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DIFFICULTÉS DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE DE CERTAINES PARALYSIES DES NERFS CRANIENS

Nous nous trouvons en présence de trois cas intéressants, l'un concernant une femme de vingt-neuf ans, l'autre une petite fille de trois ans, le dernier une femme de trente-quatre ans, qui ont ceci de commun que, malgré une analyse très détaillée, on ne parvient pas à leur attribuer une origine précise: c'est dire qu'un diagnostic approximatif est seul possible.

La première, sans antécédents spécifiques, a eu, il y a dix ans, un premier enfant, mort à onze jours de convulsions ; deux ans après, deuxième grossesse d'un garçon qui mourut à deux mois, dit-elle, de méningite avec broncho-pneumonie. Une troisième grossesse survint quatre ans après ; une petite fille née à ce moment est actuellement bien portante et âgée de trois ans et demi. Pendant toute la durée de cette grossesse et jusqu'il y a six ou huit mois, la malade a été sujette à des épistaxis répétées et abondantes des deux narines, et sans lésions nasales, permettant donc de conclure à l'existence d'un état infectieux général. En outre, pendant la gestation, survint une bronchite qui aurait traîné cinq à six mois.

Il y a un an, la malade a eu une fausse couche de trois mois et demi, suivie de métrorragies de dix à douze jours, qui subsistent encore, sans écoulement leucorrhéique habituel.

Actuellement, elle accuse des accès d'hémicranie violente, non accompagnée de vomissements, et présente, depuis trois semaines, de la paralysie du droit, externe droit, avec strabisme interne de d5°. Le degré en est tel que l'œil, dans l'abduction forcée, ne parvient pas à atteindre le milieu de la fente palpébrale ; de là résulte de la diplopie homonyme très prononcée. Les pupilles sont normales, les réflexes lumineux et accommodateurs conservés ; les milieux absolument transparents : V = 1 des deux côtés. Toujours à droite, il y a de l'anesthésie des filets sus-orbitaire et nasal du maxillaire supérieur et de l'hypoesthésie des branches dentaire et linguale du maxillaire inférieur; il est à remarquer que la cornée et la conjonctive sont également insensibles, par suite de la paralysie du filet nasal.

Du côté gauche, il existe, depuis trois jours, une paralysie faciale avec lagophtalmie incomplète et due à ce que les filets qui animent le frontal, le sourcilier, le releveur et l'orbiculaire sont intéressés, alors que tous les muscles innervés par le facial inférieur restent indemnes : nous en pouvons conclure qu'il s'agit ici, non d'une paralysie périphérique, mais bien d'une véritable paralysie nucléaire. Les autres nerfs sensoriels, olfactifs et auditifs, sont indemnes : il n'y a rien à signaler non plus du côté des nerfs du tronc et des membres.

En résumé, nous trouvons chez cette femme deux paralysies motrices, à droite celle du moteur oculaire externe, à peu près complète; à gauche, celle du facial, dissociée, et limitée au facial supérieur ; de plus, à droite, seule la portion sensitive du trijumeau est prise, ce qui constitue une nouvelle dissociation. Nous sommes donc en présence de lésions qui portent, non sur la partie périphérique des trois nerfs intéressés, mais sur leurs

noyaux d'origine bulbo-protubérantiels. Pour ce qui est de la nature de ces lésions, rien ne nous autorise à incriminer la syphilis, et nous n'avons pas de raison suffisante de penser à la tuberculose ; d'autre part, les épistaxis et les métrorragies peuvent faire songer à une endo-infection d'origine mal déterminée : voilà pourtant bien des hypothèses possibles, prouvant combien, dans des cas de cet ordre, il devient difficile de découvrir l'étiologie vraie.

Voici maintenant notre deuxième malade. C'est une petite fille de trois ans, bien constituée et qui, sans cause apparente ni affection de l'oreille, fut prise de paralysie faciale totale à gauche, d'où lagophtalmie, pour laquelle les parents viennent nous consulter ; l'œil est absolument normal et ses mouvements conservés.

Les commémoratifs familiaux nous apprennent que la mère a eu quatorze grossesses, avec sept avortements et sept enfants vivants. Chez notre petite malade, le crâne est manifestement mal conformé, et, selon l'expression des Allemands, pointu ; la voûte est en carène, le front bombé, olympien, en même temps qu'étroit; le diamètre bipariétal est au contraire élargi: on dirait, en somme, d'un crâne hydrocéphale ; les dents sont prognathes, le palais large et spatuliforme. Or si nous associons cette déformation du crâne caractéristique, qui, pour le professeur Fournier, passe pour être le produit de l'hérédosyphilis, aux sept avortements de la mère, nous pouvons nous croire autorisés à admettre l'origine syphilitique de la paralysie faciale survenue trois ans après la naissance : c'est là un diagnostic qui a bien des éléments en sa faveur, mais comme l'hérédo-syphilis n'est pas la seule cause de dystrophie du produit de la conception, on ne peut guère encore émettre ici une affirmation absolue.

Il est certain que, dans ce cas, nous avons affaire à une lésion intéressant la périphérie du nerf et que, dès lors, suivant toute probabilité, il s'agit d'une compression pouvant s'exercer sur le tronc nerveux depuis son origine apparente au bulbe jusqu'à sa sortie du trou stylo-mastoïdien. Comme l'oreille est absolument indemne, on ne saurait admettre comme cause que la compression, par rétrécissement de l'aqueduc de Fallope ou à la suite d'une pachyméningite, qui aurait étranglé la partie postérieure du nerf avant sa pénétration dans le conduit auditif interne ; or cette hypothèse est peu probable, étant donné qu'aucun autre nerf crânien n'est touché et que, chez cette enfant, il n'y a eu aucun symptôme se rattachant à une méningite. Sans vouloir établir une comparaison absolue, nous pourrions dire que, chez notre petite malade, la paralysie du facial rappelle ces atrophies optiques familiales qu'on observe chez des enfants réputés dégénérés, qui, nés avec une vision saine, deviennent plus tard amblyopes et amaurotiques, et chez lesquels on a constaté à l'autopsie diverses anomalies évolutives des os de la base du crâne avec rétrécissement des canaux par où sortent les nerfs, ou des sortes d'exostoses qui les compriment.

