MALADIES DU COEUR

PREMIERE LEÇON

Sommaire. — Des maladies du cœur. — Leur division. — Des maladies mitrales. — De l'enchamement des symptômes dans les maladies mitrales. — De l'hypertrophie compensatrice. — Règles de thérapeutique générale. — Histoire delà thérapeutique des maladies du cœur. — Des maladies mitrales compensées. — Traitement hygiénique. — De l'exercice. — De l'alimentation. — De l'alcool et du tabac. — De l'influence du climat et de l'air comprimé. — Hygiène morale. — • De l'hydrothérapie et des bains. — De la grossesse. — Du traumatisme. — -Des médicaments proprements dits. — Des dangers de la digitale. — Du bromure de potassium.

Messieurs, l'étude du traitement des maladies du cœur me paraît une heureuse entrée en matière pour l'application de la clinique thérapeutique, telle que je la comprends. Le '«"" plus souvent, en effet, nous sommes en présence d'une maladie chronique, incurable par elle-même et considérée comme telle ; cependant, malgré toutes ces conditions défavorables, je vous montrerai, par de nombreux exemples, que le médecin, loin d'être impuissant, peut, grâce à une thérapeutique bien dirigée, avoir une influence favorable et dominante sur la marche de ces affections.

Mais, avant d'étudier les divers moyens que nous possédons pour soulager les cardiaques et améliorer leur état, il

Division des maladies du

me paraît important de nous mettre d'accord sur l'évolution des maladies du cœur.

Ces affections, comme vous le savez, se divisent en deux grands groupes :

1° Celles qui sont aiguës et qui s'accompagnent de fièvre ;

5° Celles qui, au contraire, ont une marche lente et progressive.

Des Dans ces leçons de clinique thérapeutique, nous étudie-

-rganiquL l'ous plus spécialemcut ces dernières; ce sont celles, en effet, du cœur, qyj constituent, à proprement parler, les véritables maladies du cœur, celles que vous observez le plus souvent; celles aussi qui réclameront de votre part la thérapeutique la plus intelligente. En effet, dans l'immense majorité des cas, et nos services hospitaliers en sont une preuve évidente, lorsque nous examinons un malade atteint d'affection du cœur, nous trouvons une lésion qui porte sur les différents orifices et, le plus souvent, pour ne pas dire toujours c'est le côté gauche qui est touché; aussi traiterons-nous presque exclusivement des altérations des orifices du cœur, gauche et des troubles qu'elles produisent dans le mécanisme cardiaque.

Au point de vue de la pathologie interne, on a multiplié les divisions des maladies du cœur, et on a successivement étudié, comme maladie spéciale, non seulement chacune des altérations de chaque orifice, mais encore les troubles qui en sont la conséquence." Au point de vue de la thérapeutique, nous pouvons simplifier grandement les choses, et vous verrez que tout se résume à étudier, d'une part, les lésions qui portent sur l'orifice mitral, et, d'autre part, celles qui portent sur l'orifice aortique.

Cette division est importante, et c'est pour ne pas l'avoir bien observée quecertains auteurs ont apporté une grande confusion dans l'étude du traitement des affections cardiaques.

TKAlTEiMENT DES MALADIES MITRALES COMPENSÉES. 13

Nous allons donc nous occuper successivement des lésions mitrales et des lésions aortiques. Mais, avant d'exposer les moyens dont le médecin peut disposer dans le traitement de l'une et de l'autre de ces lésions, nous ferons précéder chacun de ces chapitres d'un court exposé sur l'enchaînement des différents phénomènes morbides qui ont pour point de départ ces lésions et qui constituent par leur en- , semble les maladies du cœur.

Commençons donc par les lésions mitrales, et prenons ^'«^

maladies

pour exemple un malade qui, à la suite d une endocardite muraics. rhumatismale, a vu se développer des lésions du côté de cette valvule. Nous n'avons pas à distinguer, au point de vue clinique, l'insuffisance du rétrécissement, car l'un entraine Loujours la manifestation de l'autre, et l'on est encore à chercher des cas isolés de l'une ou de l'autre de ces affections.

Michel Peter («), dans ses leçons, a exposé d'une façon De len-

. . cliaînemeiit

magistrale la marche de ces altérations, et il nous a in- des diqué comment, d'afïections locales qu'elles étaient au 'y"*?*^'"''début, elles deviennent bientôt maladies générales.

Le premier effet de cette double altération sera de produire une distension de l'oreillette gauche; d'une part, parce que le liquide sanguin, passant lentement de cette dernière dans le ventricule, s'y accumulera; d'autre part, parce que k chaque systole du ventricule, une partie du sang refluera dans cette oreillette. Au bout d'un certain temps, cette distension atteindra les veines pulmonaires (Rigal (b) nous a bien montré cette altération des parois des vaisseaux dans les affections du cœur) ; puis, de proche en proche,, il se fera une stase sanguine dans la petite circulation. Pour vaincre l'obstacle qui est ainsi apporté à ses fonctions, le

(a) Michel Peter, Leçons de clinique médicale, ]^aris, 1873.

ib) Rigal, De raf[aiblisseiii,ent du cœur et des vaisseaux dans les maladies chroniques (Tli., Paris, 1866).

li LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

ventricule droit, chargé de régler cette petite circulation pulmonaire, augmentera son action musculaire et s'hypertrophiera en même temps qu'il se dilatera. Ce trouble réagira bientôt sur Toreillette correspondante et tout le système veineux, qui y aboutit, partagera à son tour cette distension. Alors le ventricule gauche commencera à modifier son mécanisme, parce que, la grande circulation étant atteinte à son tour, il devra s'efforcer de compenser et de combattre l'obstacle apporté à son fonctionnement. Il s'hypertrophiera et se dilatera.

Mais, dans le cours du système veineux, des organes importants sont compris, organes qui ont une influence prépondérante dans la formation du liquide sanguin : le foie et les reins; aussi aux troubles mécaniques de la circulation verrons-nous succéder, peu à peu, des altérations profondes du sang, et nous passerons alors à cet état particulier décrit sous le nom de cachexie cardiaque.

De Si je me suis bien fait comprendre, je vous ai montré, mes-

trophic sieurs, que le rôle du cœur était un rôle compensateur, et à cet égard j'adopte complètement les idées lumineuses de Beau sur l'hypertrophie compensatrice (1).

Ce médecin a montré, en effet, que, si un obstacle se produit au fonctionnement régulier du cœur, celui-ci, pour le surmonter, se contracte plus énergiquement, et ce surcroît de travail entraîne une augmentation physiologique de la masse du cœur. Aussi ne devons-nous pas, comme le voulaient les auteurs anciens, nous opposera cette hypertrophie; mais, au contraire, la favoriser, et toute la thérapeutique des

(1) Lorstj[u'il existe un rêlrccissc- la l'orcc croxpulsion de l'ondée soi(

ment d'orifice, l'ondée sanguine a de proportionnée à la grandeur de l'ob-

la difficulté à franchir le passage ré- stacle qu'elle doit vaincre. De cette

tréci ; mais lanature prévoyante ren- manière, le cœur fonctionne comme

force et hypertrophie les parois car- à l'ordinaire, sans enrayement de la

diaques à un point suffisant pour que circulation (Beau).

compensatrice.

maladies chroniques du cœur se résume à mettre cette organe au niveau de sa tâche (a) .

Mais, tout travail musculaire physiologique exagéré, s'il amène une augmentation de volume du muscle, produit aussi des phénom.ènes de combustions chimiques modifiant rapidement la structure de la fibrille musculaire, qui perd ses propriétés contractiles. Le muscle cardiaque n'échappe pas à cette grande loi ; à l'augmentation physiologique de ses éléments musculaires succède bientôtune altération granulograisseuse, et alors surviennent les troubles locaux du cœur, puis des perturbations générales delà circulation, puis, enfin, la cachexie cardiaque, parce que le cœur est devenu impuissant à compenser les lésions dont l'hypertrophie avait été le point du départ.

Fernet et Huchard ont même, dans ces derniers temps, caractérisé ces difl^rentes périodes des affections cardiaques par des noms spéciaux. Ils ont donné le nom d'eusystolique à la période dans laquelle l'affection du cœur n'entraîne aucune altération du muscle cardiaque ; celui d'hypersystolique, lorsque l'hypertrophie vient à compenser les troubles dus à la lésion d'orifice ; celui d'hyposystolique lorsque l'équilibre est rompu et que la compensation devient insuffisante ; enfin celui d'asystolique à celle où le cœur est atteint de dégénérescence graisseuse : c'est ce dernier état

(a) Beau, Quelques considérations sur Vhypertrophie du cœur. — Barjaud de Lal'out, Etiotogie de Vhyperlrophie du cœur (th. 1855). — Cousin, De Vhypertrophie du cœur (th. 1856). — Desmons Etudes sur les bronchites répétées, l'emphysème pulmonaire et Vhypertrophie du cœur (th. 1857) — Imbert Gourbeyre, Mémoire sur Vhypertrophie aiguë du cœur {Gaz. méd., 1858). — Filaudau, Des causes de V hyper throphie du cœur (th. 1860). — Ortiguier, Des causes de Vhypertrophie du cœur (th. 1860). — Campana, Hypertrophie et dilution du cœur (th. 1861). — Vazquez, Hypertrophie du cœur. — 1863. — Hardy (A ), Considérations sur les lésions athéromateuses des grosses artères dans leurs rapports avec Vhypertrophie du. cœur, 1870. — .Toachim Brevet, Etude sur les maladies du cœur (thèse de Paris, 1877). — Camille Bancal, Contribution à Vétude des maladies du cœur (thèse de Paris, 1877). Pour les indications biographiques, voir : Parrot, Potain et Rendu, article Coeur {Dict. encyclopédique des sciences médicales). — Raynaud (Maurice), Coeur (Dict. de médecine et de chirurgie pratiques).

que Gubler avait caractérisé" du nom de cardioplégie {a). Règles Ainsi donc, messieurs, à la première règle que nous avons

générales ,,,.11,, . . , .

de établie de la thérapeutique du cœur, et qui se traduit par ces ^Tiqirr~ niots : Mettre le cœur au niveau de sa tâche, il faut y joindre une seconde : S'opposer, autant que possible, à la dégénérescence granulo-graisseuse de cet organe. Cette formule résume toute la thérapeutique des affections mitrales.Mais, pour y arriver, nous avons dû passer par des phases successives qu'il est bon de résumer ici.

Aperçu La thérapeutique des affections du cœur est relativement

liistorique.

de date récente, et ce n'est qu'à la fin du siècle dernier que nous trouvons les premiers éléments d'un traitement raisonné; jusque-là, et malgré l'immortelle découverte de Harvey (1619-1628), les connaissances cliniques étaient des plus obscures et la thérapeutique presque nulle. Sénac, le premier (1749), nous trace un tableau méthodique de ces affections et nous donne les moyens de les traiter. Corvisart (1811) complète cette étude et ce furent, pendant de longues années, ces deux auteurs qui fournirent les indications thérapeutiques applicables aux cardiaques. Mais Avrenbrugger (1760), puis Laënnec (1819), par leurs découvertes, permettaient d'étudier d'une façon plus précise les maladies du cœur; ils isolaient les affections des orifices de l'augmentation de volume qui seul avait frappé les médecins précédents et qui, sous le nom d'anévrysme actif ou passif du cœur, constituait la maladie dominante contre laquelle devaient être dirigés les efforts de la thérapeutique (b).

(a) Fernet, De la digitale dans les maladies du cœur. {Bull, et mém. de la Soc. de Ihér., 1881, t. VIII, 2" série, p. 109). — Huchard, De la caféine dans les affections du cœur [Bull, de tliér., 188i, t. Gill, p. 145). — Gubler, Des indications comparées de la morphine et de la digitale dans le cours des affeclio7is organiques du cœur. (Journ. de thérap., lH77-i878).

(b) Sénac, Traité de la structure du cœur et de ses maladies, Paris, 174.9. — Corvisart, Essai sur les maladies et les lésions du cœur et des gros vaisseaux. Paris, 1806. — Avrenbrugger ou Auenbrugger : Leopoldi Auenbrugger, medicinm

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MITRALES COMPENSEES. 17

Bouillaud, par ses mémorables recherches, nous montrait, d'autre part, l'étiologie de ces affections, et, peu à peu, grâce aux méthodes graphiques dont Marey (a) a poursuivi si loin l'étude, grâce aux progrès constants de la physiologie, on connut d'une façon plus complète la mécanique du cœur, la clinique étudia chacun des mouvements cardiaques et en suivit l'enchaînement.

Tandis que les physiologistes et les cliniciens analysaient ainsi les affections cardiaques, l'anatomie pathologique faisait aussi des progrès considérables; elle nous montrait les lésions intimes du myocarde; elle nous expliquait par ces altérations l'erreur commise par nos devanciers, qui, voyant se produire les troubles mécaniques de la circulation avec des cœurs volumineux, avaient confondu ces deux périodes si différentesde l'augmentation du volume du cœur : l'hypertrophie, d'une part, et la dégénérescence granulo-graisseuse, de l'autre.

Nous ferons donc jouer aux modifications que présente le muscle cardiaque, sous l'influence des altérations des orifices, 'i" cœur un rôle primordial dans la thérapeutique. Nous diviserons ''""^'''"**"'' les affections de l'orifice mitral, qui nous occupent plus particulièrement en ce moment, en deux périodes: dans la première, le cœur, comme on dit, compensera la lésion, c'està-dire qu'il s'opposera à la production, soit de troubles locaux , soit de troubles généraux; dans la deuxième période, au contraire, le cœur deviendra insuffisant. C'est alors que nous

doctoris, in Cœsareo regio nosocomio nationum Hispanicû medici ordinaru, inventum novum est percussionne thoracis humani ut signo abstruses interni, ■pectoris morbos detegendi, Vienne, 1761. — Laënnec, De l'auscultation médiate ou Traité du diagnostic des maladies du poumon et du cœur, Paris, 1819. — Bouillaud, Traité clinique des maladies du cœur, Paris, 1841. Leçons cliniques sur les maladies du cœur et des gros vaisseaux, rec. et réd. par V. Racle, 1853.

(a) Marey, Plujsiologie médicale de la circulation du sang, 1863. — Beau, Quelques considérations sur rhijpertrophie du cœur {Bulletin de la Société médicale des hôpitaux, 1853). Traité expérimental et clinique d'auscultation appliquée a l'étude des maladies du poumon et du cœur, 1856. — Gavarret, Sur la théorie des mouvements du cœur{Acad. de médecine, 186i).

CLINIQUE THÉRAP., 4'= édit. [ — ">

Des iKiladies

verrons se dérouler successivement tous les phénomènes caractérisant la maladie confirmée ; maladie qui, débutant par des troubles locaux du cœur, aboutit par phases successives à cet état général qu'on décrit sous le nom de cachexie cardiaque.

Les moyens dont dispose [le médecin varieront selon ces différentes périodes. Nous allons commencer par l'exposition de la thérapeutique des maladies de l'orifice mitral lorsqu'elles sont compensées, c'est-à-dire aux périodes eiisystolique et hypersystoliqiie de P^ernet et de Huchard. Hygiène L'hygièuc a, dans cette thérapeutique, la plus grande part, 'tique, aussi insisterons-nous beaucoup sur les principales indications hygiéniques que le médecin devra remplir ; elles ont trait principalement à l'exercice et à l'alimentation. iniïucncc L'cxcrcice a une importance considérable dans le dévelopl'exercice. pcmcut dcs affcctions du cœur. Vous savez en effet que, à l'état physiologique, sous l'influence des efforts prolongés et soutenus, le cœur subit une asystolie passagère; cet état, qu'on a décrit sous le nom de cœur forcé, surmené, disparaît rapidement chez les individus qui ont un cœur sain, mais présente, au contraire, une certaine gravité chez les malades porteurs d'une lésion mitrale; et l'on comprend facilement comment les exercices prolongés viennent augmenter le trouble mécanique de la circulation. Aussi, à tout malade atteint d'affection mitrale, ne devez-vous permettre qu'un exercice réguher, mais peu prolongé et si vous avez affaire, à des enfants, vous interdirez la gymnastique, les excursions, les ascensions et les courses trop rapides. Des Souvent même, vous serez consultés par les familles pour

savoir quelle profession pourrait embrasser un jeune homme atteint dans son enfance d'un rhumatisme articulaire aigu ayant laissé àsa suite une lésion mitrale. Votre réponse sera facile, et, parmi les professions, vous tâcherez de choisir celles

profossioiis-

qui demanderont le moins d'efforts musculaires et celles qui réclameront un travail le plus souvent assis.

Mais, à coup sûr, ce que vous devez proscrire presque absolument, c'est la pratique de notre art, qui, outre les émotions de chaque jour, réclame de la part du praticien une fatigue corporelle notable, soit pour franchir les distances éloignées, s'il exerce à la campagne, soit pour monter aux divei's étages, s'il habite une grande ville (1).

(1) Les efforts, les marches, les courses longtemps prolongées paraissent être cause de certaines affections du cœur. x\insi, on a noté l'hypertrophie fréquente du cœur chez les soldats des bataillons de chasseurs à pied (Beau) ; et, pour citer des faits récents, les médecins allemands prétendent avoir observé, après la dernière guerre, des hypertrophies du cœur qu'ils attribuent aux exercices et aux fatigues de la campagne.

D'autres causes peuvent aussi être invoquées ; ainsi un médecin anglais, A. Myers, appelant l'attention sur la fréquence des affections cardiaques dansl'armée anglaise, signale comme ayant une grande influence sur la cii'culation la forme des habits, l'équipement, l'étroitesse des uniformes qui, serrant le cou, empêchent la circulation, et cette cause pourrait être invoquée surtout pour le jeune soldat, dont le thorax, non encore ossifié, est comprimé par l'uniforme, qui empêche la poitrine de se dilater complètement.

