LUXATION TRAUMATIQUE DE L'ATLAS SUR L'AXIS

depuis Claude Bernard ; le pavillon de l'oreille du même côté est sensible, ce qui s'explique par les filets ascendants, provenant du plexus cervical et indépendants du trijumeau. Les branches profondes qui se distribuent à la moitié correspondante de la bouche, de la langue et du voile du palais offrent également une diminution de la sensibilité ; la muqueuse de la narine droite est dans le même cas ; il faut y joindre une obstruction intermittente de cette narine, produite par une sorte d'hyperhémie périodique. — Toute la portion motrice du trijumeau est absolument intacte.

L'ouïe du même côté est devenue obtuse, ce qui constitue un autre trouble de sensibilité.

Lorsqu'on explore avec soin l'olfaction, on trouve que du côté droit le malade a une perception moins nette des odeurs ; cela peut tenir soit à l'anesthésie du nerf olfactif du même côté, soit aux troubles nutritifs de la pituitaire dépendant de la lésion de la cinquième paire.

Mais un fait dont on doit tenir grand compte, c'est une hémianesthésie totale de tout le côté droit du corps, avec abolition du réflexe pharyngé. Dans ces conditions, on ne saurait attribuer l'amblyopie et l'hémianesthésie à la compression de la moitié correspondante de la moelle. S'il en était ainsi, on aurait de l'hémianesthésie directe à droite pour le tronc et les membres, et croisée pour la tête, la première s'expliquant par lésion directe du cordon postérieur correspondant, la seconde par myélite ascendante du même cordon. Or, chez notre malade, l'hémianesthésie est unilatérale et directe.

De même, du côté de l'œil atteint, rien n'indique que nous soyons en présence d'une véritable névrite optique ; les lésions de la papille font défaut, et ce qui domine, c'est le rétrécissement du champ visuel pour le blanc et

les couleurs, avec amblyopie de la partie centrale de la rétine, dont l'acuité visuelle est simplement réduite, les sens lumineux et chromatique restant intacts.

La compression de la moelle et ses suites une fois écartées, et vous comprenez combien c'est là un fait important pour l'avenir du malade, il nous reste à rechercher quelle peut être la cause de l'hémianesthésie totale du côté droit.

Nous savons aujourd'hui qu'à la suite de grands traumatismes, on peut voir évoluer des symptômes de cet ordre, qu'on a rattachés à l'hystérie et désignés pour cette raison sous le nom fthystêro-traumatisme. A cet égard, Fanesthésie des téguments, y compris la muqueuse oculaire, l'absence de lésions du fond de l'œil, l'amblyopie rétinienne, le rétrécissement concentrique du champ visuel pour le blanc et les couleurs, plaident grandement en faveur de cette hypothèse. Il n'est pas jusqu'au torticolis lui-même, par contracture musculaire, qui ne puisse s'y rattacher. L'intégrité des autres fonctions du corps, et particulièrement l'absence de dyspnée et de troubles cardiaques prouve également la non-compression de la moelle cervicale. Dès lors, on ne saurait affirmer .qu'il s'agit chez ce malade d'une véritable luxation vertébrale ; tout au plus peut-on admettre une entorse des articulations des vertèbres.

Telle est, je crois, la signification de ce cas. Sans qu'on puisse préciser d'avance ce qui pourrait survenir plus tard, je pense que le pronostic doit rester favorable.

Quant au traitement, on pourrait, après anesthésie générale, essayer de donner au cou une attitude correcte et le maintenir au moyen d'un collier en plâtre ou en gutta-percha. On agira en même temps sur le système nerveux par l'administration de bromure et des lotions

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froides sur le corps, voire même des douches, suivies de frictions. Si ces moyens échouent, surtout au point de vue de l'œil amblyope, on pourrait songer à l'essai de la suggestion. Qu'on n'objecte pas contre le diagnostic d'hystéro-traumatisme le sexe et la force du malade, car on sait péremptoirement aujourd'hui que la névrose, consécutive à des blessures et à la frayeur, peut parfaitement évoluer dans de telles conditions, pour peu que l'individu soit issu de parents névropathes.

