IV. Par corps étrangers

. Externe

(1) Voici les principaux symptômes . dinairemeiit bilieux, rarement ster-

qui, suivant E. Besnier, permettent coraux ; constipation rarement ab-

d'établir le diagnostic de la nature solue ; selles diarrhéiques sanglantes,

de l'étranglement intestinal : fétides ; épreintes et tenesme anal

Invagination. Vomissements or- souvent très violent; ventre rétracté

(a) Voir aussi le relevé fait par Alelchiori {Annali tmiversali de medica, Milano, 1859)

{h) Doliger, De l'intervention chirurgicale dans les occlusions intestinales (Thèse de Paris, n° 417, 1872).

CLINIQUE THÉRA.P., 4» édit. I. — 46

FréquiMii:

des caiisi

Syinptùnies.

à une médication purgative, qui constituent l'élément important de cette symptomatologie. N'oubliez pas, cependant, que si l'étranglement siège à la partie supérieure de l'intestin, le malade peut avoir des garde-robes sans que l'obstacle soit levé; l'intestin se vide simplement au-dessous de l'étranglement.

Un autre phénomène important, le vomissement, présente un caractère spécial sur lequel on a insisté, c'est l'apparition des matières fécaloïdes ; c'est là, en effet, un des signes pathognomoniques de cette affection.

Enfin, l'accumulation de gaz au-dessus de l'obstacle détermine un météorisme plus ou moins considérable, qui permet quelquefois de juger du siège de l'étranglement. Quant à la marche des accidents, elle se montre sous deux aspects différents : tantôt ils apparaissent brusquement, tantôt au contraire, ils se produisent d'une façon lente et progressive.

Diagnostic Lc diaguostlc est des plus importants et porte sur deux points : reconnaître d'abord la cause de l'obstacle, puis le point où siège cet obstacle. Pour établir le diagnostic de la cause on se base sur l'apparition de quelques symptômes, sur la marche des accidents, sur l'âge du patient, etc. ; mais considéré d'une façon générale on peut dire que le diagnostic de

au début, ballonnement tardif et lement volumineux, puis vomissepeu considérable; tumeur abdomi- ments stercoraux, tympanite très nale, cylindrique, coudée, plus Ion- développée.

gue que large, plus saillante pendant Étranglement proprement dit.

les crises de coliques qu'à l'état de Signes antécédents, phlegmasies pé-

repos. ritonéales antérieures; signes ac-

Rétrécissement. Signes antécé- tuels, douleurs excessivement inten-

dents importants : maladies de Fin- ses au moment de l'étranglement, '

testin, état cachectique du malade, vomissements précoces opiniâtres,

alternatives fréquentes de diarrhée constipation absolue, pas d'évacua-

-et de constipation, ventre habituel- tiens sanglantes, pas de tumeur (à).

(a) E. Besnier, Des étranglements internes de l'intestin. Paris, 1860, p. 92.

s3.e la cause.

l'occlusion se présente sous trois aspects : ou il est certain, ou il est probable, ou il est incertain.

Voyons le premier cas : le diagnostic est certain lorsqu'il Diagnostic existe une tumeur pouvant être perçue par le palper ou le ''^'■'^'"' toucher rectal; le diagnostic est certain lorsque, parle doigt introduit dans le rectum, on peut toucher l'obstacle; certain aussi lorsqu'il existe une hernie engouée et irréductible. Du reste, dans la plupart de ces cas, les accidents se produisent lentement et permettent d'établir la cause de l'occlusion.

Le diaofnostic est-il probable-, au contraire, on est obligé diagnostic

^ ^ ' , , probable.

de s'en rapporter à quelques symptômes spéciaux. Ainsi, par exemple, s'agit-il d'un accident brusque d'étranglement, les garde-robes contiennent-elles du sang, le malade éprouvet-il unténesme anal très accusé, lapalpation du ventre vous permet-elle de sentir une tumeur allongée ayant la forme d'un boudin et qui suit les mouvements péristaltiques de l'intestin, il est probable que dans ce cas vous avez affaire à une invagination intestinale.

Chez un autre malade, l'accident est presque subit, et, au moment où il s'est produit, le patient a ressenti dans l'abdomen une douleur excessivement vive; les vomissements fécaloïdes sont très abondants, et lorsque vous interrogerez le malade, vous constaterez qu'il a eu autrefois des péritonites; il est probable que, dans ce cas, il s'agit d'un étranglement par brides péritonéales.

Enfin, c'est chez un vieillard que se produit l'étranglement qui a été précédé d'alternatives de diarrhée et de constipation; votre homme est cachectique, il a depuis longtemps des douleurs dans l'abdomen, son ventre est très volumineux, les matières qu'il rendait étaient comme laminées : il est probable que cette fois c'est un rétrécissement carcinomateux de l'intestin qui est la cause de l'étranglement.

Enfin existent tous ces cas, malheureusement trop fré- ^nSTailu

72i LEÇONS 1)E CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

qiients, où les symptômes sont obscurs, ce qui rend le diagnostic de l'occlusion intestinale souvent fort difficile, et malgré le rapport remarquable fait par Hutchinsonaucongrèsmédical de Bath (l),la diagnose exacte de l'étranglement interne est encore un des problèmes les plus difficiles de la clinique.

(I) Voici, d'après Jonathan Hutchinsou, le diagnostic diCférentiel des diverses variétés d'étranglement :

i° Quand un enfant présente subitement des phénomènes d'obstruction intestinale, il est très probable que l'on a affaire à l'invagination ou à la péritonite.

2° Quand c'est un vieillard, le diagnostic sera : obstruction par des matières fécales ou affection cancéreuse.

o" Dans l'âge adulte, les causes de l'obstruction intestinale peuvent être multiples ; mais l'invagination et le cancer se rencontreront très rarement.

4" L'invagination se reconnaîtra aux efforts de défécation, à la présence du sang ou du mucus dans les matières excrétées, à la constipation incomplète et à la présence d'une tumeur demi-molle, qu'on trouvera par l'examen des parois abdominales ou par le toucher rectal.

5° Dans l'invagination, les parois abdominales restent généralement relâchées, et, comme il y a peu de météorisme, il est toujours possible, avec l'anesthésie, de découvrir l'empâtement.

6" On soupçonnera une lésion cancéreuse lorsqu'un vieillard aura présenté depuis quelque temps des malaises abdominaux ou des périodes de constipation passagère. Dans ces cas aussi, la constipation est souvent incomplète.

7° S'il y a une tumeur qui com-

promet l'intestin, on doit, en se servant de Téther, la découvrir par la palpation, soit à travers les parois abdominales, soit par le toucher rectal ou vaginal. Il faut cependant prendre garde de ne pas se laisser induire en erreur par la présence des scybales.

8° Si, entre des attaques graves d'obstruction, le malade a joui d'une santé parfaite pendant de longs intervalles, on peut soupçonner la présence d'un diverticulum anormal ou d'une bride formée par d'anciennes adhérences, ou d'une portion de l'intestin distendue en forme de poche, ou d'un volvulus.

9° Si, dès le début de l'obstruction intestinale, le ventre devient dur et distendu, on est à peu près certain qu'on a affaire à une péritonite.

10° Quand on voit les mouvements de l'intestin à travers les parois abdominales, il est à peu près certain qu'il n'y a pas de péritonite. Ce symptôme s'observe surtout chez les sujets amaigris, qui présentent une obstruction ancienne ayant son siège dans le côlon.

11° La tendance aux vomissements sera en rapport proportionnel avec les trois conditions suivantes : d'abord la proximité du siège de l'obstruction avec l'estomac, puis l'étroitesse du rétrécissement et enfin la persistance avec laquelle on aura donné des aliments ou des remèdes parles voies supérieures.

12° Quand l'obstruction a son siège

Quant au sièoe de l'obstacle, nous devons nous baser non •^''^'sn^stic

^ ^ ' du siegc.

seulement sur la cause (i), mais encore sur les renseignements fournis par le toucher rectal ; mais c'est surtout la forme de l'abdomen qui peut et doit nous guider. Laugier a montré, en effet, que lorsque l'obstacle siège dans l'intestin grêle, c'est la partie centrale du ventre qui est tuméfiée; lorsque, au contraire, l'obstacle siège dans le gros intestin, c'est ce gros intestin qui se gonfle en formant une bordure saillante périphérique et, laissant la partie centrale déprimée. •

Après ces courtes explications, dont vous saisissez bien toute l'importance, abordons, si vous le voulez bien, la partie intéressante du sujet, c'est-à-dire le traitement de l'occlusion intestinale. ^ ^

Traitonieiit

Vous êtes en présence d'un cas d'occlusion intestinale, de l'occiusioi.

dans le côlon ou le reclura, les nausées sont complètement absentes.

13° Les violents efforts, les vomissements bilieux, sont souvent plus pénibles dans les coliques hépatiques ou néphrétiques que dans l'obstruction intestinale.

14" Les vomissements de matière fécale ne s'observent que dans les cas où l'obstruction ne siège pas trop bas.

Si ces vomissements apparaissent de bonne heure, c'est un symptôme grave, qui indique une constriction très étroite.

15» L'introduction de la main dans le rectum, d'après la méthode Simon (d'Heidelberg), peut souvent donner de précieux renseignements.

(Archives médicales belges, novembre 1870.)

(1) Voici quelle serait, d'après le docteur E. Besnier, la fréquence du siège de l'étranglement dans ces diverses variétés, d'après l'analyse de 183 observations :

Siège

Siège

sur

sur

Nature de l'éLran-

Nombre

Fia te s-

■legroi

glemcnt

de cas.

tin

intes-

grêle.

tin.

Invagination . . .

Rétrécissement.

Étranglement . .

par torsion . .

Flexion

Brides solides.. .

Application du

caîcum

Diverticules

Brides intesti-

nales

Ouvertures anor-

males des re-

néaux .......

Ouvertures du

diaphragme. .

Sacs périt 0-

néaux iiitra-

abdominaux. .

Par compression

(tumeurs) ....

Total....

VOUS commencez par examiner attentivement votre malade, vous étudiez la marche des accidents, les circonstances qui les ont précédés, vous palpez avec soin l'abdomen, vous explorez le rectum; puis, une fois votre diagnostic posé aussi exactement que possible, vous établissez votre thérapeutique. Par quel moyen débuterez-vous ?

Des purgatifs. Vous commenccz le plus souvent, et cela comme moyen de diagnostic autant que comme agent thérapeutique, par administrer un purgatif; mais soyez prudents, ne recourez pas à des drastiques trop énergiques. J'ai gardé un profond souvenir d'un malade que j'ai observé lorsque j'étais chef de clinique de Béhier; c'était un homme atteint d'occlusion; le diagnostic de la cause était incertain, on avait essayé les purgatifs doux sans pouvoir vaincre l'obstruction, on ordonna alors une pilule de croton ; sous l'influence du médicament, notre patient fut pris de^douleurs atroces, de coliques épouvantables, et il mourut en rompant son intestin. L'autopsie montra la cause de la maladie; c'était une bride péritonéale qui comprimait l'intestin. Ainsi donc, usez des purgatifs huileux ou des purgatifs salins, voire même d'eau-de-vie allemande, mais ne dépassez pas cette dernière comme drastique. Les purgatifs réveillent la contractilité de l'intestin, votre malade a des garde-robes, l'obstacle est levé et la guérison est obtenue : tout est, dans ce cas, pour le mieux; mais il n'en est pas malheureusement toujours ainsi, et le plus souvent, au contraire, votre purgatif reste sans produire d'effet.

Des moyens Quc dcvcz-vous fairc? Uscz cu sccoud lieu des moyens mécaniques. On les a administrés par la bouche et par l'intestin. Par la bouche on a conseillé les corps pesants que l'on supposait pouvoir vaincre par leur poids l'étranglement intesnal. Le mercure, à cet égard, a eu grande vogue : Zacutus Lucitanus, Ambroise Paré, Lazare Rivière, Rolland, Belluci, Bonati, Franceschini ont cité un grand nombre de cas dans

mécaniques.

Du mercure.

lesquels le mercure métallique a levé l'obstacle intestinal. On en administrait de 1 livre à 1 livre et demie en une fois, le malade était mis dans un bain, et là deux aides énergiques le secouaient pour faire tomber le mercure dans l'intestin et déterminer la disparition de l'obstruction.

Messieurs, c'est là un moyen à rejeter complètement ; Hanius a montré par des expériences bien faites que le mercure introduit en grande quantité ne descend pas en masse dans l'intestin grêle, et n'y pénètre que lentement, globule à globule, et ceci est tellement vrai, que si, par hasard, l'obstacle est levé, vous ne voyez pas le malade rendre un flot de mercure ; il n'en rend que quelques parcelles et pendant des semaines, on trouve du mercure dans les garde-robes. D'ailleurs, la position horizontale gardée par le malade est un obstacle à l'action directe du mercure sur l'obstruction. Aussi, malgré les faits favorables récents de Tessier, Tesson, Houdebine, Feillé, Pousseau, Matignon (1), je suis d'avis de

(1) Matignon a examiné dans dix b. Il supprime instantanément les

cas l'action du mercure dans l'étran- vomissements et calme généralement

glement interne. Voici ses conclu- les douleurs,

sions : i° Dans l'obstruction par tumeur

1° Le mercure métallique, donné stercorale, avec ou sans corps étran-

dans l'occlusion intestinale à la dose gers, le résultat définitif est presque

de 100 à 500 grammes, est parfaite- assuré. 11 en est de même dans les

ment inerte en tant que remède mer- compressions et les rétrécissements

curiel proprement dit; où le calibre n'est pas absolument

2" 11 agit à la fois par son poids supprimé.

et surtout en divisant les matières 5° Dans les aulres formes d'occlu-

stercorales; les déchirures ne sont sion (invagination et étranglement),

à craindre que si l'intestin est déjà le succès, sans être aussi certain,

gravement. compromis. ' n'est pas impossible, mais nous

3° Le mercure présente les avan- n'oserions pas conseiller de recourir

tages immédiats suivants : à l'action du mercure à cause des ac-

a. Il est absorbé très facilement cidents qu'il peut produire (a). et bien toléré par les malades ;

(a) Matignon, Du traitement de Vocclusion intestinale par le mercure métallique à haute dose (Thèse de Paris, n° 310, 1879j.

Des lavements.

iJc l'entéroclisnie .

Des inigations.

728 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

repousser le mercure du traitement de rocclusion intestinale.

Voyons les moyens mécaniques administrés par la voie rectale ; 'd'abord les lavements, les lavements purgatifs aidant aux contractions intestinales peuvent être employés; mais vous pouvez aussi user de l'eau seule; ici ce n'est pas un simple clystère qu'il faut administrer, c'est une injection puissante dans le gros intestin. Deux moyens peuvent être utilisés pour faire pénétrer aussi haut que possible l'eau dans l'intérieur de l'intestin, ou bien vous vous servirez de l'entéroclisme, ou bien vous userez des irrigations forcées (a).

Je vous ai déjà montré dans les leçons précédentes ce que Cantani entendait par ce mot d'entéroclisme et comment il employait cette méthode; je vous ai montré que le meilleur entérocliseur était le tube Debove. Ce procédé vous donnera d'excellents résultats lorsqu'il s'agira de compression de l'extrémité inférieure du gros intestin par tumeur abdominale ou de dégénérescence du gros intestin ; en pénétrant au-dessus de l'obstacle, la sonde permet de porter les courants d'eau au milieu des matières fécales accumulées dans ce point et peut déterminer leur issue à l'état liquide.

L'autre moyen consiste dans l'usage de pompes foulantes puissantes qui permettent fie lancer dans l'intestin un courant d'eau très énergique. C'est là un procédé qui n'est pas toujours sans danger, aussi je préfère de beaucoup l'entéroclisme à cette pratique des injections forcées. Mais que vous vous serviez de l'un ou de l'autre procédé, il ne s'adresse qu'aux obstacles siégeant au niveau du gros intestin, car malgré les faits d'Isnard (b), et ceux^plus récents de Cantani,- je crois que dans le plus grand nombre de cas la valvule de Bauhin ne peut être franchie par les injections.

(«) Voir Leçon sur le (railement hygiénique de la constipation.

(b) Isnard, Des injections forcée:! dans l'occlusion intestinale (Gazette médicale,

D'autres fois; ce n'est plus de l'eau que l'on injecte, mats '^'^*'"i«'=tions.

' J- ^ .17 d air.

de l'air. Hippocrate avait conseillé d'employer à cet effet, un soufflet de forgeron, dont on introduisait l'extrémité dans l'anus. Cœlius Aurelianus, Wood ont usé de ce moyen et vanté ses résultats.

On a substitué à cet air l'acide carbonique qui, vous le i^" injections

d'acide

savez, a une action réelle sur la contraclilité musculaire, et, carbonique. à ce propos, vous connaissez l'histoire de ce nègre atteint d'étranglement : le médecin américain qui le soignait, introduisit dans le rectum une triple charge de ces paquets de poudre à fabriquer l'eau de Seltz; deux aides bouchèrent l'anus, le malade se sentit comme près d'éclater, mais l'obstacle fut levé et le nègre guérit.

Sans employer un moyen aussi brutal et qui peut être , ^''' ,

J^ «J " ■• J^ lavements

dangereux, je vous recommande une méthode plus simple et ti'eaudeseitz. qui donne dans bien des cas de bons résultats; c'est l'injection d'eau de Seltz] dans le rectum. L'opération est très simple: vous introduisez aussi haut que possible une canule munie d'un long tube de caoutchouc que vous adaptez ensuite à un siphon, vous pressez sur le piston et l'eau de Seltz pénètre violemment dans l'intestin. 11 y a de nombreux cas de guérison par ce moyen ; usez-en donc.

Je vous conseille de repousser l'emploi des injections de Des

1 , . , . • 1 • lavements

tabac préconisées par certams auteurs, et en particulier par de labac. Ronzier-Jolly («), soit en fumée, comme le veulent Vicat, Wolf, Hufeland, Richter, soit en décoction, comme le préfèrent Haën, Abercrombie, .Scha^ffer; car, s'il n'est pas démontré que le tabac en lavement est supérieur aux autres irrigations, il reste acquis, au contraire, que ces lavements peuvent être toxiques et déterminer des symptômes d'empoisonnement mortel.

(a) Ronzier-Joly, Des lavements de tabac {Bull, de génér. de Thérap., 1857).

^'nfeTtînlier ^Gs puFgatifs, Igs lavetnents d'eau, d'eau de Seltz, ont échoué; que faire? Pour cela, tâchez de diminuer la distension extrême de l'intestin par les gaz, distension qui, en tiraillant outre mesure la fibre musculaire, lui fait perdre sa contractilité. Pour atteindre ce but, vous pouvez employer les ponctions capillaires aspiratrices; mais usez-en cependant avec prudence, parce que, quoi qu'on en ait dit, ces piqûres, même faites avec un ^instrument très fin, peuvent déterminer une péritonite, et surtout parce qu'elles sont le plus souvent inefficaces ; car il est beaucoup plus difficile qu'on le croit de retirer par ce moyen les gaz intestinaux. J'ai souvent ponctionné des anses intestinales et j'avoue que, malgré de nombreuses piqûres, j'ai à peine obtenu le dégonflement de quelques-unes de ces anses. Réservez donc ces piqûres pour les cas dans lesquels la distension est telle que le diaphragme soulevé empêche la circulation et la respiration.

Un autre moyen supérieur à la ponction, c'est l'emploi de la glace, vanté par Grisolle et par son élève Masson (a). Il faut toujours y recourir; l'application du froid sur l'abdomen diminue la quantité de gaz, excite la contraction intestinale et s'oppose à la péritonite qui complique si fréquemment l'étranglement.

A côté de la glace, on a vanté la belladone. Hanius, Fiesa belladone, singer, Chresticu, Giraud, Thibeaud (de Nantes) {b) et bien d'autres, ont prétendu que la belladone pouvait guérir l'étranglement. Le café à haute dose aurait le même effet; il agirait

(a) Masson, De V application du froid dans Vétranglement intestinal (Thèse de Paris, 1857).

[h] Becker, Belladona Klystere gegen Iléus empfohlen (in Casper's Wochenschr., 1841). — ■ Droste, Passio iliaca und Belladona wider selbige (in Zeitschr. fur die Ces. Med., t. XVHI, Heft 4-, 1841). — Lamby, Der Belladona-Rauch als Heitmittd in Iléus (in Annover Ann., t. IV, 1846). — Clirestien (A.-T.-C), Emploi de la belladone en lavement contre l'iléus (in Journ. des conn. chirurg., 1850). — Fiessinger. Observation sur Vemploi de la belladone dans les cas d'iléus et de constipation opiniâtre (in Revue Thérap. méd.-chir., t. HI. p, 483, 1855). — Thibeaud, Cas d'occlusion intestinale, guérison par Vemploi de la belladone (in Journal de la Société de méd. de la Société acad. de la Loire-Inférieure, t. XXXUI, p. 106, 1856).

De la ûlacc.

De

surtout, coinme l'ont soutenu Durand, Guyot, Lamarre- Picquot (^), dans l'étranglement herniaire. Ce café aurait pour effet d'augmenter les contractions intestinales ; la strychnin^e, ayant le même effet, pourrait aussi, suivant Homolle, guérir l'étranglement. Rappelons que Hervieux, de son côté, a conseillé le marteau de Mayor; que Logie, Richard Neale (b)^ d,. mass,-.-.. Ronnemaison (de Toulouse) ont conseillé l'inversion, c'està-dire de suspendre le malade par les pieds ; qu'enfin le massage et les ventouses prenant tout l'abdomen, comme le pratiquent, d'après Dobrowolsky, les paysans russes, ont été conseillés; mais tous ces moyens ont une action bien incertaine. Aussi après avoir usé des purgatifs, employé des douches ascendantes, appliqué la glace sur l'abdomen, si vous n'avez pu vaincre l'obstacle au cours des matières fécales, il vous reste, avant d'en arriver aux moyens chirurgicaux, une dernière ressource : l'électricité.

C'est Leroy d'Étiolles (i) quille premier, l'a conseillée; puis j,^ Duchenne (de Roulogne), Chrestien, Macario, ont cité des l'éiectikite. exemples de guérison, et récemment Rucquoy a publié sur

(1) C'est en 1826 que Leroy d'É- riot, Dal Monte, Mario Giommi (1875),

tiolles a appliqué pour la première Bulteau (1878), et l'on arrive enfin àla

fois le courantdela pile à l'étrangle- communication faite par M. Bucquoy

ment interne. En 1851, Duchenne {Journal de T lier apeutique,\'èl'è),(\\\i

renouvela cette tentative qui fut faite annonce avoir employé avec succès la

quelque temps après par Christison faradisation dans trois cas d'occlusion

Stakes (1865 et 1867j, Keyel (1867), intestinale et aux recherches de MM.

Macario (1870),DuteuiI (1872), Fleu- Tripier, Onimus, Boudet (de Paris).

[a] Triger, Gaz. des hôpitaux, mai 1857. — Carrière de Marnac. Bull, de Tliérap., t. LUI, p. 34', 1857). — Lamarre-Picquot, De l'action dynamique du Çiifé et de son emploi dans les hernies étranglées {Bull, de Thérap., 1861, t. LXI). — Méplain, Le café {Etude de thérap. phijsiol., Paris, 1868).

\h) Logie, The British Med. Journ., 1881. — Bichard Neale, London Med. Record, 1879.

(c) Christison, Emploi du galvanisme contre Vohstruction intestinale {Monthlij Journal, 1854). — Stokes, Iléus s' accompagnant de vomissements stercoraux, traités avec succès au moyen du galvanisme appliqué à la membrane muqueuse de r intestin {Bull.de Thérap., 1865, LXVIU,p.465). —Keyhel, Obstruction intestinale guérie par la faradisation {Annales de la Société de médecine de Gand, 1867). — Macario, Observation d'iléus guéri par l'électricité faradique {Lyon médical, 1874).

732 LEÇONS DE CLINIQUE THÉllAPEUTlQUE.

ce point un travail imporlant. Gomment appliquer l'électricité? Jusque dans ces derniers temps on se servait exclusivement des courants induits. Un rhéophore coudé était placé dans le rectum, l'autre sur les parois abdominales. Mais Boudet (de Paris) (i) a tracé les règles que l'on doit suivre en pareil cas. Ces règles sont les suivantes :

Il faut se servir non pas de courants faradiques, mais de courants galvaniques, et introduire par l'anus un électrode spécial constitué par une sonde en caoutchouc dans laquelle se place un mandrin métallique qui ne peut atteindre l'extrémité de la sonde, de telle sorte que la muqueuse n'est jamais en contact direct avec le mandrin. On fait aboutir le courant négatif à l'extrémité du mandrin métallique, tandis qu'au contraire le courant positif est appliqué sur l'abdomen. La force, du courant ne doit pas dépasser 10 à 15 milliampères et chaque séance doit durer une vingtaine de minutes. Il faut avoir soin d'interrompre le courant de temps en temps.

Bardet a modifié fort ingénieusement l'excitateur rectal, il a employé un instrument tout à fait analogue à celui dont il se serre pour l'électrisation dn^ecte de l'estomac. Cet appareil

(1) Les travaux de Boudet (de Pa- surtout sur les muscles des parois

ris) datent de 1880. abdominales. Il a cité plusieurs cas

Cet auteur a montré que les cou- de guérison par le procédé qu'il pré-

rants continus agissaient plus parti- conise.

culièrement sur la contraction des Bardet a aussi obtenu, en em-

fibres lisses de l'intestin, tandis que ployant le même procédé, d'beureux

les courants intermittents agissaient résultats.

— Duteuil, 1872, Dull.de Tliérap., LXXXIII, 74. — Fleuriot, Du traitement de l'occlusion intestinale interne par V électricité. Th. de Paris, 1875. — Dalmonte, Occlusion intestinale gnérie par V électricité [Movimento tiiédico, 1875, n° 1). — Mario Gioinmi, Guérison d'un cas d'obstruction intestinale par V application des courants indirects (Rucoglitorl medico, \815, i" série, 4." volume, p. 401). — Curci. Indication de V électricité dans la paralysie intestinale {Ruccoglitori medico, juillet 1877, p. 65). — Bucquoy, Considérations pratiques sur le traitement de V invagination intestinale (Journ. de Tliérap., n°^ 4 et 5, 1878). — Balbouhey, De l'électricité appliquée au traitement de l'occlusion intestinale. Th. de Paris, 1880. — Boudet (de PaiiS), Note sur deux cas d'occlusion intestinale, traités et guéris par l'électricité {Progrès médical, 1880). — Bardet, Traité d'électricité médicale. Paris, 1885, p. 676.

DU TRAITEMEiM DE L'OCCLUSION INTESTITALE.

permet nonsenlement de provoquer l'éleclrisalion intestinale mais encore de pratiquer l'entéroclisme.

Enfin, quand vous aurez calmé les vomissements par des boissons glacées, quand vous aurez diminué la douleur par des injections de morphine, qui, par elles-mêmes, d'après James Martin, peuvent combattre l'étranglement, vous avez épuisé toutes les ressources de la thérapeutique médicale, le rôle du chirurgien doit commencer. Et quoique cette question sorte du domaine de ces leçons, permettez-moi de vous retracer en quelques lignes ce que doit être cette intervention chirurgicale.

C'est là un des problèmes les plus graves de la thérapeutique, problème que vous aurez souvent à résoudre. Il faut donc que vous soyez instruits de l'issue de l'opération et du manuel opératoire, pour émettre un avis motivé dans la discussion si grave qui s'établit en présence de ces cas d'étranglement résistant à tous les moyens médicaux.

Dans quelles circonstances faut-il intervenir, à quelle époque fant-il faire cette intervention et comment doit-on la faire ? Pour répondre à ces questions, je puiserai surtout mes arguments dans un travail fort intéressant de mon collègue Le Dentu {a) et dans une discussion qui a eu lieu à la Société de chirurgie etoù Le Fort,Terrier, Lucas-Championnière, etc., prirent la parole.

Dans quelles circonstances faut-il intervenir? Gomme l'occlusion intestinale est une affection incompatible avec la vie, si l'on ne vient pas à enlever l'obstacle au cours des matières, le malade est condamné à une mort fatale ; il n'y a qu'un cas où la nature puisse amener à elle seule la guérison, c'est dans

l'intervention chirurs'icale.

De

la terminaison

de

l'occlusion

intestinale .

(«) Le Dentu, Des conditions de succès de l'intervention chirurgicale dans l'occlusion intestinale (Journ. de Thérap., 1876, p. 485; Comptes rendus de la Société de chirurgie, juin et juillet 1879). — Des conditions de succès de l'intervention chirurgicale dans l'occlusion intestinale (Journ. de Thérap. de Gubler, 1876, p. 53d].

l'imagination intestinale ; on a vu quelquefois le boudin invaginé, comme on dit, être éliminé dans les garde-robes (1).

D'après une statistique due à Leichtenstein, qui a réuni 593 cas d'invagination, la mortalité générale est de 73 pour 100 et les chances d'élimination croissent avec l'âge, c'est-à-dire que, au-dessous de cinq ans, on a 6 pour 100 de chances d'élimination, et à soixante ans, au contraire, 60 pour 100; mais, en revanche, avec l'âge croissent les chances de mort. D'autre part, si on se reporte au cas de gastrotomie connu, on voit une mortalité de 60 pour 100; il résulte donc que chez les personnes d'un certain âge atteintes d'iléus on a autant de chances de guérison sans opération qu'avec l'opération.

Sauf ces cas d'invagination, où l'on peut discuter les probabiUtés de guérison avec ou sans l'intervention chirurgicale, dans tous les autres cas, au contraire, il faut intervenir, et ici deux opérations se présentent : l'entérostomie, c'est-à-dire l'ouverture de l'intestin et la création d'un anus contre nature, ou bien la laparotomie, qui est l'ouverture des parois abdominales.

ia>parotoniic. Ccttc dcmière opération, quoique conseillée dès 1672 par D. Barbette, avait été négligée; mais, grâce aux méthodes antiseptiques, le péritoine est devenu un nouveau domaine conquis par la chirurgie moderne ; aussi cette opération est-

(1) L'élimination du boudin d'in- Entre 41 et 60 ans 44 0/0 des cas.

vagination ne se fait que lorsque la ^^ delà de 60 ans 46 —

maladie a déjà une certaine durée. f)ans le cas où l'élimination a lieu,

Cette élimination se fait du onzième i^ mortalité se gradue de la manière

au vingtième jour, en moyenne, et suivante selon les âges : elle se produit (Le Dentu) :

^ \ ^ De 6 à 10 ans. Mortalité. 42 0/0 des cas.