La troisième observation paraît plus probante au point de vue de l'origine syphilitique, si l'on en juge du moins par l'influence favorable et rapide du traitement hydrargyrique. En voici le détail.

Il s'agit d'une femme de trente-quatre ans qui, en novembre 1896, fut prise de maux de tête violents ; le mois suivant il y eut chute progressive de la paupière supérieure de l'œil droit, avec ophtalmoplégie externe totale, bien que plus prononcée dans le domaine de l'oculomoteur, d'où léger strabisme externe et quelque peu

supérieur, s'accompagnant dans ce cas particulier d'un peu d' exophtalmie et d'un léger chémosis séreux ; les réllexes pupillaires s'accomplissent à peine, peu de mydriase. AV = I. Ch. visuel normal. Sens chromatique conservé. Le facial droit semble touché, ainsi que le trijumeau du même côté. En effet, lorsque la malade rit, la bouche se dévie du côté gauche; de même, la cornée est insensible, la conjonctive un peu moins, toute la moitié droite de la face et du front sont hypoesthésiques, ainsi que la langue et la muqueuse buccale. Au moment des grandes céphalées, la malade accuse de l'engourdissement du membre supérieur gauche.

Jamais elle n'a eu de vomissements, d'éblouissements ni de vertiges ; elle a eu deux enfants, l'un mort en nourrice, l'autre bien portant. En 1888, chute rapide des cheveux sans croûtes ; ils ont repoussé. Pas d'éruptions cutanées ni de maux de gorge ; ni sucre ni albumine dans les urines. Elle a été traitée dans un dispensaire ophtalmologique de la ville, sans succès, par l'électricité et l'iodure de potassium.

Soumise, à l'Hôtel-Dieu, au traitement par les injections d'huile biiodurée, le ptosis s'est amendé dès la quatrième injection, puis a disparu, et, après dix injections, la guérison del'ophtalmoplégie était complète, en même temps que l'anesthésie faciale se dissipait.

Une seule objection pourrait être formulée ici contre l'origine syphilitique de cette ophtalmoplégie : ce serait d'invoquer l'hystérie ; mais l'intégrité du champ visuel, l'absence d'hémianesthésie de la moitié correspondante du corps et de toute autre tare de même ordre, rendent cette supposition peu probable. Sans doute, le chiffre restreint des injections mercuriques, dix en tout, pourrait paraître une dose insuffisante pour des accidents de cet

ordre, attribuables à la syphilis, mais ceux qui, comme nous, ont expérimenté cette méthode, savent avec quelle rapidité on arrive à faire disparaître des gommes iriennes ou autres syphilomes ; du reste, je ne suis pas le seul à le proclamer, et Silex, de Berlin, expérimentant de son côté avec des injections aqueuses de biiodure de mercure ioduré, dit avoir été frappé des résultats obtenus par des doses qu'on pourrait qualifier d'homéopathiques. Si j'insiste sur ce point, c'est que bien des praticiens et même des syphiligraphes semblent encore l'ignorer.

Actuellement, on peut dire qu'il existe une pathologie oculaire du diabète, tellement les manifestations de cet ordre dans cette maladie sont communes et variées. Commençons, si vous voulez, par les paralysies, dont je puis, au surplus, vous offrir un exemple relatif au moteur oculaire commun, et qui fait le pendant d'une paralysie de même nature du moteur oculaire externe, que j'ai eu l'occasion de vous exposer dans une de mes précédentes leçons. Il s'agit d'un individu âgé, diabétique depuis quatre ou cinq ans, avec polyurie et polysarcie ; la digestion est bonne et l'assimilation des corps gras facile : c'est vous dire que nous n'avons pas affaire ici à la forme pancréatique. Ce n'est pas un alcoolique ; il n'a pas eu d'ictère, d'où nous pouvons conclure que son foie n'est pas en cause.

Ce diabète des gens gras peut être rattaché à l'artériosclérose ou à des toxhémies, causes qui influencent le système nerveux et déterminent la glycosurie. Une question qui se pose, c'est celle de savoir si le trouble nerveux en question est produit par l'intoxication glycosurique ou si plutôt celle-ci ne dérive pas d'une lésion bulboprotubérantielle primitive. Si l'on admet l'origine primitivement nerveuse, il faut rechercher quel est le rôle de

l'artériosclérose et des toxines dans sa production ; plus nos connaissances se multiplient, et plus nous nous trouvons amenés à incriminer les auto-intoxications, d'autant plus que la toxhémie est de plus en plus invoquée à l'origine de l'artério-sclérose elle-même et que, nous le savons, toute perturbation nerveuse se traduit instantanément par l'augmentation de la quantité de sucre dans l'urine.

Notre malade ne prêtait pas grande attention à son diabète, lorsque, depuis quelques jours, tous les signes de la paralysie du moteur oculaire gauche se sont déclarés ; en même temps, il éprouvait des douleurs violentes sur le trajet de l'ophtalmique de Willis du côté opposé. Il y a donc à la fois paralysie de l'oculomoteur et excitation croisée du trijumeau. D'ailleurs cette dissémination irrégulière est le propre des lésions nerveuses diabétiques, et je ne serais pas étonné de voir, d'ici à quelque temps, le facial ou tout autre nerf pris à son tour.

Chez ce malade, la paralysie intéresse seuls les muscles extrinsèques du globe. Ce qu'il y a de particulier ici, c'est que la pupille de l'œil paralysé est contractée, ce qui ne s'explique qu'en admettant une irritation des filets iriens de l'oculo-moteur, ou encore la paralysie des nerfs dilatateurs venus du sympathique : comme dans ce dernier cas il y aurait une hyperhémie du globe qui n'existe pas, force nous est de nous rattacher à la première explication. Il se produit là encore, sous l'influence de l'intoxication, une sorte de dissociation dans les différentes fibres d'un même nerf, fait plus facile à comprendre pour l'oculo-moteur, étant donnée la multiplicité de ses noyaux d'origine.

