MALADIES DU COEUR

PREMIÈRE LEÇON

Dr CŒUR AU POINT DE VUE TFIÉRAPEUTIQUE

Sommaire. — Considérations générales sur le cœur. — De Tanatomie du cœur. — Du muscle cardiaque. — Vaisseaux el nerfs du cœur. — Des cavités du cœur. — De la physiologie du cœur. — Des bruits du cœur. — Du pouls. — Influence du cœur sur la circulation. — Historique. — Règles de thérapeutique générale. — De Thygiène du cœur. — Division des maladies du cœur. — Maladies aiguës du cœur.

Messieurs, l'étude du traitement des maladies du cœur me paraît une heureuse entrée en matière pour Tapplication de la clinique thérapeutique telle que je la comprends. Le plus souvent, en effet, nous sommes en présence d'une maladie chronique, incurable par elle-même et considérée comme telle ; cependant, malgré toutes ces conditions défavorables, je vous montrerai, par de nombreux exemples, que le médecin, loin d'être impuissant, peut, grâce à une thérapeutique bien dirigée, avoir une influence favorable et dominante sur la marche de ces affections.

Mais, avant d'étudier les divers moyens que nous possédons pour soulager les cardiaques et améliorer leur état, il me paraît important d'établir, en quelques mots, les points essentiels de l'anatomie et de la physiologie du cœur. Vous

Textupo du cœur.

me verrez toujours, en effet, baser autant que possible les règles de la thérapeutique, sur les données que nous fournissent l'observation et l'expérimentation physiologiques, et c'est là, je pense, le plus sûr moyen de faire de la thérapeutique rationnelle.

Le cœur, messieurs, est un organe essentiellement musculaire; il est formé de fibres musculaires striées, et cependant, ce muscle est soustrait à l'influence de la volonté, accomplissant des contractions rythmiques, pendulaires en quelque sorte, par suite d'un mécanisme que je vous exposerai dans un instant. Mais ce n'est pas là seulement ce qui distingue le cœur des autres muscles; au lieu d'être disposées parallèlement, les fibres cardiaques sont au contraire dirigées dans tous les sens, et s'attachent par leurs deux extrémités sur le même anneau fibreux circonscrivant les orifices du cœur(l); il en résulte que la contraction a pour

(i) Deux choses sont à considérer dans Tétude du muscle cardiaque; d'abord la disposition des fibres musculaires qui le composent, puis leur structure.

Au point de vue de la disposition que Winslow a bien résumée dans ces mots : t Le cœur est composé de deux sacs musculeux, renfermés dans un troisième sac, également musculeux > ; il faut distinguer les fibres des ventricules et les fibres des oreillettes.

Dans l'étude des fibres des ventricules nous placerons en premier lieu les fibres propres des ventricules, qui, pour Sénac, auraient une disposition spiroïde, disposition niée par Gerdy, qui prétend que toutes ces fibres forment des anses attachées par leurs extrémités aux zones auriculo-ventriculaires, et qu'elles s'embrassent les unes les autres comme des cornets d'inégales dimensions

dont les plus petits seraient rcgulièrementemboités daj[is les plus grands.

Winckler a nié l'existence de ces fibres, que Sappey persiste à considérer comme réelles.

En second lieu existent des fibres communes aux deux ventricules, nommées fibres unitives, qui vont d'une zone fibreuse à l'autre, après s'être portées en bas et être parvenues à la pointe du cœur, subissant un trajet ascendant, formant ainsi»

par leur ensemble, des angles de réflexion, dans lesquels sont logés les cornets formés par les fibres propres. On les distingue en antérieures et en postérieures.

En se refléchissant par un trajet spiroïde autour de Taxe du ventricule gauche, les fibres unitives antérieures circonscrivent une sorte d'orifice, de canal par lequel on peut faire passer un stylet. On a comparé celte pointe du cœur à une étoile

eflFet de diminuer le volume du cœur, ce qui ne peut arriver que par la disparition progressive des cavités creusées dans son épaisseur, et la mise en mouvement du liquide sanguin qui les remplit. S'il en est ainsi, vous comprenez, messieurs, de quelle importance est la fonction du muscle cardiaque, et nous devons, dans les soins que nous donnons à nos malades, surveiller attentivement ces contractions pour les maintenir au niveau de leur tâche si elles viennent à faiblir, et vous verrez, que soutenir les forces du cœur, résume souvent presque toute la thérapeutique des affections du cœur.

(Stenon), à une rose loumanle (Sénac), à un tourbillon (Gerdy).

Les fibres unitives postérieures, au lieu de contourner la pointe du cœur en tourbillon, forment une anse d'autant plus longue qu*on s'approche plus du sommet.

Pour les fibres des oreillettes, il faut distinguer d'abord les fibres propres à Foreillette droite qui ne forment pas un^plan, mais constituent des faisceaux multiples. Voici la description des fibres des oreillettes, d'après le professeur Sappey.

Une bandelette qui entoure Forificc auriculo-Tentriculaire droit; une autre bandelette jetée en écharpe autour de la veine cave supérieure, un sphincter pour la veine cave inférieure; un faisceau semi-circulaire, interposé à la veine cave supérieure et à Tauricule droite.

A la partie antérieure de Toreillette, une série de faisceaux très prononcés qui s'entrecroisent assez régulièrement, en formant un tissu réticulé dans l'auricule, des colonnes cbamues irrégulièrement disposées.

Pour les fibres propres à Foreillefte gauche, elles forment une couche non interrompue dans laquelle on remarque : un ruban qui circonscrit

Torifice auriculo-ventriculaire gauche; une bandelette qui sépare l'auricule des veines pulmonaires gauches; une anse très large qui embrasse toute la partie de l'oreillette comprise entre les veines pulmonaires droites et gauches; un sphincter pour chacune des quatre veines pulmonaires ; des faisceaux irrégulièrement disséminés sur les parois de l'auricule.

Pour les fibres communes aux deux oreillettes, elles sont beaucoup moins nombreuses que les fibres propres et forment une simple bandelette appliquée sur la face antérieure de ces appendices ; cette bandelette s'étend de l'auricule droit à l'auricule gauche.

Dans la cloison inter-auriculaire, il existe aussi des fibres musculaires.

Elles sont situées pour la plupart autour de la fosse ovale et constituent l'anneau de Vieussens dont elles font un sphincter incomplet.

Structure. — La structure des fibres cardiaques est des plus intéressantes. Ce sont des fibres striées d'un ordre particulier, et nous ne saurions mieux en donner une notion qu'en les opposant aux fibres striées ordinaires. Les fibres cardiaques ne

Vaisseaux du codur.

Mais, pour que la fibre musculaire cardiaque puisse garder un fonctionnement régulier, plusieurs conditions sont nécessaires. Tout d'abord l'intégrité physiologique de cette fibre; il me paraît superflu d'insister sur ce point. Il faut aussi que cette fibre reçoive une abondante nourriture, pour suffire à l'usure constante résultant des incessantes contractions de l'organe; le cœur contient de nombreux vaisseaux qui sont chargés de cette importante fonction. Les artères coronaires, au nombre de deux, naissent de l'aorte tout près de son origine, elles se divisent et se subdivisent

sont pas, comme les fibres musculaires de la vie de relation, disposées en faisceaux graduellement croissants ; au contraire elles sont unies toutes les unes aux autres; elles se divisent, se subdivisent, s'anastomosent, ce qui ne se voit pas dans les flbres striées de tout autre muscle. Leur volume est moindre que celui des fibres striées communes (O^^jO^). La fibre stnée ordinaire est ^ formée d'une seule cellule, tandis que la ûbre cardiaque est constituée par l'union de cellules unies par du tissu conjonctif qui, imprégné de nitrate d'ai'gent, se présente au microscope sous formes de lignes irrégulières (traits scalariformes d'Eberth).

Les fibres cardiaques n'ont pas de sarcolemme. Les striations transversales sont plus rapprochées.

Vaisseaux, — Les artères du cœur sont les artères coronaires qui naissent de l'aorte au niveau du bord libre des valvules sigmoîdes ; elles sont au nombre de deux entourant le cœur de deux cercles artériels, perpendicu-

lairement placés l'un par rapport à Fautre. Les capillaires qui émanent de ces artères forment des mailles entourant, soit un seul, soit plusieurs faisceaux primitifs.

Les veines se jettent en grande [)artie dans la grande veine coronaire, quelques-unes cependant débouchent directement dans les cavités auriculaires; telle la mne de Galien qui vient du bord éroit du cœur et ces petits canaux veineux qui débouchent, par de petits orifices étudiés par Lannelongue sous le nom de foramina^ foraminula.