A ce propos, il est bon de rappeler h toute femme, spécialement à celle qui est atteinte d'affection du cœur, que se serrer trop, dans un corset qui rétrécit la capacité thoracique, c'est troubler le libre fonctionnement du cœur . et des poumons, et risquer, sinon de développer une maladie cardiaque, tout au moins d'aggraver celle-ci, si elle existe déjà.

Parmi les professions que le médecin devra interdire aux cardiaques on peut ajouter :

1" Celles qui exposent au froid, à l'humidité (blanchisseuses)et qui peuvent causer des rhumatismes ;

"2" Celles qui exigent de grands efforts (forgerons , porteurs aux halles, boulangers) ;

3° Celles dans lesquelles on respire un air impur, ou chargé de principes nuisibles, tels que le plomb (accidents saturnins, lésions cardiaques indiquées par Durozier) ;

4° La profession de mineur, qui prédispose à l'anémie ;

5° Celle de marin ou de soldat (a).

(a) A. Myers, On the Etiology and Prevalence of Diseuses of the Heart among Soldiers, 1870. — Fothergill (Milner, l'Effort dans ses rapports avec les organes circulatoires {British Med. Journ., 1873). — Spillmann (P.), Du rôle de la fatigue et de l'effort dans le développement des affections du cœur (Arch. gén. de médecine, 1876). — Lévy, Du cœur forcé ou de l'asystoUe sans lésions, Nancy, 1875 (Thèse). — Fraenzel, Hijpertrophie et dilatation du cœur, causées par les fatigues de la guerre {Arch. fur Pathol., ann. 1873).

Influence Cette influence de l'exercice et du travail manuel est telle- 'manùX ment prépondérante dans les affections mitrales, qu'elle établit, au point de vue du pronostic, une différence considérable entre l'homme riche, qui peut disposer de son temps à sa guise, et l'ouvrier forcé de demander son salaire journalier à un travail incessant.

Jamais inégalité sociale ne fut plus grande; tandis que le premier peut atténuer et retarder à des périodes plus ou moins lointaines toutes les phases de sa maladie du cœur, l'autre, au contraire, dès qu'il reprendra son travail, verra reparaître les troubles mécaniques de la circulation.

C'est ce que nous observons chaque jour dans nos salles où vous voyez des hommes, jeunes encore et vigoureux, qui, porteurs d'affections mitrales, viennent à l'hôpital pour combattre le premier symptôme local de leur maladie. Grâce au repos, grâce à quelques soins hygiéniques bien entendus, ces symptômes locaux disparaissent, l'homme reprend sa vigueur; mais, dès qu'il voudra se livrer à ses travaux habituels, les mêmes symptômes se reproduiront sous l'influence de la fatigue, et le forceront à rentrer de nouveau à l'hôpital. De sorte que cet ouvrier, qui paraîtrait devoir donner encore une somme suffisante de travail, devient, par le fait de sa maladie de cœur, un homme incapable de travailler et par cela même inutile.

Alimenta- A côté dc l'exercicc, il vous faut placer l'alimentation (a)

tion. . . . Al • 11

qui joue, elle aussi, un rôle important dans le traitement

diététique des affections cardiaques.

Durégime A l'époquc OÙ l'on considérait qu'il fallait traiter l'hyper-

' trophie du cœur, Sénac, Morgagni, Scarpa, Valsalva, Alber-

. tini, Corvisart et autres firent entrer la diète comme un des

éléments principaux de leur thérapeutique, et cette erreur

(a) Pigeaux, Du régime aUtnentaire dans les maladies du cœur.

a été prolongée jusqu'au commencement de ce siècle. Jamais, messieurs, la diète n'a eu une influence favorable dans la marche d'une lésion niitrale ou aortique. Elle n'a pu que favoriser l'affaiblissement du muscle cardiaque et. par cela môme, le développement des troubles mécaniques de la circulation. Aussi a-t-on abandonné ces errements et conseillé, tout au contraire, aux malades un régime tonique et réparateur.

Il'ne faut pas cependant que ce régime dépasse certaines limites; il est nécessaire que les aliments introduits soient digérés rapidement et qu'ils ne* déterminent pas dans l'estomac une distension qui gêne et trouble les fonctions du cœur et celles du poumon ; en un mot, il est nécessaire que cette nourriture soit substantielle et tonique, mais sous un petit volume.

Il faut aussi que les fonctions abdominales se fassent • d'une façon régulière; vous devez donc éviter la constipation, et, si elle se produit, la combattre, soit par de légers drastiques (aloès, par exemple), soit par des eaux purgatives naturelles (Pullna,Birmenstorff et Hunyadi Janos).

Mais si vous pouvez être très tolérants dans la variété des De rus.g aliments et des boissons que vous permettrez aux cardiaques, il est cependant un point sur lequel vous devez faire des réserves absolues : c'est sur l'usage des alcools (i).

Limités à un verre à liqueur après les repas, les alcools n'ont pas d'effets fâcheux, ils ^îtimulent et activent les digerstions; mais il n'en est pas de même, lorsque, dépassant cette limite, on arrive à l'abus d'alcool ou de boissons alcooliques. Ces abus sont des plus préjudiciables aux porteurs d'affections cardiaques, et ils ne peuvent que favoriser et activer cette

(1) Voir 3.\ix Leçons sur le traite- sullats des recherches de Dujai-dinment des maladies de l'estomac , Beaumelz et Audigé à ce sujet, l'action toxique des alcools, et les ré-

altération granulo-graisseuse dont nous devons retarder le plus possible l'apparition.

Du thé A côté de l'alcool il faut placer l'abus du thé et du café;

diicafc. ces médicaments qui sont d'excellents toniques du cœur, comme nous le verrons, produisent souvent, lorsqu'on en abuse, des palpitations sur lesquelles Percival et Stokes («) ont insisté depuis longtemps; je connais bien des personnes, et je pourrais me citer comme exemple, qui ne peuvent prendre, même des doses très restreintes, du thé ou du café sans éprouver des intermittences du côté du cœur. Je reconnais toutefois que l'usage modifie ces effets : vous aurez donc pour ces deux boissons à vous rapporter aux habitudes de vos malades.

1)1. tabac. Le tabac, comme l'alcool, doit attirer votre attention, et vous devez repousser absolument son usage chez les individus atteints d'affections du cœur. En effet, si nous laissons de côté les quelques troubles passagers et même cette sorte d'empoisonnement chronique que détermine chez l'homme l'abus du tabac , nous voyons que le tabac , ou, si l'on veut, son alcaloïde, la nicotine, a une action toute spéciale sur la moelle et le système nerveux. A doses élevées, comme l'a montré Cl. Bernard (i), il augmente les battements du

(1) Cet alcaloïde est un des poi- protubérance (Vulpian) et sur le sons les plus violents que l'on con- Ijulbe (G. Sée). x\dministrée à faible naisse; quelques gouttes tombant sur dose, elle accélérerait les battements la cornée d'un animal le tuent près- du cœur (Claude Bernard, Blatin, que instantanément. La nicotine, par Jullien) ; mais cette accélération sel'apparence symptomatique de ses rait précédée d'un stade de ralentiseffets etpar sou activité, se rapproche sèment (Traube) ; à dose toxique la beaucoup de l'acide prussique (Cl. nicotine produirait toujours l'accélé- Bernard, Leçons sur les effets des ration du cœur, mais cette fois sans substances toxiques et médicamen- ralentissement initial. teuses). Sur les vaisseaux sanguins, la ni-

La nicotine agirait surtout sur la cotine à faible dose ne produirait au-

(rt) Percival, Lame brief notices of the deletorious and the médicinal effects of greentea, in Dublin Hospital Reports, 1817. — Stokes, Traité des maladies du cœur et de Vaorte, trad. par Sénac, 1864, p. 525, 529.

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MITRALES COMPENSEES. 23

cœur, et produit des intermittences, et ceci vous explique combien sont désastreux ses effets sur les cardiopathies. Graves, Beau, Joly, Decaisne, Bertillon, Blatin (i), ont depuis longtemps appelé l'attention sur ces faits, et plus récemment Germain Sée a insisté longuement sur ce point ; aussi tout le monde connaît-il aujourd'hui cet état angineux particulier, développé par l'usage du tabac. Défendez donc, messieurs, à vos malades non seulement de fumer, mais encore de vivre dans une atmosphère où se trouvent réunis un grand nombre de fumeurs. Efforcez-vous de montrer à vos clients les graves conséquences qui en résulteraient pour eux, s'ils ne mettaient pas fin à une habitude vicieuse et dangereuse qui ne peut qu'aggraver leur maladie du cœur,

cune action, mais à dose toxique elle la force des battements. G. Sée con-

aug-menteraitlacontractilité des vais- sidère la nicotine comme un poison

seaux et, par cela même, la tension vasculo-cardiaque, il pense que son

vasculaire(C]. Bernard, G. Sée, Basch influence sur la digestion et les sé-

et Oser, Traube, Bosentlial,Truhart). crétions n'est que secondaire (a). Cette action n'est pas admise par Vul- (1) Decaisne a observé vingt et un

pian, qui la considère comme un ar- cas d'intermittences du pouls, indé-

tifice de préparation. pendamment de toute lésion organi-

D'aprèsStugocki, Fageret, Jullien, que du cœur, sur quatre-vingt-huit

Eugène Fonssart, il suffirait de fumer fumeurs incorrigibles. D'après lui,

un cigare ou une pipe pour constater l'abus du tabac peut produire un état

d'une manière évidente une accélé- pathologique qu'il appelle wcrrcoiïsme

ration du pouls, et on pourrait comp- du coeur,etqui se traduitpar des inter-

ter de 5 à 12 pulsations de plus mittences dans les battements de cet

qu'avant d'avoir fumé: jamais on organe et dans les pulsations delà ra-

n'aurait observé de ralentissement. diale {Académie des sciences, 1865).

Les tracés sphygmographiques in- Jolly et Bertillon ont confirmé ces

diqueraient une augmentation dans faits.

(a) Vulpian, Comptes rendus de la Société de biologie {Nicotine, 1859). Leçons professées à la Faculté de médecine, 1875 {Progrès médical, 1875). — Rouget, Journal de physiologie, 1860. — Tardieu, Etude médico-légale et clinique sur /.'empoisonnement — Graves (Clinique médicale, 3" édit., t. TI). — Decaisne, Intermittences des battements du cœur et du pouls par suite de Vabus du tabac à fumer {Galette des hop., 1864). — Beau, De la fumée de tabac considérée comme cause de l'angine de poitrine {Acad. des sciences, 1862). — Bertillon {Union médicale, 1866). — Math. Fageret, Du tabac, son influence sur la circulation et l'innervation (Thèse de Paris, 1867). — Mémoires de la Société contre l'abus du tabac. — G. Sée, Leçons de la Charité {Mouvement médical, 1875). — Fonssard, De l'empoisonnement par la nicotine et le tabac (Thèse de Paris, 1876).

Hygiène A côté de CGs grands préceptes d'hygiène, il faut signaler l'hygiène morale et ne jamais oublier cette parole si juste de Michel Peter : « Le cœur physique est doublé d'un cœur moral. » En effet, toutes les passions politiques ou autres, toutes les émotions vives, auront leur retentissement du côté du cœur; elles augmenteront le travail de ce dernier et par cela même seront causes aggravantes de la maladie. Il faut donc que le cardiaque évite tous les mouvements passionnels ; qu'il renonce au jeu, à la politique, aux affaires, à la spéculation; en un mot, qu'il se couvre pour ainsi dire, d'une triple cuirasse, comme le dit Horace, contre laquelle viendront se briser toutes les émotions dont l'atteinte ne pourrait qu'aggraver son état et accélérer la marche des accidents.

Mais ces préceptes d'hygiène morale et générale ne suffisent pas toujours, et il est d'autres points sur lesquels nous devons insister.

Climats. Quel climat conseillez-vous à un cardiaque? Aux maladies du cœur conviennent surtout les climats doux et tempérés, à température fraîche plutôt que chaude. Rejetez tout à fait les climats excessifs : dans les pays froids, les accidents fréquents du côté du poumon entraînent le trouble des fonctions du cœur; dans les régions trop chaudes, le malade aura à redouter la fréquente anémie des pays chauds, les troubles intestinaux, diarrhées, dysenterie et de plus les intoxications palustres, toutes causes de débilitation générale. De Recommandez à vos malades d'éviter les brusques varia-

tions de température ou l'air trop chargé d'humidité. Que le cardiaque se choisisse une habitation bien aérée, peu exposée aux violents courants d'air, et, par conséquent, plutôt dans une vallée abritée des vents et de l'humidité que sur le sommet d'une colline ou d'une montagne élevée.

Voyons maintenant ce qu'on doit penser et ce qu'on peut attendre des bains et de l'hydrothérapie en général.

l'habita tioii.

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MlTllALES COMPENSÉES. 25

Nous n'aurons que quelques mots à dire sur les bains d'air comprimé; nous reviendrons plus complètement sur cette question lorsque je parlerai des affections pulmonaires (a), mais ce que je puis vous dire, c'est que tout le monde paraît être d'accord, aujourd'hui, pour repousser ces bains d'air comprimé du traitement des affections cardiaques (1).

Quant aux bains tièdes, vous pourrez les permettre à vos

Aérotliih'a-

De.s lijiius.

(1) Au point de vue des avantages à retirer de l'aérothérapie dans le traitement des affections du cœur, deux opinions opposées sont en présence. Pour les uns, comme Ducrocq, l'air comprimé est inefficace dans les maladies du cœur, il est même contraire dans le traitement des affections organiques de cet organe ; Fontaine pai'tage en partie cette manière de voir, puisqu'il considère que l'hypertrophie du cœur et les affections cardiaques, caractérisées par des lésions des valvules sygmoïdes ou tricuspides sont des contre-indications à l'emploi de la pneumothérapie. Le professeur Schnitzier (de Vienne) est du même avis, et dit n'avoir jamais tiré grand profit de cette méthode dans le traitement des cardiaques.

D'autres auteurs ont vanté les effets de l'air comprimé, et Waldenburg, par exemple, pense que les inspirations d'air comprimé sont indiquées dans les affections du cœur gauche, insuffisance mitrale et aortique, et dans les sténoses des orifices veineux et artériels gauches. Les expirations dans l'air raréfié sont indiquées dans les maladies du cœur droit (insuffisance tricuspide, sténose du cœur droit).

Lambert, qui a repris les expériences de Waldenburg, croit aussi à l'efficacité de l'air comprimé qu'il compare, comme action, à la digitale.

Comme avec ce médicament, le pouls se régularise sous l'action de l'air comprimé, mais le processus est différent : la digitale augmente d'abord la force contractile du cœur, et ce n'est que consécutivement que les divers phénomènes morbides et la congestion disparaissent; avec l'air comprimé , la congestion disparaît d'abord et la régularisation de la circulation vient ensuitCo

D'après Lambert, les bains d'air comprimé rendent la systole plus facile. Il y a diminution du travail du cœur gauche et augmentation du travail du cœur droit, disparition de la congestion pulmonaire et de la dyspnée, augmentation de la capacité vitale, oxygénation et décarbonisation du sang plus énergique.

Dans l'hypertrophie du ventricule gauche, on obtiendrait de bons résultats du traitement : abaissement de la tension artérielle, diminution de la congestion pulmonaire .

Enfin, Lambert conseille les inspirations d'air comprimé dans les affections valvulaires (b).

{a) Voy. t. II, Traitement des maladies du poumon. — Leçon sur l'aérothérapie.

[b) Ducrocq, Etude expérimentale sur la respiration d'air comprimé, Paris, 1875. — Lambert, Etude clinique et expérimentale sur l'action de l'air comprimé et raréfié (Th. Paris, 1877).

Des liains roids.

malades ; pris avec prudence, sans être trop prolongés ou trop souvent répétés, ils sont sans inconvénients. Mais il n'en est pas de même des bains trop chauds ou des bains froids de mer ou de rivière; comme les bains de vapeur, ils ne peuvent qu'être nuisibles, aussi devez-vous les défendre.

L'eau froide, en effet, et l'eau de mer en particulier, peut provoquer des accidents multiples, entre autres des congestions locales vives, principalement des congestions pulmonaires ; or, vous le savez, celles-ci ne peuvent qu'augmenter le trouble de la petite circulation, qui survient l'un des premiers du reste, dans l'ensemble des lésions mitrales. Surveillez donc vos malades, recommandez-leur la prudence, et rappelez-leur -que bien souvent on a vu survenir des accidents graves après des bains de mer pris inconsidérément par des cardiaques.

Quelques médecins cependant ont pensé que l'hydrothéihérapie. rapic pourrait douucr de bons résultats. Malgré les faits de Fleury, Bouillaud, Hirtz, Michel Peter («) et autres observateurs, je crois que vous devez proscrire de pareils moyens; et lorsqu'on parcourt les observations citées à l'appui de l'emploi de douches froides dans les affections mitrales, on se demande s'il ne s'agissait pas plutôt de troubles anémiques que de véritables lésions du cœur. Pour ma part, je crois, avec Beni-Barde, contre-indiquée l'hydrothérapie dans les maladies compensées.

