EX0ST03ES ORBITAIKES

douze-quatorze ans et la pièce en question a été figurée dans mon Traité (t. II, p. 420). On peut dire que, dans ce cas, tout a été envahi par la tumeur, sinus frontal droit et gauche, orbite, cavité crânienne, sinus sphénoïdal, le tout accompagné d'hyperostoses du frontal, de l'os propre du nez et de l'apophyse montante de l'os maxillaire supérieur. Une fois la portion orbitaire réséquée, je dus m'arrèter, clans l'impossibilité où j'étais d'enlever la totalité d'un pareil massif montagneux : d'après ce fait vous voyez combien il est erroné de croire à la possibilité admise de toujours énucléer d'un seul coup les exostoses provenant du sinus frontal.

Tout n'est pas terminé quand on a établi le diagnostic d'exostose orbi taire ; il faut aussi pouvoir déterminer si la tumeur provient des parois de l'orbite, ou bien a pris naissance dans les sinus. Chez le malade que nous venons d'examiner, homme de vingt-neuf ans, sans antécédents ni héréditaires ni personnels, la tumeur, du volume d'une noix, siège à l'angle supéro-interne de l'orbite et descend jusqu'au niveau du tendon de l'orbiculairo. Il est difficile de sentir son pédicule d'implantation, qui est profond ; un sillon très marqué sépare la face interne de l'ostéome de l'apophyse montante du maxillaire supérieur.

Pas de voussure appréciable du sinus frontal, ni en avant ni en bas. La narine correspondante est libre, et le sens de l'odorat parfaitement conservé de ce côté. Il va sans dire qu'avec une semblable tumeur, le globe est refoulé en bas et en dehors ; cette exorbitis a commencé il y a deux ans ; cependant tous les mouvements sont libres, bien que dans un rayon plus restreint, surtout du côté de la tumeur, V = 1/4. Champ visuel normal à l'ophtalmoscope, stase papillaire très marquée. Distingue bien lescou-

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leurs. — Aucun symptôme encéphalique; nianesthésieni douleur dans les branches du trijumeau.

Si l'on se fie à la fréquence très grande de pareilles exostoses provenant du sinus frontal, on est conduit à attribuer à celle-ci semblable origine, le fait que le sinus frontal ne bombe pas en avant ne constituant pas un argument péremptoire contre cette manière de voir : il y a en effet de ces exostoses qui, dès le début, perforent la paroi inférieure, si mince, de cette cavité, pour évoluer sans entrave en plein orbite; il en est de même de l'absence de signes encéphaliques. Force nous est donc de faire des restrictions, à moins qu'on n'arrive à compléter le diagnostic par un examen radiographique. D'ailleurs, même alors, le doute pourrait subsister, en supposant qu'une exostose, née du labyrinthe ethmoïdal, pût à la rigueur, en perforant la paroi supéro-interne de l'orbite, avancer dans le sinus frontal, comme elle le fait parfois pour la fosse nasale correspondante.

Pareille incertitude ne modifie pas du reste sensiblement le mode opératoire, sauf qu'il vaut mieux alors commencer par une large incision orbitaire, faite audessous du sourcil, et permettant d'attaquer la tumeur de bas en haut, en se réservant de défoncer les parois du sinus, si l'on constate un prolongement de l'ostéome vers cette cavité.

La pathogénie des exostoses fronto-orbitaires, qui sont en somme de beaucoup les plus communes, est encore controversée, d'autant plus qu'il en est d'absolument libres de toutes adhérences, ou faiblement pédiculées, et d'autres faisant partie de véritables hyperostoses diffuses. Vous savez que le sinus frontal commence à se développer vers douze ou quatorze ans, par des aréoles analogues à celles du labyrinthe ethmoïdal : c'est à ce moment, je crois,

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d'accord avec Virchow, Arnold et Conheim, que les ostéomes apparaissent, à la suite d'un trouble évolutif de la moelle osseuse. Suivant que la tumeur provient de trabécules osseuses ou de la fibro-muqueuse qui tapisse la cavité, l'ostéome est sessile et largement implanté dans le premier cas, faiblement pédicule, ou même tout à fait libre dans le second. D'après cela, on peut rapprocher les exostoses orbito-sinusiques de celles des membres, dites de croissance, qui, comme vous le savez, apparaissent à la jonction des diaphyses et des épiphyses.