La toxhémie diabétique n'est pas, du reste, la seule

qui agisse ainsi sur le système moteur et sensitif de l'œil. 11 me suffit de vous rappeler les paralysies diphtéritiques, syphilitiques et toxiques de tout ordre, parmi lesquelles se placent celles qui sont consécutives à l'ingestion de viandes avariées et de certains coquillages. Vous vous rappelez sans doute une petite fille de neuf ans, qui se présenta à la consultation avec une large mydriase de l'œil gauche et une paralysie accommodative survenues à la suite de l'ingestion de coquilles Saint- Jacques plus ou moins avariées, ayant provoqué une indigestion avec vomissements.

Un autre groupe de manifestations oculaires du diabète est représenté par les hémorragies, particulièrement rétiniennes, dont la fréquence et la signification ne sauraient échapper à qui sait se servir de l'ophtalmoscope : il s'agit là d'extravasations par dyscrasie, rappelant celles du scorbut et qu'on désigne à tort, au moins le plus souvent, sous le nom de rétinite apoplectique ; elles sont en général bilatérales.

Je n'insiste pas sur les inflammations du tractus uvéal, iris et choroïde, dans lesquelles le diabète n'intervient que comme une manifestation de l'arthritisme; j'en dirai autant des sclérites, kératites et conjonctivites, et des complications post-opératoires ; il n'y a dans tous ces cas qu'une question de terrain, et ce qui est vrai de l'œil l'est de tous les organes.

Permettez-moi de m' arrêter davantage sur une manifestation oculaire qui a beaucoup préoccupé nos prédécesseurs, je veux parler de la cataracte dite diabétique.

Il a été admis par les classiques que cette cataracte aurait des caractères spéciaux tels que ceux d'être d'une coloration plus ou moins blanche, d'une consistance plus molle et d'être plus volumineuse, au point qu'il n'y

aurait pas d'ombre projetée par l'iris : ces particularités existent certainement lorsqu'il s'agit de sujets relativement jeunes, alors que chez des diabétiques plus âgés, la cataracte se présente sous le type de la phakosclérose dite sénile, c'est-à-dire qu'elle est grisâtre, dure de consistance et moins volumineuse. On peut donc avancer que le diabétique, comme les autres, a la cataracte de son âge. Pour expliquer la cataracte chez les diabétiques, on a prétendu que l'opacification du cristallin serait due à l'action chimique de la glycose sur la substance albuminoïde transparente, la globuline, qui constitue les fibres de cet organe. Pour décider s'il en est ainsi, j'ai fait macérer des cristallins normaux comparativement dans de l'eau pure et dans une solution de glucose et je n'ai pu constater aucune différence au point de vue du degré de l'opacité entre les uns et les autres. Pensant que les choses pouvaient se passer autrement, lorsqu'on agissait sur des cristallins vivants laissés en place, j'ai expérimenté sur des grenouilles que je faisais vivre dans de l'eau additionnée d'une quantité de glucose bien supérieure à celle que pouvait contenir l'humeur aqueuse des diabétiques ; même au bout de plusieurs mois, on ne voyait pas apparaître la moindre trace de cataracte. Ce n'est pas à dire pour cela que le diabète n'exerce aucune influence, attendu que le chiffre des cataractes est certainement un peu plus élevé chez les diabétiques que chez les autres, mais cette influence s'explique, je crois, soit par des lésions que provoque le diabète du côté de la chorio-rétine, soit par le fait de la déshydratation des tissus, qui tient à une excrétion surabondante des urines. Il se passe ici quelque chose d'analogue à ce qui arrive lorsqu'on dessèche les grenouilles dans un four ou qu'on leur injecte une solution

de sel marin sous la peau, avec cette différence toutefois que de pareilles cataractes expérimentales se dissipent lorsqu'on replace ces animaux dans de l'eau pure. Une autre explication plus probante peut-être de la cataracte des diabétiques, consiste à admettre que, chez eux, il se produit, par dystrophie, des toxines agissant sur la nutrition du cristallin ainsi que le fait l'ingestion de la naphtaline par l'estomac. Je pense avoir démontré qu'il ne s'agit pas, là encore, de l'action chimique de la naphtaline sur la substance du cristallin et du vitré, mais d'une dénutrition de ceux-ci, par suite de modifications du courant nutritif provenant de la rétine. À tout prendre, c'est moins à la glycosurie qu'au diabète vrai avec polyurie, polydipsie et amaigrissement que revient l'opacification cristallinienne, et encore quand il s'agit d'individus jeunes, non prédisposés par leur âge à la cataracte, car, lorsque les individus sont âgés, atteints de phakosclérose, l'artério-sclérose sénile suffit à elle seule pour en expliquer la production sans qu'il soit nécessaire de faire intervenir la présence de sucre dans le sang.

Dans tout ce qui précède, j'ai tenu à vous exposer la large part que tient le diabète dans la pathologie oculaire, mais, en même temps, je me suis attaché à vous tenir en garde contre toute exagération qui fait attribuer à la glycémie plus d'importance qu'il ne lui en revient, au point d'envisager comme diabétiques des lésions qui ne dérivent pas directement de cette dyscrasie. C'est là, en particulier, le propre de la cataracte que j'ai prise pour exemple.

