MALADIES DU LARYNX ET DU PHARYNX
PREMIERE LEÇON
Sommaire. — De la diplithéi-ie. — Mortalité. — Des affections croupales. — De l'unité de la diphthérie. — Des angines couenneuses bénignes et malignes. — De la nature de la diphthérie. — Des fausses membranes. — De l'auto-infection. — Nécessité d'un traitement local. — Des moyens mécaniques. — Du jet de l'eau. — De la glace. — Des pulvérisations. — Des dissolvants des fausses membranes. — De l'eau de chaux et de l'acide lactique. — Des caustiques. — Leurs dangers. — Du nitrate d'argent. — Des modifications de la muqueuse. — Du perchlorure de fer. — Du tannin.
— De l'iode. — Du brome. — Des médicaments parasiticides. — Du sulfate de soude. — De l'acide phénique. — Du benzoate de soude. — Du salicylate de soude. — Des médicaments qui, introduits à l'intér'ieur, modifient les sécrétions. — Du chlorate de potasse. — Du copahu et du cubèbe. — De la pilocarpine. — De la médication interne. — De l'acide phénique. — De la médication tonique. — Du traitement prophylactique.
— De l'isolement du malade. — Résumé du traitement. — Des complications. — Albuminurie. — Paralysie diphthéritiquc.
C'est à la diphthérie, messieurs, que je désire consacrer les Moruiiié leçons qui vont suivre : cette affection redoutable fait depuis ia.iiphtiiéne quelques années des ravages effrayants dans notre population et, pour juger du désastre, il suffit de jeter un coup d'œil sur les statistiques si bien établies de notre collègue Ernest Besnier, qui nous montrent que dans ces dix dernières années (1870-1880) la mortalité s'est élevée au chiffre effrayant de 16 290 cas, dépassant ainsi de beaucoup la mortalité pro-
duite par la fièvre typhoïde (10 304 cas) et celle des trois fièvres éruptives réunies : la variole, la rougeole et la scarlatine (il 180 cas).
C'est donc un mal que vous serez journellement appelés à combattre et contre lequel, malheureusement, vos efforts thérapeutiques échoueront bien souvent; mais, avec de pareilles affections, s'il n'existe pas de médication curative, il existe, comme vous le verrez, des traitements dangereux et qu'il vous faut éviter. D'ailleurs, ici, la morbidité différente de la maladie modifie d'une façon profonde les résultats thérapeutiques obtenus et nous explique comment on a pu accumuler, contre la diphthérie, un nombre considérable de remèdes, remèdes qui ont donné, dans certains moments, de bons résultats et qui, soumis à une nouvelle expérimentation, ont toujours échoué.
Morbidité En effet, les constitutions médicales d'angine couenneuse sont plus ou moins malignes; les unes, comme celles qui régnent en ce moment à Paris, sont presque rebelles à toute médication, et nous voyons, par exemple, cette année, en 1881, dans nos hôpitaux, sur les 1255 cas de diphthérie, 829 décès, c'est-à-dire une mortalité de 66 pour 100, tandis qu'au conpraire, dans d'autres localités, la mortalité est à peu près nulle. Gomment voulez-vous, en pareil cas, tirer de la statistique appliquée à la thérapeutique des conclusions sérieuses et durables? Nous voyons chaque jour des médecins exerçant dans des localités plus ou moins éloignées de Paris qui nous affirment avec la plus grande bonne foi que tel médicament administré dans les cas d'angine couenneuse lui a permis de sauver tous ses malades ; puis, lorsque ce médicament est soumis à l'expérimentation dans nos services d'hôtitaux, nous n'avons que des insuccès. Ces faits, si disparates à première vue, s'expliquent facilement par la différence du génie morbide des épidémies d'angine couenneuse suivant
des
constitutions
médicales.
couennensc.
les circonstances et les localités, et vous montrent encore une fois combien il faut être réservé dans l'application de la statistique aux résultats de la thérapeutique.