"«^ Ceci nous amène à vous parler de l'emploi des eaux miné-

eaux ^ '■

minérales, ralcs, ct uous dcvoHS nous demander s'il existe des eaux ayant une influence curative sur les affections du cœur. Non, à notre avis, ces eaux n'existent pas. Citons cependant le tra-

(a) Beni-Barde, Traité théorique et pratique dliydrothérapie, 1874-. — Sufferniann, De l'emploi de l'hydrothérapie dans les maladies du cœur (Gaz. méd. de Strasbourg, 1871). — Dufresse de Chassaigne, Du traitement et de la guérison de Vanévrysme du cœur, Paris, 1877. — Fleury, Traité thérapeutique et clinique d'hydrothérapie, 1866. — Hirtz, Gazette médicale de Stvasboarg, ISli.

l'hydro-

vail du docteur Dufresse de Ghasseigne (i), qui soutient que les eaux de Ghaudesaigues (Gantai) et celles de Bagnols (Lozère) ont une action curative sur l'hypertrophie du cœur; il a rassemblé de nombreuses observations dans lesquelles il prétend avoir obtenu la guérison de l'anévrysme du cœur par l'emploi de ces eaux. Get auteur a même été plus loin, et il a localisé, dans les sulfures communs à ces deux eaux, l'élément spécial de ces cures. Nous craignons que Dufresse deGhassaigne ne se soit illusionné; guérir l'hypertrophie chez un malade atteint d'affection mitrale serait lui rendre un triste service ; il faudrait donc que ces eaux eussent une action spéciale sur l'altération des orifices, ce qui, jusqu'à preuve contraire, est bien difficile à admettre.

Nous pensons, au contraire, avec Bordeu, Durand-Fardel, Gandellé, que les eaux minérales et en particulier les eaux sulfureuses ont une action nuisible sur la marche des affections du cœur, et que ces maladies constituent une contreindication à l'usage de ces eaux (2).

(1) Expérimentant avec les eaux de que si la maladie s'accompagne de Chaudesaigues, rangées parmi les douleurs ou de raideurs articulaires, sources alcalines chaudes, et avec les Lorsque le malade ne peut venir eaux de Bagnols, classées parmi les prendre les eaux, Dufresse de Chaseaux sodiques sulfureuses chaudes, saigne le traite par le sulfure de po- Dufresse de Chassaigne dit avoir con- tasse, seul ou additionné de fer réduit staté souvent la guérison de l'ané- par l'hydrogène oud'acétate de plomb vrysme rhumatismal du cœur. cristallisé; le sulfure de potasse est

Bien que, dit l'auteur, rigoureuse- prescrit à la dose de 5, 10, 15 centi-

mentceseauxthermalespuissentêtre grammes, le matin à jeun, soit en

appliquées à tous les cas, en général, pilules, soit en solution dans de l'eau

cependant il ne faut pas que Faffec- distillée filtrée.

tion soit trop ancienne, que l'indiira-

^- „ i„„ 11 ., ■ ' < i>', X Sulfure de potasse 5 gr.

tion des valvules soit arrivée a 1 état domine arab. en poudre. ... 7 cartilagineux, ni que les rétrécissements soient trop multipliés, trop M. S. A. et faites 100 pilules, anciens et tapissés de végétations. — Une le matin pendant trois jours ; La durée du traitement est de dix- puis deux, le matin à jeun, pendant le huit à vingt jours (à la source) ; l'eau reste du traitement, qui dure quatre est employée en boissons, en bains et à cinq semaines, en éluves ;la douche ne s'administre (2) Bordeu dit à ce sujet : « Sénac

Ces chapitres sur l'hygiène, messieurs, seraient incomplets si nous ne parlions pas de l'influence de la grossesse sur la

annonce et prouve que les affections de la poitrine dépendant d'un vice intérieur dans le cœur sont incurables, et je ne doute pas que l'usage de nos eaux ne les rendît bientôt mortelles. )) Durand-Fardel ajoute : « On redoute la stimulation produite par les eaux thermales, et ne peut-on mieux les redouter que dans une station sulfureuse ? »

Candellé a montré que l'usage des eaux sulfureuses provoquait des palpitations etaugmentaitl'intensitédes bruits de souffle. 11 considère ces eaux comme devant être proscrites dans le cas des maladies organiques du cœur (a).

Dans l'excellente traduction que le docteur Cozzolino (de Naples) a faite en italien de ces Leçons de thérapeutique, il résume les travaux que les médecins italiens ont faits à propos de l'application de l'hydro-thermothérapie au traitement des affections cardiaques. En 1877 le professeur Capozzi publiait, dans le Morgagni, une lettre dans laquelle il démontrait l'utilité des grands bains dans certaines affections cardiaques. Dans la même année,EugèneFaggio signalait la valeur thérapeutique des thermes Belliazzi-Mauzi dans les cas d'endopéricardite avecousans altération des valvules. Le docteur Villani, en 1878, a publié treize observations d'endopéricardite avec ou sans altération des orifices cardiaques traitées parles bains, et il a cru pouvoir tirer de son travail les conclusions suivantes :

1° Les processus endo-péricardiques qui accompagnent les formes

arthropathiques, et qui n'ont pas encore donné lieu à des altérations valvulaires, n'empêchent pas l'usage des eaux thermo-minérales.

2° Même dans les vices valvulaires du cœur, il n'y a pas toujours contreindication. Toutes les fois que l'épaississement d'une ou de plusieurs valvules n'altère que le mécanisme circulatoire, et que le rhumatisme exige un traitement énergique, il ne faut pas proscrire le bain thermo-minéral.

3° Lorsque le myocarde prend part au processus inflammatoire de l'endocarde, il y a contre-indication du bain thermo-minéral.

i° De même les frissons dans l'endocardite, les engorgements de la rate avec douleur de la région correspondante, le vomissement, l'hématurie, l'albuminurie, les athéromaties, les congestions cérébrales récurrentes, les symptômes qui indiquent l'altération du myocarde comme la dyspnée, l'œdème, l'asystolie, l'hypersystolie , le marasme cardiaques, sont des contre-indications absolues du bain.

5° Les péricardites chroniques accompagnées d'épanchements séreux se trouvent dans le même cas.

6" Lorsqu'on prescrit un bain dans les cas indiqués, le bain ne doit par avoir plus de 23 à 25 degrés Uéaumur; la durée varie entre 5 et 25 minutes.

7° Si on est en présence de formes endo-péricardiques avec vices valvulaires, tels qu'ils contre-indiquent les bains, et si, d'autre part, le malade exigeait pour ses conditions spéciales un traitement thermo-minéral.

(a) Candellé, De quelques contre-indications dans l'emploi des eaux sul [tireuses , tirées de leur action sur le cœur (Bulletin de thérapeutique, t. LXXXVIîI, 203, 244, 346, 421).

'■rossessc

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MiTRALES COMPENSÉES. 29

marche des affections du cœur, circonstance dominante au point de vue de l'hygiène des femmes atteintes d'affection mitrale.

. Influence

Depuis que Larcher a montre 1 hypertropie du cœur se deia produisant à chaque grossesse, et depuis surtout que Durozier, Peter, Sée, Budin, Marty, Angus Macdonald nous ont tracé, d'une façon si nette, l'influence de la grossesse sur les affections du cœur et réciproquement, le médecin doit avoir son attention éveillée sur ces points, et rappeler à toute femme atteinte de cette maladie que la grossesse est, pour elle, une situation aggravante.

Cette influence est double, en effet, et elle nous montre, d'une part, que si la grossesse augmente l'hypertrophie du cœur et hâte l'évolution granulo-graisseuse de l'organe; d'autre part, elle nous montre aussi que les fausses couches sont des accidents fréquents chez les malades atteintes d'affection cardiaque (i).

ce traitement doit se borner à l'usage et du cœur sont temporaires et ces-

des douches, des fanghi, d'étuves cent après Faccouchement ; elles ne

partielles, de boissons en excluant le sont donc pas très importantes pour

ijain par immersion (a). la femme bien portante, qu'on voit

(1) La grossesse fait subir des cependant être quelquefois atteinte

transformations au sang, dont elle d'endocardite puerpérale (de Lotz,

modifie la composition chimique, et Auguste Ollivier) ; mais il n'en est

au cœur, qu'ellehypertrophie. D'après pas de même pour la cardiaque. Larcher et Ducrest, l'épaisseur du La maladie de cœur et la grossesse

ventricule gauche peut augmenter réagissent, en effet, l'une sur l'autre,

d'un tiers ou de trois quarts. Rlot a La santé de la femme, sa vie même,

établi que le poids du cœur, pendant comme celle de son enfant, sont gra-

la gestation, s'élève de 220 ou 230 vement compromises par le fait de

grammes à 291s%95, et DurozierJ par Faffection cardiaque, elles accidents

une percussion bien faite, a pu dé- peuvent survenir,pendant le coursde

montrer aussi cette augmentation de la gestation, au moment de l'accou-

volume {Bulletin de la Société de chement, au moment de la délivrance

médecine de Paris, 1868). et même quelque temps après. Outre

Ces nouvelles conditions du sang les faits de catarrhe suffocant (signalés

[a) Villani, 1878. La balnéothérapie dans le rhumatisme compliqué de vices du cœur.

Influence du traumatisme.

Le professeur Verneuil, qui a appliqué avec tant de succès à l'étude de la chirurgie les données de la pathologie générale, et qui nous a fait voir successivement l'influence des grandes

par M. Peter) qui surviennent vers le cinquième mois, on peut voir se manifester une aggravation immédiate de la maladie du cœur, et, s'il est quelques femines qui traversent impunément une série plus ou moins longue de grossesse, il en est malheureusement d'autres chez lesquelles ou constate, après l'accouchement, que la lésion a fait de grands progrès.

La cardiaque aura à redouter des fausses couches (sur quarante et une cardiaques, Durozier a trouvé vingt et une fausses couches ou accouchements à six mois), des hémorrhagies avant ou après l'accouchement, au moment de la délivrance ou quelque temps après; des syncopes, des ruptures du cœur, la mort subite même, quelques heures, quelques jours après la délivrance (Durozier).

Les cas de mort pour la mère sont moins fréquents cependant que pour l'enfant : les fœtus naissent à sept mois et demi ; l'enfant arrive mortné, meurtpeudetemps après sa naissance, ou ne vit souventque quelques

années (pour quarante cardiaques trente-sept enfants sont morts de bonne heure, avant six ans, Durozier) ; il en est cependant un certain nombre qui échappent à la mort.

Toutes les lésions cardiaques ne paraissent pas comporter le même pronostic fâcheux ;aupoint de vue de l'avorteraent, la plus grave serait l'insuffisance mitrale,laplus bénigne l'insuffisance aortique. D'après G. Sée, le rétrécissement mitral est moins dangereux au point de vue de l'accouchement que l'insuffisance mitrale.

Les plus sérieux accidents et le danger de mort apparaissent pour la mère versle huitième mois, à sept mois etderai. — En présence de ce fait, le médecin est-il autorisé à provoquer l'accoucheinent prématuré? Durozier répond par l'affirmative et beaucoup d'accoucheurs partagent le même avis.

Après l'accouchement, il est bien entendu qu'on devra empêcher la incre d'allaiter son enfant [a).

(a) Devilliers et Regnauld, Sur les anasarques de la grossesse (Arch. de méd., 1848). — Larcher, De V hypertrophie normale du cœur pendant la grossesse et de son importance pathogénétique {Arch. de méd., 5° série, 1859, t. XIll). — Debout. Essai sur les morts subites pendant la grossesse, V accouchement, l'état puerpéral, 1854-. — Putégnat, Quelques faits d'obstetricie. Paris, 1871. — Golnenne, Influence de la grossesse sur les maladies du cœur. Paris, 1872. — Peter, Leçons de clinique médicale {Union médicale, 1873); Grossesse et maladies du cœur. — Sée (G.), Influence des 7naladies du cœur sur la grossesse (Union médicale, 1874). — Durozier (P.), De l'influence des maladies du cœur sur la menstruation, la grossesse et son produit {Gazette des hôpitaux, 1874 et 1876); Archives de tocologie, 1875. — Rerthiot. Grossesse et maladie du cœur (Th. 1876). — Marty, Des accidents gravidocardiaques (th. 1876). — Meynier, Des morts subites des femtnes enceintes ou récemment accouchées. — De Lotz, De l'état puerpéral considéré comme cause d'endocardite {Bulletin de l'Acad. de médecine, 1857). — Westphal, Endocardites ulcerosa in puerperium unter dem Schein von Puerperalmanie aufiretend {Wirchow's Arch., 1861). — OUivier, Note sur une cause peu connue des maladies organiques du cœur {Gaz. méd., 1870). — Verneuil, Influence des maladies du cœur sur le traumatisme (Acad. de méd., 1877).

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MITRALES COMPENSEES. 31

diathèses sur le traumatisme et réciproquement, n'a eu garde d'oublier les affections du cœur; il nous a montré aussi l'influence mauvaise du traumatisme sur les maladies cardiaques et de ces dernières sur les accidents qui résultent des causes extérieures.

Les médicaments proprement dits ne jouent qu'un rôle Mcdicaabsolument secondaire dans le traitement des maladies com- "p"eme^nr pensées. '''''•

La digitale ne doit pas être employée ; et, lorsque nous nous Diguaie. occuperons des maladies non compensées, je vous montrerai que c'est à ces seuls cas que s'applique l'emploi de la digitale. Médicament merveilleux, lorsqu'il est manié comme il convient, il ne peut donner que des résultats déplorables, s'il est employé sans ménagement et sans indication. Si on s'est plaint de l'emploi des préparations de digitale, si on a signalé ses dangers, si même certains médecins ont aban-' donné l'emploi de ce précieux agent thérapeutique, c'est qu'on n'avait pas mis à son usage toutes les précautions néces-

Voici d'ailleurs les conclusions du parce que l'allaitement paraît aug-

récent travail d'Angus Macdonald : monter l'hypertrophie du cœur;

1° Les maladies chroniques du 5" Pendant la grossesse, surtout cœur devraient être regardées comme pendant les derniers mois, on devra une contre-indication sérieuse du éviter toutes les causes de refroidismariage, spécialement si elles pré- sèment et tout exercice fatigant ; sentent la forme de sténose mitrale 6° Dans tous les cas, l'auteur a ou d'insuffisance aortique ; donné, avec grand avantage, le chlo-

2' Dans le cas d'insuffisance mitrale roforme pendant l'accouchentent ;

simple, le danger est moins grand ; administré avec soin, il pense qu'il

3° Dans tous les cas où l'on est est toujours utile ;

consulté, on doit refuser de donner 7" Tous les moyens propres à di-

son consentement au mariage, si les minuerles efforts de la femme doi-

désordres cardiaques, dyspnée, pal- vent être employées; aussi l'appli-

pitations , hémoptysies sont bien cation judicieuse et opportune du

marqués ; et cela d'autant plus qu'il forceps ou de la version est très

s'agira d'une personne jeune, et que importante. Dans les cas d'hydro-

la maladie de cœur est plus ré- amnios, la rupture des membranes

cente ; pratiquée à temps rendra les plus

4° Aux femmes mariées on devra grands services, en permettant l'a-

défendre de nourrir leurs enfants, baissement du diaphragme.

Du for.

saires. Lorsque la maladie du cœur est compensée, la digitale est tout à fait contre-indiquée, et son administration, en pareil cas, ne peut être que mauvaise et désastreuse.

On a vanté le fer et, en particulier, les médecins anglais (a) Scott Alison, Jones ont signalé les avantages qu'on peut tirer d'une préparation martiale. Malgré l'autorité de ces auteurs, nous craignons qu'il y ait eu erreur commise et que si le fer et les préparations martiales ont amené la guérison des troubles cardiaques, il ne se soit pas agi de lésions valvulaires proprement dites, mais de troubles anémiques (b).

Aussi, même comme élément tonique, en présence des congestions que déterminent souvent les préparations ferrugineuses, sommes-nous plutôt porté à les proscrire qu'à les ordonner, même si l'affection mitrale est accompagnée d'anémie. Nous leur préférons de beaucoup le quinquina, et surtout les préparations arsenicales.

Arsenic. L'arscuic, cu effet, dans l'anémie de certaines affections du cœur, vous donnera tous les avantages des préparations ferrugineuses sans en avoir les inconvénients; outre une action tonique sur le cœur, il stimulera les fonctions générales, activera l'appétit et, par cela même, combattra les désordres anémiques (i). D'ailleurs nous reviendrons sur

(1) A propos du rapport que fit Barth tion paralysante de l'arsenic sur les

à l'Académie de médecine, sur l'ac- artérioles de la partie supérieure du

tion curative de l'arséniate d'anti- corps. Cette opinion a été combattue

moine dans les maladiss du cœur, par Hardy, Briquet, Gubler? Béhier,

une discussion s'est élevée sur l'ac- Hérard, etc. Ces médecins pensent que

tion physiologique de l'arsenic sur la la thérapeutique expérimentale n'a

circulation. pas encore donné l'explication exacte

G. Sée a soutenu que l'arsenic ac- de l'action de l'arsenic; ils sont d'avis

cèlerait plutôt qu'il ne ralentissait les qu'aulieu d'augmenter les battements

battements du cœur, il a invoqué l'ac- du cœur, l'arsenic diminue et peut

(fl) Scott Alison, De l'emploi des ferrugineux dans le traitement des affections organiques du cœur {Bulletin de thérap., i.W.l, p. 625, 1851).

{b) Feretti, Considérations générales sur le traitement des affections cardiaques (Revista clinica di Bolonia, janv. 1881).

Bromure de

TRAITEMENT DES AFFECTIONS MITRALES COMPENSEES. 33

cette question de l'emploi de l'arsenic à propos du traitement des anémies {a).

A côté de. ces médicaments, il faut placer le bromure de potassium, dont l'action sera beaucoup mieux indiquée lors- potassu. que nous traiterons des affections mitrales non compensées, mais qui peut, même dans cette première phase de la maladie, rendre de grands services. En effet, chez beaucoup de mala'des et surtout chez beaucoup de femmes nerveuses, au début d'affections mitrales, on voit survenir parfois des douleurs, des sensations d'oppression, de l'insomnie, phénomènes purement nerveux, et qui sont grandement améliorés par l'emploi du bromure de potassium.