Avant un an seulement 11 à 20 ans. — 28 —

dans 2 0/0 des cas. 21 à 40 ans. — 32 —

Entre 2 et Sans 6 — 41 à 50 ans. — 36 —

» 6 et 10 ans 38 — 51 à 60 ans. — 0 —

» 11 et 40 ans.... 40 — Au delà de 60. — 83 — (b).

De

De

elle aujourd'hui mieux appréciée. L'anus contre nature présente, en effet, de sérieux inconvénients : d'une part, c'est l'incertitude au point où l'on ouvrira l'anus, d'autre part c'est l'impossibilité de maintenir l'existence si l'anus est pratiqué en mi point trop élevé de l'intestin. Et puis, ramener à la vie un malheureux pour le condamner à une existence de dégoût et d'ennui, par la présence d'une infirmité repoussante et puante, est une question à discuter.

Aussi paraît-on aujourd'hui revenir sur l'ostracisme dont la laparotomie avait été l'objet et apprécie-t-on mieux les résultats que l'on peut obtenir de cette opération, qui doit être conseillée toutes les fois que l'on a affaire à un cas d'étranglement, soit par bride, soit par invagination, soit par torsion de l'intestin.

Au contraire, vous devez réserver l'entérostomie pour les cas de tumeur de l'intestin, et lorsque l'obstacle siège sur le l'entérostomie. gros intestin. L'anus contre nature doit toujours être pratiqué, bien entendu, au-dessus de l'obstacle et vous aurez alors à discuter en quel point vous ferez l'entérostomie ; rappelez-vous, à cet égard, que, d'après les Anglais, la méthode de Galyssen ou d'Amussat, où l'on pratique l'ouverture d'un anus en arrière et au niveau du caecum, donnerait des résultats supérieurs à la méthode employée en France, qui consiste à pratiquer l'anus en avant, dans le flanc gauche, au niveau de l'S iliaque. Dans une récente discussion à la Société de chirurgie, le professeur Trélat a montré tous les avantages de la pratique d'Amussat, avantages qui portent non seulement sur le manuel opératoire, mais aussi sur la commodité qui en résulte de porter des appareils remédiant aussi complètement que possible aux inconvénients si graves de l'anus contre nature.

Quant au moment où l'on doit pratiquer cette opération tout le monde est d'accord : il faut opérer le moins lard

possible; à mesure que s'éloigne la date de l'étranglement, les chances de guérisons diminuent ; on voit du reste la vie compatible avec un étranglement pendant des semaines. J'ai observé, en effet, un malade qui avait depuis trois semaines une occlusion avec vomissements fécaloïdes et qui ne présentait que peu ou pas de douleur. Mais à ces périodes avancées le pouls devient filiforme, la température s'abaisse et l'économie s'affaiblit assez pour qu'on ne puisse espérer un résultat heureux d'une opération, et lorsque cette dernière est tentée, le malade succombe, une fois l'obstacle détruit, avec une algidité progressive.

Ainsi donc, après avoir tenté les moyens médicaux sans succès, SI vous vous décidez à recourir à une intervention chirurgicale, que ce soit le plus près possible du début des accidents, et ne laissez pas passer huit jours sans procéder à l'opération.

SIXIEME LEÇON

Sommaire, — De la diarrhée : Causes et pathogénie de la diarrhée. — Diarrhée alimentaire, diarrhée vaso-motrice, diarrhée par contractilité exagérée, diarrhée diathésique. — Indication-s thérapeutiques. — On ne doit pas guérir toutes les diarrhées. — Du traitement hygiénique de la diarrhée. — Du lait et de la viande crue. — De l'influence du froid. — Traitement pharmaceutique. — Des poudres dites inertes. — Du sous-nitrate de bismuth, de la craie. — ■ Des poudres calcaires. — De l'oxyde de zinc. — Des astringents. — Du tannin, du ratanhia. — Des substances anexosmotiques. — De l'opium, de la morphine. — De l'association de ces différentes substances. — Des lavements d'ipéca. — De la diarrhée des enfants. — Du choléra infantile. — Traitement de la diarrhée chez les enfants. — De la diarrhée paludéenne. — De la diarrhée des pays chauds. — De la diarrhée de Cochinchine. — Des eaux thermales dans la diarrhée.

La diarrhée, dont je veux aujourd'hui, messieurs, étudier le traitement, est un symptôme qui est l'opposé de la constitution; car, tandis que la rareté et la dureté des matières fécales permettent de reconnaître cette dernière, c'est au contraire leur abondance et leur état liquide qui caractérisent la diarrhée.

Malgré cette opposition, les causes qui déterminent ces symptômes sont identiques tout en étant contraires, et, de même que nous avons vu, soit les substances alimentaires, soit les modifications apportées aux séci^étions intestinales, soit enfin les perturbations qui ont pour siège la tunique musculeuse produire la constipation, nous verrons de même ces causes provoquer la diarrhée.

Ainsi, nous avons une diarrhée de cause ahmentaire, Des causes

. de la diarrhée.

diarrhée a crapiUâ, due à une ingestion d'aliments pris en trop grande quantité, ou mal préparés, ou mal supportés par

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. I. ~ 47

Diarrhées aliraenlaircs.

vaso-motrices.

la muqueuse intestinale. Lorsque je vous ai tracé l'histoire de l'alimentation, j'ai longuement insisté sur l'influence de la quantité et de la qualité des aliments sur la diarrhée ; je ne reviendrai donc pas sur ce sujet et vous renvoie à ces leçons {a).

Diarrhées Daus d'autrcs circonstances, ce sont les troubles apportés à la fonction de la muqueuse qui causent le flux abdominal. C'est un trouble vaso-moteur, comme l'a bien montré Vulpian, qui est la cause initiale de cette hypercrinie intestinale, et ce trouble a le plus souvent pour point de départ un acte réflexe ; c'est ainsi que la diarrhée peut être produite par le froid; c'est ainsi que la dentition peut être le point de départ des troubles intestinaux ; c'est ainsi que la diarrhée nerveuse peut être expliquée. L'inflammation elle-même agirait de la même manière, et c'est l'irritation de la muqueuse qui, par action réflexe, détermine une vascularité plus grande de l'intestin el, par cela même une exagération dans la sécrétion intestinale. Enfin, les troubles mécaniques de la circulation abdominale peuvent produire la diarrhée, et c'est pourquoi les altérations de la veine porte s'accompagnent de diarrhée séreuse.

Dans d'autres cas, la diarrhée résulte de l'élimination de produits nocifs par la muqueuse intestinale. Et de même que nous voyons des diarrhées urémiques et sudorales se produire par la suppression de certains émonctoires de l'économie, comme dans l'urémie ou la suppression brusque de la sueur, de même certains poisons, soit celui qui détermine l'impaludisme, soit l'air vicié respiré dans les amphithéâtres, peuvent produire le même efl'et. Il existe en elïet une diarrhée maremmatique tributaire, comme vous le verrez, du sulfate de quinine, et vous connaissez toutes les diarrhées dues au

{a) Maladies de l'estomac : Des aliments et de l'alimentation.

Diarrhées toxiques.

séjour prolongé dans les amphithéâtres de dissection provoquées par l'autopsie de sujets dans un état de putréfaction tro.p avancée. Tl y a plus, je vous ai montré le rôle important que les microbes et les ptomaïnes jouaient dans la digestion intestinale, en provoquant de véritables diarrhées infectieuses, diarrhées que l'on doit combattre, comme nous le verrons tout à l'heure, par une médication spéciale à laquelle on a donné le nom de médication antiseptique intestinale. Mais il ne faudrait pas croire que la muqueuse soit seule

en cause dans la pathogénie de la diarrhée, et Trousseau a Dianhée

eu raison d'appeler l'attention sur les flux mtestmaux pro- contractibiiitc,

duits par une exagération des mouvements péristaltiques :

c'est ce qu'il appelait la diarrhée par tonicité exagérée.

Telles sont, esquissées à grands traits, les causes de la diarrhée, et si je vous les ai signalées, c'est que vous savez que je fais entrer l'étiologie dans la thérapeutique. Vous aurez donc grand soin, toutes les fois que vous serez appelés à traiter un flux de ventre, de remonter à sa cause, pour vous efforcer de la faire disparaître et par cela même de guérir votre malade (i).

Au point de vue thérapeutique, les diarrhées se présentent Diarrhées

, diathésiques.

surtout sous trois aspects principaux : tantôt ce ne sont que

(1) Voici les principales divisions des pieds, les odeurs fortes, les af-

adoptées par les auteurs dans la fections morales, la commotion du

classification de la diarrhée : cerveau) ;

Sauvages a admis vingt et une 4" Diarrhée chronique apyrétique ; espèces de diarrhées, dont il serait . 5° Diai'rhée sèche,

troplong de donner ici rénumération. Rostan pense que la diarrhée,

Broussais, sans traiter spéciale- comme toute augmentation de l'ex-

ment de la diarrhée, distingua les halation muqueuse, dépend :

espèces suivantes : i° D'un travail inflammatoire ;

1° Diarrhée inflammatoire; 2° D'une maladie chronique éloi-

2° Diarrhée bilieuse ; gnée ;

3° Diarrhée par action de la mem- 3° D'une disposition organique

brane musculaire des intestins (celle particulière, seulement probable, de

que déterminent la frayeur, le froid la membrane muqueuse;

des accidents passagers qui disparaissent avec la cause qui les a produits, tantôt, au contraire, la diarrhée est persistante, durable, et tient alors souvent à des lésions profondes delà muqueuse intestinale; enfin, dans d'autres circonstances, les flux de ventre sont une des manifestations d'un état diathésique général, tel que l'arthritisme, l'herpétisme; ce sont ces diarrhées goutteuses, dartreuses, sur lesquelles Noël Guéneau deMussy a appelé l'attention (a). inttications Lcs indicatlous thérapeutiques sont ici fort différentes, et,

hcrapeutiques. ^^j^^-g ^^^ y ^^-^ ^qj^. combattre très énergiquement certaines

Diarrhées dlarrhécs, il faut, au contraire, respecter soigneusement que l'on doit certalus flux abdominaux, et c'est là, il faut le reconnaître,

respecter. ' ■' '

un des points les plus délicats du traitement des diarrhées.

En règle générale, lorsque la diarrhée n'est pas très abondante, lorsqu'elle dure peu de jours, lorsque surtout elle n'affaibht pas le malade, il ne faut pas trop se hâter dans

4° De l'influence du système ner- Spring adopte la classification suiveux, vante : diarrhée crapuleuse, diar- Les auteurs du Compendium de rhée toxique, diarrhée supplémenmédecine ont admis trois grandes taire, diarrhée catarrhale, diarrhée classes de diarrhées : des enfants, diarrhée bilieuse, diari° Diarrhée idiopathique; rhée cholérique, diarrhée ulcéreuse, 2° Diarrhée symptomatique; diarrhée dépuratoire, diarrhée dys- 3" Diarrhée critique. hémique, diarrhée nerveuse. Trousseau admettait sept espèces Le professeur Sée a pris pour base de diarrhées : la diarrhée catarrhale de sa division l'état des matières ou phlegmatique, diarrhée sudorale, fécales, et il admet, selon que les la diarrhée nerveuse, la diarrhée matières fécales renferment du musuite d'un flux intestinal excessif, eus, ou de la sérosité, ou de la bile, la diarrhée par excès de tonicité de ou de l'albumine, des diarrhées l'intestin, et enfin la diarrhée due muqueuses, séreuses, biliaires, alaux diverses maladies organiques bumineuses (b). intestinales.

(a) Sauvages, Nosologie médicale. — Broussais, Histoire des phlegmasies, t. II. — Rostan, Leçons de clinique médicale, t. U, p. 104 — • Spring, Sijmptomatologie, t. 1, p. 184.. — Trousseau, Clinique médicale, 1862, t. H, p. 4M.

(h) Guéneau de Mussy, Clinique médicale, t. II, p. 92.

l'application des moyens thérapeutiques. Quand, au contraire, ce flux tend à s'établir d'une manière chronique et qu'il devient alors une cause de dépérissement pour l'économie, vous devez agir d'autant plus énergiquement que la diarrhée est plus abondante et plus rebelle. Il est bien entendu que je laisse ici de côLé tout ce qui a trait aux diarrhées fébriles dues à des états muqueux; ce sont là des épiphénomènes qui demandent toujours à être respectés. Une fois ces réserves faites, je vais aborder l'histoire du traitement des diarrhées et surtout des diarrhées chroniques, et je commencerai par l'hygiène, qui joue ici, comme toujours, un rôle prédominant.

Un très ffrand nombre de diarrhées tiennent à des causes J'^'^^^'^"''^

c liyg'i(.'iiii|iie.

alimentaires, soit que l'on mange trop ou pas assez, soit que l'on digère mal; aussi ayez toujours bien soin d'examiner attentivement le régime des individus atteints de diarrhée „ ,. °f . chronique, et vous trouverez, dans la plupart des cas, la cause et le remède de cette affection. Gomme je me suis déjà longuement appesanti sur ce sujet à propos des maladies de l'estomac, je passerai immédiatement, sans insister davantage aux deux aliments qui occupent la première place dans la cure des diarrhées chroniques : je veux parler du lait et de la viande crue.

Le lait est le meilleur médicament de la diarrhée chronique, ^^ '"''• c'est quelquefois le seul, et n'oubliez pas de combattre ce préjugé ridicule qui veut que le lait détermine des ilux abdominaux. C'est là une profonde erreur car, au contraire, la diète lactée amène toujours la constipation.

Quant à la viande crue, dont je vous ai déjà entretenu à maintes reprises («), voici comment Weisse (de Saint-Pétersbourg) fut amené à l'employer. Il soignait un jeune enfant

(«) Maladies de Vestomac : Des aliments complexes.

La

viande crue

atteint de diarrhée chronique, rebelle à tous les traitements; un jour, l'enfant mordit à belles dents dans un morceau de viande crue, et en mangea un peu ; à l'encontre de ce que l'on redoutait, il se produisit une amélioration immédiate et une diminution dans le nombre des garde-robes. Frappé de ce résultat, Weisse songea à faire entrer la viande crue dans la thérapeutique.

Je ne puis ici vous tracer les règles qui président à l'administration de la diète lactée ou de la viande crue, je vous renvoie pour cela aux développements dans lesquels je suis entré à propos des maladies de l'estomac. Mais ce que je puis vous dire, c'est que les poudres de viande sont encore supérieures à la viande crue dans le traitement des diarrhées chroniques; et, unies au régime lacté, j'ai toujours vu ces poudres de viande amener la guérison, lorsqu'il n'existait pas, bien entendu, du côté de l'intestin, des désordres trop considérables.

Voici la conduite que je tiens en présence des diarrhées chroniques. Je soumets d'abord le malade au régime exclusivementlactépendan tune huitaine de jours; puis, je commence à administrer à doses progressives la poudre de viande, soit dans du lait, soit dans du bouillon dégraissé ; et lorsque j'ai obtenu des garde-robes moulées, je joins à la poudre de viande la poudre de lentilles et, si ce mélange est bien supporté, j'introduis la poudre de maïs, puis je reviens graduellement, et en suivant l'état de l'intestin, à l'alimentation première.

Je préfère de beaucoup ces poudres de viande aux peptones, conseillées récemment par Basile Féris {a) dans le traitement de la diarrhée de Gochinchine.

(a) Basile Féris, Du traitement de la diarrhée de Cochincltine par les peptones {Société de Thérap., 25 octobre 1882).

D'ailleurs, à propos de l'alimentation dans la diarrhée, il y a une différence très importante à établir entre les flux abdominaux qui ont pour siège l'intestin grêle, et ceux qui ont pour point de départ le gros intestin. C'est dans les premiers seuls que le régime lacté, la viande crue et les poudres de viande surtout, ont une action curative, action qui cesse lorsqu'il s'agit de diarrhée du gros intestin.

A côté de ces aliments, il faut placer quelques substances, telles que les coings, qui jouissent de propriétés astringentes, comme presque tous les corps contenant du tannin et qui, par cela même, peuvent faire disparaître la diarrhée (1).

Le riz (2), comme l'amidon, jouirait de quelque propriété spéciale dans la diarrhée (3) ; il en est de même du blanc d'œuf ; on a beaucoup vanté l'eau albumineuse, je crois que cette albumine agit en ne réclamant aucun travail de l'intestin et en laissant reposer l'organe. Le vulgaire prétend que le blanc d'œuf amène l'accolement des intestins : c'est une erreur, puisque, étant peptonisé, il pénètre dans la circulation.

Après lerégime alimentaire et presque au même niveau, il innuenrc est une circonstance qui a un rôle prédominant, c'est l'action du froid humide. C'est là une des causes les plus fréquentes des diarrhées saisonnières, aussi n'oubliez jamais d'ordonner

(1) Coings, fruits du coignassier (3) Vamldon, qui est retiré plus (pyrus sidonia, L.). Rosacées. Ori- particulièrement du froment, se ginaire de Crète. On fait usage des donne en décoction, de 8 à 16 gramfruits e( des semences. . mes par litre d'eau; en lavement de

Le sirop de coings se donne à la 8 à 16 grammes pour 500 grammes

dose de 50 à 100 grammes en potion d'eau.

ou pur; les semences se donnent en 11 est bon, lorsqu'on donne l'ami-

macération, 10 à 30 grammes par don en lavement, de le faire un peu

litre d'eau. Cette préparation est ré- décocter avant de le mêler à l'eau

servée à l'usage externe. à injecter : on obtient un meilleur

(2) Riz {oryza sativa, L.). Gra- résultat qu'en le mettant tout simminées. L. On donne la décoction de plement en poudre dans l'eau du riz en boisson et en lavements. lavement.

du froid ,

Traitement pharmaceutique.

Des poudres dites inertes.

Sous-nirate de bismiitli.

lU LEÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

aux personnes qui supportent difficilement les moindres modifications atmosphériques, de porter une ceinture de flanelle sur l'abdomen. Dans les pays comme l'Algérie, où le passage du jour à la nuit est si rapide, l'ordonnance militaire exige que l'on porte une ceinture de flanelle, et c'est là une précaution qui préserve les soldats des diarrhées si fréquentes dans ces contrées. Enfin, chez les diarrhéiques, évitez les émotions qui augmentent souvent d'une manière si notable cette tendance à l'exagération des garde-robes. J'ai hâte de passer aux moyens pharmaceutiques que nous pos'sédons pour combattre la diarrhée.

La pharmacie nous fournit soit des poudres inertes, soit des médicaments astringents, soit des substances qui s'opposent aux mouvements osmotiques qui se passent dans la muqueuse; enfin, nous avons aussi des moyens locaux que nous pouvons mettre en usage. Voyons rapidement ces divers moyens et jugeons leur valeur ;

Les poudres dites inertes occupent le premier rang : elles agissent par action locale et peut-être par une action spéciale qu'elles puisent dans les corps don telles sont composées. Nous avons d'abord le sous-nitrate de bismuth (l),qui est le médicament le plus usuel. On a proposé le sous-carbonate, ie lac-

(I) Soiis-nilrate de bismuth (sousazotate de bismuth, blanc de fard, magistère de bismuth). Se présente sous forme d'une poudre blanche, insipide, inodore, insoluble dans l'eau froide; il noircit au contact de l'acide sulfhydrique, et, au bout d'un certain temps, se transforme en sulfure noir de bismuth insoluble dans l'eau.

D'après S. Regnauld, le bismuth doit être considéré comme un puissant absorbantdel'acide sulfhydrique excrété dans le tube digestif; et ce

sel doit agir, au moins en certains cas, comme un modificateur topique de la muqueuse des intestins, par l'acide nitrique mis en liberté sur tous les points où s'opère la formation du sulfure {Dict. encycl. des se. médic).

Le sous-nitrate de bismuth n'est pas toujours pur; il renferme de l'arsenic; aussi le pharmacien doit-il essayer ce sel avant de le livrer à la consommation. Ce sel peut aussi contenir des sels ammoniacaux, s'il n'a pas été très bien lavé. On y rencontre

tate et le tannate de bismuth, mais tous ces corps sont abandonnés et c'est le sous-nitrate qui seul triomphe. Cependant il faudrait peut-être faire des réserves pour le salicylate de bismuth que vous m'avez vu expérimenter dans le service et qui paraît jusqu'ici donner des bons résultats.

Le sous-nitrate de bismuth s'administre en poudre, en potion, en pastilles et même en crème. C'est un médicament sans goût et qui est pris généralement sans difficulté, même par les enfants; comme il n'est pas toxique, on peut le donner à très hautes doses, et vous savez que Monneret, qui a tant fait pour la généralisation du sous-nitrate de bismuth, l'employait à doses excessives : 20 à 30 grammes par jour. Le plus souvent 1,2 ou 3 grammes suffisent, mais on peut en donner davantage (1).

Dans ces derniers temps Carnot a soulevé une question intéressante à propos de ce sous-nitrate de bismuth, il a montré que ce sel contient ordinairement du plomb ; aussi Bouchut

aussi du plomb; et ces différents produits ont donné lieu à beaucoup de recherches, surtout en médecine légale. Carnot {Eépertoire de pharmacie, n° 4, 1878) a analysé des sous-nitrates de bismuth préparés pour la pharmacie, et toujours il a trouvé, dit-il, des traces d'oxyde de plomb, ordinairement 1 à 3 pour 1000, mais, dans certains cas, la quantité s'est élevée à 6 et 10 pour 1000. D'un autre côté, Riche a analysé des échantillons provenant de neuf fabriques différentes, et il conclut de ses recherches qu'il n'y a pas à redouter que le plomb existant dans le sous-nitrate puisse amener des- désordres dans l'économie. Ces échantillons contenaient, en effet, au maximum un milligramme de plomb Rép. de pharmacie , n" 7, 1!

(1) Potion au bismuth :

Sous-nitrate de bismuth. 1 à 10 gr.

Gomme adragante 1

Hydrolat de laitue 120

Sirop simple 30

Poudre antidiarrhéiquo (Trousseau) :

Sous-carbonate de fer.. 1 décigr.

Yeux d'écrevisse 2

Sous-nitrate de bismuth. 3

Sucre blanc 3

Laudanum de Sydenham. 1 goutte.

Pulvérisez, mêlez, et faites un paquet. Un paquet toutes les 2 heures.

Tablettes de bismuth (Trousseau) :

Sous-nitrate de bismuth.. ''■ 100 gr.

Sucre 900

Mucilage de gomme adragante Q- S.

F. S. A. des tablettes de 1 gramme, chaque tablette contenant 10 centigrammes de sous-nitrate de bismuth.

a-l-il soutenu que la présence du plomb n'est pas un mal et que c'est grâce à cette impureté que le sous-nitrate de bismuth devait d'être le meilleur antidiarrhéique.

Quoi qu'il en soil, qu'il soit pur ou impur (Riche nous a donné le moyen d'obtenir ce sel absolument pur), il agit à la fois comme poudre inerte, comme médicament antiacide et comme absorbant; le bismuth est un sel très basique qui détruit l'acidité exagérée des sécrétions intestinales ou stomacales; de plus il absorbe les gaz produits dans l'intestin, gaz qui entrent pour une certaine part dans la production de la diarrhée, et l'hydrogène sulfuré ainsi absorbé transforme le bismuth en sulfure de bismuth, ce qui amène une coloration noire des matières fécales; c'est là une circonstance dont il faut prévenir les malades qui pourraient s'en effrayer.

Do la craie. Mais Ic blsmuth est cher et on s'est efforcé de lui créer des succédanés ; c'est dans les sels de chaux que se trouvent les principaux. Nous avons l'eau de chaux, que Boisseul (b) considère comme le meilleur médicament de la diarrhée ; cette eau de chaux, seconde, comme on dit en pharmacie, est très employée chez les enfants et, à chaque instant, on la prescrit en coupage avec le lait dans notre crèche.

Des poudres p^^jg yieut la cralc (1), dont on fait des préparations plus ou

Pastilles de Paterson : impur. Ce sel s'obtient à l'état pur au

moyen du chlorure de calcium fondu Sous-nitrate de bismuth.. 50 gr. ^^qq grammes) et du carbonate de

Magnésie bihvdratee. .c .. 50 i • ^ n- . /rjiAx

c '^ fi „ /.-r\ soude cristallise (ozU).

Sucre en poudre iine.... 4oU , t

Mucilage Q. S. Les deux sels sont dissous sepa-

■ rément et mélangés, puis on lave le F. S. A. Pastilles de 1 gramme (a). précipité par décantation, et on tro- (1; Craie, ou carbonate de chaux chisque.

(a) Récamier et Trousseau, Gaz. mécl. de Paris, février 1838. — Aran, Bull, de Thérap., t. XL. — Monneret, De l'emploi du sous-nitrate de bismuth à hautes doses dans le traitement de plusieurs maladies {Bull, de Thérap., 1854). — Brossac, Du sous-nitrate de bismuth, pfiarmacologie, toxicologie, physiologie, thérapeutique [Arch. de méd. navale, 1869). — Orfila, Recherches sur plusieurs poisons tirés du régne minéral [Annales d'hygiène, ISil),

(b) Boisseul, Sur l'eau de chaux {Journal de méd. de Bordeaux, ]\j\\let t8i6).

moins complexes. Enfin, le phosphate de chaux, tribasique et insoluble ou acide et soluble qui agit surtout en déposant sur l'intestin une couche de poudre insoluble {a). Je vous ai déjà parlé de ce fait dans mes leçons sur la dyspepsie; je n'y reviendrai pas, vous signalant seulement la grande utilité qu'on retire des différents phosphates pour la cure des diarrhées.

Dans les anciennes pharmacopées on utilisait plusieurs substances empruntées au règne animal et ayant une action par les sels de chaux qu'elles renferment, c'est ainsi que la poudre de crabe, les yeux d'écrevisse (1), les coquilles d'œuf et les écailles d'huître ont tour à tour été proposées pour la cure des flux abdominaux. Ces préparations sont abandonnées aujourd'hui, sauf une seule qui mérite une certaine attention, c'est la corne de cerf calcinée. Cette corne de cerf sert de base

C'est une poudre blanche, pulvérulente, insipide, inodore, insoluble dans l'eau, soluble avec effervescence dans les acides étendus.

Il est donné comme antiacide absorbant et antidiarrhéique, à la dose de 2, 8 et même 16 grammes par jour, dans du pain azyme, ou délayé dans de l'eau, en potion, en pastilles.

En Angleterre, on emploie la craie préparée, ainsi que la craie naturelle, formée, on le sait, par la dépouille fossile de petits êtres organisés de la famille des polythalamies et des .

natullites.

Comme astringent et antiacide, la poudre suivante est assez employée :

Craie composée (Pharmacopée anglaise) :

Graie préparée 450 gr.

Poudre de cannelle 112

Poudre de tormentille.

— gomme ....

— poivre long. ... 14

84 gr.

Mêlez.

On peut aussi user de la préparation suivante :

Craie préparée 10 gr. ■

Sous-nitrate de bismuth... 0.20 Opium brut pulvérisé 0.20

Mêlez, divisez en 10 paquets.

Un paquet avant le déjeuner et le dîner.

(1) Yeux d'écrevisse [oculi cancrorum). Ce sont des concrétions formées de carbonate de chaux, qui se trouvent dans l'estomac de l'écrevisse (estacus fluviatiUs, crustacés décapodes), au moment de la mue, et qui sont destinés au renouvellement du test.

Doses : 6 grammes et plus.

(a) Voir Maladies de l'estomac : Dyspepsie des nouveau-nés.

de zinc.

à un des apozèmes les plus utiles dans la cure des diarrhées, à la décoction blanche de Sydenham (1).

De l'oxyde Enfin Gubler, reprenant la pratique d'Adair et J, Henly, a remis en honneur l'oxyde de zinc, qui donne d'excellents résultats à la dose de 3,50 associé à 50 centigrammes de carbonate de potasse, administrés en quatre paquets dans la journée. Bonamy (de Nantes), Puygautier, Jacquier {a) ont montré, par de nombreuses observations, les bons effets de cette préparation.

Ainsi donc, pour nous résumer au point de vue des poudres inertes, nous avons : d'abord le sous-nitrate de bismuth; puis l'oxyde de zinc; et enfin les sels de chaux auxquels vous ajouterez la décoction blanche de Sydenham.

Les astringents, et surtout ceux qui sont tirés du règne végétal, ont une action prédominante dans la cure des diarrhées. Ainsi le tannin (2) est un bon médicament dans les

(1) Décoction blanche de Sydenham minutes; passez, exprimez légére-

(Codex fr.) : ment, ajoutez l'hydrolat.

Corne de cerf calcinée et (2) Tannin ou acide tannique.

porphyrisée 10 "t. C'est un produit végétal, essentiel- Mie de pain de froment., . 10 lement astringent qui existe dans Gomme arabique pulvérisée les végétaux dits astringents : noix

{acacia vera) 10 de galle, écorces de chêne, de quin-

Sucrc blanc {sacharum of- quina, d'orme, sumac, cachou, kino,

ficinarum) 60 historié, fraisier, potentille, rosier,

Hydrolatdeflem-sd'oranger. 10 caféier, etc.

Des

astringents

Eau commune Q. S. pour.. 1 litre.

Le tannin employé en médecine

Triturez la corne de cerf et la est ordinairement celui qu'on extrait

gomme; ajoutez la mie de pain et le de la noix de galle. Il est blanc jau-

sucre, triturez de nouveau; faites nâtre, incristallisable, inodore, d'une

bouillir avec l'eau pendant quinze réaction légèrement acide et d'une

(a) Adair et J. Henly, Lapis calaminaris [carmia nativa) in alvi fluxibus cachecticorum (Gmelin, App. med., 292). — Bonamy, De l'oxyde de zinc dans la diarrhée {Bull, de Thérap., mai 1877, p. 251). — Puygautier, De remploi de l'oxyde de zinc dans la diairhée. Thèse de Paris, 1874, n° 250. — Jacquier, De l'oxyde de zinc dans In diarrhée. Thèse de Paris, 1878, n° 120.

diarrhées chroniques : on l'administre en pilules à la dose de iO à 50 centigrammes et même davantage. Le ratanhia (1)

saveur très astringente; soluble.dans l'eau, moins dans l'éther et l'alcool; dans les huiles grasses et volatiles.

Il précipite de leurs solutions l'albumine, la gélatine.