D'abord, qu'est-ce que l'ansjine couenneuse? L'angine Dei-angine couenneuse est une manifestation locale d'une maladie générale, contagieuse, épidémique, et si j'ai placé son traitement dans la thérapeutique des atïections du larynx et du pharynx, c'est pour la commodité même de l'exposition de ces leçons de clinique thérapeutique, mais non pas par doctrine, car la logique voudrait que leur véritable place fût dans l'étude de la cure des maladies générales.
L'école allemande a bien jeté, dans ces derniers temps, un certain trouble sur cette idée aujourd'hui fort nette et toute française de l'unité de la diphthérie. Vous savez, en effet, que c'est à Bretonneau (i), et c'est là un de ses plus beaux titres de gloire, que l'on doit d'avoir rattaché à une
Do l'unité
de la diphthérie.
(1) C'est à Bretonneau que l'on doit d'avoir, en 1826, appliqué le nom de diphthérie à l'ensemble des maladies pseudo-membraneuses. Il prit ce mot de grec lî'iœeèpa; mais la connaissance de la diphthérie remonte à une époque beaucoup plus éloignée, et l'on peut dire que cette maladie a été connue dès la plus haute antiquité.
Un médecin indien d'Hanvantare, qui était contemporain de Pythagore, a décrit d'une façon fort nette la diphthérie, Hippocrate et Galien parlent plutôt de l'angine gangreneuse que de l'angine diphlhéritique. Cœlius Aurelianus signale des troubles de la phonation.
Dans le Talmud, on pense que la maladie décrite sous le nom à'asJcara le rapporte à une épidémie de diphthérie.
Jusqu'au xvP siècle, il n'est plus fait mention de la diphthérie. On la
voit reparaître, en 1547, en Hollande, puis en Espagne, où on lui donne le nom de (jarrotillo, et les médecins espagnols et portugais décrivent longuement la maladie. De l'Espagne, la diphthérie atteint l'Italie (1618), et le siècle suivant, en 1700, elle frappa la France, surtout dans une épidémie qui a été décrite par Maloin et Chomel. A la même époque, elle fut observée par Starr.
En 1765, paraît l'ouvrage de Home qui donne le premier le nom de croup à la diphthérie laryngée.
En 1807, Napoléon décréta un concours pour étudier le croup; sur les soixante-dix-neuf mémoires, ce furent ceux de Jurine (de Genève) et d'Albers (de Bremen) qui furent couronnés.
Mais les mémoires ne rapprochaient pas le croup de la diphthérie.
Ce fut Bretonneau qui, reprenant les idées de Samuel Bard (de New-
lU . LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.
même origine toutes ces affecLions pseudo-membraneuses, telles que le croup, l'angine couenneuse, la diphthérie cutanée, etc., etc.; cette origine, il la plaçait dans une maladie générale, la diphthérie. Pour l'école allemande, au contraire, toute fausse membrane, qu'elle qu'en soit d'ailleurs l'origine, est une affection croupale ; de telle sorte qu'ils ont établi deux espèces d'affections pseudo-membraneuses, les unes sans infection et locales, les autres, au contraire, dépendant d'un empoisonnement général de l'organisme.
Pour que vous jugiez bien de la confusion faite par l'école allemande, il vous suffira de savoir qu'ils ont donné, par exemple, le nom d'affection croupale à la fausse membrane que l'on peut déterminer par certains caustiques sur la muqueuse comme à celle que produit la diphthérie ; ayant pour base de leur description, non pas les symptômes généraux, mais bien l'anatomie pathologique des fausses membranes. A ce point de vue de la constitution histologique (1) de la
York), qui, en 1771, avait publié un analogues. Il soutient que la fausse mémoire qui établissait l'analogie membrane diphthéritique se disentre l'angine couenneuse, les fausses tingue très facilement de la fausse membranes cutanées et le croup, membrane du croup simple sans inmontra l'unité de la diphthérie. fection. La fausse membrane diph-
Depuis, en Angleterre et en Aile- théritiquc est constituée par les élé-
magne, on a appliqué le mot de croM/) ments mêmes de la muqueuse plus
à des phénomènes purement inflam- ou moins altérée; elle ne contient pas
matoi'res et l'on a décrit des pneu- d'éléments épithéliaux mais des glo-
monies croupales, des laryngites bules blancs et des spores d'oïdium,
croupales, qui n'ont aucun point L'exsudat du croup simple non
commun avec la diphthérie, et cette infectieux est constitué, au contraire,
confusion de mots a jeté un certain par des éléments épithéliaux presque
trouble dans les descriptions (a). normaux, munis de leurs cils vibra-
(1) Hogg s'est efforcé de distin- tiles et englobés dans une sécrétion
guer les fausses membranes diph- albumineuse avec quelques globules
théritiques des autres membranes muqueux.
