LEÇON D'INTRODUCTION

$o:if3iAiitE. — Qu'est-ce que la clinique thérapeutique? — Clinique médicale et clinique thérapeutique. — De 1 utilité de la thérapeutique. — Du scepticisme et de l'enthousiasme en thérapeutique. — Des illusions en thérapeutique.— I^ médecine esl-elle un art ou une science? — De Tempirisme et de la thérapeutique expérimentale. — Delà thérapeutique complexe. — De la thérapeutique des symptômes. — De la constance en thérapeutique. — Du sang-froid en thérapeutique. — De Faccumulatlon des doses. — De Tari de formuler. — Hygiène thérapeutique. — Etiologie thérapeutique.

Messieurs, je VOUS dois tout d'abord Texplicalion de ces mots : Cliniqm thérapeutique ^ placés en tête de ces leçons. Qu'est-ce que la clinique thérapeutique? Quelles sont ses limites ? Quelle part prend-elle à chacune des branches de la médecine dont est constitué son nom, à la clinique et à la thérapeutique? C'est ce que je vais exposer devant vous.

Lorsque vous étudiez la thérapeutique proprement dite, . vous passez en revue les dilTérents médicaments qui consti- mcdicaio tuent la matière médicale ; vous apprenez leur histoire natu- ^thérâpcr relie, leurs propriétés physiologiques, leur posologie et leurs différentes applications dans la cure des maladies.

C'est là un travail absolument théorique, très analogue à celui que vous faites pour la clinique, en commençant

CLINIQUE THÉRAP., 6* édit. I. — 1

tique.

i LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉIUPELTIQUE.

d'abord à apprendre dans vos traités de pathologie interne ou externe les maladies, leur marche et leurs symptômes. Mais, pour que la thérapeutique, comme la pathologie, devienne une science pratique, utile, féconde, il faut que les notions théoriques apprises soient appliquées à Tôtre malade; et, de même que la clinique médicale est Tétude des modifications qu'apportent les différents organismes à la marchedes affections morbides, de même aussi la clinique thérapeutique vous fera connaître les variations que fait subir Tôtre vivant aux lois précises formulées par la thérapeutiqueproprement dite.

Examiner et sui'veiller les effets des différents médicaments administrés à l'individu malade, étudier leurs indications, constituera donc, pour nous, la clinique thérapeutique. C'est ainsi que vous pourrez apprendre non seulement à manier les médicaments, mais encore à les associer de manière à constituer ce qu'on décrit sous le nom de médication. Aucune étude n'est plus pratique; aucune étude ne parait plus nécessaire.

bo ruiiutô Vous vanter ici la nécessité de la thérapeutique serait chose banale; la médecine sans thérapeutique n^existe pas, vous le savez; car tout ce que vous enseignent la médecine proprement dite et les sciences qui viennent se grouper autour d'elle, n'a qu'un seul et môme but, soulager et guérir le patient.

Lorsque vous êtes en présence d'un malade, après avoir mis en usage tous vos moyens d'investigation pour établir un diagnostic aussi minutieux et aussi exact que possible ; après avoir discuté soigneusement le pronostic, il vous faudra fatalement arriver à cette question que vous posera d'une manière inéluctable votre conscience, etaussi le malade et son entourage : Que faire? Votre réponse ne peut être fournie que par la thérape.utique, et le monde vous jugera bien plus

de la tliérapculiqUc<

DE LA aiNIQUE TIIÉRAPEITIQUE, 3

sur le talent que vous mettrez à combattre le mal que sur la science, quelque élevée que vous la supposiez, qui vous, a permis de reconnaître la maladie et d'en préciser les caractères.

Loin de nous la pensée de dire qu'on peut être un bon praticien sans posséder exactement la pathologie et la clinique; pour instituer un traitement, pour en discuter les termes, il faut, et c'est là une condition absolument nécessaire, connaître d'une façon aussi précise que possible les symptômes et la marche naturelle de rafFection que l'on a sous les yeux. Tout, en effet, en thérapeutique sera hésitant, mal dirigé, incohérent, si vous ne commencez pas d'abord par établir la médication sur une base solide, qui est la connaissance exacte de la maladie que vous avez h soigner.

Lorsqu'on s'occupe de thérapeutique, il faut éviter deux t)u sccpu-

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ecueils : le scepticisme d une part, 1 enthousiasme exagéré icnu.oude l'autre ; croire trop ou ne pas croire sont deux termes [hérapouopposés, mais moins éloignés qu'on ne le pense. L'un enfante ^'i"*'l'autre et l'extrême crédulité amène l'incrédulité.