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Sous le nom de migraine ophtalmique, ou de scotome scintillant, on décrit un trouble visuel fugace s'accompagnant habituellement de sensations lumineuses endoptiques, sous forme de raies en zigzag. Tout d'un coup, le malade aperçoit un brouillard, qui va en s'épaississant, sur l'un ou sur les deux yeux, et, après une durée d'un quart d'heure à une demi-heure au plus, se dissipe de la périphérie au centre, et peut laisser subsister de l'hémianopsie, elle-même passagère. Sitôt après, le malade reste en proie à une migraine plus ou moins intense et dont la durée est de quelques heures ou se prolonge jusqu'au lendemain. Le nombre des accès, leur durée et la longueur des intervalles d'accalmie varient d'un sujet à l'autre et aussi chez le même sujet ; d'autres accidents nerveux peuvent suivre, paralysies fugaces avec engourdissement d'un bras, de la lèvre et de la langue, plus rarement aphasie, amnésie et hémiplégie transitoires.

Les femmes y sont bien plus souvent exposées, surtout à propos de secousses morales, de fatigues corporelles, des troubles menstruels et parfois de la grossesse. Tels sont les cas types, mais, à côté d'eux, il en est de frustes, en quelque sorte atténués, dans lesquels tout se réduit au simple trouble momentané de la vue et à la migraine, qui ne fait jamais défaut. A l'appui de cette dernière forme, je puis invoquer les deux faits que je vais vous exposer.

Voici d'abord une femme de vingt-quatre ans, adressée par le docteur Castex, qui la soigne pour une forte hypertrophie simple des amygdales : dans la note transmise par notre confrère, celui-ci insiste, et avec raison, sur des accès périodiques d'asthme et de dysphagie, qui ne sauraient être expliqués par la simple hypertrophie des amygdales ; pour ma part, j'y vois les signes de la névrose hystérique, ainsi qu'en témoigne la sensation de boule accompagnée de pleurs et de tremblement à laquelle cette personne est sujette. Comme autre antécédent, nous n'avons à noter qu'une pleuro-pneumonie qu'elle eut il y a neuf mois et pour laquelle elle resta six mois à l'hôpital de la Charité. C'est précisément au moment de sa convalescence qu'ont débuté les troubles oculaires dont elle se plaint.

Les accès de migraine surviennent tous les jours, mais à des heures variables, ce qui exclut l'idée de la périodicité telle qu'on l'observe dans le paludisme. Voici en quoi consistent ces accès : brusquement, un brouillard apparaît devant les yeux, s'épaissit progressivement et disparaît au bout d'une heure. Chose curieuse, et qui n'est pas commune, au lieu d'être gris noir, le scotome en question lui apparaît rouge, mais non lumineux, car ici toute sensation d'éclair fait nettement défaut. Une

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hémicranie intense s'établit, tantôt à droite, tantôt à gauche, et dure toute la journée, quelquefois même jusqu'au lendemain matin, sans nausées ni vomissements. Chez cette malade, la migraine ophtalmique, avec scotome simple non scintillant, les accès d'asthme et de dysphagie constituent un même processus névrosique qui, ici, comme dans beaucoup de cas, se rattache à l'hystérie. La seconde malade est une dame de trente-neuf ans, plutôt grasse, encore bien réglée et mère de trois enfants dont deux sont vivants et bien portants. Ici, c'est à la suite d'une frayeur qu'apparut le trouble visuel périodique, accompagné de migraine, la durée de l'accès ne dépassant pas quatre heures en tout. Le scotome, qui est bilatéral, est nettement obscur, sans scintillement d'aucune sorte ; il n'existe chez elle aucune cause d'infection, sauf peut-être celle qui pourrait résulter d'une constipation opiniâtre. Les accès se répètent toutes les semaines environ d'une façon à peu près uniforme. Gomme chez la malade précédente, il ne subsiste ni rétrécissement du champ visuel, ni hémianopsie, et l'examen ophtalmoscopique reste muet, nouvelle preuve qu'il s'agit d'un trouble purement fonctionnel. La malade est nerveuse, émotive, verse à tout propos des larmes abondantes et éprouve la sensation très nette de boule hystérique.