(a) Oa trouve des indications très complètes sur la bibliographie du croup dan Tarticle Larynx, de Peter et Krishaber, du Dictionnaire encyclopédique et dans l'article Croup, d'Arcliambault, ainsi que dans l'ouvrage de Gerhardt sur la maladie des enfants (Tubingen, 1877-1878), où l'on trouve un article de Jacobi, sur la diphthérie et un article de Rauchfuss sur le croup.
pseudo-membrane diplithérique et de la l'ausse membrane due à des caustiques, les travaux sont des plus nombreux et nous montrent, en effet, combien il est difficile souvent de les distinguer entre elles.
Mais^^^ce qui a augmenté le plus la confusion dans cet ordre eoue^n^usTs, d'idées, ce sont à coup sûr les formes atténuées de la diph- 'bénignes
' r A et malignes.
thérie et ce que l'on a décrit sous le nom d'angines couenneuses locales ou bénignes. L'empoisonnement diphthérique peut présenter divers degrés; dans certains cas les phéno-
Schweninger a étudié au point de vue histologique les fausies membranes diphthéritiques croupales ;il admet qu'il existe uu croup primaire distinct de la diphthérie, quoique l'étude histologique des deux produits soit identique; tandis que le croup serait une affection absolument locale, déterminée par l'inllammation naturelle ou artificielle, surtout celle faite par l'ammoniaque, la diphthérie serait une maladie générale.
Il y aurait uu grand nombre de micrococcus dans les fausses membranes. Ces microccocus n'auraient rien de spécial et leur inoculation ne détermine jamais la diphthérie.
Senator repousse l'origine parasitaire de la diphthérie et il admet quatre formes de diphthérie.
1" La forme catarrhale, qui serait une simple inflammation de la muqueuse pharyngée ou aérienne, survenant pendant les épidémies de diphthérie et chez les personnes qui sont en contact avec les diphthérique s ;
2° La forme croiipeuse, caracté-
risée par la présence de fausses membranes composées de globules purulents à divers états de développement et enchâssés dans un réseau de fibrine plus ou moins considérable. Ces fausses membranes reposeraient sur la muqueuse bronchique hypérémiée; elles ne se montreraient jamais sur la muqueuse pharyngée et n'atteindraient la muqueuse des voies aériennes qu'au-dessous des cordes vocales;
3" La forme pseudo-croupeuse, qui s'observerait surtout dans le pharynx et serait careclérisée par une fausse membrane facile à enlever et constituée par des cellules épithéliales atrophiées, renfermant des organismes inférieurs, mais sans mélange du pus ;
i'' La forme diphthéritique proprement, dite dans laquelle il existe surtout de l'inflammation des tissus, se terminant rapidement par la mortification. Cette forme peut ne pas s'accompagner de fausses membranes; mais, quand elles existent, elles recouvrent une surface ulcérée saignant facilement (a).
(a) Hogg, The Pathologieal Relations of Diphthérie Membrane and the Groupons Cas {Monthly Microsc. Journ., 1878, t. II, p. 78). — Schweininger, Studien ùber Diphtheritis und Croup [Stuttgart Eut., 1878). — Senator, Von Diphthérie {Arch. f fur PathoL, Anat. und Physiologie, t. LVI, n° 12, 1" mars 1872, p. 56-82j.
mènes généraux toxiques dominent et la fausse membrane ne joue qu'un rôle bien secondaire; dans d'autres, au contraire, c'est l'inverse qui se produit, il y a peu ou pas de symptômes d'empoisonnement, mais des manifestations locales très accusées, et cette différence symptomatologique est tellement tranchée que l'on comprend la tendance que l'on a eue à séparer ces deux formes de la maladie et à les considérer comme deux affections distinctes. Mais ce qui nous permet de les réunir et d'en montrer toujours la même fdiation, c'est l'épidémicité et la contagiosité, et de même que nous pouvons voir dans les épidémies de fièvres éruptives se manifester des formes ébauchées et frustes de ces fièvres de même vous pourrez rencontrer dans une même maison, dans une même famille, toutes les formes de la diphthérie, depuis l'angine couenneuse la plus bénigne jusqu'à la diphthérie la plus grave.
