II

770 LEÇONS DE CLINIQUE THÉKAPEUTlULE,

valeur spécifique telle dans le traitement de la diphthérie, que par leur emploi méthodique l'on pouvait pour ainsi dire obtenir la guérison dans presque tous les cas. Les essais faits dans nos hôpitaux d'enfants, surtout par Cadet de Gassicourt et par Archambault, ont montré que malheureusement il n'en était pas ainsi et que si, dans quelques cas, on obtenait une amélioration, dans d'autres cette médication fatiguait l'estomac des malades et les mettait dans de mauvaises conditions pour supporter la médication tonique si nécessaire en pareil cas.

Le copahu et le cubèbe s'administrent à l'intérieur, soit sous forme de sirop, soit sous forme de saccharolés, comme le fait Delpech, et leur action thérapeutique s'explique par l'éUmination de ces substances balsamiques à la surface des muqueuses pulmonaire et pharyngée.

C'est la même action que l'on obtient par les injections la piiocarpine. sous-cutanécs de pilocarpine si vantées par Guttmann (1),

Quand le cubèbe ne suffit pas, il d'un huitième, et même les doubler,

faut associer au traitement précédent Expérimentée à son début dans les

celui par le copahu, et voici la for- hôpitaux, cette méthode est aujour-

mule que l'on emploie : d'hui abandonnée , les résultats

Copahu solidifié offici- n'ayant pas répondu aux espérances

nal (Mialhe) 35 centigr. que l'on fondait sur elle (a).

Cubèbe pulvérisé 15 (1) Guttmann emploie la potion

pour une pilule ou dragée (20 à 30 «"^^^^te pour les enfants : par vingt-quatre heures pour les Chloihydrate de piadultes), locarpine Os. 02 à Os.04

Chez "les enfants, on donnera par ï^ep^me •••••••;••• 0-6 à G .8

, , j j - „ „„5;ic ^,if Acide chlorhydrique. ii gouttes.

jour autant de dragées qu ils ont g.^ distillée... .. .. 80 gr.

d années.

Si l'on donne le copahu seul, il Une cuillerée à café toutes les

fautaugmenter le nombre des dragées heures.

(c) Trideau, Nouveau traitement de Vangine couenneuse, du croup et des autres localisations de la diphthérie, 1866 {Gaz. des hop., 1870); Traitement de la diphthérie par les balsamiques, 1871. Du traitement de la diphthérie par le cubèbe et le copahu {Gaz. hebd., 28 mars 1877, p. 186). — Sanné, Traité de la diphthérie, 1877, p. 399. — Cadet de Gassicourt, Etude comparative du chlorate de potasse, du cubèbe, du salicylate de soude dans le traitement de la diphthérie {Bull. gén. de Thérap., t. XCII, 1877, p. 481).

et avec lesquelles on avait obtenu, au début de l'expérimentation, des résultats véritablement merveilleux, comme ceux que nous a signalés LerebouUet. Malheureusement encore ici les espérances qu'avait fait naître ce médicament ne se sont pas réalisées, et si l'on se base même sur les résultats obtenus par Archambault, cette médication par la pilocarpine serait plus dangereuse qu'utile.

C'est dans le même groupe de médicaments qu'il faut Des sulfureux placer le soufre et les sulfureux et les préparations d'euca- de i-eucaiypius.

Pour les adultes : Quant les doses de pilocarpine sont

Chlorhydrate de pi- prolongées pendant très longtemps,

locarpine Os.03 à 0s.05 elles peuvent, suivant Demme, affai-

Pepsine 2 gr. blir le muscle cardiaque- Acide chlorliydrique. H gouttes. La méthode de Guttmann a donné

Eau distillée 80 gr. de bons résultats entre les mains.de

Une cuillerée à café toutes les Lax, de Williams, de LerebouUet, de heures. Lepidi Chioti, de Dehio. Mais ces ré- Sur 81 cas de diphthérie, il a eu sultats favorables ne sont pas tou- 81 guérisons. jours obtenus. Archambault n'en a Demme croit que la pilocarpine tiré à l'hôpital des Enfants, aucun ne peut agir que dans les cas de la- avantage. Schmidt affirme que la ryngite catarrhale ou d'angine ca- méthode est plutôt nuisible qu'utile : tharrale. Elle n'aurait aucune action Neumeister est du même avis, du sur la diphthérie. Pour lui, les doses moins chez les enfants; Alfoldi n'a à injecter sous la peau seraient les pas obtenu une seule guérison, etc. suivantes : En résumé la pilocarpine, pas plus Pour un enfant au-dessous d'un que les autres médicaments proposés an, 1 milligramme, et 5 milligram- contre la diphthérie, n'a une action mes chez les enfants d'un à dix ans. curative certaine (a).

■ (a) Guttmann, Traitement de la diplithériepar la pilocarpine [Berlin, klin. Woch., n° 4-0, p. 569, 4 oetolire 1880). — Demme, Das Pilocarpine bel Scharlach und Diphtiieritis {Jahrb. fur Kind., Band. XVI, Heft 3 et 4, p. 337, 1881). — Lax, Traitement de la diphthérie par la pilocaipi7ie {Aertz. Int. Blait, n- 43, 1880). — Williams, On pilocarpine muriate in diphtiieria (Proceedings oftheMed. Soc. of the countij of Kings, août 1881). — LerebouUet, Du trailement de la diphthérie par la pilocarpine (Bull, de Thérap., imllel 1881). — Lepidi Chioli, La Pilocarpine nella diteria {Morgagni, n° 9, 1881). — Dehio, Ueber die Wirkungen des Pilocarpin bel Diphtiieritis {Saint-Petersburger med. Woch., n°= 19 et 20, t881). — Archambault, Du traitement de la diphthérie par la pilocarpine (Soc. de Thérap., 1881). — Schmidt, Zur Pilocarpinbehandlung der Diphtheritis (Wiener med. Presse, n" 15, 1881). — Neumeister, Pilocarpin und Diphtheritis (Deutsch. med. Woch., \rS, 1881). — Alfodi, Der Pilocarpinbehandlung der Diphtheritis (Wiener med. Presse, n" 15, Igglj. — Paynardeau, Traitement de la diphthérie par la pilocarpine. Th. de Paris, 1881. — Tayac, De l'emploi de la pilocarpine contre la diphthérie. Th. de Paris, fév. 1882.

lyptus; les premiers de ces médicaments ont été conseillés par Jadin, Barbosa (de Lisbonne), UUersper, Alban Liitz et par Fergus, les seconds par Walker (1).

J'en ai fini avec cette longue énumération des agents médicamenteux locaux de la diphtérie, et vous voyez, messieurs, qu'en dehors delà glace, des injections buccales et pharyngées, des solutions de chlorate de potasse ou d'eau de chaux et des pulvérisations d'acide phénique, et des inhalations hydrocarburées, tous les autres moyens employés sont, les uns inefficaces, les autres dangereux.

Ce résultat ne doit pas étonner, caria diphthérie étant une maladie générale, il est impossible qu'un traitement local, quelque puissance qu'on lui suppose, puisse guérir et empêcher ses manifestations. Ce traitement local n'a donc d'autre influence que de combattre l'auto-infection produite par les fausses membranes et de diminuer l'inflammation du pharynx,

(1) Jadin emploie le soufre à l'ex- soufre serait parfaitement tolérée

térieur et à l'intérieur : à l'extérieur par les individus sains ou malades

sous forme de pulvérisation ; à Fin- et préviendrait les accès d'asthme

térieur sous forme de mellite de symptomatiques. soufre. Le docteur Walker traite le croup

Barbosa (de Lisbonne) fait des in- par l'alcoolature d'eucalyptus glo-

suftlations de fleur de soufre non bulus; il donne d'heure en heure

lavé de trois en trois heures. une cuillerée à café du sirop composé

Alban Lûtz joint aux insufflations suivant :

le e-ars'arisme suivant :

Sirop simple 100 gr.

Alcoolature d'eucalyptus . . 10

Fleur de soufre 250 gr ,

Huile d'amandes douces.. 290 Dans ce même groupe on peut

placer l'ail, qui contient du sulfure

Walter Fergus conseille d'em- d'allyle qui s'élimine par les voies

ployer contre les angines des solu- respiratoires; l'ail a été conseille

tions concentrées d'acide sulfureux; contre la diphthérie par Lauton en

selon lui, l'inhalation de vapeurs du 1865 (a).

(a) Jadin, De la nature et du traitement du croup et des angines couenneuses. Paris, 1859, — Barbosa, Gazelta medica de Lisboa, 1868. — Alban Lutz, Die eptdemische Diphthérie. Wûrzbourg, 1879, Sthal. — Walter Fergus, Sulphur and sulphunc acid {The Practitionner, p. 341, mai 1877). — Walker, Considérations sur le traitement de la laryngite pseudo-membraneuse et en particulier par l'emploi de la teinture d'eucalijplus globulus {Gaz. méd. de Strasbourg, janvier et février 1877).

ce qui permet ainsi à raliraenlation de se, maintenir dans le cours de la maladie. Ce rôle modeste, mais utile, est le seul que puisse jouer le traitement local. Examinons maintenant les traitements généraux proposés contre la diphthérie.

Ignorant la nature même du mal, nous ne possédons pas T.aitemo.it une médication générale spécifique de cette affection, et les ^"'^ ' traitements généraux sont basés soit sur des idées hypothétiques, soit sur la nécessité de soutenir le malade dans la lutte qui s'établit entre son organisme et l'affection qui le frappe.

Parmi les hypothèses que l'on a faites à propos de la nature de la diphthérie, Tune des plus satisfaisantes est, à coup sûr, celle de l'origine parasitaire de cette affection, et nous allons retrouver ici la plupart des médicaments antiparasitaires que nous avons vu déjà employer localement contre l'angine couenneuse. Je n'appellerai votre attention que sur les sulfureux, les sulfites et les hyposulfites, et les acides phénique et salicylique.

Le sulfure de potasse (1) a été conseillé par Maunoir, Senf, Antiseptiques Chaussier, Klaproth, Bienfait (de Reims) et plus récemment encore par Fontaine (de Bar-sur-Seine). Quant aux sulfites et

(1) Le sulfure de potasse a été Sulfure de potasse 0f.80

employé par les médecins de Genève, Sirop simple 80 . 00

Maunoir en donnait de 60 à 90 centigrammes par jom' dans un looch Une cuillerée à café toutes les deux blanc. Senf le donnait à une dose plus heures.

élevée, il en administrait de 10 à 20 Bienfait (de Reims) a vanté aussi

centigrammestouteslesdeuxheures, ce remède. Fontaine (de Bar-sur-

Rilliet, trouvant cette dose trop Seine) a substitué au sulfure de po-

considérable, l'a abaissée de 5 à 10 tassium le sulfure de calcium, il

centigrammes, de manière à donner administre 20 centigrammes à un

de 50 centigrammes à 1 gramme dans enfant d'un an, 30 centigrammes à

les vingt-quatre heures. deux ans et 60 centigrammes aux

On emploie surtout à Genève la adultes (a). formule suivante :

{a) Frankel, Bull, de la Faculté de méd. de Paris, 1814, n» 5, —'Bienfait, Du sulfure de potasse dans la diphthérie (Gaz. hebd., 1859). — Fontaine, Traitement de la diphthérie par le sulfure de calcium. Paris, 1881.

77^ LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

hyposulfites, ils ont surtout été employés en Italie, où Polli a démontré leurs propriétés antiseptiques. Giacchi, qui a surtout généralisé ce procédé, se sert du sulfite de soude en lavements et du sulfite pe magnésie à l'intérieur (1).

Quant aux acides phénique et salicylique, c'est à Bernier de Bournonville (2) que l'on doit, en France, le plus grand

(1) Giacchi emploie le sulfite de magnésie à l'intérieur à la dose de 6 grammes par jour. Il emploie en même temps des lavements ainsi composés :

Sulfite de soude 50 gr.

Sirop diacode 50

Eau 500

Schottin (de Dresde) a employé dans la diphthérie le sulfite neutre de magnésie proposé par le docteur Polli dans les maladies infectieuses ; il donne 5 grammes de sulfite dans 120 grammes d'eau. Prendre une cuillerée toutes les deux heures.

Les résultats de ce traitement seraient des plus remarquables et la guérison s'obtiendrait au bout de trois ou quatre jours. On peut toucher aussi les fausses membranes avec une solution de sulfite dans la glycérine (a).

(2) Bernier de Bournonville emploie l'acide phénique à l'intérieur en injections sous-çutanées, en potions, et à l'extérieur en lavages

Les docteurs Taube (de Leipzig) et Edel emploient, dans le traitement de la diphthérie, les inhalations de térébentine et les injections sons-

muqueuses d'acide phénique. Ces in.

jections se pratiquent deux ou trois fois par jour dans les amygdales et on injecte ainsi environ une demiseringue de Pravaz; on complète le traitement en donnant toutes les heures une ou deux cuillerées à bouche de vin de Porto, et on applique sur le cou des vessies de glace.

D'ailleurs cet acide phénique entre dans nombre de traitements plus ou moins complexes, et comme exemple de ces traitements complexes on peut citer celui de Lolli, qui est le suivant :

1° Ne pas cautériser, ne pas faire de soustractions sanguines, s'abstenir de purgatifs et de vomitifs, sauf les cas exceptionnels;

2° Nourriture substantielle suivant l'appétit ;

3° Respecter, seconder et favoriser au besoin les fonctions de la peau;

4° Badigeonner la gorge avec la mixture suivante :

Eau de chaux 125 à 500 gr.

Sesquichlorure de fer. ls.30 à 4

Acide phénique 0 .60 à le.30

Miel rosat 122 gr.

Sur 60 cas, Lolli aurait eu une mortalité de 2 pour 100 (6).

(a) Schottin, Die Behandlung der mit neutraler Sclcwefeligsaurer Magnesia {Arch. d. Heilk., 1874, 343). — Giacchi, Un altra parola sidla difteriti, sulla cura sulfitica (Lo Si)erimentale, 1873, fasc. 7, p. 2).

{b} Bernier de Bournonville, Méthode phénique dans le traitement du croup et de l'angine couenneuse {Soc. de Thérap.. 1880;. — Taube, Bons effets du traitement de la diphthérie et du croup par l'huile de térébenthine et les injections sousmuqueuses d'acide phénique (Deutsche Zeitschrift fur prakt. Med., 1878, n" 35). — Lolli, L'angine difteritica {Lo Sperimentale, 1873, fasc. 6, p. 681).

TRAlTEMEiNT DE L'ANGINE COUENNEUSE. 775

nombre d'obervations favorables à l'application du premier; le second a été surtout expérimenté en Allemagne par Wagner et Karl Fontheim (1). Mais encore ici, lorsqu'on soumet ces méthodes thérapeutiques à la rigoureuse observation de nos hôpitaux, on voit là encore que leurs effets curatifs sont loin d'être démontrés et que les préparations antiseptiques administrées à l'intérieur donnent des résultats tout aussi incertains que tout autre procédé.