Les tannins de la noix de galle du chêne, colorent les sels ferriques en bleu noir; les tannins du quinquina, cachou, café, rhubarbe, kino, saule, orme, fougère, légumineuses, fleurs des labiées, les colorent en vert; les tannins du ratanhia, absinthe, arnica, véronique, verveine, etc., les colorent en gris verdâtre. On a même, d'après les diverses colorations provoquées par les tannins en face des sels ferriqaes, établi les dénominations suivantes :

1° Acide gallotannique, ou tannin de la noix de galle;

2° Acide quercitannique ou du chêne rouvre;

3° Acide cafétannique ou de café ;

i° Acide cachoutannique ou mimotanuique ou du cachou;

5° Acide morinlannique ou du bois jaune;

6° Acide quinotannique ou du quinquina;

7° Acide cocotannique ou du kino.

Le tannin se combine avec les métaux, pour former des tannâtes (de plomb, de zinc, de bismuth, d'alumine).

Le tannin est employé comme tonique et comme astringent dans les hémorrhagies, les flux muqueux, séreux et purulents ; dans les diarrhées, les sueurs profuses. On le prescrit à l'extérieur (lotions, collyres, gargarismes, lavements, pommades, suppositoires); à l'intérieur, en poudre, pilules, potions, électuaires.

Substances inconipalibles. Alca-

loïdes, sels métalliques, fer, antimoine, plomb, mercure, émétique, gélatine, albumine, émulsions, eau de chaux.

Glycéré de tannin (Codex fr.) :

Tannin 1 à 2 gr.

Glycérine 10

Pilules de tannin (Voiliez) :

. Tannin 15 centigr.

Mucilage de gomme.. Q. S.

Pour une pilule. Hémoptysies, sueurs.

Doses : 2 à 10 pilules par jour.

Gargarismes :

Électuaire astringent :

Tannin 50 centigr.

Laudanum de Sydenham. 10 gouttes.

Conserves de roses 10 gr.

Lavement astringent :

Tannin 1 gr.

Laudanum de Sydenham. 6 gouttes.

Eau 300 gr.

{[) Ratanhia (krameria triandra), Polygonacées. Le ratanhia est un petit arbuste ligneux des Cordillères, du Pérou et de la Rovilie. On fait usage de ses racines ou plutôt de l'écorce de sa racine, qui seule contient les principes actifs. Les petites racines jeunes sont plus actives que les grosses et vieilles.

La racine de ratanhia, dont l'écorce est rouge brun, fibreuse, à saveur astringente, non araère, contient, d'après Witsteln (1854), une sorte de tannin (20 pour 100), nommé acide ratanhia- tanniqiie, fournissant avec les chlorures ferriques un précipité verdâtre ; elle contient aussi de l'extractif, de la matière colorante, du rouge de ratanhia, substance insoluble dans l'eau, de la

fournit aussi une tisane et un extrait. Le cachou (1) est moins employé et cependant on a vanté beaucoup son action. Il en

gomme, quelques sels et un sucre incristallisable.

Les nombreuses espèces de krameria fournissent d'autres ratanhias, dont les plus connus sont : 1° la savonella ou ratanhia de la Nouvelle- Grenade {krameria tomentosa);il''\e ratanhia du Para (R. de Rreuil, R.

des Antilles, krameria argentea).

Le ratanhia se prescrit dans les cachexies, les hémorrhagies, les diarrhées : en poudre, 1 à 10 grammes; en infusion, 20 pour 100; extrait aqueux iO à i5 grammes, en potion et sirop; teinture, 20 à 30 grammes, en. tisane ou potion.

A l'extérieur on l'emploie en lotions, injections, lavements (50 pour 100).

L'extrait de ratanhia se donne en pilules ou en potions (50 centigrammes à 10 grammes); à l'extérieur, en pommades et en suppositoires.

Substances hicompatibles : alcalis, carbonates, sels métalliques, gélatine, émulsions.

Potion astringente au ratanhia (Codex fr.)

Extrait de ratanhia...... 5 gr.

Eau commune , 100

Sirop de coings 50

Faites dissoudre l'extrait dans l'eau, filtrez, ajoutez le sirop.

Une cuillerée à soupe toutes les demi-heures.

Tisane de racine de ratanhia :

Racine de ratanhia 20 gr.

Eau 1000

Édulcorez avec sirop de ratanhia, 50 grammes.

Lavement de ratanhia î

Racine de ratanhia 25 gr.

ou bien :

Extrait de ratanhia 2

Eau 500

Faites bouillir une demi-heure, passez.

Sirop de ratanhia (Codex fr.) :

Extrait de ratanhia 1

Eau distillée , 2

Sirop simple 39

Faites dissoudre l'extrait dans l'eau distillée chaude ; mêlez du siropbouillant; faites bouillir jusqu'à ce que le poids du sirop soit à 40; passez.

Doses : 20 à 100 grammes en tisane ou potion.

(Ij Le Cachou est un suc astringent, obtenu par décoction :

1° Dubois de V acacia catechu (mimosa catcclm), arbre de 9 à 12 mètres de haut, avec un tronc de 1™,20 à lm,80de circonférence, et de Vacacia suma (mimosa suma), légumineuses;

2" Des graines (noix d'arec) de l'flreca catechu, palmiers);

3° Des feuilles et des bourgeons fraîchementcueillisdugambir : nauclea gambir ou uncaria gambir, vigoureux arbuste grimpant, et uncaria acida.

Le cachou est ordinairement eX-»

porté en pains du poids de 100 à 125 grammes; il est inodore, d'une couleur brun rougeâtre, d'une saveur astringente, sans amertume, complet tement soluble dans l'eau bouillante, l'alcool chaud, incomplètement dans l'eau froide. 11 précipite en vert noirâtre par les persels de fer.

Les cachous contiennent du tannin (36 à 60 pour 100), de la catéchine ou acide catéchique, de l'acide caté-

est de même du Colombo et du guarana que Hervé de Lavaur et Deoucé («) ont conseillé, le premier en potion, le second en pilules pour combattre la diarrhée. Enfin, les plantes contenant du tannin, telles que le fraisier, la lormentille (i), la

chu-ta unique, de l'acide catéchiitique (Bùchner) et de la quercétiiic.

Il y a dans le commerce plusieurs sortes de cachou : le eachou de Bengale, le cachou de Bombay, le cachou officinal et le cachou du Pégu.

Le cachou entre dans de nombreuses préparations (externes ou internes) ; il ne doit pas être prescrit avec : émétique, sels de fer, alcaloïdes, émulsions et substances abumineuses.

La teinture de cachou se donne en potion, à la dose de 2 à 30 grammes ; le sirop, à la dose de 20 à 100 grammes.

Le cachou de Bologne, employé parles fumeurs, contient de l'extrait de réglisse, delà gomme, du mastic, de la cascarille,du charbon, de l'iris de Florence, de l'huile volatile de menthe, des teintures d'ambre et de musc, et du cachou.

Tablettes de cachou (Codex fr.) :

Cachou pulvérisé {incaria gambir) 50

Sucre blanc 20

Mucilage de gomme adragaute. 1

Faites des tablettes de 5 décigrammes.

Dose : 4. à 30 tablettes.

Potion contre la diarrhée (Réveil) :

Sirop de coings 30 gr.

Teinture de cachou 10

Eau de cannelle 50

Eau 90

Eau de Rabel , 2

Laudanum de Rousseau. 10 gouttes.

F. S. A. — A prendre en deux ou trois fois dans la journée.

Tisane de cachou :

Cachou concassé 8 gr.

Eau bouillante 1000

Faites infuser une heure.

Lavement de cachou :

Cachou pulvérisé.

Eau chaude

Tisane de riz-cachou :

Tisane de riz 500 gr.

— cachou 501)

Edulcorez avec sirop de grande consoude, 6-4 grammes.

(1) Grande consoude {symphijtum officinale, L.). Oreille d'àne, langue de vache, herbe aux charpentiers, aux coupures. — Borraginées, L. On utilise la racine.

Le sirop se donne à la dose de 50 à 100 grammes en potion ou en tisane.

Les plantes indigènes astringentes sont très nombreuses. Parmi elles, nous citerons les suivantes :

Fraisier {fragariavesca,L.). Rosacées.

Tormentille {tormentilla crecta, L.). Rosacées. L. — Décoction, 15 à 30 grammes pour un litre.

Bistorte {polygonum bistorta). Polygonacées. Décoction, 30 à GO grammes par litre.

Noyer {jiiglans regia, L.). Juglandées. Décoction de feuilles fraîches, 15 à 30 grammes par litre.

(a) C. Denucé. Journal de médecine de Bordeaux, juillet 1857. — Hervé de Lavaur, Bull, de Tliérap., t. LU, p. 418.

potentille, si vantée par Bonnard, la bislorte, que Levrat- Ferrotona préconisée, enfin la feuille de noyer, que Scotti a signalée comme médicament antidiarrhéique, peuvent être mises en usage; mais elles sont peu employées. Tels sont, en résumé, les principaux médicaments astringents administrés à l'intérieur contre la diarrhée. Passons maintenant aux médicaments opiacés.

Médicaments i\ existc, VOUS Ic savcz des médicaments qui augmentent

aiiexosrao- , .

tiques. OU dimmuent les échanges osmotiques qui se font à travers la muqueuse intestinale ; on a donné le nom &\cinexosmotiqiies aux préparations qui empêchent cette action dialytique et on a utilisé ces médicaments anexosmotiques pour la cure des diarrhées.

De l'opium, L'opium cst la substance anexosmolique par excellence, el si on joint à cela l'affaiblissement amené dans les mouvements péristaltiques, on comprend la grande utilité de ce médicament dans la cure des tlux abdominaux. Mais, et c'est là un point important, les préparations d'opium ne sont pas indifférentes; tandis que les unes n'ont qu'une action limitée, les autres ont un effet remarquable pour la cure de la diarrhée.

Du dias- ^ . . . .

cordium. Les deux préparations à utiliser sont : le diascordium, et le laudanum V Cette vieille préparation, le diascordium, due

Potentille (potentilla anserina). feuilles, 5àl5gramraes par 500d'eau.

Rosacées. Argentine ou potentille. 'Rosacées.

Benoîte (geum tirbanum, L.). Ro- Décoction une poignée pour un litre

sacées. Décoction de la racine : sèche, d'eau.

' 30 à 60 grammes; fraîche, 60 à 100 Benouée (polygonum cwiculare,

grammes par kilogramme d'eau; L.). Polygonacées. Décoction, deux

teinture, 15 à 30 grammes en potion. poignées pour 1 ou 2 litres d'eau.

Roses rouges (de Provins). Rosa- Bourse à pasteur (thlaspi bursa cées. Infusion, 8 à 16 grammes par pastoris, L.). Crnciféres. Décoction, litre; conserve, 60 à 120 grammes; 30 à 40 grammes par litre d'eau; insirop, 30 à 60 grammes. fusion, 100 grammes d'herbe fraîche

Aigremoine {agrimonia eupato- pour un litre d'eau bouillante; deux

via, L.). Rosacées. Infusion de heures d'infusion.

à Fracastor, et qui prend son nom de la germandrée qu'il renferme, teucrkim scordium (J), contient un grand nombre de plantes qui toutes ont une action contre la diarrhée, telles que labistorte, la tormentille, etc. ; et c'est probablement à l'associalion de ces principes tanniques avec les alcaloïdes de l'opium qu'on doit cette action élective du diascordiura dans la cure des flux intestinaux. Vous pouvez donc vous servir du diascordium ou de la préparation qui lui a été substituée par Boiichardat, et administrer ces médicaments à la dose de i à 8 grammes sans inconvénient, en vous rappelant que le diascordium contient par gramme 6 milligrammes d'extrait d'opium et que la formule de Bouchardat renferme par gramme 2 milligrammes de morphine.

Le laudanum est aussi dans ces cas une bonne prépara- Des tion : vous emploierez, soit celui de Sydenham, soit celui de Rousseau, car malgré les tentatives de Béhier et de Delioux de Savignac (i), ces deux vins d'opium restent encore iné-

(I) Voici la formule de l'électuaire quéfié, puispeuàpeutoulcsles autres diascordium : substances dont vous aurez fait une

„.,,,,, ,. ,o poudrefine,etaoitezbien limasse, de

Feuilles sèches de scordium. 4» gr. ^ . , , V ■ ■^

Fleurs de roses rouges ... 16 manière a obtenir un mélange exact.

Racine de bistorte 16 Conservez l'électuaire dans un pot

de gentiane IG pour l'usage. Le diascordium ren-

— de tormentille 16 ferme'2 centigrammes et demi d'o-

Semences d'épine-vinelle.. 16 pium pour 4 grammes d'électuaire.

Gingembre. 8 Voici la modification proposée par

Poivre long 8 Bouchardat à cette formule îjeaucoup

trop complexe

Cassia lignea 16

Cannelle 16

Dictame de Crète 16 Chlorhydrate de morphine.. 0a,03

Styrax calamité 16 Tannin 01,50

Galbanum 16 • Teinture de baume o'eToIu. 10 gr.

Gomme arabique 16 Conserves de roses 6

Bol d'Arménie préparé 61- Phosphate de chaux por-

Miel rosat dépuré et rappro- phyrisé o

ohé en consistance de 1 gramme de cette préparation con-

miel ordinaire 1000 ^^^^^ .^ milligrammes de morphine.

Vin d'Espao'ne 250 /.n n i- i o • .-.,,...t

^ " (1) Delioux de Savignac, pensant

Faites dissoudre l'extrait d'opium que la cannelle et la girofle dédans le vin; ajoutez le miel rosat li- truisaient certaines propriétés de

CM.VÎQUS THÉUA.P., -i" édit. . 1. — 48

laudanums

De la morphine.

754 LEÇONS DE CLIlNIQUE THÉRAPEUTIQUE.

branlables. Vous pourrez user aussi de l'électuaire de Guéneau de Mussy (i).

On a proposé d'utiliser les alcaloïdes de l'opium, et Rabuteau les a même classés selon leur action anexosmotique. De tous les alcaloïdes de l'opium, deux seuls s'opposent au courant exosmotique : la narcéine et la morphine, et l'action de la morphine est supérieure à celle de la narcéine ; de là l'apphcation de la morphine à la cure de la diarrhée. Jusque dans ces derniers temps on l'administrait par la bouche; mais Béhier («), pui^ Yulpian ont montré qu'en injections hypodermiques l'action était plus manifeste, et Legagneur, dans sa thèse, a réuni plusieurs faits qui semblent à cet égard concluants (b).

Mais ce qui donne les meilleurs résultats dans la cure de la diarrhée, c'est l'association des opiacés avec les astringents

l'opium, à cause du tannin qu'elles sence de menthe quantité suffisante, renferment, a proposé la formule Pour les formules de l'opium, voir

suivante de laudanum : les leçons sur les névroses de l'es-

Extrait d'opium 7

tomac.

Safran 5 0) Voici la formule de l'élec-

Alcoolat de menthe 30 luaire de Noël Guéneau de Mussy :

Alcoolat de mélisse 25

Hydrolat de cannelle 30 Poudre de colombe 6 gr.

Sucre blanc 16 Extrait de ratanhia 6

Cachou 4

Béhier voulait faire disparaître le Cascarille ; A

goût désagréable que donne le safran Poudre d'anis ( ^ ^ i

au laudanum, et voici comment il — de fenouil j

formulait son laudanum : Essence de menthe 0f,50

Extrait tliébaïque 0 ,40

Conserves de roses Q- S.

Alcool à 85 degrés 50

Eau 12

Cannelle 2 Divisez en 80 pilules, à conserver

Girofle 1

dans un mélange de 6 grammes de

Laissez macérer quinze jours en craie précipitée et de 3 grammes de bouchant bien, filtrez et ajoutez es- sous-nitrate de bismuth.

(a) Constantin Codrescu, Des injections sous-cutanées de morphine dans la diarrhée des phthisiques. Thèse de Paris, 1866.

{b} Legagneur, Des injections hijpodermiques de morphine dans le traitement de la dianiiée. Thèse de Paris, 1866, n° 476.

et les poudres inertes. L'une de ces préparations est des plus connues, c'est l'union du diascordium avec le sous-nitrate de bismuth sous forme de bols de 50 centigrammes administrés en nombre variable trois à six fois par jour.

Je vous conseille aussi d'employer une potion antidiarrhéique que je prescris souvent dans le service et dont voici la formule.

"iç- Laudanum de Sydenham dix gouttes.

Sous-nitrate de bismuth 10 grammes.

Eau de menthe .'. 10 — •

Eau de laitue 70 —

Sirop de ratanhia 30 —

A prendre par cuillerée à bouche.

Des moyens locaux.

Dos cataplasmes.

Les moyens locaux jouent un rôle dans la cure de la diarrhée. Ce sont d'abord les cataplasmes ou bien la ouate appliquée sur le ventre entourés d'un tafïetas gommé et maintenant ainsi la chaleur sur la surface de l'abdomen. On a proposé aussi de recouvrir le ventre d'une couche de collodion et on a soutenu que l'on pouvait ainsi faire disparaître les diarrhées les plus rebelles. C'est un moyen peu dangereux dont vous pouvez user, mais sans en espérer les effets merveilleux qu'on lui attribue.

Les lavements (1) ont une action réelle dans la cure de la diarrhée; on emploie, suivant les cas, les lavements simples ^esiavements émoUients, amidonnés ou renfermant le laudanum. Vous pourrez même y ajouter une substance astringente, du ratanhia ou du tannin et même le sous-acétate de plomb. Bar-

(1) Devergie a conseillé les lave- Laudanum de Sydenham. 10 gouttes. ments suivants : Eau Q- S.

Acétate de plomb 4^ gr.

Carbonate de soude 2

Pour un lavement {a).

(a) Devergie, Des lavements astringents {Bull, de Thérap., p. 518, t. LXVHI).

Lavement d'ipéca.

thez, Giiéraud ont signalé les bons effets de ces lavements à l'eau blanche (5 grammes de sous-acétate de plomb pour 550 L^rammes d'eau) .

Dans ces derniers temps. Bourdon et Ghouppe {(f) ont vanté l'ipéca concassé en lavement. Ghouppe (i) a donné une formule complexe de ces lavements que je vous propose de simplifier ainsi :

3Iettez dans 550 grammes d'eau chaude, 10 grammes d'ipéca concassé, faites bouillir une minute et administrez en lavement après avoir ajouté , si vous le voulez, quelques gouttes de laudanum.

G'est une excellente préparation qui donne de bons résultats dans la diarrhée des enfants, et surtout dans sa forme la plus dangereuse : le choléra infantile. J'y ai eu recours et je m'en suis bien trouvé.

(1) Ipécacuanha (cephœUs ipcca- CMfln/ia) Rubiacées. MM. Bourdon et Ghouppe ont expérimenté avec succès les lavements d'ipéca dans la diarrhée cholériforme des jeunes enfants, et dans la diarrhée des tuberculeux.

Sur 17 observations publiées par Ghouppe, on constate : guérisou, 13 cas; amélioration, :2; insuccès, 2.

Yoici comment étaient préparés les lavements {Bulletin de la Thérapeutique, t. LXXXYI).

On prend :

Racine d'ipéca 20 gr.

Eau distillée 500

On fait subir à la racine trois décoctions successives dans le tiers de la quantité d'eau, pendant dix minutes chaque fois, puis on mêle le pro-

duit des trois décoctions, qu'on fait réduire à 210 grammes pour deux lavements, î\ chacun desquels il faut ajouter 5 à 6 gouttes de laudanum de Sydenham. Pour les enfants, la dose est moitié moindre, et l'on n'ajoute pas de laudanum.

11 était donné deux de ces lavements par jour, le premier entre sept et huit heures du matin, c'est-à-dire deux heures avant le repas ; celui du soir vers huit heures, c'est-à-dire au moins trois heures après le dernier repas.

M. Bourdon nous a dit dernièrement qu'eu ville, il ne donnait plus la racine d'ipéca concassé, il recommande de casser à la main cette racine en très petits morceaux, qu'on fait encore décoder.

(a) Ghouppe, Bull, de Thérap., l. LXXXVI, et Progrès médicaL 187i. — D'Ornellas. Gaz-, méd. de Paris, 1873 et Bull, de Thérap., 1873. — E. A. Polichronie, Etude expérimentale sur l'action thérapeutique et physiologique de l'ipécacuanha et de son alcaloïde, l'aris, 187-4.

des enfants.

Et, messieurs, puisque je vous parle de cette diarrhée des l"^ '^'^'■'*''' enfants, n'oubliez pas que c'est un des incidents les plus fréquents et les plus graves de la pathologie infantile et à chaque instant dans la crèche vous voyez ces flux plus ou moins opiniâtres. Si vous vous rappelez combien, d'une part, est grande l'impression du froid sur la peau des enfants, combien de l'autre, le moindre trouble dans leur alimentation détermine de la diarrhée, vous comprendrez facilement la fréquence de ce symptôme aux premiers âges de la vie.

Aux matières fécales mal lié*es et ressemblant à des œufs brouillés, premier symptôme du trouble apporté aux fonctions digestives, succèdent des garde-robes verdâlres; des coliques plus ou moins fortes apparaissent, les gaz deviennent odorants, l'enfant s'amaigrit, et si l'on ne vient pas combattre efficacement ce flux abdominal, on le voit passer à l'état chronique et amener la mort de l'enfant.

Dans quelques cas, ces accidents acquièrent une rapidité foudroyante; les selles deviennent séreuses, elles sont constituées par une sérosité verdâtre dans laquelle surnagent des matières comparables à des hachures d'herbes ; le faciès de l'enfant se grippe, ses traits s'altèrent, ses yeux s'excavent sa voix s'éteint, sa peau se refroidit et l'enfant succombe souvent en quelques heures : c'est le choléra infantile, si souvent observé au moment du sevrage et dont vous avez eu souvent des exemples dans ma salle de crèche.

Comme vous le voyez, au point de vue thérapeutique, la diarrhée de la première enfance, se présente tantôt comme des entants un fait passager, du à un coup de froid ou bien à une modification dans l'alimentation; tantôt comme un symptôme persistant, l'un des premiers phénomènes de cet ensemble morbide que l'on décrit sous le nom d'athrepsie; tantôt enfin comme un accident d'une extrême gravité, le choléra infantile.

Du choléra infantile.

Traitement de la diarrhée

Dans tous ces cas vous devez intervenir énergiquement et cela dès le début de la diarrhée, il est toujours imprudent de laisser s'établir un flux abdominal chez les très jeunes enfants •et, tandis que chez l'adulte vous pouvez et devez même respecter certaines diarrhées, votre devoir, au contraire, dans le premier âge, c'est d'arrêter au plus vite le flux intestinal, quelle qu'en soit la cause. On a voulu cependant faire une exception à cette loi générale à propos de la diarrhée de la dentition; se basant sur un aphorisme d'Hippocrate (1), on a soutenu qu'il fallait ne point combattre cette diarrhée. Je ne puis admettre cette exception, et, pour ma part, dès qu'un enfant qui fait ses dents a une diarrhée trop abondante, dès que, surtout, ses garde-robes deviennent verdâtres, je me hâte d'intervenir.

Il faut donc combattre de bonne heure ces diarrhées et je crois que d'une simple diarrhée, aux périodes les plus avancées du choléra infantile il n'existe souvent que des transitions insensibles. Pour arriver à votre but, usez du sous-nitrate de bismuth et de l'eau de chaux (2); soyez extrêmement prudents avec le laudanum; Parrot, lui, le repousse absolument et, si vous le donnez, faites-le avec réserve, c'est-à-dire ne dépassez jamais une ou deux gouttes. Les enfants, en effet, supportent mal ce médicament (a).

(1) Voici l'aphorisme d'Hippocrate : Sous-nitrate de bismuth. . 2 gr.

« Les enfants qui ont des flux de Sirop de grande consoude

ventre, durant la dentition, ont rare- °" ^'''''P "^^ <^°'"§s '^00

ment des convulsions :Qiiibus in den- Six à huit cuillerées dans les vingt-

titione alvus midtotiesicbducit ur quatre heures, avant les tétées.

nsminùsconveUuntur,quamquibvs Lorsque les matières' sont vertes,

ita paiicies. » (Hippocrate, Liber de il modifie ainsi la formule :

dentibus.) „ * ^ i i • ,, o

,^. ,r • • 1 • Sous-nitrate de bismuth 3 gr.

{"I) Voici les potions conseillées par Eau de chaux )

Parrot dans les cas de diarrhée : Sirop de grande consoude. \ ^^ ^^

(a) Parrot, De l'athrepsie. Paris, 1877, p. i37.

Vous pourrez aussi user de la méthode de René Blache, qui donne de bons résultats et qui consiste dans l'union de l'huile de ricin, 1 à 2 grammes, avec parties égales de sirop de gomme. C'est une bonne médication dans le traitement de la diarrhée des enfants.

Ne comptez pas trop sur les lavements, et, à cet égard, je partage entièrement l'opinion de Parrot, qui montre leur complète inefficacité dans la cure de la diarrhée des enfants, diarrhée qui dépend des troubles fonctionnels de l'intestin grêle, et non du gros intestin. Mais, surtout, surveillez l'alimentation, c'est là le point capital de votre thérapeutique, et je vous renvoie à ce que je vous ai déjà dit à propos de la dyspepsie des nouveau-nés.

Pour le choléra infantile, les moyens antidiarrhéiques ne Traitement

du choléra

suffisent pas, il faut relever les forces des malades ; faites-le infantile. avec du vin sucré, des potions au rhum, faites faire des frictions énergiques sur tout le corps, recourez même à la pratique de Trousseau qui conseillait dans ces cas les grands bains sinapisés (1).

Et, puisque je vous trace ici aussi rapidement que possible, marrhées les indications thérapeutiques qui découlent de certaines formes de diarrhée, permettez-moi de compléter ce sujet en vous rappelant que certaines d'entre elles sont tributaires d'une thérapeutique spéciale. Il existe des diarrhées infectieuses et je vous ai montré qu'elles résultaient non seulement de la présence de micro-organismes spéciaux dans les

(1) Pour l'athrepsie aiguë, Parrot bœuf dégraissé, fait sans légumes, administre, toutes les dix minutes. Deux à trois fois, dans la journée, et fait prendre alternativement, une pendant cinq minutes, l'enfant sera cuillerée à café de deux boissons maintenu dans un bain d'eau à 35 deglacées, préparées l'une avec : grés, à laquelle on aura ajouté, par

„ . .„ 25 litres, de 50 à 60 grammes de fa- Cognac vieux 10 er. . ' 11,

£^y 200 ^'^^^ moutarde, que 1 on pourra

mettre dans un sac et que l'on raa- L'autre avec du bouillon de la.xera dans l'eau.

infectieuses.

matières fécales, mais encore de ptomaïries. La pénétration de ces produits infectieux dans l'organisme détermine des symptômes très analogues à ceux de l'urémie et c'est à cet ensemble symptomatique que Bouchard a donné le nom de stercorémie. Nous pouvons agir activement contre ces diarrhées infectieuses en introduisant dans le tube digestif des substances destinées à détruire ces produits de putréfaction.

Bouchard a surtout conseillé l'iodoforme et la poudre de charbon, je leurpréfère de beaucoup l'eau sulfocarbonée. Pour préparer cette eau vous pouvez donner la formule suivante :

^ Sulfure de carbone pur 25 grammes.

Eau 500 —

Essence de menthe XXX gouttes.

que l'on doit placer dans un flacon d'une contenance de ' 750 centimètres cubes. Agitez et laisser déposer.

Il faut avoir soin de recommander au malade de ne prendre

que l'eau chargée de sulfure de carbone qui surnage, et de

laisser le sulfure de carbone qui demeure au fond du vase.

Recommandez aussi de remplacer par de l'eau celle que

l'on prend dans le flacon. On a ainsi une source constante

d'eau sulfocarbonée que vous pouvez administrer, soit par la

bouche en plaçant chacune de vos cuillerées à bouche dans

un verre d'eau, ou de lait, soit en lavement en coupant par

moitié l'eau sulfocarbonée. Parce moyen vous détruisez la

fétidité des garde-robes et, comme j'ai pu m'en assurer bien

souvent, vous faites disparaître leur odeur.

Durrhées A côté dc CCS diarrhécs infectieuses il faut placer les diar-

palustres. t i r^^ /-i -r» • »

rhees palustres. Jules bimon, Guyot, Potani ont montre que, dans certains cas, le sulfate de quinine faisait disparaître comme par enchantement les diarrhées rebelles à tout autre médicament. Aussi, toutes les fois que vous trouverez, soit

dans l'étiologie, soit dans la marche des symptômes, la trace d'une influence paludéenne, n'hésitez pas à recourir au plus vite à la quinine.

Ceci me conduit à vous entretenir des diarrhées chroni- Dian'iéos

des

ques des pays chauds, qui sont si fréquentes aux colonies; r^ys chauds. ici, le seul traitement efficace, du moins lorsque nous retrouvons ces malades en France, c'est le lait et l'eau de Vichy. A propos de ce lait, Talmy a montré que lorsqu'il fait défaut, comme cela arrive pendant la navigation, on peut employer du lait conservé, et il a même conseillé l'usage exclusif du sucre de lait comme pouvant guérir cette diarrhée chronique (1) . Enfin, plus récemment encore, Féris (2) a signalé les grands avantages des peptones dans ces cas de diarrhée des pays chauds.

Je ne vous parle pas de la diarrhée de Gochinchine, la "•■'"''«« 'i" question est encore à l'étude; les uns affirment qu'elle est parasitaire et que la médication doit s'adresser à l'anguillule qu'on trouve dans l'intestin, d'autres soutiennent que cette anguillule ne joue qu'un rôle secondaire et que toute médication antihelmintique ne peut réussir. Je n'étudie pas cette diarrhée, parce que nous n'avons, ni en ville, ni à l'hôpital, de ces cas à traiter.

11 me reste à exposer en quelques mots les eaux aux- ^" traitement

hydrothermal

quelles on adresse les diarrhéiques. Autant nous étions riches en eaux purgatives, autant nous sommes pauvres en sources

(1) Le docteur Talmy administre de quentes dans la cure de la diarrhée 50 cà 300 grammes de sucre de lait des pays chauds, en employant -les par jour, quand les malades ne peu- peptones au lieu de la diète lactée ; vent plus supporter le lait. il se sert des peptones solides ; il en

(2) Féris a montré qwe la durée du donne 3 à 6 cuillerées à bouche par traitement est de beaucoup plus jour et administre de plus un litre courte et les récidives moins fré- de lait (a).