Aujourd'hui donc, l'idée de Bretonneau, soutenue par Trousseau paraît avoir triomphé de tous ses adversaires, et même en Angleterre, où la doctrine de la dualité avait été quelque temps soutenue, on est revenu, avec West (1), à l'origine unique de l'angine couenneuse et de la diphthérie.
Pardonnez-moi, messieurs, d'avoir aussi longuement insisté sur ce point particulier, qui appartient plutôt à la clinique proprement dite qu'à la clinique thérapeutique ; mais il a une importance considérable et domine le débat dans lequel je vais entrer.
S'il est aujourd'hui démontré que l'angine couenneuse est
(1) En Angleterre, les médecins jourd'liui que toutes les laryngites
sont partagés sur l'existence d'un pseudo-membraneuses sont diphthé-
croup indépendant de la diphthérie. ritiques. Dickinson, au contraire, a
West et Jenner, qui avouent avoir soutenu qu'il existait un croup indé-
été dualistes autrefois, croient au- pendant de la diphthérie (a).
{a) On Diphtheria and iU Relations to so-called Croup (The Lancet, 13 novembre 1878, p. 700).
bien, en effet, la manifestation locale d'une maladie générale, on comprend que tous les moyens locaux que l'on a proposés ne joueront, au point de vue thérapeutique, qu'un rôle secondaire et que, pour guérir l'angine couenneuse, il faudra, non pas s'adresser à l'affection du pharynx, mais bien à la maladie générale dont elle est la manifestation.
Nous ignorons, il faut bien le reconnaître, la nature même de la diphthérie; nous n'en sommes encore, à cet égard, qu'à quelques hypothèses; la plus probable est, à coup sûr, celle qui considère la diphthérie comme une maladie à microbes, et les idées de Pasteur (1) ont fait faire à toutes ces questions
(1) Letzerich a étudié le champignon de la diphthérie. Ces champignons se présenteraient sous quatre formes d'activité :
1° Des masses de raicrospores composées d'une substance fondamentale striée et presque hyaline;
2" Des globules de plasma qui proviennent des microspores précédentes. Ces globules de plasma atteignent parfois des dimensions étonnantes, ont l'éclat de la cire et sont facilement confondus avec des gouttelettes de graisse. Du centre de ces globules et dans leur protoplasma brillant apparaissent des raicrococcus ;
3° Des vésicules dé micrococcus qui proviennent des précédents, qui, par leur rupture, fournissent des gazons en masses plus ou moins considérable ;
4° Un champignon dit champignon de la gangrène, que Fauteur qualifie de telletia diphtheritica, et qui avoït sur le terrain favorable présenté par les micrococcus. Ce dernier ne paraîttrait que dans l'exsudat laryngé.
Cohn a décritun micrococc^ts diphteriticus qui serait constitué par des cellules ovoïdes de 0, 45 à 1, 1 micro- ., millimètre, isolées, accouplées ou ^
réunies en chapelet par quatre ou six. Ces micrococcus se trouventdans tous les cas de diphthérie des membranes muqueuses, des bronches et du larynx. Ces micrococcus, inoculés par Artel aux animaux, auraient toujours déterminé la diphthérie et la mort de l'animal au bout de quatre ou cinq jours. Ces microbes, d'après cetexpérimentateur pénétreraient les épithéliums, puis traverseraient les parois des vaisseaux lymphatiques et sanguins et donneraient lieu alors à des phénomènes de septicémie.