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KÉRATECTOMIE TOTALE COMBINÉE, SUIVIE DE SUTURE APPLICATIONS DE CETTE MÉTHODE

Comme les autres branches de la chirurgie, F ophtalmologie moderne tend à devenir de plus en plus conservatrice : grâce à l'antisepsie, l'énucléation, véritable mutilation et source de complications aussi bien primitives que tardives, cède la place à des interventions plus rationnelles. C'est ainsi que le temps est passé où, par crainte d'ophtalmie sympathique, on énucléait sur-lechamp tout œil gravement traumatisé. Dans un travail ultérieur, nous démontrerons que, dans l'immense majorité des cas, la conservation est alors possible et devient même la règle. Pour le moment, nous nous occuperons d'une grande classe d'yeux perdus par staphylome cornéen ou par glaucome chronique absolu et incurable, qu'on énucléait couramment faute de mieux, en faisant valoir que cette nécessité s'imposait, pour couper court aux souffrances endurées et avant tout préserver l'œil congénère de toute atteinte d'ophtalmie induite.

L'opération que nous proposons, sous le nom de kératectomie totale combinée, est essentiellement conservatrice. Comme la plupart de nos opérés en série, au nombre de deux cents, ont pu être suivis jusqu'à huit ans après l'intervention, les résultats ainsi obtenus prouvent l'excellence de la méthode, tant au point de vue curatif qu'esthétique. Ce qui nous conduisit à cette manière d'agir, c'est l'observation antérieure d'un jeune étudiant atteint d'ophtalmie blennorragiquc grave de l'œil

gauche, terminée par staphylome opaque et adhérent de toute la cornée. Nous bornant à la résection de toute la portion staphylomateuse, y compris l'iris, combinée à l'extraction de l'appareil cristallinien, et à la réunion, par trois points de suture placés sur la partie restante du limbe cornéen, nous parvînmes à obtenir un moignon volumineux, absolument régulier et jouissant d'une mobilité parfaite. Depuis dix-sept ans que cette opération a été pratiquée, la prothèse est restée tellement correcte que, autour du malade, personne ne s'était jamais douté de la mutilation ; jamais le sujet n'a éprouvé, depuis, la moindre douleur locale, ni présenté le plus léger signe de troubles sympathiques. Lorsque nous le revîmes dernièrement, après un long séjour au Mexique, nous trouvâmes que le moignon avait à peine diminué de volume, qu'il avait une consistance normale, et qu'à aucun moment ne s'était montrée la moindre sécrétion pathologique.

Malgré ce beau résultat, ce n'est que neuf ans plus tard que nous avons pensé à généraliser la méthode : ce long intervalle s'explique par la difficulté qu'on éprouve à se débarrasser du préjugé fondé sur des craintes exagérées d'ophtalmie sympathique et formulées par l'enseignement de nos anciens.

Tout d'abord nous nous sommes attaqué aux yeux staphylomateux, compliqués, pour la plupart, de glaucome consécutif avec plus ou moins d'ectasie du globe; ensuite au glaucome chronique absolu sans staphylome, et, dans les deux cas, nous pûmes conserver à ce qui restait de l'œil, sa forme et sa consistance, sans avoir jamais constaté l'apparition ni de troubles sympathiques, ni d'ophtalmie induite. Ce qui nous a surtout frappé, c'est que, grâce à l'ablation de la totalité de l'iris et à l'extraction

de tout l'appareil cristallinien, l'œil, auparavant dur et giaucomateux, récupérait une consistance normale, devenait même nettement hypotone, et restait tel après des années. Ce fait confirmait l'opinion de Whar ton Jones, pour lequel l'extraction du cristallin constituait une condition fondamentale de la disparition de pareils glaucomes consécutifs. Contrairement à l'opération de Critchett père, qui taillait en pleine sclérotique et emportait toute la zone ciliaire de la choroïde, nous nous attachâmes à ne pas dépasser, dans l'excision, les limites delà cornée : c'est que, en effet, le procédé de Critchett entraînait très souvent, par suite de la section des artères ciliaires, une hémorragie intra- oculaire tellement profuse, qu'on était souvent obligé, le jour même, d'enlever les points de suture ; en outre, elle amenait une perte abondante de vitré, d'où rapetissement du moignon, déjà plus petit qu'un œil normal, et finalement les fils à suture embrochaient forcément la choroïde.

Une crainte généralement répandue, et pour laquelle on avait recours, d'emblée, à l'énucléation, lors de glaucome absolu, c'était le fait, qu'on croyait très fréquent, d'une hémorragie expulsive dont serait suivie toute ouverture de l'œil, fût-elle réduite à la simple iridectomie ; c'est même cette crainte qui,, dans nos premières tentatives, nous conduisit à faire des restrictions, et à dire aux malades qu'il se pourrait que, au cours de notre opération, nous fussions obligé de recourir quand même à l'énucléation. Par le fait, nous avons pu constater, depuis, que cet accident est en somme rare, puisque, sur nos deux cents opérés pour glaucome absolu compliqué ou non de staphylome, nous n'avons observé cette hémorragie expulsive que trois fois seulement : les deux premières, nous eûmes recours à l'énucléation, dans la troisième,

cette nécessité a pu être évitée, grâce à l'application de la forcipressure, faite au moyen d'une pince courbe appliquée sur le pédicule de l'œil. A l'aide de ce subterfuge momentané, nous avons vu l'hémorragie s'arrêter aussitôt, ce qui nous a permis d'enlever les caillots et de pratiquer Y éviscération avec suture ; sauf son volume plus réduit, le moignon a pris une forme arrondie, et, depuis six mois que l'opération a été pratiquée, la prothèse laisse peu à désirer : c'est donc, en cas de pareil accident, à Y éviscération qu'il faut avoir recours, de sorte qu'on reste toujours dans les limites de la chirurgie conservatrice ,

Avant d'exposer l'ensemble de nos résultats,' nous allons décrire le manuel opératoire.