Vous le prescrirez soit en solution :

2i Bromure de polassium 15 grammes.

Eau 250 —

Une cuillerée dans de la tisane ou dans du lait. Soit sous la forme d'un sirop :

^ Bromure de potassium 15 grammes .

Sirop d'écorces d'oranges amères '250 —

Quant aux tisanes, elles ont bien peu d'importance et si je vous les signale ici, c'est parce que certains auteurs en ont

faire disparaître les palpitations. vo\&Vi\\\(\ViQ {Bull. deVAcad. de mé-

Quant à l'arséniate d'antimoine, decine, 1870-71).

conseillé par Papillaud , Gobley a Le docteur Lockie (de Cumberland)

fait voir que ce sel n'existait pas au considère l'arsenic comme un stimu-

point de vue chimique, et qu'avant tant cardiaque, et pense que c'est un

de démontrer l'action thérapeutique adjuvant utile de la digitale dans les

de ce corps, il fallait en prouver affections valvulaires non compen-

Fexistence. Aussi, dans les cas de sées. Il prétend même que l'arsenic

guérison ou d'amélioration d'affec- agii^ait lorsqu'il y a dégénérescence

tions du cœur, cités par Papillaud, graisseuse du cœur {h). faut-il croire que l'arsenic joue le

{a) Voy. t. ni, Leçon sur le traitement des anémies, (b) Lockie, Brit. Med. Journal, 7 décembre 1878.

CLINIQUE THÉRAP., 4" édit. 1. — 3

vanté l'usage. Ainsi, Williams et Sylvestre ont préconisé la passerage en poudre à la dose de 15 à 20 centigrammes (i). Lombart (de Genève) signale les bons effets du polygala sénéga, et Andral recommande le sirop de pointes d'asperges. Mais, disons-le bien haut, ces tisanes n'ont qu'un rôle hypothétique, aussi ne nous y arrêterons-nous pas plus longtemps.

Tel est, messieurs, l'ensemble des moyens thérapeutiques dont le médecin dispose dans la cure des affections jni traies compensées, et, comme nous le disions dès le début, on voit que le rôle prépondérant appartient à l'hygiène. C'est grâce à- l'hygiène qu'on peut retarder l'apparition des désordres qui vont caractériser la deuxième période de ces affections, deuxième période mieux connue, qui réclame une thérapeutique plus active, et à laquelle nous consacrerons la leçon suivante.

(i) Passerage. — Crucifères. Il y a dium riiderale) ; i° le cresson alé-

qualre passerages : 1° la grande pas- nois, cresson des jardins {lepidium

serage (lepidium latifolium) ; 2" la saiivum). C'est la passerage ibéride

petite passerage (lepidium iberis) ; qu'emploient Williams et Sylvestre. 3° la passerage des décombres (lepi-

DEUXIÈME LEÇON

S0MMA.mE. — Des maladies du cœur non compensées. — Des toniques du c^eur. — Action directe sur le cœur. — De l'innervation du cœur. — Digitale.— Son action physiologique. — Ses avantages et ses dangers. — De la digitaline et de la digitale. — Des préparations et des doses de digitale, — De l'administration de la digitale. — Des digitalines. — Des pilules, des tisanes, des sirops, des teintures de digitale. — Des voies d'introduction de la digitale. — Des injections hypodermiques, des cataplasmes, des frictions, des lavements de digitale. — Des indications et contre-indications de la digitale. — Du muguet. — Du bromure de potassiuzn. — Du café et de la caféine. — De la strychnine.

Messieurs, vous avez vu, dans la précédente leçon, que Des muiadie

, . 1 m • 1 1 r 1 • 1 • .du cœur

c était surtout a 1 hygiène que le médecin devait recourir „ou pour s'opposer au progrès des affections mitrales, quand elles '^°™i'"'*-'*"'sont compensées; mais cette dernière est insuffisante lorsque, le muscle cardiaque se trouvant au-dessous de sa tâche, on voit apparaître les premiers symptômes des troubles mécaniques de la circulation. La thérapeutique devient alors plus active et s'efforce d'obvier aux différents symptômes qui se produisent. Ceux-ci sont nombreux, en effet; aux désordres du côté du cœur, à l'intermittence du pouls, aux palpitations se joignent bientôt les troubles du côté de la petite circulation, la dyspnée apparaît, les.perturbations mécaniques augmentent et bientôt le malade présente les signes manifestes de l'affection cardiaque à son apogée.

Pour lutter contre ces accidents, le médecin possède des moyens thérapeutiques qui remplissent surtout les indications suivantes : élever et augmenter la force tonique du cœur, favoriser la disparition de la sérosité qui tend à

Des toniques du cœur.

De

l'innervation

du coMir.

s'accumuler dans le tissu cellulaire, et combattre les différentes congestions locales qui se produisent. Nous allons étudier chacun de ces points, et nous commencerons par l'un des plus importants, celui qui concerne les toniques du cœur.

Vous savez quelle importance j'attache à l'état du muscle cardiaque. Je vous ai montré que c'était là le point capital et dominant de la thérapeutique des maladies du cœur, et que le rôle du médecin était non de détruire la lésion produite du côté de l'endocarde (ce qui, d'ailleurs, est impossible), mais bien de s'efforcer de mettre le muscle cardiaque en mesure de lutter avec avantage contre les obstacles, tout en s'opposant à la dégénérescence granulo-graisseuse, conséquence souvent inévitable de ce surcroît de travail.

Constitué par des fibres striées, le muscle cardiaque (1) est animé par des nerfs qui puisent leur origine dans le grand

(1) Deux choses sont à considérer dans l'étude du muscle cardiaque ; d'abord la disposition des fibres musculaires qui le composent, puis leur structure.

Au point de vue de la disposition que Winslow a bien résumée dans ces mots : « Le cœur est composé de deux sacs musculeux, renfermés dans un troisième sac, également musculeux » ; il faut distinguer les fibres des ventricules et les fibres des oreillettes.

Dans l'étude des fibres des ventricules nous placerons en premier lieu les fibres propres des ventricules, qui, pour Sénac, auraient une disposition spiroïde ; disposition niée par Gerdy qui prétend que toutes ces fibres forment des anses attachées par leurs extrémités aux zones auriculo-ventriculaires, et qu'elles s'embrassent les unes les autres comme des cornets d'inégales dimensions dont les plus petits seraient réguliè-

rementemboîtés dans les plus grands.

Winckler a nié l'existence de ces fibres, que Sappey persiste à considérer comme réelles.

En second lieu existent des fibres communes aux deux ventricules, nommées fibres unitivesj qui vont d'une zone fibreuse à l'autre, après s'être portées en bas et être parvenues à la pointe du cœur, subissant un trajet ascendant; formant ainsi par leur ensemble des angles de réflexion, dans lesquels sont logés les cornets formés par les libres propres. On les distingue en antérieures et en postérieures.

En se réfléchissant par un trajet spiroïde autour de l'axe du ventricule gauche, les fibres unitives antérieures circonscrivent une sorte d'orifice, de canal par lequel on peut faire passer un stylet. On a comparé cette pointe du cœur à une étoile (Stenon), à une rose tournante (Sénac), à un tourbillon (Gerdy).

sympathique et dans l'axe cérébro-spinal; l'étude des fonctions de ces nerfs a grandement occupé, avec juste raison, les physiologistes modernes, et si tous les points de cette question ne sont point encore éclairés, nous avons acquis sur

— Les fibres unitives postérieures, au lieu de contourner la pointe du cœur en tourbillon, forment une anse d'autant plus longue qu'on s'approche plus du sommet.

Pour les fibres des oreillettes, il faut distinguer d'abord les libres propres à l'oreillette droite qui ne forment pas un plan, mais constituent des faisceaux multiples. Voici la description des fibres des oreillettes, d'après le professeur Sappey :

Une bandelette qui entoure l'orifice auriculo-ventriculaire droit ; une autre bandelette jetée en écharpe autour de la veine cave supérieure ; un sphincter pour la veine cave inférieure ; un faisceau semi-circulaire, interposé à la veine cave supérieure et à l'auricule droite.

A la partie antérieure de l'oreillette, une série de faisceaux très prononcés qui s'entre-croisent assez régulièrement, en formant un tissu réticulé; dans l'auricule, des colonnes charnues irrégulièrement disposées.

Pour les fibres propres à l'oreillette gauche , elles forment une couche non interrompue dans laquelle on remarque :

Un ruban qui circonscrit l'orifice auriculo-ventriculaire gauche ; une bandelette qui sépare l'auricule des veines pulmonaires gauches ; une anse très large qui embrasse toute la partie de l'oreillette comprise entre les veines pulmonaires droites et gauches ; un sphincter pour chacune des quatre veines pulmonaires ;

Des faisceaux irrégulièrement disséminés sur les parois de l'auricule.

Pour les fibres communes aux deux oreillettes, elles sont beaucoup moins nombreuses que les fibres propres et forment une simple bandelette appliquée sur la face antérieure de ces appendices ; cette bandelette s'étend de l'auricule droit à l'auricule gauche.

Dans la cloison inter-auriculaire il existe aussi des fibres musculaires. Elles sont situées pour la plupart autour de la fosse ovale et constituent l'anneau de Vieussens dont elles font un sphincter incomplet.

Structure. — La structure des fibres cardiaques est des plus intéressantes. Ce sont des fibres striées d'un ordre particulier, et nous ne saurions mieux en donner une notion qu'en les opposant aux fibres striées ordinaires : Les fibres cardiaques ne sont pas, comme les fibres musculaires de la vie de relation, disposées en faisceaux graduellement croissants, au contraire elles sont unies toutes les unes aux autres ; elles se divisent, se subdivisent, s'anastomosent, ce qui ne se voit pas dans les fibres striées de tout autre muscle. Leur volume est moindre que celui des fibres striées communes (0™",0;2). La fibre striée ordinaire est formée d'une seule cellule, tandis que la fibre cardiaque est constituée par l'union de cellules unies par du tissu conjonctif qui, imprégné de nitrate d'argent, se présente au microscope sous forme de

l'innervation cardiaque des données précises qu'il importe de connaître, si l'on veut apprécier à sa juste valeur l'action des médicaments cardiaques.

Le cœur reçoit du système nerveux (1) deux influences opposées : l'une tend à mettre ce muscle en mouvement;

lignes irrégulières (traits scalariformes d'Eberth). Les fibres cardiaques n'ont pas de sarcolemne.

Les striations ti^ansversales sont plus rapprochées.

Vaisseaux. — Les artères viennent des coronaires, elles sont capillaires et forment des mailles comprenant trois ou quatre fibres à la fois. Les veines suivent le trajet des artères. Pour les lymphatiques, ils sont si nombreux, et forment un réseau si riche dans toute l'épaisseur du cœur qu'on a pu dire que le cœur n'était qu'une éponge lymphatique {a),

(1) Il faut considérer dans l'étude des nerfs du cœur les branches afférentes, le plexus cardiaque, les branches efférentes, les terminaisons.

Branches afférentes. — Elles proviennent du pneumogastrique et du sympathique.

Les branches afférentes, que fournit le pneumogastrique se divisent enbranchesccruicaies et en branches thoraciques. Les branches cervicales sont les premier, deuxième, troisième nerfs cardiaques qui s'anastomosent entre eux, avec des branchioles provenant du plexus carotidien du grand sympathique, avec des rameaux du laryngé inférieur; (le premier est plus constant et est seul décrit par Hirschfeld). Les branches thoraciques , beaucoup plus nombreuses à gauche qu'à droite, plus courtes que les autres

branches du pneumogastrique, s'anastomosent avec les filets cardiaques du récurrent et avec des rameaux nés du grand sympathique.

Le pneumogasiri que fournit encore d'autres branches mais indirectement par l'intermédiaire du récurrent, ce sont les nerfs cardiaques moyens de Hirschfeld qui, s'unissant aux nerfs cardiaques supérieurs du pneumogastrique et des branches du sympathique, forment un petit plexus avant de se jeter dans le plexus cardiaque.

Les branches provenant du grand sympathique, rudimentaires à droite, beaucoup plus prononcées à gauche, sont les nerfs cardiaques supérieur, moyen, inférieur, qui naissent des ganglions cervicaux de même nom et du premier ganglion thoracique.

Elles s'anastomosent entre elles et en outre avec le plexus laryngé, les filets cardiaques du récurrent et les filets thoraciques cardiaques du pneumogastrique.

Outre ces filets visibles anatomiquement, la physiologie a fait encore connaître : des filets centripètes parmi lesquels le nerf dépresseur de Cyon ou des filets centrifuges parmi lesquels le nerf accélérateur de Cyon : enfin d'autres filets accélérateurs provenant de la moelle cervicale et allant se rendre à l'anse de Vieussens (rameau nerveux double unissant le dernier ganglion cervical au ganghon étoile, premier ganglion

(fl) Sappey, Anatomie descriptive, t. II, 494, 486, Paris, 1876. — Farabeuf, Cours d'histologie professé à la Faculté de médecine de Paris, 1877. — Ranvicr, Technique microscopique. — Kolliker, Traité d'histologie. — Frey, Traité d'histologie.

l'autre, au contraire, à modérer et à refréner ces mêmes mouvements, et c'est au jeu harmonique de ces deux influences que l'on doit la régularité des contractions cardiaques. Si Tune des influences vient à dominer l'autre, il

thoracique) qui semble pour Bezolcl, Cyoïi, etc., être le centre des filets accélérateurs.

Plexus. — Se divise en trois plans :

un antérieur suivantl'artère coronaire gauche, innervant le vaisseau, l'artère pulmonaire, l'aorte, l'oreillette droite, le péricarde et se continuan.t en haut jusqu'au tronc brachio-céphalique à droite, aux sous-clavières e1 carotide à gauche ; ce plan présente le ganglion thyroïdien d'Andersch et celui plus important de Wrisberg ; un plan moyen et un plan inférieur qui est uni supérieurement au moyen aux les plexus pulmonaire, œsophagiens supérieurs et trachéaux.

Branches efférentes. — Du plexus cardiaque naissent deux plexus secondaires : le plexus cardiaque antérieur ou gauche fourni par le plan superficiel, suit l'artère coronaire antérieure et se divise en deux parties dont l'une qui suit le sillon auriculoventriculaire, donnant des rameaux supérieurs aux oreillettes etinférieurs aux ventricules et dont l'autre suit le sillon interventriculaire antérieur donnant des filets aux ventricules, mais notablement plus nombreux aux droits qu'aux gauches. Le plexus cardiaque postérieur ou droit qui suit l'artère coronaire postérieure est situé d'abord dans le sillon auriculoventriculaireoùildonne des rameaux supérieurs destinés aux oreillettes et des rameaux inférieurs plus nombreux à gauche qu'a droite destinés auxventricules, puis il est situé dans

le sillon interventriculaire gauche oî^i il donne des rameaux aux ventricules.

Ces plexus innervent en outre les artères coronaires, leurs divisions, que leurs filets suivent mais dont ils s'écartent de plus en plus, l'aorte, la péricarde et envoient quelques rameaux au plexus pulmonaire.

Ganglions et terminaisons. — Les nerfs du cœur présentent dans leur trajet des ganglions microscopiques qui en certains points s'unissent de manière à former des ganglionsplusgros qui ont été du moins nettement démontrés chez les animaux. Ils sont au nombre de trois : Le ganglion de Bidder, au niveau de la valvule mitrale, le ganglion de Ludwig dans la cloison inter^auriculaire, le ganglion de Remak à l'embouchure de la veine cave.

Les connexions de ces ganglions avec les fibres nerveuses sont mal connues. Pour Kolliker, ils n'en auraient qu'avec les filets du sympathique, pour Beale seulement avec ceux du vague, pour Ranvier leurs cellules se continueraient par deux fibres chacune, l'une droite unie au nerf vague, l'autre contournée en spirale autour de la première unirait les cellules les unes aux autres."

Les terminaisons des nerfs cardiaques ne sont connues que chez les animaux, elles se feraient par des extrémités libres pour Kolliker, par des plaques motrices pour Krauss, par un réseau intra-fasciculaire pour Ranvier, par un réseau extra-fasciculaire pour Tischer (a).

(a) Pour la bibliographie voir l'index très complet de l'ouvrage de Régnier, Dea nerfs du cœur. Anatonne et physiologie, Th. agrég., 1880.

se produit immédiatement des troubles plus ou moins profonds dans le rhythme du cœur.

Les nerfs excitateurs sont fournis surtout par le grand sympathique et indirectement par la moelle, les nerfs modérateurs, au contraire, proviennent presque exclusivement du pneumogastrique. Cyon et Ludwig nous ont montré ce fait curieux, c'est que l'ensemble des ganglions nerveux qui entourent le cœur pouvaient constituer un véritable centre nerveux d'où peuvent partir des nerfs et en particulier le nerf dit de Cyon qui, aboutissant au système ganglionnaire des organes abdominaux, permet ainsi de régler d'une façon harmonique la circulation du cœur et de l'abdomen.

Telle est, en résumé, l'innervation du cœur et l'on comprend facilement que les médications puissent modifier les conditions de la circulation cardiaque, soit en agissant sur les moteurs directs ou indirects, soit sur les nerfs modérateurs, et nous allons voir immédiatement l'application de ces données à propos des toniques du cœur, toniques qui doivent occuper la place la plus importante dans l'exposé de la thérapeutique des affections de cet organe.