Eberth a soutenu qu'il n'y avait pas de diphthérie sans organismes inférieurs, et Giacchi a prétendu que la présence du parasite dans la diphthérie était aussi fréquente aussi et nécessaire que celle de V oïdium vitis dans les maladies de la vigne.
Duchamp a recherché le parasite de la diphthérie que Letzerich a décrit sous le nom de telletia diphtheritica et n'a pu le rencontrer. Il a observé que le transport des fausses membranes du croup sur le larynx et la trachée du lapin y développait un [processus diphthéritique. Les bacté- Iries et vibrions, recueillis dans le [larynx de l'homme atteint du croup,
des maladies contagieuses un progrès considérable en nous signalant, non seulement l'intluence des organismes inférieurs de la production des phénomènes morbides, mais encore en nous montrant comment on peut, dans certains cas, par des inoculations préventives, se mettre à l'abri de pareilles affections. Mais jusqu'ici nous ignorons encore quel est le vaccin atténué qui nous permettra d'éviter cette terrible maladie.
Ne pouvant atteindre la diphthérie elle-même, nous en sommes réduits à traiter ses manifestations, et c'est ce qui nous explique tout d'abord notre impuissance thérapeutique en pareil cas. Cependant il ne faudrait pas croire que les travaux de Pasteur n'aient pas modifié, dans une certaine mesure, le traitement général et prophylactique de la diphthérie, et vous verrez que les antiseptiques et en particulier les parasiticides y jouent un rôle considérable. Nous aurons ici à étudier, au point de vue de l'angine couenneuse, trois traitements : le traitement local, le traitement général et le traitement prophylactique.
Pour bien connaître les conditions que doit remplir un
ne peuvent reproduire ces fausses fausses membranes et dans les épanmembranes; seulement il sont très chements séreux qui s'étaients pronocifs, duits, mais jamais la culture du sang Talamon a constaté, d'après les pris dans le cœur n'a donné le microprocédés de Pasteur, le microbe de organisme (a). la diphthérie; il l'a inoculé à des En résumé, il n'est pas douteux que lapins et à des cobayes, soit en le dans les fausses membranes on ne portant directement sous la mu- trouve des organismes inférieurs; queuse, soit eu injections sous- mais ces organismes sont très nomcutanées. Ces inoculations ont déter- breux {zygodesmiis fucus de Letzerainé chez les animaux des symptômes rich, micrococcus diphtheriticus de de diphthérie promptement mortels. Cohn, leptothrix buccalis de Sena- II a retrouvé le microbe dans les tor, etc.) et la question est de savoir
(a) Duchamp, Des parasites de la diphtérie (Th. de Paris, 1875, et Bull, de Tliév., t. XC, p. 333j. — Letzerich, Mikrochemisclie Reactionen des Diphtheriepilàes (Berlin, klin. Wochens., 1874, n" 6). — Talamon, Du microbe de la diphthérie {Soc. anal., 1881). — De J.anessan, Les Schizomycètes et leur râle dans les maladies {Rev. iiitern. des se, mars 1880, p. 247). — hiacchi, Natura e terapin âeWangiva difterica {lo Speriment., novembre 1872).
TRAITEMENT DE J/AiNGINE COUEiNNEUSE.
traitement local de l'angiiic couenneuse, il faut savoir comment se développent les manifestations locales de cet état général et à cet égard vous pouvez vous rapporter aux recherches deLaboulbène, Letzerich, Klebs, Tommasi, Hueter, G. Homolle, Duchamp, Eberth, Cohn, Zahn, Talamon, etc., et à celles plus récentes de Leloir, de Thomas et du professeur Gornil. Constituées par des dépôts fibrineux (1) enfermant dans leurs mailles des leucocytes et des fragments épitliéliaux, les fausses membranes présentent des épaisseurs et
Des fausses MH'iiibranRS
et de
l'iir d(ivclo|i-
|iomenl.
s'ils l'ésulteiitdes altérations putrides (les fausses membranes ou s'ils sont les causes productrices de ces dernières.