Les exostoses étant en somme bénignes de leur nature, ne nécessitent l'intervention opératoire que pour protéger l'œil. Malheureusement, jusqu'ici la statistique a démontré les dangers d'une pareille ablation, faite nécessairement à l'aide de la gouge et du maillet. A cet égard, la statistique dressée par Berlin dans Y Encyclopédie de de Greefe et de Semich est particulièrement navrante ; aussi propose-t-il de limiter l'intervention à la résection de la portion intra-orbitaire del'exostose. Je compte moi-même deux cas de mort par méningite, bien que toutes les précautions antiseptiques eussent été prises. Cependant, il existe des exemples consolants, alors même qu'il a fallu pratiquer une large perte de substance, et mettre le cerveau à nu : c'est dire qu'on ne peut pas poser en règle l'abstention. Peut-être, dans les cas compliqués, une véritable craniotomie serait-elle moins grave que des interventions plus timides : l'avenir en décidera.

L'ablation de Fexostose faite par M. Nélaton a démontré qu'il s'agissait, dans le cas cité plus haut, d'unostéome ayant pris naissance à la partie postérieure du labyrinthe ethmoïdal. Sa portion la plus élevée avait perforé le plancher du sinus frontal dans lequel elle pénétrait légèrement, et projetait, à

l'examen radiographique, une ombre sur la partie la plus inférieure de cette cavité ; le reste du sinus se laissait éclairer, n'interceptant pas les rayons X. La guérison s'est faite promptement et sans accident.

Rien ne mérite pins d'attention de la part du clinicien que les traumatismes, en apparence parfois insignifiants, ayant pour siège les paupières et le pourtour de l'orbite.

Je vous rappellerai en premier lieu les ecchymoses ou les bosses sanguines qui constituent l'accident le plus commun : la coloration bleu violacé caractéristique fait diagnostiquer un hématome traumatique, mais cela ne suffit pas. Souvent on a affaire à un emphysème concomitant, qui passe inaperçu lorsqu'on ne le recherche pas de parti pris : or cet emphysème a grande importance, puisqu'il est l'indice certain d'une fracture du rebord orbitaire. Cette fracture existe de préférence du côté interne en rapport avec les fosses nasales et où elle intéressé la branche montante de l'os maxillaire supérieur, l'unguis ou l'os planum ; plus rarement elle siège sur le côté inférieur, en rapport avec le sinus maxillaire, auquel cas il s'agit d'une fêlure de la gouttière sous-orbitaire, avec compression possible du nerf de même nom, caractérisée par une douleur localisée en ce point, une autre indirecte qu'on provoque par pression latérale sur les deux arcades zygomatiques, et avant tout par l'anesthésie de la moitié correspondante de la lèvre supérieure. La fracture peut atteindre enfin le côté supérieur de l'orbite au voisinage du sinus frontal ; dans ce cas, l'emphysème occupe non

plus la paupière inférieure, mais la supérieure : seule la fracture de la paroi externe ne donne pas lieu à l'épanchement d'air dans le tissu cellulaire, puisqu'elle est indépendante de toute cavité aérienne.

On donne généralement comme signe caractéristique de l'emphysème sous-cutané, la crépitation qui rappelle celle des bulles de savon ; elle se produit lorsqu'on presse sur les tissus ; mais comme celle-ci peut être confondue avec la crépitation sanguine, mieux vaut rechercher le bruit tympanique que fournit la percussion : il suffit pour cela d'appliquer sur la partie gonflée de la paupière une ou plusieurs chiquenaudes qui servent également à délimiter l'étendue de l'emphysème. Un autre caractère également important, c'est de voir le gonflement s'accentuer davantage, chaque fois que le malade se mouche.

En lui-même, l'emphysème n'a pas d'importance, et ne complique nullement la situation, puisqu'il est spontanément résorbé, pour peu que la communication du foyer avec les fosses nasales et les sinus se trouve interceptée : ici, pas plus que lors des fractures de côtes, la présence de l'air dans le foyer de la contusion ne provoque jamais la suppuration.