Delà En première ligne, au premier rang, nous devons '^'*^' mettre la digitale, ce quinquina du cœur, comme disait Beau. C'est, à coup sûr, le plus puissant tonique du cœur, et les expériences sur les animaux avec l'hémodynamomètre ou bien les tracés sphygmographiques obtenus chez l'homme par Bordier et par Ferrand nous montrent bien que la digitale augmenle la pression dans le système circulatoire, et que cette action est obtenue par une plus grande force de la systole ventriculaire (1). Que cette action tonique soit due

(1) La digitale, employée d'abord Cullen, qui signalent ses effets sur le

comme éméto-calhartique, n'est en- ralentissement du pouls et la diurèse,

trée réellement dans la thérapeutique Withering commença à la prescrire

que depuis les travaux de Withering et à l'hôpital de Birmingham en 1775,

à une influence directe sur la fibre musculaire du cœur, ou sur les nerfs de cet organe, à une sorte de galvanisation du cœur, comme dit Gubler, ou bien encore à une excitation des nerfs modérateurs de cet organe et en particulier du ganççlion d'arrêt du cœur, comme le professe Germain Sée,

et présenta en 1779, à la Société de médecine d'Edimbourg, une étude basée sur cent soixante-trois expériences personnelles; puis CuUen, ami de Withering, confirma ces expériences; mais ce n'est qu'en 1785 que parut le grand travail de Withering ayant pour titre : An account of the Foxglove. 11 employait la feuille de digitale en poudre, en pilules et en infusion. De cette époque datent les recherches sur l'action physiologique de ce médicament.

Entre les observateurs qui se sont occupés de cette étude, il y a bien des divergences d'opinion, mais elles paraissent tenir à ce fait, que tous ne se sont pas mis dans les mêmes conditions expérimentales, et que tous aussi ne sont pas servis de la même substance médicamenteuse.

Les expériences sur les animaux ont montré que la digitaline (que Cl.

Bernard range parmi les poisons du cœur) a une action spéciale sur le cœur. Une dose fortement toxique foudroie un animal; les battements du cœur sont anéantis, mais la sensibilité, la motilité et la respiration persistent pendant un temps variable.

D'après G. Sée, le cœur s'arrête en systole chez les animaux à sang froid, et en diastole chez les animaux à sang chaud. Bouchardat et Sandras ont vu que chez les chiens la mort pouvait arriver par l'injection de 1 centigramme de digitaline dans les veines.

L'extinction de vitalité du cœur s'expliquerait, pour Traube, par l'action

de la digitale sur les nerfs régulateurs; pour Stannius, sur les nerfs musculo-moteurs.

Appliquée sur le derme dénudé, la digitale provoque une inflammation vive et douloureuse, aussi chez l'homme ne pourra-t-on l'employer en injections hypodermiques qu'avec grandes réserves.

Pour les uns, la digitale est un re^Mlat'eur et ralentisseiir de la circulalion (Withering, Cullen, Beddoes, Kinglade, Crawfort et Macdonald, Clutterbruk, Schwilgué, Wassal, Bidaut (de Villiers), Wittfield).

Pour les autres, cette même substance est un régulateur et accélérateur (Joerg, Sanders, Hutchinson).

Pour le professeur G. Sée, la digitale ralentit le cœur en excitant les nerfs modérateurs et surtout le ganglion d'arrêt du cœur; si l'on coupe les nerfs vagues, l'action de la digitale ne se produit pas et le ralentissement n'a pas lieu.

D'après Guido Cavazzini, la digitaline agirait peu sur les oreillettes, elle augmenterait la tonicité ventriculaire, et son action sur les vaisseaux serait secondaire : à doses toxiques, elle produirait le tétanos du cœur et sa rupture.

Actuellement, d'après les recherches les plus récentes, on admet que, à doses modérées, les pulsations sont ralenties, le pouls augmente de force, de plénitude, de régularité. L'augmentation de tension vasculaire est bien démontrée, du reste, par les tracés sphygniographiqucs de Chauveau et

le fait n'en est pas moins admis aujourd'hui par tous les thérapeutes. On peut même dire que cette action ne s'arrête pas au cœur lui-même, et qu'elle paraît aussi atteindre le svstème circulatoire tout entier.

Marey, Siredey, Legroux, Gubler et par l'hémodynamoraètre de Briquet.

11 est auss"! démontré que le summum d'action du médicament, à condition toutefois que la médication ait été assez prolongée, s'observe après qu'on a cessé l'ingestion de la digitale (Sanders, Hutchinson, Homolle et Quévenne, Sandras, Hirtz, Strohl) et que le calme circulatoire se fait sentir encore pendant une semaine à peu près.

Pour quelques auteurs, Germain (de Château-Thierry), Uouillaud, Gubler et autres, onobtiendraitd'emft^é'e, avec les doses thérapeutiques, un ralentissement plus ou moins marqué du pouls; d'autres observateurs, au contraire (Baydon, Boehr, Ilirtz, Pfaff, C. Paul), admettent une accélération au début, Sanders dit même que la digitale accélère Je pouls et cause la lièvre.

A doses trop longte^nps continuées : accumulation d'action ; le pouls devient lent, irrégulier, intermittent et les phénomènes d'intoxication apparaissent. Il se fait une sorte de paralysie circulatoire qui, primitive pourStannius, serait au contraire pour Bouley et Reynal, Gubler, secondaire et consécutive à un effort trop longtemps soutenu.

Dans des expériences sur les grenouilles, Ch. Legros et Legroux ont remarqué qu'à la suite d'injection sous-cutanée de 1 centigramme de digitaline de Merk, dissoute dans de l'eau, une accélération se produisait presque immédiatement; le cœur, mis à nu, battait fréquemment, brus-

quement; au bout de quelques minutes, il se ralentissait; puis les ventricules cessaient de battre, et quelque temps après les oreillettes s'arrêtaient à leur tour.

Résumantraction deladigitale sur le cœur, Gubler dit : La digitale n'est pas un hyposthénisant de la circulation centrale, elle en est plutôt le régulateur et le tonique, elle est moins l'opium du cœur (Bouillaud) qu'elle n'en est le quinquina (Beau).

Respiration. — A doses thérapeutiques, la respiration est bien peu influencée (Bouillaud, Durozier, Gubler) , mais à doses exagérées on note une augmentation de fréquence (Bouley et Reynal, Dubuc).

Température (Voir tome 111. Traitement des fièvres. Leçon sur la fièvre). — Pour Duméril,Demarquay, Lecointe la digitale élèverait la température de 1 à2 degrés (expériences sur les chiens); pour Traube, Hirtz, Coblentz, Wunderlich, Oulmont, Gubler, etc., à doses modérées elle diminue latempérature fébrile en même temps que les congestions vasculaires.

Centres nerveux. — x4dosesfaibles, peu d'action ; quelquefois un peu de pesanteur de tète ; à doses excessives, céphalalgie, vertiges, douleurs vives le long de la colonne vertébrale (Tardieu), faiblesse musculaire, prostration des forces, vertiges, bourdonnements d'oreille, hallucinations, délire digitalique (Bouillaud, Andral, Durozier), troubles oculaires, mydriase (Stannius, Hervieux), diminution de la contractilité de l'iris (Homolle et

i)ES TONIQUES DU CŒUR.

Mais, avant d'aborder l'étude du maniement de la digitale ^'''^^"

physiologique

et de ses préparations,, il est bon de vous rappeler certains dû points de Faction physiologique de ce médicament. Je passerai rapidement sur le pouvoir éméto-cathartique de cette

Que venne). Chez les animaux, à closes toxiques : stupeur, insensibilité générale, état comateux, marche chancelajite, et affaiblissement musculaire (Bouley et Raynal).

Orgcmes génitaux. — La digitale paraît avoir une action hyposthénisante manifeste sur les organes génitaux; elle a été donnée à la dose de 30 à 40 centigrammes dans les pollutions nocturnes, la spermatorrhée (Corvisart, Laroche, Braghmans, Giacomini, liouchardat, Legroux).

Pour Germain Sée, la digitale, unie à l'iodure de potassium, serait un des meilleurs moyens pour traiter les malades pour lesquels, dit-il, l'heure de la frigidité a sonné avant celle de la résignation.

Elle agit aussi sur l'utérus, dont elle exciterait les contractions(Piédagnel); elle a été conseillée de concert avec l'ergot de seigle pour stimuler l'utérus (Dickinson, Delpech); elle a été employée comme abortive (Tardieu).

(Pour son action sur les reins, voir tome 11. Maladies des reins. Leçon sur les diurétiques).

Tube digestif. — A faibles doses, la digitale (ou la digitaline) peut provoquer un peu d'anorexie, de pesanteur d'estomac ; à doses élevées, elle irrite fortement la muqueuse gastro-intestinale, provoque des nausées, des vomissements quelquefois incoercibles, quelquefois aussi de la diarrhée. 11 ne faut pas oublier qu'autrefois on employait ce médicament comme émétocathartique, et que, en contact avec la muqueuse, il peut amener des ulcérations (expériences sur les animaux).

L'action de la digitale sur les diverses glandes de l'économie est peu connue et mise en doute ; pour quelques médecins cependant, la digitale aurait une action sur les glandes salivaires, sudoripares,et JasgerSchmitz dit avoir vu survenir des plaques érythémateuses après l'emploi de ce médicament {a).

{a) Fuschius, De historia stirpium commentarii, 1535 (tract, de l'Ecluse). — Witliering, On Account of tlie Foxglove and some ofits médicinal uses witli practical remarks in Dropsy, Birmingham, 1785. — Sciiwilgué, Traité de matière médicale, 1805. — Trousset, Digitale contre l'Iiydrotliorax, 1806. — Mavré, Digitale contre les hydropisies, 1807. — J.-B. Comte, Bons effets de la digitale pourprée dans l'Iiydrothorax, 1808 {Journal gén. de méd.). — Ghre^tien, Digitale employée en frictions contre les hydropisies. De la méthode iatralétique, 1811. — Bidault de Villiers, Essai sur les propriétés médicinales de la digitale (Tti. 1812). — Sanders, Observations sur les effets primitifs de la digitale pourprée {Etude sur la digitale pourprée, trad. par Murai, 18 12;. — W. Hutchinson, Expériences sur les effets physiologiques de la digitale pourprée (Journ. du Progrès, 1827). — Sandras, Effets physiologiques et thérapeutiques de la digitale (Bull, de Thérap., 1833). — Piédagnel. De l'influence de la digitale sur les contractions de l'utérus {Bull. gén. de Thérap., 1840). — Bouillaud, Traité des maladies du cœur, 1846. — Guibourt, Histoire naturelle des drogues simples, 1849. — Boucliardat, Becherclies sur la digitaline [Bull. gén. de Thérap., 1851). — Stannius^ Arch. fur phys. Heilliunde von Wieroth. Tubinge 1851. — HomoUe et Quévenne, Mém. siir la digitaline, 1851. — Vulpian, De l'action de la digitaline sur les batraciens {Société de biologie, 1855).

substance; vous savez tous, en effet, que la tolérance de ce médicament est fort courte, et que la médication trop prolongée amène de la diarrhée et des vomissements. J'insisterai seulement sur ce fait : c'est que la digitale s'élimine lentement de l'économie et qu'elle prolonge longtemps son action physiologique; de sorte que, chez l'homme, par exemple, huit jours après avoir cessé la médication, on peut encore constater une diminution dans les battements du cœur.

— Germain, De la digitale. Nouvelles considérations sur Vaction et les propriétés thérap. de ce médicament {Gaz. hebd., 1860). — Kosmann, Recherches sur la digitale et les produits de sa décomposition {Bull, de Thérap., 1860). — W. Dybkowsky et E. Pelikan, Recherches physiologiques sur Faction de différents poisons du cœur {Gaz. hebd., 1861). — HomoUe, Mémoires, La digitaline au point de vue chimique, physiologique et toxicologique {Moniteur scientifique, 1864.;; Travail sur V action physiologique de la digitale, IS51. — Pfaft", DeV emploi et delà valeur de la digitale et de ses divei ses préparations dans le traitement des affections organiques du cœur {Bull.de Thérap., 1861). — Galan, Considérations physiologiques sur l'action de la digitale (Th. Paris, 1862). — Coblentz, De l'emploi de la digitale comme antipyrétique (Th. Strasbourg, 1862). — Hirtz, Etude clinique {Bull. gén. de Thérap., 1862). — Goethals, Histoire chimique de la digitaline, ses caractères, sa composition, Gand, 1864. — Lœdericg, Digitale dans la fièvre typhoïde (Th. Strasbourg, 1865). — Tardieu et Roussin, Relation médico-légale de l'affaire G. de la Pommerais {Annales d'hygiène et de médecine légale). — Vulpian, Mode d'action des poisons dits poisons du cœur, sur les grenouilles {Bull, de la Société philomatique, 186i). — ■ A. -G. Legroux, Essai sur la digitale et son mode d'action, 1867. — Leliou, Etude de la digitale, 1867. — C. Paul, De l'influence de là digitale sur le pouls [Bulletins et Mémoires de la Société de thérapeutique, 1868). — Gazin, Plantes médicinales indigènes, 1868. — Durosier, Du délire et du coma digitaliques {Gaz. hebd., 1874). — Hirtz, article Digitale, in Dictionnaire de médecine {3 a.ccond]. — Bernheim, Etude sur le mécanisme de l'action de la digitale sur le cœur {Revue médicale de l'Est, 1875). — Soula, 5m/' la digitale pourprée, 1870. — Gourvat, Etude sur l'action delà digitale (Th. Paris, 1875). — Schmiedeberg, 5m?' la digitaline et les divers principes de la digitale pourprée (Analyses m Bull, de Thérap., 1875). — Baudrimont, Recherches sur le principe actif de la digitale {Bordeaux médical). — Gerber, Digitaline [Deutsche Arch. f. Min. Med., XVIU, p. 23. 1876). — Witkowski, Injection sous-cutanée [Deutsche Arch. f. klin. Med., p. 313, 1876, vol. XVII). —A. Patton, Valeur thérapeutique de la digitale {Cincinnati Lancet and Observer Feiver, 1875).

— G. Sée, Digitale, action physiologique {Tribune médicale, 410, 412, 414, 1878).

— A. Lombart, Digitale, son action sur la température du pouls, la tension artérielle et la respiration, Nancy, 1875. — De Lanessan, Histoire des drogues d'origine végétale, par Fluckiger et Hanbury, 1878. — Alf. Fagast, De la digitale pourprée (Th. Paris, 1878). — Guido Cavazzini, Annales d'Omodei, 1878, t. CGXLV, p. 115.

— G. Sée, Diagnostic et traitement des maladies du cœur, Paris, 1879. — Perney, De la digitale dans les maladies du cœur {Bull, et Mém. de la Société de Thérap., 15 mai 1882, p. 109). — G. Paul, Maladies du cœur, p. 683. — Dujardin-Beaumelz, Dict. de thérap., t. II, article Digitale. — Pour les autres indications bibliographiques, consultez l'excellente thèse de A.-C. Legroux, Essai sur la digitale et son mode d'action, 1867.

Cette accumulation d'action, selon l'expression du pro- ^''^«''«"gers

de

fesseur Gubler, produit chez les individus trop longtemps i^» digitale. soumis à la digitale une fatigue exagérée du cœur, qui amène une véritable asystolie thérapeutique. Le traitement mal fait, loin de soulager le malade, comme vous le voyez, aggrave son état. Pour ma part, messieurs, j'ai pu observer, soit en ville, soit à l'hôpital, des individus pour lesquels il suffisait de faire interrompre l'emploi trop prolongé de ce médicament pour produire une amélioration immédiate et des plus notables.

Gela se comprend facilement, lorsqu'on se reporte aux expériences faites par Rabuteau et Mégerand («), qui ont démontré que, chez les animaux auxquels on administre longtemps la digitale, on voit se produire une dégénérescence granulo-graisseuse du muscle cardiaque. II y a même plus, Durozier et récemment Gloetta ont fait voir qu'il existait un vrai délire produit par la digitale, lorsqu'elle est donnée d'une manière trop prolongée (1).

Frappés par ces faits, certains observateurs ont été amenés à considérer la digitale comme un médicament dangereux et souvent inefficace. Oui, la digitale est dangereuse lorsqu'elle est maniée par des mains inhabiles et inexpérimentées; mais je vous montrerai qu'en surveillant avec soin son emploi, en suivant certaines règles, on peut tirer des résultats merveilleux de ce médicament véritablement "héroïque.

(1) Cloetta a signalé quatre exem- au délire alcoolique. — Simon et Berg pies des effets accumulés de la digi- avaient déjà observé des cas analotale,qui produirait un délire analogue gués (b).

(a) Mégerand, thèse de Paris, 1872. — Rabuteau, Société de biologie, — Durozier, Gazette hebd., 1874.

{b) Durozier, Du délire digitalique. — Cloetta, Délire de la digitale (Soc. de méd. de Zurich, 1875; et Corresp. Bl. f. Schweiz. Aevzte, 1875, n" 16. — Simon, Casper's Wochenschrift, 1842. — Berg, Wurtemberg. Corresp. Blatt, 1868.

la digitale.

Dei'admi- Qgg j^èdes, iiiessieurs, découlent des faits cités plus haut :

nistration .... . .

de la digitale, ai-je dit, a, dans certaines circonstances, un effet éméto-cathartique; pour obvier à cet inconvénient, tâchez d'obtenir la tolérance en donnant des doses modérées. N'oubliez pas surtout d'interrompre le traitement pendant quelque temps ; ainsi, faites prendre, pendant quatre, cinq, six jours, des doses modérées de digitale, puis cessez pour recommencer ensuite. Par ce moyen, vous éviterez l'accumulation d'action et l'effet éméto-cathartique, tout en obtenant à son maximum l'action tonique sur le cœur.