Je ne vous parle pas des médications dangereuses, telles °^^

médications

que celles qui sont basées sur les émissions sanguines et les dangereuses. altérants; on a, en effet, conseillé non seulement les saignées, mais encore les mercuriaux sous toutes leurs formes, ainsi que les alcalins à haute dose. Ce sont là des pratiques déplorables, puisque, tout en étant impuissantes à empêcher le développement du mal, elles affaiblissent le malade et le placent dans les conditions les plus défavorables pour la guérison (2). Nous n'avons plus que la médication tonique, qui, elle, ne ,^^

^ ^ 17 17 7 laracdicalion

s'adresse pas directement à la diphthérie, mais qui permet au tomqu». malade de lutter contre l'affection générale dont il est atteint. Cette médication tonique a une telle importance, qu'elle doit

(1) Karl Fonteim emploie l'acide tiiode des saignées coup sur coup.

salicylique de la manière suivante : Quant aux mercuriaux, le calomel

. .j ,. ,. ^ a été surtout emplové en Amérique

Acide salicylique 2 gr. ^, nie i r. i

j^lçQQl Q S par Thomas Road, Samuel Bard,

Eau "."...'.......'.'..." 200 o-r. Bush, Physick, Cheyne,Hamilton, et

l'on a été jusqu'à administrer 2 gram-

Prendre deux fois par jour une mes de calomel à des enfants âgés

cuillerée à thé de cette solution. 11 fait de moins d'un an; mais cette médi-

en même temps des badigeonnages cation a produit des effets déplora-

avec des solutions salicylées (a). blés.

(2) Les antiphlogistiques ont été On a aussi conseillé les onctions depuis longtemps abandonnés; ce- mercurielles, et cette pratique a été pendant tout récemment Simorre (de surtout préconisée par Stepphun, Contre) a proposé le traitement de Behrend, Bartels (de Kiel). l'angine diphtéritique par la mé- Les alcalins ont été recommandés

(a) Karl Fontheim, Journal fur praklische Chemie, 1875, t. Il, p. 57.

primer tous les autres traitements; et, tout moyen thérapeutique, quelque énergique qu'on le suppose, qui vient à troubler les fonctions digestives déjà si altérées en pareil cas, doit être impitoyablement repoussé.

Yous prescrirez donc à vos malades du lait, des bouillons concentrés, des vins généreux, des potions alcooliques; en un mot, la médication tonique sous toutes ses formes. Mais malheureusement vous vous heurterez souvent contre deux obstacles : d'une part l'anorexie qui accompagne fréquemment la diphthérie, de l'autre la difficulté qu'éprouvent les malades à faire des mouvements de déglutition ; et vous devrez, surtout chez les jeunes enfants, exercer toute votre patience, toute votre volonté, toute votre énergie, pour leur faire absorber le vin, le bouillon et le lait que vous ordonnerez.

particutièrement en France par Ba- en Allemagne par Kûchenmeister. ron, en Angleterre par Wolquarts et Voici ces deux traitements :

Potion de Wolquarts.

Enfant de 1 an.

Enfant de 6 ans.

Adultes.

Carbonate de potasse. . .

Bicarbonate de soude..

Gomme

Eau distillée

M. S. A. Une cuillerée à café (enfants), à soupe (adultes), toutes les heures.

Potion de Kûchenmeister.

Carbonate de potasse.... 3 gr.

Nitrate de potasse 3

Eau 120

Sirop 30

M. S. A. Une cuillerée à soupe toutes les heures.

11 faut placer le traitement par l'émétique parmi cette médication altérante. C'est Bouchut qui dans ces derniers temps a surtout conseillé cette msdication. Voici la formule qu'il a adoptée :

Julep gommeux 100 gr.

Sirop diacode 150

Tartre stibié. ... 50 à 75 centigr.

M. S. A. Une cuillerée à bouche toutes les heures (a).

(a) Simorre (de Contre), Acad. de méd., nov. 1881, et Bull, de Thérap., t. G, p. 156. — Wolquartz, Einige Worter uher die ausschwitzende Braûm von Altona, 1862. — Bouchut, Journ. de méd. pratique, 1859.

ÏRAlTEMEiNT DE L'ANGINE COUENNE USE.

J'ai songé en pareil cas, el lorsque les malades refusent les Dotions toniques, à employer la voie hypodermique, et j'ai pratiqué chez mes malades, grands et petits, des injections d'éther et surtout des injections de benzoate double de caféine et de soude (1) ; ces dernières m'ont paru avoir une heureuse influence. Je dis m'ont paru, car il est bien difficile déjuger une pareille médication, puisque nous la réservions exclusivement aux cas les plus graves . Sous leur influence nous avons vu le pouls se relever et la chaleur reparaître ; de plus, elles n'ont localement aucun effet nuisible ; c'est donc une méthode qu'il faut expérimenter à nouveau pour en juger définitivement la valeur.

La diphthérie est une des maladies les plus contagieuses. W. Ogle (2) nous a bien montré dans ces derniers temps le prophylactique.

Du traitement

(1) Tanret, après avoir démontré l'analogie qui existe entre l'acide chlorogénique ou café tannique, qui se trouve à l'état naturel, comburé avec la caféine, dans le grain de café, avec les acides benzoïque, cinnamique et salicylique, a comburé la caféine avec ces acides et a obtenu des sels doubles.

Le cinnamate de soude dissout la caféine dans l'eau, équivalent pour équivalent, 170 de cinnamate pour 244 de caféine. Ce sel double contient ainsi 58,9 pour 100 de caféine

Le benzoate de soude et de caféine contient pour 3 équivalents de benzoate de soude (288), 1 équivalent de caféine (244), soit 45,8 pour 100 de caféine.

L'acide salicylique permet d'oblenir le sel double le plus riche en caféine ; 1 équivalent de salicylate

de soude (160) permet la dissolution d'un équivalent de caféine (244).

Ce qui donne 61 pour JOO pour la richesse en caféine de ce sel double.

La solubilité de ces sels doubles est telle, qu'on peut obtenir facilement avec le benzote et le cinnnamate de soude des solutions contenant, par centimètre cube, 20 centigrammes de caféine, et jusqu'à 30 centigrammes avec le salicylate.

Les acides organique ne forment pas avec la caféine des sels définis.

Dujardin-Beaunietz a injecté sous la peau des solutions de benzoate de soude et de caféine, renfermant 50 centigrammes de sel par centimètre cube. Ces solutions n'ont jamais produit d'irritation locale {a).

(2) William Ogle a étudié la contagion de la diphthérie, et voici les points importants de son travail :

(a) Tanret, Sur la caféine {Société de Thérapeutique, séance du 28 décembre 1881, p. 257). — Dujardin-Beaunietz, Comptes rendus de la Société de Thérapeutique, 1881, p. 257.

LEÇONS DE CLIMQLi: THÉRAPEUTIQUE.

mécanisme de cette contagion ; aussi vous comprenez l'import an ce d'un traitement prophylactique; et le seul actif à cet égard, c'est l'isolement des malades. Dans les hôpitaux d'enfants nous avons déjà pu opérer, dans ces dernières années,

Ogle reconnaît tout d'abord que les formes les plus atténuées de l'angine couenneuse et qui ont les apparences les plus bénignes peuvent être, par contagion, le point de départ des diphthéries les plus graves chez d'autres sujets.

Pour lui, ceux des agents les plus puissants de dissémination de la diphthérie sont les écoles. Sur les sept épidémies qu'il étudie, Uécole fut toujours le point de départ du foyer de contagion.

L'agent virulent de la diphthérie parait se fixer dans les bâtiments d'habitation et y persister longtemps.

On a TU, dans des maisons d'école où s'était déclarée une épidémie et qui avaient été évacuées pendant des mois, se déclarer de nouveaux cas de diphthérie lorsque les enfants retournaient dans les locaux qui avaient été contaminés.

Les églises et les chapelles seraient dans le même cas que les maisons d'école.

Ogle affirme que le contage diphthéritique adhère longtemps aux personnes qui en ont été infectées et persiste bien longtemps après leur guérison. Il signale des faits dans lesquels l'isolement de malades atteints de diphthérie pendant six semaines et dix semaines n'a pas empêché ces mêmes enfants d'être le point de départ de nouveaux cas de diphthérie lorsqu'ils sont retournés à l'école.

Ogle étudie aussi l'incubation. Cette période, qui a été bien observée dans ces cas, avarié de I à 6 jours; une seule fois l'auteur l'a vue de 11 jours.

Quant à l'immunité à de nouvelles atteintes de diphthérie lorsqu'on en a été atteint une première fois, Ogle la repousse entièrement, et l'auteur cite un grand nombre de faits oîi il a été observé chez le même individu plusieurs atteintes d'angine couenneuse.

L'âge où à la campagne on prendrait le plus fréquemment la diphthérie est celui de la troisième à la douzième année ; quant aux chances de contracter la maladie, elles sont fort variables : sur 498 personnes exposées à la contagion, Ogle a vu 182 fois la diphthérie survenir, soit 38,3 pour 100 ; mais si Ton tient compte de l'âge, on voit qu'au-dessous de nngt ans, les chances de contagion sont de 50 pour 100; audessus de vingt, de 11 pour 100. Les petites filles sont plus susceptibles que les garçons. Le chiffre des premières est de i8 pour 100.

Quelques médecins ont même soutenu que longtemps après la mort, le cadavre pouvait encore transmettre la diphthérie. Ainsi, d'après une enquête faite par la société médicale du comté de Suffolk, il résulterait qu'il y aurait danger d'assister à l'enterrement des individus atteints de diphtérie, cette maladie pouvant devenir contagieuse (a).

(a) William Ogle, Observations on breaks of diphtheria in rural districts (Saint- Georges Hospitâl Rep., t. IX, p. 701, 1877, 1878). — The dmemination of diphtheria at funerah (The Boston Med. and Surg. Joum., octobre 1876).

cet isolement des malades atteints de diphthérie; malheureusement il n'en est pas ainsi dans tous nos services hospitaliers et vous voyez souvent, dans mon service de crèches, la diphthérie se déclarer par suite de la présence presque constante, dans ces salles, d'enfants atteints d'angine couenneuse ou de croup.

Cet isolement s'impose donc à vous d'une façon absolue, et lorsque dans une famille vous aurez constaté un cas d'angine couenneuse, votre premier devoir est d'éloigner les autres enfants et de ne garder près du malade que les personnes absolument nécessaires à le soigner; ne vous basez pas sur la bénignité relative de l'affection pour diminuer la rigueur de cet isolement, car la diphthérie la plus bénigne chez l'un peut être le point de départ d'une diphthérie des plus malignes chez d'autres.

N'oubliez pas aussi que la diphthérie frappe le médecin comme les autres personnes qui soignent le malade, ei chaque année nous voyons sur ces tables de marbre (1), véritable livre d'or de la médecine, s'inscrire les noms de plus en plus nombreux de ces élèves des hôpitaux qui, victimes de leur dévouement professionnel, meurent frappés par le terrible fléau.

Il faut donc entourer les personnes qui soignent le malade de toutes les précautions nécessaires en pareil cas et qui consiste surtout dans l'usage des liquides antiseptiques. Lavages à l'acide phénique, au phénol, au thymol, aux vinaigres antiseptiques, de tous les objets qui ont été en contact avec le malade, destruction des fausses membranes contenues dans l'expectoration, aérationfréquente de la chambre, atmosphère phéniquée. tous ces moyens doivent être mis en usage. X"ou-

(1") L'administration de l'Assistance et externes attachés à ces hôpitaux

publique a fait placer dans les hôpi- qui ont succombé aune maladie con-

taux de Paris des tables de marbre tagieuse contractée dans l'exercice

où sont inscrits les noms des internes de leurs fonctions.

bliez pas aussi de surveiller avec grand soin, lors des périodes d'épidémie, les écoles, les chapelles, tous les lieux, en un mot, où peuvent se réunir les enfants, et qui sont malheureusement, le plus souvent, des foyers de contagion diphthéritique. En terminant, permettez-moi de résumer en quelques mots le traitement de l'angine couenneuse. Il faut d'abord établir le diagnostic, et c'est là une chose qui n'est pas toujours facile. Je n'ai pas à vous rappeler ici les symptômes de la diphthérie (1); mais où la confusion est souvent facile, c'est

(1) L'angine couenneuse a souvent un début insidieux, et la gorge d'un malade est déjà tapissée de fausses membranes, avant qu'il y ait des symptômes appelant l'attention. Le plus ordinairement il y a au début du malaise, de la lièvre légère, des frissons, de la gêne de la déglutition et les signes d'une angine simple.

Si à ce moment on examine le fond de la gorge, on voit qu'elle est rouge, enflammée; sur l'une ou sur l'autre amygdale, parfois sur les deux, à la face interne, il y a une petite plaque d'un blanc opalin, diffluente, ressemblant à du mucus et permettant d'apercevoir par transparence la couleur de la muqueuse sous-jacente ; peu après, cette plaque s'épaissit, devient d'un blanc mat, adhère plus ou .moins aux parties sous-jacentes;

Cette fausse membrane peut rester limitée, ne pas s'étendre, et la maladie guérit rapidement; mais elle peut aussi s'étendre considérablement, tapisser toute la gorge, les piliers du voile du palais, le voile luimême et la luette qui s'œdématise, gagner les fosses nasales (coryza couenneux) et donner naissance à des épistaxis qui épuisent le malade, ou s'enfoncer dans les trompes d'Eustache et recouvrir le pharynx auquel elle adhère fortement.

Les amygdales recouvertes par des plaques diphthériques sont gonflées, accolées l'une à l'autre et obstruent le fond de la gorge. Les ganglions sousmaxillaires sont tuméfiés et douloureux.

Dans l'angine couenneuse non compliquée de croup, la respiration n'est souvent que médiocrement gênée; il n'y a pas de dyspnée; l'auscultation ne révèle pas de bruit anormal. La voix est enrouée, parfois rauque ; la toux n'est pas croupale.

La température ne joue pas un rôle important dans les symptômes du croup, et l'ascension thermique n'est pas en raison directe de l'intensité du processus. Aussi Lorain et Lépine disent-ils que le processus diphthérique n'estpas pyrogène. Dans l'angine couenneuse la température oscille entre 38°, 2 et 40°,4. Le pouls est fréquent et monte à 120 et 140 pulsations.

Si la maladie doit avoir une heureuse terminaison , les symptômes généraux et les symptômes locaux s'amendent peu à peu ; la fièvre, la lassitude cessent ; l'appétit renaît ; les fausses membranes ne reparaissent plus quand on les arrache, ou elles s'amincissent etdisparaissent ; le malade guérit, mais il a une convalescence assez longue, pendant laquelle

TRAITEMENT DE L'ANGliNE COUENNEUSE.

lorsqu'il s'agit de distinguer les angines qui s'accompagnent d'un simple dépôt pultacé, avec l'angine diphthéritique (1) ; vous savez, en effet, que l'amygdalite est parfois la cause d'un développement de points crémeux sur les amygdales et ce diagnostic, qui est quelquefois facile, présente souvent d'extrêmes difficultés ; il vous faudra attendre, avant de vous prononcer définitivement sur le caractère de l'affection, que la marche de la maladie vous en ait montré la nature. Lorsque vous aurez affaire à une angine couenneuse.

Résumé du traiteracnl.

il reste exposé à des complications cardiaques (thrombose, endocardite) ou nerveuses (paralysie du voile du palais, paralysie généralisée, troubles de la vue, paralysie des sphincters, parésie cardiaque).

Si la maladie doit avoir une termi.

naison fatale, les symptômes s'aggravent, la lièvre est plus vive, le pouls devient fréquent, petit, dépressible; la lassitude est extrême.

Le malade reste assis dans son lit, la bouche ouverte, laissant écouler la salive au dehors; la face est pâle, anxieuse ; les lèvres sont bleuâtres, les yeux caves et cernés ; la perte d'appétit est complète, et le malade refuse, même avec obstination, toute espèce d'aliment, liquide ou solide.

Dans les derniers jours de la maladie, on voit survenir la diarrhée fétide et on constate dans l'urine la présence de l'albumine. Le malade, conservant son intelligence jusqu'à la fm, succombe quelquefois subitement, le plus souvent lentement, soit à l'inanition, à la suppuration des ganglions sous-maxillaires, soit à des complications pulmonaires, soit encore à des attaques d'éclampsie.

