AMAUROSE ÉRYSIPÉLATEUSE A MARCHE AIGUË

sible, nous pûmes constater une amaurose totale, sans lésion apparente de la rétine et du nerf optique. Progressivement, l'œil a repris sa position et sa mobilité normales, en même temps que la sensibilité de la rétine à la lumière revenait, et il y a huit jours seulement que la malade a recommencé à distinguer le jour de la nuit. L'examen campimétrique démontre que ce retour de la vision est encore partiel et limité au côté temporal ; chose curieuse, la papille, qui jusque-là paraissait normale, commence au contraire à pâlir. Les choses marchent souvent ainsi lors de la compression du nerf optique dans l'orbite, ou même au niveau du canal osseux qui livre passage à ce nerf. Plus la compression du nerf se fait en arrière, plus l'atrophie descendante aboutissant à la papille tarde à apparaître : cela est surtout vrai lorsque, au lieu d'une compression dans l'orbite ou dans le canal optique, nous avons affaire à celle qui résulte d'une méningite basilaire à marche chronique. On s'explique ces différences, si l'on se rappelle que la partie terminale du nerf est irriguée par l'artère et la veine centrales, à direction centrifuge, alors que toute la partie postérieure, depuis le point de pénétration des précédents vaisseaux clans le nerf jusqu'au trou optique, est nourrie par des branches récurrentes ; quanta la portion intra-cranienne, elle reçoit ses vaisseaux de l'artère cérébrale antérieure. Pour en revenir à notre malade, il est possible que la compression ayant entraîné Tamaurose soit due non au plegmon orbitaire, mais à l'inflammation des gaines du nerf au niveau du canal optique, ou même des méninges au voisinage du chiasma ; ce qui plaide en faveur de cette dernière hypothèse, c'est l'espace d'un mois qui s'est écoulé entre l'apparition de l'amaurose et le début de la décoloration papillaire. Cette lésion de la portion

intra-cranienne ressort nettement de l'observation d'un malade du service qui, à la suite d'une sinusite maxillaire, avec abcès limité de l'orbite ayant perforé la petite aile du sphénoïde, eut une méningite basilaire, un épanchement ventriculaire, et même un petit abcès parenchymateux de la corne frontale du cerveau : la vision de l'œil correspondant avait été brusquement abolie, sans que l'ophtalmoscope permît de constater la moindre altération de la papille. Chose curieuse, le pus de l'orbite et du sinus contenait des staphylocoques, tandis que l'épanchement méningitique et l'abcès du cerveau renfermaient du streptocoque. Quand survinrent les complications intra-craniennes, le malade était en pleine convalescence de son empyème sinusique et du retentissement de celui-ci vers l'orbite, preuve qu'il s'agissait d'une infection secondaire.

Nous venons de remarquer une autre particularité à noter chez la première malade : c'est la conservation intégrale des réflexes pupillaires, nouvelle preuve que la compression a porté plus haut que la cavité orbitaire. Etant donné le retour partiel de la vision, il est à espérer que celle-ci pourra se rétablir complètement par la suite, sans toutefois qu'on puisse l'affirmer. Pour y aider, on pourra, après complet rétablissement, recourir avec avantage aux courants électriques et aux injections hypodermiques de strychnine à la tempe.

Le malade dont je vais vous parler est un paysan de la Somme, pâle, blond-roux, anémique, maigre ; c'est un

grand jeune homme de vingt-cinq ans, à type flamand ; il est atteint d'un goitre assez volumineux, mais qui n'a absolument rien de commun avec la maladie de Basedow, puisque le corps thyroïde est seul pris. Dans ses antécédents héréditaires et personnels, nous ne trouvons rien qui puisse fixer l'attention : bonne santé générale, pas trace de syphilis ni de tuberculose, aucune maladie infectieuse importante : voilà le bilan. Il vient consulter pour une amblyopie bilatérale très accusée qui l'a saisi d'une façon très rapide, il y a quelques jours à peine; il a eu des maux de tête assez violents ; le cuir chevelu était devenu d'une sensibilité hyperesthésique ; les céphalées revenaient à raison de cinq ou six attaques par jour. Au summum des accès, les douleurs revêtaient la forme de névralgies faciales et se propageaient dans les mâchoires. J'ai beaucoup insisté auprès du malade pour savoir si, depuis quelques mois, il n'avait pas de pertes passagères de la vue, d'obnubilations transitoires. On voit, dans certains cas où l'amaurose se confirme, ces sortes d'amblyopies momentanées, qui ne sont que le prélude d'une amaurose définitive ; cela s'observe souvent au début des tumeurs cérébrales chez les jeunes sujets; on peut en tirer d'importantes conclusions pour le diagnostic, quand on ne trouve pas de névrose pour les expliquer. Je me hâte de vous dire que, dans notre cas, il n'y a absolument rien eu de semblable.

Il faut immédiatement s'enquérir de l'état des paires crâniennes. Etudiez d'abord la sensibilité du trijumeau et des régions oculaires qu'il innerve. Ce trijumeau est, ici, hyperesthésié: sans aucune lésion apparente, la cornée et la conjonctive sont parfaitement sensibles. L'auditif, le facial sont intacts ; les nerfs moteurs oculaires ont leur perfectionnement physiologique. 11 n'y a que les deux

nerfs optiques qui soient pris, et, mise à part l'hypothèse d'une névrite terminale, nous sommes obligé, s'il y a une tumeur de la base, de la localiser vers le chiasma, en avant ou en arrière, dans les environs de la selle turcique. Je note que l'odorat est bien conservé, ce qui nous empêche de placer la lésion trop en avant.