Le malade, étant chloroformisé, afin de prévenir tout effort expulsif, on fixe les paupières au moyen du blépharostat et le globe avec la pince à dents. Cela fait, on embroche de part en part le limbe scléro-cornéen avec l'aiguille demi-courbe de Reverdin, qu'on fait cheminer derrière l'iris et le cristallin. Au chas de l'aiguille laissée en place, on passe un fil de soie qui servira, par la suite, de premier point de suture médian ; puis on résèque la cornée à sa base, au moyen du couteau de de Graefe, qu'on introduit à plat à la jonction de la portion transparente et du limbe demi-opaque de cette membrane, pour le faire sortir du côté opposé et de façon qu'on puisse détacher rapidement, à l'aide de petits mouvements de scie, les quatre cinquièmes de la cornée, se réservant de couper le dernier cinquième d'un coup de ciseaux.

Lors d'œil staphylomateux, la majeure partie de l'iris, qui adhère intimement à la cornée, est emportée du même coup, tandis que, sur les yeux purement glaucomateux, l'iris resté en place devra être arraché, au moyen d'une

Panas. — Leçons 20

pince, en totalité, de façon à libérer l'angle iridien de filtration, dans la plus grande étendue possible.

Le cristallin, qu'il soit cataracte ou non, devra être extrait en entier à la cuiller, et, pour qu'il ne s'écoule pas de vitré, ou le moins possible, on fait tenir l'écarteur relevé par un aide. Cela réussit presque toujours, grâce à la narcose complète du sujet, sauf dans les cas de tonus glaucomateux excessif, par suite d'une hémorragie abondante, heureusement très rare, comme nous l'avons vu. Il ne reste plus qu'à suturer le moignon de la façon suivante :

On retire l'aiguille de Reverdin armée de son fil, et, en nouant ce dernier de suite, la plaie sclérale se trouve affrontée ; puis, de chaque côté, on passe une aiguille courbe munie d'un fil de soie à travers le limbe sclérocornéen. Pour que le moignon revête une forme régulièrement ronde, nécessaire à la coaptation exacte de la coque de verre prothétique, on abrase avec les ciseaux les deux angles latéraux de la ligne de suture, et l'on obtient ainsi une juxtaposition parfaite, sans effusion de sang, ni extérieurement, ni clans la cavité du moignon.

Après avoir lavé les surfaces avec la solution de biiodure de mercure à 1/20000, qui n'est point irritante, on saupoudre légèrement la plaie avec de l'iodoforme, et l'on applique un bandage ouaté sec, avec interposition d'une rondelle de gaze iodoformée ou salolée ; le tout est laissé en place pendant trois jours consécutifs. Vers le septième jour, on enlève les fils, et l'on continue l'application du bandage pendant huit à dix jours encore, époque à laquelle la cicatrisation est effectuée sans réaction ni douleur, ni gonflement d'aucune sorte. Bien au contraire, en supposant l'œil enflammé, douloureux, et de consistance dure au moment de l'opération, tous ces

accidents se dissipent, et, de glaucomateux, l'œil, privé de sa cornée, devient et reste indéfiniment mou, hypotone même ; preuve que l'iri do-dialyse totale, combinée à l'extraction du cristallin, constitue une opération antiglaucomatease dans les cas qui, jusqu'ici, s'étaient montrés réfractaires à toute autre intervention, tels que les paracentèses répétées de la cornée ou de la sclérotique, la sclérotomie et l'iridectomie.

D'après ce qui précède, on voit que cette opération diffère essentiellement de celle de Critchett, avec laquelle il faut se garder de la confondre ; elle en est distincte par la résection limitée à la seule cornée, par la dialyse totale de l'iris et par l'extraction du cristallin, ensemble d'où dérive son action antiglaucomateuse, et, par le fait qu'on respecte les procès ciliaires, la choroïde et le corps vitré : il en résulte l'absence d'hémorragies postopératoires graves et la conservation d'un moignon qui, comme volume et mobilité, diffère peu de l'œil normal. D'après des mensurations auxquelles nous nous sommes livré sur le cadavre, en se bornant à l'excision de la cornée, le globe ne perd que le cinquième de son volume, et si l'on ajoute un certain degré de rétraction ultérieure du moignon, il n'enreste pas moins des trois quarts, perte amplement compensée plus tard par l'application delà coque prothétique. On comprend de suite combien ce résultat est à rechercher, surtout sur les jeunes sujets, chez lesquels toute diminution marquée du volume primitif du globe entraîne le rétrécissement de l'orbite correspondante et jusqu'à l'asymétrie de la face résultant d'un arrêt de développement du même côté. Du reste, à tout âge, cette conservation du volume du globe constitue une condition fondamentale pour la prothèse au point de vue esthétique : celle-ci est alors tellement parfaite que,

pour quiconque non prévenu, elle passe inaperçue. On sait qu'il n'en est plus ainsi de l'énucléation et même de l'éviscération. Il est vrai que, à propos de cette dernière opération on a cherché à y remédier en introduisant dans la coque sclérale des boules de verre, d'ébonite, d'argent, ou un fragment d'épongé et jusqu'à des pelotes de fil : malheureusement tous ces corps étrangers sont mal supportés, déterminent de la réaction et finissent même, à la longue, par être expulsés. Mais ce qui mérite surtout d'être signalé, c'est que, grâce à notre méthode, toutes les lamentables conséquences du port d'une coque de verre dans un orbite vide sont évitées : pas de larmoiement, pas de sécrétions muco-purulentes, pas d'inflammation de la conjonctive, qui souvent finit par s'énucléer, s'œdématier et se rétracter avec brides cicatricielles consécutives. Par là, aussi, on se met à l'abri de réversion si fréquente de la paupière inférieure qui fait que la coque tombe et peut casser à chaque instant. Pour toutes ces raisons, il n'y a aucune comparaison à élablir entre l'énucléation et la kératectomie combinée ; cette dernière, par son efficacité et son innocuité absolue, constitue, croyons-nous, un réel progrès en chirurgie oculaire.

Sans entrer dans une énumération fastidieuse de chacune de nos deux cents observations, nous allons donner le résumé de notre statistique personnelle.