(I) L'angine couenneuse, caractérisée par la présence de plaques blanches au fond de la gorge et d'un chapelet ganglionnaire sous-maxillaire,

peut être confondue avec toutes les angines accompagnées de dépôts blancs ou de plaques à apparence couenneuse : amygdalite avec hypersécrétion de sébum, angine pultacée, angine du muguet, angine herpétique, angine ulcéro-membraneuse.

Dans l'angine tonsillaire, on remarque souvent, sur les amygdales, un dépôt de mucus qui d'abord clair, incolore, devient blanchâtre ou biancjaunàtre et, restant appliqué sur les parties, peut faire croire à la présence de fausses membranes ; mais ce dépôt est plus saillant que celles-ci; il est moins régulièrement étalé, n'adhère pas aux parties sous-jacentes et s'enlève facilement, soit avec le doigt, soit avec un pinceau.

Dans l'angine pultacée, le fond de la gorge est tapissé de petites plaques crémeuses, blanches, peu épaisses, contournéees sur leurs bords, d'une consistance molle et se détachant très facilement de la muqueuse sous-jacente, qui est lisse, rouge, mais intacte. Cesplaques sont constituées par un amas de cellules épithéliales.

On ne confondra pas non plus la fausse membrane avec ces concrétions caséeuses qui se montrent sur l'amygdale, sous forme de points.

L'angine du muguet, qui est due à un mauvais état de l'orçanisme et

VOUS commencerez par isoler le malade, puis vous débarrasserez la gorge des fausses membranes, soit par la glace administrée à l'intérieur soit par les irrigations d'eau de chaux ou d'acide lactique; vous toucherez le fond de la gorge avec des solutions de chlorate de potasse ou bien avec des solutions de perchlorure de fer très étendues; enfin tou-

à l'acidité des liquides baignant la membrane muqueuse enflammée, est caractérisée par la présence de petits points blanchâtres, de la grosseur d'un grain de riz, plus ou moins rapprochés les uns des autres, pouvant parfois former une couche uniforme et adhérentfaiblementàlamuqueuse.

Ces points blancs, comme le montre le microscope, sont formés par un parasite, Voidium albicans. Ils ne restent pas limités aux amygdales, et on en trouve sur la langue et les autres parties de la bouche.

Les autres symptômes sont encore ici bien difi'érents de ceux de l'angine pseudo-membraneuse , et la durée de la maladie est plus courte.

Dans l'angine herpétique, dite aussi quelquefois angine couenneuse commune, on voit se développer, sur les amygdales, des vésicules transparentes, opalines, qui se rompent bientôt et laissent à leur place une concrétion blanchâtre. On les différencie de -la véritable membrane en ce qu'elles sont minces, petites, très adhérentes, circonscrites par une muqueuse rouge et boursouflée ; une fois arrachées, elles ne se reproduisent pas, et au-dessous d'elles le derme est dénudé. On constate souvent, en même temps, la présence d'autres vésicules d'herpès, à côlé de ces plaques mêmes, sur l'amygdale ou sur d'autres parties du corps.

Dans cette angine, les symptômes sont plus vifs, plus accentués; la

marche de la maladie est plus rapide que dans l'angine pseudo-membraneuse. Cependant, à une certaine période, il n'est pas toujours facile d'établir le diagnostic, et les médecins les plus expérimentés y ont été trompés. Dans le doute, il faut toujours recourir à l'examen microscopique.

Dans l'angine ulcéro-membraneuse, on remarque des ulcéralions circulaires, grises, à bords rouges, taillés à pic, recouvertes d'une matière grise, pulpeuse, sans cohérence .

ces ulcérations ne siègent le plus souvent que sur une amygdale, on les trouve aussi sur les gencives. Les malades ont une haleine fétide; la bouche est le siège de douleurs vives, il y a du ptyalisme et de l'engorgement des ganglions sous-maxillaires.

La pellicule qui recouvre les ulcérations est formée de matière granuleuse, amorphe, de globules de pus, de globules de sang, de cellules épithéliales et de fibres élastiques réunies en faisceaux.

Dans ces deux angines, la muqueuse est altérée ; dans l'angine diphthéritique, la muqueuse ne montre, après l'enlèvement des plaques couenneuses, aucune perte de subtance.

On ne confondra pas l'angine couenneuse avec l'angine gangreneuse dans laquelle les parties malades sont noirâtres, grisâtres, ramollies, exhalant une odeur putride, et sont le siège d'ulcérations plus ou moins étendues.

jours au point de vue du traitement local, vous ferez vivre votre malade dans une atmosphère antiseptique, constituée surtout, soit par la combustion de mélanges hydro-carburés, soit par de la vapeur d'eau contenant de l'acide phénique, de l'acide thymique, ou de l'acide salicylique. Vous administrerez à l'intérieur des potions au quinquina ou bien des potions alcooliques; vous donnerez du bouillon, du vin, et surtout du lait. En un mot, vous emploierez tous les éléments de la médication tonique.

Tel est le traitement de la diphthérie et de l'angine couenneuse en particulier. Ce traitement pourra vous donner quelquefois des succès; mais n'oubliez jamais que le génie morbide de la diphthérie joue, au point de vue des résultats thérapeutiques, un rôle prédominant et que, selon les lieux et les circonstances, vous aurez tantôt des succès remarquables, tantôt tous vos efforts, quels que soient le zèle, le dévouement et l'activité que vous mettrez à instituer une médication, échoueront le plus souvent.

Je ne veux pas terminer celte longue leçon sans vous signaler quelques complications de la diphthérie. D'abord De l'extension de la diphthérie à la peau lorsqu'elle est dénudée. "* cùL'ée."^ C'est là un point qui présente un certain intérêt, pour faire repousser absolument de la diphthérie la médication révulsive. Il fut un temps où l'on appliquait des vésicatoires pour combattre certaines manifestations diphthériques et en particulier celles qui frappaient l'appareil pulmonaire. Aujourd'hui cette médication désastreuse est complètement abandonnée, puisque cette dénudation de la peau permet à la diphthérie d'étendre ses ravages.

Ces mêmes circonstances doivent vous faire examiner avec soin l'état de la peau chez vos malades et chez ceux qui les soignent. Dernièrement encore, vous avez vu dans mon service un exemple curieux de ce fait; il s'agit d'un de mes

élèves, le D' Gustin (de Noirmoutiers) , où le premier symptôme de diphthérie contracté à l'hôpital a été l'apparition d'une fausse membrane sur une plaie qu'il s'était faite en pratiquant une autopsie; puis la diphthérie atteignit le larynx d'une manière relativement bénigne, puisque notre élève est aujourd'hui complètement guéri et a fait de cette observation le sujet de sa thèse inaugurale (a).

pe La seconde comphcation sur laquelle je désire appeler votre

la paralysie attcntiou, c'cst la paralysic diphthéritique, paralysie dont vous avez vu un bel exemple dans notre salle d'hommes. Il s'agit de ce cuisinier de l'hôpital Trousseau, hôpital d'enfants, comme vous le savez, qui avait contracté une angine couenneuse fort grave, pour laquelle nous l'avons soigné avec succès. Cet homme était parti à l'asile de convalescence depuis un mois, lorsqu'il nous est revenu avec une paralysie diphthéritique qui s'est bientôt généralisée et qui a frappé même le diaphragme et les muscles intercostaux.

Vous vous rappelez notre émoi en présence de cet homme qui asphyxiait sous nos yeux, et combien nous avons été frappés par ce spectacle véritablement effrayant et surtout . par l'impossibilité où nous étions de le soulager. J'ai fait pratiquer chez lui la respiration artificielle par le procédé qui consiste à élever les bras au-dessus de la tête, puis j'ai employé l'électricité, et n'en obtenant pas les résultats que j'en espérais, j'ai pratiqué chez lui une injection d'une solution contenant 2 milligrammes de sulfate de strychnine. Cette injection a paru avoir ici un excellent effet et, au dire du malade, c'est à partir de ce moment seul qu'il a commencé à pouvoir respirer, et aujourd'hui la guérison est complète. Son Cette pratique, vous pouvez la. mettre en usage dans des

cas analogues et vous pourrez employer l'électricité, les fricfa) Gustin, De V moculabilité de la diphthérie. Th. de Paris, 1883.

traitement.

TRAITEMENT DE l/ANGINE COUENNEUSE.

lions stimulantes, les préparations de strychnine, les bains stimulants, enfin tous les moyens dont nous pouvons disposer pour augmenter la contractilité musculaire.

Avant de terminer cette leçon, je dois vous parlerd'un nouveau procédé préconisé par le D' Gouetoux (1) qui a simplifié la méthode du D' Delthil et n'emploie plus que l'essence de térébenthine, soit en fumigations, soit en vaporisations, soit en simples inhalations. Ce procédé est des plus simples et il doit compléter, à mon sens, la médication hydrocarburée.

Jusqu'ici, messieurs, j'ai supposé que la diphthérie n'atteignait que l'isthme du gosier et je ne me suis occupé que de l'ansfine couenneuse; malheureusement les fausses membranes envahissent d'autres points, et en particulier le larynx

(1) Voici comment procède le docteui' Gouetoux pour les inhalations, les fumigations, les vaporisations de térébenthine.

Fumigations. — C'est la méthode qui convient le mieux auprès des ouvriers et des paysans, parce qu'elle est de beaucoup la moins coiiteuse, la plus facile à exécuter, et que son unique inconvénient est d'être salissante.

Elle consiste à brûler de l'essence de térébenthine dans une cuillère en fer, au milieu de l'appartement et, pour éviter tout danger d'incendie, au-dessus d'un vase quelconque inattaquable à la flamme.

On renouvelle cette opération à mesure que l'odeur forte de térébenthine commence à disparaître ; il faut, en moyenne, recommencer toutes les demi-heures. La dose est évidemment subordonnée à la capacité de l'appartement.

Vaporisations . — Coucloux a obtenu les vaporisations par deux manières différentes. Il a employé d'abord une bouillotte placée au-dessus

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit.

d'uiielampe à alcool munie d'un trépied : on versait à mesure du besoin l'essence dans l'eau de la bouillotte. Dans les premiers temps pour deux enfants qui sont morts, Gouetoux voulut user d'un fourneau à pétrole au lieu d'une lampe à alcool, suivant le conseil de Renou de Saumur, mais, soit que l'huile de pétrole fût de mauvaise qualité, soit que l'entourage fût inhabile pour en modérer la flamme, les enfants n'ont pu supporter l'odeur de ce fourneau, et il a cru devoir l'enoncer à ce système d'ailleui's très économique.

La meilleure méthode d'obtenir des vaporisations très régulières, en donnant aucun embarras et relativement peu coûteuses, surtout en hiver, consiste dans l'appareil suivant :

Sur le foyer de la chambre, on place une marmite ordinaire, pour laquelle on fabrique un couvercle en tôle. Dans ce couvercle en tôle, on pratique une ouverture qui reçoit l'extrémité d'un tuyau de poélc, lequel est dirigé obliquement vers l'inté- II. — 5U

786 LEÇOlNS de CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

et les voies respiratoires, déterminant ainsi des accidents qui nécessitent une nouvelle thérapeutique, que je me propose de vous exposer dans la prochaine leçon, en vous parlant du traitem en tdu croup.

rieur de la chambre. Dans ce même couvercle, on fait une seconde ouverture plus petite destinée à recevoir le bec d'un entonnoir par lequel on verse au fur et à mesure du besoin l'eau et l'essence de térébenthine.

Cet appareil fonctionne au moyen d'un bon feu, constamment entretenu avec une parfaite régularité, et crée à la chambre du malade une atmosphère d'une extrême douceur.

On pourrait, peut-être, l'utiliser pour certaines maladies de poitrine, particulièrement pour la phthisie, dont le microbe serait peut-être détruit

par l'essence de térébenthine comme semble l'être celui de la diphtérie.

Le docteur Couetoux n'a pas encore à cet égard d'observation terminée.

Il faut éviter de mettre trop de liquide dans la marmite de peur qu'en coulant par les bords, l'essence de térébenthine ne prenne feu, accident que l'on arrêtera au moyen d'un linge mouillé. On pourrait, au moyen d'un vase communiquant, connaître sans cesse le niveau exact du liquide dans la marmite et rendre impossible la production de cet accident (a).

{a) Couetoux, Traitement médical de la diphtérie. Tli. de Lille, 1885).

Db:UXlEME LEÇON

TRAITEMENT DU GUOUP

SoMiMAlKE. — Uu croup. — Diagnostic du croup. — Du vrai et du fau.v croup.

— Trailement des faux croups. — Traitement de la diphthérie laryngée.

— Traitement médical. — Des vomitifs. — Des inhalations médicamenteuses. — Des pulvérisations. — Du tubage de la glotte. — Traitement chirurgical. — Histoire de la trachéotomie. — Des divers procédés de trachéotomie. — Procédés rapides. — Méthode de Bourdillat, de Chassaignac, de Saint-Germain. — Leurs avantages et leurs inconvénients. — Procédés lents. — Méthode de Bretonneau et de Trousseau. — Inconvénients et avantages. — Procédés mixtes. • — Manuel opératoire. — Position de l'enfant et des aides. — Temps de l'opération. — Des canules de trachéotomie. — Accidents pendant l'opération. — Soins consécutifs.

— Résultats de la trachéotomie. — Accidents tardifs. — Mortalité et statistique. — Indications et contre-indications de la trachéotomie. — Résumé. — • Conclusions.

Dans la leçon précédente, messieurs j'ai étudié l'angine diplithéritique, me réservant de traiter aujourd'hui les localisations de la diphthérie dans l'arbre respiratoire. Ici, quoique la cause primitive soit la même, la symptomatologie diffère et de nouvelles indications thérapeutiques surgissent. Gomme, malheureusement, vous serezappelés bien souvent à intervenir dans ces cas graves, il m'a paru nécessaire de consacrer toute cette leçon au traitement du croup, et cela avec d'autant plus de raison que vous pouvez voir dans mon service de crèche les applications et les résultats des diverses méthodes théi^apeutiques dont je vais vous entretenir.

Les développements dans lesquels je suis entré à propos de

l'angine couenneuse me permettent de passer rapidement sur

l'origine du croup. En France, nous admettons que le croup

) pseudo-membraneuxestl'extension deladyphthérieau larynx.

788 LEÇONS HE CLIMOLE THÉRAPEL'TIOLE.

Diagnostic ct iious repoussoiîs absolument la possibilité d'un croup indu croup. • Ê\ • Il •

tlaiiimatoire (1), idée qui a été soutenue en Allemagne. A

côté de ce croup pseudo-membraneux diphthéritique, il existe des maladies du larynx qui offrent une certaine analogie symplomatique avec ce dernier, et qui ont été souvent confondues avec lui; ce sont surtout la laryngite simple et la larvngite stiiduleuse.

, , ^'^ ., La larvngite simple, chez les jeunes enfants, est une affecsimple, tion grave qui peut entraîner la mort par suffocation et qui produit des symptômes tout à fait analogues à ceux du croup, sauf toutefois l'expectoration caractéristique des tubes pseudo-membranenx, et chez les enfants au-dessous de deux ans, où l'examen de la gorge est des plus difficiles, la confusion a été souvent faite entre les formes graves de la laryngite inflammatoire simple et la laiTugite diphthéritique.