Etudions maintenant plus à fond les troubles visuels. L'amblyopie est telle que le malade compte à peine les doigts à un mètre. Le champ visuel, bien que rétréci, est encore assez grand, mais le sens chromatique est presque complètement perdu. A l'ophtalmoscope, on trouve une double papillite, avec stase vasculaire, le tout à un degré moyen.

Je note encore que ce malade est très constipé : il a des phénomènes d'excitation se traduisant par des rêvasseries, et des phénomènes de dépression qui le font s'endormir fréquemment dans la journée. Il a des fourmillements dans les membres supérieurs, mais ni affaiblissement ni anesthésie des membres ; réflexes rotuliens bien conservés.

Il nous faut donc décidément penser à une lésion qui ne siégera ni vers les circonvolutions de la voûte, ni vers les pédoncules. De plus, la rapidité de l'évolution morbide nous empêche d'admettre la présence d'une tumeur. Je crois plutôt à une méningite de la base dont il s'agit maintenant de trouver la cause.

La forme ophtalmoscopique peut-elle nous donner quelques renseignements? S'il y a tumeur, d'après de Grsefe, nous trouvons une papille énorme en monticule, infiltrée, à veines tortueuses. C'était la vraie stase papillaire, celle que de Grsefe considérait comme due surtout à la compression, celle que Deutschmann a depuis considérée comme de nature essentiellement infectieuse ;

mais, dans d'autres cas de méningite de la base, nous pouvons rencontrer ces mêmes phénomènes qui n'ont pas de caractère absolu ; il y a des néoplasmes sans stase papillaire, et des stases papillaires sans néoplasmes; pour vous citer un exemple je vous rappellerai les papillites brightiques, qui ressemblent souvent singulièrement à la stase papillaire des tumeurs. Chez notre malade même, les deux papilles ne sont pas absolument semblables : d'un côté, la papillite complète est manifeste, de l'autre il y a un léger degré d'inflammation de la papille, sans que l'aspect atteigne la stase papillaire. Il y a, de plus, souvent d'assez grandes divergences entre le degré objectif de la lésion et les troubles subjectifs, et il n'est pas rare de voir des brightiques se plaindre à peine d'un trouble, d'un nuage devant leurs yeux, pour des papillites très avancées, à tel point qu'il faut savoir manier l'ophtalmoscope pour se douter de l'étendue des lésions, qui permettent de faire le diagnostic d'une maladie générale. Il ne faut donc pas vous fier exclusivement à ce que vous voyez, mais le contrôler immédiatement par l'examen fonctionnel de l'œil, et, comme je vous l'ai dit, ne pas attacher trop d'importance à la forme clinique, puisque les diverses variétés peuvent se mêler.

C'est surtout l'évolution clinique qui nous fait rejeter l'hypothèse de la tumeur pour tomber dans celle de la méningite. Pour ce qui est de la méningite, il n'y a que deux étiologies principales, la tuberculose et la syphilis, et cependant que d'inconnues dans le diagnostic de la cause de certaines névrites et stases papillaires ! J'ai vu ces stases se prolonger des mois et même des années, alors qu'on avait posé le diagnostic de méningite tuberculeuse de la base, chez des malades scrofuleux, affaiblis, toussant toujours, de sorte qu'on arrivait à se

demander s'il s'agissait vraiment de tubercules. Peutêtre faut-il compter avec l'âge des malades, le tubercule évoluant rapidement chez les sujets plus jeunes, chez les autres, plus torpide et pouvant passer à la chronicité.

Il faut ici, je dois le dire en passant, laisser de côté l'hypothèse d'une névrite du chiasma venant d'une affection du sinus sphénoïdal, dont les rapports sont si étendus et si directs avec les nerfs optiques. Rien dans l'état des fosses nasales et les troubles fonctionnels chez ce jeune homme ne nous autorise à y penser.

Pour ce qui est de la syphilis, nous avons vu que nous ne pouvions en découvrir aucune preuve certaine.

Que faire dans des cas semblables?

Il ne faut pas désespérer; sans doute, ces cas sont fort graves à tous points de vue, mais je me rappelle avoir vu des malades se maintenir longtemps et leur névrite se terminer par une double atrophie partielle qui leur permettait quelquefois de se conduire, et cela dans des cas où j'avais fait un traitement énergique.

Si vous soupçonnez l'origine tuberculeuse, faites prendre l'iodoforme en cachets, en même temps que vous userez d'un traitement général tonique. Si l'origine reste douteuse, en dehors des cas de syphilis avérée, où vous emploierez un traitement intensif par les injections hypodermiques de biiodure, faites prendre à vos malades de l'iodure de potassium aussi bien comme antiscrofuleux que comme antisyphilitique.

Faites encore de la révulsion sur le cuir chevelu par de larges vésicatoires, par des cautères sur l'apophyse mastoïde ; n'hésitez pas à vous servir de ces moyens trop dédaignés. Enfin, à la période atrophique, l'électrisation et la strychine vous rendront des services que les nou-