Ne laissez jamais le malade libre de continuer lui-même sa médication, surveillez attentivement les effets obtenus et ne dites pas, comme certains médecins : ce Prenez de la digitale )), sans indiquer quand, comment et pendant combien de temps, en un mot, sans surveiller vous-mêmes votive thérapeutique.

bt^ i.répa- ;^/[ais ce n'est pas tout de savoir les règles générales d'ad-

rations . ^ oc

ci.digiiaie. ministration de la digitale, règles que Pfafï (a), du reste, a

tracées de main de maître; il faut encore que j'entre dans les

détails et que je vous indique tout d'abord les préparations

que vous devrez choisir.

Des Prendrez-vous la digitale ou la digitaline? Cette question,

diiiitalines. r- • i*"

messieurs, nous fait aborder un des problèmes de la thérapeutique récemment agité, à savoir la substitution des alcaloïdes aux médicaments d'origine végétale (1). Substituer àuneplante

(1) Ce n'est qu'après les premiers (de Genève) (1824); Dulong d'Asta-

travauxdePelletieretCaventou(1816- fort,Watsou, Welding (1834), Rollier

1820) sur les alcaloïdes organiques (1834), Lancelot (1834), Morel (1844),

que fut recherché le principe actif Walz (1846-1858), Kosmann (1845-46-

de la digitale, et malgré les travaux 1860), Homolle et Quévenne (1845-

de Pauquy (d'Amiens) (1824); Leroyer 1861),Nativelle (1872),Schmiedeberg

(«) Pfaff, De l'emploi et de la valeur de la digitale et de ses diverses préparations dans le traitement des affections organiques du cœur (Bulletin de Thérap., t. LX).

dont la puissance est variable selon le lieu, suivant le niomenl de la récolte, suivant les variétés, suivant les espèces végétales, suivant les moyens de conservation employés; substituer, dis-je, à ces plantes un corps réunissant les propriétés thérapeutiques de ces dernières, ayant, grâce à sa composition identique, toujours une même puissance et une même action, est un fait qui a dû séduire bien des esprits, et nous voyons de nos jours, Burggraeve (a), baser sur cette substitution une nouvelle méthode thérapeutique.

(!87/i.), Baudrimont (1877), ce principe n'est pas encore très nettement défini, c'est-à-dire qu'on n'est pas lixé sur sa composition élémentaire, ni sur sa constitution chimique, et que peut-être on découvrira encore d'autres digitalines.

Outre l'alcaloïde on trouverait dans la digitale les principes suivants : digitalose, digitalin, digitalide, acide digitalique (Morin), acide antirrhinique, acide digitaléique (Kosmann), acide tannique, amidon, sucre, pectine, matière azotée albuminoïde, matière colorante rouge orangée cristallisable, chlorophylle, huile volatile, sels, ligneux (HomoUe et Quévenne).

Schmiedeberg (de Strasbourg), étudiant les semences et les feuilles de digitale, a distingué quatre corps principaux : 1° la digitosine, corps amorphe dont les dérivés sont : la digito-résine, paradigitogénine; 2" la digitaline; 3° la digitaléine; 4° la digitoxine.

Waltz (18-46-1858) a extrait une substance amorphe, la digitalosine, soluble dans l'alcool, peu dans l'eau froide, un peu plus dans l'eau chaude et qui est décomposée par les acides dilués en digitalirésine, paradigitalésine et en sucre.

Marmé a retiré des feuilles de digitale l'inosite et, d ans ses dernières vqcherches {Bordeaux médical),E.]jà\idrimont a trouvé, dans la digitale, de la méthylaniine. A ce propos, notons que l'amylamine et la raéthylamine auraient une action notable sur la circulation (Dujardin-Beaumetz).

Les digitalines les plus connues sont : 1" la digitaline amorphe, française, ou d'Homolle et Quévenne; 2° la digitaline cristallisée, digitaline de Nativelle; 3° la digitaline allemande, de Kosmann, de Merk.

La digitaline d'Homolle et Quévenne est une poudre blanche, amorphe, d'apparence résineuse, inodore, d'une amertume excessive, à peine soluble dans l'eau froide, un peu dans l'eavi chaude, soluble en toutes proportions dans l'alcool et le chloroforme, Biais à peine dans l'éther. L'acide chlorhydrique lui donne une couleur vert émeraude, l'acide sulfurique concentré la colore en rouge hyacinthe et l'acide azotique la jaunit. Cette digitaline est fournie par les feuilles de la plante, tandis que la digitaline allemande est extraite des semences.

La digitaline de Nativelle se présente en masses d'apparence cristal-

(fl) Burggraeve, Médecine dosimétrique.

En thérapeutique, comme en bien d'autres choses, les méthodes exclusives sont toujours mauvaises. A coup sûr, la connaissance de nouveaux alcaloïdes et leur introduction en médecine ont été un grand progrès; mais, vouloir les substituer, en toutes circonstances, aux plantes dont ils sont tirés, est une erreur. En effet, dans la plante employée, il n'y a pas que l'alcaloïde, il y a d'autres corps qui ont une action importante; et, le plus souvent, lorsque nous donnons cette plante, nous obtenons une résultante thérapeutique de tous ses principes constituants. Ainsi, par exemple, l'opium n'a pas la même action absolue que la morphine; et les autres alcaloïdes contenus dans cette substance expliquent bien ce fait. De même, la quinine n'a pas •la même action que le quinquina; l'atropine, la même action que la belladone. Si, dans certains cas, on recherche un effet de l'alcaloïde, dans d'autres, on doit chercher celui de la plante tout entière.

Ce que je viens de vous dire de ces substances, s'applique absolument à la digitale. L'analyse nous montre, en effet, qu'au milieu des divers principes contenus dans les feuilles de cette plante, il existe plusieurs corps actifs. Or, mal-

liiie, et possède les mêmes réactions la digitaline amorphe et la cristalli-

chimiques que celle d'Homolle et sée. Ce nouveau produit, dit digita-

Ouévenne;par le chloral anhydre, qui Une globulaire, encore peu connu, se

la dissout, elle prend une teinte rosée, rapprocherait du corps découvert par

puis vineuse, puis vert foncé. Plus Homolle et Quévenne.

puissant que la digitaline amorphe, La digitaline allemande de Kos-

cet alcaloïde doit être manié avec une manu, de Merk, soluble dans l'eau,

très grande circonspection. Gubler l'a ne verdit que par Facide chlorhydri-

vu, àladose de 1 milligramme et demi que, est colorée en brun foncé par

en trois prises dans les vingt-quatre l'acide chlorhydrique gazeux, et est

heures, donner lieu à des symptômes aussi moins active que la digitaline

d'intolérance et à des phénomènes amorphe.

toxiques qui ont ensuite persisté peu- La digitaline cristallisée est sans

dant une semaine. action sur la lumière polarisée, tan-

Roucher a trouvé une digitaline dis que la digitaline amorphe possède

pour ainsi dire intermédiaire entre le pouvoir rotatoire (G. Bouchardat).

DES TONJQUES DU CŒUK. 49

gré les recherches si nombreuses faites sur ce sujet, nous n'avons pas encore une solution complète du problème. Les découvertes, chimiques nous ont permis, il est vrai, de reconnaître un corps paraissant réunir les propriétés caractéristiques de la digitale, la digitaline, qui ir est pas, au point de vue chimique, un alcaloïde, puisqu'elle ne donne pas avec les acides des sels définis, mais bien un glucoside (1); successivement sont nées des digitalines différentes, tant au point de vue chimique qu'au point de vue de leur énergie thérapeutique. La digitaline allemande n'est pas la digitaline amorphe d'HomolIe et Quévenne, et cette dernière n'est pas la digitaline cristallisée. Malgré la découverte de Nativelle, qui a fait faire un réel progrès à la question, il n'est pas dit qu'il n'y a pas d'autres digitalines se séparant encore des précédentes.

En présence de cette confusion, et malgré les résultats favorables qu'on peut obtenir par cet alcaloïde, je suis d'avis de repousser, comme l'a fait le professeur Regnault (a), non tout à fait, mais dans une certaine mesure, la ou les digitalines du traitement des maladies du cœur, et de s'en tenir à la feuille de digitale et à ses diverses préparations. Je sais bien que ces feuilles peuvent ne pas avoir toujours la même énergie d'action; mais ce défaut, que Hepp (^) a d'ailleurs limité en indiquant d'une façon précise

(J) On donne le nom de giucosides (2) Digitale, scroftilariacées, dicji-

à des produits naturels du règne vé- talées. — Outre la digitale pourprée,

gétalqui, mis en présence d'un acide qui seule nous occupe ici, le genre

minéral faible ou d'un ferment, don- digitale comprend les variétés sui-

nent lieu à un glucose. C'est ainsi vantes : i° digitalis lutea (Linn.);

que la digitale se transforme, d'après 2^ digitalis grandiflora (Lam.) ;

Kosmann, endigitalirétineetensucre 3° digitalis piirpurescens (Rotli.) ;

d'après la formule suivante : 4° digitalis epiglottis (Scannag).

C27ni5ois-(--2H.O = C.5H.50.+2G6Hi.06. Digitalis purpurea (Tourn.). C'est

(a) Alfred Fagast, De la digitale pourprée, Thèse de Paris, 1878, p. 5.

CLINIQUE THÉRA.P., 4" édit. I- — 4

les règles qui doivent présider à la récolte et à la conservation des feuilles, est largement compensé par l'action physiologique, et surtout l'action diurétique qu'on obtient très facilement par la digitale et si difficilement, au contraire, par la digitaline. V^jis^rj^r^-m^ieurs, quel rôle puissant

Les feuilles et

Fuchsius qui, le ^révQev, a donné à PanjA usitées,

cette plante le noml^dig^odê^-et en t qies semeJices. a exposé les véritables caractères. Tléoglte. — Hepp, pharmacien à

. La digitale (dé de Nôtre-Dame, gant Strasbourg, s'est beaucoup occupé de de Notre-Dame) est une plante lier- la digitale et procède, d'après Hirtz, bacée bisannuelle, elle croît dans lesi^d^a façon suivante pour la récolte de terrains secs, sablonneux, élevés; on cette plante. « Hepp ne prend que les

la trouve souvent aussi sur les bords des routes; elle paraît manquer ordinairement dans les terrains calcaires ; elle croît, en France, dans les environs de Paris, en Normandie, en Bretagne, en Picardie, en Allemagne, en Suisse, etc.

Description : racines fusiforraes, fibreuses, tige droite, herbacée, d'un vert grisâtre,velue, cylindrique, haute de 60 centimètres à 1 mètre. Feuilles alternes, oblongues, lancéolées, crénelées sur les bords, blanchâtres et poilues en dessous, avec forte saillie des nervures, vertes et ridées en dessus avec dépressions répondant aux nervures. Fleurs, grandes, purpui'ines, pédonculées, avec bractées à la base; nombreuses et pendantes d'un seul côté; épi terminal. — Corolle campanulée, ventrue, ressemblant à un doigt de gant (d'où le nom de digitale), tachetée de points gris noirâtres avec une auréole blanche, tigrée à l'intérieur, à quatre ou cinq lobes inégaux. — Calice quinquélobé, irrégulier; quatre étamines didynames, plus courtes que la corolle ; anthères rapprochées par paires, style à stigmate bifide. — Fruits, capsule ovoïde, acuminée, bivalve, entourée à sa base par le calice persistant.

feuilles de la deuxième année, récoltées un peu avantla floraison ; il exclut avec soin les feuilles de la première année, qui sont plus belles et que le commerce admet de préférence, mais qui contiennent moins de principes actifs.... Chaque année Hepp renouvelle sa provision, de sorte qu'il n'emploie jamais les feuilles ayant plus d'une année de conservation. Les feuilles sont d'abord séchées à Tombre, puis la dessication est achevée dans une étuve dont la température ne dépasse pas 40 degrés. Loin de prendre la plante tout entière, on se borne à la feuille, dont le triage se fait à la main, en rejetant toutes les feuilles altérées. La partie parenchymateuse est seule utilisée, on enlève avec soin les nervures médianes. Les feuilles ainsi préparées sont conservées dans des boîtes de fer-blanc ou dans des flacons de verre, à l'abri de la lumière et de l'humidité. Les feuilles sont ensuite réduites en poudre au fur el à mesure des besoins de la consommation. Hepp a évalué le titre de la digitale qu'il emploie à 5 grammes de digitaline par 1000 grammes de feuilles ; 1 gramme de poudre représenterait environ 5 milligrammes de principes actifs, sans vouloir affirmer l'identité d'action. ))

joue cette action diurétique dans la thérapeutique des affections mitrales non compensées.

A quelles préparations donnerez-vous la préférence? Prendrez-vous les pilules, les tisanes, les sirops, les teintures? C'est là une question importante et qui doit nous arrêter quelques instants.

De toutes les préparations de feuilles de digitale, la plus ^"^ mauvaise, à coup sûr, c'est la pilule. En effet, comme l'a démontré Gubler, la poudre de feuilles de digitale est par ellemême irritante et, lorsqu'elle se trouve en contact avec la muqueuse stomacale, cette action se produit, et par cela même elle favorise l'effet éméto-cathartique du médicament; or, c'est, vous le savez, ce qu'il faut éviter à tout prix. Eh bien, si vous donnez la pilule, ou celle-ci est bien faite, et alors elle s'ouvre dans l'estomac qu'elle irrite, ou elle est mal faite, trop résistante, et passe alors comme un corps étranger à travers le tube digestif. Si cependant, malgré ces considérations, vous ordonnez les pilules, que chacune contienne de 5 à 10 centigrammes de poudre de feuilles.

Les tisanes sont de beaucoup préférables, et on peut dire que ce sont les meilleures préparations de digitale ; elles sont de deux sortes : l'infusion et la macération.

Hirtz, qui était un des médecins maniant le mieux la digitale et qui, se fondant sur l'action antifébrile de cette sub.stance, a généralisé son emploi à toutes les pyrexies, Hirtz préférait l'infusion, qu'il formulait ainsi :

^ Poudre de feuilles de digitale O'JjôO

Faire infuser pendant 30 minutes, dans : Eau 100 gr. à 70 degrés.

Jaccoud (a) a modifié cette formule en ajoutant le sirop de digitale.

{«) s. Jaccoud, Leçom de. clinique médicale, t. 1.

Des tisanes.

52 LEÇONS DE CLINIQUE THÉliAPEUTlQUE.

^ Poudre de feuilles Je digitale 0^,50

Eau chaude d20 00

Sirop de digitale pour édulcorer 30 00

Quant à moi, messieurs, je préfère la macération à l'infusion et je me range à l'avis de Hérard, qui considère, à juste titre, la macération comme une des meilleures préparations, surtout si l'on veut obtenir des effets diurétiques.

Cette macération se fait ainsi :

% Poudre de feuilles de digilale 0'J,25

Eau froide 120 00

Faire macérer pendant 6 à 12 heures (Filtrez).

11 est important que la macération soit non seulement passée, mais encore filtrée avec soin; en effet, s'il restait quelque trace de poudre de feuilles, cette poudre, comme je viens de vous le dire, déterminerait sur la muqueuse de l'estomac une action nuisible favorisant le vomissement (1).

(1) Hérard emploie la macération de digitale (25 centigrammes de feuilles en poudre pour 200 grammes d'eau) qu'il fait prendre en cinq à sept fois par jour, pendant huit à quinze jours.

Moutai'd-Martin use de la même dose, mais fait prendre cette macération plus souvent : par petites gorgées toutes les heures, sauf au moment des repas.

Blondeau et Labbé pensent cependant que, dans certains cas, il est bon de faire prendre cette macération en même temps que les aliments.

C. Paul donne 30 à 50 centigrammes de feuilles dans un litre d'eau, à prendre dans la journée.

Bucquoy administre pendant cinq à six jours, de 50 à 75 centigrammes de

poudre de feuilles dans 200 grammes d'eau.

Tous ces médecins considèrent la macération comme la préparation qui donne à son summum d'intensité l'action diurétique de ce médicament, et, sans nier toutefois l'action diurétique de la digitaline, pensent que cet alcaloïde donne des résultats incomplets dans la diurèse ; ils considèrent également les teintures et l'infusion de digitale comme des préparations inférieures, quant au point de vue diurétique, à la macé- ■ ration.

Pour Gubler, au contraire, toutes les préparations de digitale, même la digitaline, possèdent une action diurétique; cet auteur se sert de la macéi'ation et de la teinture de diai-

Le sirop de digitale est une préparation s'adressant surlOLit à l'hydropisie : nous y reviendrons en nous occupant des diurétiques. Deux sirops sont principalement employés, celui du Codex et celui de Labélonye (1).

La teinture de digitale est une bonne préparation que je place comme action thérapeutique immédiatement après la macération ; il y a deux teintures, la teinture éthôrée ou éthérolé de digitale, que l'on ne doit pas employer, car c'est une préparation infidèle, et la teinture alcoolique ou alcoolé de digitale, dont vous pourrez user à la dose de 40 à 40 gouttes en vingt-quatre heures (2).

Jusqu'ici, nous n'avons parlé que de la voie stomacale, celle qui est universellement adoptée; on a fait cependant des tentatives pour se servir des autres modes d'introdution; on a peu utilisé la voie hypodermique (3), à coup sûr la plus

taie à la dose de 30 gouttes dans Fouilles de digitale pulles vingt-quatre heures {Société de vérisées {digitalls piirihérapeutique, 1 877-78) . ^^"''««) ^

(1) Préparation du sirop de digitale ^^""''^ ^ ^^ ^''^'"^'. ^

(Codex irançais) : Faire macérer dix jours et filtrer.

Alcoolé de digitale 1 Se donne à la dose de 1 à 4 grain- Sirop de sucre 40 mes dans une potion.