La confusion est d'autant plus facile qu'il existe un croup d'emblée; c'est-à-dire que si, dans la majorité des cas. la di-

(1) Cari Weigert a étudié chez les réside dans le tissu muqueux propreanimaux le croup artiûciel : il irrite ment dit, et arrive à cette antre conta surface de la trachée avec un 11- clusion que pour que celle couche se quide ammoniacal, et constate deux forme, il faut laisser intacle lacouche Jours plus tard, après avoir tué Tani- muqueuse contenant les vaisseaux et mal, que la surface de la muqueuse la perméabilité pour les globules trachéale est couverte d'une pseudo- blancs.

membrane brillante, translucide, qui Lanib et Hilton Fagge onl examiné

se détache facilemeot, et dont l'épais- aussi cette question de la diphthérie

seur varie suivant l'intensité de Tin- et du croup dans lûi cas de laiyn-

tlammation. gite pseudo-membraneuse; ils sou-

TN'eigert a étudié au point de vue tiennent que le plus souvent le croup

histologique ces fausses membranes. est une affection inflammatoire qui

Pour lui, l'exsudat croupal ne peut ne se rapporte pas à la diphthérie,

apparaître que lorsqu'une substance tandis que l'angine coueuneuse se-

assez énergique a détruit l'épithélium rait infectieuse et appartiendrait au

dans toute son épaisseur. Puis il a contraire, à l'empoisonnement dipli-

montré que la propriété coagulante Ihéritique (a).

(a) Cari Weigert, Ueber Croup und DiphUieritis {Virchow's Arch.^ BaM XX, p. 16, 1877). — Lamb et Bilton Fagge. A colleclion of cases of Diphteria and Croup (Guy's Hosp, Reports, t. XXII, p, &4ô, 1877).

phthérie frappe d'abord le pharynx, puis le larynx, elle peut suivre une marche opposée et atteindre d'emblée les voies respiratoires, pour envahir ensuite la muqueuse pharyngienne. Pour vous guider dans le diagnostic du croup pseudo-membraneux et des formes graves de la laryngite simple (1), vous n'aurez, en dehors de la constatation des fausses membranes pharyngées, que deux symptômes importants à constater : dans la laryngite simple, il n'y a pas d'accès de sutfocation aussi nets que dans le croup; l'oppression est continue avec des redoublements peu marqués; de plus, dans le croup, la marche est insidieuse et sournoise, au contraire ; dans la laryn-

(1) Établir le diagnostic entre la laryngite aiguë et lalarjTigite pseudomembraneuses, non compliquée d'angine couenneuse n'est pas toujours chose facile. Dans les deux maladies en effet, les débuts peuvent être les mêmes : malaise , frissons , céphalalgie, anorexie, gène de la déglutition, engorgement des ganglions sousmaxiUaires; dans les deux cas il peut y avoir même altération de la voix, même modification delà toux comme timbre et comme son.

On dit bien que dans la laryngite aiguë franche les symptômes du début sont plus bruyants: le malaise, la courbature, la fièvre, la sensation d'ardeur dans le larynx, la gêne de la déglutition sont plus accentués, la rougeur du pharynx et du lar\Tis est plus marquée et appréciable au larj-ngoscope. Ce ne sont là que des nuances, en plus ou en moins, qui peuvent dépendre de susceptibilités individuelles et ne permettent pasun diagnostic certain.

La marche de la maladie peut éclairer le médecin : dans la laryngite simple, les symptômes douloureux, la fièvre se calment vite et le malade ffuéi'it : dans la laryngite

pseudo-membraneuse, loin de s'atténuer, les phénomènes morbides vont progressant toujours jusqu'à la fin ; le malade pâlit, s'afi'aiblit, sa voix s'altère de plus en plus, la toux rauque, aboyante, croupale, le sifflement laryngé s'éteignent, la respiration s'embarrasse de plus en plus, le tirage devint plus intense, et les phénomènes asph^-xiques se développent et entraînent la mort du malade.

Cependant, les mêmes symptômes peuvent se présenter parfois dans les larjTigites aiguës graves, dans lesquelles on observe la voix éteinte, la toux quinteuse, la respiration gênée, siiïïante, dyspnéique, et les accès de suffocation : on a même vu de ces laryngites tuer l'enfant par asphyxie.

En présence d'un malade atteint de laryngite, il faut trouver des signes de probabilité du croup ; U n'y en a qu'un seul qui permette d'afiù'mer le diagnostic de laryngite pseudo-membraneuse, c'est la présence de la fausse membrane, qu'on recherchera activement dans l'expectoration, au fond de la gorge ou bien sur le larynx lui-même, au moyen du laryngoscope.

gite grave, elle est brutale et violente : mais ce sont là, il faut bien le reconnaître, des nuances très dilficiles à apprécier. Aussi la confusion est-elle presque inévitable, chez les très jeunes sujets, entre la laryngite simple et le croup pseudomembraneux; mais elle n'est pas préjudiciable au malade, puisque, comme nous le verrons, le même traitement est applicable à l'un et à l'autre cas. Seulement le pronostic diffère, et l'on comprend à priori^ que la trachéotomie donne, dans le premier cas, de meilleurs résultats que dans le second. De Les difficultés de diagnostic entre la diphthérie laryngée

\ .^^'■^"8't^ et l'anoîine striduleuse ou faux croup sont beaucoup moins

striduleuse. o i r

grandes, et le plus souvent on arrive très facilement à ce diagnostic, qui est aujourd'hui devenu classique. Vous connaissez tous le tableau symptomatique de la laryngite striduleuse (1), qui débute brusquement au milieu de la santé la plus parfaite, pendant la nuit, et qui amène cette toux retentissante et cette raucité toute particulière de la voix, symptômes ef-

(1) Le diagnostic avec la laryngite et les jours suivants il n'y paraît

striduleuse du faux croup est sou- plus et souvent on n'observe qu'un

vent facile^ Ici, la maladie débute seul accès, d'autres fois le lendemain

par un accès de suffocation. Au mi- l'accès revient à la même heure,

lieu de la nuit, vers onze heures ou Dans le croup, il n'en est plus

minuit, un enfant paraissant bien ainsi ; l'accès a été précédé d'un en-

portantlaveille, ne présentant d'autre semble de symptômes qui avait at-

signe morbide qu'un peu de rhume, tiré l'attention : il y avait de l'alté-

est pris brusquement, pendant son ration de la voix, une toux spéciale,

sommeil, d'un accès de suffocation, de la gêne de la respiration; après

avec inspirations fréquentes, sacca- l'accès, l'enfant ne va pas mieux, sa

dées, sifflement laryngé, toux rauque, respiration est rarement plus libre;

sonore, éclatante, voix éteinte; l'en- même souvent, s'il y a eu expulsion

faut est dans une agitation extrême, de débris de fausses membranes, le

son pouls est accéléré, son visage est tirage est aussi prononcé et la mala-

vultueux, ses lèvres bleues, on croi- die continue sa marche lente, mais

rait qu'il va étouffer; puis tout se progressive,

calme. Dans la laryngite aiguë comme

Après cet accès, qui peut durer dans la laryngite striduleuse, on ne

plus ou moins longtemps, l'enfant se constate pas la présence de l'albu-

rendort, il est redevenu calme, et sa mine dans les urines, respiration est libre ; le lendemain

frayants pour la famille qui entoure le petit malade; aussi s'empresse-t-on de réclamer immédiatement les soins du médecin. Ici, la thérapeutique triomphe facilement du mal, et ce faux croup disparaîtra rapidement sous l'influence de deux médicaments, le chloral et le bromure de potassium. Quand il s'agira de très jeunes sujets, au-dessous de deux ans, je vous conseille d'employer le bromure de sodium à la dose de 50 centigrammes, bromure que vous associerez à une cuillerée à dessert de sirop de chloral, et vous administrerez ce mélange dans une tasse de lait tiède et sucré, à laquelle vous ajouterez un jaune d'œuf. Pour les enfants plus âgés, vous pourrez user, dans le même véhicule, du bromure de potassium à la dose de 50 centigrammes à 1 gramme, et vous porterez la dose du sirop de chloral d'une cuillerée à dessert à une cuillerée à potage.

J'ai dû insister surce diagnostic, parce qu'il est nécessaire, avant que je vous expose les moyens de combattre la diphthérie laryngée, de bien s'assurer de la réalité de l'affection; une fois que vous aurez constaté chez votre malade les symptômes de la laryngite pseudo-membraneuse (1), symptômes

(1) La laryngite pseudo-raembra- lements dans la gorge, une gêne do

neuse ou croup peut survenir d'em- la déglutition, de la céphalalgie; la

blée (croup d'emblée) ou être con- fièvre et l'anorexie augmentent, l'en-

sécutive à une angine couenneuse, faut pâlit et tousse, sa voix est en-

ou encore être précédée par la diph- rouée, plus faible que d'habitude,

thérie des bronches ou de la trachée rauque,éraillée, discordante et prend

(croup ascendant); elle présente, dans un caractère bitonal (Jaccoud), ou

sa marche, un ensemble de sym- plutôt raultitonal (Archambault).

ptômes qui pei'mettent de diviser la Si on examine la gorge à ce mo-

maladie en trois périodes : exsuda- ment, on ne constate souvent que de

tive, dyspnéique et asphyxique. la rougeur par plaques et un gonfle-

1^6 croup débute souvent comme ment des amygdales ; quand le croup un simple rhume, par un peu de se complique d'angine, on voit se démalaise, quelques frissons, un léger veloppcr,et cela très rapidement on abattement, une diminution de l'ap- quelques heures des petites plaques petit et un peu de fièvre; mais l'en- blanches, laiteuses, opalines, qui refant continue à sortir et à se livrer couvrent peu à peu les amygdales, le au jeu. Bientôt il accuse des chatouil- voile du palais et toute l'arriére-

Traitement

médical (lu croup.

que je n'ai pas à vous décrire et pour lesquels je vous renvoie à vos ouvrages de clinique et de pathologie, vous avez, pour combattre cette grave affection, deux ordres de moyens : les moyens médicaux et les moyens chirurgicaux.

Les moyens médicaux sont absolument identiques à ceux que je vous ai signalés pour l'angine couenneuse, et la diff'érence dans la localisation de la diphthérie n'amène qu'une très faible modification dans ce traitement.

Ces modifications portent surtout sur les moyens d'application du remède. Autant il nous était facile de porter directement les substances médicamenteuses dans le pharynx, autant il est difficile de les faire pénétrer dans le larynx. J'ai déjà

gorge et gagnent souvent les fosses nasales, par lesquelles s'écoule un liquide séreux, jaunâtre. Les ganglions sous-maxillaires sont engorgés et douloureux à la pression.

La maladie continue, et il semble que ses progrès se fassent par bonds ; il y a en effet des intervalles de calme relatif entre les poussées de douleur que ressent le malade.

La toux, d'abord rare, devient plus fréquente, quinteuse, enrouée, sourde, éteinte, aphone; elle est suivie d'un sifflement laryngo-trachéal et souvent accompagnée d'une expectoration purement muqueuse ou contenant des débris de fausses membranes, ne laissant plus aucun doute sur la nature de la maladie.

La voix baisse de plus en plus, s'éteint, et l'enfant ne parle plus que des lèvres ; la respiration est moins libre et s'accompagne d'un léger sifflement, l'inspiration devient plus longue, plus lente, l'expiration n'est plus silencieuse, elle est plus prolongée qu'à l'état normal.

Bientôt et cela d'autant plus rapidement que l'enfant est plus jeune.

la gêne de la respiration augmente et le tirage apparaît. C'est vers le soir surtout que la gène et la fréquence de la respiration s'accentuent et c'est dans la nuit que les accès de suffocation sont les plus fréquents.

L'enfant s'est couché assez calme, bien que présentant une respiration plus bruyante ; pendant son sommeil, il s'agite, change de place puis se réveille, veut se lever, fait des efforts pour respirer; puis brusquement, sans cause ou après une émotion, il est pris de suffocation; son visage est pâle, anxieux; il se colore, puis devient, comme les lèvres, livide, violacé ; l'agitation est extrême, les efforts d'inspiration violents; les ailes du nez se dilatent puissamment, et on entend un fort sifflement laryngé. Il semble que l'enfant va étouffer, puis tout se calme.

.L'accès dure plus ou moins longtemps et se renouvelle plus ou moins souvent dans la journée et la nuit, devenant d'autant plus fréquent que la maladie marche plus vite. Il y a des enfants du reste qui ne piésentent

montré les dilTicultés de celle introduction" à propos des maladies du poumon (a), et j'ai fait voir que les pulvérisations froides médicamenteuses ne pouvaient nous rendre, à cet égard, aucun service. Aussi a-t-on recommandé dans ces cas les insufflations directes dans le larynx ou bien l'introduction de petits pinceauxsur la muqueuse laryngée; tous ces moyens, qui sont d'une très grande difficulté d'application, doivent êlre repoussés, et vous ne devrez user que des pulvérisations par la vapeur ou bien de l'air de poussière très ténue comme la fumée produite par la combustion des hydrocarbures qui pénètrent dans les voies respiratoires et me paraissent seules applicables en pareil cas.

pas d'accès de suffocation et accusent seulement une gêne de la respiration, une dyspnée lente et progressive.

A la suite des accès et des quintes de toux, les malades rejettent souvent des fausses membranes qui peuvent suspendre momentanément la dyspnée : mais celle-ci reparaît bientôt, allant en croissant jusqu'à la fin. Le tirage s'accentue de plus en plus ; il se produit une dépression dans le creux sus-sternal (tirage supérieur ou sus-sternal), et le creux épigastrique se déprime fortement (tirage inférieur ou abdominal).

Le malade s'affaiblit, devient aphone, la toux s'entend à peine, les quintes disparaissent, mais l'air arrive plus diflicilement encore et l'asphyxie progresse. A ce moment l'enfant semble plus calme, il est assoupi, sa figure et ses lèvres sont violacées, il est couvert de sueur et devient insensible à tout contact, piqûre, pincement, etc.; le pouls est petit, irrégulier, et le malade succombe dans le coma ou dans une attaque convulsive.

Dans le cours de la maladie, l'état fébrile est assez marqué et varie suivant la période, la gravité du mal et les complications : la température oscille entre 38 degrés et 38"5, peut aller jusqu'à 39 degrés et 39''5, mais tombe à la fin de la période asphyxique; le pouls est accéléré, parfois intermittent, et s'élève à 120, 14.0, 160 et plus.

On observe quelquefois sur le corps des éruptions, quelques hémorrhagies sous-cutanées; dans quelques cas, on trouve de l'albumine dans les urines, ce qui est toujours un signe fâcheux, à moins de complications pulmonaires.

L'auscultation donne peu de résultats; on constate un sifflement laryngo-trachéal et un affaiblissement du murmure vésiculaire plus ou moins sensible selon l'époque de la maladie; l'auscultation du larynx peut parfois faire entendre un bruit de drapeau ou de soupape, indiquant la présence d'une fausse membrane flottant dans le conduit aérien.

(a) Naît Maladies du poumon, l^e leçon; Du poumon au pond de vue thérapeutique.

De

la médication

vomitive .

D l'ipéca.

Du sulfate de cuivre.

De

l'apomorphine.

Une autre indication à remplir est celle qui consiste à faire expectorer les fausses membranes contenues dans l'arbre aérien. On comprend l'utilité et la nécessité d'un pareil procédé; malheureusement, nous ne possédons comme expectorants que les vomitifs (1), qui n'agissent que d'une façon tout à fait indirecte sur l'expectoration; cependant, les efforts de vomissement favorisent l'expulsion des fausses membranes et il est utile d'y avoir recours. On a surtout employé dans ce cas trois médicaments : l'ipéca, le sulfate de cuivre et l'apomorphine.