Les lymphatiques sont très abondants; ils naissent entre chaque fibre musculaire au sein des fentes du tissu conjonctif (Ranvier) et par de véritables capillaires lymphatiques disposés entre les fibres (Skwartzofi", Salvioli). Leur abondance est telle que chaque fibre cardiaque baigne en quelque sorte dans la lymphe et que Ranvier a pu comparer le muscle cardiaque à une véritable éponge lymphatique (a).

(fl) Sappey, Anatomie descriptive, t. II, p. 4î)i, 486, Paris, 1876. — Farabcuf, Cours d'histologie professé à la faculté de médecine de Paris, 1877. — Ranvier, Technique microscopique. — Kolliker, Traité d'histologie, — Frcy, Traité d'histologie, — s. Blanchi, Lo sperimentale, octobre 1886. — Sur les lymphatiques du cœur. Lannolonguo, Thèse de Paris, 1867.

DU GŒlll AU POINT DE VUE THÉRAPEUTIQUE. 15

entre chaque fibre du cœur. Le point d'origine de ces artères coronaires est important à noter pour vous; en effet, vous savez combien sont fréquentes les lésions athéromateuses de Taorte; l'origine des artères coronaires est englobée dans la lésion el c'est là une des causes fréquentes de l'angine de poitrine, affection que vous aurez souvent à traiter. Les artères peuvent d'ailleurs être malades pour leur propre compte, être atteintes d'artério-sclérose ; il en résulte des troubles variés, contre lesquels vous devrez souvent exercer les ressources de la thérapeutique, et j'aurai à vous parler longuement du traitement de cette artériosclérose du cœur.

Le muscle cardiaque, est animé par des nerfs qui puisent do nnncr. leur origine dans le grand sympathique et dans Taxe cérébro- aJ cœ^r. spinal ; l'étude des fonctions de ces nerfs a grandement occupé, avec juste raison, les physiologistes modernes, et si tous les points de cette question ne sont pas encore éclaircis, nous avons acquis sur l'innervation du cœur des données précises qu'il importe de connaître, si l'on veut apprécier à sa juste valeur l'action des médicaments cardiaques (1).

(1) n faut considérer dans Télude feld). Les branches thoraclques,

des nerfs du cœur les branches afie- beaucoup plus nombreuses à gauche

rentes, le plexus cardiaque, les qu'à droite, plus courtes que les

branchesefferentes, les terminaisons, autres branches du pneumogastri-

Branches afférentes, — Elles pro- que, s'anastomosent avec les filets viennent du pneumogastrique et du cardiaques du récurrent et avec des sympathique. Les branches aifé- rameaux nés du grand sympathique, rentes que fournit le pneumogas- Le pneumogastrique fournit entrique se divisent en branches cervi- core d'autres branches mais indireccales et en branches thoraciques. tement par Finlermédiaire du récur- Les branches cervicales sont les rcnt, ce sont les nerfs cardiaques premier, deuxième, troisième nerfs moyens de Hirschfeld qui, s'uniscardiaques qui s'anastomosent entre saut aux nerfs cardiaques supérieurs eux, avec des branchioles provenant du pneumogastrique et des branches du plexus carotidien du grand sym- du sympathique, forment un petit pathique et avec des rameaux du la- plexus avant de se jeter dans le ryngé inférieur (le premier est plus plexus cardiaque, constant et est seul décrit par Hirsch- Les branches provenant du grand

i6 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

L'origine des mouvements du cœur se trouve dans un système de ganglions nerveux situés dans l'épaisseur même du muscle cardiaque, les ganglions de Bidder, de Ludwig et de Remak. Bien que ce système ganglionnaire intra-cardiaque, soit à lui seul suffisant pour entretenir les mouvements du cœur, il n'est pas moins soumis cependant à l'influence du système nerveux central et deux nerfs impor-

Ncrfsaccë- tauts actionueut cet organe. L'un d'eux tend à mettre en mouvement le muscle cardiaque, c'est le système des nerfs excitateurs ou accélérateurs; il appartient au grand sympathique, c'est-k-dire qu'il prend en définitive racine dans la

Nerfs mo- moclle épiolère. L'autre, issu du pneumogastrique, joue un rôle inverse, c'est le nerf modérateur ou nerf d'arrêt

sympathique, rudimentaires à droite, beaucoup plus prononcées à gauche sont les nerfs cardiaques supérieurs, moyen, inférieur, qui naissent des^ ganglions cervicaux de même nom et du premier ganglion thoracique.

Elles s'anastomosent entre elles et en outre avec le plexus laryngé, les lilets cardiaques du récurrent et les filets thoraciques cardiaques du pneumogastrique.

Outre ces filets visibles anatomiquement, la physiologie a fait encore connaître des filets centripètes^ parmi lesquels le nerf dépresseur de Cyon, et des filets centrifuges, parmi lesquels le nevï accélérateur de Cyon; enfin d'autres filets accélérateurs provenant de la moelle cervicale et allant se rendre à Tanse de Vieussens (rameau nerveux double unissant le dernier ganglion cervical au ganglion étoile, premier ganglion thoracique) qui semble pour Bezold, Cyon, etc., être le centre des filets accélérateurs.

Plexus. — Se divise en trois plans :

un antérieur suivant Tartère coronaire gauche, innervant le vaisseau,

Tartére pulmonaire, l'aorte, l'oreillette droite, le péricarde et se continuant en haut jusqu'au tronc brachio-céphalique à droite, aux sous-clavières et carotide gauche; ce plan présente le ganglion thyroïdien d'Andersen et celui plus important de Wrisberg ; un plan moyen et un plan inférieur qui est uni supérieurement au moyen, avec les plexus pulmonaire, œsophagiens supérieurs et trachéaux.

Branches efférentes, — Du plexus cardiaque naissent deux plexus secondaires : le plexus cardiaque antérieur ou gauche fourni par le plan superficiel, suit l'artère coronaire antérieure et se divise en deux parties dont l'une qui suit le sillon auriculoventriculaire, donnant des rameaux supérieurs aux oreillettes et inférieurs aux ventricules et dont l'autre suit le sillon interventriculaire antérieur donnant des filets aux ventricules, mais notablement plus nombreux au droit qu'au gauche. Le plexus cardiaque postérieur ou droit qui suit l'arlére coronaire pos-

du cœur; celui-ci tend à ralentir, à réfréner l'énergie des battements du cœur; mais ce nerf n'appartient pas en réalité au pneumogastrique, et Waller a montré que l'arrachement du nerf spinal amenait l'accélération des battements du cœur ; donc le nerf frénateur a aussi son origine dans la moelle, d'où il résulte qu'il existe dans le tractus médullaire deux centres, un centre modérateur et un centre accélérateur; c'est au jeu harmonique de ces deux centres, que Ton doit la régularité des contractions cardiaques; si l'on voulait comparer le cœur à une horloge, on pourrait dire que le grand sympathique en forme le ressort et le pneumogastrique le balancier. Si l'une des deux influences vient à dominer l'autre, il se produit immédiatement des troubles plus ou moins profonds dans le rythme du cœur.

térieure, est situé d*abord dans le sillon auriculo-ventriculaire où il donne des rameaux supérieurs destinés aux oreilletles et des rameaux inférieurs plus nombreux à gauche qu^à droite destinés aux ventricules, puis il est situé dans le sillon intcrvenlriculaire où il donne des rameaux aux ventricules.

Ces plexus innervent en outre les artères coronaires, leurs divisions, que leurs filets suivent mais dont ils s*écarlent de plus en plus, Taorte, le péricarde et envoient quelques rameaux au plexus pulmonaire.

Ganglions et terminaisons* — Les nerfs du cœur présentent dans leur trajet des ganglions microscopiques qaiy en certains points, s^unissent de manière à former des ganglions plus gros qui ont été nettement démontrés, du moins chez les animaux. Us sont au nombre de trois : le ganglion de Bidder au niveau de la valvule mi-

trale, le ganglion de Ludwig dans la cloison inter-auriculaire, le ganglion de Kemak à l'embouchure de la veine cave.

Les connexions de ces ganglions avec les fibres nerveuses sont mal connues. Pour KôUiker, ils n^en auraient qu*avec les filets du sympathique; pour Heale, seulement avec ceux du vague ; pour Ranvier, leurs cellules se continueraient par deux fibres chacune, Tune, droite, unie au nerf vague, Fautre, contournée en spirale autour de la première, unirait les cellules les unes aux autres.

Les terminaisons des nerfs cardiaques ne sont connues que chez les animaux; elles se feraient par des extrémités libres, pour Kôlliker; par des plaques motrices, pour Krause; par un réseau intrafasciculaire, pour Ranvier; par un réseau extrafasciculaire, pour Tischer (a).

(a) Pour la bibIio(<rapliie voir l'index très complot de Touvragc de Reynier, Des nerfs du cœur y Anatomie et physiologie. Th. agrog., 1880.