(1) Pour Laboulbéne, voici quelle serait la structure des fausses membranes dipbfhériques : 1° une matière amorphe formant une sorte di' gangue parsemée de Unes granulations moléculaires; 2" de la fibrine offrant l'aspect de (ibrillesgrêles. Ces deux substances (matière amorphe et fibrine) enveloppent et emprisonnent les éléments suivants : des globules de pus (leucocytes) et des corps granuleux (leucocytes hypertrophiés). On trouve encore dans ces fausses membranes des matières grasses, des débris d'épithélium à divers degrés d'évolution, du sang plus ou moins altéré, des cristaux de différentes formes, des végétaux sous formes de spores ou de mycélium, enfin des vibrioniens des genres bactérien et vibrio.
Pour Zahn, au quatrième jour, la pseudo-membrane est constituée par des cellules épithéliales, du mucus, de la graisse libre, des cellules lymphatiques, desmicrococcus et un détritus moléculaire.
Au cinquième jour, les cellules épithéliales sont très modifiées et le niicrococcus et le détritus molécu-
laire ont beaucoup augmenté. Les cellules lymphatiques isolées sont en dégénérescence graisseuse et leur protoplasma devient inattaquable aux réactifs chimiques. C'est ce qui a fait croire à une métamorphose llbrineuse.
Au sixième jour, il y a encore une augmentation dans l'abondance des cellules lymphatiques des détritus organiques et des micro-organismes.
Au septième jour la fausse membrane présente l'aspect d'un réseau à mailles à peu près égales, séparées par des travées perpendiculaires à la muqueuse. Ces mailles renferment des cellules épithéliales.
Les altérations de la muqueuse sous-jacente sont l'hypérémie l'infiltration inflammatoire des cellules lymphatiques, les hémorrhagies, mais il n'y a jamais de perte de substance.
Greenlield a démontré que dans ces fausses membranes il y avait de véritables exsudations fibrineuses.
Weigert insiste beaucoup sur la mortification de l'épithélium et du derme, il rattache ces altérations microbiotiques au groupe des coagulations-necrocen de Cohnheim.
Leloir a étudié aussi la structure et le développement des fausses membranes, et a insisté sur les altérations
des consistances variables. Au-dessus d'elles l'épiderme est détruit et le derme présente des altérations plus ou moins profondes; souvent il est frappé de sphacèle et l'on observe alors cette diphthérie à forme gangreneuse que vous verrez décrite par tous les auteurs. Dans d'autres cas il y a une tendance hémorrhagique des plus marquées et il suffit de soulever les fausses membranes pour déterminer un saignement plus ou moins actif du derme ainsi dénudé.
Ces fausses membranes tantôt restent stationnaires et se reproduisent lentement, tantôt, au contraire, elles ont une marche envahissante des plus rapides et on les voit se reproduire avec une extrême facilité. Mais il est un fait dominant au point de vue thérapeutique et que vous devez garder profondément dans votre esprit, c'est que ces fausses menbranes tendent à envahir et à recouvrir toutes les parties des muqueuses et de la peau dépourvues de leur épithélium.
Mais avant de discuter les conditions que doit remplir un traitement local de la diphthérie, il nous faut d'abord établir l'utilité de ce traitement. Puisqu'il est bien reconnu que la fausse membrane n'est qu'une manifestation locale deladiph-
de l'épithélium ; au début, il se forme Pour Thomas, la fausse membraue
dans les cellules épithéliales un es- est toujours identique à elle-même,
pace clair autour du noyau; puis, et, quel que soit son siège, elle se
avec dégénérescence de cet épithé' composeraitd'unréticulumfibrineux,
lium qui amène la dissociation de ces dont les travées irrégulières englo-
éléments constitutifs; et c'est à ce bent des micrococcus, des globules
moments qu'apparaît la fausse meni- blancs, des globules rouges (a). brane gris jaunâtre.