L'ipéca est de beaucoup l'expectorant dont on se sert le plus, c'est le Aornitif le plus inoffensif; malheureusement, ce médicament ne détermine pas toujours des vomissements chez l'enfant, de là, la nécessité d'employer quelquefois le sulfate de cuivre à la dose de 50 centigrammes dans un julep gommeux. L'action de ce sulfate de cuivre est un peu brutale, mais elle pourra vous rendre, dans ce cas, de grands services.

A priori, l'apomorphine C^) serait le meilleur des vomitifs, puisqu'elle présente cette curieuse propriété de pouvoir être

(i) Fleischraann a étudié la valeur thérapeutique des vomitifs dans le croup. Traube avait prétendu que dans l'effort du vomissement l'ouverture glottique se dilatait, mais Lûttich. a montré que c'était là une erreur et qu'au contraire rocclusion de la glotte était un fait constant pendant la durée du vomissement. Ces mêmes vomissements favorisent la toux par action réflexe. La seule action des vomitifs d'après Fleischmann serait de produire la déplétion des vaisseaux périphériques. Employée seule, la médication sur les vomitifs donnerait rarement de bons résul-

tats, puisque de 1863 à 1873, sur 37 enfants traités par ce seul moyen, il n'y aurait eu que 3 guérisons (a).

(2) L'apomorphine est un polymère de la morphine, qui a pour formule C^^H^'AzO' et que l'on obtient, d'après Matthiessen, en chauffant entre l/iO et 150 degrés, dans les tubes scellés, de la morphine avec un excès d'acide chlorhydrique.

L'apomorphine introduite sous la peau détermine des vomissements, à dose de 10 milligrammes chez l'homme. Quehl, qui a expérimenté l'apomorphine chez les animaux, a montré: que l'apomorphine ne mo-

(a) Fleischmann, De Vaction thérapeutique des vomitifs dam le croup {Rev. méd. chir. ail., juin 1875, p. 403).

TRAITEMENT DU CHOUP. 795

employée en injections sous-cutanées, ce qui est un grand avantage chez les jeunes enl'ants atteints d'angine, qui repoussent souvent avec une extrême opiniâtreté tous les médicaments, qu'on veut leur introduire par la bouche.

Cette apomorphine, à la dose de 10 milligrammes chez l'adulte, de 5 milligrammes chez les jeunes sujets de huit à dix ans, et de 2 milligrammes chez les enfants du premier âge, provoque, quelques minutes après son introduction sous la peau, des vomissements. Seulement, c'est un médicament très facilement altérable d'une part, et de l'autre son action paraît s'atténuer dans les cas où l'hématose se ralentit, comme dans l'asphyxie; enfin, c'est une substance toxique, qui détermine, dans quelques cas, comme l'a montré récemment Pécholier et comme je l'ai fait moi-même, des symptômes d'une haute gravité. Ce sont ces deux circonstances qui ont fait que l'apomorphine est très peu employée dans le traitement de la laryngite pseudo-membraneuse.

Après les inhalations médicamenteuses, après les expectorants et les vomitifs, après le régime tonique, il reste peu de choses à faire au point de vue médical dans le traitement du croup. Ce sont là, comme vous le voyez, des armes bien peu puissantes pour combattre un mal aussi redoutable.

Cependant, s'il n'y a pas de médications bien actives, il y a Des

, ,,.., .,.., . médications

des médications dangereuses; en premier lieu, je placerai dangereuses.

difie ni les nerfs moteurs, ni les sen- Cliouppe a signalé des accidents du sitifs; que l'effet vomitif cesse après côté du cœur à la suite des injections la section des nerfs vagues; que les d'apomorphine. Dujardin-Beauniotz nerfs vaso-moteurs ne sont pas in- a aussi observé les mêmes faits, téressés par l'apomorphine. Enfin, Pécholier (de iMonlpeliier) a Fossier a soutenu qu'au bout de récemment vu des syncopes respiracinq ou six jours la solution d'apo- toires se produire à la suile d'iiijecmorphine devient toxique. tions d'apomorphine (a).

(a) Cliouppe, Sur Vapomorphine {Gaz. hebd., décembre 1874). — Dujardin-Beaunietz, Des dangers de l'apomorphine (Soc. de Thérap., 1874). — Pécholier, Empoisonnement avec Vapomorphine (Bull, de Thérap., 15 mai 1882).

de la glotte.

796 l.EÇONS DE CLINIQUE THERAPEUTIQUE.

les révulsifs et les émissions sanguines. Considérant la laryngite diphthéritique comme une véritabe inflammation, quelques médecins ont prétendu la combattre par les moyens usités en pareil cas, et ils ont appliqué des vésicatoires ou bien des sangsues sur le larynx et sur la poitrine. C'est là une pratique des plus dangereuses ; elle affaiblit le malade, et surtout permet, par la dénudation de l'épiderme, à la diphthérie cutanée de se produire. Vous devez donc toujours vous abstenir de pareils moyens.

Du tubage Frappé de l'importance qu'il y a à maintenir béante l'ouverture laryngée, Bouchut avait pensé que l'on pouvait, par des tubes introduits dans la glotte, parer aux dangers qui résultent de la présence des fausses membranes. J'étais interne à l'hôpital Sainte-Eugénie lors des premières tentatives de tubage de la glotte faites par Bouchut; ces premiers essais ne me parurent pas très encourageants, et la méthode ne se généralisa pas. Quoique dans ces derniers temps on ait repris le procédé conseillé par Bouchut (1), je ne crois pas cette nouvelle tentative appelée à un meilleur succès.

Lorsque, par les progrès du mal et par l'impuissance des moyens médicaux, vous n'avez pu empêcher les périodes de suffocation de se rapprocher et de déterminer chez l'enfant une asphyxie graduelle et progressive, il vous faut alors intervenir chirurgicalement et pratiquer la trachéotomie. " Ce fut une grande et belle idée (2) que celle qui porta le

(i) Le docteur von Huttenbrenner lade, mais non comme un moyen de

a étudié le cathétérisme du larynx traitement du croup. Le cathétérisme

proposé par Loiseau et par Bouchut. répété du larynx est nuisible et pro-

Pour lui, ce cathétérisme du larynx duit quelquefois des érosions du

ne devrait être pratiqué qu'une seule larynx qui se couvrent de fausses

fois et comme opéi'ation d'urgence membranes (a).

destinée à prolonger la vie du ma- " (2) Le premier chirurgien de l'an-

(a) Von Huttenbrenner, Veber den Katheterismus des Larynx bel der croupôsen der diphtheritischen Erkrankung derelben (Jahrb. f. Kinderheilk., VHI Jahrg., 1 Heft, septembre 1874, p. 89, 98).

TIUITEMENT DU CKOUP.

chirurgien à ouvrir hardiment la trachée pour permettre au malade de respirer, lorsque des obstacles viennent à obstruer plus ou moins complètement le larynx, et si cette opération a mis tant de temps à entrer dans le domaine de la pratique journalière, c'est qu'il ne suffisait pas, en pareil cas, de fendre la trachée pour pratiquer cette ouverture, mais qu'il fallait encore, par des procédés spéciaux, la maintenir suffisamment ouverte pour que la respiration put se faire d'une manière convenable. Aussi la trachéotomie, pratiquée d'une façon exceptionnelle à toutes les périodes de l'art médical, n'a-t-elle pris droit de cité que depuis que Bretonneau

Historique

de la trachéotoinic.

tiquité dont on connaisse le manuel opératoire dans la trachéotomie est Antillus.cité par Paul d'Egine.ll pratiquait l'incision delà trachée transversalement au-dessous du troisième ou quatrième anneau et recommandait de ne pas diviser le cartilage, mais la membrane qui les unit. Cependant cette opération était extrêmement rare, puisque Albucasis prétendait que personne ne la pratiquait à son époque.

Il était admis, surtout au point de vue de la doctrine juive, qu'une plaie de la trachée était toujours mortelle; Avenzoar, en pratiquant la trachéotomie chez uue chèvre démontra que l'on pouvait vivre avec de pareilles plaies.

Puis il faut atteindre le x\r siècle, en 1546, pour retrouver la trace de trachéotomie ; à cette époque Antonio Musa Brassavalo, médecin du duc de Ferrare.la pratiqua avec succès pour une angine suffocante. En 1660, Casserio donne une description fort complète de la trachéotomie et du procédé opératoire ; mais jusqu'en 1765, époque à laquelle Homa décrivit le premier le croup, l'opération avnit été pratiquée pour les angines suffo-

cantes et pour toutes les affections donnant lieu à l'asphyxie, sans être particulièrement dirigée contre le croup. Homa le premier la conseille dans cette affection.

En 1782, .John André, à Londres, la pratique pour la première fois dans cette maladie. Toutefois, ces opérations étaient tellement exceptionnelles, que, lors du grand concours qui fut institué en 1808, tous les concurrents, sauf Caron, rejetèrent la trachéotomie comme traitement du croup.

En 1814, on publie une nouvelle observation de guérison du croup par la trachéotomie, par Thomas Chevalier. Puis arrive enfin Bretonneau, qui le premier démontre que si l'on veut obtenir des résultats favorables de la trachéotomie, il faut introduire par la plaie faite à la trachée des canules volumineuses; jusque-là, en effet, on se contentait de maintenir la béance de la plaie par de toutes petites canules.

Trousseau vient vulgariser la méthode du maître et désormais la trachéotomie entre dans la pratique médicale courante.

et surtout Trousseau en ont fait, par le manuel opératoire, l'appareil instrumental et les pansements consécutifs, une opération méthodiquement et scrupuleusement réglée.

Je vais ici, sortant du domaine habituel de mes leçons, entrer dans quelques détails sur la trachéotomie; c'est là comme pour l'empyème, une opération qui ressort autant, si ce n'est plus, à la médecine qu'à la chirurgie, et à coup sûr, à Paris, nous la voyons pratiquée tout aussi fréquemment par les médecins que par les chirurgiens. D'ailleurs, c'est là une opération d'urgence qui résulte d'une affection médicale, et par cela même que vous serez appelés à pratiquer plus d'une fois dans votre clientèle; et dussé-je ici faire double emploi avec vos traités de clinique chirurgicale, je désire néanmoins insister sur un pareil sujet.

La trachéotomie comprend trois parties : l'ouverture des voies aériennes, l'introduction d'une canule trachéale qui a pour but de maintenir béante l'ouverture des voies aérien !i es, et enfin les pansements consécutifs. Examinons chacune d'elles.

Des divers Au polut dc vuc de l'ouvcrture des voies aériennes, lorsopéraLrL. qu'ou embrassc d'un coup d'œil général les procédés de trachéotomie on voit qu'ils se rangent en plusieurs classes distinctes. Cette division est basée sur la rapidité plus ou moins grande avec laquelle on pratique l'opération ou sur le point où l'on ouvre les voies respiratoires. En nous plaçant au premier point de vue, nous avons les procédés lents, rapides et mixtes; tandis qu'en nous plaçant au second, nous avons la laryngotomie, la trachéotomie et la cricotrachéotomie.

Des procédés Lcsprocédés rapides sont les plus séduisants; pénétrer d'un seul coup dans la trachée et placer ainsi en quelques secondes une canule dans les voies respiratoires paraît être la méthode la plus applicable en pareil cas, puisqu'elle enlève

TRAJTEMENT DU CHOUP. 799

avec une extrême rapidité les obstacles qui s'opposent à la respiration, et évite ainsi cette période si pénible et si difficile d'immobilité exigée par les autres procédés.

Il y a trois procédés de trachéotomie rapide : l'un est dû à mon regretté maître Ghassaignac, l'autre à Bourdillat, le troisième à mon collègue et ami de Saint-Germain (i).

Ghassaignac saisissait le cartilage cricoïde avec an ténaculum muni d'une rainure servant à conduire un bistouri avec lequel il coupait d'un seul coup les trois premiers anneaux de la trachée; puis ce même ténaculum, d'après le perfectionnement d'Isambert, pouvait s'ouvrir et servir alors de dilatateur pour introduire la canule trachéale.

Bourdillat, lui, pénètre dans la trachée en deux temps : un premier temps comprend l'incision des tissus jusqu'à la trachée, et le second temps l'incision de cette dernière.

De Saint-Germain procède d'une façon un peu différente, mon ancien interne, Dubar, a donné une description rigou-

(1) Voici d'après Dubar la descrip- souvent à ce moment un sifflement tion de la méthode de Saint-Germain: caractéristique. On imprime au bis- Dans ce procédé, on ouvre, la tra- touri un mouvement de scie vertical chée d'un seul coup. On cherche jusqu'à ce que l'incision atteigne avec le doigt indicateur le cartilage un centimètre et demi ; on termine cricoïde: puis, en faisant l'essortir en abaissant le bistouri, c'est-à-dire la trachée comme si on voulait Ténu- en rapprochant sou talon de la peau cléer, on pénètre d'un seul coup dans de manière que l'incision cutanée, la trachée. Le bistouri doit être tenu un peu plus étendue que l'incision de la main droite comme une plume trachéale, permette aux liquides de à écrire, fortement serré, le médius s'écouler facilement. Le dilatateur appliqué sur la l'ace de la lame op- est introduit et la canule mise en posée à l'opérateur, limitant à partir place.

de la pointe un espace de 1 centi- Dubar a même construit un bismètre et quart; on enfonce aloi's le touri cannelé et muni vers son bistouri perpendiculairement jusqu'à extrémité, de trois crans superce qu'une sensation de résistance posés, qui permet de limiter la provaincue vous annonce que vous avez fondeur à laquelle doit pénétrer pénétré dans le larynx. On perçoit l'instrument (a).

(a) Dubar, De la trachéotomie dite en un seul temps (Bull, de Thérap., t. XCVI, p. Ul, 498, 538, 1879).

reuse de son procédé, qu'il a mis en pratique dans mon service. Ici, l'ouverture de la trachée se fait comme celle d'un abcès ; la main gauche appliquée sur le cou fait ressortir la trachée, et d'un seul coup on pénètre dans les voies aériennes. Un bistouri spécialement construit, permet de limiter la profondeur de l'incision d'une part, et, d'autre part, elle permet aussi d'entendre le bruit de l'air qui s'échappe de la trachée au moment de l'incision; puis une fois l'incision faite avec un dilatateur vous placez la canule dans la trachée.

Je ne sais quel avenir est réservé à ces procédés rapides, qui m'ont paru, il faut le reconnaître, des plus simples. Cependant, habitué à l'ancienne méthode des procédés lents, je préfère encore ces derniers, tout en reconnaissant les immenses avantages des procédés rapides; majs je me demande, lorsqu'on les emploie, et que le temps si difficile de l'introduction de la canule ne réussit pas, comment on peut y arriver par une incision qui a sectionné dans la même étendue la peau, les tissus sous-jacents et la trachée. Il doit y avoir souvent de sérieuses difficultés; mais je laisse au temps le soin de juger de pareils procédés, et je passe maintenant à la description des procédés lents. Desprocédés Daus Ics procédés lents, c'est couche par couche que l'on procède à l'opération, et la lenteur môme que l'on met à pratiquer ces incisions exige deux conditions importantes : l'immobilité de l'enfant d'une part, un éclairage suffisant de De l'autre. Les aides jouent ici un rôle des plus importants, et

la posilion , , , ,

des aides, lorsquc VOUS VOUS trouvcrcz a la campagne, seuls ou presque seuls pour pratiquer la trachéotomie, il vous faudra avec grand soin rechercher les aides suffisants pour maintenir les petits malades sur la table à opération. Je dis le mot table avec intention, car c'est le meuble le plus utile en pareil cas ; vous la choisissez solide et résistante et vous y étendez l'enfant, en ayant soin de placer sous son cou un coussin peu

volumineux et dur, qui fasse saillir le cou en avant. Un des aides doit tenir la tête bien immobile; un autre, appliquant ses mains sur les deux épaules de l'enfant, le fixe sur la table et empêche les mouvements des membres supérieurs ; un troisième saisit le bassin et les membres inférieurs et s'oppose à tous les mouvements du patient; enfin, en face de vous et à gauche de la table, vous placez soit le collègue qui vous assiste, soit l'aide que vous jugez le plus apte à vous rendre d'utiles services en pareil cas; c'est cet aide qui doit éponger la plaie, la maintenir distendue par des écarteurs, et qui doit enfin vous éclairer.