Préparation de la teinture éthérée

20 grammes de ce sirop repré- ^j^ ^y -^^^^ ^^^ éthérolé de digitale

sentent 5 décigrammes d'alcoolé ou (Codex') •

33 milligrammes d'extrait alcoolique

de digitale : on le donne à la dose Feuilles de digitale pul-

de 28 à 120 grammes par doses pro- "^'''T ^'^'^'^"^'' ^"''- , "

^ ^ purea) 1

gressives. v,,(, ; ,• - r

" ^ , . , . T T . Lther alcoolise 5

Préparation du sirop de digitale de

Labélonye (Dorvault) : C'est une préparation infidèle ; on

Extraithydro-alcoolique ^^ ^«^"^ ^ '^ ^''"' ^« ^ ^ ^ grammes

de digitale 5 en potion.

Sirop de sucre 30Û0 (3) Elles ont été employées par

Otto et Witkowski. Le premier se

30 grammes de ce sirop représen- servait de la solution suivante : tent 2 décigrammes de poudre de

digitale. On le donne à la dose de digitaline de Merk 1

30 à 60 grammes. ^^'^"''' ^h ,,

/w>\ n ' X- 1 n . . Eau 10 a !:!0

(2) Préparation de la teinture alcoolique (Codex) : 11 introduisait un trentième de

Dos sirops.

Des teintures.

Des voies d'introduction de la

digitale.

Des

injoctions

hypodermiques.

Des

cataplasme;

commode, el cela à cause de l'action irritante locale de la digitale et de la digitaline; cependant, dans ces derniers temps, après bien des essais, Gubler est parvenu à introduire sans inconvénient la digitaline sous la peau, et Vimont (b) a signalé les bons effets obtenus par cette méthode. Cependant je crois que jusqu'à nouvel ordre vous ne devrez employer les injections hypodermiques que dans des cas exceptionnels.

On a aussi conseillé les cataplasmes et les lavements de feuilles de digitale; Brown, etReynols (1) ont vantés les pre-

grain de digitaline, chez les aliénés.

Witkowski employait la solution suivante :

Digitaline de Merk. Os,10

Eau 0 ,29 cent. cub.

Glycérine . 0 ,05

A la suite des injections, ce dernier a constaté des accidents locaux graves, en particulier un phlegmon du bras, qui a nécessité de nombreuses incisions (a).

Plus récemment, Gubler, après de nombreuses tentatives, est parvenu à obtenir tous les effets de la digitale sans produire d'accidents locaux, en administrant la digitaline en injections sous-cutanées. Il emploie la solution suivante : solution au cinq-centième de digitaline amorphe (Homolle et Quévenne) dans un mélange à parties égales d'eau et d'alcool; 1 gramme de la solution contient 2 milligrammes de digitaline; il en injecte 1 milligramme, c'est-à-dire la moitié de la seringue.

Pour Gubler, l'asystolie serait le résultat de deux états différents du cœur : l'état ataxique (cardiataxie) et

l'état d'affaiblissement des contractions (cardioplégie). C'est surtout dans les cas d'ataxie du cœur, où la structure du muscle cardiaque est encore intacte, que les préparations de digitale donneront les meilleurs résultats ; mais comme chez certains sujets la digitale est détruite en partie dans les voies digestives, on devrait employer alors, suivant Gubler, dans ces cas de cardiataxie, les injections sous-cutan«es de digitaline.

(1) Brown se sert de cataplasmes de digitale comme diurétique ; ces cataplasmes sont faits soit avec des feuilles fraîches et de l'eau bouillante, soit avec de la farine de graine de lin et la teinture concentrée incorporée au cataplasme. Brown applique ces cataplasmes sur l'abdomen et il a toujours observé, par ce moyen, un abaissement considérable du pouls, qui, en une heure, baisserait de 109 à 75 pulsations.

Le docteur Reynols a confirmé ces expériences. Moutard-Martin emploie la macération à la dose de 50 centigrammes de poudre de feuilles, il en a obtenu de bons effets chez des ma-

(o.) Otto, Deutsche Arch. fur klin. Med., t. XVI, p. 340, 1875. — AVitkowski, Id., {Deutsche Arch. fur klin., t. XVU, p. 313, 1876).

(h) Vimont, De l'emploi de la digitaline en injections hypodermiques {Journal de thérapeutique, février 1879, p. 41),

DES TONIQUES DU CŒUli. 55

miers ; mais les expériences que j'ai faites dans mon service (1 ) prouvent que l'action de ces cataplasmes varie suivant l'état de la peau ; celle-ci est-elle fine et délicate, l'action de la digitale sefait sentir ; est-elle, au contraire,rugueuse et sèche,reffet est nul: c'est donc là une méthode incertaine qu'il faut repousser. Les lavements au contraire sont un bon mode d'introduction de la, digitale lorsqu'elle ne peut être introduite par la bouche, et Moutard-Martin a eu raison de rappeler les avantages de cette méthode déjà mise en pratique par Gazin (de Boulogne) et Ghrestien (de Montpellier). Dans ce cas, vous emploierez la macération à la dose de 50 centigrammes de poudre de

lades où la moindre dose de digitale déterminait des vomissements {Bull.

et Mém. de la Soc. de Thérap., avril 1884, p. 63) (a).

(1) Dujardin-Beaumetz a fait une série d'expériences sur l'emploi de la digitale en cataplasmes, et voici les observations les plus importantes qu'il a recueillies à cet égard :

Observation I. — Chez un homme de cinquante-sept ans, dont le pouls battait 95 pulsations à J 1 heures du matin, on applique le soir, à 5 heures, un cataplasme de feuilles de digitale qu'on enlève le lendemain matin à 5 heures; à 8 heures, le sujet, après avoir mangé, avait 108 pulsations; à 11 heui'es, 96 pulsations.

Observation IL — Chez un enfant de quatorze ans et demi, le pouls, à 9 heures et demie du matin, donne 72 pulsations. A 11 heures, après avoir mangé, le pouls s'élève à 100 pulsations (cet enfant était convalescent d'une fièvre typhoïde) ; à 7 heures du soir, on applique le cataplasme de feuilles de digitale, on l'enlève le lendemain matin à 5 heures; à 8 heures le malade, après avoir mangé,

avait 100 pulsations; à 9 heures et demie, à jeun, on trouve 63 pulsations.

Observation III. — Garçon de seize ans. A 10 heures et demie, pouls à 72 pulsations. Application à 7 heures du soir d'un cataplasme de feuilles de digitale qui reste appliqué jusqu'à i heures du matin. A 10 heures et demie du matin, le pouls est à 60 pulsations; et le lendemain matin, à la même heure, il s'élève à 73 pulsations.

Comme on le voit par ces observations, l'âge a une influence notable sur l'action de ces cataplasmes de digitale. En effet, tandis que dans la première observation, où il s'agit d.'un homme de cinquante-sept ans, ces cataplasmes n'ont aucune influence sur le pouls ; au contraire, dans les observations II et 111, où on a affaire à des jeunes gens dont la peau est fine et délicate, on observe une action réelle de la digitale, action qui se traduit dans l'observation H par une diminution de 8 pulsations , et dans l'observation 1(1, de 12 pulsations.

(a) Brown, Médical Times and Gaz.., 1.868. — Reynolds, The Lancet, 1869,

5t) LEÇONS DE CLINIQIIE THÉRAPEUTlOliE.

feuilles dans 420 grammes d'eau et vous administrerez le tout en un quart de lavement que le malade.devra garder (1). Frietions. Quant aux frictions avec la teinture, leur action sur la circulation est des plus problématiques, et le plus souvent elles n'agissent que comme moyen local.

Doses. jg YQ^ig r^j çiji^^ Q^ parlant de l'action physiologique de la digitale, quelles étaient les conséquences thérapeutiques qui en découlaient, je vous ai montré combien il était nécessaire d'interrompre la médication, et combien il est important de donner des doses modérées; il me reste à fixer ces doses.

Lorsque vous employez les tisanes, macération ou infusion, vous pouvez donner 25 centigrammes de poudre de feuilles; cette dose peut être portée à 50 centigrammes lorsqu'il est nécessaire d'agir très activement; mais comme il vous serait impossible de maintenir cette dose pendant plusieurs jours, vous devrez en abaisser le chiffre graduellement pendant les jours suivants; mais que vous employiez des doses modérées ou des doses décroissantes, ayez soin de ne pas prolonger l'administration de la digitale au delà de quatre à cinq jours, puis cessez pendant un même laps de temps après lequel vous reprendrez la digitale, de manière à faire ainsi des périodes alternatives égales de traitement avec la digitale et de repos:

La digitale ainsi employée vous donnera des effets souvent merveilleux. Mais il ne suffit pas de savoir manier ce médicament, il faut encore savoir à quels signes on reconnaîtra l'utilité de son emploi.

(I) Cazin dit avoir employé avec pour 125 grammes d'eau, la seconde

succès la digitale en lavement, et de 12 grammes et la troisième de

Clirestien (de Montpellier) cite une 45 grammes, toujours pour 125 gram-

obscrvalion du docteur Mejean, qui mes d'eau. Le malade atteint d'ana-

lit prendre, en trois fois, dans la sarque et d'ascite, fut guéri momen-

journée, un lavement do digitale; la tanément par ce ti'aitement.

première dose étail de S grammes

DES TOMOLIES DV CŒVW. r,7

Je VOUS ai dit, dans la leçon précédente, que si le cœur Des

, ii'-i ••Il 1 A indications

suffit à sa tache, la digitale est nuisible, dangereuse même, de tandis que, si le cœur n'est pas suffisant, l'indication du mé- '" "^'"''"'•'• dicament apparaît et les résultats thérapeutiques sont des plus fiavorables. Or, à quels caractères reconnaître, dans la longue évolution des maladies mitrales, le moment où le cœur devient insuffisant?

Pour vous guider dans cette étude, n'oubliez jamais, comme du pnuis. l'a montré Peter («), que le pouls traduit à la main de l'observateur, d'une façon fort fidèle, l'état du muscle cardiaque. L'irrégularité du pouls ne dépend pas de la lésion, mais de l'état du cœur, et cela est si vrai, que, la lésion restant toujours la même, nous pouvons par des agents thérapeutiques ramener le pouls à son type normal.

Donc, messieurs, examinez attentivement le pouls, examinez aussi les battemenls du cœur, interrogez les fonctions respiratoires, voyez s'il se produit de la dyspnée cardiaque, recherchez l'œdème aux malléoles, percutez la région du foie; et, en poussant ainsi vos investigations de tous côtés, vous saisirez les signes vous indiquant que te cœur est insuffisant à sa tâche et qu'il est nécessaire au médecin d'intervenir pour augmenter la force contractile de l'organe.

Mais cette puissance sur la fibre musculaire est limitée, c°"'''^-

indications.

bien entendu, à l'intégrité de cette dernière, et lorsque, dans certaines afï'ections, la fibre a subi la dégérescence granulograisseuse, vous comprenez facilement que la digitale ne peut avoir d'action. Bernheim (b) a même montré que cette p„ ^^g^, dégénérescence graisseuse était une contre-indication for- ^'■' melle à l'emploi de la digitale. Or, lorsque la digitale n'est pas nécessaire, elle est, vous le savez, toujours dangereuse. Mais, me direz-vous, comment reconnaître que le cœur est

(«) Peter, Leçons de clinique médicale, t. I, 1873. (6) Bernheim, Revue médicale de l'Est, 1875.

i-aisseux.

graisseux? Je vous le montrerai, messieurs, par la non efficacité même de la digitale, qui agit là comme un véritable réactif thérapeutique.

Lorsque, chez un malade, la digitale administrée méthodiquement, maniée avec soin, ne produira aucune amélioration du côté du cœur ou du pouls, lorsque surtout la quantité d'urine n'aura pas été augmentée — et ce fait a été mis en lumière par Jaccoud et Bucquoy — soyez persuadés qu'il existe une altération graisseuse du cœur, et cessez de suite l'emploi du médicament.

Vous vous rappelez cet homme couché au numéro 5 de la salle Saint-Charles. Il entrait avec tous les signes d'une affection cardiaque : cœur volumineux, dyspnée très intense, œdème manifeste des extrémités, urines rares (200 grammes à peine) ; nous lui administrons la digitale, et malgré nos soins dans l'emploi du médicament, nous n'avons obtenu aucune amélioration. Le malade meurt et l'autopsie nous révèle nettement la cause de l'insuccès; cet homme présentait un beau type d'aortite aiguë, avec une dégénérescence graisseuse presque complète du muscle cardiaque.

Ainsi donc, examinez avec attention l'action sur le pouls; examinez les urines, voyez si elles augmentent par l'administration de la digitale; si vous n'observez ni amélioration du côté du cœur ni augmentation des urines, cessez cette médication : elle est inutile, elle peut être dangereuse.

Telles sont, messieurs, les principales règles applicables à l'emploi de la digitale dans les affections mitrales non compensées. Elles vous montrent que ce médicament, comme du reste presque tous les agents thérapeutiques, demande, pour donner de bons effets, à être manié d'une façon habile, et qu'il ne suffit pas de connaître les effets physiologiques et thérapeutiques d'un médicament, d'en posséder les indications et les contre-indications mais qu'il faut encore, pour en obtenir

des résultats favorables, savoir quelles sont les préparations les mieux appropriées, les moyens de les administrer et le moment qu'il faut choisir pour en commencer et en cesser l'usage.

La digitale, messieurs, n'est pas le seul tonique du cœur; il existe, en effet, d'autres médicaments qui, s'ils ont une action moindre, n'en sont pas moins aptes, dans une certaine mesure, à augmenter les contractions du muscle cardiaque; je veux parler surtout du convallaria et de la caféine.

Quoique l'on trouve dans Jes auteurs anciens, et en particulier dans Matthiole (J580), dans Cartheuser (1745), dans Ferrein (1771) le convallaria mentionné comme médicament agissant dans les maladies du cœur, c'est à l'école russe (1)

(1) Dans les Commentaires deDioscoride, Matthiole (1583) dit que les Allemands affirment que le muguet fortifie le cœur et qu'il est bon pour les épileptiques, les paralytiques et ceux qui ont des battements de cœur. En 174.5, Cartheuser signale parmi les nombreuses propriétés qu'il reconnaît au muguet celle de calmer les palpitations du cœur et d'agir dans les affections cai'diaques.

Ferrein, en 1770, insiste aussi sur les propriétés diurétiques du muguet.

Tous ces faits étaient à peu près oubliés lorsque les médecins russes, sous la direction de Botliin, reprirent l'étude de l'action physiologique de ce médicament et nous voyons successivement reparaître les travaux de Bojojawlenski, de Troïtski, d'isaïeff et Kalmikoff qui montrèrent son action tonique sur le cœur. En 1882 G. Sée communiqua à l'Académie de médecine le résultat de ses expériences. Coze (de Nancy) et Simon ont complété plus récemment ces recherches. Voici les résultats auxquels sont arrivés ces différents expérimentateurs.

Troïtzki et Bojojawslenski, sur les conseils de Botkin (de Saint-Pétersbourg), ont étudié l'action physiologique du muguet, ils ont démontré que chez la grenouille, comme chez les animaux à sang chaud, il y avait, sous l'influence de ce médicament, diminution du nombre des contractions du cœur et élévation de la pression artérielle, ils constatèrent aussi chez l'homme une action diurétique des plus marquées.

D'Ary a observé la même action tonique sur le cœur et les effets diurétiques du muguet. De plus, il le considère comme un sédatif- du système nerveux et l'a employé , comme l'a fait Botkin, dans le traitement de certaines névralgies.

Alfayef, médecin militaire russe, a aussi expérimenté le muguet, et il conseille d'employer le convallaria partout où la digitale est indiquée :

il a essayé de traiter, mais sans succès, la fièvre intermittente par ce médicament.

Germain Sée a repris toutes ces expériences soit sur l'homme , soit sur les animaux; chez la grenouille,

que l'on doit les premières données scientifiques sur l'action diurétique et tonique de cette substance sur le cœur et nous devons signaler ici tout particulièrement les travaux faits sous l'inspiration de Botkin, de Bojojawlenski, de Troitzki, d'Isaïeff, de Kalmikoff. En France c'est surtout depuis la

une gouttelette d'extrait de muguet, jnise directement en contact avec le cœur, arrête ce dernier en systole ; chez le chien il suffit d'injecter dans une veine k gouttes d'extrait de convallaria pour déterminer , au hout d'une dizaine de minutes, lamortpar arrêt du cœur; chez l'homme, l'extrait de convallaria paraît faire disparaître l'arythmie du cœur, même lorsqu'elle est indépendante des lésions d'orifice. 11 agit ainsi avec une extrême rapidité sur les palpitations.

Il diminue l'accélération du cœur, mais moins énergiquement que ne le fait la digitale, mais il augmente d'une façon très notable la pression vasculaire et l'énergie du muscle cardiaque : il agirait enfin sur la respiration et calmerait d'une façon notable la dyspnée.

Les effets diurétiques du convallaria inaialis sont des plus considérables et dépasseraient de beaucoup les autres diurétiques , y compris même la digitale, aussi ce médicament s'appliquerait-il à toutes les affections cardiaques avec infiltration des membres. Il n'aurait aucune action nuisible sur le tube digestif.

Cozeet Simon ont démontré par des expériences sur les animaux à sang froid , grenouille et tortue, que le muguet ralentissait le pouls en augmentant son amplitude et ils ont donné le nom de période îitile kceUe phase de l'action du médicament.

En comparant la digitale au muguet, ils ont trouvé que la durée de la période utile était à peu près la même pour ces deux médicaments, cependant l'augmentation d'amplitude du pouls a toujours été à l'avantage du muguet. Cette action cardiaque et diurétique du muguet n'a pas été admise par tous les observateurs, et, tandis qu'en Amérique Hurd (de Newburyport), Taylor, Smith ont obtenu des résultats comparables à ceux de Germain Sée ; Stiller,sur vingt et un cas d'affection, du cœur, n'a eu de résultats positifs que dans deux cas. Constantin Paul et Peter, en France, le considèrent comme ayant une action diurétique très incertaine.