Dans ces formes atténuées de la migraine ophtalmique, le pronostic est essentiellement favorable, tandis qu'il faut faire des réserves pour celles qui s'accompagnent d'autres troubles généraux du côté de la sensibilité et du mouvement. Je connais une vieille clame qui, depuis trente ans, est sujette à des accès rappelant ceux des deux malades précédentes, et chez laquelle la vision subsiste aussi nette que le premier jour de la maladie.

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Le traitement à appliquer est généralement celui de l'hystérie, hydrothérapie, préparations bromurées et de valériane, etc... L'antipyrine trouve son indication lorsqu'il s'agit d'atténuer les accès migraineux. Une bonne hygiène, le repos corporel, le calme de l'esprit constituent des mesures à ne pas négliger ; peut-être y auraitil lieu dans certains cas, franchement hystériques, de recourir à la suggestion, ne fût-ce qu'à titre d'essai, d'autant plus que, dans bien des cas, la guérison se fait attendre, ainsi qu'en fait foi la vieille dame dont je vous ai parlé.

CONSIDÉRATIONS SUR LES AMBLYOPIES, PARTICULIÈREMENT SUR L'AMBLYOPIE HYSTÉRIQUE

Avant la découverte de l'ophtalmoscope, les termes d'amblyopie et d'amaurose avaient une signification on ne peut plus vague ; de plus, on confondait avec l'amblyopie les troubles visuels qui résultent des vices de réfraction. Suivant que l'individu prétendu amblyope était faible et anémié ou fort et pléthorique, on subdivisait l'amblyopie en asthénique, dans le premier cas, et sthénique dans le second : de là le corollaire thérapeutique de tonifier les uns et de saigner les autres.

L'examen du fond de l'œil par les nouveaux moyens d'investigation et la détermination des vices de réfraction ont jeté la plus grande clarté sur l'étude clinique des amblyopies et des amauroses, mais ce serait se méprendre que de croire que le diagnostic se trouve toujours au bout de l'ophtalmoscope. Il existe nombre d'amblyopies

qui échappent à ce mode d'examen, alors que l'exploration attentive de la fonction visuelle permet d'établir le diagnostic et la variété à laquelle on a affaire.

Pour faire ressortir l'importance de l'étude fonctionnelle, je prendrai pour exemple la malade que. voici, et qui, à mon avis, présente les stigmates de l'hystérie. C'est une jeune fille de dix-huit ans, de tempérament nerveux, vigoureuse, habituellement bien portante, qui, il y a quinze jours, fut prise d'un éblouissement survenu au repas du matin, ayant duré cinq minutes, et terminé sans aucun malaise, sauf un violent mal de tête pendant toute la journée. Antérieurement, elle avait eu des contractions cloniques du bras droit, peut-être même de la jambe droite. Anesthésie totale de la moitié droite du pharynx, avec paresthésie de toute la moitié correspondante du corps et de la face. — Réglée à seize ans, normalement ; pas de maladie antérieure, sauf des épistaxis fréquentes et profuses, qui, depuis l'âge de douze ans, se répétaient quatre à cinq fois par mois. — Pas de dyspepsie, pas de constipation ; urines d'apparence normale, devenant incolores et abondantes les jours où elle se sent plus nerveuse. Ne semble pas avoir la boule hystérique, mais a le clou au sommet de la tête et entre les deux omoplates. En poussant plus loin les investigations, on ne tarderait pas, sans doute, à constater des plaques anesthésiques sur les autres parties du corps et de l'ovaralgie gauche.