Trousseau insistait beaucoup sur cet éclairage et recom- De l'édairage. mandait surtout de ne prendre que des chandelles et de laisser les bougies, qui ne donnent pas une lumière suffisante. En effet, l'opération pour le croup se fait souvent la nuit, et il faut que l'opérateur voie bien les tissus qu'il coupe successivement.

Tous ces préparatifs ont une très grande importance, et vous ne devez jamais, messieurs, commencer une opé^^alion de trachéotomie sans avoir distribué leur rôle à tous vos aides ; j'ai vu souvent en ville des opérations non terminées ou mal terminées parce que toutes ces prescriptions n'avaient pas été remplies avec une scrupuleuse exactitude,

Gomme appareil instrumental, vous avez préparé deux bistouris, dont l'un est boutonné, des pinces hémostatiques, du fil, deux écarteurs, puis des dilatateurs et des canules.

11 est bien entendu qu'on n'endort pas les malades pour la trachéotomie. On peut encore ici recourir aux injections souscutanées de chlorhydrate de cocaïne et supprimer par l'anesthésie locale qu'elles produisent, le temps le plus douloureux de l'opération ; d'ailleurs, dans un grand nombre de cas, l'enfant est suffisamment anesthésié par l'asphyxie dont il éprouve les effets plus ou moins intenses, pour supporter sans trop de douleur l'opération de la trachéotomie.

CLINIQUE TIIÉRAP., 4' édit. II. — 51

Du premier Puis VOUS saisissGz votre bistouri et vous faites sur la partie

temps . •l'ii

de l'opération, médiane du cou, juste au milieu de la trachée, une incision qui comprend la peau et le tissu cellulaire. Pour la hauteur à laquelle on doit pratiquer cette incision, il existe divers procédés qui sont, comme nous l'avons vu, au nombre de trois : un procédé sus-cricoïdien, un procédé inter-cricoïdien, et un procédé sous-cricoïdien. Dans le premier procédé, l'incision est faite sur la membrane crico-thyroïdienne; dans le second, sur le cartilage; enfin, dans le troisième, qui est le procédé de Trousseau et de Bretonneau, on incise les premiers anneaux de la trachée. Autant que possible, il faut éviter de faire l'incision de la peau et des tissus trop près de la base du cou; plus on s'en rapproche, en effet, plus on trouve de vaisseaux importants, et plus, par cela même, les craintes d'hémorrhagie sont grandes (1).

(I) On pratique l'ouverture de l'arbre aérien au niveau du lai'ynx, entre le cartilage thyroïde et le cartilage cricoïde (laryngotomie intercrico-thyroïdienne), au niveau de la trachée (trachéotomie), en intéressant le thyroïde et le cricoïde (lai'yngotrachéotomie, crico-trachéotomie).

Nous aurons donc successivement à étudier l'anatomie chirurgicale de la région du larynx et celle de la trachée, qui généralement sont réunies sous le nom unique de région soushyoïdienne. Avant d'étudier les rapports de ces organes, il est intéressant, croyons-nous, de considérer quelques points de la structure du larynx qui ont directement trait à la chirurgie.

11 y a trois solutions de continuité anatomiques à la partie supérieure de l'arbre respiratoire, toutes trois comblées par une membrane fibreuse, compacte, ligamenteuse; la première, entre l'hyoïde et le caz^ti-

lage cricoïde; la seconde, à l'union du cricoïde et du thyroïde ; la troisième, à l'union de la trachée-artère et du cartilage cricoïde. Le dernier espace est nul ou à peu près ; on sait, en effet, que le bord inférieur du cricoïde étant d'un diamètre plus grand que le premier anneau de la trachée, celui-ci tend à entrer dans l'intérieur du cricoïde, ce qui arrive d'ailleurs pendant la flexion de la tête sur le cou. Un seul procédé opératoire intéresse cette région, c'est la laryngo-trachéotomie , dans laquelle, au lieu de commencer l'incision au premier anneau de la trachée, on comprend le cricoïde dans cette incision.

Le deuxième espace, en allant de bas en haut, est l'espace crico-thyroïdien, comblé par le ligament crico-thyroïdien moyen. Ce ligament a 5 à 6 millimètres de hauteur. C'est dans cet espace, en incisant cette membrane, que Krishaber a proposé

D'ailleurs, je ne saurais trop VOUS recorrmiander, messieurs, de bien avoir présente à l'esprit l'anatomie chirurgicale de la

de faire la laryngotomie intcr-cricothyroïdienne.

Enfin, le Iroisicme espace est l'espace thyro-hyoïdien, où l'on trouve la membrane thyro-hyoïdienne et que l'on devait inciser dans la laryngotomie sus-cricoïdienne qu'ont pro.

posée Malgaigne et Vidal. Cette membrane, d'après Riche t, mesure de 30 à 35 millimètres, et d'après Tillaux, de 3 à 4 centimètres. Ainsi que le fait remarquer Richet, une incision qui intéresseraiteette membrane à sa partie moyenne et transversale passerait au-dessus de l'épiglotte, ce serait donc une pharyngotomie et non une laryngotomie.

Quels sont, au point de vue qui intéresse la trachéotomie, les rapports de la trachée et du larynx?

quelles sont les couches que Pon aura à inciser pour arriver jusqu'au tube aérien? Le bistouri trouvera d'abord la peau fine, jamais recouverte de poils, très mobile; aussi faut-il la tendre pour l'inciser; et aussi voit-on pour la même cause le parallélisme disparaître entre les plaies cutanée et cartilagineuse.

Au-dessous de la peau, une couche sous-cutanée lamelleuse qui simple, en avant se dédouble au niveau des parties latérales pour comprendre dans ce dédoublement le peaucier.

Au-dessous de cette couche, on a sous le scalpel une lame aponévrotique, nacrée, qui tantôt est mince, presque celluleuse, tantôt est très épaisse, très résistante : elle se continue en haut avec l'aponévrose de la région hyoïdienne, et en bas va s'insérer à la partie supérieure du sternum et à la partie interne de la clavicule. Cette aponévrose porte le

nom iVcùponévrose cervicale superficielle. Comme la couche sous-cutanée, elle est simple en avant; comme elle, elle se dédouble sur les côtés pour contenir un muscle très important, le sterno-raastoïdien. Ce muscle ne nous intéresse ici qu'à un seul point de vue. Il est très rapproché à son extrémité inférieure (où il s'insère surtout au sternum) de son congénère du côté opposé; mais à sa partie supérieure, il s'éloigne de lui pour s'insérer à la ligne courbe de l'occipital et à l'apophyse mastoïde.

L'éloignement des bords antérieurs des deux muscles sterno-mastoïdiens, détermine le diamètre le plus grand de la gorge.

Si nous enlevons l'aponévrose superficielle, nous- nous trouvons en présence de la trachée et du larynx.

La trachée est recouverte d'un muscle de chaque côté, le muscle sterno-thyroïdien; ces muscles vont, contigus qu'ils sont à leur partie supérieure, en s'écartant à mesure qu'ils s'approchent de la garde du sternum. Les sterno-thyroïdiens limitent donc un triangle à base inférieure, dans" lequel on trouve de haut enba^ la membrane thyrohyoïdienne, la face antérieure du cartilage thyroïde , la membrane crico-thyroïdienne, le cricoïde, une portion plus ou moins grande de la trachée. Ajoutons que les deux sternothyroïdiens sont unis sur la partie médiane par un l'aphé aponévrotique. Au-dessous des sterno-thyroïdiens se trouvent les thyro-hyoïdiens dont le nom indique les insertions, et qui , affectant une direction in verse à celle des sterno-thyroïdiens, limitent un triangle à base supé-

région où vous aller opérer. Vous donnez à l'incision, que vous faites aussi rectiligne que possible, une dimension en rapport avec celle du cou de l'enfant. Puis, successivement et en vous maintenant le plus possible sur la ligne médiane, vous incisez couche par couche les aponévroses et les interstices musculaires et vous arrivez ainsi jusqu'à la trachée. Une fois que vous apercevez bien d'une façon nette ces anneaux, plaçant votre doigt sur la trachée pour l'immobiliser un instant, vous l'ouvrez en ayant grand soin de ne pas enfoncer trop profondément votre bistouri, pour éviter de la perforer de part en part, et vous coupez, soit avec ce même bistouri, soit avec

rieure. A sa partie supérieure, la trachée est recouverte de plus par l'isthme du corps thyroïde, et de cet isthme on voit monter sur les côtés du larynx un prolongement glandulaire, la pyramide de Lalouette.

Un des rapports les plus importants, au point de vue chirurgical, du tube laryngo-trachéal est certainement celui qu'il affecte avec les vaisseaux, l'hémorrhagie étant un des dangers les plus sérieux tant de la trachéotomie que de la laryngotomie. Signalons d'abord le rapport de la trachée avec le corps thyroïde, qui est un des organes les plus vasculaires de l'économie, et qui, blessé; peut donner lieu aux hémorrhagies les plus dangereuses.

Deux vaisseaux artériels, de chaque côté, se rendent au corps thyroïde; l'un supérieur {thyroïdienne supérieure) vient de la carotide externe, affecte un trajet descendant et se rend sur la face externe du corps de la glande thyroïde et sur sa face interne, c'est-à-dire entre cette glande et les parties latérales de la trachée; le second, qui naît de l'artère sousclavière, affecte un trajet ascendant, chemine sur les côtés de la trachée

et se termine, par rapport au corps thyroïde , d'une façon analogue au précédent. Ces artères peuvent être disposées anormalement, et l'on peut voir, dans l'ouvrage de Tillaux, une disposition toute particulière de la thyroïdienne inférieure. Dans ce cas, emprunté à Tiedemann, la thyi'oïdienne inférieure monte directement au-devant de la trachée et, au niveau du corps thyroïde, donne des branches à droite et à gauche à cette glande. 11 est inutile de faire remarquer la lésion presque inévitable de cette artère volumineuse, puisqu'elle résumait les deux thyroïdiennes inférieures, se trouvant au-devant de la trachée, région où, si ce n'est très bas, il n'y a pas d'artère.

Outre les artérioles et les thyroïdiennes supplémentaires qui peuvent provenir, soit du tronc brachio-céphalique soit de la carotide primitive, et qui peuvent, montant verticalement au-devant de la trachée ou passant transversalement audevant d'elle, constituer un obstacle d'autant plus dangereux qu'il estinattendu, la trachée et le larynx présentent des connexions plus ou moins étroites avec les artères suivantes.

le bistouri boutonné, les trois premiers anneaux de la trachée; puis, sans ôter l'indicateur de la main gauche, vous vous guidez sur lui pour introduire, dans la plaie que vous venez de pratiquer, le dilatateur. L'air s'échappe alors avec force et bouillonnement par l'ouverture que vous venez de pratiquer, l'enfant respire avec avidité, vous épongez avec soin la plaie, vous asseyez votre petit malade et vous attendez quelque temps, avant de passer au dernier temps c'est-à-dire à l'introduction de la canule.

Dans le premier temps de l'opération, il peut survenir deux ordres d'accidents : des hémorrhagies , d'une part, et de

Des hémorrhagies.

D'abord, à la partie inférieure, transversalement avec l'aorte. Pour la blesser, il faut descendre plus bas que le sternum et par conséquent négliger toutes les règles de l'opération. Outre l'aorte, nous avons ses branches supérieures, tronc brachiocéphalique, qui se trouve à droite et en bas, et qui devient, un peu plus haut, artère carotide primitive à gauche. Ces artères, à l'état normal, sont situées de chaque côté de la trachée, dont elles sont séparées par une certaine quantité de tissu cellulaire; on ne les blessera donc pas si on suit l'indication opératoire qui est de se tenir sur la ligne médiane.

11 existe toujours au-devant de la trachée un plexus veineux très riche et très congestionné dans les maladies 011 il y a asphyxie et où par conséquent la trachéotomie peut se trouver indiquée , plexus qu'il est impossible de ne pas intéresser plus ou moins, surtout chez l'adulte.

Deux troncs fournissent ce plexus :

1° là où les jugulaires antérieures superficielles, qui, située sur la partie médiane en avant des muscles sous-hyoïdiens, vont se jeter dans la

sous-clavière; 2° le tronc commun des veines thyroïdiennes ou jugulaires antérieures profondes , qui se rend dans le tronc veineux céphalique gauche; répétons que ce lacis veineux est beaucoup plus volumineux chez l'adulte que chez l'enfant. La veine jugulaire interne otïre avec la trachée des rapports analogues à ceux de la carotide, en dehors de laquelle elle est situées, et le tronc brachio-céphalique veineux qui, à l'état normal, est caché derrière le sternum, peut dans certains cas le dépasser notablement.

Les nerfs qui innervent le tube respiratoire sont les suivants : les récurrents qui viennent en apparence du pneumogastrique, mais qui eu réalité sont des fibres du spinal, sont situés, le droit au niveau du bord droit de l'œsophage, le gauche en avant de l'œsophage.

Restent les rapports du tube respiratoire en arrière, c'est-à-dire avec l'œsophage, qui le déborde légèrement à gauche. Le tube laryngo-trachéal adhère à l'œsophage par un tissu cellulaire lâche, qui permet le glissement d'un des organes sur l'autre.

l'autre des symptômes asphyxiques. Les hémorrhagies sont d'autant plus fréquentes que le système veineux est plus turgescent; mais par des pinces hémostatiques vous pouvez arrêter suffisamment ces hémorrhagies veineuses, et même celles qui sont produites par la section des artères tyroïdiennes; d'ailleurs, ces hémorrhagies disparaissent promptement lorsque la respiration est rétablie.

On a proposé, pour éviter les hémorrhagies, de faire la trachéotomie avec le thermo-cautère (1), et Krishaber s'est montré un des partisans les plus déterminés de cette méthode. Si le thermo-cautère présente des avantages, puisqu'il permet de faire l'opération pour ainsi dire à sec, il offre aussi de sérieux inconvénients ; c'est celui de porter son action destructive au delà des limites tracées par l'opération, de telle sorte qu'après la trachéotomie il se fait une élimination des parties cautérisées, qui agrandit outre mesure les plaies que l'on vient de pratiquer; je crois donc que, sauf chez les

(1) C'est Amussat qui, l'un des pre- cautère, par Paquelin, cet appareil a

miers, en 1870, s'est servi du gai- été exclusivement employé pour pra-

vano-cautère pour pratiquer la tra- tiquer la trachéotomie et la Société

chéotomie, et cette pratique a été de chirurgie a discuté son application

depuis employée par un grand nom- à la trachéotomie,

bre de médecins. Mais elle était peu Le thermo-cautère présenterait de

applicable àl'opération du croup; car grands avantages pour pratiquer la

le galvano-cautére exige des appa- trachéotomie. On éviterait ainsi les

reils spéciaux qu'il est difficile de hémorrhagies. De Saint-Germain et

réunir pour une opération d'urgence. Pauly ont montré que les eschares

Aussi fut-elle promptement aban- produites par la cautérisation ont

donnée. De Ranse et Muronontcon- une profondeur quelquefois tellement

seillé d'employer des bistouris chauf- considérable que la plaie prend de

fés au rouge et Saint Germain a aussi grandes proportions; aussi Krishaber

employé un procédé analogue. réserve-t-il le thermo-cautère pour

Depuis la découverte du therrao- les malades adultes (a).

