caractéristique ^ mais elle ne sauvait ea aucune ikçon en modifier te rbytbaie : cela lui est défeoiâu. La forme du pouls tient à l'artère, le rhyihme du pouls est subordonné au cœvsh^

En y^kiL Itai^y dira44> ela\^ raS»oll, ^|M^4iéis «ces «éé si fréquents «d% W^ faltemliOB séalliè é^ «OftèriM m. «dce^Miè Firrégulariié <èi )^oiife> <M |^M| M |M)roevK^ & fa^jncMftbMJMl aucun signe de lésion valvulaire ; Vai^ment est de nulle valeur pour qui connaît bien la pathologie de la vieillesse comme aussi ceUe du cœur.

En eisi) ^ |»eul dkie ^|M lii^i«»r» 1^ lade : ottlâ^te dans soa leiEifdtecarde, Malade nlaii»»^ vak^s, qui sont atkéromato^calcaifès (s^édalfement a«i ni^^m As os fue j'ai appelé te «nw mUtni^ ^yiwirffcw)^ »Madt s*rtl^^W daiw soti myocarde, qui est granuleux et graisseux. Et encore ne vous parlé-je pas des altérations possibles de l'innervation du cœur, par lésion du plexus cardiaque au voisinage de l'aorte, elle aussi toujours malade dans la vieillesse.

Eh bieni n'avons-nous pas vu, dans les maladies du cœur, les altérations vahulaires les plus prononcées avec les souffles tes plus intenses exister un long temps sans irrégularité dans le pouls? Et ne vous ai-je pas dit que cette irrégularité était précisément l'indice d'une altération du myocarde, ou de l'innervation de celui-ci, et non pas de la lésion valvulaire? Qu'y a-t-il donc d'étrange maintenant à ce qu'un vieux cœur ait des irrégularités dans ses contractions, puisque son myocarde est altéré? Et qu'y a-t-il d'étonnant à ce que cette irrégularité soit constatée sans souffle valvulaire concomitant, puisque cette irrégularité est absolument indépendante d'une lésion valvulaire quelconque? D'ailleurs, cette lésion fût-elle pour quelque chose dans l'irrégularité

rien dans cette irrégularité^ pas plus ^ne la paroi ée t'artère; que la fibre mwoulaire du cœur y est pour tout. Que mon arai Marey me pardonne de signaler ces détails & propos d'un ouvrage qui fait bonneur à la médeoioe française.

POCM, COCR ET ÀftTÈRM. tet

du ffcylhme — ce qui n'est pas — que Tabsence de souWe ne p*H>uverait nullement l'absence de lésion valvulaire, les contractions du cœur chez le vieillard éiaaai alors assez faiUes po«^ t^'atic^M bruit de souffle ne puisse se produire. C'est là un point de pratique qu'ont pu vérifier maintes fois les médecins d'asHes de vieillard», qui est pour moi d'tAservation vulgaire, et que je Vous ai souvent signalé dans ces leçons.

Ainsi, chez le vieillard, le coeur est fondamentalement altéré; altéré de partout, mais surtout dans sa fibre musculaire ; et c'est parce qu'il est ainsi altéré qu'il se contracte mal, faiblement et irrégulièrement ; et ce sont ces contractions faiUes et irrégulières qui font la faiblesse et l'irrégularité du pouls ; et e'esl cette même faiblesse du coBur qui fait qu'une lésion valvulaire pe«t n*être pas sonore et passer inentendue.

Sachons donc attribuer à chacun des éléments de la Canalisa^ tion circulatoire ce qui lui appartient : à l'orifice ou aux valvules cardiacpies déformé* les modiêcations dans Vampieur du pouls, à l'artère malade les modifications dans sa forme, au myocarde altéré les modifications dans son rhylkme.

Mais ces altérations dites séniles, ce plateau, ne se voient pas seulement chez les vieillards, ou mieux H y a, comme je vous l'ai dit, une sénilité anticipée et une sénilité venue en son temps; la première est surtout le fait de l'alcoolisme et de la goutte, aussi voit-on de jeunes ivrognes ou de jeunes goutteux présenter le plateau athéromateux. C'est ce que vous pouvez voir dans le pouls de t'iuMiffisance mitrale du malade de là Charité (fig. 17, p. 196). Quand ce plateau est observé concurremment avec les signes d'une maladie du c<Bur, le pronostic s'en aggrave, puisque la circulation est alors compromise en deux points de sa canalisation : le cœur et les artères.

En résumé, le pouls est fort et bondissant dans la seule insuffisance aortique ;

Il est pefU dans toutes les aiftres lésions du cœur gauche ;

11 est petit aussi dans l'insuffisance triglochine.

Le pouls DEVIENT xrrègulkr — inégal, puis intermittent — dans toute» les lésions du cœur, gauche ou droit ;

V inégalité du pouls correspond à la période de la maladie du

cœur où commence l'asthénie cardio-vasculaire, et en particulier l'asthénie du muscle cardiaque, par altération matérielle de ses fibres ou trouble de son innervation ;

Vintermittence correspond à une période plus avancée encore de la maladie du cœur, et à une lésion plus profonde du muscle comme à un trouble plus considérable de son innervation.

Pour ces raisons, l'irrégularité du pouls n'appartient pas à telle ou telle lésion d'orifice ou de valvule, mais à une lésion secondaire du muscle et à un trouble fonctionnel du cœur luimême.

L'irrégularité du pouls ne saurait donc ser\dr à caractériser telle lésion en particulier, mais elle indique la période où est arrivé le cœur atteint d'une lésion quelconque d'orifice ou de valvule, et le degré d'altération secondaire que cette lésion a entraînée pour le muscle, ou encore le degré de l'asthénie cardiaque.

Pour ces raisons donc, l'irrégularité du pouls sert bien moins au diagnostic qu'au pronostic — elle indique que la'phase des troubles purement physiques ou chimiques est dépassée et que le cœur est entré dans celle des accidents d3Damiques ou cachectiques.

Par tout ce que je vous en ai dit, l'inégalité du pouls est moins grave que son intermittence; l'intermittence isolée du pouls moins grave que l'intermittence simultanée du pouls et du cœur.

D'un autre côté, la dureté de l'artère, ses nodosités, ses flexuosités, l'existence d'un plateau dans le tracé sphygmographique indiquent l'altération athéromateuse ou calcaire du vaisseau artériel, et, par suite, la diminution ou la perte de son élasticité, comme aussi vraisemblablement de sa contractilité (par lésion concomitante de la tunique musculeuse); par suite encore, une aggravation de la gêne circulatoire, et, par suite enfin, l'imminence plus ou moins prochaine des accidents généraux des afiiections cardiaques, si ceux-ci n'étaient pas encore apparus.

THROMBOSES VEINEUSES PAR LÉSION CARMAQUE. 309