Une autre particularité, qui passe souvent inaperçue dans les contusions, par le fait même du gonflement avec occlusion des paupières, c'est un certain degré d'exorbitis : en écartant les paupières avec les doigts ou des crochets, il n'est pas rare d'observer un degré variable deprotrusion du globe, avec ou sans ecchymose du tissu cellulaire sousconjonctival. A cette protrusion s'ajoute une réduction de la mobilité du globe en tous sens, qui fait que, dans les mouvements de latéralité, le malade peut accuser de la diplopie vers les limites du champ visuel. En pareille occurrence, il faut admettre que l'hématome, ayant

dépassé la limite des paupières, a envahi l'orbite ou l'espace sous-ténonien ; on peut alors constatera l'ophtalmoscope un certain degré d'hypérémie par stase des veines rétiniennes. Cet hématome orbitaire, à moins d'être très prononcé, se résorbe en même temps que celui des paupières, sans laisser subsister aucun trouble visuel. C'est ainsi que les choses se sont passées chez un malade qui m'avait fait appeler à Trouville : à la suite d'une chute, il avait vu se produire une exorbitis assez prononcée de son œil droit; je le revis deux mois plus tard ; tout était rentré dans l'ordre, il ne restait plus qu'un certain degré de diplopie à l'extrême limite du champ visuel ; cette gêne légère disparut même peu à peu.

Les plaies de l'orbite sont nettes ou contuses, suivant la nature de l'instrument vulnérant ; leur gravité est moins en rapport avec l'étendue de la lésion qu'avec sa profondeur: c'est ainsi que des plaies en apparence peu importantes peuvent avoir des suites graves, lorsqu'elles se compliquent de suppuration ou de la présence de corps étrangers. Ces derniers passent souvent et même assez longtemps inaperçus, lorsqu'ils s'enfoncent dans l'orbite : on en a trouve de toutes sortes, fragments de bois, de verre et projectiles même de fort calibre. Je vous rappellerai un petit garçon tombé sur un vitrage et chez lequel je pus extraire, trois mois après, alors que la plaie s'était cicatrisée, une lame triangulaire de verre, qui avait déterminé de la suppuration, sous forme d'un abcès qu'il fallut ouvrir. Je me souviens également d'un capitaine blessé en Crimée et chez lequel, vingt ans après, survint un phlegmon de l'œil droit, dont l'ouverture permit de constater au fond de l'orbite la présence d'une balle de fusil chassepot. Jusque-là la vision était restée indemne.

Des faits de ce genre se rencontrent toutes les 'fois que le corps étranger est aseptique, et pour expliquer la révolte tardive de l'organisme, il faut nécessairement faire intervenir une infection secondaire d'origine toxhémique, localisée dans l'orbite par le fait de la présence même du corps étranger.

Un autre genre de complications dérive de la blessure de gros troncs vasculaires, tels que la carotide interne, le sinus caverneux dans le crâne ; le cas le plus célèbre est celui de Nélaton, dans lequel un bout de parapluie cassé, en traversant obliquement l'orbite et les fosses nasales, vint atteindre la carotide dans le sinus caver-* neux du côté opposé, entraînant secondairement la formation d'un anévrysme artério-veineux et de l'exophtalmieavec thrill et double souffle à renforcements ; c'est à ce dernier phénomène qu'on donne le nom d'exophtahnie pulsatile, par opposition à la variété dont je vous ai déjà parlé, où toute pulsation et tout souffle font défaut: le malade que vous venez de voir à la consultation a reçu un coup de poing sur l'œil gauche avec chémosis, plaie de la paupière supérieure, exorbitis simple et diplopie dont nous avons étudié plus haut le mécanisme.

Il existe des cas singuliers où, après un traumatisme, il survient un état oscillant du globe, où une exophtalmie non pulsatile alterne avec l'enophtalmie, cette dernière devenant par la suite le phénomène prédominant; dans mon Traité (t. II, p. 401), j'ai relaté l'observation curieuse d'une malade de trente-huit ans, qui, à la suite d'une chute sur la région sourcilière gauche, survenue à l'âge de dix-huit ans, vit apparaître de l'exophtalmie du même côté, avec tumeur veineuse de la grosseur d'une noisette, à l'angle supéro-interne de l'orbite. Six ans après, l'œil s'enfonce dans l'orbite, et, pour dissimuler la cliffor-

mité devant le public, la malade se serre le cou avec un ruban sous forme de cravate ; chaque fois quelle se penchait, l'œil devenait exorbitique.

