LEÇONS

DE

LEgW^Ç-^WT^R-^jM^TION

Sommaire. — Qu'est-ce que la clinique thérapeutique? — Clinique médicale et clinique thérapeutique. — De l'utilité de la thérapeutique. — Du septicisme et de l'enthousiasme en thérapeutique. — Des illusions en thérapeutique. — La médecine est-elle un art an une science? — De l'empirisme et de la thérapeutique expérimentale. — De la thérapeutique complexe. — De la thérapeutique des symptômes. — De la constance en thérapeutique. — Du sang-froid en thérapeutique. — De l'accumulation des doses. — De l'art de formuler. — Hygiène thérapeutique. — ii,tiologie thérapeutique.

Messieurs, je vous dois tout d'abord l'explication de ces mots : clinique thérapeutique, placés en tête de ces leçons. Qu'est-ce que la clinique thérapeutique? Quelles sont ses limites? Quelle part prend-elle à chacune des branches de la médecine dont est constitué son nom, à la clinique et k la thérapeutique? C'est ce que je vais exposer devant vous.

Lorsque vous étudiez la thérapeutique proprement dite, J;^j'!jTL vous passez en revue les différents médicaments qui consti- et clinique

. . . tliérapeu-

tuent la matière médicale ; vous apprenez leur histoire natu- tique. relie, leurs propriétés physiologiques, leur posologie et leurs différentes applications dans la cure des maladies.

C'est là un travail absolument théorique, très analogue à celui que vous laites pour la clinique, en comuieiiyaiit

CLINIQUE TUliRAf., 1° cdit. I. — l

2 LEÇONb DE CLINIQUE THÉHAPEUTIUUE.

d'abord à apprendre dans vos traités de pathologie interne ou externe les maladies, leur marche et leurs symptômes. Mais, pour que la thérapeutique, comme la pathologie, devienne une science pratique, utile, féconde, il faut que les notions théoriques apprises soient appliquées à l'être malade; et, de même que la clinique médicale est l'étude des modifications qu'apportent les différents organismes à la marche des affections morbides, de même aussi la clinique thérapeutique vous fera connaître les variations que fait subir l'être vivant aux lois précises formulées par la thérapeutique proprement dite.

Examiner et surveiller les effets des différents médicaments administrés à l'individu malade, étudier leurs indications, constituera donc, pour nous, la clinique thérapeutique. C'est ainsi que vous pourrez apprendre non seulement à manier les médicaments, mais encore à les associer de manière à constituer ce qu'on décrit sous le nom de médication. Aucune étude n*est plus pratique; aucune étude ne paraît plus nécessaire.

De l'utilité y ou?, vanter ici la nécessité de la thérapeutique serait chose banale; la médecine sans thérapeutique n'existe pas, vous le savez ; car tout ce que vous enseignent la médecine proprement dite et les sciences qui viennent se grouper autour d'elle, n'a qu'un seul et même but, soulager et guérir le patient.

Lorsque vous êtes en présence d'un malade, après avoir mis en usage tous vos moyens d'investigation pour établirun diagnostic aussi minutieux et aussi exact que possible; après avoir discuté soigneusement le pronostic, il vous faudra fatalement arriver à cette question que vous posera d'une manière inéluctable votre conscience, et aussi le malade et son entourage : Que faire? Votre réponse ne peut être fournie que par la thérapeutique, et le monde vous jugera bien plus

(lelathéra peutique.

sur le talent que vous mettrez à combattre la maladie que sur la science, quelqu'élevée que vous la supposiez, qui vous a permis de reconnaître la maladie et d'en préciser les caractères.

Loin de nous la pensée de dire qu'on peut être un bon praticien sans posséder exactement la pathologie et la clinique; pour instituer un traitement, pour en discuter les termes, il faut, et c'est là une condition absolument nécessaire, connaître d'une façon aussi précise que possible les symptômes et la marche naturelle de l'affection que l'on a sous les yeux. Tout, en effet, en thérapeutique sera hésitant, mal dirigé, incohérent, si vous ne commencez pas d'abord par établir la médication sur une base solide, qui est la connaissance exacte de la maladie que vous avez à soigner.

Lorsqu'on s'occupe de thérapeutique, il faut éviter deux du sceptiécueils : le scepticisme d'une part, l'enthousiasme exagéré de l'autre; croire trop ou ne pas croire sont deux termes opposés, mais moins éloignés qu'on ne le pense. L'un enfante l'autre et l'extrême crédulité amène l'incrédulité.

