XVI II

Vous venez d'examiner une malade de cinquante ans, atteinte d'exorbitis prononcée de l'œil gauche depuis quatre ans, et dont l'état paraît rester stationnaire depuis cette époque, bien qu'elle ait été soumise aux injections huileuses intra-musculaires de biiodure d'hydrargyre, puis alternativement à l'iodure de potassium et à l'arsenic administrés par la bouche. Si, depuis, je ne suis pas intervenu opératoirement, c'est que nous avons vu apparaître une tuméfaction de mauvais augure au niveau de la région temporale, formant voussure, particularité faisant craindre que la tumeur ne fût en partie située dans le crâne.

Actuellement, la vision est entièrement abolie par atrophie blanche complète du disque optique ; l'odorat et le goût sont conservés, tandis que l'ouïe du même côté est profondément affaiblie. La protrusion de l'œil est directe, et les mouvements du globe limités en tous sens, ce que l'on est convenu, depuis de Graefe, de considérer comme un signe indiquant que la tumeur provient du nerf optique. Tout autour du globe, particulièrement en haut et en dehors, on sent une induration charnue, sarcomateuse, qui très certainement est de mauvaise nature, d'où l'inefficacité du traitement médical mis en œuvre depuis quatre ans.

Dans le diagnostic de semblables tumeurs orbitaires, deux questions sont surtout importantes à résoudre au

point de vue de l'intervention chirurgicale : l'origine du néoplasme et sa présence dans le crâne.

Toutes les fois que, comme ici, on voit bomber la région temporale, particulièrement la portion constituée par l'écaillé du temporal, il est à présumer que la fosse cérébrale moyenne est envahie. Même en l'absence de toute saillie crânienne, nous pouvons tirer parti d'autres signes, fournis par la lésion des nerfs circonvoisins, tels que l'olfactif, le maxillaire inférieur; par contre les paralysies des trois nerfs moteurs du globe et des deux premières branches du trijumeau, ophtalmique de Willis et maxillaire supérieur, ne signifient pas nécessairement qu'il y a pénétration crânienne, tous ces nerfs pouvant être comprimés par une tumeur dans l'orbite ou par envahissement de la fosse ptérygo-maxillaire ; je ne veux pas insister davantage sur l'anosmie symptomatique, et, quant à la valeur de la lésion de la troisième branche du trijumeau (dentaire inférieur et lingual), il suffit de se rappeler que ce nerf passant directement par le trou ovale et n'ayant dès lors aucun rapport avec l'orbite, ne saurait être comprimé que par une masse située dans la fosse cérébrale moyenne. Il faut donc attacher une très grande importance aux douleurs des dents de la mâchoire inférieure. Je me rappelle un cas où mon maître Nélaton avait porté le diagnostic de pénétration d'une tumeur orbitaire dans le crâne, en se fondant sur ce dernier signe ; le diagnostic fut confirmé deux à trois mois plus tard par l'apparition d'une tumeur de la tempe.

En ce qui concerne le point d'origine des sarcomes, il est bon de poser de suite en principe que le plus grand nombre naît aux dépens du périoste et du tissu cellulograisseux ; ceux qui dérivent du nerf optique et de ses gaines sont moins fréquents. Pour de Graefe, ces derniers

se caractériseraient cliniquement par la protrusion directe du globe en avant, la longue conservation de sa mobilité et Famaurose rapide avec atrophie précoce de la papille, alors que, dans les sarcomes de la première catégorie, i' exophtalmie se ferait obliquement de façon à déterminer un strabisme mécanique entravant de bonne heure les mouvements du globe, surtout du côté de la tumeur.