11 existe dans la science trois autres cas du même genre, et tout dernièrement M. Terson fils (de Toulouse) vient d'en ajouter un autre.

Au lieu de ce syndrome, on peut avoir affaire à une énophtalmie traumatique primitive : elle fut signalée la première fois par Himly en 1843; viennent ensuite les cas de Nieden, Talko, Gesner, V. Becker, Lang, Schwartzschild, Low, Béer et Tweedy. La question de la pathogénie est actuellement difficile à résoudre, vu le manque d'examens anatomo-pathologiques. S'agit-il, comme le veut Gesner, d'une inflammation du tissu graisseux de l'orbite, de brides rétractiles entre les parois osseuses et le globe, ou de troubles trophiques par vasoconstriction du sympathique, suivant l'opinion de Béer et Talko, c'est ce qu'on ne saurait affirmer.

Les plaies confuses de la queue du sourcil sont fréquentes et méritent une mention spéciale. Nous venons d'en voir ensemble deux exemples, dans lesquels les suites ont été différentes. Chez l'un de ces malades-, il s'agit d'un coup de talon sur la région orbitaire gauche ; il en est résulté une plaie linéaire de la queue du sourcil, avec vaste épanchement sanguin dans la paupière supérieure, la joue et le front : il n'y a chez lui aucun signe de suppuration, sans doute parce que la plaie est aseptique, et il n'y aura aucune suite, à moins qu'il se néglige ou qu'il ne s'expose à un courant d'air, auquel cas il peut survenir, môme après cicatrisation de la blessure, un érysipèle tenant à une infection secondaire par streptocoques.

La forme linéaire à peu près constante des plaies cori-

tuses de la queue du sourcil constitue la règle : on en pourrait être étonné si l'on ne se rendait pas bien compte de leur mécanisme. Ici, en effet, l'agent de la section n'est pas le corps vulnérant, mais le bord tranchant de l'os qui supporte les parties molles : il en résulte que la solution de continuité débute toujours par la profondeur, périoste et muscles, et qu'elle intéresse le derme le dernier et dans une moindre étendue. C'est là une disposition par suite de laquelle le sang épanché s'accumule entre le périoste et l'os dans une sorte de cloaque, et, lorsqu'il survient une infection, la suppuration décolle au loin la membrane périostale, provoquant soit un phlegmon, soit un érysipèle grave par rétention. C'est dire qu'une antisepsie rigoureuse s'impose dès le début en pareil cas, qu'il faut se garder d'appliquer des sutures sur la plaie et que, s'il survient de la rétention, il faut ouvrir largement le foyer. En médecine légale, clans ce cas particulier, il n'y a donc rien à préjuger de la forme linéaire de la plaie, pour en induire la nature de l'agent vulnérant.

En fait de complications infectieuses en pareil cas, il faut encore signaler la propagation, à l'orbite, et les accidents métastatiques dus à l'intoxication sanguine. Comme exemple, je ne saurais mieux faire que de vous rappeler un deuxième malade qui se trouve actuellement dans nos salles.

C'est un jeune homme qui, à la suite d'une plaie de la queue du sourcil par coup de pied de cheval, a eu un énorme phlegmon orbitaire avec protrusion de l'œil; il est actuellement guéri, grâce à de larges incisions et à des lavages antiseptiques. Notons qu'il a eu secondairement une plaque érysipélatoïde à l'oreille du même côté, actuellement en voie de régression. Depuis hier, nous

observons à l'oreille opposée, la gauche, une plaque d'érysipèle bulleux avec gonflement, tout à fait indépendante de la première. De plus, on constate au front une phlébite indurée avec rougeur de la veine sus-orbitaire du même côté. Le cordon phlébitique s'arrête immédiatement au-dessus du sourcil, où existe une vieille cicatrice adhérente; ce point correspond à une ancienne oblitération de la veine. En résumé, ce malade, à la suite d'une blessure du sourcil droit, a eu au bout de quatre jours un phlegmon orbitaire du même côté, puis un érysipèle du pavillon de l'oreille droite, enfin une plaque d'érysipèle bulleux de l'oreille gauche, et une thrombophlébite de la portion périphérique de la veine susorbitaire gauche.