Au point de vue de l'âge, il y a 50 malades de neuf à quinze ans, 110 compris entre quinze et trente ans, et 40 au-dessus de cet âge jusqu'à cinquante-cinq. D'après cela, l'âge ne constitue donc pas une contre-indication quelconque; ISO des yeux opérés étaient franchement glaucomateux et staphylomateux et 50 glauçomateux absolus avec aplatissement de la cornée normale. L'opération a

eu les mêmes heureux résultats, que l'œil fût indolore ou en proie à une vive congestion. A cet égard, nous signalerons l'observation de deux malades d'un autre ordre atteints d'irido-cyclite avec hypotonie extrême s'accompagnant de douleurs atroces et qui n'avaient cédé à aucune médication, pas même à l'iridectomie, et chez lesquels la kératectomie combinée a fait cesser tous les accidents, outre qu'elle a permis de conserver un moignon parfait pour la prothèse, seul but à viser ici, étant donnée la perte irréparable de la vision en pareil cas.

Nous avons voulu nous rendre compte jusqu'à quel point on pouvait compter sur cette opération conservatrice, et, pour cela, sur une jeune Bretonne de vingtdeux ans, chez laquelle, après l'ablation de la cornée, de l'iris et du cristallin, nous avons rencontré de ces plaques calcaires si communes lors d'yeux staphyloinateux et glaucomateux de vieille date, nous fîmes, après ablation de la cornée et du cristallin, l'extraction des stalactites en question! Ici encore le résultat fut des plus satisfaisants, et, depuis deux ans, la malade n'a pas témoigné la moindre souffrance. Elle continue son état de femme de chambre, sans qu'il soit survenu le plus léger accident, et sans qu'il en résulte la moindre difformité.

Nous espérons que la nouvelle méthode, applicable sur toute une grande classe d'yeux perdus en tant que vision, presque toujours pour glaucome, et non moins souvent douloureux, contribuera à reléguer l'énucléation parmi les opérations exceptionnelles. Lorsqu'il s'agit de panophtalmie, avec ou sans présence de corps étrangers, nous donnons la préférence à une opération également conservatrice, Y exentération ; c'est ce que nous avons fait tout dernièrement encore, avec plein succès, chez

un individu atteint d'hyalo-rétinite purulente subaiguë, due à la présence de débris de capsule de fulminate au centre du vitré.

La crainte de l'ophtalmie sympathique se dissipera de plus en plus à mesure qu'on arrivera à se convaincre de sa rareté. Actuellement, grâce aux progrès de l'asepsie et de l'antisepsie, nous ne l'observons qu'une ou deux fois au plus sur dix mille malades fréquentant la clinique de l'Hô tel-Dieu. C'est dire que ce serait folie que de continuer les hécatombes d'énucléations, sous le fallacieux et unique prétexte d'éviter par là l'ophtalmie sympathique.

Au reste, à une époque antérieure, Burton, le premier (Lond. Med. Gaz., t. XX, p. 175), a pu enrayer des accidents sympathiques en se bornant à l'extirpation de la cornée de l'œil sympathisant, et Taylor comme Follin prônent fermement une kératectomie combinée qui se rapproche de la nôtre, contrairement à Prichard, qui, par crainte d'ophtalmie sympathique, reste l'auteur responsable de l'énucléation, dès 1854 [Assoc. med. Journal), et dont la doctrine s'est généralisée depuis, malgré l'avis contraire de son contemporain Walter.

Désireux de connaître les modifications survenues dans l'intérieur des yeux opérés de la sorte, j'ai répété la kératectomie combinée sur des yeux de chien et de lapin. Les figures ci-contre se rapportent à l'œil de chien, fixé au formol, qui, tout en le durcissant pour permettre la coupe, n'en altère ni la couleur ni les rapports des parties composantes.

La figure 1 est celle de l'œil de chien normal, grossi de 3 diamètres. La figure 2 représente la coupe horizontale de l'œil opéré par kératectomie combinée. La forme en est ellipsoïdale avec un diamètre horizontal qui, à un

millimètre près, est le même qu'à l'état normal ; par contre, le diamètre antéro-postérieur n'est plus que de 14 millimètres au lieu de 21 , par conséquent, de 7 millimètres inférieur à celui du globe à l'état d'intégrité par-

Fig. I . — Chien. OEU gauche normal. Coupe passant par le diamètre horizontal de l'œil. Dimensions : diamètre horizontal, 22mm ; diamètre antéro-postérieur 21mm. Grossissement 3 d.

c, cornée. — l, limbe scléro-cornéen. — i, iris et corps ciliaire. — cr, sac capsulaire du cristallin et fibres de la zonule. (Le cristallin a été emporté dans la coupe.) — se, sclérotique. — ■ eh, choroïde. — r, rétine, décollée de la choroïde et adhérente en deux points seulement, au niveau de la papille optique en arrière et de l'ora serrata en avant. — n, nerf optique s'épanouissant au niveau de la papille pour former la rétine.

faite. La sclérotique, se, normale, se soude bout à bout au niveau de la cicatrice, partout solide et ininterrompue ; il en est ainsi des procès ciliaires et de la choroïde, ch. Par contre, la rétine,?', sauf au niveau du disque optique,jo, et de la région ciliaire à partir de l'ora serrata, se trouve détachée ; l'espace sous-rétinien est rempli d'un exsudât coagulable par les réactifs, en ee, et il en existe égale-

ment, bien qu'en moindre quantité, dans l'entonnoir de la rétine décollée en e, au haut de la figure, au milieu du vitré envoie d'organisation. Du cristallin, cr, il ne reste que des parcelles. J'insiste 'sur ce décollement total de

Se ch cr r

Fig. 2. — Chien. OEil droit. Kéralectomie combinée. Coupe passant par le diamètre horizontal. Dimensions du moignon : diamètre horizontal, 21mm; diamètre antéro-postérieur, 14mm.