La malade, à la suite de son éblouissement, a été prise d'amblyopie brusque de l'œil droit, correspondant au côté hémianesthésique du corps. De plus, l'examen campimétrique nous montre un rétrécissement notable et concentrique du champ visuel, aussi bien pour le blanc que pour les couleurs; pas de scotome central; elle

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perçoit nettement le rouge, mais elle confond le bleu avec le vert, ce qui tient au rétrécissement de son champ visuel périphérique. AV. réduite, au point de compter les doigts à 50 centimètres au plus. L'examen ophtalmoscopique est absolument négatif, preuve qu'il s'agit, ici, d'une de ces amblyopies dites essentielles, faute de connaître les altérations nerveuses du côté des centres. Or, si nous récapitulons tous les signes fonctionnels que je vous ai signalés, il n'y a plus à douter qu'il s'agisse, chez cette malade, d'ambiyopie hystérique survenue spontanément, en dehors de tout traumatisme et de toute secousse morale. Un pareil diagnostic est important, attendu que cette amblyopie purement fonctionnelle, après avoir duré plus ou moins longtemps, peut disparaître sans altérer en rien le fonctionnement physiologique de l'organe. De plus, comme telle, elle est justiciable du traitement, si efficace en pareil cas, de la suggestion ; je vais vous en citer, à titre d'exemple, une observation : c'était une malade adulte, forte, vigoureuse et sans aucune tare apparente d'hystérie, qui fut prise brusquement d'amaurose totale, sine materia, de son œil droit. L'examen fait avec apposition d'un verre rouge sur l'œil sain, et les échelles chromatiques de Snellen, me démontra péremptoirement qu'il ne s'agissait pas de simulation : je priai mon collègue Mesnet de soumettre le sujet à la suggestion après hypnotisme. Le résultat fut que l'amaurose unilatérale totale disparut complètement après deux séances, et nous pûmes nous en assurer en répétant les explorations dont je viens de vous parler. Cette guérison ne s'était pas démentie au bout de six mois, quand j'eus l'occasion d'examiner à nouveau la malade.

L'absence de lésions ophtalmoscopiques évidentes

n'est pas un caractère exclusif de l'amblyopie hystérique, et ne peut servir dès lors à lui seul au diagnostic, en dehors des troubles fonctionnels que je vous ai signalés, ceux-ci absolument caractéristiques. Parmi eux, le rétrécissement régulièrement concentrique du champ visuel est le plus important, tout en reconnaissant que parfois on le rencontre, même excessif, chez des amblyopes organiques par atrophie du nerf optique. L'exemple le plus curieux que je connaisse est celui d'un malade, venu de Vienne en Autriche me consulter pour une amaurose double par atrophie blanche des nerfs, de cause mal déterminée. Bien qu'incapable de se conduire et de distinguer les personnes qui l'entouraient, ce malade m'étonna en m'affirmant que, de très près, il pouvait lire (grâce à la conservation de sa fovea) les plus petits caractères d'imprimerie; c'est ce qu'il fit devant moi en exhibant un gulden en papier où se trouvaient inscrits de pareils caractères : ses pupilles étaient largement dilatées, et, à l'ophtalmoscope, on apercevait les deux disques optiques comme deux pains à cacheter blancs. Vous voyez combien la conservation du champ visuel périphérique est nécessaire à l'individu pour se conduire sans se faire écraser, fait dont, d'ailleurs, tout le monde peut se rendre compte, en essayant de se promener dans la rue après avoir placé devant les yeux deux tubes étroits.

Ne vous laissez pas arrêter dans le diagnostic d'amblyopie hystérique par l'objection que le sujet n'a présenté jusque-là aucun stigmate, ni qu'il est vigoureux, et encore moins qu'il s'agit d'un homme. Nous savons aujourd'hui à n'en pas douter que des ouvriers, des laboureurs et, en général, des hommes dont le système nerveux est loin de paraître excitable, peuvent présenter

une pareille amblyopie, surtout à l'occasion d'un traumatisme, ou de toute autre cause dans laquelle la frayeur a une large part. C'est là ce qu'il est convenu d'appeler l'hystéro-traumatisme, dont l'amblyopie fait partie et en est même la caractéristique principale, à côté de l'anesthésie cutanée et musculaire. J'ai eu l'occasion de voir, avec mon confrère Meyer, une fillette de quatorze ans qui fut blessée à la joue lors d'un accident de chemin de fer survenu à Noisy-le-Sec : ce n'est que deux semaines après l'accident que, brusquement, alors que la fillette était à Cologne, elle fut prise d'une double amblyopie hystérique. Mon confrère la guérit en quelques jours, le plus simplement du monde, en la menaçant, si cela continuait, de l'enfermer jour et nuit dans un cachot obscur, en même temps qu'il la séparait de sa mère.