CLiniQUE THÉRAP., 6' édît. I. — S

Des bruits du cœur.

Il existe enfin un troisième nerf du cœur, qui est un nerf sensitif ; ce nerf, dit nerf de CyoUy joue un grand rôle par les impressions qu'il reçoit dans le cœur : il règle Tharmonie des centres modérateurs et accélérateurs ; mais il joue un rôle bien plus considérable; en effet les travaux de Cyon et de Ludwig ont montré que ce nerf est relié au système des vaso-moteurs, principalement aux nerfs splanchniques, de sorte qu'il sert de régulateur entre le cœur et les vaisseaux périphériques. Si la sensibilité du cœur est mise en jeu par une réplétion exagérée, le nerf de Cyon est la voie d'un réflexe qui, en dilatant les petits vaisseaux, amène le sang h la périphérie; si, au contraire, la quantité de sang est trop faible, les vaisseaux périphériques se contractent et le sang afflue en plus grande abondance au cœur : c'est ainsi que se trouve réglée, et que persiste, l'harmonie qui doit exister entre le cœur et la circulation périphérique.

Messieurs, je ne puis m'étendre ici longuement sur la physiologie complète du cœur; je dois seulement vous dire un mot de deux phénomènes que vous devez bien connaître, car c'est de leur étude attentive que la plupart du temps vous tirerez les indications de votre thérapeutique, je veux parler des bruits du cœur et du phénomène du pouls.

Lorsqu'on applique l'oreille sur la région précordiale, on entend distinctement deux bruits, différents dans leur timbre et leur durée, suivis d'un silence (1). Il importe de bien con-

(i) l/auscultation du cœur révèle Lo premier bruit coïncide avec la Texistence des bruits normaux de contraction du ventricule et le Torgane; il y a deux bruits du cœur pouls; le second bruit suit le prose succédant à un court intervalle, mier de très près et arrive après la l'ensemble de ces deux bruits étant pulsation cardiaque, il est diaslolique séparé de deux suivants par un si- et répond au redressement des yalleuce.L'enserable de la révolution car- vules sigmoïdes. Comme il y a quatre diaque se décompose comme il suit: orifices valvulaires et qu'on entend le premier bruit, le petit silence, le deux bruits seulement, ou conclut second bruit, le grand silence. au synchronisme parfait qui existe

nailrc ces bruits avecleurs caractères spéciaux; car claut causés par l'entrée en action des valvules qui règlent la circulation dans le cœur, les modifications de ces bruits sont le plus précieux de tous les renseignements au sujet des altérations qui frappent ces valvules. Ces deux bruits suivis du silence constituent ce qu'on appelle une révolution cardiaque (1).

Au premier de ces bruits, et avec un isochronisme parfait, Da pools. correspond le phénomène du pouls ; au moment de la systole ventriculaire, le sang se trouve lancé avec force dans le système artériel, et le doigt, placé en certains points du corps, au poignet par exemple, où les artères sont superficielles et reposent sur un plan osseux, perçoit une impulsion qui constitue le pouls. Je ne saurais trop insister, messieurs, sur Télude du pouls qui nous permet non seulement de compter

entre les deux moitiés du cœur.

Les deux bruits du cœur se distinguent également par leur timbre et par l'endroit où on les perçoit le plus distinctement. Le premier bruit est peu intense, sourd, ^a tonalité grare et assez long; son maximum d'intensité est ù la pointe du cœur, au niveau du cinquième espace intercostal gauche, en dehors du maraelcn. Le deuxième bruit est clair, aigu, bref, on Tentend à la base du cœur; son maximum d'intensité est aa troisième cartilage costal droit, sar le bord droit du sternum.

On a écrit beaucoup de théories sur les causes des bruits du cœur.

L'ne seule est adoptée, celle de Houanet; les bruits du cœur sont dus à la tension brusque des valvules du cœur. Cette théorie, exacte en ce qui concerne le deuxième bruit, doit être complétée pour le premier. Ludwig et Dogiel ont insisté les premiers sur la part qui revient à Tébranlement musculaire dans la production

du premier bruit. Wintrich a démontré au moyen du résonnateur que lo premier bruit est composé d'un ion musculaire grave, long, avec un son valmilaire aigu et court.

(1) Les périodes qui composent une révolution cardiaque sont les suivantes dans rordre naturel des phénomènes :*

Première période. — Systole auriculaire. Les ventricules en diastole achèvent de se remplir.

Deuxième période. — Systole ventriculaire. Les valvules auriculo-ventriculaires (mitrale et tricuspide) se ferment. Les valvules sigmoïdes s'ouvrent. L'ondée sanguine est lancée dans les artères. On perçoit le choc du cœur et le phénomène du pouls.

En même temps il y a diastole auriculaire et artérielle.

Troisième période. — Diastole générale. Les sigmoïdes se ferment.

Les oreillettes et les ventricules sont en diastole, le sang afflue dans loutcs les cavités du cœur.

les battements du cœur, mais encore nous fait connaître l'état du muscle cardiaque et cela d'^xine façon fort fidèle; aussi c'est l'étude du pouls au lit du malade qui devra toujours être votre guide dans Padministration des médicaments cardiaques. Le phénomène du pouls était très étudié par les anciens médecins, et dans les temps modernes cette élude a été remise en honneur grâce à Tinvention des méthodes graphiques dues au savant professeur Marey, qui nous permettent d'inscrire automatiquement le nombre, la force et les diverses qualités du pouls. Nous verrons, à propos de chacune des maladies du cœur, que le tracé obtenu à l'aide du sphygmographe de Marey peut permettre un diagnostic précis des lésions valvulaires du cœur. Aperçu La thérapeutique des affections du cœur est relativement de date récente, et ce n'est qu'à la fin du siècle dernier que nous trouvons les premiers éléments d'un traitement rationnel; jusque-là, et malgré l'immortelle découverte de Harvey (1619-1628), les connaissances cliniques étaient des plus obscures et la thérapeutique presque nulle. Sénac, le premier (1749), nous trace un tableau méthodique de ces affections et nous donne les moyens de les traiter ; Corvisart (1811) complète cette étude et ce furent, pendant de longues années, ces deux auteurs qui fournirent les indications thérapeutiques applicables aux cardiaques. Mais Avrenbrugger (1760), puis Laënnec(1819), par leurs découvertes, permettaient d'étudier d'une façon plus précise les maladies du cœur; ils isolaient les affections des orifices de l'augmentation de volume qui, seule, avait frappé les médecins précédents et qui, sous le nom d'anévrisme actif ou passif du cœur, constituait la maladie dominante contre laquelle devaient être dirigés les efforts de la thérapeutique {a).

(a) Sénac, Traité de la structure du cœur et de ses maladies^ Paris, 1741). — Corvisart, Essai sur Les maladies et les lésions du cœur et des gros vaisseaux.

générale.

Bouillaud,parses mémorables recherches, nous rriontr?iit, d'autre part, l'étiologie de ces affections, et, peu à peu, grâce aux méthodes graphiques dont Marey (a) a poursuivi si loin rétude, grâce aux progrès constants de la physiologie, on connut d'une façon plus complète la mécanique du ccçur ; la clinique étudia alors chacun des mouvements cardiaques et en suivit Tenchaînement.

Grâce aux progrès de la physiologie et aux innombrables Division travaux des cliniciens, nous connaissons aujourd'hui le mode de production et la marche des riialadies du cœur; et si, bien souvent, nous ne pouvons amener la guérison complète, empêchée par une lésion indélébile du muscle cardiaque et des valvules, souvent aussi nous pouvons, grâce à une thérapeutique bien entendue, permettre au patient de supporter sans trop de peine une lésion du cœur et aider cet organe indispensable à suffire pendant longtemps à sa tâche. Mais avant d'entrer dans le détail, et pour ne pas vous perdre dans le dédale des maladies du cœur, il importe d'établir un certain nombre de principes généraux sur l'évolution de ces maladies, et les règles de leur thérapeutique qui en découlent naturellement.