.se, sclérotique, très épaissie en avant au niveau de la cicatrice. — ch, choroïde, beaucoup plus épaisse en avant, au niveau du corps ciliaire. — cr, restes du cristallin. — e, exsudats fibrinoïdes formant trois masses principales, deux en arrière de la rétine décollée, une moins abondante en avant. — p, papille s'épanouissant pour former la rétine (r, totalement décollée en fourreau de parapluie et restée seulement adhérente endeux points) en avant au niveau de l'ora serrata et en arrière au niveau de la papille.

la rétine, que nous avons également retrouvé sur l'œil kératectomisé du lapin, parce qu'il nous explique, je crois, Yhypotonie marquée du moignon, venant se substituer à la dureté pierreuse des yeux opérés de la sorte pour glaucome chronique absolu, avec ou sans staphylome concomitant de la cornée.

La figure 3 montre une coupe histologique du tissu de cicatrice, formé exclusivement de tissu conjonctif dense, avec des grains pigmentaires disséminés çà et là, et, sur un point, un reste de la cristalloïde détaché et enroulé sur lui-même. Dans un pareil tissu nouveau, on ne sau-

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Fig. 3. — Coupe du moignon perpendiculaire à la cicatrice. Grossissement 80 d.

C, conjonctive dont l'épilliéhum présente une prolifératiou très grande au niveau de la cicatrice. — se, sclérotique très épaissie et contenant des vaisseaux (v) et de nombreux grains de pigment. — ch, choroïde formant à ce niveau le corps ciliaire. — cr, restes de cristalloïdes et do cristallin enclavés dans la cicatrice. — «, débris de corps vitré.

rait voir une cicatrice filtrante, pouvant expliquer, par là, Faction franchement antiglaucomateuse de la kératectomie combinée, que nous reportons à l'extraction du cristallin et au décollement rétinien qui en est en partie la suite.

Il est certain que le dernier mot n'a pas encore été dit sur l'ophtalmie sympathique ; aussi devons-nous,

chaque fois que l'occasion clinique s'en présente, continuer à amasser des documents sur la pathogénie de cette importante question. Les deux malades que nous avons actuellement dans les salles méritent donc d'être analysés minutieusement.

Le premier est un homme vigoureux, bien portant, légèrement hypermétrope. Il y a un an et demi, il reçut dans l'œil gauche un éclat d'acier, suivi immédiatement d'une réaction inflammatoire qui se prolongea un an entier, se calma pendant quelque temps, puis reparut une deuxième fois, et, il y a quinze jours, il se fit énucléer cet œil dans notre service. Jusque-là, il ne s'était plaint d'aucune manifestation sympathique sur l'œil congénère. Grâce à l'antisepsie, les suites opératoires ont été des plus simples, et le sac conjonctival s'est cicatrisé par première intention sans trace de réaction. Huit jours après l'opération nous vîmes apparaître, sans troubles prémonitoires, une ophtalmie sympathique de l'œil droit; elle a revêtu tous les caractères de l'iridocyclite séreuse, avec pointillé profond de tout le segment inférieur de la cornée entremêlé de quelques granulations pigmentaires provenant de l'uvée enflammée ; le tonus est normal ; à l'ophtalmoscope, on constate de l'hypérémie papillaire, indice de la participation du nerf optique. Peu de douleurs spontanées.

Ce fait de l'évolution de l'ophtalmie sympathique sur un œil sain jusque-là, et survenant après l'énucléation, est relativement rare et, dès lors, méritait d'être signalé ; les partisans de la théorie de la migration microbienne d'un œil à l'autre ne manqueraient pas de l'invoquer comme preuve; mais, comme l'opération a été pratiquée le plus antiseptiquement possible, avec larges injections au biiodure d'hydrargyre dans le tissu cellulaire de l'or-

bite, ou ne conçoit pas que les microbes aient choisi précisément ce moment pour infecter le moignon du nerf optique ; il en serait ainsi qu'on ne s'expliquerait pas l'apparition brusque de l'inflammation du segment antérieur de l'œil sympathisé, sous la forme "d'iridocyclite, sans papillite préalable. D'après la théorie que je défends, qui fait intervenir l'endo-infection dérivée d'un point plus éloigné de l'organisme que l'œil blessé, l'interprétation me semble plus aisée. Voici, en effet, comment je conçois les faits dans le cas qui nous occupe : le traumatisme opératoire a développé, sur l'œil devenu la proie de l'ophtalmie sympathique, une réceptivité morbide le prédisposant à s'enflammer, et cela par irritation des nerfs ciliaires coupés : il suffit alors que des microbes ou des toxines contenus dans le sang, et provenant d'un foyer qu'il reste à déterminer, pénètrent par la voie des vaisseaux dans l'œil pour y développer une irido-cyclite comparable à celle qui résulte de l'infection syphilitique, rhumatismale, goutteuse, etc. Recherchant ce qu'il peut y avoir de semblable chez notre malade, je n'ai pas tardé à découvrir qu'il était atteint de cystite et probablement de pyélite suppurative chronique. C'est donc, suivant toute probabilité, une toxhémie de cette origine quia été le point de départde l'ophtalmie induite. Dans d'autres cas, ce ne sera plus le rein et la vessie, mais le tube digestif, les organes génitaux, les autres viscères, ou l'appareil respiratoire, qui seront la source de l'endo-infection. Si l'œil blessé avait été le point de départ, on ne pourrait guère comprendre qu'il se soit passé une année entière sans aucun trouble sympathique sur l'œil congénère. En nous tenant strictement sur le terrain clinique, nous savons que l'énucléation préventive a rendu, à tout prendre, des services, et il serait