Gardez-vous surtout du scepticisme. Un médecin sceptique ne peutpas plus exister qu'un prêtre qui ne croirait pas à la religion qu'il enseigne, qu'un soldat qui n'admettrait ni l'idée de patrie, ni l'idée de drapeau. Il répugne à l'esprit, ri répugne à la conscience qu'on puisse être un bon médecin, lorsqu'on juge inutiles tous les remèdes que l'on conseille et que l'on administre. Mais, d'ailleurs, tel qui parait sceptique à l'hôpital, devient thérapeute fougueux lorsqu'il est aux prises avec la clientèle.

Croyez donc à votfe art; mais que cette croyance soit sage. Des muraisonnée, qu'elle ne vous permette pas unentralnementtrop ihéMpou" facile; en thérapeutique, les illusions sont, en effet, très fré- ^'^"''* quentes et cela résulte de bien des circonstances; surtout de la tendance de l'esprit humain, qui veut que tout ce qui

i LEÇONS DE CLINIULE THÉRAPEUTIQUE,

survient de favorable dans le cours de la maladie résulte de la médication employée, alors que, bien souvent, c'est la marche naturelle de Taffection que le médecin a seulement observée.

C'est particulièrement dans les constitutions épidémiques que vous devrez, avant de conclure, faire preuve d'une grande prudence et d'une extrême réserve ; le génie de ces épidémies est variable, et, selon qu'il est bénin ou grave, les résultats thérapeutiques sont différents. Et ceci vous explique comment il se fait que certains remèdes, préconisés avec raison dans quelques maladies épidémiques et contagieuses n'ont plus, à d'autres époques, donné d'aussi bons résultats. Ce sont ces illusions thérapeutiques qui encombrent cette science de tant de médicaments qui ont brillé à leur temps, à leur heure, d'un certain éclat pour retomber ensuite dans l'oubli jusqu'à ce qu'un autre expérimentateur, reprenant les expériences d'autrefois, redonne une vie passagère à ces médicaments.

Cette grandeur, puis cette décadence des remèdes, sont, en thérapeutique, des faits malheureusement trop fréquents. Aussi, après avoir élagué toutes les substances inutiles et encombrantes, si vous ne conservez que celles que la pratique a consacrées par un long usage, vous verrez que les médicaments utiles sont bien moins nombreux qu'on ne le pense, et que la thérapeutique journalière n'en renferme qu'un nombre restreint.

La m6de- Ou a discuté longtemps pour savoir si la médecine est un art ou une science; c'est l'un et l'autre. La médecine est une science parles connaissances qu'elle exige; la médecine est un art par son application à l'être malade, et surtout par la thérapeutique; c'est dans cet art que consistera le talent du médecin. C'est par la forme donnée à sa préparation, par un heureux choix des médicaments, par leur association fa-

cinc estelle un art oa une science ?

vorable, que le médecin est un véritable artiste, et quand Trousseau prononçait ces mots, il était la personnification vivante de ce fait, car personne n'a porté plus haut l'art de la thérapeutique.

Ne soyez jamais exclusifs dans une méthode ; puisez à De l'empitoutes les sources. Ne soyez pas exigeants pour les explications physiologiques ; ne demandez pas pour chaque médicament une expérimentation absolue qui explique son action thérapeutique. De ce qu'on ne connaît pas l'action de la quinine, croyez-vous qu'elle en agisse moins dans la fièvre intermittente ? De ce que nous ignorons comment agit le mercure, en guérit-il moins la syphilis?

Je sais bien qu'en m'entendant parler ainsi on dira que je suis un empirique grossier, et que j'écarte la thérapeutique de la voie nouvelle et scientifique qu'elle doit parcourir. Mais celte voie est à peine frayée, et quelques jalons indiquent seulement la route que Ton doit suivre.

Lai thérapeutique expérimentale, en effet, n'existe que de do la ihc-

T^T fil- -1 1 !• • wpeulique

nom. Ne pouvant créer chez les animaux des maladies arti- cxpônficielles, nous ne pouvons étudier sur eux l'action thérapeu- ™^"^'®tique des médicaments. C'est à peine si nous arrivons à connaître leur action physiologique ; car, le plus souvent, nous sommes forcés, pour obtenir des effets appréciables, de produire des désordres très graves et d'appliquer ainsi le médicament à l'état de poison plutôt qu'à l'état de remède. De sorte qu'on peut dire que, si l'on n'a pas créé une véritable thérapeutique expérimentale, on a fait, au contraire, une toxicologie expérimentale.