(a) Basile Féris, Traitement de la diarrhée chronique dite de Cochinchine au moyen des peptones {Société de Thérapeutique, Comptes rendus, 25 octobre 1882, p. 202).

dans la diarrhée.

thermales guérissant les flux chroniques. La première et presque l'unique de ces eaux est Vichy, et encore rappelezvous qu'on ne doit l'administrer qu'en bains, car l'eau thermale est très mal supportée en boisson; puis nous avons Plombières et les eaux qui s'adressent non aux flux abdominaux, mais aux diathèses dont la diarrhée est un épiphénomène, et, selon que les individus sont herpétiques ou arthritiques, vous devrez varier le choix de vos thermes. Tels sont, résumés rapidement, les moyens dont on dispose pour combattre la diarrhée. Dans la prochaine leçon, j'étudierai un flux spécial, la dysenterie, dont le traitement mérite des indications particulières.

De

la dysenterie.

SEPTIÈME LEÇON

Sommaire. — De la dysenterie : aspect des matières fécales aux diverses périodes. — Traitement pharmaceutique. — Emissions sanguines. — Calmants. — Astringents. — Calomel.. — Ipéca. — Méthode brésilienne. — Pilules de Segond. — Allante glanduleux. — Cataplasmes. — Traitement hygiénique.

Messieurs, je veux consacrer cette leçon à l'étude du traitement de la dysenterie, et j'ai pour en agir ainsi bien des raisons : d'abord, la colite ulcéreuse est une maladie que vous observerez souvent dans votre clientèle rurale; de plus c'est une maladie de nos armées, et avec les nouvelles conditions faites par la loi de recrutement, qui vous oblige presque tous à remplir les fonctions de médecin militaire, vous aurez sans doute, malheureusement trop souvent, à appliquer les conseils que je veux, aujourd'hui, vous donner; maislaraison dominante, c'est que la dysenterie est une maladie qui réclame une thérapeutique puissante et énergique, presque toujours efficace, si vous pouvez lutter dès le début des accidents.

Je n'ai pas à vous faire ici l'histoire des symptômes de la ^°'

. , . J 1 garde-robes.

dysenterie, je vous renvoie pour cela aux traités de pathologie, et ne veux insister que sur un point important, qui permet d'établir le diagnostic et le pronostic, et même le traitement : je veux parler de l'état des garde-robes. On peut dire en effet, que le diagnostic de la dysenterie se fait dans le pot de chambre du malade, et que c'est là que vous pourrez puiser le plus sûrement les éléments de votre pronostic et les principales indications de votre thérapeutique. '

période

Première. Au début, Igs matlères fécales sont glaireuses, spumeuses,

période.

présentent des grumeaux comparables au frai de grenouille; on trouve quelque filets de sang, un peu de graisse et quelques scybales nageant au milieu de ce liquide; d'ailleurs, pas de coloration biliaire, et c'est là un signe important. L'odeur est fade et ne présente nullement celle des matières fécales, et cela se comprend, puisque cette odeur dépend, comme je vous l'ai dit, des altérations subies par certains éléments de la bile et, comme cette bile fait défaut, l'odeur fait défaut

Seconde aussl; c'cst la première période de la dysenterie. Dans la seconde, la couleur des matières est rougeàtre, il y a des débris membraneux provenant de la muqueuse, flottant dans un mélange de pus et de sang, qu'on a comparé à la lavure de chair ou à de la raclure de boyaux. Jusque-là, le pronostic est favorable; vous pouvez, vous devez guérir la maladie à ces périodes.

'pérird'r I^ n'en est plus de même à la troisième période; ici le plus souvent les ressources de l'art sont impuissantes, et vous porterez un pronostic grave. Dans cette période, la couleur sanguine est plus accusée, et on a comparé ces matières à des fraises ou à des framboises écrasées : c'est le degré ultime de l'affection. Dans ces trois stades de la maladie, le flux biliaire fait défaut, et c'est là une circonstance importante au point de vue du traitement et du pronostic, car la guérison se produira lorsque,par votre médication, vous aurez ramené la présence de la bile dans les matières fécales.

Ces matières sont rendues plus ou moins abondamment et accompagnées d'un spasme décrit sous le nom de ténesme, et qui peut porter sur le rectum et sur la vessie : ténesme rectal, ténesme vésical. Le nombre des garde-robes est quelquefois innombrable, et Trousseau, pour les caractériser, a eu un mot heureux et qui devra rester; il appelle cet ensemble symptoraatique : les crachats de l'intestia. Le plus souvent, chaque

Troisième

émission de matières fécales est suivie de soulagement; dans l'intervalle, les douleurs abdominales sont vives et siègent le long du gros intestin.

Tous ces symptômes s'accompaonent de phénomènes a;é- sy;"P'°'"'=*

0 1 1 o 1 o généraux.

néraux plus ou moins graves, et, selon la prédominance de tel ou tel ensemble symptomatique, on a décrit des variétés nombreuses de dysenteries : dysenterie bilieuse, dysenterie hémorrhagique, dysenterie typhoïde, dysenterie algide, dysenterie cholérique, dysenterie rhumatismale. Enfin, le mal peut passer à l'état chronique, et l'on a affaire alors à la dysenterie chronique. Je n'ai pas à entrer dans la discussion de ces formes et je vais aborder le point essentiel de ces leçons ; le traitement de la dysenterie. Nous avons deux ordres de moyens thérapeutiques, qui nous sont fournis par l'hygiène et par la pharmacie.

Les traitements pharmaceutiques varient selon les opinions Traitement

,. , , iiAi-.ir 1 •! pharmaceuti-

emises sur la nature de la colite ulcéreuse; les uns conseillent les antiphlogistiques et considèrent la maladie comme appartenant au groupe des phlegmasies ; les autres emploient les calmants, pour combattre l'élément douleur; d'autres conseillent une médication antidiarrhéique, pour s'opposer à la multiplicité des garde-robes ; d'autres enfin proposent une médication substitutive ou évacuante. Je vais passer en revue ces moyens et discuter leur valeur.

S'il est une maladie pour laquelle la doctrine de Broussais o^. a produit les plus funestes effets, c'est bien la dysenterie, s'^nguïnes. Pendant longtemps, le novateur avait imposé aux médecins des armées de terre et de mer un traitement désastreux; c'était cehii basé sur les émissions sanguines répétées, et vous ne sauriez croire la quantité innombrable de sangsues appliquées sur l'abdomen et de saignées faites pour combattre la colite ulcéreuse. C'est une thérapeutique à repousser complètement et à jamais; elle n'a d'autre conséquence que

que.

Jes émissions

d'augmenter la mortalité, déjà si considérable, de la dysenterie.

Les calmants, et à leur tête l'opium, qui avait pour but de diminuer la douleur et d'arrêter la diarrhée, sont aussi à repousser, car ils ne donnent aucun résultat favorable. Ce que je vous dis de l'opium, conseillé par Sydenham, je le dis du diascordium et de la thériaque, je le dis aussi des solanées. Cependant Leclerc (de Tours) etHamon (deFresnay) ont vanté, l'un, l'emploi de la belladone, l'autre les cataplasmes de feuilles de pommes de terre (i). Je crois que ces moyens n'ont qu'une action douteuse, et je ne fais que les signaler, sans en conseiller l'emploi.

J'ai, vous le voyez, déjà repoussé les émissions sanguines et jes calmants ; j'agirai de même pour les antidiarrhéiques. Songez qu'ilne s'agit pas ici d'une diarrhée ordinaire et que le rôle du médecin consiste plutôt à déterminer l'apparition des matières fécales, qui sont très rares dans les garde-robes si abondantes des dysentériques. Je ne vous conseille donc ni l'emploi des astringents (2), ni les poudres inertes, bien que Monneret (a) ait soutenu qu'avec le sous-nitrate de bismuth à la dose de 70 grammes par jour on pouvait guérir la dysenterie.

(1) Leclerc faisait appliquer sur le la bouche ou le rectum, de l'opium;

ventre, au-dessus du pubis, un large il donnait aussi des purgatifs et des

emplâtre d'extrait de belladone ou de lavements albumineux (Bull, de Thé-

datura stramonium, composés l'un rapsutique, 1859, t. LVIl).

et l'autre d'au moins 50 grammes ^g) Poudre dysentérique d'Hoff-

d'extrait préparé au bain-marie. 11 mann • faisait alterner ces deux emplâtres

(Bulletin de Thérapeutique, 1859, Safran de mars astringent. 30 gr.

t. LVII). Corne de cerf calcinée.. . . 15

Hamon (de Fresnay-sur-Sarthe), Racine de historié 8

faisait sur le ventre dos fomentations Racine de tormentiUe 8

. , . , , Cinnammum . 1 . zo

avec une décoction concentrée de . ..„. ,^ „i„„,k a c>k

Acétate de plomb 1.25

feuilles vertes de solanum tubero-

sum,et donnait en même temps, par Doses : 1,25.

(a) Monneret, Gaz. médicale, 1840, et Bull, de Thérap., 1854, t. XLVU.

La vraie, la seule thérapeutique de la dysenterie consiste .ubs^^utif^ dans l'emploi d'une méthode substitutive permettant d'amener l'écoulement de la bile, c'est-k-dire dans l'emploi des purgatifs. C'est la pratique de Stoll, Zimm ermannDegner, Pringle, Bretonneau el Trousseau {a) ; c'est seule logique ; elle seule peut amener la guérison.

Quels purgatifs employer? N'oubliez pas que le gros intes- Despuigatits. tin est le siège d'une inflammation vive, et qu'il faut éviter tous les purgatifs drastiques ayant une action irritante sur la muqueuse, on n'a à sa disposition que les purgatifs doux, salins et cholagogues. Parmi les premiers, on a vanté la manne et le tamarin (1), et c'est avec ces substances que Sydenham avait composé sa potion purgative qui a rendu de si grands services dans la cure des dysenteries. Zimmermann préférait la crème de tartre et le tamarin : Degner, la manne; Stoll, les sels neutres, et Baraillier, le sel de Seignette.

Il faut reconnaître que ces purgatifs, quoique supérieurs Des purgatifs aux autres médications, sont cependant inférieurs aux pur- '='"''"^°^"'''gatifs cholagogues que je vais étudier.

J'ai déjà insisté sur l'absence de la bile dans les selles dysentériques; je vous ai dit que la guérison se produit lorsque la bile apparaît de nouveau dans les garde-robes. Vous comprenez donc l'importance, dans la cure de la dysenterie, de l'emploi des purgatifs cholagogues.

(1) Zimmermann donnait la crème un à deux litres d'eau. Barailbier, de tartre à la dose de 32 grammes ; le dans le traitement des dysenteries létamarin, à 96 grammes aux adultes, gères, donne chaque jour 15 gram- 64 aux enfants du premier âge. Ces mes de sel de Seignette dans une pomédicaments étaient mélangés dans tion {Union médicale, 1861).

(fl) Zimmermann, Von der Ruha unter dem Volke, 1765. Zurich, trad. franc, par Lefebvre de Villepruae, Paris, 1776. — Pringle, Observ. on the Diseuses of the Army. London, 1772, trad. française, 1793, Paris. — Stoll, Aphorismes et Médecine pratique, trad. par Mahon. Paris, 1809. — Trousseau, Clinique médicale de VHôtel-Dieu de Paris, t. III. — Trousseau et Parmentier, Mém. sur une épidémie de dysenterie qui régna dans le département d'Indre-et-Loire {Arcli. générales de méd., 18-27).

Calomel.

I ipoca.

Parmi ces derniers, Pringle (1) a vanté la rhubarbe; mais le calomel smlout est préconisé ; employé beaucoup par les Anglais, il est administré de deux façons : à doses massives, 50 centigrammes à 1 gramme, ou bien à doses fractionnées, 20 à 30 centigrammes par paquets de 55 milligrammes, un toutes les heures. Sans nier les bons effets du calomel, je le considère comme inférieur à l'ipéca (2), médicament par excellence de la dysenterie et qui joue à l'égard de cette maladie le rôle du quinquina à l'égard de la fièvre intermittente.

Vous savez que cette rubiacée a été connue, dans son prin-

(1) Pringle, après un vomitif initial, prescrivait chaque jour 2 à 4 grammes de rhubarbe à doses fractionnées.

(2) Ipécacuanha {cephœlis ipecacuanha), rubiacées. Petit arbuste de 20 à 25 centimètres de haut, à lige ascendante, à racine un peu rampante, du Brésil et d'autres parties de l'Amérique du Sud. Il y a plusieurs espèces d'ipécacuanhas, parmi lesquelles nous devons remarquer surtout les suivants :

1° Ipécacuanha oflicinal ou annelé [radix ipécacuanha);

2° Ipécacuanha strié ou ipécacuanha noir {radix psychotreœ) ;

3° Ipécacuanha blanc ou x^itcs.- Q,w.d^Qh.?ionAvL\é{radix Richardsoniœ) .

On fait usage de la racine, principalement de celle de l'ipécacuanha annelé ; elle est très épaisse et longue de 8 à 10 centimètres, grosse comme un tuyau de plume, flexueuse, offrant une série d'anneaux transversaux très rapprochés et de fins sillons longitudinaux. Son odeur est nauséeuse ; sa saveur amère et un peu acre; sa cassure est granuleuse, à aspect résinoïde, blanche ou grisâtre.

L'ipécacuanha doit ses propriétés

à l'émétine et à l'acide ipécacuanhique, corps amorphe, rouge brun, amer , appartenant au groupe des glucosides (Ueich.).

L'émétine, ([ui est en plus grande quantité dans l'ipécacuanha oflicinal, a été découverte en 1817 par Pelletier etMagendie; c'est une substance inodore, incolore, d'une saveur amére, très soluble dans l'eau chaude, moins dans l'eau froide, soluble dans le chloroforme, peu dans l'éther. Elle fond à 70 degrés centigrades.

La poudre d'ipéca oud'ipécacuanha est un irritant : en contact avec la peau dépouillée de son épidei-me elle produit une irritation et une inflammation vives : en contact avec les muqueuses, elle occasionne d'abord de la rougeur, puis de l'inflammation parfois très vive, ainsi qu'on l'a observé chez des animaux ayant succombé à un empoisonnement par l'émétine.

Ingérée dans l'estomac, la poudre d'ipéca produit d'abord des nausées, puis des vomissements plus ou moins abondants; lorsque ceux-ci n'ont pas lieu, on observe ordinairement un effet purgatif. Si on ne veut obtenir qu'un effet nauséeux, on prescrit l'i-

cipe, comme médicament antidysentérique et que c'est en 1686, qu'un négociant de Paris, Grenier, remit cette racine à un médecin en vogue, le docteur Aforti, qui fit peu de cas de l'ipéca comme moyen de guérison de la dysenterie ; mais il n'en fut pas de même d'Helvétius, son élève, qui observa bien l'action du médicament et sut en tirer parti. Helvétius guérit de nombreux cas de dysenterie et garda le remède secret ; mais Louis XIV, après avoir consulté son médecin d'Aquin et son confesseur le père La Chaise, acheta son remède pour iOOOO louis d'or à Helvétius, qui garda toute la somme, malgré les réclamations de Grenier.

péca à la close de 5 à 15 centigrammes; pour avoir l'action vomitive, il faut 1 à 2 ou 3 grammes de poudre délayée dans l'eau. Le malade prend cette dose en deux ou trois fois, à quinze minutes d'intervalle, et, dès qu'il a eu un effort de vomissement, on lui a fait avaler de l'eau tiède afin de favoriser les vomissements. Pour rendre l'ipéca plus actif, on donne souvent en même temps du tartre slibiè (5 centigrammes).

On a essayé de remplacer la poudre d'ipéca par de l'émétine administrée par voie hypodermique ; les résultats ne sont pas aussi satisfaisants qu'avec la poudre ingérée dans l'estomac.

Donné en doses très faibles, c'està-dire 1 centigramme, par exemple, toutes les heures ou toutes les deux heures, l'ipéca produit un état de malaise, avec sueurs profuses, tendance à la lipothymie, etc.

Comme expectorant, on prescrit 5 centigrammes à la fois, en poudre ou bien en pastilles d'ipéca, à la dose de 4 ou 6 par jour.

Substances incompatibles : les substances tanniques.

On prépare, avec l'ipéca, des infusions, décoctions, teintures, des ex-

CLINIQUE THÉRAP., 4'= édit.

traits, des vins, un sirop, des pastilles. Sirop d'ipéca.

Extr. alcoolique d'ipécacuanha. 1 gr.

Eau distillée 8

Sirop de sucre 99

20 grammes de sirop représentent 2 décigrammes d'extrait alcoolique d'ipécacuanha.

Donné comme vomitif aux enfants, il est bon d'ajouter au sirop prescrit un peu de poudre d'ipéca.

Pastilles d'ipécacuanha :

Ipécacuanha pulvérisé... . 100 gr.

Sucre blanc 4-900

Gomme adragante 40

Eau de fleurs d'oranger. 340

Faites des tablettes de 50 centigrammes, dont chacune contient 1 centigramme de poudre d'ipéca.

Sirop d'ipéca composé ou de Desessarts :

Ipécacuanha concassé.... 30 gr.

Feuilles de séné 100

Serpolet 30

Fleurs de coquelicot 125

Sulfate de magnésie 100

Vin blanc 740

Eau de fleurs d'oranger. . 750

Eau bouillante. 750

Sucre blanc Q-S.

Dose : 16 à 64 grammes.

Ipéca

la brésilienne.

770 LEÇONS DE CLINIQUE THEI!APEUT[QUE.

Mais ce n'est pas tout de savoir que l'ipéca guérit, il faut encore savoir l'administrer, et c'est là un des meilleurs exemples à citer de la nécessité de connaître, non seulement le médicament, mais encore son mode d'administration. De même que l'ipéca vient du Brésil, de même la façon de l'utiliser a été puisée dans ce pays, et c'est à la méthode brésilienne qu'on a recours.

Quelle est cette méthode? La voici: on prend 8 granmes d'ipéca concassé ; on les met infuser dans 200 grammes d'eau, l'on filtre, et on administre par cuillerées à bouche ces 200 grammes, le premier jour; le deuxième jour, on reprend ces 8 grammes qui ont servi et on les fait infuser de nouveau dans 200 grammes d'eau, on décante une deuxièmefois eL on prend cette infusion le deuxième jour; le troisième jour, toujours sur ces 8 grammes, on verse 200 grammes d'eau bouillante, on ne décante pas, on mélange la racine d'ipéca avec le liquide et le tout est pris par cuillerées à bouche ; si les garde-robes ne sont pas modifiées, on recommence cette série jusqu'à ce que la bile paraisse dans les garde-robes.

La méthode brésilienne est compliquée, et je lui préfère, de beaucoup, le procédé de Delioux de Savignac, ce médecin qui a tant fait pour l'étude et le traitement de la dysenterie. Voici la préparation de Delioux de Savignac : .

If Poudre d'ipéca 4. gr-

Faites bouillir cinq minutes dans eau 300

Filtrez et ajoutez :

Sirop d'opium 30

Hydrolat de cannelle 30

A prendre par cuillerées à bouche d'heure en heure.

L'opium introduit dans cette formule a pour but de favoriser la tolérance de l'ipéca, car pour obtenir l'action antidysentérique il faut éviter les effets vomitifs.

Vous administrerez cette potion par cuillerées à bouche.

de l'ipéca.

d'heure en heure, en ayant soin de les espacer davantage s'il survenait des vomissements. La potion, dans les cas de dysenterie grave, doit être prise dans les vingt-quatre heures ; quand la maladie est légère, vous pourrez ne donner, dans le même laps de temps, que la moitié de cette potion. Vous devez continuer l'administration de l'ipéca jusqu'à ce que la bile apparaisse dans les garde-robes. Cet effet est souvent obtenu dans les vingt-quatre heures ; dans d'autres cas, il faut prolonger la médication pendant deux ou trois jours. Bérenger-Féraud, dans son remarquable ouvrage sur la dysenterie, a proposé une variante de l'ipéca à la brésilienne, qui consiste à donner ce médicament, simplement dans l'eau froide, modification qui aurait pour avantage de pouvoir administrer le remède immédiatement (1).

Comment agit l'ipéca ? On a invoqué plusieurs actions : Mode d-actiou pour les uns, il détruit le virus spécial propre à la dysenterie ; pour d'autres, il agit en stimulant l'intestin et en favorisant la sécrétion biliaire. A ces actions il faut joindre celle de l'émétine, qui s'élimine par l'intestin et modifie localement les ulcérations intestinales ; quoi qu'il ensoit, c'est un remède héroïque delà dysenterie. Dans certains cas, pour augmenter cette action, on associe le calomel et l'ipéca, et cette association constitue les pilules de Segond (2), médecin en chef de la Guyane française, pilules assez usitées dans la marine.

(1) Voici comment procède Beren- mencer à en donner une dose au ger-Feraud : On prend une fiole à malade (a). potion de la contenance de 150 gram- (2) Pilules de Segond :

mes. On introduit dans son intérieur' , , , , . ,,.

, , • , A , Ipecacuanha en poudre U.4U

deux ou trois et même quatre gram- ^ i .^ ■ < i n on

,11 Calomel a la vapeur 0.20

mes de poudre d ipeca sur laquelle Extrait d'opium 0.05

on verse ensuite 100 grammes d'eau gi^op de nerprun Q. S.

ordinaire à la température ambiante.

On agite et on peut aussitôt com- Pour 6 pilules.

(a) Bérenger-Féraud, Traité théorique et clinique de- la dysenterie, p. 610. Paris, 1883.

Do l'aiiante Dans CGS demiers temps, on a proposé de substituer à glanduleux, j'ipéca, uue plaute aujourd'hui commune en France, X allante

glanduleux ou vernis du Japon (1). On utilise sa racine de la

façon suivante :

'}f Pilez 30 à 60 grammes de racine fraîche dans un mortier avec cinq cuillerées d'eau, puis exprimez le tout à travers un linge. A prendre par cuillerées à soupe.

C'est un moyen employé par Robert à bord de la Belliqueuse. Giraud et Dugat-Estublier ont montré les avantages de cette préparation, que j'ai le premier expérimentée avec succès en France. L'aiiante glanduleux est un éméto-cathartique puissant dont l'action se rapproche de celle de l'ipéca; mais son goût est désagréable et il faut avoir le palais marin

(1) Allante glanduleux, ailantus glandulosa (arbre du ciel, vernis du Japon, vernis de Chine, faux vernis). Térébinthacées. Grand et bel arbre qui croît naturellement en Chine et au Japon, dans les Moluques, les Indes, et qui s'est très bien acclimaté en France. Son tronc est très élevé (40 à 50 pieds), sa cime est étalée en parasol, ses feuilles sont alternes, composées, à foUioles allongées, aiguës; fleurs en grappes, petites, très nombreuses, d'une couleur verdàtre et d'une odeur désagréable ; ses racines sont très étendues.

Les parties employées sont l'écorce et la racine.

En traitant l'écorce sèche et pulvérisée de l'allante par l'alcool, l'éther, l'eau, etc. (Dugat-Estublier, thèse de Paris, 4877), on trouve pour 100 parties .: Eau hygroscopique, 13,5; matière soluble dans l'éther, 2,4; dans l'alcool, 10,4; dans l'eau, 4; dans- l'eau ammoniacale, 4,6; matière incrustante soluble dans la potasse et l'acide chlorhydrique.

3,2; ligneux et cellulose, 54,5; cendres et matières minérales, 9,2. Les cendres contiennent : des chlorures, des carbonates alcalins, du phosphate de chaux, de la silice.

L'aiiante appliqué sur la peau produit une légère vésication, et, introduite dans l'intestin du chien, la poudre amène de la purgation (Hetet). Mâchée, l'écorce de l'allante a une saveur amère, provoque un peu après un malaise général, un sentiment de faiblesse, des éblouissements, une sueur froide et des nausées (Dujardin-Beaumetz).

Si on emploie à une dose un peu forte l'infusion, qui est très amère, on voit presque toujours survenir des nausées et quelquefois des vomissements, une diminution dans le nombre des pulsations, un ralentissement, puis tout rentre bientôt dans l'ordre.

Les feuilles et les racines de l'aiiante ont été employées comme an- Ihelraiuthiques. Dugat-Estublier, Robert, Giraud ont expérimenté les

pour avaler la drogue de Robert ; je l'ai donnée en lavement et l'en ai obtenu de bons effets, inférieurs cependant à ceux que donne l'ipéca.

Dans cette rapide énumération des moyens pharmaceutiques dont vous pouvez user à l'intérieur, dans le traitement de la colite ulcéreuse, je ne vous ai signalé que les médications principales, laissant de côté celles qui n'ont point fait leurs preuves, comme l'usage de la noix vomique, conseillé par Hagtrœm, Hufeland, Geddings (de Baltimore), de l'ergot de seigle, employé par Delioux de Savignac, et du perchlorure de fer, indiqué par le même médecin.

Tous ces médicaments ont été abandonnés. Il en est d'autres cependant dont vous devez user; je veux parler des toniques et des stimulants. C'est ainsi que l'arnica a été considéré par Stoll (1) comme le spécifique de la dysenterie, et que le quinquina a été employé par tous les médecins comme le tonique par excellence. Vous pouvez y joindre la cannelle qui, pour Delioux, était un des meilleurs stimulants dans l'adynamie provoquée par le flux dysentérique ; la muscade

propriétés anlidysentériques de l'ai- dant trois jours. Comme régime le lante. Dugat conseille le mode d'ad- malade devra prendre les premiers ministration suivant: On prend 60 à jours exclusivement du lait, puis peu 80 grammes d'écorce, fraîche de pré- à peu, des fécules, des panades, etc. férence, de racine d'ailante, qu'on Ce régime doit durer une quinzaine triture dans un mortier, en ajoutant de jours. Si au bout de ce temps le de 2 à 5 cuillerées d'eau pendant malade n'est pas guéri, on recoml'opération. On exprime fortement à mence le traitement (a). travers un linge. Avant d'adrainis- (1) Stoll donnait la poudre de ratrer le remède, on l'agite et on^ cine d'arnica, par dose de 4 grammes donne le matin, à jeun, une ouille- toutes les deux heures jusqu'à faire rée à café dans une tasse de thé prendre 45 grammes dans les vingtléger. On répète la même dose peu- quatre heures.

(a) Robert, Archives de médecine navale, 1874. — Giraud, De l'ailante glanduleux (Thèse de Paris, 1874.). — Dujardin-Beaumetz. Société de Thérap., mars 1874. — Dugat-Estublier (Thèse de Paris, 1877). De l'emploi de Vailante glanduleux dans la dysenterie et les diarrhées des pays chauds. — Bâillon, Dict. encyclopédique des sciences médicales. — Cazin, Traité pratique des plantes médicinales indigènes.

Des lavements.

Lavements astiinecnts.

Lavements au nitrate d'argent.

et le simarouba doivent être rangés aussi dans la même catégorie (1).

Le lavement est an moyen important de traitement de la dysenterie. Comme la maladie siège dans le gros intestin et vers son extrémité inférieure, on comprend qu'on ait pensé à faire le traitement local des ulcérations du gros intestin; aussi, a-t-on conseillé des lavements modificateurs plus ou moins puissants. L'un des plus simples, est le lavement astringent, et quant à moi, j'ai recours à ce moyen ; je commence par administrer l'ipéca; puis, lorsque les garde-robes deviennent bilieuses, j'emploie le lavement à l'extrait de Saturne (renfermant 3 à 5 grammes pour 250 grammes d'eau).

Trousseau a conseillé un moyen très actif, le lavement au nitrate d'argent, et notre regretté ami Gros insistait sur les bons résultats obtenus par cet agent dans la dysenterie des jeunes enfants. On administre le lavement à dose de 5 à 10 centigrammes pour i20 grammes d'eau aux enfants, à la dose de 25 à 50 centigrammes pour 200 grammes aux adultes. Delioux de Savignac a modifié cette formule (2) ; il employait le lavement albumineux avec le nitrate d'argent, mais il leur préférait les lavements iodés (3), qu'il avait le premier préconisés.

(l)On emploie le simarouba, dans la dysenterie, en infusion, il se 'donne à la dose de 8 à 20 grammes ,par jour pour 500 à 1000 grammes 'd'eau.

(2) Voici la formule des lavements albumineux au nitrate d'argent :

Dissoudre un blanc d'ceuf dans 200 grammes d'eau, et y verser simultanément deux solutions, l'une de 0,50 de nitrate d'argent, l'autre de 0,50 de chlorure de sodium.

(3) Voici la formule de Delioux de Savignac.

Teinture alcoolique

d'iode 10 à 20 gr.

lodure de potassium. 0.50 à 1

Eau distillée 200 à 250

Eimer a proposé la formule suivante :

Iode pur 25 à 50 centigr.

lodure de potassium Q. S. pour dissoud.

Eau distillée 30 à 90 grammes.

Pour un lavement que l'on renouvelle deux fois dans les vingt-quatre heures.

alimentaires.

DU TRAlTEME>iT DE LA DYSENTERIE. 775

N'oubliez pas, enfin, que l'ipéca peut être pris en lavements, qui donnent, comme je vous l'ai déjà dit, de bons résultats dans la diarrhée cholériforme de l'enfance; vous pouvez les utiliser, suivant la pratique de Bourdon et de Ghouppe (i), dans la cure de la dysenterie.

La dysenterie est, comme vous le savez, une maladie épi- causes démique qui se développe sous des influences multiples, mé- '*" '''""'"''^ téoriques, alimentaires et infectieuses. Les variations atmos- causes phériques sont une des causes principales de la dysenterie "'"Iques"' et cela de deux façons; sous l'influence d'une chaleur atmosphérique très élevée, ou après des abaissements brusques de la température. C'est ce qui fait qu'on a observé surtout ces épidémies dans nos climats, pendant les années exceptionnellement chaudes comme celles de 1822, 1844, 1846.

L'alimentation joue aussi un certain rôle dans la produc- causes tion de la dysenterie, et toutes les fois qu'elle est insuffisante ou constituée par des aliments de mauvaise nature, comme les fruits verts ou les viandes salées en excès, on voit se développer des dysenteries. Mais, à coup sûr, c'est aux eaux de mauvaise qualité et en particulier aux eaux stagnantes, comme l'a montré Colin (a), que l'on doit attribuer l'influence la plus considérable sur la production de la colite ulcéreuse. Toutes les fois que les eaux destinées aux usages alimentaires seront souillées par des matières végétales ou organiques en

Les Lavements au nitrate d'argent épaisse) ; les lavements chlorés

et à l'iode ne sont pas les seuls que (4 grammes de liqueur de Labar-

l'on ait proposés dans la dysenterie; raque dans 150 grammes d'eau); les

c'est ainsi qu'on a conseillé les lave- lavements d'infusion de camomille,

ments de quinquina; les lavements 10 grammes pour 1000 grammes

de charbon (20 et 30 grammes de d'eau). Ces derniers sont très vantés

poudre de charbon dans 500 gram- par Delioux de Savignac. mes de décoction de graine de lin {\) Voir la Leçon sur la diarrhée.