Gardez-vous surtout du scepticisme. Un médecin sceptique ne peut pas plus exister qu'un prêtre qui ne croirait pas à la religion qu'il enseigne, qu'un soldat qui n'admettrait ni l'idée de patrie, ni l'idée de drapeau. Il répugne à l'esprit, il répugne à la conscience qu'on puisse être un bon médecin lorsqu'on juge inutiles tous les remèdes que l'on conseille et que l'on administre. Mais, d'ailleurs, tel qui paraît sceptique à l'hôpital, devient thérapeute fougueux lorsqu'il est aux prises aveclachentèle.

Croyez donc à votre art; mais que cette croyance soit sage, raisonnée, qu'elle ne vous permette pas un entraînement trop facile; en thérapeutique, les illusions sont, en effet, très fréquentes et cela résulte de bien des circonstances ; surtout de la tendance de l'esprit humain, rfui veut que tout ce qui

cisiiie et de l'enthousiasme en thérapeutique.

Dos illusions en Ihérapeuti<iue.

k LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

survient de favorable dans le cours de la maladie résulte de la médication employée, alors que, bien souvent, c'est la marche naturelle de l'affection que le médecin a seulement observée.

C'est particulièrement dans les constitutions épidémiques que vous devrez, avant de conclure, faire preuve d'une grande prudence et d'une extrême réserve; le génie de ces épidémies est variable, et, selon qu'il est bénin ou grave, les résultats thérapeutiques sont différents. El ceci vous explique comment il se fait que certains remèdes, préconisés avec raison dans quelques maladies épidémiques et contagieuses n'ont plus, à d'auires époques, donné d'aussi bons résultats. Ce sont ces illusions thérapeutiques qui encombrent cette science de tant de médicaments qui ont brillé à leur temps, à leur heure, d'un certain éclat pour retomber ensuite dans l'oubli jusqu'à ce qu'un autre expérimentateur, reprenant les expériences d'autrefois, redonne une vie passagère à ces médicaments. ^

Cette grandeur, puis cette décadence des remèdes, sont, en thérapeutique, des faits malheureusement trop fréquents. Aussi, après avoir élagué toutes les substances inutiles et encombrantes, si vous ne conservez que celles que la pratique a consacrées par un long usage, vous verrez que les médicaments utiles sont bien moins nombreux qu'on ne le pense , et que la thérapeutique journalière n'en renferme qu'un nombre restreint.

La méde- Ou a discuté longtcmps pour savoir si la médecine est un

cine est"

elle un art art OU uuc sciencc ; c est l'un et l'autre. La médecine est une science par les connaissances qu'elle exige; la médecine est un art par son application à l'être malade, et surtout par la thérapeutique. C'est dans cet art que consistera le talent du médecin; c'est par la forme donnée à sa préparation, par un heureux choix des médicaments, pnr leur association favo-

ou une science?

rable, que le médecin est un véritable artiste et quand Trousseau prononçait ces mots, il était la personnification vivante de ce fait, car personne n'a porté plus haut l'art de la thérapeutique.

Ne soyez jamais exclusifs dans une méthode; puisez à oerem-

'' '^ pirismp.

toutes les sources. Ne soyez pas exigeants pour les explications physiologiques; ne demandez pas pour chaque médicament une expérimentation absolue qui explique son action thérapeutique. De ce qu'on ne connaît pas l'action de la quinine, croyez-vous qu'elle en agisse moins dans la fièvre intermittente? De ce que nous ignorons comment agit le mercure, en guérit-il moins la syphilis?

Je sais bien qu'en m'entendant parler ainsi on dira que je suis un empirique grossier et que j'écarte la thérapeutique de la voie nouvelle et scientifique qu'elle doit parcourir. Mais cette voie esta peine frayée, et quelques jalons indiquent seulement la route que l'on doit suivre.

La thérapeutique expérimentale, en effet, n'existe que de Deiathé-

ivT » 1 1 • 1 1 T • rapeutiquc

nom. Ne pouvant créer chez les animaux des maladies arti- expérificielles, nous ne pouvons étudier sur eux l'action thérapeu- '"^"^''''' tique des médicaments. C'est à peine si nous arrivons à connaître leur action physiologique; car, le plus souvent, nous sommes forcés, pour obtenir des effets appréciables, de produire des désordres très graves et d'appliquer ainsi le médicament à l'état de poison plutôt qu'à l'état de remède» De sorte qu'on peut dire que, si l'on n'a pas créé une véritable thérapeutique expérimentale, on a fait, au contraire, une toxicologie expérimentale.