Chez notre malade, bien que la tumeur soit surtout prononcée en haut et en dehors, dans la région de la glande lacrymale, comme cela a lieu pour les tumeurs pariétales, le globe n'est nullement strabique, et sa mobilité, bien que réduite, reste égale dans tous les sens : il s'agit là d'un contraste qu'on pourrait expliquer en admettant que lanéoplasie revêt ici la forme d'un entonnoir entourant l'œil de toutes parts. Inversement, nous connaissons des cas d'exophtalmie oblique et où cependant il s'agissait de tumeurs dépendant de la gaine durale du nerf optique. En voici un exemple intéressant :

Chez un homme de cinquante ans, notre regretté confrère Gillet de Grammont avait constaté l'existence d'une exorbitis directe traduisant une tumeur du nerf optique, alors que l'acuité visuelle se conservait intacte pendant deux ans. Au bout de ce temps, l'œil fut refoulé obliquement en bas et en dehors, et le doigt, enfoncé profondément dans l'orbite, percevait une légère induration dans le sens opposé. Notre confrère, trouvant ce cas anormal, voulut bien me demander mon avis et me confier l'extirpation de la tumeur, en tâchant déménager le nerf optique, nullement atrophié.

Après chloroformisation, une incision semi-circulaire permit de détacher un auvent formé par les deux paupières : nous pûmes ainsi constater que le siège principal

de la tumeur était dans l'entonnoir constitué par les quatre muscles droits ; elle entourait le nerf optique de toutes parts : c'était là évidemment l'origine première de la néoplasie. De plus, dans les derniers temps, une partie de la tumeur avait traversé l'entonnoir entre les muscles droit supérieur et droit interne, pour envahir la partie supéro-interne de l'orbite : c'est ce prolongement qui avait transformé l'exorbitis directe en oblique. Pénétrés de l'impossibilité d'enlever cette tumeur en respectant le nerf optique et les muscles, nous procédâmes à l'énucléation totale, ainsi qu'il avait été au préalable convenu avec le malade ; la dissection nous permit de constater que la tumeur, née de la face externe de la gaine durale, avait envahi le tissu cellulaire contenu dans l'entonnoir musculaire, alors que la cavité sous-vaginale et le nerf optique avaient été respectés ; du côté de la rétine et du globe nous ne trouvâmes pas la moindre altération. Les nouvelles reçues, trois ans plus tard, du malade, qui habite la province, indiquaient l'absence de toute repullulation.

On pourrait, d'après ces faits, topographierles tumeurs sarcomateuses de l'orbite en deux classes : celles, plus rares, qui évoluent dans l'entonnoir musculaire aux dépens ou autour du nerf optique, et celles, plus communes, qui naissent du périoste ou du tissu graisseux de l'orbite, situé entre l'entonnoir musculaire et les parois osseuses.

L'atrophie optique consécutive aux tumeurs ne revêt pas toujours au début le même type : tantôt il s'agit d'une papillite avec ou sans stase, guère pathognomonique d'une tumeur profonde, non encore accessible, puisque cette papillite peut dériver soit d'un néoplasme exclusivement crânien, soit d'un processus méningi-

tique ; à la période atrophique, on voit alors le disque optique décoloré, entouré par un anneau choroïdien dépigmenté et dentelé sur les bords ; tantôt, et le plus souvent, la tumeur orbitaire, comprimant directement le nerf optique, finit par l'atrophier de proche en proche et d'arrière en avant, et le disque se décolore sans jamais revêtir les caractères d'une neuro-rétinite ; il s'agit là d'atrophie dite descendante.

Toutes les fois que la vision est encore conservée, le chirurgien a le devoir d'essayer d'extirper la tumeur en ménageant le globe et ses annexes. Pour y parvenir, il faut se créer une voie large, soit en détachant à la base la demi-circonférence externe des deux paupières, soit en pratiquant, d'après le procédé de Kronlein, une résection temporaire de la paroi externe de l'orbite. Si l'on est obligé de couper le droit externe, on pratique une section en plein milieu, afin de pouvoir le suturer après coup. En se servant de la sonde cannelée, on s'attache à ménager le plus possible les vaisseaux et les nerfs, et on évite de contusionner le globe, grâce à une spatule qui le préserve.