Ne croyez pas cependant, messieurs, que je repousse ces recherches ; vous savez, au contraire, combien je les aime, vous m'avez vu bien souvent, dans notre laboratoire, étudier sur des animaux les effets des médicaments ; vous m'avez vu examiner attentivement les symptômes produits. C'est là une

élude excellente qui vient fournir des données précieuses ; mais, ne l'oubliez pas, ce n'est qu'une étude complémentaire. Elle permet de donner une explication plus ou moins plausible de l'action du médicament, elle permet surtout de savoir à quelles limites vous devez vous arrêter, et à quel moment, de médicament qu'elle était, la substance devient poison. Mais ce n'estpas la thérapeutique expérimentale qui décidedu sortdumédicamentoude la médication : c'est l'action sur l'homme malade et son influence sur la marche delà maladie qui peuvent seules faire juger de la valeur du remède . L'histoire de la thérapeutique, dans ces dernières années, montre que c'est en procédant ainsi que se fait le progrès de cette science. Croyez-vous que ce soit à la suite de l'expérimentation sur les animaux que le chloral, le bromure de potassium, l'alcool, etc., ont été introduits en thérapeutique? Non, le médecin a constaté d'abord avec soin les résultats favorables obtenus dans la cure de certaines affections, puis Tcxpérience se généralisant, a confirmé les faits avancés, et un expérhnentateur, prenant à son tour le médicament, en a étudié le mécanisme intime et l'action physiologique.

C'est donc toujours à l'observation que vous devez avoir recours, c'est à l'examen attentif de l'homme malade qu'il faut toujours revenir. C'est cette observation qui vous permettra d'étudier l'action du médicament, d'atténuer ou de modifier les doses suivant les besoins, et de juger la forme que vous devrez donner à votre préparation. De la thé- N'employez jamais trop de médicaments h la fois ; ne ^clTh!^, faites pas de cette thérapeutique tapageuse qui consiste à accumuler, pour un môme état, les médicaments ou les médications les plus opposés. Étudiez avec soin le malade qui est sous vos yeux, remontez à l'origine du mal, précisez les grandes indications qui découlent de cet état, jugez les dialhèses qui ont influé sur la marche de lamaladicj éta-

blissez votre médication et tâchez de le faire le plus sobrement possible.

Dans ces derniers temps, on a conseillé d'appliquer à De la ihétoutes les maladies la médication des symptômes, c'est-à- X'iTvra-'' dire de combattre chacun des phénomènes morbides par un i****""'médicament particulier; c'est là, je crois, dans bien des cas du moins, une voie funeste et peu médicale. Au lieu de disperser ainsi tous vos remèdes, au lieu d'introduire dans l'économie des substances multiples et souvent contraires, suivez une marche inverse, c'est-à-dire efforcez-vous de chercher le point de départ de tous ces symptômes multiples, et c'est contre cette cause unique que vous dirigerez votre médication.

Ne soyez pas trop changeants, ne vous laissez pas aller au d6 la concaprice du malade, qui veut obtenir de suite le bénéfice de thé"r^^ula médication ; sachez être patients et attendez que le médi- ****"^* cament ait eu le temps de produire tous ses effets. Soyez ménagers de vos forces thérapeutiques, ne réunissez pas tous vos efforts en une seule fois, suivez la tactique du général d'armée, et, pour décider de la victoire, gardez toujours de fortes réserves.

Malheureusement le médecin, dans certains cas dits d'wr- nu ««nrgence, se laisse entraîner ; et, poussé par la famille qui l'en- tiiTrapcutoure, effrayé par les rapides progrès du mal, il accumule "*'"** souvent en peu d'instants les médicaments les plus opposés. Au milieu de ce désordre général, soyez calmes, au contraire, ne précipitez pas les applications des remèdes, agissez rapidement, énergiquement, mais allez droit au but que vous vous proposez, sans vous attarder à combattre les symptômes secondaires.

N'oubliez pas, surtout, si vous établissez une médication De rwcuqui doit être prolongée, qu'un grand nombre de substances, aTs" LTs . données pendant quelque temps, ou bien perdent leur action

OU bien voient leurs effets s'accumuler dans Téconomie. Il faut, messieurs, dans ces cas, savoirsuspendre et interrompre à temps le médicament, il faut aussi savoir varier son administration afin que le malade ne se fatigue pas d'une substance prise pendant longtemps. Rappelez-vous aussi que les effets d'un même médicament diffèrent selon qu'il est administré à doses massives ou à doses fractionnées.