(rt) Gieenfielcl, Histologie de la diphthérie, note lue à la Société microscopic[ue de Londres {Brit. méd. Journ., 9 mai 1879, p. 6i3). — Laboiilbène, Recherches clini((ues et anatomiques sur les affections pseudo-membraneuses, p. 82, Paris, 1856. — Zahn, Beitrage zur Pathologie der ,Diphîh&ritis (Leipzig, Vogel, 1878, 4 pi.). — Cornil, De Vinflam,mation chronique des amygdales (Arch. de phys., p. 372, 1880). — Weigert, Ueber Croup und Diphtheritis {Arch. f. Pathol, Anat., t. LXO, 1878). — Leloir, Contribution à l'étude de la structure et au développement des productions pseudo-membraneuses sur les muqueuses et sur la peau (Arch. de physiol., mai-juin 1880). — Thomas, Contribution à l'étude anatomo-pathologique de la diphthérie du pharynx et des voies respiratoires. Thèse de Paris, 1881,
TRArrEMENT DE L'ANGINE COUENNEUSE^ 751
thérie, on peut se demander pourquoi s'adresser à cette manifestation, puisque nous ne pouvons empêcher sa reproduction.
Pour répondre à cette première question, il faut, mes- Derauto-sieurs, aborder un des points les plus délicats de l'étude de la diphthérie : je veux parler de l'inoculation possible de la diphthérie par les fausses membranes ou de ce que l'on a décrit sous le nom di' auto-infection. On a soutenu, en effet, que le principe contagieux de la diphthérie résidait dans la fausse membrane et qu'il suffisait d'en placer sur certains points de la peau ou des muqueuses pour voir se développer, lorsque le terrain s'y prêtait, de la diphthérie. On a même soutenu que la pésence de ces fausses membranes était une source constante d'infection chez le même individu.
Quoique l'accord unanime ne soit pas fait sur toutes ces questions, il n'en résulte pas moins, pour tous, qu'il y a un intérêt réel et dominant à faire disparaître les fausses membranes par un traitement local. Maintenant, examinons quelles conditions doit remplir ce traitement local : il devra dissoudre les fausses membranes, d'une part, et s'opposer^ d'autre part autant que possible, à leur reproduction.
Le nombre des moyens imaginés pour atteindre ce résultat est considérable et pour mettre un peu d'ordre dans mon sujet, ie vais les étudier en quatre arroupes distincts. Les uns ^"^ l'angine
•* ■' T o r coucnneuse,
agissent d'une façon mécanique, les autres s'adressent directement à la fausse membrane et ont pour but de la dissoudre ; les troisièmes portent plus particulièrement leur action sur le derme, qu'ils modifient plus ou moins profondément, ce senties caustiques; les derniers enfin ont une action toute différente, ce sont les médicaments qui, administrés à l'intérieur, s'éliminent à la surfaces des muqueuses. Examinons maintenant chacun de ces groupes.
Les moyens mécaniques sont des plus nombreux, ils consistenten pinceaux très variés avec lesquels on s'efforce de mécaniques.
Des
traitements
locaux
détacher les fausses membranes. A propos de ces pinceaux, je recommande surtout d'employer, comme moyen mécanique, des petits bouts d'épongés attachés solidement à une baleine. L'élasticité de cette dernière empêche de provoquer un traumatisme trop violent du côté de l'arrière-bouche; de plus, l'éponge n'a pas l'inconvénient, comme les pinceaux ordinaires, de laisser dans le pharynx soit des brins de charpie, soit des poils qui irritent la gorge et provoquent la toux.
Il faut placer dans le même groupe l'eau, les irrigations et la glace, qui jouent un rôle très important dans le traitement de la diphthérie, rigations. Lc jct d'cau commc moyen d'enlever les débris pseudomembraneux est bien supérieur au pinceau ; son action est aussi active sans êtreaussi brutale; toutes lesfois donc quele malade le permettra, vous pourrez, avec une seringue, lancer dans l'arrière-gorge un jet d'eau avec une certaine force qui détachera les fausses membranes. Lorsque la seringue vous fera défaut, vous pourrez user d'un appareil des plus communs, du siphon d'eau de Seltz, et vous aurez, grâce à la pression de l'acide carbonique, un jet puissant qui viendra déblayer et nettoyer toute l'arrière-gorge.