Quelle que soit la lésion qui frappe le cœur, les mêmes éventualités se produisent toujours ; pendant un temps plus ou- moins long, le muscle cardiaque, par une. énergie plus grande de ses contractions, supplée aux faiblesses résultant

Pnris, 1806. — AvDcnbruggcr ou Aucnbruggcr, Leopoldi Auenbntgger, medicinm DocioriSy un Cœsareo regio nosocomio nationum Hispanico medici ordinariiy inventum novum est percussionne thoracis hamani ut signo abslrusos inlerni, pecUïrit morbos detegendi, Vienne, 1761. — Laënncc, De l* auscultation médiate^ ou Traité du diagnostic des maladies du poumon et du cœur^ Paris, 1819. — Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur y Paris, 1841. — Leçons cliniques sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux^ rcc. et réd. par V. Racle, 1853. ia) Marey, Physiologie médicale de la circulation du sang, 1863. — Beau, Quelques Considérations sur l'hypertrophie du cœur {Bulletin delà Société médicale des hépitauœ, i853) ; Traité expérimental et clinique d'auscultation appliquée à rétude des maladies du poumon et du cœur, 1856. — Gavarret. Sur les mouvemenU du cœur {Acad, de médecinCy 186i). ^

de la lésion; puis ces contractions plus énergiques finissent par fatiguer Torgane, la fatigue musculaire entraîne une altération grave de la fibre qui finit par ne plus se contracter. Il y a donc deux périodes : la première, /?^rtW^ de compensalion, pendant laquelle l'hypertrophie cardiaque favorise le fonctionnement régulier du cœur, c'est là l'hypertrophie providentielle de Beau (1) ; la seconde, où le muscle est insuffisant, c'est Vasj/sloliey la mort par le cœur.

Fernet etHuchard ont caractérisé ces périodes par d'heureuses expressions; ils ont donné le nom d'eusystolique à la période pendant laquelle l'affection du cœur n'entraîne aucune altération du muscle cardiaque, celui d'hypersysloligue lorsque l'hypertrophie vient à compenser les troubles dus à la lésion; celui d*hyposystolique\orsq\xe l'équilibre est rompu et que la compensation devient insuffisante ; enfin celui d'asystolir/ue à celle où le cœur est atteint de dégénérescence : c'est ce dernier état que Gûbler avait caractérisé du nom de cardioplégie.

D'après cette évolution qui est toujours la même, on voit

(1) Lorsqu'il existe un rétrécisse- que la force d'expulsion de Fondée

ment d'orifice, Tondée sanguine a soit proportionnée à la grandeur de

de la difficulté à franchir le passage l'obstacle qu'elle doit vaincre. De

rétréci; mais la nature prévoyante cette manière, le cœur fonctionne

renforce et hypertrophie les parois comme à l'ordinaire, sans enraye»

cardiaques à un point suffisant pour ment de la circulation (Beau) (a).

(a) Beau, Quelques Considérations sur les maladies du cœur* — Barjaud do Lafontf EUologie de l* hypertrophie du cœur. Thèse, 1855. — Constin, De l'hypertrophie du cœur y Thèse, i856. — Dcsmons, Etudes sur les bronchites répétées y l*emphysème pulmonaire et V hypertrophie du cœur. Thèse, 1857. — Imbert Gourbeyro, Mémoire sur ^hypertrophie aiguë du cœur {Gai, méd., 1858). — Filaudeau, Des causes de ^hypertrophie du cœur. Thèse, 1860. — Ortiguier, Des causes de l* hypertrophie du cœur, Thèse, 1860. — Campana, Hypertrophie et dilatation du cœur. Thèse, 1861. — Vasquez, Hypertrophie du cœur, 1863. — Hardy (A.), Considérations sur les lésions athéromateuses des grosses artères dans leur rapport avec l* hypertrophie du cœur, 1870. — Joachim Brevet, Etude sur les maladies du cœur. Thèse de Paris, 1877. — Camille Bancel, Contribution à Vétude des maladies du cœur, Thèse de Paris, 1877. — Pour les indications bibliographiques, voir : Parrot, Potain et Rendu, art. Coeur {Dict. encyclopédique des sciences médicales). — Itaynaud (Maurice), art. Cœur {Dicl. de médecine et de chirurgie pratiques).

que le rôle du clinicien est tout tracé, et trois indications générales priment toute la thérapeutique des affections cardiaques; nous aurons, dans les leçons ultérieures, à étudier en détail les procédés relevant de ces trois indications.

Tout d'abord Thygiène prophylactique doit ici jouer un rôle prépondérant, et s'il est beau de pouvoir guérir ou soulager un cardiaque, il est préférable d'éviter à son client les risques d'une maladie de cœur. Aussi, vous ne serez jamais assez sévères ou assez précis lorsque vous aurez à formuler des règles d'hygiène générales pour un individu que l'hérédité, les troubles de la croissance, diverses causes pathologiques prédisposent aux affections du cœur; et il vous faudra souvent user d'une véritable éloquence pour imposer ces règles de prophylaxie que le malade réprouve le plus souvent, par l'ignorance où il est du mal qui le menace. J'aurai d'ailleurs à vous exposer en détail dans une prochaine leçon les règles précises de l'hygiène dans les maladies du cœur, et vous verrez alors quel parti le médecin peut tirer de ces règles hygiéniques pour le plus grand bien de son patient. Une fois la lésion cardiaque constituée, pendant la période de compensation, c'est également à des règles d'hygiène bien entendue que vous aurez recours pour atténuer les effets de la maladie. A la période asystolique interviennent surtout les médicaments cardiaques, les toniques du cœur qui rendent à la fibre l'énergie de ses contractions ; c'est à cette période que l'intervention active devient indispensable, et souvent alors la vie du malade est entre les mains du médecin.

En résumé, mettre le cœur au niveau de sa tâche, reculer le plus possible l'asystolie et la dégénérescence du cœur, telles sont les règles générales qui priment toute la thérapeutique des affections cardiaques.

Pour diviser notre travail, j'aborderai séparément l'élude

des lésions de la musculature du cœar et celle des lésions valvulaires. Pendant longtemps, ces dernières, en raison de leur importance, absorbaient presque entièrement Tétudede la pathologie et de la thérapeutique du cœur; nous savons aujourd'hui que le muscle cardiaque peut être frappé primitivement, et que sa dégénérescence n'est pas toujours la conséquence d'un trouble mécanique résultant d'une lésion valvulaire. Cette étude desmyocardites et surtout de la myocardite scléreuse est toute moderne; elle est des plus importantes et maintenant que notre attention est attirée sur cette maladie nous savons qu'elle est très fréquente.

Dans les leçons qui vont suivre, j'aurai surtout en vue l'étude des maladies chroniques du cœur; en effet, la thérapeutique des maladies aiguës du cœurpeutôtre faite entièrement avec les règles de la thérapeutique générale que vous possédez tous : ce sont généralement des affections graves pour lesquelles une thérapeutique rationnelle n'est pas de mise, et où la thérapeutique des symptômes lient toute la place. Elle ne saurait donner lieu dans ces leçons à de longs développements; nous nous contenterons d'en dire quelques mots chemin faisant.

Messieurs, dans la prochaine leçon, j'aborderai l'étude de la thérapeutique de la sclérose du cœur et des troubles qu'elle entraîne.

DEUXIÈME LEÇON

Sommaire. — Des cardiopathies vasculaires. — De la sclérose du cœur. — Traitement des diverses périodes de la sclérose cardiaque. — Médication artérielle. — Période cardiaque. — Des troubles dus à la sclérose du cœur. — De Tangine de poitrine. — De sa nature. — De son traitement. — De la trinitrine. — De Téleclricité. — Son action sur le cœur. — Des courants continus.

Messieurs, je vais, dans la leçon d'aujourd'hui, vous entre- dc i«» »ciô lenirdetoute une série de phénomènesqui, pour être connus du7œur. depuis un temps relativement récent, n'en sont pas moins importants, et pour lesquels vous serez à chaque instant appelés à mettre en œuvre les ressources de votre thérapeutique ; je veux parler des troubles relevant de la sclérose du cœur.

Il y a quelques années encore, les seules affections du cœur cardiop.bien connues des cliniciens, étaient tout ce groupe d'aff'ections !|lîuires. caractérisées par des altérations des valvules qui règlent le jeu harmonique des cavités cardiaques, altérations qui relevaient la plupart du temps du rhumatisme articulaire aigu; ces maladies même sont une complication si fréquente du rhumatisme, qu'un clinicien passerait certainement pour peu consciencieux, s'il ne s'astreignait chaque jour à ausculter soigneusement le cœur de ses rhumatisants ; et l'idée d'affection du cœur réveille immédiatement la

recherche du rhumatisme articulaire aigu dans les commémoratifs.

cardiopa- Maîs, lous Ics cliiiiciens qui se livraient à l'étude des fuulreT maladies du cœur, ne tardèrent pas à s'apercevoir que, pour beaucoup de maladies organiques de ce viscère, l'origine étiologique rhumatismale faisait complètement défaut ; un grand nombre de malades succombaient à l'asystolie, sans qu'on pût relever, par l'examen le plus minutieux, la moindre trace d'une attaque de rhumatisme articulaire aigu.

D'où viennent cette hypertrophie du cœur, cette asystolie? L'origine en est dans une lésion du muscle cardiaque lui-même, lésion qui débute par les vaisseaux nourriciers du myocarde, les petites artères ; aussi devient-il nécessaire à l'heure actuelle de faire dans les affections chroniques du cœur une grande division, les cardiopathies valvulaires et les cardiopathies vascnlaires ou artérielles. Ces deux grands groupes réclament un traitement différent, et je vous les exposerai successivement. Aujourd'hui je vous parlerai seulement des cardiopathies vasculaires qui constituent la sclérose du cœur.