A Lyon Soulier, Aubert. Icard, et Humbert Mollière considèrent le convallaria comme un bien médiocre diurétique (a).

{a) Mattliiole, Commentaires de Dioscoride, édit. française de du Pinet, 1580. — Cartheuser, Matière médicale, édit. 1745. — Ferrein, Matière médicale, 1871. — Bojojawlensi<i, Uber den pharmakolog ischen und klinischen Einfluss der Bluthen des menbluclien aiif der Herz, Saint-Pétersbourg, 1880 (en russe). — Troïtsiii, Wratch., no 15, 1880, n" 18, 40, 41, 1882. — Isaïeff, Wratches. Wedom., n" 456, 1851. — Kolmylvotf, Bull, de la Soc. méd. deCharkoiv, n" 1, 1881. — D'Ary, Therap. Gaz. {de Détroit) {Du convallaria maialis par Ruijsh). Joiirn. de Thérap. de Guider, 25 déc. 1881. — Sée, Sur un nouveau médicament cardiaque. Recherches expérimentales sur le convallaria maialis {Bull. gén. de Thérap., t. CHI, p. 49, 30 juillet 1882). — Filhoud-Lavergne, Sur le convallaria, Tli. de Paris, 1883. — Noguès,

communication de Germain Sée que le muguet est entré dans le domaine de la thérapeutique et, plus récemment, Coze (de Nancy) et Simon, nous ont montré, par des tracés sphygmographiques, l'analogie qui existerait entre l'action de la digitale et celle du convallaria. Le muguet serait donc un médicament diurétique par l'action tonique sur le cœur dont il augmenterait la contraction musculaire et régulariserait les battements. Cependant son action serait incertaine et les résultats que j'ai obtenus viennent confirmer entièrement l'opinion émise par Stiller en Allemagne, et en France par Constantin Paul, Peter et Humbert Mollière, mais ce médicament paraît inolïénsif, il mérite d'être gardé à titre d'adjuvant et, lorsque vous en ferez usage, vous pourrez user de la préparation préconisée par Langlebert (1) ou bien de la formule suivante :

Extrait de fleurs et de feuilles de convallaria. ... 7 grammes

Sirop d'écorces d'oranges J 20 —

Sirop des cinq racines 150 — ■

Vous donnerez de cette préparation une cuillerée à bouche le matin, à midi et le soir.

(l}LGm\ig\iet,Convallariamaialis utilise beaucoup comme diurétique

(asparagées) que l'on appelle encore une variété de convallaria, le Con-

lys des vallées, muguet de mai, mu- vallaria polygonatum,si connu dans

guet des bois est une plante viyace nos bois sous le nom de Sceau

qui croît spontanément dans les bois, de Salomon, et il est probable que

celte plante est surtout abondante c'est cette indication qui a porté les

dans le bois de Compicgnc.Eu Chine médecins russes à utiliser le muguet

on se sert comme comestible de dans les affections cardiaques,

jeunes pousses d'un muguet, le Po/^- Stanislas 3Iarlin a analysé, eu

gonatum japoniciim. En Paissie, on 1865, le Convallaria niaialis. Il y a

Essai sur le convallaria. Th. de Paris, 1883, n» 224. — E. Labbé, Du convallaria maialis et de la convallamarine (Ga-^. hehd., 13 juin 1884, p. 391). — Coze et Simon, Recherches comparatives sur l'action du muguet et de la digitale (Bull, de Thcr., 1883, t CV, p. 489). — Stiller, Versuche uber Convallaria maialis hei herztcrankheiten {Wieu. Woch., n» 44, 1882). — Constantin Paul, Traité des maladies du cœur, p. 712. — Peter, Traité des maladies du cœur. — Humbert Mollière, Sur le convallaria maialis {Lyon médical, 1882).

On a proposé de substituer, dans ces derniers temps, un des glucosides trouvés par Walz, en 1858, dans le muguet, la convallamarine; quoique Ernest Hardy et Tanret nous aient donné les moyens d'obtenir cette convallamarine h l'état parfaitement pur et malgré les expériences de Marmé en 1867, qui nous a montré l'identité d'action de la convallamarine et du muguet, ce glucoside n'est pas encore entré dans le domaine de la pratique médicale et les expériences sont encore trop peu nombreuses pour que nous soyons absolument fixés sur sa valeur. Il faut donc nous en tenir jusqu'à nouvel ordre à l'extrait de fleurs et de feuilles de muguet.

Si le convallaria et la convallarine sont des diurétiques incertains, il n'en est pas de même de la caféine, qui nous rend des services importants, presque égaux à ceux de la digitale dans les affections du cœur. C'est surtout à la période

trouvé un alcaloïde auquel il a donné Tanret a perfectionné le procédé

le nom de maïaline, un acide auquel d'extraction de la convallamarine et,

il a donné le nom d'acide raaïalique, obtient un produit ayant l'aspect de

une huile essentielle, un principe co- la digitale ordinaire,

lorant jaune, de la cire, du muci- Adolphe Langlebert a étudié les

lage, de l'extrait actif et enfm de la dilférents modes de préparation, et

fibre végétale. après avoir reconnu que les alca-

Auparavant, en 1858, Walz avait loïdes et les teintures avaient peu

tiré du muguet deux glucosides, la d'action, il a conseillé les extraits

convallamarine et la convallarine. aqueux préparés avec les fleurs et

En 1867, Marmé a expérimenté les tiges du convallaria maialis

ces deux glucosides et a établi leur auxquelles on ajoute un tiers de

pouvoir toxique, laconvallarine serait leur poids de racines et de feuilles,

purgative et pas toxique, la couvai- Cet extrait, privé en partie de son

lamarine, au contraire, agirait sur le principe résineux et purgatif, est de

cœur et amènerait la mort à la dose consistance solide, noir brillant, de

deiSàSO milligrammes chezle chien. saveur amère et d'une odeur agréable

Ernest Hardy a repris ces recher- et persistante : il sert à la prépai'a-

ches et a isolé la convallamarine en tion d'un sirop qui renferme par cuil-

suivant le procédé de Draggendorf; leréeàpotageSOcentigr. d'extrait(rt).

(a) Stanislas Martin, Composition chimique de la fleur du muguet des bois (Bull, rjén. de Thérap., 1865, t. LXIX, p. 128). — Marmé, Nachrichten von der Gesellschafl der Wissens. (Gœttingen, 1867, p. 160-164^ — Langlebert, Note sur le convallaria maialis {Bull. gén. de Thérap., t. C.III, 30 juillet 1882, p. 74). — Tanret, 5m/' la convallamarine (Bull, de Ttiér., 30 août 1882, p. 179).

ultime de la maladie, à la période asystolique, et lorsque les autres toniques du cœur auront épuisé leurs effets, que la caféine vous' rendra de signalés services. Je n'ai pas à vous faire ici l'histoire de l'action physiologique de la caféine sur la circulation (1).

(1) Voici comment Leblond résume ropinioii des physiologistes sur l'action de la caféine sur le cœur et la circulation.

Londe, Nysten, Murray, A. Richard, etc., affirment que le café excite l'action du cœur. D'après Prompt, il accélère le pouls.

Pour Trousseau, l'infusion de café augmente le nombre des battements du cœur.

Rognetta dit que le pouls ne s'accélère pas sous l'influence du café, ou s'il s'accélère, cela tient à l'action du calorique. Le pouls, pour lui, devient plus lent, plus ample et plus mou, ce qui dénote une hyposthénie dans l'arbre circulatoire : il ajoute encore que le café a une action élective sur les vaisseaux du cerveau qu'il tendrait à désemplir.

« L'état tétanique provoqué par la caféine, dit Albers, ne se borne pas aux parties externes, aux muscles périphériques, mais envahit aussi bien le cœur, car aussitôt que les contractions se manifestent aux membres, le cœur se spasmodise, pâtit et diminue de volume. C'est en cela que la théine diffère des narcotiques les plus toxiques : avec quelque violence et quelque rapidité qu'agisse la nicotine sur le cœur d'un animal, celui-ci conserve la régularité de ses mouvements, une heure et même plus après l'apparition de la paralysie ou de la contraction des membres : cette action sur le cœur est tout à fait propre à la caféine, aucune substance médica-

menteuse ne la possède au même degré. »

Pénilleau et Deltel attribuent au café une action accélératrice.

Caron, qui s'est administré 50 centigrammes de caféine dans une matinée après avoir déjeuné, éprouva, au bout de deux heures, d'abord une prostration générale des forces, une sorte de concentration vitale, une céphalalgie vague avec tremblement des jambes qui étaient plus faibles que de coutume ; incertitude dans la marche : plus tard, il se manifesta un état nauséeux tout particulier, une plénitude de l'estomac, une somnolence continuelle avec inappétence prolongée, puisqu'il put rester jusqu'à onze heures du soir sans manger.

Son pouls descendit graduellement de 80 à 56 pulsations.

Méplain, après avoir absorbé 50 centigrammes de caféine, a vu également son pouls tomber de 61 à 56 pulsations. Pour Jomand, l'action de la caféine sur le cœur est le ralentissement: Sabarthez, au contraire, a récemment constaté que l'infusion de café produisait une accélération"des contractions cardiaques, qu'elle fût prise à chaud ou à froid ou à jeun ou pendant le travail de la digestion.

« 11 faut observer, dit M. Leven, qu'à dose toxique, la caféine commence toujours par augmenter le nombre des battements du cœur; ce n'est que dans la seconde phase de son action qu'elle les ralentit. » Voit, Stuhlman et Falk sont arrivés aux mêmes résultats.

6i. LEÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

Lorsqu'on embrasse d'un coup d'oeil général tout ce quia été écrit sur Feffetdu café et de la caféine sur le cœur, on voit qu'on peut ranger les opinions qui ont été émises sur ce sujet

D'après Biiiz, la caféine à dose modérée augmente l'action du cœur en agissant directement sur l'organe et en excitant la contractilité artérielle. La pression sanguine et la fréquence du pouls sont augmentées ; il y a une augmentation de température qui peut aller chez les animaux jusqu'à 1%5; et plus d'urée et d'acide carbonique sont éliminés qu'à Fétat normal. Tous ces symptômes sont d'une durée relativement courte, car une partie de la caféine est éliminée par les urines presque immédiatement après son introduction dans l'économie.

Gentilhomme, dans ses recherches, aflirmequela caféine est sans actjon sur le cœur. Hoppe, Schmicdeberg, Johannsen et autres passent complètement sous silence l'action que la caféine peut avoir sur cet organe.

Henneguy, au contraire, a observé que la caféine ralentit, affaiblit les mouvements du cœur qui s'arrête en systole.

Pour Fonssagrives, le café augmente la tension artérielle et avec elle la fréquence du pouls diminue :

il y a excitation des vaso-moteurs et augmentation de la contractilité; une excitation spéciale du cœur dont les mouvements deviennent plus énergiques contribue aussi à augmenter la tension artérielle.

iîennet, dans ses expériences, a toujours observé la contraction, puis ladilatation des capillaires avec stase sanguine.

L'augmentation de tension vasculaire avait déjà été observée par Magendie qui, injectant 8 grammes d'infusion de café dans la veine jugu-

laire (l'un chicn,vit le liquide monter dans Fhémodynamomètre de Pori-^ seuille de 30 à 70.

D'après Aubert et Dehn, à fortes doses, la caféine serait sans action sur le cœur de la grenouille, tandis que chez le chien et le chat on remarquerait une fréquence extrême du pouls et une diminution de la pression sanguine, suivie d'une augmentation avec ralentissement des pulsations. Méplain, dans ses expériences sur l'homme, arrive à conclure qu'il y a augmentation de la tension artérielle : des tracés sphygmographiqnes recueillis sur la radiale droite lui ont montré que sous l'influence du café, la montée était moins verticale et moins haute, l'amplitude des rebondissements beaucoup plus faible, le sommet de la pulsation moins aigu et transformé même dans quelques cas en un véritable plateau.

Le D"^ Giraud, étudiant sur luimême les effets des infusions de café et de thé, arrive aux conclusions suivantes.

A doses thérapeutiques, la caféine :

1° Diminue la fréquence du pouls;

2° Augmente la tension artérielle ainsi que Fénergie des battements du cœur;

3° Le café et le thé ne paraissent agir que par la caféine qu'ils contiennent.

D'après ses expériences sur les animaux, à doses toxiques :

1° Elle accélère puis ralentit la respiration et la circulation par épuisement nerveux;

2° Elle diminue considérablement la pression sanguine;

en trois groupes distincts : les uns comme Gentilhomme (de Reims) ont soutenu que la caféine n'avait aucune action sur le cœur; les autres, comme Trousseau, Rognetta, Pénilleau, Deltel, Sabarthez, etc., admettent qu'elle accélère les battements du cœur; d'autres enfm comme Garon, Méplain, Fonssagrives soutiennent qu'elle les ralentit.

D'où proviennent ces divergences? de ce fait que les effets -toxiques dans le groupe des toniques du cœur sont opposés aux effets thérapeutiques et, tandis que la caféine à dose modérée, comme l'ont bien mis en évidence les travaux de Giraud et les belles recherches de Leblond (a) , diminue les pulsations en augmentant la tension vasculaire, c'est-à-dire

3° Elle paralyse complètement les vaso-moteurs.

Pour Steward, la caféine produit d'abord sur le cœur une action stimulante, et augmente la tension artérielle, mais consécutivement elle détermine un affaiblissement de la puissance musculaire cardiaque et une diminution de la pression sanguine : elle agit probablement sur les ganglions cardiaques qu'elle paralyse.

Chez les animaux empoisonnés par la caféine, la respiration cesse avant l'arrêt du cœur.

Leblond a fait lui-même un grand nombre d'expériences sur l'action de la caféine sur la circulation et voici quelles sont ses conclusions.

A dose physiologique ;

l°La caféine est un excitant du système nerveux et musculaire ;

â^EUediminuelafréquencedupouls en augmentant l'énergie des battements cardiaques, et la pression san-

guine par constriction vaso-motrice;

3° Elle fait tomber la température périphérique ;

4° Elle n'influe en rien la formation et l'excrétion de l'urée.

A dose toxique :

i° La caféine exagère le pouvoir excito-moteur de la moelle, paralyse les nerfs sensitifs périphériques et agit aussi sur le pneumogastrique dont elle diminue l'excitabilité;

2° Elle fait rapidement baisser la pression sanguine par paralysie des vaso-moteurs ;

3° Le cœur, chez les animaux à sang froid, se ralentit de plus en plus et s'arrête en systole : chez les animaux à sang chaud, il s'accélère sur la fin de l'empoisonnement et s'arrête en diastole;

4° Elle produit une action tétanisante sur les muscles;

5° Elle fait rapidement baisser la température;

6» Elle augmente la dénutrition.

{a) Giraud, Contribution à l'étude jjlujsiologique thérapeutique de la caféine. Th. de Lyon, 1883. — Leblond, Etude physiologique et thérapeutique de la caféine. Th. de Paris, 1883.

CLINIQUE THÉRAP., 4"= édit. • I. — 5

en agissant comme tonique du cœur; à dose plus élevée, elle augmente les battements du cœur et les perturbe. Vous comprenez alors facilement comment, suivant les animaux en expérience et suivant les doses employées, on ait obtenu des résultats absolument opposés. C'est en 4839 qu'un inconnu, M. S..., a signalé pour la première fois, dans le Bulletin de Thérapeutique, l'action diurétique du café et son application à la cure de l'hydropysie. Notons cependant qu'en i 825 un médecin hollandais avait déjà précédé M. S... dans cette voie, en signalant ce remède comme applicable à la cure des épanchements séreux. En 1846, Honoré, médecin de l'Hôtel-Dieu, signale les heureux effets qu'il a obtenus de l'infusion de café dans l'albuminurie et l'hydropysie.

Mais c'est en 1863 que paraît le premier travail important sur l'action thérapeutique de la caféine dans les maladies du cœur, il est dû à un assistant de Botkin (de Saint-Pétersbourg), Koschlakoff. En 1866, Jaccoud introduit en France la caféine dans le traitement des maladies du cœur; et, en 1877, Gubler le considère comme le diurétique idéal. Cependant, malgré un travail fort important de Brakenridge, on n'administrait la caféine jusque-là qu'à des doses faibles, à peine 50 centigrammes par jour.

Les travaux simultanément faits à Lyon par le D' Lépine, à Paris par leD' Huchard, montrèrent que ces doses étaient insuffisantes, et qu'il fallait ne pas hésiter à donner par jour 2 grammes de ce médicament pour en obtenir des effets utiles. C'est cette règle que vous devrez suivre, et, lorsque vous ordonnerez la caféine, vous devrez vous servir d'une des solutions les plus stables de cet alcaloïde (1), qui consiste à

(i) La caféine a pour formule du thé, avait la même composition C*H^2^^2V0°. Elle a été trouvée dans que la caféine. La guaranine, découle café par Rung en 1820. Jobat et verte par Martin, en 1840, serait Mulder, en 1868, montrèrent que la encore identique à la caféine; enfin théine,queOudry avait retiré en 1827 il en serait de même de la matéine

le dissoudre avec le benzoate de soude, comme le préconise Tanret, et vous formulerez ainsi vos préparations.

retirée en 1843 du thé de Paragay.

La caféine cristallise en fines aiguilles soyeuses, elle a une saveur très amère, elle est soluble dans SOparties d'eau à froid et dans 60 parties de suc gastrique. Elle est renfermée en plus ou moins grande quantité dans les différents cafés. Le tableau suivant permet de juger la richesse des thés et des cafés en caféine et en théine : •