Il faut reconnaître que si le succès est parfois possible, on a souvent le regret d'avoir pratiqué une intervention incomplète, et il arrive même que, par suite de dégâts inévitables, le globe primitivement conservé se perd secondairement, par kératite hypopyonique, due à la lésion des nerfs ciliaires, ainsi que le fait a été observé d'ailleurs à propos de la section optico-ciliaire, à l'époque où cette méthode était encore en vogue. Pour toutes ces raisons, il est bon, avant d'intervenir, de ne jamais garantir la réussite, et de s'entendre avec le malade sur l'opportunité de l'énucléation au cours de l'opération.

EXOSTOSES ORBITAIRES. 95

EXOSTOSES ORBITAIRES.

Nous venons d'examiner un malade que mon collègue et ami Nélaton a bien voulu m'adresser. Il s'agit indubitablement chez lui d'un cas d'exostose de l'orbite. Ces exostoses sont, parmi celles qui ont pour siège le crâne et la face, les plus communes de toutes. Dans l'immense majorité des cas, l'ostéome est en totalité ou en partie éburné, à surface mamelonnée ou mûriforme ; les ostéochondromes sont rares.

La paroi supéro-interne est le lieu de prédilection de ces tumeurs ; cela tient à la prédominance des exostoses venues des cavités voisines, particulièrement du sinus frontal, puis du labyrinthe ethmoïdal, plus rarement du sinus maxillaire. Habituellement un seul orbite en est le siège, les exostoses bilatérales et symétriques constituant des exceptions. Le volume et la forme de ces productions varient suivant les cas ; toujours l'ostéome est entouré par une capsule, périoste pour celles primitivement orbitaires, fibro-muqueuse pour celles des sinus : cette fibro-muqueuse, de mince qu'elle est à l'état physiologique, devient épaisse, rouge, livide ou même kystique, au point d'en imposer au premier abord pour du tissu érectile.

La marche de ces tumeurs est extrêmement lente, et, chose curieuse à noter, les nerfs et les organes importants qui les entourent échappent le plus ordinairement à la compression : tel est particulièrement le cas du globe et du cerveau.

Lorsque l'odorat est émoussé ou aboli, cela tient le plus souvent à un envahissement de la lame criblée de l'ethmoïde ; la compression des nerfs scnsitifs de l'orbite se traduit par des névralgies ou l'insensibilité dans les territoires correspondants. S'agit-il du nerf optique, on aura de l'amblyopie par atrophie blanche, plus rarement par stase. Les nerfs musculo-moteurs échappent le plus souvent à la compression ; le strabisme et la diplopie résultent presque toujours du refoulement du globe par la tumeur orbitaire. Il va sans dire que l'exophtalmie, toujours oblique, est en rapport avec le volume de lostéome. Dans les cas extrêmes, la cornée, ne se trouvant plus protégée parles paupières, s'enflamme et s'ulcère, et la fonte purulente du globe peut en être la conséquence. Par ellemême, la tumeur est indolente, même lorsqu'on la comprime fortement. Jamais elle ne contracte d'adhérences avec les parties molles qui l'entourent, sauf inflammation accidentelle, pouvant aller jusqu'à la suppuration, à la nécrose et à l'expulsion spontanée de l'exo'stose.

Au point de vue anatomo-pathologique et opératoire, il faut distinguer les exostoses sessiles, faisant corps avec les os sus-jacents, de celles faiblement pédiculées ou même tout à fait libres. Les premières s'accompagnent d'une hyperostose pouvant s'étendre plus ou moins loin, alors que les secondes, généralement sinusiques, distendent, amincissent et perforent les parois de la cavité qui leur a donné naissance. C'est ce qu'on observe en particulier pour les exostoses du sinus frontal, de beaucoup les plus communes. Il ne faudrait pas, comme Dolbeau et la plupart des chirurgiens français, aller jusqu'à croire à la non-existence des ostéomes diffus dans les cavités sinusiques. Pour mon compte, j'en ai communiqué un exemple absolument concluant au Congrès de chirurgie, il y a