illogique, après cela, de l'accuser d'être en même temps cause d'ophtalmie sympathique. Pour mon compte, j'explique ces résultats, en apparence contradictoires, en disant que, par elle-même, l'énucléation ne peut devenir cause des accidents que chez les individus en puissance d'une auto-infection organique, tandis que chez tous ceux qui en sont exempts et qui heureusement constituent le plus grand nombre, tout se juge sans complication. Il se passe, du côté de l'œil, exactement ce quia lieu dans les cas, heureusement très rares, de méningite après énucléation. Sur un très grand nombre de ces opérations, que j'ai pratiquées à la suite de traumatismes graves et de panophtalmies, je n'ai eu en tout que deux cas de méningite, l'un chez un individu ayant en même temps une fracture de l'orbite par projectile de guerre, l'autre chez un panophtalme après opération de cataracte, qui vint échouer dans mon service, alors qu'il était cachectisé par une néphrite albuminurique ancienne et qu'il avait une pleurésie purulente infectieuse. A l'autopsie, on trouva du staphylocoque dans un kyste séreux du rein et dans le sang des veines du cerveau : c'est dire que, lors de l'énucléation, ce malade avait une infection générale de tout son organisme. Ainsi s'explique, je crois, la rareté des morts à la suite (l'énucléation. J'ai dès lors posé en principe que, avant de pratiquer semblable intervention, un examen général du malade était indispensable : pour moi , ce sont là les seules contre-indications.

Lorsque l'organisme n'est pas infecté, l'œil blessé peut bien provoquer des troubles sympathiques, parfois même très prolongés, mais sans que ceux-ci dégénèrent nécessairement en ophtalmie induite. Par contre, il est des cas, et notre malade est du nombre, où l'ophtal-

mie éclate d'emblée sans troubles prémonitoires. Notre seconde malade est une femme, en pleine période de ménopause, et qui, à ce titre, a le droit d'être infectée par les produits toxiques qui ont cessé d'être éliminés par la menstruation. Elle est venue ici "avec un œil perdu, réduit à l'état de moignon du côté gauche, par suite d'une ophtalmie granuleuse survenue dans son enfance et pour laquelle elle fut traitée, au début, par Desmarres père. Elle a été atteinte dernièrement d'une irido-choroïdite plastique de son œil droit, resté sain jusque-là. Le moignon n'offre aucun signe réactionnel et n'est nullement douloureux à la pression, comme cela arrive souvent en pareil cas ; du reste, ce n'est pas la première fois que je vois évoluer une irido-cyclite de l'œil sain chez un individu présentant un moignon silencieux. C'est qu'un pareil état n'exclut pas l'influence de celui-ci sur le système des nerfs ciliaires de son congénère : de là la nécessité de ne pas trop se fier à l'innocuité absolue de pareils moignons. Là où cette influence occulte s'est dégagée très nettement, c'est chez un malade qui vint se faire opérer, dans le service, d'une cataracte n'offrant rien d'anormal et que je pus extraire avec plein succès par kératotomie simple sans iridectomie ; tout marcha admirablement jusqu'au dixième jour ; à ce moment, le lambeau cornéen était cicatrisé, la pupille d'un noir parfait avec mobilité absolue de l'iris : alors survint, sans cause aucune, de l'iritis avec infection périkératique et larmoiement, qui continua à progresser malgré tous les moyens thérapeutiques mis en œuvre, atropine, calomel, sangsues à la tempe, etc. Cela me fit penser au moignon, qui, depuis trente ans, n'avait pas manifesté la moindre révolte et restait toujours blanc et indolore. Soupçonnant que, malgré cela,

il pouvait ê tre 1 a cause de pareille complication inattendue , j'en fis l'énucléation, et, peu après, dans l'œil opéré, les douleurs s'apaisèrent, la congestion disparut, et les instillations d'atropine eurent rapidement raison des synéchies ; le malade, au bout de quinze jours, quittait l'hôpital avec une acuité visuelle aussi bonne que si son œil n'avait pas été enflammé : j'en ai eu des nouvelles depuis, et il reste toujours satisfait de sa vision.

Si, comme je le pense, l'infection de l'organisme entre pour la principale part dans la production de l'ophtalmie sympathique, vous comprenez que toute notre attention devra être portée de ce côté, d'autant plus que, lorsque la maladie a évolué, l'énucléation de l'œil dit sympathisant est loin d'exercer toujours une influence curative sur l'œil secondairement pris, ou sympathisé. Je crois donc fermement qu'un traitement général antiseptique devra être institué dans tous les cas. Parmi de nombreux agents proposés jusqu'ici, les préparations mercurielles tiennent la première place, et, parmi elles, je donne la préférence aux injections mercuriques, d'huile biiodurée principalement. Si ce moyen ne suffit pas, j'adjoins l'administration interne de calomel à la dose de 20 centigrammes, combiné avec 10 grammes de scammonée, le tout en un cachet azyme qu'on administre journellement. Ce dernier moyen a l'avantage de produire une révulsion intestinale et d'antiseptiser le tube digestif, en même temps qu'une partie du calomel est absorbée sous forme de bichlorure. Grâce à ce traitement, j'ai pu obtenir, dans bien des cas, la guérison de l'ophtalmie sympathique, sans recourir à l'énucléation de l'œil sympathisant, et je ne suis pas le seul.

Partant des notions précédentes sur l'endo-infection comme cause d'ophtalmie sympathique, vous concevez

qu'on puisse songer à un traitement préventif applicable à tous les malades qui, ayant un œil avarié, offrent en même temps des foyers infectieux sur une partie quelconque de l'organisme. C'est ainsi qu'il ne faut pas négliger de traiter les femmes ayant des troublés organiques à l'âge de la ménopause, que les constipés, les dyspeptiques, les urinaires seront surveillés et soignés, qu'on s'occupera particulièrement des diabétiques et des albuminuriques, et ainsi de toutes les tares de l'organisme. C'est précisément par là qu'on pèche, lorsqu'on s'occupe exclusivement de l'œil et qu'on néglige le terrain.Cela est vrai, d'ailleurs, non seulement de l'ophtalmie sympathique, mais encore de la plupart des phlegmasies, hémorragies et autres infections dont l'organe de la vue est le siège. Il faut donc toujours que l'ophtalmologiste soit doublé du médecin.