Ne croyez pas cependant, messieurs, que je repousse ces recherches; vous savez, au contraire, combien je les aime, vous m'avez vu bien souvent, dans notre laboratoire, étudier sur des animaux les effets des médicaments; vous m'avez vu examiner attentivement les symptômes produits. C'est là une

i; LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

étude excellente qui vient fournir des données précieuses; . mais, ne l'oubliez pas, ce n'est qu'une étude complémentaire. Elle permet de donner une explication plus ou moins plausible de l'action du médicament ; elle permet surtout de savoir à quelles limites vous devez vous arrêter et à quel moment, de médicament qu'elle était, la substance devient poison. Mais ce n'est pas la thérapeutique expérimentale qui décide du sort du médicament ou de la médication : c'est l'action sur l'homme malade et son influence sur la marche de la maladie qui peuvent seules faire juger de la valeur du remède. L'histoire delà thérapeutique, dans ces dernières années, montre que c'est en procédant ainsi que se fait le progrès de cette science. Croyez-vous que ce soit à la suite de l'expérimentation sur les animaux que le chloral, le bromure de potassium, l'alcool, etc., ont été introduits en thérapeutique? Non, le médecin a constaté d'abord avec soin les résultats favorables obtenus dans la cure de certaines affections, puis l'expérience, se généralisant, a confirmé les faits avancés, et un expérimentateur, prenant à son tour le médicament, en a étudié le mécanisme intime et l'action physiologique.

C'est donc toujours à l'observation que vous devez avoir recours, c'est à l'examen attentif de l'homme malade qu'il faut toujours revenir. C'est cette observation qui vous permettra d'étudier l'action du médicament, d'atténuer ou de modifier les doses suivant les besoins, et de juger la forme que vous devrez donner à votre préparation.

De la thé- N'employez jamais trop de médicaments à la fois; ne faites 'onriSr P^^ ^^ ^^^^^ thérapeutique tapageuse qui consiste à accumuler, pour un même état, les médicaments ou les médications les plus opposés. Étudiez avec soin le malade qui est sous vos yeux, remontez à l'origine du mal, précisez les grandes indications qui découlent de cet état, jugez les diathèses qui ont influé sur la marche de la maladie, établissez

DE LA CLINIQUE THÉRzVPEUTIQUE. 7

votre médication et tâchez de le faire le plus sobrement possible.

Dans ces derniers temps, on a conseillé d'appliquer h toutes De la tucles maladies la médication des symptômes, c'est à dire de aèf "y'„y'' combattre chacun des phénomènes morbides par un médica- '"'"^'• ment particulier; c'est là, je crois, dans bien des cas du moins, une voie funeste et peu médicale. Au lieu de disperser ^insi tous vos remèdes, au heu d'introduire dans l'économie des substances multiples et souvent contraires, suivez une marche inverse, c'est-à-dire efforcez-vous de chercher le point de départ de tons ces symptômes multiples, et c'est contre cette cause unique que vous dirigerez votre médicction.

Ne soyez pas trop changeants, ne vous laissez pas aller au Deiacons caprice du malade, qui veut obtenir de suite le bénéfice de th"rTpe"la médication; sachez être patients et attendez que le médi- ""i"^cament ait eu le temps de produire tous ses effets. Soyez ménagers de vos forces thérapeutiques, ne réunissez pas tous vos efforts en une seule fois, suivez la tactique du général d'armée, et, pour décider de la victoire, gardez toujours de fortes réserves.

Malheureusement le médecin, dans certains cas, dit d'ur- °" ^'"^^-

froid en

gence, se laisse entraîner et, poussé par la famille qui l'en- thérapeutoure, effraye par les rapides progrès du mal, il accumule souvent en peu d'instants les médicaments les plus opposés. Au milieu de ce désordre général, soyez calmes, au contraire, ne précipitez pas les applications des remèdes, agissez rapidement, énergiquement, mais allez droit au but que vous vous proposez, sans vous attarder à combattre les symptômes secondaires.