Hutoriquo. Bien qu'un certain nombre d'auteurs aient entrevu (1)

(i) La sclérose du cœur présente le muscle disparait entièrement sous

deux formes au point de vue anato- une enveloppe de tissu adipeux :

mique : la forme hyperlrophique et cette surcharge graisseuse est d'au-

la forme airophique, la première tant plus prononcée que le cœur est

étant la plus fréqueïite. Le cœur est plus gros.

énorme, dans quelques cas il peut Quand on coupe le muscle car-

arriver à peser 1,000 grammes, mais diaque, on voit que sa couleur est le plus souvent c'estune hypertrophie . plus pâle qu'à l'état normal: les

. moyenne (500 à 700 grammes). En foyers de sclérose ne sont pas régu-

touchant le cœur on éprouve une lièrement distribués, ils se montient

sensation de dureté, la paroi résiste par places comme des taches blan-

à la pression du doigt dans les points châtres se détachant sur le fond gris

où la sclérose est le plus développée ; rouge de la libre : lorsque les foyers

dans les endroits, au contraire, où il sont très étendus ils prennent Tas-

n'y a pas de sclérose, le cœur est pect d'un tissu blanc nacré,

très mou, la fibre étant dégénérée. Les foyers de sclérose s'observent

On observe souvent une surcharge dans toutes les parties du cœur, leur

graisseuse considérable au point que siège de prédilection est dans les

Ja sclérose du cœur, nous ne connaissons bien cette affection dans sa pathogénie que depuis le mémoire de M* Letulleen collaboration avec le professeur Debove. Ces auteurs mirent en relief le lien qui rattachait la sclérose cardiaque à la néphrite interstitielle et à Tartério-sclérose généralisée. Après eux les travaux remarquables de H. Martin, de Rigal, de Juhel-Renoy, et surtout de M. Huchard et de son élève Weber, contribuèrent k étendre de ce côté le cercle de nos connaissances et à fixer définitivement Tanatomie pathologique, l'aspect clinique et le traitement des phénomènes qui se déroulent au cours de la sclérose du cœur.

Tantôt la lésion débute sur le trajet des petits vaisseaux, »• »« «yoc'est à proprement parler Fartério-sclérose du myocarde, wiéreuso, tantôt elle débute loin de ces vaisseaux et Ton a alors affaire à ces formes de sclérose dystrophique bien étudiées par H. Martin. Au milieu de ce processus sclérosique, les vaisseaux diminuent de calibre, perdent leur élasticité, et, par une conséquence naturelle, la fibre musculaire

gros piliers de la valvule mitrale :

dans certains cas même ces piliers sont les seules parties altérées du cœur; en dehors de cela, c'est le ventricule gauche qui est toujours le plus malade.

D'après Huchard et Weber on doit distinguer trois formes dans la sclérose du cœur :

!• Sclérose dystrophique, décrite par H. tfartin. La lésion dans cette fariété débute dans chaque territoire vasculaire le plus loin possible de l'artère et le processus marche ensuite de la périphérie au centre de telle sorte que les fibres musculaires les plus rapprochées des vaisseaux sont les dernières atteintes. Le processus de dégénérescence est la conséquence d'un simple trouble nutritif

et non d'une inflammation venue des tuniques artérielles, ce n'est donc pas ù proprement parler, une myocardite primitive.

2* Sclérose inflammatoirej c'est la variété décrite par Debove et Letulle que Rigal et Juhel-Renoy ont appelée myocardite scléretise hypertrophique, elle est une conséquence directe de la périartérite. Ici les lésions se propagent le long des vaisseaux malades, elles sont inflammatoires et progressent en marchant du centre à la périphérie.

'S'' Sclérose mixte. — Dans certains cas, on trouve sur le même cœur les deux variétés différentes et la lésion est û la fois de nature inflammatoire et dystrophique (Huchard).

Au point de vue microscopique, il

Étiologic cl évolution clinique :

deux périodes.

souffre ; mal irriguée, elle se nourrit mal, comprimée par le tissu conjonctif, elle se déforme, et je vous ai montré dans ma dernière leçon qu'en fait d'affection cardiaque, l'intégrité de la fibre musculaire jouait un rôle capital. . Il n'entre pas dans mon plan, messieurs, de vous exposer tout au long l'histoire anatomique de la sclérose myocardique, mais nous devons en retenir quelques faits sur lesquels vont s'étayer les principes thérapeutiques ; la sclé^ rose cardiaque a les conséquences suivantes, contre lesquelles nous aurons à lutter; elle rétrécit les artères du cœur et entrave sa nutrition ; elle gêne et finit par atrophier la fibre musculaire, elle provoque la compression des filets nerveux et amène des phénomènes douloureux; tels sont les faits à retenir pour établir le traitement qui devra être, en principe général, rétablir la circulation cardiaque, tonifier la fibre musculaire, combattre les douleurs.

Messieurs, la notion étiologique de la sclérose cardiaque est loin d'être pour nous dénuée d'intérêt, car elle nous fournira les éléments du traitement hygiénique de la

faut distinguer trois sortes de lésions: 1» les lésions vasculaires ; 2® la lésion scléreuse; 3® les lésions de la fibre musculaire.

Les lésions vasculaires sont surtout prononcées sur les artères, elles consistent surtout en une endopériartérite,et suivant que c'est Tendartère ou le périarlère qui est atteint, on a les formes dystrophiques ou inflammatoires, la sclérose mixte répondant aux formes dans lesquelles la totalité du vaisseau est malade.

Dans la forme inflammatoire, la lésion scléreuse débute au voisinage de Tartère, et on la voit sur les coupes sous forme de bandes conjonctives, se colorant très fortement par le carmin et infiltrées çà et là de

cellules embryonnaires; le calibre des artères est très notablement diminué et quelquefoisméme elles sont oblitérées.

L'atrophie de la fibre musculaire est une lésion constante, elle est le résultat de la compression de la fibre jjar les foyers de sclérose, d'autres fois, on trouve les fibres musculaires en transformation vitreuse, la dégénérescence granulo-graisseuse est très rare.

En résumé, les lésions de la sclérose du cœur sont : l'artérite des artères coronaires et de leurs branches, sclérose consécutive à forme dyslrophique ou inflammatoire, atrophie de la fibre musculaire.

DE LA SCLÉROSE DU CŒUR ET DE L'ANGINE DE POITRINE. 29 raa adie. Toute cause capable d'amener la sclérose arlérielle peut entraîner la sclérose du cœur, c'est dire que dans celte étiologie on doit donner la première place aux substances toxiques qui peuvent circuler avec le liquide sanguin ; aussi la sclérose cardiaque est-elle l'apanage de toutes les intoxications chroniques, l'alcoolisme, le saturnisme, le tabagisme, la dialhèse goutteuse, le diabète; mais en dehors de ces intoxications, accidentelles en quelque sorte, il en est d'autreé qui jouent un rôle non moins important, je veux parler des troubles amenés par les ptomaînes et les leucomaïnes, substances toxiques sans cesse fabriquées par l'économie, ainsi que nous l'ont montré les intéressantes recherches du professeur Gautier. Ces substances irritent à la longue la paroi des artères, et finissent par Taltérer.

On doit distinguer dans l'évolution clinique de la sclérose du cœur, et par conséquent dans le traitement, deux périodes bien distinctes. Dans une première période, la lésion est limitée aux artères ; on constate surtout des phénomènes relevant de l'élévation de la pression artérielle, c'est-à-dire du ralentissement du pouls, de la tachycardie, le retentissement diastolique de l'aorte en mêipe temps qu'un peu de dilatation de ce vaisseau, c'est la période artérielle (\). A cela s'ajoutent quelques légers phé-

(1) Huchard a bien décrit les dif- crits pur Iluchard sont les types :

férents types de la sclérose du cœur; pulmonaire douloureux, arythmique,

d*après cet auteur on doit considérer tachycardique, bradycardiqueet asys-

trois périodes dans révolution cli- tolique; ce dernier type est le plus

nique : fréquent. Jusqu^ici on ne peut assi-

a, une période artérielle, gner une symptomatologie distincte à

6, une période cardio-artérielle, taules ces formes, ce ne sont que des

c, une période mitro-artérielle ; variétés dues à la distribution inégale

dans ce cas le malade a tout à fait de Tartério-sclérose et sans qu'on

Taspect d'un cardiaque niitml ordi- puisse saisir la cause qui détermine

naire. ces différentes formes.