Ce n'est pas tout, il faut que le médecin mette les plus grands soins à prescrire ses remèdes. La pratique hospitalière ne se prête malheureusement pasà celte étude spéciale; nous nous trouvons sur un terrain particulier qui nous oblige à formuler trop rapidement et trop incomplètement, de telle sorte qu'après avoir suivi, pendant bien des années, nos services d'hôpitaux, la plupart d'entre vous ignorent presque complètement l'art de formuler.

Cette ignorance, messieurs, ades conséquences plus graves que vous ne le pensez, et si nous voyons de nos jours les spécialités pharmaceutiques prendre une importance toujours croissante, cela dépend le plus souvent de ce que le médecin, inhabile à prescrire une formule, préfère s'en rapporter à une préparation spécialisée de tel ou tel inventeur. ^ Mais, si, en agissant ainsi, le praticien peut faire la fortune de quelque officine, il se dépouille lui-même à ce jeu dangereux, car le client, trompé par les prospectus qui entourent la préparation, s'empresse de s'adresser directement, non plus à son médecin, mais au débitant de la drogue brevetée. Repoussez donc, d'une façon générale, toutes ces spécialités qui inondent la thérapeutique. Do lari do Habitucz-vous donc à bien formuler, et, en parlant ainsi, je vous conseille non seulement d'écrire, dans l'ordre et avec la méthode voulue, les substances qui composent la préparation ordonnée, mais encore de rendre celle-ci le plus agréable possible.

formuler.

Apportez aussi le plus grand soin dans les prescriptions que vous ferez au malade; ne craignez pas d'entrer dans les plus petits détails; indiquez comment on doit procéder pour l'application des médicaments externes, précisez l'heure et l'époque où doit être pris le remède; réglez minutieusement les moindres instants de la journée, et à cet égard un médecin ne saurait être trop méticuleux.

Mais n'oubliez jamais, en établissant les bases de votre médication, que les moyens pharmaceutiques ne sont pas les seuls agents de la cure des maladies, et que l'hygiène peut vous rendre des services supérieurs même, dans bien des cas, à ceux que vous pourrez obtenir avec les médicaments proprement dits.

L'hygiène thérapeutique est, en effet, appelée à jouer, de Hygiène nos jours, un rôle prépondérant dans le traitement des ma- ***«^e!"' ladies, et surtout dans celui des affections chroniques ; établir avec soin et d'une manière scientifique les bases de la diététique doit être une des préoccupations les plus sérieuses du praticien, et vous verrez par la suite de ces leçons quelle large part je fais à l'hygiène dans le traitement des maladies.

Cette importance de l'hygiène thérapeutique m'a paru telle que depuis l'apparition de ces leçons, pendant trois ans, j'ai consacré mes conférences à l'hôpital Cochin à cette hygiène {a).

A côté de cette hygiène thérapeutique, il faut aussi met- Éuoiogie tre en lumière l'importance de l'étude des causes de la ^^^^^^' maladie, car le vieil adage : Suhlatâ causât tollitur effeclus^ est toujours vrai. Aussi le professeur Bouchardat a-t-il eu raison de caractériser cette étiologie du nom de thérapeutique et de la faire concourir ainsi, au même titre que Thy-

(tt) Dujardin-Beaumetz, Hygiène alimenlairef 1885-1886. Conférences do IMiôpi!al Cochin, 3* édil. — Hygiène thérapeuliquey 1886-1887, irf., !f' édil. — Hygiène prophylactique, 1887-1888, trf.

giène, à la guérison ou au soulagement des malades que nous avons à soigner.

Pardonnez-moi, messieurs, toutes ces réflexions, mais, en abordant la clientèle, vous constaterez combien tous ces détails jouent un rôle considérable dans la faveur dont jouit un médecin. Le malade ne peut, en effet, juger votre science; il n'apprécie que les soins que vous lui donnez, le dévouement et le talent que vous déployez en pareil cas; il vous juge et vous apprécie parles petits côtés de notre art. Ne dédaignez donc pas ces détails, sur lesquels, du reste, vous me verrez, h chaque instant, revenir en traitant nos malades.

J'espère vous avoir démontré l'utilité de la clinique thérapeutique, et plus nous entrerons dans l'étude que j'entreprends aujourd'hui, plus vous pourrez apprécier, à leur juste valeur, les résultats que j'entends obtenir de la voie féconde que je veux parcourir avec vous.

TRAITEMENT