(a) Amussat, Bull, de Tliérap., 1882, p. 472). — Bourdon, De la tiacliéotomie par le thermo-cautère {Arch. gén. de méd., 1873). — Héral, De la trachéotomie thermique. Thèse de Paris, 1871. — De Rance et Muroii, Gaz. méd., 1874.. — Soc. de chir., juin 1877 et octobre 1878. — Saleh Chouk, De la trachéotomie et de la larijngotomie inter-crico-thyroïdienne au moyen des instruments incandescents. Th. de Paris, n" 208, 1878.

les

accidents

adultes et dans des cas exceptionnels, la trachéotomie par le thermo-cautère doit être absolument repoussée.

A propos des hémorrhagies, vous devez éviter les échappées, c'est-à-dire les déviations involontaires qui portent le bistouri trop adroite ou trop à gauche de la trachée. Il existe là des vaisseaux très importants; on a vu, dans des cas malheureux, l'opérateur inciser la carotide et même les troncs brachio-céphahques veineux ou artériels.

Quant aux accidents asphyxiques mortels qui se produisent pendant l'opération, ils sont fréquents; cette complication asphyxliurs résulte de la gêne apportée à la circulation déjà si profondément troublée par la position de l'enfant, et surtout de l'immobilisation de la trachée, immobilisation absolument nécessaire au moment où on incise les parois trachéales ; dans ces cas, il faut terminer l'opération à la hâte et, par des insufflations faites par la plaie, s'efforcer de rappeler les enfants à la vie. Enfin, il est une autre cause d'asphyxie, c'est la pénétration du sang dans la trachée; vous combattez cette complication en aspirant le liquide épanché avec une sonde de femme introduite dans les voies aériennes. On a opéré d'ailleurs des enfants dans un tel état asphyxique, que l'on pouvait les considérer comme de véritables cadavres , et Trousseau se plaisait à rappeler à ce propos l'histoire de son ressuscité»

L'introduction de la canule constitue la seconde période de l'opération, et c'est, il faut bien le dire, un des temps les plus de la difficiles de la trachéotomie. Cette difficulté résulte de bien des causes; d'abord de l'émotion de l'opérateur, qui a déjà passé par toutes les phases de la première partie de la trachéotomie; puis du crachotement incessant de l'enfant, qui lance par l'ouverture trachéale du sang et des débris pseudomembraneux; enfin, surtout de la plaie trachéale elle-même, qui, lorsqu'elle n'est pas pratiquée rigoureusement sur la

l'introduction

canule .

ligne médiane, se prêle difficilement à l'introduction de la canule. Aussi arrive-t-il souvent que l'on place la canule dans le tissu cellulaire péritrachéal; on l'a même placée dans l'œsophage.

Pour éviter ces inconvénients, on a multiplié les dilata^ leurs, et Laborde, Meunier, Liier, etc., etc., ont inventé des instruments plus ou moins perfectionnés, qui ont tous cet inconvénient, qu'il est impossible d'ailleurs d'éviter, que leurs branches introduites dans la trachée diminuent l'ouverture par laquelle en doit faire passer la canule. Dans certains cas, on a même proposé de se passer de dilatateurs et d'introduire directement la canule dans la trachée, ou bien de faire précéder cette introduction d'une sonde en caoutchouc qui permette de la guider. Je ne puis vous dire quel est le dilatateur que vous devez préférer, car, à mon sens, le meilleur instrument est celui dont on se sert habituellement.

Les modèles de canules trachéales (1) sont des plus nombreux ; les perfectionnements qu'on y a apportés ont contribué

(1) Au début de l'opération de la Lûei' apporta enfin une dernière

trachéotomie on laissait en place la modification à cette canule, en la

«anule du trocart, avec laquelle on coupant en biseau à son extrémité,

ponctionnait la trachée; Santorio suivant les conseils de Barthez, et en

pratiquait ainsi la trachéotomie. rendantmobileslesailesde lacanule.

Bretonneau a d'abord employé une Bourdillat construit une canule

canule droile, puis une courbe. formée de deux valves qui se ferment

Trousseau, suivant les conseils comme un spéculum et qui s'ouvrent

d'un officier d'artillerie, dont il avait lorsqu'elles sont introduites dans la

opéré la fille, employa la double ca- trachée.

nule, qui permettait de nettoyer fa- Liier a établi une échelle des ca-

filement l'instrument. nules, qui est la suivante :

Le n° 00, canule interne de 7 mill. de diamètre pour enfant jusqu'à 3 ans.

— 0 — 8 — — • 3à5 ans.

— 1 — 9 — — 5 à 10 ans.

— 2 — tO — — iO à 20 ans.

Pour ce qui concerne les adultes, diamètre mesurerait de 12 à 15 milon peut employer une canule dont le limé très (a).

(a) Sanné, Traité de la diphthérie.

pour une 1res grande part au succès de la trachéolomie, et l'intervention de la canule double a rendu les pansennents relativement faciles et commodes.

Ces canules, que vous proportionnez, bien entendu, k l'âge de l'enfant, sont fixées autour du cou; puis vous avez soin, soit avec du taffetas gommé, soit avec du collodion, comme le veut Sanné, de protéger le pourtour de la plaie et la partie inférieure du cou des mucosités qui s'échappent à chaque instant par l'orifice de la canule.

Enfin, vous entourez tout le cou de l'enfant d'un peu de gaze ou de tarlatane qui permet de tamiser l'air qui pénètre par l'orifice trachéal. L'enfant est alors porté dans son lit, échauffé par des boules d'eau chaude, et la troisième période de la trachéotomie commence, je veux parler des pansements.

Si la trachéotomie a permis de rappeler à la vie l'enfant dcs atteint de diphthérie laryngée, les pansements consécutifs seuls peuvent le sauver lorsque la chose est possible; ils jouent donc un rôle considérable dans les résultats que vous pouvez attendre de cette opération. Ces soins sont des plus minutieux et demandent une grande habitude, un grand dévouement et une attention presque exceptionnelle. Ils consistent dans l'enlèvement de la canule intérieure, dans les changements de la canule trachéale complète, enfin, dans les pulvérisations médicamenteuses.

Toutes les fois qu'il se produit une obstruction de la canule, ce que l'on apprécie d'ailleurs facilement par le bruit que fait à ce moment la respiration, on doit retirer la canule mobile, la nettoyer ou bien faire pénétrer dans son intérieur une pince courbe qui vous permet d'amener au dehors les mucosités et les débris pseudo-membraneux qui sont dans la trachée. Vous pouvez aussi, par de petits écouvillons, nettoyer sur place cette canule.

pansements.

Du chang-cinont do canule.

Des pulvérisations médicamenteuses,

Le changement de la canule entière doit être fait de bonne heure, c'est là un point capital de l'opération. Dès le second jour, il faut procéder à son changement; et ici l'introduction, qui était si difficile lors de l'opération, devient très commode par suite du chemin qu'a tracé la canule par son séjour.

Le lendemain, vous renouvelez le changement et vous en profitez pour boucher l'ouverture trachéale et pour constater la perméabilité du larynx. Vous recommencez tous les jours l'opération, en ayant soin, d'augmenter chaque fois le temps pendant lequel vous laissez le malade sans canule, de manière que, de cinq à sept jours après l'opération, l'enfant puisse respirer sans avoir recours à ce moyen.

Les pulvérisations médicamenteuses (i) au moyen des appareils à vapeur nous rendent ici de grands services. N'ayant plus l'orifice laryngé à traverser, les vapeurs pénètrent profondément dans l'arbre trachéal et modifient l'état de la muqueuse. Vous devez donc user de ces pulvérisations et en particulier de celles par le chlorate de potasse. Enfin, une alimentation la plus tonique possible et des potions alcooliques sont administrées à l'enfant. Telle est cette opération de

(1) En Allemagne, on se sert beaucoup des pulvérisations de liquides, après la trachéotomie. Ces pulvérisations auraient l'avantage de maintenir la canule toujours humide et de rendre le changement de cette dernière moins fréquent. On emploie soit de l'eau, soit un liquide conte-

nant des substances variables. Barthels use d'une solution de sel de cuisine au centième; Fitzau, d'une solution d'acide salicylique à un demi p, 100. Enfin, Pauly, Eidam, Beusen pulvérisent l'eau de chaux, comme étant le meilleur disolvant des fausses membranes («).

(a) Pauly, Beitrdge %ur Trachéotomie. Inhalation durck die Canuele nach Trachéotomie bei Croup und Diphtheritis [Berliner klinische Wochenschrift, n° 8, p. 104, 25 février 1878). — Eidam, Ueber Inhalationen bei Diphtheritis und Croup nach der Trachéotomie (Berliner klinische'Woch., n° 3-4, p. 508, 26 août 1878). — Warner, Zur Behandlung der Diphtheritis vor und nach der Trachéotomie (Berlin. Min. Woch., n" Ai et p. 651, et n° 45, p. 069, 4 et 11 novembre 1878). — Fitzeau, Einiges ûber Trachéotomie bei Croup (Berl. klin. Woch., n" 16, p. 223, 21 avril 1879). — Bensens, Zur Behandlung der Laryngitis crouposa mit Inhalationen von Kalhwasser (Berl. klin. Woch., n" 17, p. 243, 28 avril 1879).

TRAITEMENT DU CflOUP. 811

la trachéotomie; voyons maintenarit ce que vous pouvez en attendre.

La trachéotomie ne s'adresse, comme vous le voyez, qu'à un symptôme, c'est-à-dire à l'asphyxie résultant de la piésence des fausses membranes dans le larynx, elle n'a, bien entendu, aucune influence sur la marche de la diphthérie; elle fait seulement vivre le malade, permettant ainsi à l'affection générale de diminuer et de disparaître. Ce premier point nous montre que les résultats heureux que l'on peut tirer de la trachéotomie sont en l'apport direct avec le plus ou moins de degré de malignité de la diphthérie. Quand la diphthérie sera bénigne, vous sauverez beaucoup de malades; quand la diphthérie sera grave, vous n'en sauverez qu'exceptionnellement, et ce que je vous dis en ce moment trouve sa confirmation évidente dans ce qui s'est passé dans ces trente dernières années.

Trousseau prétendait que l'on perdait un malade sur deux ; Des résultats quand j'étais interne à l'hôpital Sainte-Eugénie, en 1860, trachéotomie nous sauvions un malade sur quatre ou cinq; aujourd'hui, la proportion est encore moindre, et c'est à peine si l'on sauve un malade sur six ou sept. Il y a même des périodes désastreuses, comme celle de l'année 1880, où l'on voit, soit à l'hôpital des Enfants de la rue de Sèvres, soit à l'hôpital Sainte-Eugénie, presque tous les trachéotomisés mourir (1). Ces résultats n'impliquent pas que le traitement

(1) Les résultats statistiques delà eut 466 trachéotomies et 120 guéri, trachéotomie en France ne peuvent sons, un quart environ; à Sainteêtre comptés qu'à partir de 1839 ; à Eugénie, 198 trachéotomies et 38 cette époque, dans une discussion guérisons, c'est-à-dire un cinquième, qui eut lieu à l'Académie, on comp- Dans la grande discussion qui s'était 138 trachéotomies et 29 guéri- leva en 1858 sur le tubage et la trasons, soit 1 sur 4,75. — En 184-1, on chéotomie. Trousseau montra que, comptait 212 opérations, -iO guéri- sur 186 opérations, il y eut 73 guésons, soit 1 sur 5,3. — De 1849, à risons, c'est-à-dire 1 sur 2,54. 1858, à l'hôpital des Enfants, il y La statistique publiée par Sauné

soit moins bien dirigé aujourd'hui qu'il y a trente ans, bien au contraire; seulement ils indiquent une mortalité plus grande de la diphthérie; cela nous montre encore une fois ce que je ne saurais trop vous répéter, que la statistique, appliquée à une méthode thérapeutique, ne peut en faire juger, seule, la valeur. D'ailleurs, consultez les nombreuses statis-

à l'hôpital Sainte-Eugénie et à l'hôpital des Enfants malades montre qu'en moyenne, de 1864 à 1875, il y a eu 2312 opérations à l'hôpital Sainte-Eugénie, qui ont amené 509 guérisons, ce qui donnerait

1 sur 4,54, et à l'hôpital des Enfants malades, de 1851 à 1875, on a opéré

2 351 croups, 614 ont guéri, ce qui fait 1 sur 3,82. Notons cependant que, depuis ces dernières années, et en particulier depuis 1873, la mortalité dans ïa trachéotomie semble augmenter, de sorte qu'en 1875, les guérisons ne sont plus que de 1 sur 6,48 à Sainte-Eugénie et i sur 4,76 à l'hôpital des Enfants malades.

De son côté, Archambault a fait une statistique dans ces deux hôpitaux, comprise entre 1866 et 1879, et qui accuse les résultats suivants :

à l'hôpital des Enfants malades, il y aurait eu 1513 trachéotomies et 335 guérisons, 1 sur 4,5; et à l'hôpital Sainte-Eugénie, 2154 opérés et 454 guérisons, 1 sur 4, 6.

A l'étranger , en consultant les résultats fournis par Sanné, voici ce que l'on constate :

En Portugal, la trachéotomie donnerait 21 guérisons sur 59 trachéotomies, c'est-à-dire 1 sur 2,80.

En Espagne, la trachéotomie n'est pratiquée qu'exceptionnellement.

En Belgique, d'après une statistique de Warlomont, faite à l'hôpital Saint-Pierre de Bruxelles, de 1870 à

1 875, il y aurait eu 35 cas de trachéotomie et 8 guérisons, c'est-à-dire 1 sur 3,50.

En Suisse, les résultats de la trachéotomie seraient des meilleurs; ainsi, d'après les statistiques des docteurs Billroth, Revilliod, d'Espine Picot, Rapie, sur 148 trachéotomies on aurait eu 57 guérisons, c'est-àdire 1 sur 2,59.

En Allemagne, d'après la statistique de Bartels, faite au grand hôpital de Béthaniede 1861 à 1872, sur 335 trachéotomies il y aurait eu 105 guérisons, 1 sur 3,25 et, d'après la statistisque totale donnée par Sanné, on a 812 trachéotomies et 297 guérisons, ce qui nous donne un rapport de 1 sur 2,97.

En Angleterre, l'opération donnerait dans les hôpitaux, sur 20 trachéotomies, 4 guérisons, un cinquième.

Le résultat serait meilleur avec la pratique de la ville des médecins anglais; elle donnerait 60 guérisons sur 185 trachéotomies c'est-à-dire 1 sur 3,86.

En Amérique, d'après les chiffres signalés par Sanné et empruntés au mémoire de Solis-Cohen (de Philadelphie), sur 325 cas de trachéotomies pratiquées en Amérique, 84 guérisons, c'est-à-dire 1 sur 4,86.

• Puis récemment, Krônlein a fait paraître une statistique de la trachéotomie où il rend compte des résultats du traitement chirurgical de la diphthérie, de 1870 à 1876, à

tiques publiées dans l'important ouvrage de Sanné, et vous verrez que toutes arrivent à un résultat qui est, qu'en moyenne, on peut obtenir une guôrison sur cinq ou six trachéotomies.

L'autre influence prépondérante sur les résultats de la diphthérie, c'est l'âge des malades (1). On peut affirmer

Infliience de l'âge.

la clinique chirurgicale de Langenbeck. Voici les résultats de cette statistique :

Les enfants d'un an et au-dessous présenteraient une proportion de 8i pour JOO de décès; à huit ans, la mortalité serait réduite à 4-4,4 pour 100, et chez l'adulte, à 25 pour 100.