Les différents types cliniques dé- Le début de la sclérose du cœur

nomènes asystoliques, des troubles vaso-moteurs, quelques phénomènes angineux, de la toux et des palpitations.

Dans une seconde période, le muscle cardiaque devient insuffisant; il a de vraies attaques d'asyslolie, le cœur se dilate, les valvules, surtout la mitrale, deviennent insuffisantes, c'est la période cardiaque ou milrale de la sclérose du cœur; et à celte période, le traitement se rapproche

peat se manifester de façon très diverse, tantôt c'est un accès d'angine de poitrine qui peut être rapidement mortel ; tantôt la maladie débute par une brusque attaque d'asystolie en tous points comparable à celle qu'on voit survenir aux périodes ultimes des affections valvulaires. D'autres fois, ce sont des phénomènes urémiques ou cérébraux qui ouvrent la scène.

De toutes façons, la sclérose du cœur n'est pas une maladie qui suive une marche progressive, elle s'installe sourdement sans grands symptômes et se révèle brusquement par un paroxysme angineux ou asystolique sous l'influence d'une cause parfois légère*

Lorsque la lésion a fait quelques progrès,rauscultation révèle toujours des signes physiques importants :

c'est d'abord un affaiblissement de

la systole du cœur, le premier bruit est sourd, tandis qu'au contraire, le second bruit est éclatant, c'est le bruit dangereux de Guéneau de Mussy, le retentissement métallique do Traubè, le retentissement diastolique de l'aorte en coup de marteau de Huchard.

A ces symptômes s'ajoutent des troubles viscéraux (congestions pulmonaires, hépatiques, rénales) et les signes de l'artério-sclérose généralisée, c'est-à-dire la dureté et la petitesse du pouls, la pâleur de la face, la tendance aux syncopes locales, les sensations dedoigt mort, les accès de polyurie et de pollakiurie, palpitations, battements artériels, état vertigineux, etc., etc.. Plus tard, aux dernières périodes, la sclérose du cœur ne diffère en rien des affections mitrales insuffisamment compensées (a).

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Période artorioUo.

beaucoup du traitement appliqué d'ordinaire à rinsuffisance myocardique.

A la première période, période artérielle^ surtout, une thérapeutique bien dirigée peut avoir les effets les plus salutaires. Il s'agit principalement de favoriser la circulation cardiaque et d'empêcher l'extension de la sclérose.

Étant donnée l'étiologie de la maladie, vous comprendrez TraUcmcnt

^ \ hygiénique.

facilement quelle place importante devra être attribuée au

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32 LEÇONS DE GLliNlQUE THÉRAPEUTIQUE,

traitement hygiénique et au régime alimentaire. Il faut avant tout, éviter toute espèce de surmenage, intellectuel ou corporel ; vous prescrirez à vos malades Tabstention des marches forcées, des ascensions, des professions pénibles et fatigantes. Il faut répudier avec énergie les excès de toutes sortes et ^principalement les excès de table. Vous défendrez l'usage du poisson et des coquillages, des viandes noires, du gibier; proscrivez les mets épicés, un régime trop succulent et l'abus des aliments azotés. Bln fait de boissons, vous interdirez les liquides fortement alcooliques, les bières anglaises, les vins généreux de Bourgogne ou d'Espagne.

Le régime alimentaire que vous prescrirez sera un régime mixte, d'où sera bannie toute substance excitante. Votre malade donnera la préférence aux viandes blanches, aux légumes verts; le vin blanc coupé d'une eau gazeuse et légèrement alcaline, le lait sont les boissons les plus favorables.

Si vous joignez à cela un exercice modéré, des lotions froides générales, quelques séances de massage pratiqué sur les membres, vous aurez établi aussi complètement que possible ce que peut l'hygiène thérapeutique et alimentaire pour atténuer les effets de la sclérose cardiaque.

Des nicdi- En favorisant par l'hygiène et l'alimentation, l'élimination 'dZ^\l des toxines de l'économie, vous n'aurez encore fait que la

'"crur.**" moitié du chemin, il vous faut encore soigner les artères et empêcher l'extension du processus de sclérose; et nous pouvons dire avec Huchard, à maladie artérielle il faut une

Médication médicatiou artérielle y et ici deux médicaments peuvent nous rendre de grands services, ce sont d'une part la trinitrine, d'autre parties iodures alcalins.

De la Bien que la trinitrine trouve souvent son application à la période plus avancée de la sclérose du cœur, à cette période où le malade est toujours sous le coup d'une crise d'angine

de poitrine, on peut cependant en tirer d'excellents effets pendant la phase artérielle de la maladie.

La trinitrine, que Ton connaît aussi sous le nom de nitroglycérine (i) et avec laquelle Tingénieur suédois Nobel a constitué ce corps explosif si dangereux, la dynamite, a été employée pour la première fois en thérapeutique en i 850, sous le nom de glonoin ou de glonoïne. Fidèles à leur doctrine , les diciplines d'Hahnemann ont appliqué ce poison vasodilatateur au traitement des accidents congestifs du cerveau.

Depuis les travaux de Field, depuis ceux de Bruel, depuis les expériences de Vulpian, nous connaissons les effets toxiques et physiologiques de la trinitrine, que M. Murrel a appliquée l'un des premiers à la cure des angines de poitrine. Mais c'est à Huchard que Ton doit la véritable réhabilitation de ce médicament (2). Le D' Marieux a fait, en 1883,

(t) La trinitrine a été découverte bord refroidir lés liquides, puis on

par Sobrero en 1857, elle a été étudiée les mélange ; au bout de deux heures

par Williarason et surtout par Ber- la trinitrine se dépose au fond du

thelot qui a montré que la trinitrine vase.

ou nitroglycérine était un éther ni- C'est un corps huileux légèrement

trique d^un alcool triatomique, la jaunâtre, d'une densité de 1,60, près-

glycérine, dans lequel trois atomes que insoluble dans Teau mais très

d'hydrogène sont remplacés par trois soluble dans Talcool et dans Téther.

atomes d'acide hypoazotique, comme Mélangé à des corps inertes, elle con

le montre la formule suivante : stitue la dynamite qu'un ingénieur

suédois, Nobel, a le premier intro-

CH^O' C3H3(Az03)3 duit dans l'industrie en 185i. C'est

Gljccrino. Nitroglycérine en effet un des corps explosifs qui

donne la plus grande quantité de gaz.

On obtient aujourd'hui la nitro- D'après Sarrau et Vieille, un gramme

glycérine par le procédé de Boutmy de trinitrine donnerait 760 cenli-

et Faucher qui consiste à mettre en mètres cubes de gaz à zéro (a). contact les deux mélanges suivants : (!2) La trinitrine a été introduite

de la glycérine avec trois fois son dans la thérapeutique par les homéo-

poids diacide sulfurique concentré pathes sous le nom de glonoïne ou

d'une part et de l'autre de Tacide de glonoin. C'est Ilering (de Philadel-

nitrique fumant avec son poids d'acide phie) qui en fit la première applica-

sulfurique concentré. On laisse d*a- tion en 1850, et l'appliqua, suivant la

ia) Wûrtz, Dictionn. de chimie, — Berthelot et Jungncisch, Traité élémentaire de chimie organique,

CLINIQL'E TBÉBAP., 6^" édit. I. — 3

Arlion

pliysiolo-

giquc de la

triiiitrinc.

34 LEÇONS DE CLINIQUE THÉllAPEUTlQl'E.

SOUS ma direction, un excellent travail sur la trinitrine, et nous avons montré la haute valeur de ce médicament dans le traitement de certaines affections du cœur et de l'aorte.

Lorsqu'on introduit sous la peau d'un homme trois à quatre gouttes (1) d'une solution de trinitrine au centième, on constate au bout de quelques instants que le visage se congestionne, la peau devient plus rouge, et se couvre de sueur, les yeux s'injectent; le malade éprouve de la céphalalgie, des bourdonnements d'oreille, il lui semble, comme il dit, que son crâne se dilate et est prêt à éclater, les battements du cœur deviennent plus actifs. Ces efl^ets congestifs

méthode lioméopalhiquc, à la congestion cérébrale» à Tapoplexie et à la céphalalgie congeslive.

En 1853 Dudgeon a continué ces mêmes applications.

Les homéopathes administrent la glonolne en dilution de la troisième décimale à la douzième centésimale.

Field (de Brighton) montra, le premier, les effets physiologiques de ce médicament, effets qui furent confirmés bientôt par Thorogwood et James Lawrence (de Brighlon), Edwards Barker et Brady, pendant Tannée 1859. La même année FuUer et Harley en Angleterre, Vulpian en France mirent en doute les propriétés physiologiques de cette trinitrine.