(a) Colin, De l'ingestion des eaiix marécageuses comme cause de la dysenterie et des fièvres intermittentes {Annales d'hygiène, 1872).

Causes infectieuses.

De la

contagion

dans la

dysenterie.

Traitement

pi'ophylac-

tiijue.

putréfaction, on verra se produire deux afïections qui ont bien des points de contact, la fièvre intermittente et la dysenterie.

Quant aux causes infectieuses, elles résultent surtout de la viciation de l'air par l'encombrement, et c'est ce qui vous explique comment la dysenterie est, par excellence, la maladie des agglomérations d'hommes, la maladie des armées et, comme le dit fort bien Colin, son rôle sur la mortalité humaine est bien autre que celui de la peste, de la fièvre jaune et du choléra; il n'est pas de guerre prolongée, sur quelque point du globe que ce soit, qui n'ait été accompagnée de dysenterie (4).

La dysenterie est-elle contagieuse? C'est là encore une question qui est fort discutée et, tandis que Kreysig admet un miasme dysentérique et que W. Budd et Dounon affirment qu'il existe, dans cette maladie, un contage de nature parasitaire, Colin, au contraire, nie toute contagion.

Les moyens prophylactiques découlent des détails dans lesquels je viens d'entrer. Eviter les refroidissements brusques par des vêtements appropriés, surveiller l'alimentation, ne permettre que les eaux de bonne qualité (2), combattre, autant que possible, les effets de l'encombrement, telles , sont les mesures préventives à prendre pour éviter les épidémies de dysenterie. Enfin sans prendre parti pour ou contre

(I) Pendant les guerres de ces dernières années, la dysenterie a fait de grands ravages ; lors des expéditions de Crimée (1854-56), d'Italie (1859), du Mexique (1860-65), et dans la désastreuse campagne de 1870-71, la dysenterie a toujours constitué un effectif considérable dans les maladies observées.

En Amérique, lors de la guerre de sécession, sur six millions d'entrées dans les hôpitaux, deux millions concernaient aussi des cas de dysenterie (a),

(^2) Dounon propose comme moyen prophylactique de la dysenterie des pays chauds l'ébuUition de l'eau destinée à la boisson.

{a) Colin, Traité des épidémies, p. 765.

la contagion, je crois qu'il est utile de désinfecter et de détruire le plus promptement possible les garde-robes des dysentériques.

Une fois l'épidémie déclarée, vous aurez soin de maintenir, Traitement

hygiéni([ui;.

dans la chambre du malade et surtout dans les salles des hôpitaux, une aération suffisante, et vous redoublerez d'attention pour les soins de propreté. Vous exigerez que le malade ne quitte pas son lit pour aller à la garde-robe; il faut qu'il réclame le bassin, car, dans ces pérégrinations, le dysentérique peut prendre froid et contracter une maladie intercurrente, qui acquiert rapidement un haut degré de gravité.

La chaleur est une condition importante dans le traitement du malade, dont la température s'abaisse rapidement sous l'influence du flux intestinal. On voit le patient, grelottant dans son lit, se coucher en chien de fusil, pour tâcher de perdre le moins de calorique possible. Il faut donc entretenir la chaleur du corps par tous les moyens en usage en pareil cas, couvertures, frictions chaudes, boissons stimulantes, cataplasmes sur le ventre, bains chauds excitants, etc. (1).

Quant à l'alimentation, vous devrez aussi la surveiller avec grand soin. Vous soutiendrez le malade par du vin et par des aliments qui sont absorbés dans leur totalité et laissent, par cela même, peu de résidu, comme le lait, le thé-bœuf et même la viande crue. Bodinde la Pichonnerie (^2) et Mondière

(1) Hélye (de Romans) (Drôme) a Eau simple 1000 gr.

même soutenu que la calorification l^lanc d'œuf n° 6

était le seul traitement de la dysen- Ajoutez sirop de sucre.. . 90 gr.

igj,jg Eau de fleurs d'oranger Q. S.

(2) Bodin de la Pichonnerie don- Il donnait des lavements albuminait un litre d'eau avec six blancs neux, composés de trois blancs d'oeufs, Mondière allait plus loin et d'œufs, de sorte que le malade preadministrait, par jour, six litres de nait par jour près de lOUO grammes la tisane suivante : d'albumine.

De la

ont vanté l'albumine et ont prétendu que, par cet aliment, on guérissait la dysenterie. Je crois que c'est là un moyen curatif bien secondaire et qui n'occupe qu'un rang très inférieur dans les médications antidysentériques.

Dans nos climats, la dysenterie passe rarement à l'état chro- .lysenterie nlquc, mals 11 u'cu cst pas de même dans les pays chauds, et

chronique.

nous retrouvons malheureusement souvent, en France, de ces cas de dysenterie chronique, contractés par nos compatriotes, soit en Cochinchine, soit en Afrique.

Cette affection réclame un traitement basé exclusivement sur l'hygiène ; il faut soumettre rigoureusement à la diète lactée les individus atteints de dysenterie chronique; je dis rigoureusement, parce que, après une légère amélioration, le malade, se croyant guéri, reprend son alimentation habituelle, ce qui amène une rechute, et le malade atteint le terme fatal, en allant ainsi d'améliorations passagères à des rechutes de plus en plus fréquentes. Vous ordonnerez aussi à vos malades une saison à Vichy; c'est la seule eau qui puisse donner de bons résultats en pareil cas, et encore, rappelez-vous que ces eaux ne peuvent être prises qu'en bains, car pour leur absorption à l'intérieur elles demandent de grands ménagements.

Telles sont, messieurs, les considérations thérapeutiques que je voulais vous exposer au sujet de la dysenterie. Je me propose de consacrer la prochaine leçon à l'étude du traitement de quelques affections du rectum.

HUITIÈME LEÇON

Sommaire. — Des hémorrhoïdes. — Des veines hémorrhoïdales. — Leur trajet. — Étiologie des hémorrhoïdes. — Causes mécaniques. — Spasme anal. — Causes actives. — Causes. diathésiques. — Symptomalologie. — Flux hémorrhoïdaire. — Indications thérapeutiques. — Faut-il guérir les hémorrhoïdaires ? — Traitement hygiénique. — Traitement pharmaceutique. — Des purgatifs. — Des médicaments antihémorrhoïdaires. — De l'hamamelis. — Traitement local. — De la dilatation forcée de l'anus. — Mode opératoire. — Traitement chirurgical. — Procédés divers. — Du bourrelet hémorrhoïdal. — Du prolapsus de l'anus. — Ue la création des hémorrhoïdes.

Je veux consacrer cette leçoii à quelques indications thérapeutiques sur certaines maladies du rectum et en particulier sur les hémorrhoïdes; affection d'ailleurs très fréquente et dont le traitement mérite des développements particuliers.

Nous connaissons aujourd'hui, d'une manière nette et précise, grâce aux beaux travaux de Gosselin et de Verneuil, la nature exacte de ces tumeurs rectales et anales que l'on décrit sous le nom d'hémorrhoïdes. Ce sont, comme vous le savez, les dilatations variqueuses des veines hémoriiioïdales et, selon que ces varices portent sur les veines hémorrhoïdales internes ou sur les hémorrhoïdales externes, on a ce que Ton appelle des hémorrhoïdes internes ou des hémorrhoïdes externes.

Ces veines hémorrhoïdales sont aujourd'hui bien connues. Gosselin, Verneuil, Dubreuil et Paul Richard, et surtout Duret {a), nous en ont donné une description fort complète. Les

Des hémorrhoïdes

Des veines hémorrhoïdales.

(a) Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes. Paris, 1866. — Verneuil, Anatomie pathol. {Bull, de la Soc. anat., 1855, t. XXX, p. 175 et 191). — Dubreuil et

hémorrhoïdales internes, dites supérieures, s'abouchent, comme vous le savez, avec la petite mésaraïque et appartiennent par cela même au système de la veine porte. Les veines hémorrhoïdales externes, au contraire, sont des branches de Fhypogastrique et de la honteuse interne, et par cela même appartiennent au grand système veineux général (i). Mais le point le plus intéressant de cette disposition, c'est que ces deux systèmes veineux, au lieu de correspondre largement entre eux, comme on le pensait autrefois, ne sont réunis que par de petites veinules extrêmement rares et dont la présence ne peut être démontrée que par des injections très fines et très déliées.

N'oubliez pas non plus, messieurs, la présence de ces anneaux musculaires qui ont été démontrés par Verneuil, Dubreuil et Richard, qui entourent les veines hémorrhoïdales

(1) Voici la distribution anatomique parallèles et serrées les unes contre des veines du rectum et de l'anus, les autres jusqu'à 10 à 12 centimèd'après Gosselin, Verneuil et Duret : très; là elles se recourbent brusque- Les hémorrhoïdales supérieures, ment et perforent perpendiculairequi se jettent dans la petite mésa- ment la paroi rectale; elles sont, au raïque, se distribuent à la muqueuse niveau de la tunique musculaire, du rectum jusqu'à la marge de l'anus entourées de véritables boutonnières i, et communiquent, par des vaisseaux musculaires dépourvues d'anneaux |l extrêmement rares et déliés, avec fibreux protecteurs, les hémorrhoïdales moyennes et in- A leur partie supérieure et au férieures qui proviennent de l'hypo- niveau de l'ampoule dont nous venons gastrique et de la honteuse interne. de parler, les veines rectales se con- Duret a décrit à cet égard, trois ré- tinuent avec ime petite veinule qui seaux veineux : sous-sphinctérien, passe à travers les sphincters de périsphinctérien, et rectal. l'anus pour aller se jeter dans les Les veines rectales semblent naî- veines hémorrhoïdales externes. Voir tre à 2 centimètres du pourtour de à ce sujet les figures qui accompal'anus par de petites ampoules ova- gnent le travail publié par Duret laires; puis elles montent flexueuses, dans les Arc/i»)e,'? (a).

P. Richard, Veines du rectum; physiologie palholorjique des hémorrhoïdes (in Arch. physioL, t. I, p. 233). — Duret, Note sur la disposition des veines du rectum et de l'anus et quelques anastomoses peu connues du système porte (Communication à la Société anatomique, séance du 23 mars 1877).

(a) Duret, De la pathoqénie des hémorrhoïdes {Archives de médecine, décembre 1879, p. 643).

supérieures lorsque ces dernières traversent les parois du rectuui pour joindre les veines du système porte. N'oubliez pas non plus que ces anneaux contractiles, formés par le sphincter ou plutôt par les sphincters de l'anus, entourent les veines qui font communiquer les deux systèmes veineux hémorrhoïdaires, l'inférieur et le supérieur. Vous verrez, par la suite, quel rôle important on doit faire jouer à ces boutonnières musculaires, non seulement dans la pathologie des hémorrhoïdes, mais surtout dans leur traitement.

Les hémorrhoïdes ont des causes nombreuses; je ne puis ici vous les exposer toutes; mais, comme cette étiologie joue un rôle important dans la thérapeutique de ces affections, permettez-moi de vous signaler les principales.

Nous avons tout d'abord le groupe des causes mécaniques, qui produisent, comme le dit Verneuil, des hémorrhoïdes passives. Ce sont tous les arrêts apportés à la circulation de la veine porte : tumeurs intra-abdominales, grossesses, altérations cirrhotiques du foie, affections qui s'accompagnent toutes d'hémorrhoïdes plus ou moins considérables. - C'est dans le même groupe de ces causes mécaniques qu'il faut faire entrer la constipation comme point de départ des "hémorrhoïdes. Ici, la cause a un double effet : nous avons d'abord la présence des matières fécales qui gênent la circulation en retour des veines intestinales, puis les efforts de défécation qui augmentent la tension veineuse en ce même point; pourDuret, les efforts domineraient presque exclusivement la pathogénie des varices rectales. Les hémorrhoïdes, une fois produites, empêchent la défécation, et par cela même, déterminent de la constipation, qui, à son tour, entretient les hémorrhoïdes.

Le spasme anal, sur lequel on a longuement insisté, qu'il soit primitif, comme le veut Fontan*' (a), ou secondaire,

Etiolo-io

des

hemorrhoïdiiS

Causes niGcaiiiques.

Spasme anal.

[a) J. Fontan, Traitement des hémorrhoïdes par la dilatation forcée (in Mon.

comme l'affirme Verneuii, agit aussi comme moyen mécanique en comprimant les veines qui font communiquer le système hémorrhoïdal supérieur avec l'inférieur; il agit comme le fait la bande que nous appliquons sur le bras pour provoquer la distension des veines et pratiquer la saignée. Cause» actives. Daus d'autrcs circonstances, les hémorrhoïdes ont une cause active ; c'est ce qui arrive toutes les fois que l'on irrite la membrane muqueuse rectale ou bien lorsque des maladies congestives se produisent du côté de la vessie et de la prostate chez l'homme, de l'utérus et des ovaires chez la femme.

Diaihèses. Eufin, Ics hémorrhoïdcs peuvent être une manifestation diathésique, et il faut reconnaître que c'est là un des faits les plus fréquents. La diathèse qui a le plus d'influence dans la production des hémorrhoïdes est, à coup sur, la diathèse arthritique. Interrogez la plupart des hémorrhoïdaires, et vous verrez qu'ils ont, soit des manifestations arthritiques non douteuses, soit dans leurs antécédents héréditaires, des parents goutteux ou rhumatisants.

La diathèse herpétique aurait aussi une influence sur la production des hémorrhoïdes; mais à l'égard de ces diathèses on a été même plus loin et l'on a constitué de toutes pièces une diathèse spéciale : la diathèse hémorrhoïdaire (1).

(i) Voici, suiA^ant Moxitègre, com- cheveux noirs, un feu sombre anime

ment on pourrait tracer le portrait ses regards; il est brusque, emporté,

d'un hémorrhoïdaire : « Il est grand, ses passions sont violentes, ses réso-

plutôt maigre que gras; il a le teint lutions sont tenaces; il est mangeur,

plombé et jaunâtre; de grosses veines mais indifférent sur le choix des ali-

serpentent sur ses bras, ses mains, ments; souvent tourmenté de flatuo-

ses jambes et ses pieds; il a les sites et toujours constipé. »

thérap. de Paris, 1875, n" du 1" novembre). — Mémoire sur le même sujets Paris, 1877. — Th. Anger, Rapport sur le ménioire de M. Fontan (in Bull, de la Soc. de chir., t. Ul, p. 141). — Discussion sur le traitement des hémorrhoïdes, [Ibid., p. 186, séances des 21 et 28 février 1877).

Il ne faut pas s'exagérer cette influence diathésique des hémorrhoïdes et tomber dans le défaut de Stahl, qui avait fait de ces varices un des points les plus importants de la pathologie, et tout en acceptant l'influence diathésique non douteuse, il faut reconnaître aussi l'action, souvent dominante, des causes locales". .

Si je me suis si longuement étendu sur cette pathogénie, Thérapeutique c'est que, comme vous allez le voir, nous avons, au point de vue thérapeutique, bien des problèmes à résoudre à propos de ces hémorrhoïdes. Faut-il les guérir ou doit-on les respecter? ou bien encore est-il nécessaire de les créer de toutes pièces? Ce sont là des questions importantes auxquelles je vais m'efforcer de répondre; mais il est nécessaire, pour bien apprécier ce sujet, de résumer en quelques mots la marche des symptômes chez les hémorrhoïdaires.

Les hémorrhoïdes (1) peuvent rester pendant toute la vie, symptômes.

(1) Gosselin a décrit les hémor- Elles ne contiennent pas de sang,

rhoïdes externes et internes. ce qui résulte de ce qu'à une période

Pour les externes, il admet trois de leur évolution, il s'est fait un cail-

subdivisions : i° les hémorrhoïdes lot dans la veine dilatée et ce caillot

flasques ; 2° les hémorrhoïdes turges- s'est résorbé.

centes; 3° les hémorrhoïdes externes Les externes turgescentes ne se

indurées. montrent qu'à certaines périodes ;

Pour les internes, il existe deux quant aux externes indurées, elles

groupes : 1° les hémorrhoïdes in- résultent de la disparition des veines

ternes proprement dites, c'est-à-dire et de l'hypertrophie de la trame

restant cachées dans le rectum ; 2° les fibreuse qui les entoure, procidentes, qui peuvent être réduc- Les hémorrhoïdes internes non

tibles ou irréductibles. procidentes ne sont constituées que

Voici quelques-uns des caractères par des veines dilatées et par la mu-

de différentes hémorrhoïdes : queuse rectale non hypertrophiée

Les externes flasques sont toujours qui les recouvre immédiatement, situées en dehors de l'anus ; elles sont Gosselin insiste sur cette non-altérasolitaires ou multiples et leur gros- tion de la muqueuse dans les hémorseur varie entre un pois et une noi- rhoïdes internes. Ces dernières peusette. Elles sont toujours sessiles, vent être réductibles ou irréductibles c'est-à-dire n'ont pas de pédicule. selon les cas (a).

(a) Gosselin, Leçons sur les hémorrhoïdes.

surtout si elles sont externes, à l'état de petites tumeurs, non douloureuses et n'apportant aucune gêne à l'économie. Dans d'autres circonstances, ces tumeurs augmentent, surtout lorsqu'il s'agit d'hémorrhoïdes internes ; elles gênent la défécation, elles entretiennent du côté de l'anus une sensation désagréable de chatouillement et de pesanteur, à ce point qu'elles sont souvent une cause d'hypocondrie ; de plus, elles produisent une irritation spasmodique de l'anus; enfin, par leur poids et grâce aux efforts de défécation, elles entraînent au dehors la muqueuse rectale et déterminent un prolapsus du rectum. Ainsi hémorrhoïdes, contracture spasmodique de l'anus, prolapsus du rectum, sont des symptômes qui s'enchaînent successivement, et qui, comme vous le verrez, réclament une thérapeutique analogue.

Les hémorrhoïdes peuvent aussi être le siège d'hémorrhagi es, et deviennent //ï^e/i^t^s; ces hémorrhagies sont tantôt périodiques, tantôt irrégulières, et donnent lieu tantôt à un écoulement de sang peu abondant et souvent favorable, tantôt à des hémorrhagies notables, qui affaiblissent et anémient considérablement le malade, constituant ainsi une véritable cachexie hémorrhoïdaire. Enfin, ces varices peuvent être le point de départ d'inflammations plus ou moins graves et même de phénomènes gangreneux. Telle est, en résumé, la symptomatologie de ces hémorrhoïdes : nous pouvons maintenant aborder avec plus de fruit l'étude de leur thérapeutique.

Faut-il guérir toutes les hémorrhoïdes? Non, messieurs, et thérapeutiques, saus partager les exagérations d'une autre époque, je crois que nous devons, dans un grand nombre de cas, n'opposer aux hémorrhoïdes qu'uii traitement palliatif.

Nous avons tout d'abord ce grand groupe d'hémorrhoïdaires, produits de goutteux et de rhumatisants et chez lesquels bien souvent les hémorrhoïdes ne déterminent que des

Flux

hénior-

rhoidaire.

[Indications

symptômes locaux insignifiants; il suffit chez ces individus de surveiller l'alimentation, d'ordonner de l'exercice, d'exiger surtout une grande régularité dans les garde-robes, pour maintenir ces hémorrhoïdes à un état latent qui ne gêne en rien l'économie.

Puis, vient un second groupe d'hémorrhoïdaires à congestions périodiques et à flux qui dure pendant quelques jours; dans ces cas encore j'hésite beaucoup à intervenir, surtout lorsqu'il s'agit d'individus d'un certain âge, quarante à cinquante ans, à tendance congestive manifeste, et qui trouvent dans cette congestion anale et dans les hémorrhagies périodiques un véritable soulagement à leur céphalalgie et à leurs congestions cérébrales. Je prescris un traitement actif au contraire chez les malades qui éprouvent des hémorrhagies anales trop abondantes ou bien chez lesquels les hémorrhoïdes amènent, soit des douleurs trop vives du côté de l'anus, soit une contraction spasmodique de cet orifice, soit enfin un prolapsus du rectum.

Mais, avant de vous exposer les moyens thérapeutiques que produciion vous pouvez mettre en usage, je veux dire quelques mots de ^,es. la nécessité de la création d'hémorrhoïdes chez certains individus. C'est dans ce groupe qu'entrent les hémorrhoïdaires qui, après la suppression de leurs varices anales, voient survenir des accidents plus ou moins graves; on doit alors s'efforcer de rappeler les hémorroïdes le plus promptement possible. Les individus sanguins et pléthoriques, à tendance congestive manifeste, et chez lesquels l'apparition des hémorrhoïdes paraît produire un réel soulagement, sont dans le même cas.

Enfin, il existe un certain nombre d'individus chez lesquels les manifestations nerveuses les plus complexes peuvent disparaître parla création d'hémorrhoïdes. Je sais combien est difficile à expliquer le lien qui peut exister entre la pléthore

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. I. — 50

abdominale elles troubles nerveux; je sais aussi combien ont été obscures les explications de Stahl et de son école, mais je n'en reconnais pas moins l'action favorable des hémorrhoïdes chez certains névropathes, et je pourrais vous en citer de nombreux exemples puisés surtout dans la pratique de mon maître, le docteur Moissenét. Comme vous le voyez, au point de vue du traitement, nous aurons donc à étudier ici non seulement les moyens propres à guérir les hémorrhoïdes, mais encore ceux qui peuvent les provoquer; c'est ce que je vais faire maintenant.

Traitement L'hygièuc jOuc uu grand rôle dans le traitement des hémorhygicniquc. p}jQj;(;[gg Pour diminuer ces varices rectales et anales, vous recommanderez au malade d'éviter toutes les circonstances qui peuvent congestionner les organes du petit bassin, de ne pas faire d'efforts, de ne pas rester assis trop longtemps, de repousser surtout ces coussins percés d'un trou à leur centre, malheureusement si en usage dans les bureaux et qui, au lieu de diminuer les hémorrhoïdes, les augmentent au contraire; vous lui recommanderez aussi de ne pas monter à cheval ; tels sont les conseils que vous pouvez donner aux hémorrhoïdaires.

Qu'ils évitent aussi une alimentation trop abondante ou trop excitante et qu'ils aient toujours soin de faire entrer les légumes, et surtout les fruits mûrs, comme l'a foi-t bien dit Teissier (de Lyon) dans leur alimentation. Mais qu'ils surveillent surtout leurs garde-robes; il faut qu'un hémorrhoïdaire aille tous les jours à la sehe, etNélaton insistait surtout pour que ce fût après le repas du soir et avant le coucher, de manière à ce que, pendant le décubitus horizontal, les hémorrhoïdes pussent rentrer.

Des On devra souvent faire précéder ces garde-robes d'un la-

vementfroid, et Garvin exigeait qu'un hémorrhoïdaire n'allât jamais à la selle sans cette précaution. Ces clystères froids

lavements froids.

Traitement pliarmaccu-

jouent un rôle très important dans le traitement de cette affection et il est bon d'y insister. Vous pourrez aussi recommander les douches périnéales et rectales, qui tonifient ces organes et peuvent donner dans ce cas de bons résultats.

Puis viennent les moyens pharmaceutiques, qui s'adressent, les uns à la constipation, les autres aux hémorrhoïdes elles- ^'1"^ mêmes et aux douleurs, ainsi qu'au flux sanguin dont elles sont le siège,

Gomme la régularité des garde-robes est une nécessité ^"'j'^l' absolue pour s'opposer au progrès des hémorrhoïdes, il faut tenir la main à ce que la constipation n'existe jamais chez un hémorrhoïdaire, et je vous renverrai à cet égard aux leçons que j'ai consacrées à ce sujet : mais n'oubliez pas qu'il est tout un groupe de purgatifs drastiques, qui irritent l'intestin et favorisent plutôt qu'ils ne combattent les varices rectales; l'aloès surtout, qui a une action si élective sur la congestion de la muqueuse rectale, doit être absolument repoussé.

Vous userez des purgatifs doux, sucrés ou huileux. Van Ryn a même soutenu que l'huile de lin guérissait spécialement les hémorrhoïdes (1). Vous emploierez aussi les purgatifs salins, et c'est dans ce cas que l'on peut prescrire avec avantage des eaux purgatives. La glycérine rentre dans ce groupe; suivant David Young, elle faciliterait, à la dose de 6 à 10 grammes, matin et soir, les garde-robes et ferait disparaître les hémorrhoïdes.

Après avoir établi la liberté du ventre, vous pourrez vous adresser aux hémorrhoïdes elles-mêmes. On a conseillé à l'intérieur certains médicaments comme ayant une action spéciale curative, sur les hémorrhoïdes ; c'est ainsi que Lazare Rivière, Alberti, Hufeland, et plus récemment le professeur Teissier (de Lyon), ont vanté l'emploi de la mille-feuille (2) ;

(1) Le docteur Van Ryn administre à la dose de "2 onces, matin et soir. à l'intérieur l'huile de ricin récente (2) La mille-feuille (achillea mille-

De rhamamclis virginica.

c'est ainsi que Beiiemont(de Joncourt) (1), Van Holseek, ont signalé la petite chélidoine comme ayant aussi des vertus antihémorrhoïdaires ; c'est ainsi que le piment (2) a été vanté par Allègre.

Sauf le piment, que j'ai quelquefois expérimenté avec certain succès, je n'ai sur les autres substances aucune indication thérapeutique personnelle à vous fournir : ce que je puis vous dire, c'est que ces médicaments ne sont pas dangereux et que l'on peut toujours en essayer l'usage.

A toutes ces substances et à leur tête il faut ajouter une plante qui jouit en Amérique d'une grande réputation pour le traitement des hemorrhoïdes, c'est VHamamelis virginica. On fait avec les feuilles et les tiges de cet arbuste, qui croît en

folium, Synanthérées) esl une plante fort commune dans nos champs. Son nom d'achillea lui viendrait de ce qu'Achille l'aurait employée pour guérir les hlessures.

L. Rivière, Alberti, Arnaud de Villeneuve, Schuster, Hufeland et, plus récemment, Teissier (de Lyon), Cazin, vantent l'emploi de la millefeuille pour arrêter les flux hémorrhoïdaux; cette mille-feuille s'administre à l'intérieur sous forme d'infusion ou de jus exprimé (a).

(1) La ficaire ou petite chélidoine, herbes aux hemorrhoïdes {ficaria ranunculo'ides), a été conseillée par Berlemont (de Joncourt) contre les hemorrhoïdes. Cette plante a été étudiée par Stanislas Martin, qui a reconnu la présence de l'acide ficarique et de la ficarine. On emploie surtout les tubercules et la racine, que l'on administre à l'intérieur soit en tisane, 50 à 60 grammes par kilo-

gramme d'eau; soit en alcoolature à la dose de d à 4 grammes en potion; soit enlin en extrait à la dose de 1 à 4 grammes en bols. La poudre peut être aussi administrée à la dose de 2 à 4 grammes.

Van Holseek a toujours observé à la suite de ce traitement la disparition des hemorrhoïdes.

(2) Piment annuel, capsicum anmium, Solanées. Cultivé dans nos jardins. Originaire de l'Inde et de l'Amérique méridionale.

Le docteur Allègre a proposé le capsicum annuum contre les hemorrhoïdes et la commission nommée par l'Académie a reconnu de véritables avantages à cette méthode. Ce piment s'emploie sous forme de pilules ou en poudre à la dose de 75 centigrammes à 1 ou 2 grammes par jour, ou bien à l'état d'extrait aqueux à la dose de 60 à 80 centigrammes, " moitié le matin, moitié le soir (b).

(a) Teissier (de Lyon), Traitement des flux hémorrhoïdaux trop abondants par l'usage de la mille-feuille [Bull, de Thérap., t. LU, p. 170). {h) Comptes rendus de l Acad. de méd., septembre 1865.

abondance dans les terrains marécageux qui bordent le Mississipi, un hydro -alcoolat auquel les Américains ont donné le nom d'extrait fluide d'hamamelis, de Pound's extract (i), et même dliazeline, nom qui provient de l'appellation spéciale de noisetier de la Sorcière {Wilc/i Hazel) attribuée à l'hamamelis. On fait aussi avec les mêmes parties de la plante, des teintures et des extraits.

Signalée pour la première fois par Mérat et Delens, en 1832 (2), comme jouissant de propriétés curatives spéciales,

(l)L'hamamelisappartientàune famille naturelle à laquelle on a donné ce nom parce qu'elle porte en même temps les fleurs et les fruits (a-y-a, en même temps, u-viXov, fruit). Cette plante est appelée noisetier de la Sorcière, fleur d'hiver, noisette cassante, aune mouchetée. C'est un grand arbuste dont le sommet peut atteindre une hauteur de vingt pieds. Son aspect est assez étrange et on attribue à ses rameaux des propriétés mystérieuses, aussi en fait-on des baguettes magiques pour y découvrir des sources et des gisements d'or et d'argent.

L'analyse de l'écorce et des feuilles n'a permis de reconnaître jusqu'ici aucun alcaloïde et la partie active paraît être constituée par une huile essentielle que Mougin a isolée. On y trouve aussi une matière cirreuse, du tannin et des matières extractives diverses.

Les préparations dont on fait usage sont les suivantes : Un extrait fluide qui n'est qu'un hydro-alcoolat renfermant 10 pour 100 d'alcool. On emploie aussi des teintures et enfin un extrait solide auquel on donne, en Amérique, le nom d'hamamelin.

L'extrait fluide se donne à la dose d'une cuillerée à café toutes les deux heures. La teinture s'administre à la dose de dix gouttes trois fois par jom". Enfin on fait avec cette teinture d'hamamelis une pommade ayant la formule suivante :

Teinture d'hamamelis 3 gr.

Vaseline 30

On peut aussi faire des suppositoires ainsi composés :

Extrait d'hamamelis.. 10 centiarr.

Beurre de cacao,

(2) L'hamamelis a été signalée pour la première fois en 1832 par Mérat et Delens dans leur Dictionnaire de thérapeutique. D'après eux, cette plante aurait été introduite en Europe par Bollinton, en 1736. De temps immémorial, les Indiens s'en seraient servis dans le traitement de certaines tumeurs. Durham, en 1867, a signalé les propriétés de cette plante pour arrêter l'avortement.