La mortalité totale, à la suite de la trachéotomie, serait de 78 pour 100.

Sur 85 trachéotomies dans les deux premières annés de la vie, 11 furent suivies de succès. Le plus jeune enfant qui guérit était âgé de six mois.

Lorsque l'opération est pratiquée trop tardivement, la mortalité s'élève rapidement à 99,9 pour 100. Dans le plus grand nombre des cas, la canule

put être enlevée le cinquième ou le septième jour; plusieurs malades néanmoins moururent après cette époque.

Toutes les opérations de trachéotomie ont été pratiquées avec le bistouri. L'incision a toujours été pratiquée à la partie supérieure de la trachée. Le chloroforme a été employé chaque fois que l'asphyxie n'était pas imminente (a).

(1) On a fourni un grand nombre de statistiques à propos des chances de guérison après la trachéotomie suivant les âges.

Jacobi de (New-York), sur 66 trachéotomies, a obtenu 13 guerisons qui se répartissent ainsi :

Age.

2 à 3 ans

ms, de

Trachéotomie.

guerisons âges :

Trachéotomie.

Guerisons.

observées

Guerisons.

Proportion, 20 0/0

3 à 4 an s ,

4 à 5 ans

5 à 6 ans.

A Berlin, dans le service de Wil •ici quel serait le nombre

Age.

Au-dessus flf- 2 ans . . „

suivant

Proportion.

2 à 3 ans ..

3 à 4 ans . .

4 à 5 ans. .

6 à 7 ans. .

7 à 8 ans. .

8 à 14 ans. .

les

(a) Sanné, Traité de la diphthérie. — Krdnlein, Diphtheritis und Trachéotomie [Arch. fur klin. Chirurg., vol. XXI, fasc. 2, p. 253, 1877).

qu'au-dessous de deux ans la giiérison est exceptionnelle; voici six ans que je suis médecin à l'hôpital Saint-Antoine, voici six ans que je dirige le service de la crèche où nous ne recevons, comme vous le savez, que des enfants au-dessous de deux ans, voici six ans que je fais opérer par mes internes une vingtaine de cas de croup par an en moyenne; eh bien, nous en sommes encore à observer un cas de guérison. Gela ne veut pas dire que l'on ne puisse pas guérir des enfants audessous de deux ans; et plusieurs auteurs, en particulier Revilliod (de Genève), en ont cité plusieurs exemples; Scouteten aurait même opéré, avec succès, sa propre fille, âgée de six semaines; mais ce sont des faits extraordinaires. On est d'accord pour admettre que la trachéotomie a d'autant plus de chances de succès que l'enfant est plus âgé; je dis l'enfant, parce que chez l'adulte les chances de guérison diminuent au contraire.

Des indications Pour rcndrc les résultats de la trachéotomie plus favocontre-indicn- rablcs, OU s'cst cfforcé de tracer avec un soin extrême les in-

tions de la

iiachéotomie. ^icatious ct contrc-indications dc cette opération (1); vous

A Paris, la statistique de l'hôpital des Enfants serait la suivante :

Age. Trachéotomie. Guérisons. Proportion.

De 1 à 2 ans 10 1 10 0/0

De 3 à 5 ans 359 68 10 -

De 6 à 10 ans 122 68 55 —

De 11 à 15 ans 3 » »

A Sainte-Eugénie, suivant Sanné, les proportions seraient les suivantes :

Ag-e. Trachéotomie. Gue'risons. Proportion.

De là 2 ans 653 88 12.62

De 3 à 5 ans 1298 285 21.95

De 5 à 10 ans 335 127 37.88

De 11 à 15 ans 26 9 32.30

Le plus grand nombre de guéri- (1) Au point de vue des indications

sons concorderait donc avec l'âge de de la trachéotomie, le croup peut six à dix ans (a). être divisé en trois périodes : la pre-

(a) Jacobi, Am. Journ. Obst., mai 1868. — Bartbels, Jahrb. fur Kinderheilkunde, 1872. — Sanné, Traité de la diphlhérie, 1877, p. 484.

verrez, messieurs, que, malgré les nombreuses tentatives qni ont été faites à cet égard, nous n'avons aucune donnée positive pour repousser la trachéotomie. Toutes les fois que la pharyngite pseudo-membraneuse amènera des phénomènes asphyxiques, la trachéotomie sera indiquée. Quant aux contreindications, elles n'existent réellement pas, car les cas les plus graves, ceux où elles se trouvaient pour ainsi dire toutes rassemblées, ont pu guérir.

On a dit, en effet, que, lorsque la diphthérie tend à envahir les fosses nasales et surtout les bronches, c'était là une des contre-indications à la trachéotomie. Il n'en est rien; j'ai vu

mière, où les phénomènes asphyxiques n'existent pas; la seconde, où ils sont intermittents; la troisième, où ils sont permanents.

Trousseau soutenait que les chances de guérison étaient d'autant plus grandes, que l'on opérait à la seconde période. Millard adopte la même manière de voir. Archnmbault, au contraire, a soutenu qu'il fallait attendre la Iroisiéme période, car, comme l'a montré BTirthez,le croup peut guérir spontanément et Sanné a montré que, sur 2809 cas de croup, 204, c'est-àdire 1 sur 13, avaient guéri sans opération. Cependant, comme l'a signalé Duhomme, plus la période asphyxique a été longue, plus le retour à la vie est difficile à se produire. L'opinion de Sanné, c'est qu'il est trop tôt d'opérer à la seconde période et souvent trop tard d'opérer à la troisième; il conseille avec Barthez d'intervenir à la fin de la seconde période.

Quant aux contre-indications, on

a invoqué d'abord les complications du côté du poumon. Millard affirme qu'il n'existe pas un exemple de croup avec pneumonie qui ait guéri par la trachéotomie, cependant Sanné en cite un cas.

Trousseau n'opérait pas les croups secondaires qui accompagnent la rougeole et la scarlatine, milliard a cité cependant trois cas de guérison parla trachéotomie du croup consécutif à la rougeole et Sanné quatre cas de guérison de croup scarlatineux.

Quanta la bronchite pseudo-membraneuse, il existe un très grand nombre d'observations où on a guéri parla trachéotomie des malades atteints de cette affection. En 1807, dans la discussion qui s'est élevée à la Société des hôpitaux sur les indications et contre-indications de la trachéotomie, l'avis de la Société fut qu'il n'existait pas de véritables contre-indications à cette opération (a).

(a) Millard, Du croup et de la trachéotomie. Thèse de Paris, 1858. — Duhomme, Quelques considérations sur la trachéotomie. Thèse de Paris, 1859. — Sanaé, Traité de la diphthérie, p. 489. — Comptes rendus de la Société médicale des hôpitaux,

pour ma part des enfants guérir après l'opération et qui étaient cependant atteints soit de diphthérie nasale, soit de , diphthérie bronchique, et cela à un tel point qu'ils ont rendu

par leur plaie trachéale des fausses membranes reproduisant la conformation de l'arbre aérien.

On a dit déplus qu'aux périodes ultimes de la maladie, et lorsque l'enfant est près de succomber, on ne devait pas opérer; c'est là encore une affirmation qui est combattue par les faits, car les annales du croup sont pleines d'observations où la trachéotomie a produit une véritable résurrection.

On a dit aussi que, lorsqu'il s'agissait de diphthérie maligne, il fallait repousser l'opération ; mais, dans le cas d'empoisonnement général de l'organisme, l'individu meurt avant .que les fausses membranes aient eu le temps de gagner le larynx, et s'il y a des phénomènes asphyxiques, ils sont dus à des tuméfactions ganglionnaires et à l'état dyscrasique du sang; l'indication de la trachéotomie fait donc défaut. Duniome.it Commc VOUS Ic vovcz, il n'y a pas de contre-indication, à

où l'on

doit pratiquer proprcmcut parler, de la trachéotomie; on peut dire seuleoperatioii. ^^^^ quc Ics chauccs sont plus ou moins grandes selon l'âge de l'enfant, selon la propagation plus ou moins grande des fausses membranes, selon le génie morbide de l'épidémie, et enfin selon la période de la maladie dans laquelle on intervient.

Le moment où l'on pratique la trachéotomie joue en effet un rôle important dans le pronostic que vous pouvez tirer de cette opération et s'il ne faut pas attendre les périodes ultimes de la maladie pour opérer, il ne faut pas non plus procéder trop promptement à l'opération, car spontanément le croup peut guérir. Voici donc quelle conduite vous devez tenir à cet égard :

Lorsque vous êtes en présence d'un malade atteint de croup, vous commencez par établir la médication vomitive ainsi que

TRAITEMENT DU CKOUP. 817

les pulvérisations avec des solutions de chlorate de potasse ou des liquides antiseptiques. Vous surveillez attentivement la température et la respiration de l'enfant; l'une et l'autre vous fournissent des renseignements importants sur l'état de la circulation, et vous avez soin de maintenir un régime aussi tonique que possible; puis, si vous observez que, malgré celte médication, les accès de dyspnée se rapprochent, que la température s'élève, que le tirage augmente, que l'enfant prend cette teinte pâle et blafarde de l'asphyxie lente, votre devoir est d'intervenir.

Ces règles sont applicables à tous les cas dont vous avez pu suivre l'évolution depuis le début jusqu'au moment de votre intervention. Mais, lorsque vous êtes appelés aux périodes asphyxiques du croup, vous devez dire à la famille, qui vous entoure et qui attend anxieusement le résultat de votre examen, que la trachéotomie seule peut permettre de guérir le malade; vous avez soin, toutefois, d'ajouter que les chances sont plus ou moins grandes, et si l'on vous autorise à pratiquer cette opération, vous en tirerez toujours au moins pendant un jour ou deux un soulagement et une amélioration réels.

Je viens de vous montrer, messieurs, la conduite que vous ^''^

coiiiplications.

devez tenir à propos de la trachéotomie ; je dois, en terminant, tic la vous signaler les complications qui peuvent survenir après l'opération. Ces complications sont de plusieurs ordres; les unes résultent de la plaie que vous avez faite à la peau et à la trachée, les autres de la propagation des phénomènes inflammatoires ou diphthéritiques vers le poumon.

Pour les premières, vous pouvez observer des phlegmons, des érysipèles, des ulcérations de la peau et des ulcérations de la trachée, toutes complications plus ou moins graves et qui réclament de vous des soins minutieux et une grande attention. Pour les secondes, on a soutenu que la trachéotomie

CLINIQUE THÉRAP., 4° édit. II. — 52

traclicotomic

prédisposait à la broncho-pneumonie; c'est là, je crois, une affirmation qui manque de preuves, car, lorsqu'on pratique cette opération dans le cas où il n'existe pas de diphthérie, il est rare de voir survenir la phlegmasie du poumon. C'est donc à la diphthérie elle-même que l'on doit attribuer dans la plupart des cas ces broncho-pneumonies secondaires que nous voyons se produire si fréquemment aux périodes ultimes de la maladie.

^''^ Après avoir opéré l'enfant par la trachéotomie ; après avoir,

complications '■ ■*■ ■■■ .

tardives par uu traitcmcut minutieux et des soins incessants guéri le malade de la diphthérie laryngée, ne croyez pas, messieurs, que tout soit terminé : il peut survenir une série d'accidents qui mettent de nouveau les jours du malade en danger. Ces complications tardives du croup sont de différentes sortes; je vous ai déjà parlé des paralysies si graves qui peuvent accompagner la diphthérie (1) ; j'ajouterai l'albuminurie et toutes les conséquences qu'elle entraîne; enfin, je vous signalerai tout particulièrement le bourgeonnement qui peut se faire sur la cicatrice trachéale et qui amène dans certains cas, comme Peter et Krishaber nous en ont montré des exemples (2), l'asphyxie et la mort subite.

coticiusions. Voilà, messieurs, les considérations queje voulais vous pré-

. (i) La paralysie diphthéritique et, efficace d'alimenter l'enfant, c'est

en particulier, celle qui porte sur le d'user du tube de Faucher, pharynx, est une complication grave (2) Kortea étudié les accidents qui

chez les enfants trachéotomisés; non se produisent après la trachéotomie,

seulement elle empêche l'alimenta- accidents qui amènent de nouveaux

tion, mais encore on a vu, dans cer- accès de suffocation. Ces accidents

tains cas, les aliments et les boissons sont de deux sortes ; les granulations

passer par la plaie trachéale. On a dans la trachée, les rétrécissements

proposé plusieurs moyens pour ob- des voies aériennes. Les granulations

vier à cet inconvénient : Perrin a ont déjà été étudiées par Pauly,Kus-

conseillé de placer le malade sur le ter, Wolker.

ventre et de faire avaler à l'enfant Koch a rassemblé vingt-six obser-

sa nourriture la face tournée vers le vations oîi, après la trachéotomie, il

sol. Dans de pareils cas,le seul moyen s'est produit dans les voies aériennes

Traitement du croup. ,si!)

sciiLeràproposdu croup et de son traitement. Gomme poui- la pleurésie et les épanchements pleuraux, où j'ai insisté longuement sur la thoracentèse et l'opération de l'empyème, de même j'ai cru devoir ici consacrer la plus grande partie de cette leçon à la trachéotomie. En agissant ainsi, j'ai pensé faire œuvre utile et nécessaire; je sais trop, pour les avoir éprouvées moimême, les inquiétudes et les hésitations du jeune praticien lorsqu'il se trouve en face de pareilles éventualités. Il faut donc qu'il soit guidé, encouragé dans la conduite qu'il doit tenir, et c'est ce que j'ai voulu faire en vous décrivant aussi minutieusement que possible cette opération de la trachéotomie. Mais qu'il sache bien, et c'est par ces mots que je désire terminer, que, quelle que soit l'habileté qu'il ait mise à pratiquer cette opération, quels que soient l'assiduité et le dévouement qu'il ait montrés dans l'application des soins consécutifs, le succès ne sera pas en rapport direct avec ses efforts, car il dépend tout entier du génie morbide de l'épidémie qui sévit au moment où il pratique son opération.

Je termineici les considérations thérapeutiques que je désirais vous présenter sur ladiphthérie du larynx et du pharynx. Dans une autre série de leçons, qui terminera l'œuvre que j'ai commencée, je me propose de vous exposer, et toujours avec

des granulations assez volumineuses rage au moyen de la curette tran*

pour produire de nouveau l'asphyxie chante.

par accès de suffocation. Quant au rétrécissement des voies Les granulations se développent aériennes, il peut aussi se produire presque toujours par les pertes de après la trachéotomie et s'est désubstance, faites à la muqueuse tra- claré,dans le cas de Korte, au-dessus chéale, soit par l'opération, soit par de la plaie trachéale. Dans ces cas, la présence de la canule. Comme Korte a employé la dilatation au traitement, l'auteur préconise Tabla- moyen d'un dilatateur cylindrique tion des masses granuleuses par eu- olivaire perforé (a).

(a) Koch, Ueber Geschwûlste und Gvanulationshildungen der Luftrôhre {Arch. f. klin. Chinirg., vol. XX, fasc. 3, p. 540, 1876). — Korte, Ueber einige selienere Nachkrankheiten nach der Trachéotomie wegen Diphtheritis {Arch. f. hlin. Chir., I vol. XXIV, 2^ fasc, p. 238, 1879).

la même méthode, le traitement des affections du système nerveux et celui des maladies générales et des fièvres. J'espère que votre bienveillante attention, qui ne m'a jamais fait défaut et qui a été pour moi un si précieux encouragement, me suivra jusqu'à la fin de ces leçons de clinique thérapeutique.