Jusqu'en I87!2 aucun travail ne fut fait sur cette substance, cependant, dès cette époque, Schuchardt signale Faction toxique de la dynamite. En 1876, Bruel revient sur cette question, et dans sa thèse il montre que la trinitrine est un poison des plus violents et que quelques milligrammes peuvent déterminer la mort chez les animaux.

En 1879 Murrel considère la trinitrine comme un poison vaso-dilatateur, il rapplique au traitement de Fangine de poitrine, et il est suivi dans cette voie par W. Craig, Farquhar, Stils etM'Call Andersen.

Mayo-Robson rapplique au traitement de la néphrite albumineuse.

En 1882, Korchinski a publié une étude d'ensemble sur les effets physiologiques et thérapeutiques de la nitroglycérine, ainsi que Desrosiers, nu Canada.

Mais c'est liuchard qui a montré le premier, en 1883, d'une manière définitive, les bons effets que l'on peut tirer de la trinitrine dans les affections du cœur et de l'aorte. C'est dans la même année (1883) qu'a paru le travail du D' Marieux confirmant les résultats obtenus par Huchard {a).

(1) La trinitrine agit différemment chez les animaux que chez l'homme.

Chez les animaux l'action parait presque nulle, et l'on peut, chez un chien, comme l'a fait Vulpian, introduire de la trinitrine sans produire de phénomènes toxiques. Chez l'homme,

{a) Marieux, Hecherches sur les propriétés thérapeutiques el ptnjsiologiques de la trinitrine. Thèse de Paris, 1883. — Dujardin-Bcaumetz, Des nouvelles médica^ lions cardiaques {liUlL de tliérap.y 15 août 1884, p. 97).

ne sont pas limités à la périphérie; on peut constater, grâce à rophtalmoscope, qu'ils se produisent aussi dans les parties profondes de la circulation encéphalique. Ce sont là, comme vouslevoyez,lesmêmesphénomènes que ceux que détermine le nilrite d'amyle, avec cette différence toutefois, que les ellels en sont beaucoup plus prolongés, et durent pendant plusieurs heures.

L'étude physiologique de cette trinitrine nous a montre un autre fait curieux que je veux vous signaler parce qu'il fera bien ressortir à vos yeux combien il est souvent difficile de conclure de l'expérimentation sur les animaux a l'appli-

raction esl des plus manifestes el Toici les symptômes que Ton observe.

Quelques minutes après Tingestion de deux ou trois gouttes de la solution centésimale de nitroglycérine, on éprouve une sensation de plénitude congestive de la tête, des bourdonnements d'oreille et des nausées.

Le pouls perd de sa force, devient petit, parfois dicrote, et ses tracés sphygmographiques sont caractérisés par le redressement de la ligne d*ascension et Tacuité des crocbets intermédiaires entre celte ligne et la ligne de descente.

La face pâlit, le malade éprouve un état syncopal, phénomènes que remplace bientôt une véritable torpeur physique et intellectuelle, suivie elle-même d'un sommeil de quelques heures. A doses plus élevées, l'état syncopal s'accompagne de convulsions et de stertor respiratoire, effets passagers d'ailleurs, qui, à bon droit, effrayaient les observateurs.

l^ nitro-glycérine modiOe donc les activités fonctionnelles de la circulation, de la respiration, des sécrétions et du système neneux. De ces changements, les plus importants sont

ceux de la circulation. La circulation périphérique est ralentie, de là cet aspect vullueux du visage; à preuve aussi, chez les animaux, l'arrêt des globules dans les réseaux capillaires de la membrane digitale des batraciens, la rougeur congestive et rélévation thermique des oreilles du lapin. De là aussi, après quelques instants, le changement de coloration du sang artériel perdant sarutilance et prenant l'aspect du sang noir.

La circulation centrale est aussi modifiée : le choc du cœur devient plus fort et ses battements plus rapides; effets conséquents des précédents, en vertu de la loi de Marey :

— « Le cœur bat d'autant plus vile qu'il éprouve moins de peine à se vider. > — La trinitrine esl donc un modificateur de la vaso-motilité : ello produit le ralentissement de la circulation, l'abaissement de la tension vasculaire et, comme résultat final, le ralentissement des échanges dans les tissus.

Les effets respiratoires qu'elle provoque sont moins constants ; ils consistent dans des changements de rythme, amplification au début, suspension plus tard, et même, d*a-

cation thérapeutique. La trinitrine, en effet, qui produit chez l'homme des phénomènes toxiques à la dose si minime de dix gouttes de solution alcoolique au •centième, ne paraît avoir aucune action sur le chien et le lapin; de telle sorte que nous avons pu, Marieux et moi, injecter à un chien jusqu'à 12 grammes de cette solution alcoolique au centième, et chez le lapin 2»"* 50 de cette même solution sans produire aucun phénomène appréciable. Ceci nous explique comment on a pu émettre sur l'action toxique de la trinitrine des opinions absolument opposées, et tandis que Bruel la regardait comme un des poisons les plus violents,

près Marieux, une sorte d^apnée, enfin, comme on Fa vu plus haut, à quand les doses sont toxiques. 11 en doses toxiques des convulsions et à est de môme des modifications des doses modérées la diminution de la activités sécrétoires : nulles pour les puissance musculaire, sécrétions salivaires et lacrymales, Dès que Ton dépasse la dose de elles consistent parfois dans une dix gouttes de la solution alcoolique hypersécrétion sudorale et uri- de trinitrine au centième on déternaire, mine chez Thomme des phénomènes

Par contre, la trinitrine modifie toxiques, les activités fonctionnelles du sys- La trinitrine peut s*introduire soit tème nerveux, en changeant les con- par la voie buccale, soit par la voie ditions de son irrigation sanguine. hypodermique, soit même par la peau. On constate Tengourdissement de la Bourru a montré que les personnes sensibilité, et les animaux répondent qui manipulent la dynamite poumal aux excitations douloureuses pé- vaient, par le seul fait du contact avec ri phériques; la diminution de Tacuité la peau, éprouver des phénomènes visuelle et Tamblyopie chez l'homme ; toxiques (a),

(a) Hughes, Action des médicaments homéopathiques. Trad. Guériu-Mennevillc.

— ¥ic\ùy Med. Times and Gai.y 10 mars 1858 et 2 avril 1859. — James Lawrence, Médical Times and Gai., 1858, t. 1", p. 331. — Backer, On the physiological properties of Xijloids (Liverpool Medic. Chir. Journal, janvier 1859). — Brady, On the médicinal action of Glonoïne {Med. Times and Ga%.y \t mars 1859). — Fuller et Harley, Med. Times and Gai., 1859, p. 356. — Vulpian, De l'emploi tkérapeutique de la nitroglycérine {Gai. hebd., 1859). — Scliuchardt, Journ. de méd. pratique, 1872. — Bruel, Recherches expérimentales sur les effets toxiques de la nitroglycérine et de la dynamite. Thèse de Paris, 1876. — W. Murrel, The Lancet, 1879.

- Mayo-Robson, lirit. Med. Journ., n' 20, 1880. — Korchinski, Wien. Med. Woch., 1882. — Martindall, The Praclitioner, janvier 1880, p. 38. — W. Craijç, Glasgow Med., n" 7, 1881. — Farquhar, The Galette, 1882. — Stils, The Gaiette, 1882. — M'Call Andersen, Glasgow Med. Journ., juillet 1882, p. 33. — Green, Praticlioner^ février 1882. — Hammond, Virginia Med. Monthly, 1881. — Steward, The Therap. Gai., janvier et mai 1882. — H. Huchard, Propr. physiol. et thérap. de la trini--

Vulpian, au contraire, affirmait qu'elle était absolument sans action.

Comment devrez-vous employer la Irinitrine? Vous ne usage devez vous servir que de la solution alcoolique au centième iS^J^^ÎeV^ et à la dose de dix gouttes dans 100 grammes d'eau dont irinitrine. vous faites prendre une cuillerée à bouche trois fois par jour.

Vous formulez par exemple de la façon suivante :

¥ Solution alcoolique de trinitrine au centième.... XXX gouttes. Eau 300 grammes.

Une cuillerée à soupe à prendre le matin, à midi et le soir.

Lorsque vous voudrez avoir une action plus prompte, vous pourrez alors vous servir de la voie hypodermique et injecter trois gouttes de la solution de trinitrine au centième.

Vous prescrirez la solution hypodermique suivante :

f Solution alcoolique de trinitrine au centième. ... XXX gouttes. Eau 10 grammes.

Et vous injecterez une seringue de cette solution.