Richard Hughes a indiqué le médicament au point de vue homéopathique dans le traitement des varices et des hémorrhoïdes. Ludlam l'au-

(fl) Guy, Recherches sur les propriétés thérapeutiques, chimiques et physiologiques de l'hamamelis virginica. Th. de Paris, t884.

l'étude de l'hamamelis a été reprise pendant les dernières années surtout par les médecins homéopathes et j'ai moi-même étudié l'action physiologique et thérapeutique de cette plante. On a soutenu que l'hamamelis jouissait d'une action hémostatique, bienplus d'une véritable élective, élective spéciale sur le système veineux et que non seulement administré à l'intérieur, il guérissait les hémorrhoïdes, mais encore les varices. J'ai obtenu en efîet dans certains cas d'hémorrhoïdes des effels curatils réels mais j'ai échoué complètement dans le traitement des varices. Cette action antihémorrhoïdaire de cette plante ne trouve aucune explication dans ses effets physiologiques qui sont absolument nuls chez les animaux. D'ailleurs vous trouverez dans l'excellente thèse de mon élève Guy («), le récit détaillé de toutes ces recherches.

Si vous vous servez de l'hamamelis, vous le pouvez faire aux doses que voici : une cuillerée à café, trois à quatre fois par jour de l'extrait fluide américain ou bien dix gouttes de notre teinture française répétées le môme nombre de fois.

rait indiquée dans le traitement de traitement de certaines affections du

rorchilc. Enfui c'est Haie qui adonné, larynx. Tison, en 1883, est revenu

au point de vue homéopathique, sur les propriétés de ce médicament,

toutes les propriétés curatives mul- En 188'i, Dujardin-Beaumetz, à la So-

tiples de cette plante. Masser l'aurait ciété de thérapeutique et Van der

considérée comme pouvant guérir Espt ont de nouveau étudié l'action

les varices, même administrée à l'in- thérapeutique de l'hamamelis. Enlin

térieur.En 1881,deSerranda appelé, Campai-don a soutenu que l'hama-

en France, le premier, l'attention sur melis pouvait occasionner certains

l'hamamelis qu'il a employée dans le phénomènes toxiques (b).

(a) Guy, Recherches sur les propriétés thérapeutiques, chimiques et physiologiques (le riiamamelis virginica. Th. de Paris, 1884.

(6) Duiiiam, Atlanta Medic. and Surg. Journ., 1867, et Richmond Journ., jaii- \ier 1868. — Richard Hughes, Eléments de pharmaco dynamique ou action des médicaments homéopathiques, trad. Guérin-Menneville. — Ludlam, United States Med. and Surg. Journal. — Haie, Materia medica and spécial therapeutics of the New-Remedies, fourth édition, vol. I, p. 3-i5. — Dujardin-Beaumetz, Bulletin de la Société de Thérapeutique, mai 1884. — De Serrand, Essais sur des médicaments nouveaux. L'hamamelis virginica, son action thérapeutique. Paris, 1881. —Tison, Le médecin praticien, 28 juillet 1883 (Bull, de Thérap., 15 avril). — Van der Espt, mai 1884.

Puis, arrivent tous les moyens locaux dont on peut user en pareil cas; ce sont presque toujours les astringents qui servent de base à ces préparations : lavements de sous-acétate de plomb, comme le conseille Watson(i); lotions à l'eau blanche, comme le veut Richard (du Gantai) (2) ; pommade au tannin, comme l'ordonne Herpin (3).

Tous ces moyens ont pour but de diminuer la congestion et la distension des parois veineuses et on les applique sur les hémorrhoïdes lluentes ou non, mais surtout sur celles qui sont le siège d'un flux sanguin, et dans ce cas, à tous les moyens que je viens d'énumérer, on peut ajouter le perchlorure de fer, que l'on porte directement sur les bourrelets hémorrhoïdaires ou que l'on emploie en lavements.

La douleur, comme je l'ai dit, est un symptôme fréquent

Moyens locaux.

(I) Watson conseille contre les liéniori'hoïdes lluentes des lavements avec l'acétate tlo plomb : la dose ordinaire est de S grammes dans 60 gr.

d'eau commune; il conseille aussi l'emploi du lavement suivant :

Colophane comnuiiie Itien

pulvérisée -jO gr.

Miel clarifié IGO

Pour un lavement (a).

{'I) Richard (du Cantal^, fait applifjufr sur l'auus une petite compresse imbibée de la solution suivante :

Acétate de plomb liquide. 1 centilit. Eau 10

(3) Herpin conseille, dans le traitement des hémorrhoïdes non flucjites et pour les réduire, la pommade suivante :

Tannin ...

Cold-ereani.

l.,a dose de tannin sera seulement de 1 gramme quand les selles seront laborieuses, les hémorrhoïdes développées ou multiples; elle est de '.) grammes dans les circonstances opposées, de 2 grammes dans les cas intermédiaires.

Comme purgatif, il conseille le mélange suivant :

âà parties éçales.

Fleur de soufre lavée.

Magnésie calcinée . . . . ^ Sucre de lait )

Mêlez avec soin. Ou administre une cuillerée à café tous les matins.

Quant à l'hygiène alimentaire, il ordonne les fruits et surtout les fraises, qu'il considère, dans ce cas, comme supérieures à tous les autres fruits (b).

(a) Watson, Un mot sur le trailemenl des hémorrhoïdes fluentes (Gaz. des hôpitaux, décembre 181G).

(h) Th. Herpin, Du ti alternent des hémorrhoïdes non fluentes (Bull, de Thérap., t. LX, p. 392, 18GI).

dans les hémorrhoïdes ; elle tient le plus souvent à l'état spasmodique des sphincters de l'anus; aussi dans ces cas, a-t-on conseilléun grand nombre de pommades calmantes. L'onguent populéum (1) est surtout très vanté, sans preuves bien sérieuses à l'appui. Puis viennent les suppositoires (2) ou les pommades à l'extrait de belladone ou d'opium.

Mais si la douleur persiste et devient intolérable, ce qui arrive lorsque les hémorrhoïdes se compliquent de fissure anale, ces moyens échouent le plus souvent et vous devez avoir recours alors à une opération plus radicale qui donne toujours d'excellents résultats : je veux parler de la dilatation de l'anus.

Dilatation Conseiliéc d'abord par Maisonneuve, qui reprenait la pra-

de l'anus. , . , .

tique de Récamier qui avait deja conseille et pratiqué le massage cadencé de l'anus, et avait pris lui-même cette pratique au charlatan Moltenot (3), la dilatation forcée de l'anus

(1) Voici comment on prépare l'on- F. S. A. 1 suppositoire.

guent populéum

Extrait d'opium Oa^lO

Feuilles réduites et pilées ] Extrait de stramoniiun 0 .10

de pavot | Beurre de cacao 8 gr.

de belladone > àà 240 gr. r. <-, . r,

de jusqaiame F. S A. 2 suppositoires.

de morelle J Extrait de ratanhia 0'J',bO

Clilorhydrate de morphine.. 0 ,02

Puis échauffer jusqu'à ce que l'hu- Beurre de cacao 4 gr.

midité soit évaporée, dans :

Axonge , 2000 gr

F. S. A. un suppositoire.

(3) En 1838, le tribunal d'Orléans

Puis ajoutez : condamnait un charlatan du nom de

„ j 1- Moltenot, qui pratiquait pour la pre-

Bourgeons de peuplier secs ^ • i

et concassés 375 gr. "^^^^^^ ^^'^ ^^ massage cadencé ; en

1838, Récamier reprit cette pratique

Laissez digérer pendant vingt- et l'appliqua à la cure des spasmes

quatre heures. de l'anus.

(2) Voici laformule de suppositoires Cette pratique avait été abandoncalmants contre les hémorrhoïdes : née, lorsqu'elle fut reprise en 1847,

Onguent populéum l.r, 00 P^^ Maisonneuve, sous le nom de

Extrait de jusquiame 0 , 30 méthode de la dilatation forcée. En

Beurre de cacao ) ,^ 1849, Monod reprit, à la Société de

Cire blanche S ' " ® * chirurgie, cette question de la dila-

est devenue désormais, grâce aux travaux de Gosselin et de Verneuil, le meilleur mode de traitement non seulement du spasme anal, mais encore des hémorrhoïdes.

Le professeur Verneuil a bien montré en effet que dans les cas d'hémorrlioïdes la contraction des sphincters joue un rôle prédominant, et il suffit de vous rappeler ce que je vous ai dit au début de cette leçon sur la disposition du système veineux de l'anus et du rectum, pour comprendre l'influence prépondérante de la contraction des sphincters de l'anus. .

Ainsi donc, qu'il s'agisse d'hémorrhoïdes avec douleurs ou bien de sphinctéralgie, c'est-à-dire de ces douleurs avec spasme de l'anus, ou bien encore de ces fissures, s«i fréquentes chez les femmes après l'accouchement, vous devez employer la dilatation anale. C'est là une opération des plus simples et que tout médecin doit être à même de pratiquer.

Il faut endormir les malades, et cela d'une façon complète, pour pratiquer cette dilatation qui, sans cela, serait impossible. Chloroformez donc votre malade, mais en ayant soin bien

tation forcée, Remet en 1850, Lepel- thèse (1876), exposa la méthode du

letier et Kunemann en 1851, soutin- maître. Enfin, Fontan, qui avait

rent dans des thèses cette dilatation éprouvé lui-même les bons effets de

comme applicable à la sphinctéralgie la dilatation forcée, en fit le sujet

et aux hémorrhoïdes. Verneuil con- d'un mémoii*e qui fut discuté en 1876

seilla cette opération et l'appliqua à la Société de chirurgie, à la suite

surtout contre les hémorrhoïdes, en d'un rapport de Th, Anger (a). 1874, et son élève Cristofari, dans sa

(a) Récaraier, De l'extension du massage et de la percussion, cadencée dans le traitement des contractions musculaires (Revue méd., janvier 1838). — Lepelletier, Clinique de Maisonneuve, et Gaz. de Thérap., 184.9, p. 220). — Maisonneuve, Clinique chirurgicale, t. II, p. 500. — Monod, De la diialation forcée comme moyen de guérison de la fissure à l'anus avec constriction du sphincter (Bull, de la Soc. de chir., mai 1842, t. I, p. 220). — Cristofari, Du traitement chirurgical des hémorrhoïdes et en particulier de la dilatation forcée. Thèse de Paris. — Fontan, Traitement des hémorrhoïdes par la dilatation forcée du sphincter anal {Mon. thérap. de Paris, l" novembre 1875). — Th. Anger, Rapport sur le mémoire de Fontan [Bull, de la Soc. de chir., 1877, t.. III, p. 141).

entendu de le mettre dans le décubitiis dorsal; puis, lorsque l'anesthésie complète sera obtenue, placez le malade sur le côté, faites relever une des cuisses par un aide, puis introduisez dans l'anus et successivement vos deux indicateurs ou vos deux pouces ; quant à moi, je préfère les deux pouces ; puis dilatez largement l'anus dans les deux sens. Verneuil et Richet préfèrent l'emploi du spéculum, soit de Ricord, soit de Cusco, que l'on introduit d'abord fermé dans l'anus et que l'on retire ensuite largement ouvert. Vous replacez ensuite le malade dans le décubitus dorsal, vous appliquez des compresses froides sur l'anus, et au bout de quelques jours votre malade sera guéri. N'oubliez pas d'avoir soin de purger le patient la veille de l'opération et faites donner un lavement quelque temps avant la dilatation. Telle est cette dilatation forcée de l'anus, opération qui vous donnera, dans la majorité des cas, si ce n'est dans tous, la guérison complète, soit des hémorrhoïdes, soit du spasme sphinctérien, soit de la fissure anale.

Il est cependant des cas où le volume des hémorrhoïdes est tellement considérable qu'il faut recourir à des opérations plus graves qui ressortent plus particulièrement au domaine de la chirurgie. Je ne puis donc ici, sans sortir de mon sujet, rn'appesantir longuement sur cette intervention chirurgicale et je ne ferai qu'une rapide énumération des différents procédés conseillés en pareil cas.

Traitement G'cst d'abord la compression, que Rurnes a surtout vantée, chirurgical. ^^ ^^^j ^' q^^ pj^g employée aujourd'hui que pour combattre

les prolapsus du rectum; puis vient l'incision, préconisée par Roinet, et qui consiste, comme son nom l'indique, dans l'ouverture par la lancette des hémorrhoïdes les plus volumineuses.

On a proposé dans ces dernières années de faire des injections dans l'intérieur des veines variqueuses ; c'est ainsi que

Edmund Andrews (de Chicago) (1) faisait des injections d'acide phénique et aurait guéri par ce moyen un nombre considérable d'iiémorrhoïdaires ; c'est là une pratique qui a besoin d'être expérimentée à nouveau avant d'être adoptée.

La ligature est d'origine beaucoup plus ancienne, puisqu'elle remonte à Hippocrate; elle a été surtout employée en Angleterre et en Amérique, mais elle a été peu pratiquée en France. Un autre procédé consiste à exciser les hémorrhoïdes, soit avec des ciseaux, comme le pratiquait Dupuytren, soit avec i'écraseur linéaire, comme faisait Ghassaignac. Cette opération a eu une très grande vogue pendant un certain temps; mais depuis les perfectionnements apportés aux procédés galvaniques, et surtout depuis l'emploi de la dilatation, ce mode opératoire est un peu délaissé.

La cautérisation a été largement appliquée à la cure des hémorrhoïdes ; on évitait ainsi les hémorrhagies graves qui surviennent à la suite de ces opérations. On a employé, soit la cautérisation au fer rouge, qui remonte à la plus haute antiquité et qui est encore appliquée de nos jours, soit la cautérisation avec le galvano-cautère, qui a été surtout vantée par Verneuil (5). Enfm, dans d'autres circonstances, c'est à

(1) Suivant Edmund Andrews (de rester éveillé, on lui en laisse la li- Ghicago), la méthode des injections berté. Du reste, on a déjà opéré pluliypodermiques d'acide pliénique au- sieurs fois sans anesthésie préalable, rait été appliquée par trois cents et sans que pour cela le patient ait médecins à 3300 cas d'hémorrhoïdes; souffert notablement. Il faut ensuite d'après lui, cette pratique est beau- coucher le malade sur le bord du lit coup moins douloureuse et tout aussi- tirer en dehors et retenir les hémorsùre que les autres. On fait des injec- rhoïdes avec des pinces de Museux, tiens dans l'hémorrhoïde elle-même, et choisir les bosselures en respectant et l'on traite successivement chacune les petites. On prend ensuite le coud'elles à dix jours d'intervalle (Chi- teau galvanique qu'on tient comme cago Médical Journal, mai 1879). une plume à écrire; on enfonce len-

(2) Le professeur Verneuil use de lement l'instrument échauffé par le la galvanocaustie et voici comment passage du courant, et qu'on essaye il procède à l'opération. de maintenir au rouge sombre, et on

a. On endort le malade; s'il préfère le. fait pénétrer graduellement en le

des substances chimiques, soit solides, soit liquides, que l'on a demandé l'action destructive des bourrelets héniorrhoïdaux. C'est ainsi que Sédillot et Amussat ont employé le caustique de Vienne, c'est ainsi que Houston (de Dublin), et plus récemment Gosselin, ont conseillé l'emploi de l'acide azotique monoliydraté (1).

Dans d'autres circonstances on peut combiner deux procédés, la cautérisation avec le broiement comme le pratique Richet (2), avec la pince-cautère qu'il a inventée à cet effet,

maintenant parallèle au rectum; la direction perpendiculaire de l'instrument à la paroi doit être soigneusement évitée. Il doit pénétrer à une distance de 6 à 15 millimètres. A ce moment on imprime à la pointe de l'instrument un léger mouvement de circumduction dans l'intérieur de la tumeur pour agrandir l'escharre.

» Pour une tumeur du volume d'une noisette, une ponction suffit; si la tumeur est plus grosse on en fait deux ou trois.

» L'opération est faite en quatre ou cinq minutes; le rayonnement, presque nul, comme on sait, du galvano-cautère dispense des précautions à prendre dans le procédé cidessus. Les suites sont bénignes.

Des compresses avec de l'eau fraîche suffisent comme pansement. Les tumeurs s'enflamment modérément ; les escharres s'éliminent en dix ou douze jours, et il ne reste plus à la fin qu'une petite induration circonscrite. Il n'y a guère de possibilité de rétrécissement consécutif. »

(1) Voici comment procède le professeur Gosselin dans l'application de l'acide azotique monohydratc :

On a préparé à l'avance l'appareil instrumental, qui est très simple et se compose : 1° d'un petit pinceau en charpie et mieux, en amiante,

(substance inaltérable aux acides), que l'on fixe avec un fil sur un petit bâton et mieux, avec un fil de fer. On devra préférer l'acide monohydraté, mais à son défaut l'acide ordinaire très concentré pourra être employé.

Gosselin ne s'est jamais servi que du monohydraté, qu'il est quelquefois difficile de se procurer en province.

Le petit pinceau est ensuite trempé dans le flacon, que l'on rebouche immédiatement pour éviter l'évaporation, dans la chambre, de ce liquide fumant et irritant. On amène le pinceau sur l'hémorrhoïde, qu'on met à découvert le plus possible en écartant l'ouverture anale avec les doigts ; il n'est pas nécessaire de laisser longtemps le caustique en place. Après deux ou trois secondes, on voit la muqueuse blanchir et l'effet est produit. H faut d'ailleurs avoir la précaution de ne pas trop charger le pinceau, pour que l'acide ne s'écoule pas autour de la tumeur; dans ce cas, on essuie avec une éponge fine ou un linge mouillé, et on réduit enfin si cela est possible.

(2) Le professeur Richet opère de la manière suivante :

On traverse le bourrelet hémorrhoïdal, portion cutanée et muqueuse tout à la fois, en trois ou quatre points de sa circonférence, avec

OU bien encore avec les ciseaux du nouveau thermo-cautère Paquelin.

Quelle est la valeur de toutes ces opérations ? Je ne puis me prononcer ici, n'ayant pas de connaissances suffisantes pour juger et apprécier de pareilles opérations. Ce que je puis vous dire, c'est qu'il ne faut recourir à ces procédés que lorsque les hémorrhoïdes ont résisté à tous les autres modes de traitement et en particulier à la dilatation et qu'elles deviennent, pour l'individu qui en est porteur, un tel sujet d'incommodité qu'il ne peut vaquer à ses occupations.

Tout en admettant que, dans la plupart des cas, l'ablation des hémorrhoïdes n'entraîne aucune complication grave, soit par suite de l'opération, soit comme conséquence de la suppression d'un flux sanguin habituel, il faut reconnaître, cependant, que souvent, à la suite de ces opérations, on voit survenir certaines incommodités, telles que des rétrécissements

une aiguille entraînant un gros fil on réduit chacun d'eux, par la presd'argent; ce fil replié en anse est sion unie à la cautérisation, à l'état destiné à attirer au dehors et, par d'une lame mince de tissu noirci enconséquent, à pédiculiser le bourre- tièrement carbonisé. Il faut avoir let, en trois ou quatre points. Alors soin, et c'est le point important, de la peau du pourtour anal étant préa- laisser un peu de tissu sain entre lablement protégée par une com- chaque endroit cautérisé. Gela fait, [iresse mouillée ou par du collodion, on retire les fils et on applique des on saisit la base de chaque pédicule compresses imbibées d'eau fraîche entre les mors de la pince rougie à ou une éponge humide en permablanc, et en moins de cinq secondes, nence (a).

(a) Dupuytren, Leçons orales, 2^ édil., 1839, t. IV, p, 119 à 172. - Germain, Nature et traitement chirurgical des tumeurs Jiémorrhoidales. Thèse de Paris, 1856, n" 47. — Nélaton, Pathologie chirurgicale, 1858, t. V, p. 73 à 97. — Demarquay, il/ém. sur le traitement des hémorrhoïdes (in Gaz. méd. de Paris, 1860, p. 634 et 653). — Benoît, Des tumeurs hémorrhoïdales et de leur traitement (in Montpellier médical, 1860). — Calmeiile, Des liémorrlioïdes et de leur traitement chirurgical, Thèse de Paris, 1870. n» 178. — Lartisien, Du traitement chirurgical des hémorrhoïdes. Thèse de Paris, 1873, n» 262. — Lannelongue, Nouveau Dict. de méd. et de chir. pratiques, 1873, t. XVII, p. 404. art. Hémorrhoïdes. — Le Fort, Manuel de méd. opérât., 1877, 8* édit., p. 452. — D. Mollière, Traité des maladies du rectum et de l'anus. Paris, 1877, p. 183. — Curling, Traité des maladies du rectum, traduit par Bergeron. Paris, 1883. .

de l'orifice anal, qui sont des plus pénibles. Élève de Ghassaignac, j'ai pu voir souvent cet accident à la suite des applications peut-être trop nombreuses que faisait mon excellent maître avec l'admirable instrument dont il a doté la chirurgie.

Du bouiTeiet [^qq hémorrhoïdcs s'accompagnent souvent d'une issue du

héniorrlioïdul.

bourrelet au dehors, et cela toutes les fois que le malade fait un effort, surtout dans la défécation. Ordinairement, il rentre lui-même ses hémorrhoïdes, mais il arrive quelquefois que cette réduction devient très difficile, si ce n'est impossible, par le patient lui-même; dans ce cas vous serez souvent appelés pour réduire ces hémorrhoïdes. Vous y arriverez presque toujours par des pressions lentes, et méthodiques, mais, dans d'autres circonstances, vous serez obligés d'attendre quelque temps pour parvenir à ce résultat et vous devrez alors appliquer des compresses d'eau froide. On a même été jusqu'à conseiller la glace pour diminuer la turgescence des varices et rendre ainsi la rentrée du paquet hémorrhoïdal plus facile.

Du piobpsus Chez les vieillards, il se joint parfois à ces hémorrhoïdes un prolapsus plus ou moins considérable du rectum et ils ne peuvent faire le moindre effort sans amener immédiatement l'issue d'une étendue notable de la muqueuse rectale. Vous devez conseiller, dans ces cas, les lavements d'eau froide, les lavements astringents (on a même proposé les badigeonnages avec le perchlorure de fer) ; vous ferez surtout porter à votre malade des ceintures avec bourrelets compressifs, qui, en s'appliquant sur l'anus avec une certaine force, s'opposent ainsi à la sortie de la muqueuse rectale. Injections Vous savcz quc chez les enfants ce prolapsus du rectum

SOUS-CUtanécS , p r , T^ .r'i IT

d'ergotinc. ^st asscz trcqucnt. Dans ce cas, on peut guérir la maladie, soit par des lavements et des lotions d'eau froide, soit par l'électricité, soit par des injections sous-cutanées de strychnine

DU TRAITEMElNT DES HÉMORIUIOÏDES.

autour de l'anus, comme le pratiquaient Foucher et Dolbeau (1).

Se basant sur le pouvoir contractile de Tergot de seigle sur la fibre musculaire, Vidal (2) a proposé de traiter le prolapsus hémorrhoïdo-rectal, par des injections sous-cutanées d'ergotine que l'on fait au pourtour de l'anus. C'est là une pratique peu dangereuse et surtout utile dont on peut toujours faire usage avant de procéder k des opérations plus graves.

J'arrive maintenant à la dernière partie du problème théra- De la création peutique que nous avons à résoudre, c'est-à-dire la création hémorrhoïdes. des hémorrhoïdes ou leur rappel. Vous savez que, sans croire aux vertus merveilleuses que le populaire a attribuées aux varices rectales, qu'il a surnommées pour cette raison veines

(1) C'est Schwartz {Bull.de Thér., 1836) qui le premier a conseillé les préparations de noix vomique dans le traitement du prolapsus du rectum; puis Duchaussoy a songé à employer la méthode endermique pour faire pénétrer la strychnine ; enfin, Foucher ctDolbeau ont pratiqué des injections hypodermiques. Pour faire ces injections, on enfonce l'extrémité de l'aiguille à 1 centimètre de l'anus et à une profondeur d'un demi-centimètre, et l'on injecte 10 gouttes d'une solution contenant 1 centigramme de sulfate de strychnine par gramme {Bull.de Thér., 1862, t. LlX,p. 538).

Gosselin a proposé l'électro-puncture. Enfin, il existe des traitements chirurgicaux de ce prolapsus, et les chirurgiens ont recommandé dans ce cas, soit l'ablation des parties irréductibles, soit l'excision partielle

d'une portion de la muqueuse. Dans d'autres cas, on a fait la cautérisation, soit avec le fer rouge, soit avec les caustiques, d'une portion de la muqueuse. Enfin Dupuytren et, après lui, Robert ont pratiqué autour de l'anus une large perte de substances de la peau.

(2) C'est en 1876 que Vidal a commencé ses premiers essais de traitement du prolapsus hémorrhoïdo-rectal par les injections d'ergotine. — Il se sert d'une solution d'ergotine au sixième, et injecte à cinq millimètres de l'anus de 15 à 25 gouttes de cette solution, ce qui correspond de 0,12 à 0,20 centigrammes d'ergotine Donjean.

Guyon, Ferrand, Halma-Grand, Gérard, Laurent ont obtenu des guérisons par ce moyen (a).

(a) Vidal, Traitement du prolapsus rectal par les injections hypodermiques d'ergotine. — Detourbe, Du traitement du prolapsus rectal et de la procidence hémorrhoidale par les injections hypodermiques d'ergotine. Thèse de Paris, p. 261, 21 juin 1880. — Jette, Du traitement du prolapsus rectal par les injections hypodermiques d'ergotine. Thèse de Paris, 1882.

c^'or,je pense néanmoins que, dans bien des cas, il est utile de maintenir du côté de l'anus un certain état congestif. Vous obtiendrez cet effet par l'emploi d'un médicameut véritablement héroïque, en pareil cas, c'est l'aloès, que vous pourrez administrer soit à l'intérieur, sous forme de pilules (1), et c'est le procédé que je préfère ; soit comme médicament extérieur, à l'état de suppositoire ou de pommade, comme l'ordonnait Dupuytren (2). Trousseau vantait les suppositoires au tartre stibié et en obtenait de bons résultats (3).

Vous pourrez aussi ajouter à ces moyens les fumigations aromatiques et les bains de siège chauds, mais rappelez-vous qu'autant il est facile d'augmenter par un traitement spécial et de provoquer les hémorrhoïdes chez un individu qui y est prédisposé par son hérédité, autant il est difficile d'obtenir ce résultat chez les personnes qui n'ont aucune tendance à cette affection.

(1) Bégin employait l'aloès à l'état Axonge 30 gr,

de pilules à Tintérieur, et voici la for- Aloès socotrin i

mule qu'il conseillait : prîtes avec cette pommade, trois

Aloès socotrin I «.> i „ °^ quatre fois par jour, des frictions

Poudre de réglisse ( ^'"^ ^'"* sur la région anale.

,,. ^ . , . (3) Voici la formule des supposi-

Miel en quantité suffisante. ^^-^^^^ ^^ Trousseau :

Faites 20 pilules.

Prendre de 5 à 10 pilules le soir l^'^'' 'f^^ ^O ^ 30 cent.

avant de se coucher.

Beurre de cacao ... -^ gr.

(2) Voici la formule delà pommade Faire un suppositoire qu'on intro-

de Dupuytren : duit dans le rectum.

NEUVIEME LEÇON

DU TRAlTEMEiNT DES VERS INTESTINAUX

Sommaire. — Des vers intestinaux; leur traitement. — Des oxyures. — Lavements antihelminthiques. — Lavements de glycérine. — Onguent napolitain en suppositoire. — Du lombric. — Migration des lombrics. — Du calomel. — De la mousse de Corse. — Du semen-contra. — De la santonine. — Des ttenias. — Leur fréquence. — Du tœniainerme et du ttenia armé. — Développement des taenias. — Des tœnifuges et des ttenicides. — Des semences de courge, du kousso, du kamala, de la fougère mâle, de l'écorce de grenadier. — Des pelletiérines; leur action physiologique; leur mode d'administration. — Du tannatc de pelletiérine. — Du botriocéphale„

Messieurs, je désire terminer ces leçons sur le traitement des maladies de l'intestin par quelques indications sur des affections pour lesquelles vous serez souvent consultés, et qui, au point de vue thérapeutique, présentent un grand intérêt, puisqu'elles guérissent toujours sous l'influence d'un traitement bien dirigé : je veux parler des affections vermineuses intestinales. Pour étudier cette question, je m'appuierai sur les travaux récents de Yan Beneden, du professeur Laboulbène, etc., et surtout sur l'ouvrage de Davaine, véritable monument élevé à l'helminthologie.

Je ne m'occuperai dans cette leçon que des oxyures, des lombrics et des taenias, laissant de côté le trichocéphale (1) et

(1) Trichocéphale de l'homme (de une sorte de gaine cylindrique, d'oii

6pt^, ôpt^o;, cheveu, et jcecpaXvi, tête). sort le spicule. La femelle est longue

Ce ver nématoïde a un corps allongé, de 34 à 50 millimètres; sa partie

formé de deux parties : l'antérieure, postérieure, est renflée et très peu

plus longue, filiforme; la postérieure courbée; la queue est en pointe

un peu renflée. Le mâle est long de mousse.

87 millimètres; sa partie postérieure Le trichocéphale a été découvert

est enroulée et porte à l'extrémité en 1761. 11 peut existera tout âge;

CLINIQUE THÊRAP., 4° édit. I. — 51

l'ankylostome duodénal (1) que vous ne verrez sans doute jamais ; je ne vous parlerai pas non plus de l'anguillule stercorale (2), découverte récemment dans la diarrhée de Cochin-

mais il est plus commun chez l'adulte, surtout chez ceux qui succombent à la fièvre typhoïde.

Il se propage, comme l'ascaride lombricoïde, par l'eau prise en boisson. Les œufs avalés avec l'eau se développent dans l'intestin, et donnent naissance au trichocéphale. Ce ver a pour siège de prédilection le caecum de l'homme.

{i) Ankylostomc duodénalideà.r't-'^ioç^jCourhé, et oTop.a, bouche). C'estun ver cylindrique de 6 à 9 millimètres ^e longueur, d'une couleur gris cendré. Sa tête est arrondie au sommet; la bouche est elliptique et munie de papilles coniques inégales, terminées par des crociiets permettant à l'animal de s'accrocher aux parois de l'intestin. Le mâle est long de 6 à 8 millimètres; son extrémité antérieure est amincie ; l'extrémité postérieure porte une sorte de bourse, formant deux lobes à cinq rayons, et contenant un pénis double. La femelle est longue de 8 à 10 millimètres; son extrémité supérieure est effilée, et la vulve se trouve un peu au-dessus de cette extrémité.