Ici, le phlegmon peut être envisagé comme une simple propagation de l'infection du foyer traumatique vers l'orbite; quant à l'érysipèle de l'oreille droite, puis de la gauche, et à la phlébite frontale, il est plus que probable qu'il s'agit de manifestations indirectes par endo-infection.

Pour en finir avec ce qui a trait aux conséquences des contusions et blessures de l'orbite, il me reste à mentionner des cas relativement rares où il survient une cellulite orbitaire chronique pouvant simuler le sarcome, erreur de diagnostic d'autant plus grave qu'elle conduirait le chirurgien à proposer l'ablation, alors même que l'œil serait encore sain.

Je me rappelle une méprise de cet ordre, commise par mon maître Velpeau chez un enfant de quatorze ans, ayant reçu quelque temps auparavant sur l'orbite droit un coup de pied de cheval ; il y avait une forte exophtalmie sans douleurs, et avec aspect normal du globe. Velpeau ayant pratiqué une ponction exploratrice profonde au

bistouri, qui ne donna issue qu'à du sang frais et pur, conclut à un sarcome; mais, comme la vision était conservée, il différa toute intervention, et, en attendant, fit appliquer sur l'œil des cataplasmes que le malade gardait en permanence, tout en se promenant dans les salles. Bien que débutant, puisque j'étais candidat au. bureau central, je me permis de contester ce diagnostic et de proposer celui de phlegmon chronique de l'orbite : la suite me donna raison, puisque trois mois plus tard une perforation spontanée donna lieu à l'écoulement de pus crémeux, et, à partir de ce moment, l'exophtalmie disparut et l'œil reprit son fonctionnement et sa mobilité. Ce qui m'a conduit à ce diagnostic, c'était le souvenir de l'observation du général Radezky relatée tout au long dans Mackenzie. Cet officier, après une blessure de guerre ayant intéressé l'orbite, vit survenir du gonflement avec exorbitis, jugée de nature maligne par les chirurgiens en renom de l'époque, qu'il avait consultés à Vienne et à Milan. Le malade s'élant opposé à l'opération qui lui était unanimement proposée, eut le bonheur de guérir spontanément par évacuation du pus.

Je ne vous parle que pour mémoire de la possibilité de confondre des ostéo-périostites, elles-mêmes chroniques, traumatiques ou spontanées, avec des tumeurs de l'orbite.

Des faits qui précèdent, il y a une conclusion générale à tirer, à savoir qu'en présence d'une contusion avec ou sans plaie, il faut toujours faire des réserves au point de vue du pronostic, à cause des complications ultérieures possibles. Quant au traitement, ici plus qu'ailleurs une antisepsie rigoureuse s'impose ; n'oubliez pas non plus la possibilité de la présence de corps étrangers, pouvant donner lieu à des accidents, alors que la guérison paraît assurée.

Gomme les abcès tendent toujours à s'ouvrir vers la partie supérieure de l'orbite, c'est là qu'il faut rechercher la fluctuation, et pratiquer de bonne heure les débridements nécessaires ; une fois l'ouverture faite, il faut drainer et faire des injections antiseptiques non irritantes, telles que la solution de permanganate de chaux à 10 centigrammes pour 1000, et mieux encore le violet de méthyle ou le bleu d'éthyle à 1/1000 ou 1/2000. Chez le malade cité plus haut, c'est cette dernière solution qui a le mieux réussi à tarir la suppuration.

N. B. — L'examen bactériologique du pus et du liquide de la phlyctène de la plaque érysipélatoïde de l'oreille, chez le malade signalé en dernier lieu, nous a montré la présence de staphylocoques blancs ; en revanche, il n'y avait pas de streptocoques, et le sang ne contenait aucun microbe. Gela ne prouve pas nécessairement qu'il n'y eût pas eu à un certain moment du streptocoque, car celui-ci a pu disparaître et faire place à des microbes d'infection secondaire, comme nous en avons eu des exemples expérimentaux sur des yeux de lapin.