La trinitrine est un médicament vaso-dilatateur, elle agit surtout en abaissant la tension artérielle, par diminution des résistances périphériques, mais elle est sans action bien marquée sur la lésion vasculaire elle-même; il nous faut un médicament qui agisse par la paroi même des artères de façon à empêcher ou à arrêter l'irritation de ces parois; ce sont les iodures alcalins qui nous fournissent ce médicament. D'ailleurs, messieurs, en dehors de leur action artérielle

tiine {Bull, de thérap., avril 1883). — Marioux, Recherches sur les propriétés physiologiques et thérapeutiques de la trinitrine. Thèse de Paris, 1883. — H. Huchard, Uet angine* de poitrine {fievue de mëd., mai Juin, juillet, août, septembre 1883). — Eloy, les Propriétés et PUsage thérapeutique de la trinitrine {Union médicale^ jaillet 1884, p. 49). — Huchàrd, Maladies du cœur et des vaisseaux^ 1889. —Bourru, Sur les propriétés toxiques de la nitro-gltjcérine et de la dijnamile {Bull, de thérap., mai 1883).

Des iodures alcalins.

3S J.EÇONS DE CLINIQUE THÉKAPELITIQUE.

résolutive, les iodures agissent également en abaissant la tension artérielle (1). Un point sur lequel on ne saurait trop insister, c'est la nécessité d'établir de très bonne heure le traitement ioduré, et de le continuer longtemps et avec persévérance.

Donodupo Quels sont les iodures auxquels vous devrez donner la Xm.*" préférence, et à quelle dose devrez-vous les administrer? Vous pourrez d'abord employer Tiodure de potassium et vous vous servirez alors de la solution suivante.

^ lodure de potassium , 45 grammes.

Eau distillée 250 —

Chaque cuillerée à bouche contient un gramme de médicament.

Vous instituez le traitement ioduré de lamariière suivante : au début vous prescrirez de faibles doses d'iodure, 25 a 50 centigrammes par jour, puis vous augmentez progressiment jusqu'à atteindre 1, puis 2, puis 3 grammes par jour, en surveillant attentivement le degré de tolérance de l'individu et en diminuant la dose et môme en suspendant de temps en temps si le malade supporte mal le médicament.

N'oubliez pas, messieurs, si vous devez donner le médicament à haute dose de mélanger l'iodure de potassium soit au lait, soit à la bière. Ce dernier liquide paraît être le meilleur véhicule pour faire absorber sans répugnance l'iodure de potassium, si vous avez soin d'administrer ce mélange au moment des repas, pciiodurp II est encore une autre prescription sur laquelle je veux

do sodium.

(1) MM. Huchard et KIoy, en «Ha- se produisent dix, quinze, trente et

luant ia pression carotidienne du la- trente-cinq minutes après Fadminis-

pin au moyen du manomètre élastique tration des iodures, aux doses de

enregistreur ont constaté l'abaisse- 50 centigrammes de sel par kilo-

ment de 10, 15, 19 et même 4i milli- gramme du poids vivant, moires de mercure ; ces dépressions

insister un peu : toutes les fois que vous voudrez soumettre un malade à un traitement longtemps prolongé vous devrez sans hésitation substituer Tiodure de sodium à Tiodure de potassium, et cela pour plusieurs raisons. Tout d'abord je vous rappelle que chez les artério-scléreux, le rein est généralement malade, de ce côté Télimination se fait mal; et Taccumulation dans l'économie des sels de potasse, beaucoup plus toxiques que les sels de soude, est un danger permanent d'intoxication. D'autre part, l'iodure de sodium expose moins que son congénère à cet ensemble de phénomènes, connus sous le nom dHodisme^ quoique, cependant, chez certains individus plus sensibles, ou par suite de la durée du traitement, il puisse arriver h les produire.

L'iodure de sodium est prescrit de la môme façon que riodure de potassium; on administre les mômes doses, et l'on a soin d'interrompre de temps en temps la médication pour éviter l'iodisme ; et en cela c'est surtout la surveillance attentive de la tolérance individuelle de chacun de vos malades, qui devra être votre principal guide.

Tel est, messieurs, le traitement que vous devez opposer do la à la sclérose du cœur dans les premières périodes de son cl^^le, évolution; mais vous savez que la maladie peut progresser et amener des troubles graves. Au bout d'un certain temps, le muscle cardiaque, enserré d'une part au milieu des foyers de sclérose, fatigué d'autre part par la perte d'élasticité des artères et la résistance qu'il éprouve, ne peut plus suffire à sa tâche, le malade est en imminence d'asystolie. Que devezvous faire alors ?

Tout d'abord, à celte période, il y aurait un danger réel à continuer l'usage des iodures alcalins ; ces médicaments, ainsi que nous l'avons vu, abaissent la tension artérielle, ce qui pourrait contribuer, vous le savez, à favoriser l'asystolie tandis que vous cherchez à la combattre.

digitale.

De la Doit-on prescrire la digitale ? II faut être à ce point de vue, messieurs, d'une extrême prudence : autant la digitale est un médicament héroïque à la période asystolique des affections valvulaires, autant il faut être prudent et discret, dans Tadministration de ce remède aux périodes avancées de la sclérose myocardique. On a cité des accidents graves («), des embolies cérébrales, des attaques d'urémie, des accès de dyspnée ou d'angine de poitrine, etc., qui ont succédé à l'administration intempestive des préparations de digitale à cette période de la maladie.

Il ne faudrait pourtant pas exagérer ce danger; et lorsque les désordres viscéraux ou périphériques apparaissent, lorsque la dilatation du cœur est manifeste, la digitale vous donnera encore de véritables résurrections; dans une leçon prochaine je vous parlerai du traitement des affections valvulaires non compensées, et je vous exposerai alors en détail toutes les règles de la médication digitalique et je vous renvoie à ce moment pour m'étendre plus longuement sur ce sujet.

DcMoni- Si vous avez des raisons particulières pour repousser la digitale, vous vous adresserez aux autres toniques du cœur; en premier lieu à la caféine.

Vous pourrez administrer la caféine soit en potion soit en injection hypodermique. Si vous vous décidez pour la voie intestinale, vous vous servirez de la formule suivante :

% Caféine ) -

Benzoate de soude ! ^ ^ grammes.

Eau distillée 250 —

(a) Rendu, Ei\kàt comparative des néphrites chroniques. Thèse d'agrégation, Paris, 1878. — H. Huchard, Danger de Vemptoi de la digitale et des médicaments excitateurs de Vartério-tension dans les cardiopathies artérielles {Revue générale de clinique et de thérapeutique, Journal des praticienSy 1887, p. 388). — Flourot, Action thérapeutique de la digitale dans les affections organiques du cœur. Thèse de Paris, 1884. — Bloch, 5ttr les indications de la digitale dans les maladies du cœur. Thèse de Nancy, 1879.

ques du cœur

Et VOUS donnerez une ou deux cuillerées à bouche par jour de cette solution. Si les accidents sont très menaçants, rinjection hypodermique s*impose pour parer au plus pressé ; vous formulez ainsi :

y Caféine 2 grammes.

Benzoate de soude 3 —

Eau distillée 6 —

Chaque seringue contient 25 centimètres cubes de caféine et vous pourrez en injecter de deux à quatre seringues par jour.

Vous pourrez aussi vous adresser aux préparations de convallaria maialisy à la spartéine et à ce nouveau tonique cardiaque le strophantus.

Ce dernier médicament devrait être de beaucoup préféré à la digitale dans le cas de sclérose du cœur ; en effet Texpérience a montré que le slrophantus avait une action minime sur les vaisseaux, et qu'il agissait seulement sur la fibre cardiaque sans amener une vaso-constriction très énergique. Il vous donnera assurément plus de satisfaction que la digitale, dans les périodes avancées de la sclérose cardiaque.

Le mode d^administration que vous devrez préférer est la teinture : cette teinture devra être faile au cinquième et vous en donnerez de cinq à quinze gouttes par jour en fractionnant par dose de cinq gouttes à chaque prise.

Je vous donnerai prochainement une vue d'ensemble sur les toniques du cœur, et j'aurai alors à vous exposer en détail tous les développements que comporte cette question capitale.

Parmi les nombreux accidents pathologiques survenant ^f *'*"" au cours de la sclérose cardiaque, il n'en est pas de plus poitrine. important que cet ensemble de phénomènes douloureux, connu sous le nom d'angine depoilrine, et je vous demanderai la permission de terminer cette leçon déjà longue, en

Des angines vraies ou fausses.

i2 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

VOUS disant quelques mots du traitement de ces angines. On a confondu soUs le nom d'angine de poitrine^ la plupartdesphénomènesdouloureuxquiseproduisentdu côtédu cœur; notre collègue Huchard, qui a étudié avec tant de soin les angines de poitrine, a établi, au double point de vue du pronostic et de la thérapeutique, une distinction fondamentale entre les angines vraies et les pseudo-angities (1).

(1) Huchard a donné un excellent résumé des diverses opinions qui ont

été émises pour expliquer Tangine de poitrine. Voici ce tableau :