Ce ver nématoïde a été découvert à Milan, en 1838, par Dubini. Il est connu en Egypte. 11 occupe le duodénum et le jéjnnum de l'homme (a).

(2) Anguillalastercoralis. Les anguillules, petits vers nétamoïdes, ont été découvertes en juin et juillet 1876

par le docteur Normand, médecin de la marine française, à Toulon. Ces vers, qui ont été ensuite bien étudiés par le docteur Bavay, professeur d'histoire naturelle à l'École navale de médecine de Toulon, se trouvent dans la sécrétion intestinale des malades atteints de diarrhée de Cochinchine. Longs de 1 millimètre environ et larges de 0"™,04,- ces helminthes sont quelquefois en nombre prodigieux dans les selles des malades, (jusqu'à 100 000 et plus par vingt-quatre heures).

Outre l'anguillule stercorale, le docteur Normand a découvert, dans la diarrhée de Cochinchine, un autre ver différent de l'anguillule stercorale, avec laquelle il se trouvait dans l'intestin du malade. Ce ver, que Bavay a étudié et auquel il propose de donner le nom d'anguillula inteslinalis, a une longueur de 2'"'",20 et une largeur moyenne de 0°i™,934; il est plus abondant dans le duodénum, plus rare dans le jéjunum et n'a pas été vu dans l'iléon.

Laveran et Libermann, à Paris, ont pu étudier aussi cette diarrhée vermineuse sur des militaires revenant de Cochinchine.

Le traitement qui paraît jusqu'ici réussir le mieux est le régime lacté, continué pendant longtemps (b).

{a) Dubini, in Omodei Ann. univers, di med. di Mllano, 1843, t. CVI. — Pruner, Krankheiten des Orients, 1847. — Yierodts, Arch. fur phmioloq Heilk., XIII, 1. IV, p. 554.

(b) Normand, Sur la maladie de la diarrhée de Cochinchine (Comptes rendus de VAcad. des sciences, 'ai juillet et 8 août 1876). — Bavay, Note sur Vanguillule stercorale {Comptes rendus de VAcad. des sciences, octobre 1876). — Sur

chine; cette question mérite de nouvelles recherches et a trait d'ailleurs à une maladie qui ne s'observe pas dans nos climats.

Les oxyures (1) sont ces petits vers blancs, minces comme dcs oxyures. un fil, longs de 9 à 10 miUimètres, que vous observez fréquemment à l'anus des petits enfants, où ces vers, doués de mouvements rapides, déterminent une irritation plus ou moins vive. Ces vers sont quelquefois en nombre innombrable et forment une pelote que vous trouverez dans le rectum, siège de prédilection et pour ainsi dire exclusif de ces oxyures. Chez les petites filles, ce ver quitte l'anus et va à la vulve ou dans le vagin, où il produit une démangeaison qui est très souvent le point de départ d'habitudes de masturbation. Nous savons peu de choses sur l'origine et le développement des oxyures, nous ignorons aussi l'influence du régime sur leur fréquence.

A ces vers qui ont un siège local, nous opposerons un traitement absolument local et nous les détruirons par des lavements ou des suppositoires.

Pour les lavements, les uns conseillent les lavements froids, anthciminthid'autres y ajoutent du chlorure de sodium, d'autres du sucre;

(1) L'oxyure (î^u;, aigu, et oùpà, ailée, c'est-à-dire qu'elle porte sur

queue) est un petit ver blanc cylin- les côtés deux renflements vésicu-

drique ou presque fusiforme. Le leux. L'œsophage est court et en

mâle est long de 2 à 4 millimètres, massue. Après l'estomac, le tube di-

a la queue renflée et contournée en gestif des oxyures se rétrécit et se

spirale. La femelle est longue de 9 termine, en décrivant quelques si-

à 10 millimètres, a la queue droite nuosités à l'anus, qui s'ouvre chez

et arquée, quelquefois légèrement la femelle à la base de la queue, et

sinueuse. La tète de l'animal est chez le mâle au milieu de la queue

Vanguillule intestinale, nouveau ver némaloïde trouvé par le docteur Normand chez les malades atteints de diairhée de Cocliinchme {Comptes rendus de VAcad. des sciences, février 1877). — A. Normand, Mémoire sur la diarrhée de Cocliinchine, Paris, 1877. — A. Laveran, Note relative au nématoïde de la dysenterie de Cochinchine {Gaz. hebdomadaire de méd., janvier 1877, et Gaz. hebdomadaire, février 1877). — Libermann, Dysenterie chronique de Cochinchine; présentation des pièces {Société méd. des hôpitaux de Paris, mars 1877; France médicale, 1877, et Gaz. des hôpitaux, 1877). — Davaine, Traité des entozoaires, 1878, Paris.

qucs.

d'autres, donnant à l'ail des propriétés anthelrninthiques peu justifiées, ont administré des clystères à l'ail. Delasiauve a proposé les lavements d'éther ; Lallemand vantait les lavements avec des eaux sulfureuses naturelles ; on a proposé aussi les lavements de suie; quant à moi, c'est la glycérine donnée en lavement que je préfère, glycérine neutre, bien entendu, et que vous administrez mélangée avec égale partie d'eau. Onguent Cependant, chez les enfants oùl'administrationdesclystères est difficile, ou bien lorsque les vers sont en nombre innombrable, il est un moyen supérieur à la glycérine : c'est l'onffuent mercuriel. Vous l'introduirez dans l'anus soit à l'état de pommade, soit sous forme de petits suppositoires. Dumas (de Montpellier) se servait d'une mèchetrempée dans la pommade mercurielle, etLegroux, dans un cas où l'affection paraissait plus rebelle, conseillait d'introduire, avec une seringue, de l'onguent napolitain à moitié fondu.

Tous ces moyens amènent rapidement la guérison des oxyures; seulement cette maladie peut récidiver. Aussi doiton examiner souvent l'anus et s'empresser de combattre cette affection qui ne paraît rien, et peut cependant, par les démangeaisons qu'elle entraîne, par la vaginite qu'elle développe, par les mauvaises habitudes qu'elle encourage, produire de véritables désordres dans la santé des enfants. Du lombric. Tout autrc est le traitement du lombric (1). Ce n'est plus

(1) Le lombric, ascaride lombri- avec laquelle droite, sans spiculc; coide (de à.a-/.c/.çiÇii^, sauliller) est un sa vulve est située en avant, au miver cyliudriijue le plus souvent blanc lieu du corps.

ou jaunâtre, dont le corps, plus at- Les œufs sont longs de 0™™;075 et ténue en avant qu'en arrière, pré- larges de 0™™,058, ovoïdes, revêtus sente des stries transversales et qua- de deux enveloppes, tre sillons longitudinaux. Le mâle a La tête de ce ver nématoïde préune longueur de 15 à 17 centimètres ; sente une bouche munie de trois valsa queue est recourbée et munie de ves charnues, dont une supérieure deux spicules courts, aigus, arqués. et deux latérales inférieures; elles La femelle a de 20 à 25 centimètres, sont munies de papilles, pourvues,

dans le rectum, mais dans la première portion de l'intestin qu'il siège. Ce ver est plus volumineux, il a de 20 à 30 centimètres; il est blanchâtre, et ressemble, comme vous le savez, au ver de terre; il siège, vous ai-je dit, dans les premières por-

ea dedans du bord libre (Davaiue), de dentelures microscopiques servant à la mastication. A la bouche fait suite un œsophage musculeux et fiisiforme; l'estomac est mince ; l'intestin est légèrement sinueux, et se termine à un anus transversal, placé, à l'extrémité postérieure du corps.

Les lombrics peuvent exister en plus ou moins grand nombre chez le même individu; ordinairement, on en trouve deux ou trois ; mais on en a vu en nombre considérable. C'est vers l'âge de cinq à dix ans qu'ils acquièi'ent leur plus grande fréquence. Tous les enfants peuvent en être atteints; mais ces vers se développent de préférence chez les sujets affaiblis, scrofuleux, et soumis à une mauvaise hygiène et à une mauvaise alimentation.

On les voit dans tous les pays, sous toutes les latitudes, dans toutes les classes de la société et à tout âge de la vie.

Quelques auteurs ont rapporté des faits d'endémies, d'épidémies vermineuses (Bouillet, Brand, Pringle, etc.).

L'eau, prise en boisson, paraît être

le mode de transmission du lombric.

En eiïet, expulsés avec les fèces, qui en contiennent parfois des milliers, cesœufspeuvent être entraînés (pluie, fuite de fosses d'aisances) dans l'eau des mares ou dans des sources où vont boire assez fréquemment les enfants et même les adultes imprudents. Que cette eau soit absorbée, l'œuf pénètre avec elle dans l'intestin, s'y développe et donne naissance à un lombric. Pour obvier à cet inconvénient, il est donc nécessaire soit de filtrer les eaux, soit de leur faire subir un certain degré d'ébullition.

L'ascaride lombricoïde vit dans l'intestin grêle ; on peut le trouver parfois dans l'estomac et dans le gros intestin; mais son lieu d'élection est l'intestin grêle. Ce ver peut se trouver aussi, mais « erratiquement », dans les cavités voisines du tube digestif, et Davaine cite de nombreux cas oîi il a été vu dans l'estomac, l'œsophage, les fosses nasales, l'oreille, les voies lacrymales, le larynx, la trachée, les voies pancréatiques, les voies biliaires, la cavité péritonéale, etc. {a).

(a) Cruveilhier, Dict. de méd. et de chirurg. pratiques, Entozoaires. — Levacher, Guide médical des Antilles. Paris, 1834. — Daqiiin, Observations sing. sur des affections vermineiises {Journ. de méd. chirurg. Paris, 1770, t. XXXIV. — Bouillet, Hist. de VAcad. roy. des sciences, 1730. — Brand, Sur une dysenterie vermineuse. Act. de Copenhague, 1677-1679. — Pringle, Observ. sur les mata, dies des armées, part. I, chap. m, trad., Paris, 1855. — Marie, Journ. de méd. de Sédillot, l. XXI, Paris, 1806. — Bourges, Journ. de méd. de Sédillot, t. XXXVI, 1809. — Davaine, Reclierches sur le développ. et la propagation du trichocéphale chez l'homme et de l'ascaride lombricoïde (Comptes rendus de l'Acad. des se, t. XLVI, 1858). — L. Aronssohn, Mém. sur l'introduction des vers dans les voies aériennes {Arch. gén. de méd., 2" série, 1828, t. X). — Guersant

tions de l'intestin, mais il peut voyager et s'éloigner plus ou moins; vous trouverez dans Davaine une excellente étude sur ces migrations du lombric.

Ce qu'il faut retenir, c'est que par lui-même ce lombric est incapable de perforer les parois intestinales, et que, si on le trouve plus ou moins loin de son siège habituel et hors de l'intestin, c'est qu'il existe une altération du tube digestif produite soit avant, soit après la mort, qui a détruit les parois intestinales pour permettre ainsi au ver de cheminer au dehors. Ces vers, le plus souvent, vont du côté de l'estomac et sont rendus par vomissements, ou bien ils se dirigent vers la fin de l'intestin et sont rendus dans les garde-robes.

En moyenne, on en trouve de trois à cinq, mais parfois aussi en plus grande quantité. Ce que nous savons sur leur développement, c'est qu'ils sont probablement transmis par l'eau. En effet, les garde-robes des personnes atteintes de lombrics contiennent une énorme quantité d'œufs de ces vers, et comme ces œufs peuvent rester cinq à six mois dans l'eau sans perdre leur vitalité, on comprend que toutes les fois que les matières fécales pourront être mélangées avec l'eau qui sert à l'alimentation, ce qui est si fréquent à la campagne, on verra se développer ces lombrics.

Ces vers déterminent des symptômes peu accusés, et le plus souvent ce n'est que lorsque l'enfant est malade, ou au début d'une affection grave, qu'on le voit rendre, et fréquemment parles vomissements, ces lombrics en plus ou moins grande

Dict. de médecine, 1828, t. XXL — Andral, Anat. path. Paris, 1829, t. II. — Blondin, Anat. topograph. Paris, 1826. — Tonnelé, Réflexions et observ. sur les accidents produits par les vers lombrics {Journ. hebd. Paris, 1829, t. IV). — Thomse Bartholini, Epist. medicin., cent. I, épist. LXII, 1644, Ilagœ Comitum, 174-0. — Broussais, Hist. des phlegmasies chroniques. Paris, 1826, 4''' édit., t. 111. — Lieutaud, Historia anatomica-medica sistens, obs. 907. {Vasa Biliar lombricis obturata. (Parisiis, 1767, t. I. — Fauconneau-Dufresne, Précis des maladies du foie et du pancréas. Paris, 1826. — Laënnec, Dict. des sciences médicales, article Ascarides. — Lebert, Traité d'anat. patholog. gén. et spéc. Paris, 1857, t. I. — Davaine, Traité des entozoaires, 1860.

Du calomel.

quantité. Quoi qu'il en soit, dès que le ver est rendu, on réclame aussitôt les conseils du médecin.

Pour combattre ces vers, on doit employer une médication interne, et, sans m'arrêter au lait avec l'ail, que les bonnes femmes conseillent toujours en ce cas, je vous signalerai les principaux médicaments ayant une action curative véritable. Nous avons d'abord le calomel, déjà étudié dans une précédente leçon comme un purgatif cholagogue ; nous reverrons le calomel dans les maladies de foie, où il est très employé pour son action spéciale sur la glande hépatique ; ici le protochlorure de mercure se présente sous un autre aspect: comme vermifuge. On le donne à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, avec les précautions énumérées à propos de l'administration de ce sel.

Puis vient la mousse de Corse (1), composée, vous le savez, Deiamousse de plusieurs espèces d'algues, et en particulier de la coral-

cle Corse.

(1) Mousse de Corse, ou mousse de mer, ou varoc helminthocorton.

La substance donnée sous ce nom est une réunion de près de vingt-cinq espèces d'algues, dans laquelle se trouvent les fucus : gigartronia helminthocorton, fucus purpureus et plumosus, la coraUina officinalis, la conferva saniculata, etc. Les échantillons du commerce varient du reste selon la provenance de la substance. La mousse de Corse a une odeur marine très forte et désagréable, et une saveur très salée.

D'après Rouvier, elle contient pour 100 parties : gélatine végétale, 60,2; squelette végétal, 11 ; sulfate de chaux, 11,2; sel marin, 9,2; carbonate de chaux, 7,5; fer, magnésie, silice, phosphate de chaux, 1,7. D'après Straub et Gaultier de Claubry, il y aurait un peu d'iode.

Formes pharmaceutiques : •

A Vintérieur, décoction ou infusion: 5 à 15 grammes pour 150 ou 200 grammes d'eau ou de lait.

Poudre, de 1 à8 grammes dans du lait ou de l'eau sucrée ; gelée, de 40 à 100 grammes; sirop, 30 à 100 grammes en potion.

A Vextérieur, décoction en lavement, 30 à 60 grammes.

Potion vermifuge :

Mousse de Corse 30 gr.

Sirop simple 30

Eau bouillante 160

Faites infuser une heure; passez, exprimez, ajoutez le sirop. A prendre en une ou deux fois.

Lait vermifuge (Rouchardat) :

Mousse de Corse 5 gr.

Lait bouillant 100

Sucre 20

A prendre en une fois pour les enfants de 1 à 5 ans.

808 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Une officinale. On fait une infusion ou une décoction de cette plante; on donne 4 grammes de mousse de Corse pour 30 grammes d'eau ; on fait infuser douze heures pour la première de ces tisanes, et bouillir deux ou trois minutes pour la seconde. Chez les adultes, on peut élever la dose et en donner 8 à 15 ou même 20 grammes. Cette mousse est aujourd'hui abandonnée, non pas que ses effets soient mauvais, mais parce qu'on a trouvé une substance qui lui est bien supérieure, la santonine (1).

Poudre anthelminthique (Bouchardat) :

Mousse de Corse 20 gr.

Semen-contra 20

Calomel à la vapeur 3

Doses : 5 décigrammes à 2 grammes.

(1) Semen-contra (artemisia contra, L.). Composées. La substance employée sous ce nom est tirée d'une petite plante qui se trouve surtout en Russie et en Perse, et est composée d'une réunion de capitules entiers, non épanouis; elle a une odeur assez forte, analogue à celle du camphre, son goût est aromatique.

Le semen-contra contient : une huile essentielle (1 p. 100), un principe amer, de la santonine découverte par Kohler en 1830, de la résine, du sucre, une graisse cireuse, des sels de calcium et de potassium, de l'acide malique et de la silice.

Le semen-contra a une amertume extrême, et peu de personnes peuvent avaler sans dégoût une infusion ou une décoction de cette substance.

On fait avec le semen-contra : des poudres vermifuges (2 à 4 grammes pour l'enfant, 4 à 8 grammes pour l'adulte), des dragées, des potions, des sirops, des lavements, des bis-

cuits, des pains d'épice vermifuges.

Santonine. Le principe actif du semen-contra a été découvert en 1830 par Kohler, pharmacien à Dusseldorf.

Inodore, d'un goût amer et désagréable, la santonine forme des cristaux rectangulaires, aplatis, incolores si elle est pure, jaunes si elle a été exposée longtemps à la lumière du jour. Exposée aux rayons du soleil, les cristaux incolores (Méhu, 1860) prennent une belle couleur jaune, sans subir d'altération chimique.

Peu soluble dans l'eau, plus dans l'alcool, et cette dernière solution a une saveur fort amère et très désagréable.

Comme vermifuge, on donne la santonine à la dose de 5 à 20 centigrammes, dans dusucre, aux enfants et 30 à 40 centigrammes aux adultes.

On fait des tablettes, des pilules, des biscuits vermifuges à la santonine.

Tablettes de santonine (Cod. fr.) :

Santonine pulvérisée 40

Sucre blanc 2000

Carmin de cochenille 1

Mucilage de gomme adra-

gante 180

F. S. A. des tablettes de 5 déci grammes, chaque tablette représeni^

santonine.

La santonine, principe actif du semen-contra, employé au- ^e la trefois comme vermifuge, se donne à la dose de 10 à 20 centigrammes; Baillet a étudié l'action de ce médicament, qui est en général bien pris par les enfants, auxquels on l'administre sous forme de dragées, renfermant 2 centigrammes de santonine. Ce médicament n'a pas le plus souvent d'effet toxique; mais s'il est donné à trop haute dose ou dans certaines idiosyncrasies, il peut produire des accidents (vomissements, coliques, syncopes), et amener un trouble curieux du côté de la vue : il fait voir les objets en jaune ; les urines présentent aussi une teinte' spéciale jaune, caractéristique. Guermonprez (de Lille) (1) a montré que le semen-contra et la santonine ne donnaient pas toujours des résultats satisfaisants; il leur préfère la méthode évacuante avec les purgatifs.

Il me reste à vous entretenir du taenia, qui doit nous arrêter plus longtemps, non seulement à cause des symptômes graves dont il peut être le point de départ, mais encore parce qu'il présente souvent une résistance sérieuse aux efforts de

1 centigramme de santonine. Doses : (1) Guermonprez dit que la santo-

5 à 20. nine n'est pas toujours indiquée dans

Pilules de santonine (H. M.) : le traitement des ascarides lombri-

„ , . ri- coïdes, son action serait même nui-

Santonine 5 centigr. •> i • i

Poudre de réglisse. . ( ,, , ^'^^^ '' ^""^ parasites sont vieux et en

jyjjgl U- S. nombre considérable. Guermonprez

donne pendant cinq à huit jours trois

Pour une pilule. Doses : 1 à 4. fortes doses d'une préparation amère

fiiscuits vermifuges à la santo- (de préférence sirop de quinquina,

nine : sirop d'écorces d'oranges amères,

Santonine pure 1 décigr. ^1" ^^ quinquina) et ensuite il admi-

Pâte Q. S. nistre un purgatif (calomel ou huile

de ricin). — Kuchenmeister affirme Pour un biscuit. Doses : 1 à 2. ^ — que les ascarides lombricoïdes peu- Au-dessous de cinq ans, ne donner vent vivre quarante heures dans une qu'un demi-biscuit. infusion de semen-contra (a).

(a) Guermonprez, Etude sur les indications thérapeutiques dans le traitement des ascarides lombricoïdes, etc., Bull. Thérap., t. CH, p. 89. — Kuchenmeister, Archiv fur physiol. Ileilkunde, t. IV, 1851.

la thérapeutique. Nous avons à étudier deux variétés de ces cestoïdes, le taenia et le bothriocéphale.

Du UBiiia. Chez l'homme on observe trois tîsnias, le tœnia soliiim ou armé, le tmnia mediocanellcUa ou inerme, eL le tœnia nana (1) . Je ne m'occuperai que des deux premiers, les plus souvent observés, et il faut dire que, dans ces derniers temps, c'est le deuxième de ces vers, le tsenia inerme, qui a été vu le plus souvent. Vous connaissez tous la grande distinction qui sépare ces vers : le tœnia solium, avec son rostre armé de cette double couronne de crochets qui. surmonte les quatre ventouses constituant sa tête; le taenia inerme, au contraire, dépourvu de crochets et de rostre; vous connaissez aussi le volume plus considérable du ta3nia inerme et le cou si allongé du tœnia solium comparé à celui plus court du taenia inerme. Mais ce qui, au point de vue du diagnostic, présente le plus grand intérêt, c'est de pouvoir reconnaître le ver et sa variété avant que la thérapeutique l'ait fait sortir de l'intestin. Nous pouvons aujourd'hui, d'une façon relativement facile, faire ce diagnostic.

Diagnostic Le malade voit-il, malgré tous ses efforts et sans qu'il le

des taenias -ni • i

armé et inerme. veuillc, ucs portious dc vcr sortu^ par 1 anus, soyez persuadés qu'il s'agit d'un tœnia inerme; puis examinez avec soin les portions ainsi rendues; si vous trouvez les pores génitaux, qui, comme vous le savez, existent chez les taenias sur les parties latérales des proglottis, si vous voyez, dis-je, ces pores génitaux se succéder d'une façon irrégulière soit à droite,

(1) Pour montrer la fréquence du taenia, nous reproduisons dans le tableau suivant les chiffres fournis par Regnault, de la consommation croissante des taenifuges à la Pharmacie centrale des hôpitaux de Paris {a).

(a) Regnauld, Archives de médecine, 1875,

Année.

Kousso.

Cuurge.

Fougère.

Grenadier.

DU TRAITEMEi^JT DES VERS liNTESTlNAUX. 8Jl

soit à gauche, vous êtes en présence d'un taenia inerme; enfin, le microscope lui-même permet de reconnaître la disposition des organes femelles, et si les divisions de la matrice sont très nombreuses, vous aurez une nouvelle preuve de l'existence d'un taenia inerme. Dans le taenia solium, en effet, les pores génitaux sontrégulièrement alternes, disposés l'un à droite, l'autre à gauche, et la matrice a des divisions présentant un aspect moins dendritique. Tels sont les caractères permettant de reconnaître la variété de taenia avant l'expulsion du ver.

L'histoire naturelle de ces taenias présente, messieurs, un oéve-

lopperafiiit

grand intérêt, et c'est elle qui nous permet de connaître l'ori- dos tœmas. gine de ces vers et d'expliquer leur fréquence chez l'homme. Déjà, dans les leçons sur les maladies de l'estomac, je vous ai signalé les points principaux de cette étude que je veux aujourd'hui compléter.

C'est Fortassin (1804) qui a montré le premier la relation existant entre la présence des taenias et l'alimentation de certains individus. Aujourd'hui, on connaît la raison de ces faits, et les helminthologistes modernes, en montrant les différents états que le ver doit parcourir avant d'atteindre sa forme définitive, nous ont donné la clef de cet intéressant problème.

Ces vers doivent, en effet, avant d'atteindre leur état parfait, c'est-à-dire celui de taenia, passer par un état intermédiaire (état vésiculeux) dans le corps d'un autre animal, et il suffira que l'homme introduise dans son tube digestif de la viande contenant ces kystes pour voir se développer chez lui un taenia, taenia armé s'il provient des cysticerques du porc, taenia inerme s'il résulte des cysticerques du bœuf. Nous donnons, comme vous savez, le nom de ladres aux animaux ainsi malades, et vous verrez, lorsque nous compléterons cette étude par celle des kystes hydatiques {a), que si l'homme peut

[a) Voir t. n, Traitement des maladies du foie. Leçon sur les kystes hydatiques.

manger des bêtes ladres, il peut aussi à son tour devenir ladre par rapport à d'autres animaux.

Dans ces derniers temps, cependant, quelques doutes se sont élevés sur la nécessité absolue du passage de ces vers à la période intermédiaire ou vésiculeuse dans un autre organisme, et Mégnin a soutenu que le taenia inerme peut parcourir dans l'intestin de l'homme ou des animaux toutes ses périodes. C'est là une question que je ne puis trancher. Quoi qu'il en soit, une surveillance attentive des viandes ou leur cuisson prolongée doit empêcher la production de ces taenias, et c'est le seul traitement prophylactique à employer.

Mais, une fois les taenias produits, quelle conduite tenir ? Il faut tuer et expulser ces parasites ; mais, avant d'aborder l'étude des taenifuges, je dois vous donner une idée générale du mode d'action de ces médicaments.

Destœnifuçes Tous CCS médicamcuts, pour être tasnifuges, doivent d'abord empoisonner le ver ou du moins le mettre dans un tel état qu'il ne puisse faire usage de ses ventouses; puis, il faudra profiter de ce sommeil ou de cet état de mort apparente, pour entraîner le ver au dehors, et cela assez promptement pour l'empêcher de reprendre racine dans un autre point du tube digestif. Si vous m'avez bien compris, vous voyez qu'il y a dans ces médicaments deux actions distinctes : d'abord une action propre sur le ver; puis une action d'expulsion de ce ver au dehors. Il faut que ces deux effets marchent de pair, et vous verrez que tout le talent du thérapeute consiste à mener de front le taenicide et le taenifuge.

Le plus souvent les médicaments de ce groupe sont des taenicides et l'action taenifuge est obtenue par un purgatif qu'il faut administrer, soit simultanément avec le tœnicide, soit quelques instants plus tard. Mais n'oubliez pas qu'il ne faut pas trop attendre : le ver peut revenir à la vie, s'accrocher à la muqueuse, et tous vos efforts seraient alors sans

et des taenicides

effet. Eli' règle générale, il ne faut pas laisser passer plus d'une heure entre l'administration du t^Bnicide et celle du tsenifuge.

Il est encore quelques remarques générales s'appliquant à toutes ces substances : c'est que pour que le médicament ait une action sur ce ver, il faut, autant que possible, que le tube digestif ne contienne pas une grande quantité de matière alimentaire. De là la nécessité de purger la veille le malade et de le maintenir à jeun au moins pour le repas du soir. Pour moi, je recommande au m^alade de ne prendre à ce repas que du lait.

11 faut aussi, et c'est une nécessité absolue, pour affirmer la guérison, s'efforcer d'obtenir le ver avec sa tête. Pour arriver à ce résultat, nous exigeons que le malade aille à la garde-robe dans un vase plein d'eau tiède, ce qui empêche les tractions, qui bien souvent séparent la tête du reste du corps de l'animal.

Une fois ces précautions prises, quel médicament employer? Messieurs, je serai bref sur ce chapitre des anthelrainthiques, et je ne veux signaler que les médicaments ayant fait leurs preuves. Donc, je n'énumérerai pas les substances puisées à une flore étrangère, telles que le saoria, le tatzé, le mussenna,ni les anthelminthiques incertains, tels que l'étain, le pétrole, l'acide phénique, l'acide salicylique, l'éther sulfurique, la cévadille, l'essence de térébenthine. Je ne m'arrêterai pas davantage à la noix vomique préconisée par le professeur Masse (de Bordeaux), et j'arrive aux graines de d citrouille (1), qui ont été vantées par Tyson, en 1683, et sur

{]) Citrouille {cucurbita L.). Les maxima, Duchesne (potirons coucitrouilles sont des plantes alimen- ronnés, potirons sans couronnes, taires, cultivées en grand nombre en petit potiron plat, potiron de maraî- Europe. Elles présentent beaucoup cher ou jaune gros de Hollande, gros de variétés ; les principales espèces potiron gris) ; 2" cucurbita pepo ont, d'après Naudin : 1» cucurbita (courgerons, citrouilles proprement

es graines de citrouille.

lesquelles Mongeny (de Bordeaux) a fait un bon travail. Pour Heckel, cette propriété anthelminthique n'appartiendrait pas à toute la graine, elle serait limitée à une enveloppe du périsperme et résulterait de la présence d'une résine à laquelle on a donné le nom de péporésine.

Quoi qu'il en soit, les graines de citrouille sont excellentes chez les enfants. On prépare avec ces graines, comme l'a montré Roger, soit une pâle sucrée, soit un looch que les enfants avalent facilement. Vous devez y joindre l'huile de ricin pour faciliter l'expulsion. Malheureusement, cet anthelminthique si bon à prendre est souvent inefficace, et la tête est rendue exceptionnellement.

dites, giraumons, palissons) ; 3° orangine ou oourge orangine ; 4" barbarines ou fausses coloquintes ; 5° coloquiuettes ou congourdettes ; 6° cucurbita moscliata Duchesne.

Les semences de citrouille font partie des quatre semences froides majeures. Elles contiennent du mucilage et une huile fixe employée soit pour cosmétique, soit pour l'éclairage.

L'emploi des semences comme vermifuge est très ancien, et est en usage dans la plupart des pays.

On fait prendre ces semences soit mélangées avec du miel en formant une sorte de pâte, soit simplement avec partie égale de sucre en poudra, seul ou additionné d'un peu

d'eau. Quelques médecins ne font pas décortiquer les graines; d'autres ne les emploient que mondées.

D'après Davaine, la dose de graines de courge récemment décortiquées peut être portée à 100 grammes et au delà; 30 à 45 grammes suffisent pour un enfant. On administre le médicament en une ou deux fois, ou par cuillerées à café d'heure en heure. Une heure ou deux après la dernière dose, on fait prendre au malade 30 à GO grammes d'huile de ricin.

D'après Heckel, la partie active de la graine de courge réside dans la membrane anhiste du périsperme; 17 grammes de cette pellicule, mélangée avec du sucre, auraient sufii pour expulser un tcenia (a).