N'oubliez pas, surtout si vous établissez une médication "*' *'":''"' qui doit être prolongée, qu'un grand nombre de substances, -les doses. données pendant quelque temps, ou bien perdent leur action,

s LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

OU bien voient leurs effets s'accumuler dans l'économie. Il faut, tnessieurs, dans ces cas, savoir suspendre et interrompre à temps le médicament, il faut aussi savoir varier son adminisratioo afm que le malade ne se fatigue pas d'une substance prise pendant longtemps. Rappelez-vous aussi que les effets d'un môme médicament diffèrent selon qu'il est administré à doses massives ou à doses fractionnées.

Ce n'est pas tout, il faut que le médecin mette les plus grands soins à prescrire ses remèdes. La pratique hospitalière ne se prête malheureusement pas à cette étude spéciale; nousnous trouvons sur un terrain particulier qui nous oblige à formuler trop rapidement et trop incomplètement, de telle sorte qu'après avoir suivi, pendant bien des années, nos services d'hôpitaux, la plupart d'entre vous ignorent presque complètement l'art de formuler.

Cette ignorance, messieurs, a des conséquences plus graves que vous ne le pensez, et si nous voyons de nos jours les spécialités pharmaceutiques prendre une importance toujours croissante, cela dépend le plus souvent de ce que le médecin, malhabile à prescrire une formule, préfère s'en rapporter à une préparation spécialisée de tel ou tel inventeur.

Mais si, en agissant ainsi, le praticien peut faire la fortune de quelque officine, il se dépouille lui-même à ce jeu dangereux, car le client, trompé par les prospectus qui entourent la préparation, s'empresse de s'adresser directement, non plus à son médecin, mais au débitant de la drogue brevetée. Repoussez donc, d'une façon générale, toutes ces spécialités qui inondent la thérapeutique. De lart de Habitucz-vous donc à bien formuler, et, en parlant ainsi, je

formuler. , ' ' r 'J

VOUS conseille non seulement d'écrire, dans Tordre et avec la méthode voulue, les substances qui composent la préparation ordonnée, mais encore de rendre celle-ci le plus agréable possible.

Apportez aussi le plus grand soin dans les prescriptions que vous ferez au malade; ne craignez pas d'entrer dans les plus petits détails; indiquez comment on doit procédeipour l'application des médicaments externes, précisez l'heure et l'époque où doit être pris le remède ; réglez minutieusement les moindres instants de la journée, et à cet égard un médecin ne saurait être trop méticuleux.

Mais n'oubliez jamais, en établissant les bases de votre médication, que les moyens pharmaceutiques ne sont pas les seuls agents de la cure des maladies, et que l'hygiène peut vous rendre des services supérieurs même, dans bien des cas, à ceux que vous pourrez obtenir avec les médicaments proprement dits.

L'hygiène thérapeutique est, en etïet, appelée à jouer, de Hygiène

. ' tliérapcu-

nos jours, uu rôle prépondérant dans le traitement des ma- tique. ladies, et surtout dans celui des affections chroniques; établir avec soin et d'une matière scientifique les bases de la diététique doit être une des préoccupations les plus sérieuses du praticien, et vous verrez par la suite de ces leçons quelle large part je fais à l'hygiène dans le traitement des maladies.

A côté de cette hvdène thérapeutique, il faut aussi mettre ^^1°^°^'^ en lumière l'importance de l'étude des causes de la maladie, t'i"" car le vieil adage : Sublatâ causa, tollituf effectus, est toujours vrai. Aussi le professeur Bouchardat a-t-il eu raison de caractériser cette étiologie du nom de lhérapeuti(fue et de la faire concourir ainsi, au même titre que l'hygiène, à la guérison ou au soulagement des malades que nous avons à soigner.

Pardonnez-moi, messieurs, toutes ces réflexions, mais, en abordant la clientèle, vous constaterez combien tons ces détails jouent un rôle considérable dans la faveur dont jouit un médecin. Le malade ne peut, en effet, juger votre

science; il n'apprécie que les soins que vous lui donnez, le dévouement et le talent que vous déployez en pareil cas ; il vous juge et vous apprécie par les petits côtés de notre art. Ne dédaignez donc pas ces détails, sur lesquels, du reste, vous me verrez, à chaque instant, revenir en traitant nos malades.

J'espère vous avoir démontré l'utilité de la clinique thérapeutique, et plus nous entrerons dans l'étude que j'entreprends aujourd'hui, plus vous pourrez apprécier, à leur juste valeur, les résultats que j'entends obtenir de la voie féconde que je veux parcourir avec vous.

THAIÏEMENT