Je vous ai dit tout à l'heure que l'absence de lésions ophtalmoscopiques n'indiquait pas forcément l'hystérie. Bien d'autres amblyopies, d'ordre toxique, procèdent de même, au moins au début. Je peux vous citer comme prototype l'amblyopie alcoolique et nicotinique. Mais ici apparaît un trouble fonctionnel nettement caractérisé et qui consiste dans la présence d'un scotome central, surtout pour les couleurs, avec conservation ou pour le moins rétrécissement peu accentué du champ visuel périphérique. En l'absence de toute lésion ophtalmoscopique, à part peut-être une hyper émie de la papille, on est conduit au diagnostic d'amblyopie de cet ordre, sauf à tenir compte que d'autres agents toxiques, viandes gâtées, etc., peuvent avoir le même effet.

Pareille notion étiologique nous conduit à nous demander si, dans l'amblyopie hystérique, le trouble visuel ne dérive pas d'une toxhémie quelconque par auto-infection, d'autant que, nous le savons, le système nerveux

est précisément le 'régulateur des échanges nutritifs de l'organisme. On peut supposer que le déséquilibre de celui-ci dérive de la production de substances tantôt paralysantes et donnant lieu à l'amblyopie; tantôt convulsivantes et provoquant des contractures musculaires de toutes sortes. Nous savons même qu'il existe des paralysies des muscles extrinsèques du globe, qui se rattachent à l'hystérie. Ce n'est sans doute là qu'une hypothèse, mais qui, comme telle, doit nous tenir en éveil, et nous faire rechercher unetoxhémie causale possible, dont on pourrait se rendre compte par l'étude expérimentale de la toxicité des urines et l'analyse chimique de ce liquide. Chez notre malade, les épistaxis répétées et abondantes auxquelles elle a été sujette pendant des années, pourraient plaider dans le même sens : c'est là un point que j'ai développé assez souvent dans mes leçons cliniques, pour que je n'aie pas besoin d'y insister.

Pour terminer, je vous rappellerai un fait curieux ayant trait à l'amaurose hystérique totale. Ici, la mydriase, qui autrefois avait été considérée comme un signe constant de toute amaurose, fait souvent défaut;, de plus, lorsque vous présentez à la malade une lumière vive qu'elle ne perçoit pas (elle ne recule pas la tête lorsqu'on essaie d'approcher brusquement la flamme des yeux), vous voyez les pupilles se resserrer ; en d'autres termes, le réflexe photo-moteur non perçu s'exerce comme à l'état normal. Pareille dérogation àla règle avait été déjà notée par Gharcot, et moi-même j'ai eu l'occasion de l'observer dans deux cas. La première fois, ce fut chez une malade hystéro-épileptique, avec hémianesthésie totale du côté gauche et atteinte d'amaurose unilatérale gauche, sans la moindre altération ophtalmos-

copique. Chose plus étonnante : chez elle, la vision stéréoscopique subsistait, ainsi que j'ai pu m'en assurer au moyen du stéréoscope de Javal muni de pains à cacheter de couleurs différentes. Le second cas a trait à un adulte atteint d'une double amaurose sine materia, survenue six mois après un coup de sabre à la tête ayant produit une fracture avec enfoncement de la voûte du crâne ; cette amaurose s'accompagnait d'accès hystéroépileptiques avec anesthésie et contracture de toute la moitié droite du corps : pendant deux années que je l'eus en observation à l'Hôtel-Dieu, les pupilles non dilatées continuèrent à se contracter régulièrement à la lumière. A l'autopsie, faite avec le concours de mon collègue neurologue Féré, nous ne pûmes constater la moindre lésion du cerveau, ni de la moelle, ni des nerfs, preuve qu'il s'agissait bien d'une amaurose fonctionnelle, par hystéro-traumatisme.

Panas. — Leçons. 17

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