(a) Rigaud, Gaz. Iiebd. de médecine, t. \IU, 1831. - Pclt, Gaz. méd. de Paris, 1861. — Tarneau, Le tœnia et la graine de citrouille [Gaz. des hôp., 1862). — Debout, Note sur les deux agents anthelmintliiques les plus inoffensifs {Bull, de Tliérap., 1862). — Heckel, Journ. de thérapeutique de Gubler, 1876. — P>ouchut Des semences de citrouille dans le traitement du tœnia {Moniteur thérap., 1873, et Recueil de méd. vét.. 1876). — Bellom, Consid. sur la path. du tœnia et son trait, par la graine de courge. Thèse de Pans, 1874. — Macari, Tœnia chez un enfant de dix-huit mois; graines de courge fraîches (30 gr.), guérison {Gaz. méd. de Paris, 1875).

A un degré bien supérieur il faut placer le kousso (1), qui du uuiso. longtemps a été le seul remède anthelminthique efficace et qui est aujourd'hui bien abandonné. On faisait avec les fleurs de kousso une infusion de 20 grammes pour 250 grammes d'eau. Cette infusion, d'une odeur répugnante, était prise avec dégoût, et le malade, avant d'avoir tout absorbé, vomissait très souvent cette drogue. Sa cherté d'une part, le courage pour prendre ce mélange d'autre part, et surtout la découverte de médicaments tout aussi efficaces ont fait abandonner le kousso.

On a voulu lui substituer le kamala (2), qui s'administre ^"^ uamaïa. en poudre ou en teinture. C'est un bon médicament, tsenicide et tœnifuge, mais dont on use peu en France.

(1) Kousso {brayera anthelmlnthica Kuiith). Rosacées. Le kousso est un arbre d'Abyssinie pouvant atteindre 18 mètres de haut : on se sert en médecine des fleurs de kousso, dont les propriétés anthelminthiques ont été étudiées d'abord par Braver, médecin français à Constantinople. L'analyse a reconnu dans ces sommités fleuries : du tannin, une résine acre et amère (Wittstein, 1840), un principe actif, la koussine ou kosine (Pavesi, Bedall, 1858: Cossein, Stromeyer, Kwosein, Martin, une huile volatile (Willing), de la matière grasse, de la cire, etc.

Le kousso a une odeur désagréable, nauséabonde.

On le donne en poudre, 15 à 20 grammes infusés un quart d'heure dans 250 grammes d'eau tiède, en granules, en potion.

Apozème de kousso (Codex fr.) :

Fleurs de kousso en poudre

demi-fine 29 gr.

Eau 159

Délayez la poudre dans l'eau bouillante ; laissez refroidir.

A prendre en une fois, sans avoir passé le médicament.

(2) Kamala mallotiis philippinensis, echinus philippinensis. H. Bâillon, Euphorbiacées. Le kamala est un arbre de 6 à 8 mètres de haut (Abyssinie, Arabie, Ceylan, îles Philippines, Australie, etc.), dont les capsules contiennent de petites glandes rouges très nombreuses qui, broyées donnent la poudre appelée kamala, employé comme substance tinctoriale et comme anthelminihique.

Andersen a retiré du kamala une substance, la rottlérine, formant de petits cristaux aplatis, jaunes, solubles dans l'éther, insolubles dans Peau et peu solubles dans l'alcool fi'oid.

L'absorption du kamala donne lieu quelquefois à des nausées et à des coliques légères (Mackinson, Andersen, Gordon). La poudre peut être prescrite à la dose de 2 à 12 grammes, suspendue dans de Peau. On peut la donner aussi sous forme de teinture.

Foiiffère mâle.

Il n'en est pas de même de la fougère mâle (1), dont on fait un extrait éthéré donnant d'excellents résultats dans le traitement du taenia.

Grâce aux perfectionnements apportés à la préparation de

Teinture de kamala (Anderson) :

Kamala 180 gr.

Alcool rectifié 380

Faites macérer pendant deux jours et filtrez.

Dose : 4. à 16 grammes.

Blondeau (Soc. de Thérap., 1875) a donné avec succès, 25 grammes de teinture sans que le malade ait éprouvé de dégoût ou de colique.

Davaine a trouvé le kamala efficace contre le botriocéphale; il préfère la teinture à la poudre et la donne aux petits enfants à la dose de 6 grammes et aux adultes à la dose de 20 grammes de la façon suivante :

Teinture de kamala 20 gr.

Eau aromatique 120

Sirop d'écorces d'oranges. 20

A prendre en quatre fois d'heure en heure. Si le ver n'est pas rendu deux heures après la dernière dose, le malade prend 30 grammes d'huile de ricin.

(1) Fougère mâle (polypodium filixmas L.) Fougères. Cette plante, très commune, entre dans l'alimentation de quelques peuples des contrées septentrionales. On emploie ses fouilles pour faire des matelas et des coussins recommandés aux enfants débiles, scrofuleux ou rachitiques. En médecine on fait usage du rhizome ou tige souterraine et des bourgeons.

Le rhizome, plus actif à l'état frais qu'à l'état sec, contient d'après Morin : huile volatile, huile fixe (stéarine et oléine), tannin, acide gallique

et acide acétique, sucre cristallisable, amidon, matière gélatineuse insoluble dans l'eau et l'alcool, fibres ligneuses et cendres. Peschier a constaté dans l'extrait médicinal éthéré retiré du rhizome une substance cristalline incolore que Luck a appelée acide filicique : l'extrait éthéré contient aussi une huile grasse qui est saponifiable et fournit l'acide filixoïda.

D'après Peschier, les bourgeons frais contiennent l'huile volatile, résine brune, huile grasse, matière grasse solide, principes odorants verts et vert-brun, rougeâtres, extractif.

On prescrit la fougère mâle en décoction (dans de l'eau ou du vin blanc) : 30 à 60 grammes pour 1 kilogramme, à réduire à 500 ; — en poudre ; — en extrait résineux, et en extrait éthéré préparé soit avec les souches réduites en poudre et épuisées par l'élher, soit avec les bourgeons selon la méthode de Peschier (de Genève). La poudre se donne à la dose de 2 à 4 grammes, l'extrait éthéré, ou oléorésine, ou huile de fougère de Peschier, se donne à la dose de -4 grammes par jour, en quatre prises, à un quart d'heure de distance.

Bien des méthodes ont été préconisées : méthodes de Mme NufTer, de Bourdier, de Boujel, d'Alibert, de Beck, de Dubois, etc.

Trousseau ordonnait : diète lactée le premier jour; le second jour, le matin à jeun, i grammes d'extrait éthéré en quatre doses, à un quart d'heure de distance -,16 troisième jour

cet extrait,, par Peschier et par Kirn, on obtient un médicament très actif; à la dose de 8 à 4 grammes il donne des résultats positifs le plus souvent, mais il faut lui associer une préparation purgative, et Créquy a fait un mélange excellent qui consiste à renfermer dans une capsule du calomel et de l'extrait élhéré de fougère mâle. On fait prendre une vingtaine de capsules en une heure, de façon à absorber 50 centigrammes de calomel et 4 grammes de cet extrait éthéré.

Chez les enfants qui ne. peuvent prendre ces capsules, vous pourrez user d'une potion à cette extrait éthérée ; mais en ayant soin d'y associer un purgatif.

Enfin, messieurs, ce sont ces mômes extraits qui servent de base à plusieurs remèdes anthelminthiques connus, et particulièrement aux pilules de Peschier, qui sont journellement employées sur les bords du lac de Genève.

J'arrive maintenant au grenadier dont les propriétés anthelminthiques, quoique déjà connues par les médecins de l'antiquité, avaient été assez oubliées pour que le travail de Gomès, en 1823, qui rappelait ses vertus parasiticides, fût considéré comme un fait nouveau. Depuis cette époque, la décoction

De l'écorce de îrrcnadiei'.

4 grammes d'extrait en quatre doses, à quinze minutes d'intervalle, puis 50 grammes de sirop d'éther et une demi-heure après un looch blanc avec 3 gouttes d'huile de croton tiglium.

On peut donner les pilules de Iiimousin,contenant50 centigrammes d'extrait de fougère mâle et 6 centigrammes de calomel. Le malade prend 16 de ces capsules, deux par deux toutes les dix minutes.

Bols vermifuges de Peschier :

Extrait éthéré de fougère mâle 2 décigr.

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit.

Racine defougère mâle pulv. 5 décigr.

Conserves de roses Q- S.

Pour 1 bol. Doses : 10 bols en une fois. Le malade prend ces bols après n'avoir été nourri pendant deux jours que de potages maigres. Apres avoir avalé ces bols, il boit une tasse de décoction de fougère mâle, et il prend deux heures après 30 grammes d'huile de ricin.

Fougère femelle (grande fougère femelle, fougère commune), polypodium filix mina, L. — A aussi été préconisée comme taenifuge.

LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTl UE.

Des pellctiériiies,

de grenadier a été très souvent employée, et cela avec grand succès; le professeur Laboulbène, qui s'est occupé tout spécialement de cette cure du taenia, la considère comme le remède le plus sûr et le plus efficace. Tout récemment, dans un excellent travail, le docteur Marty a montré que les tiges comme les racines de cet arbre jouissaient de propriétés anthelminthiques (1).

Mais la récente découverte de Tanret, qui a permis d'isoler les alcaloïdes du grenadier, a fait faire à cette application thérapeutique un grand pas dans la voie da progrès et comme je me suis occupé spécialement de ces différents alcaloïdes, permettez-moi, messieurs, de résumer en quelques mots l'état de la question.

Tanret a trouvé quatre alcalis dans le grenadier, auxquels il a donné le nom de pelletiérines (2) en souvenir du savant

(1) C'est l'écorco de racines de grenadier que presque tous les auteurs ont conseillée : Mérat. Bourgeois, Davaine, Tarneau, Ranson, Cauvet.

Marly a montré, comme le prévoyait déjà Laboulbène, que Fécorce de tiges de grenadier possède des propriétés anthelmintiques aussi sûres que celles de l'écorce de racines et que ces propriétés se trouvaient intactes dans les branches moyennes du grenadier.

Quant à la préparation, c'est la décoction qui parait préférable ; elle se fait de la manière suivante :

Écorccs fraîches de racines

ou de tiges de grenadier. 60 gr.

Eau 750

On réduit l'écorce en petits mor-

ceaux, puis on verse dessus 750 grammes d'eau chaude; on laisse macérer vingt-quatre heures, puis on évapore jusqu'à 500 grammes.

L'extrait éthéré et l'extrait aqueux ne donnent pas de résultats satisfaisants (a).

(2) Voici ce qui a conduit Tanret à appeler cet alcaloïde. pelletiérine :

On a donné en effet le nom de granatine à la mannite du grenadier, prise d'abord pour un sucre particulier, celui de punicine à une matière résineuse complexe, et celui de grenadine à un sirop d'agrément ; pour ne pas forger un mot trop baroque, Tanret appela son nouveau corps pelletiérine, du nom de l'illustre Pelletier, auquel on doit la découverte de la quinine.

(a) Léopold Deslandes, Archives de médecine, 1833. — Bourgeois, Gaz. des hôpitaux, 1854. — Laboulbène, Bull, de Thérap., 1873. — Auge, Etudes comparatives des médicaments tœnifuges, 1876. — J. Marty, De la valeur relative

chimiste Pelletier auquel nous devons la découverte de la quinine et de tant d'autres alcalis naturels ; et pour distinguer ces différentes pelletiérines les unes des autres, il leur appliqua les noms de pelletiérine, d'isopelletiérine, de pseudopelletiérine, et de méthylpelletiérine; les deux premières sont exclusivement employées comme tsenicides (1).

J'ai expérimenté sur les animaux et sur l'homme les divers alcaloïdes du grenadier, et mon élève, le docteur de Rochemure [a), dans un excellent travail sur ce sujet, a reproduit la plupart de ces résultats. Ces expériences nous ont montré que les pelletiérines déterminaient des phénomènes toxiques

Action physiologique.

(1) Dans une note communiquée à l'Acaclémie des sciences, le 31 mars 'J879, Tanret indique qu'il existe quatre alcaloïdes, dans le grenadier.

Pour obtenir ces alcaloïdes, il commence par traiterla poudre d'écorces de grenadier mélangée à un lait de chaux par de l'eau, puis par le chloroforme.

Pour les divers alcaloïdes, il met à profit d'abord la propriété que possède le bicarbonate de soude de décomposer les sels de deux d'entre eux, tandis qu'il est sans action sur ceux des deux autres, ensuite la grande hygrométricité de deux de leurs sulfates.

Ainsi les traitements par le bicarbonate de soude et la soude caustique donnent deux mélanges qu'on transforme en sulfates qu'on fait cristalliser. Les cristalli sations étaient ensuite étalées sur du papier buvard, grâce à la vapeur d'eau contenue dans l'air,

les sulfates déliquescents pénètrent le papier, d'où on les retire par un traitement ultérieur; les autres restent cristalisés sur le papier. Ayant les sels, on en retire facilement les alcaloïdes.

En opérant de la sorte, on obtient avec le bicarbonate de soude un alcaloïde liquide et dextrogyre et un alcaloïde cristallisé sans action sur la lumière polarisée; — avec la soude caustique, deux alcaloïdes liquides :

l'un lévogyre, l'autre sans pouvoir rotatoire. Ces alcalis du grenadier sont tous volatils.

Tanret a désigné les deux alcalis non déplacés de leurs sels par le bicarbonate de soude sous le nom de pelletiérine (Gi^H^^AzO-) et d'isopelletiérine, et a décrit ceux qui sont déplacés par le bicarbonate de soude sous le nom de pseudopelletiérine.

(G^sHi^AzO^) et de méthylpelletiérine (Gi8H"Az02) (6).

de diverses préparations d'écorces de grenadier dans le traitement du tœnia {Bull, de Thérap., t. XLIV, p. 145, 203, 257, 301, 360, 39i, 1878).

(a) De Roctiemure, De l'action physiologique et thérapeufique des sels de pelletiérine. Thèse de Paris, 1879.

{b) Tanret, Des alcalis du grenadier (Comptes rendus de l'Académie des sciences, séances des 26 avril 1878 et 12 mars 1880).

identiques chez les animaux (i), et que la seule différence qui les séparait était l'intensité même de ces phénomènes. A cet égard, la pelletiérine occupe le premier rang, puis viennent l'isopelletiérine, la pseudopelletiérine, la méthylpelletiérine, et pour vous montrer la différence de cette puissance toxique, je puis vous donner quelques chiffres; ainsi, pour entraîner la mort rapide d'un lapin (10 à 15 minutes), il faut 17 centigrammes de pelletiérine, 20 centigrammes d'isopelletiérine et 40 à 50 centigrammes de pseudopelletiérine ou de méthylpelletiérine; pour une grenouille, je vous dirai qu'il suffit d'une goutte d'une solution de sulfate de pelletiérine au dixième pour la tuer dans un laps de temps relativement court

(1) Les expériences que I)u)ardiii- Beaumclz et de Rochemure ont faites avec la pelletiérine ont porté sur des sangsues, des grenouilles et des lapins.

La sangsue, dans des solutions au 2/1000, perd rapidement sa propriété de contracter ses ventouses: en deux minutes, elle perd ses moyens d'attache, en un quart d'heure, tous ses mouvements sont anéantis avec la pelletiérine; on ne peut la rappeler à la vie. Lorsqu'on se sert de l'isopelletiérine, il faut cinq minutes après l'immersion pour faire perdre à la ventouse buccale toutes ses propriétés, et vingt minutes pour anéantir tous les mouvements; la sangsue peut être rappelée à la vie,

x\vec la pseudopelletiérine, une sangsue placée dans une solution au même titre ne perd ses mouvements qu'au bout de vingt minutes d'immersion et peut être rappelée à la vie.

Avec la méthylpelletiérine, c'est au bout de neuf minutes que la sangsue

perd la propriété de s'attacher; elle peut être rappelée à la vie.

Pour les grenouilles, une demigoutte de solution au dixième de pelletiérine ne les tue pas et l'animal ne présente qu'une paralysie généralisée d'une durée de trois heures environ. Dans ces cas, la respiration hyoïdienne n'est pas complètement suspendue et le cœur se contracte comme à l'ordinaire, bien que légèrement affaibli.

Au delà d'une demi-goutte, c'est-àdire avec une goutte, deux gouttes et plus, on tue une grenouille ; et les phénomènes d'intoxication sont d'autant plus violents, la mort est d'autant plus rapide, que la dose injectée est plus élevée.

Les phénomènes d'intoxication consistent tout d'abord en une excitation nerveuse, se traduisant par des convulsions et des contractures, puis en un épuisement des puissances motrices, se montrant sous la forme de résolution musculaire complète et définitive. Les membres, surtout les plus voisins de l'injection, sont les

et qu'une sangsue plongée dans une solution à 2/1000 de pelletiérine y meurt au bout de dix minutes.

En analysant plus attentivement le problème j'ai vu que la pelletiérine venait grossir le nombre des poisons curarisants et portait son action sur l'extrémité des nerfs moteurs dont il détruit la neurilité tout en conservant la contractilité musculaire intacte et la sensibilité. Mais revenons à notre sujet spécial, c'est-à-dire au point de vue thérapeutique et voyons comment nous devons utiliser ces alcalis, sous quelle forme et à quelle dose. .

Au début de nos expériences, nous réunissions les quatre du tannate de alcalis à l'état de sulfate, et malgré des succès très marqués, *''' " """"''

premiers atteints; puis ce sont les muscles abdominaux, ceux de l'appareil hyoïdien, el enfin, en dernier lieu, le cœur, qui s'arrête en diastole. Les mouvements réflexes survivent aux mouvements volontaires, mais pour peu de temps. La mort survient dans un laps de temps qui varie selon la dose injectée, entre une et six heures ; elle est encore plus tardive à la suite d'une absorption par l'estomac.

Chez le lapin, la pelletiérine tue en quelques minutes à la dose de 15 à 20 centigrammes. Les phénomènes d'intoxication consistent, à dose minime, en une simple paresse musculaire; la dose atteignant 15 à 20 centigrammes, en une paralysie progressive frappant d'abord les membres inférieurs, puis le train aiitérieur, les oreilles, le cou, le thorax, et enfin le cœur. Les mouvements volontaires disparaissent avant les mouvements réflexes. La respiration est d'abord moins large et précipitée,

puis ses mouvements deviennent plus pénibles, plus rares; finalement ils sont complètement suspendus.

Le cœur bat encore, mais d'une façon tumultueuse et désordonnée, puis il faiblit et s'arrête. Quelques convulsions précèdent la mort. A la fin, on a noté une légère élévation de la température.

Chez l'homme, lorsqu'on atteint la dose de 40 centigrammes de pelletiérine, on observe du vertige, des troubles oculaires et de la paralysie musculaire ; le vertige et les troubles oculaires sont liés à une congestion très manifeste des vaisseaux du fond de l'œil, congestion qui est généralisée à tout l'encéphale.

L'examen attentif des phénomènes toxiques et de très nombreuses expériences sur les grenouilles montrent que la pelletiérine agit comme le curare et que toutes les expériences physiologiques que l'on fait avec ce dernier peuvent être reproduites avec les sels de pelletiérine («).

(a) Dujardin-Beaumetz, De Vaction physiologique et thérapeutique des sels de pelletiérine {Bull, de Thérap., t. XGVIII, 1880, p. 433.

on put noter cependant quelques insuccès. Je priai alors Tanret d'ajouter du tannin à la préparation, pour nous rapprocher ainsi autant que possible de l'état où se trouvent ces alcalis dans l'écorce du grenadier, qui renferme des principes tanniques en grande quantité, et il fat convenu que désormais nous administrerions 30 centigrammes de sulfate de pelletiérine et d'isopelletiérine dans une solution renfermant 0^',50, de tannin. C'est ce mélange des sulfates de pelletiérines dans une solution tannique que nous appelons improprement tannate depelletiérine.

Parmi ces différents alcaloïdes que l'analyse des effets physiologiques nous avait permis de classer, quels étaient ceux qui jouissaient des propriétés anthelminthiques? C'est là une question à laquelle Bérenger-Féraud a répondu d'une manière positive (a). Expérimentant comparativement ces différentes pelletiérines, il a constaté que, tandis que la méthylpelletiérine et la pseudopelletiérine n'amenaient jamais l'expulsion des taenias, même à dose élevée, la pelletiérine et l'isopelletiérine, au contraire, soit isolément, soit mélangées, produisaient toujours la sortie du ver.

Comme vous le voyez, la question, grâce à tous ces tra- ^nïtrÏÏr' ^aux, se précisait de plus en plus ; la présence du tannin était de la peiietié- déjà uu progrès ; grâce aux recherches de Bérenger-Féraud, on pouvait repousser, comme dépourvues de propriétés tsenifuges, la méthylpelletiérine et la pseudopelletiérine; restait la question du purgatif. J'avais pensé, au début de ces recherches, qu'il serait peut-être bon d'associer le purgatif avec les pelletiérines, en reproduisant ce qu'avait fait Créquypour l'essence éthérée de fougère mâle; je réunis donc, dans une même potion, de l'eau-de-vie allemande édulcorée avec du

{a) Bérenger-Féraud, De Vaction tœnifuge des quatre alcalis du grenadier {Bull, de Thérap., 1879, t. XCVni, p. 337, 387).

sirop de séné et le mélange des sulfates de pelletiérines avec le tannin. Les résultats obtenus n'ont pas canfirmé mes prévisions, et je revins alors à l'administration du purgatif une demi-heure après l'ingestion de la pelletiérine; je considère l'eau-de-vie allemande comme le meilleur purgatif en pareil cas, et je n'hésite pas à donner 80 grammes de cette teinture, parce que la présence du tannin d'une part, et peutêtre l'action paralysante des alcalis sur la fibre musculaire intestinale de l'autre, s'opposent aux efforts de la purgation. Je reconnais cependant que l'on obtient de bons résultats avec l'huile de ricin : 30 à 60 grammes. Quant à Bérenger- Féraud, il préfère l'infusion du séné.

Quel que soit le purgatif que vous aurez choisi, donnez-le au plus tard, une demi-heure après l'administration de la pelletiérine; et voici en résumé la règle de conduite que vous devez suivre pour obtenir avec les pelletiérines la sortie presque certaine du ver. La veille, faire prendre un léger purgatif et ne manger au repas du soir que du laitage ; le lendemain matin, à jeun, administrer O^^'jSO des sulfates de pelletiérine et d'isopelletiérine dans une solution contenant 0,50 de tannin; donner dix minutes après un grand verre d'eau, puis au bout d'une demi-heure, faire prendre le purgatif, et enfin, recommander au malade d'aller à la garde-robe dans un vase plein d'eau tiède. Quelques instants après l'ingestion du médicament, les malades éprouvent quelques vertiges, et le taenia est rendu, en moyenne, quatre heures après l'administration du remède.

Dans les cas peu probables où vous auriez un insuccès, c'est-à-dire lorsque les pelletiérines auront amené l'issue presque totale du ver sans la tête, il ne faut pas recourir immédiatement à l'administration d'une autre dose, mais attendre pour cela un certain temps, deux à trois mois; et ce que je vous dis là ne s'applique pas seulement aux

alcalis du grenadier, mais à tous les médicaments tœnicides.

Depuis que nous avons établi ces bases de traitement et que les malades s'y sont soumis religieusement, nous avons eu de nombreux succès, et neuf fois sur dix nous obtenons le tiEnia avec sa tête. Je crois donc pouvoir affirmer que les pelletiérines ainsi administrées sont un excellent remède contre les taenias, si ce n'est le meilleur, du moins chez l'adulte (i), car, jusqu'à nouvel ordre, je n'oserais conseiller ce médicament chez les enfants (2).

Pardonnez-moi, messieurs, si j'ai insisté si longuement sur cette action spéciale des pelletiérines, mais la plupart d'entre

(1) Dans trente-trois observations de taenias traités par le tannate de pelleticrine, résumées par de Rochcmure, il y a eu trente succès complets, un succès probable et deux insuccès. L'expulsion du taenia a eu lieu en moyenne quatre heures après l'ingestion de la pelletiérine.

(2) Bèranger-Féraud a donné un tableau fort intéressant sur l'action des différents taenias expulses à l'hôpital Saint-Mandrier à Toulon.

Voici ce tableau :

Succès Insnccës Total

Calomel

Ail

Poudre de fougère

mâle

Huile éthérée

Graines do courge.. 4 Huile de courge. . .

Kousso en poudre.. 14 Extrait de kousso..

Eucalyptus

Sucefs Insucfi'S Tolal

Feuilles 4 4

Fruits 3 3

Tiges herbacées.. 7 7

Extrait d'écorce.. 10 lU

Racine sèche 23 154 177

— fraîche... 4 15 19

Tigefraîchesaine. 25 14 39

Tige fraîche malade 1 17 18

Écorcedans250gr.

d'eau. ....... ^. 1 IG 17

Écorce en poudre. G G

Punicine 3 3

Sulfate de pelletiérine et d'iso-

pelleticrine 7 13 20

Tannate de pelle-

tiérine Gl 17 78

Tannate de méthyl-

pelletiérine et de

pseudopelletiérine 30 30

Comme on le voit par ce tableau, l'avantage, sans contredit, appartient

au tannate de pelleliérine (a).

(a) Bérenger-Féraud, Le lœnia à l'hôpital St.-Mandrier (Bull, génér. de Thérap., t. XCIX, p. 49).

pliale.

VOUS ont suivi cette année, dans le service, les nombreuses expériences que nous avons faites sur les animaux avec cette substance, et je tenais à vous résumer lesf points principaux qui en découlent.

En terminant ce qui a trait au traitement du taenia, je dois U" ^02:0. vous signaler un taenifuge nouveau, très employé par les indigènes du Fouta-Djallon sous le nom de Gogo et que le professeur Heckel, a reconnu être une amomacée à laquelle il m'a fait le grand honneur de donner mon nom, c'est le Phrynium Beaumetzi (1). Mais les essais que j'ai fait avec cette plante ne sont pas assez avancés pour que nous puissions juger de la valeur réelle de ce nouveau tsenifuge.

Je passe maintenant à l'étude du bothriocéphale, fort com- d.i boiiuiooémun dans certains pays, en Suisse principalement, et cela à tel point, que, lorsque vous voyez un bothriocéphale, vous pouvez presque affirmer la nationalité suisse du malade (2).

(1) Voici, d'après une note ma-T grand nombre d'anneaux, est long nuscrite qui m'est envoyée par M. le de 6 à 20 mètres. 11 diffère du tœnia professeur Heckel, comment les in- solium par la tète, qui n'a pas de digènes du Fouta-Djallon se servent crochets, ni de proboscide, ni de du rhizome de Gogo {phrynium- ventouses ovales ou oblongues; sa Beaumetzi). Ils font bouillir 60 à 80 tête est oblongue, avec deux ventougrammes dépendre grossière de cette ses latérales, allongées. Ses anneaux substance dans 250 grammes d'eau sont plus larges que longs. Les pores de manière à réduire le tout à un génitaux sont situés sur la ligne verre et ils avalent le mélange tout médiane. Le pénis est court, lisse, entier, racine et eau comprises. saillant, situe au-dessus de la vulve. Quelques heures après, ils prennent U est tellement commun à Genève, à jeun 30 à 40 grammes de ricin. que Odier, médecin de cette ville, a

Ce remède serait un tœnifuge ab- pu dire : « Le tœnia lata est si fré-

solument sûr lorsqu'il est pris frais, quent chez nous, qu'au moins le

mais il paraît beaucoup moins actif quart des habitants l'a, l'a eu ou

lorsque le rhizome est desséché. l'aura (a). » On l'observe aussi sur

(2) Bothriocéphale de Vhomme les bords de la Raitique, en Suisse, à {Bothriocephabis latus) (de |3ô9p\ov, Saint-Pétersbourg, en Finlande, en fossette, et xeçka-Îi, tète). Ce ver ru- Hollande, bané et articulé composé d'un très Ce ver cestoïde, d'une couleur gris

(a) Davaine.DEsCESTOïoES. In Dictionnaire encijclopédique des sciences médicales.

On ignore la cause de sa fréquence; Cari Vogt, dans une communication qu'il nous fit au congrès international de Genève, a dit n'avoir jamais observé le moindre parasite dans les poissons du lac et particulièrement dans la fera, accusée d'être le porteur du bothriocéphale. Ce ver réclame le même traitement que le tcenia. Je reconnais cependant, que les préparations de fougère mâle occupent peut-être le premier rang ; toutefois, même à Genève, on emploie avec succès l'écorce de grenadier, et en France, avec la pelletiérine, on a aussi obtenu l'expulsion de ce ver.

Qu'il s'agisse d'un tienia ou d'un bothriocéphale, la guérison se peut être considérée comme complète que si l'on obtient le cestoïde avec sa tête. Cependant cette règle souffre quelquefois des exceptions et pour ma part je connais plusieurs individus qui malgré de minutieuses recherches n'ont pas trouvé la tête du tœnia expulsé et qui cependant n'en n'ont pas moins été guéris définitivement. On comprend d'ailleurs en présence de l'extrême ténuité de l'extrémité fihforme de ces cestoïdes que la tête puisse échapper aux recherches mêmes les plus minutieuses. Quoiqu'il en soit on ne doit renouveler une nouvelle tentative d'expulsion après un

noirâtre, siège, chez l'homme, dans des espèces de genre Salmo fepré-

l'intestin grêle; il peut se développer, senterait cette phase intermédiaire

très rarement, il est vrai, chez le entre l'emhryon et le proglottis.

même individu, en même temps que Knoch et Leuckart ont prétendu

le tœnia solmm. au contraire que l'animal pouvait se

. Nous connaissons peu de choses développer en entier chez le même

sur révolution du bothriocéphale ; par individu. En administrant àdes chiens

analogie on suppose que l'embryon des embryons de bothriocéphale,

libre du bothriocéphale séjoumie dans Knoch aurait trouvé des individus

l'eau et va se fixer sur des poissons et adultes dans le tube digestif de ces

en particulierde ceux dugenre Salmo. animaux, mais d'après Davaine, ce

Bertolus a même soutenu que la sont là des faits qui méritent de nou-

ligula nodosa que l'on trouve dans velles expériences (a).

(a) Odier, Manuel de médecine pratique, Genève, [S'a, 3® édit. — Davaine, article Bothriocéphale. In Dictionnaire encijclopédique.

insuccès partiel que lorsque le malade rend des anneaux dans les garde-robes ou involontairement, ce qui arrive la plupart du temps deux ou trois mois après le premier essai d'expulsion.

Telles sont, messieurs, les réflexions que je voulais vous exposer à propos des vers intestinaux. J'en ai fini avec les maladies de l'intestin. Je me propose de consacrer mes prochaines leçons au traitement des affections du foie et des reins, et j'espère y trouver encore des preuves convaincantes de l'utilité de la clinique thérapeutique.