Blache avait même proposé, pour faire ces irrigations, un abaisse-langue muni vers sapartie médiane d'une canule à laquelle il adaptaitl'extrémitéd'un irrigateur ou d'une seringue, ce quilui permettait, chez les petits enfants, d'ouvrir la bouche, d'abaisser la langue et d'irriguer le pharynx. Le D' Carrié a repris cette idée avec son abaisse-langue injecteur. Glace. La glace est un des meilleurs moyens mécaniques pour
débarrasser la gorge des fausses membranes et, sans admettre avec Grand-Boulogne, Baudon, .Lebert, et surtout avec Bleynie (1), que l'on puisse guérir d'une façon certaine et
(1) Grand-Boulogne ;i employé la tléniie d'angine couenneuse observée glar-c en 1850 et 1853 dans une épi- à la Havane. Blanc a proposé les gar-
constante l'angine couenneuse par ce moyen, je reconnais, toutefois, qu'il rend de réels services. La glace calme l'irritation de la gorge, diminue la congestion de la muqueuse et débarrasse le pharynx des fausses membranes. Ajoutons que dans nos grandes villes on trouve constamment cette glace et qu'enfin les enfants les plus indociles acceptent très volontiers cette médication. Vous donnerez donc de petits morceaux de glace que l'on laissera fondre dans la cavité buccale.
A côté des injections d'eau, il faut placer les pulvérisations Pulvérisations faites soit avec l'appareil de Richardson, soit surtout avec les pulvérisateurs à vapeur. Presser, James Œrtel (^i) et Mac-
garismes d'eau froide renouvelés 3" Surveiller assidûment la gorge
vingl à trente fois par heure. Voici pendant plusieurs jours encore; et,
comment Bleynie institue le traite- à la moindre réapparition de la
meut par la glace dans l'angine couenne, revenir à la glace comme
couenneuse. au commencement;
1° Introduire dans la bouche du 4° A défaut de glace, employer des
malade un petit morceau de glace, gargarismes d'eau très froide toutes
toutes les dix minutes, sans interrup- les deux ou trois minutes ;
tion, tant pendant la veille que peu- 5" Donner des aliments et du vin
dant le sommeil. Les jeunes enfants dès le début.
reçoivent la glace sans s'éveiller. Le Ce traitement suivi rigoureusement
morceau de glace doit être avalé, amènerait toujours, d'après Bleynie,
autant que possible, lorsqu'il est à la guérison de l'angine couenneuse.
peu près fondu; Meyer emploie la glace comme le
2° Ne commencer à ralentir l'ad- conseille Grand-Boulogne ; il con-
ministration de la glace qu'après la seille surtout la glace produite artifi-
disparition des fausses membranes, ciellement, qui est pour lui la plus
laquelle a lieu du deuxième au hui- pure, 11 l'applique aussi à l'extérieur
tième jour. Un morceau de glace autour du cou (a),
toutes les demi-heures le premier (2) Œrtel a prétendu que la cha-
jour du ralentissement, toutes les leur avait pour effet de transformer,
deux heures les jours suivants ; le travail inflammatoire en travail
(a) Grand-Boulogne, Du traitement de Vangine couenneuse par la glace (Bul. de Tliérap., 1860). — Baudon, Du traitement des angines couenneuses par la glace {Journ. des conn. mêd. chir., 1" janvier 1863). — Lebert, Du traitement de l'angine couenneuse par la glace, Vendôme, 1875. — Bleynie, Du traitement de Vangine couenneuse par la glace {Journ. des conn. méd.-chir., 1" novembre 1865). — Lettre sur le traitement, 5 mai 1881. — Meber, Traitement de la diphthérie par la glace (Deutsche Klinik, n" 43, 1874j. — Mackenzie, Traité des maladies du larynx, trad. de Meure et Rertier, p. 237. — OErtel, art, Diphtheria {Ziemssen's Encyclopedia, vol. I^"', p. 675).
CLINIQUE THÉRAP., A" édit. Ij. 48
kenzie nous ont montré tout le parti que Von pouvait tirer de la vapeur d'eau dans le traitement de la diphthérie; on comprend donc les grands services que ces derniers pulvérisateurs peuvent rendre dans la cure delà diphthérie; ils permettent de faire vivre les malades et surtout les enfants dans une
Fig. 13.
atmosphère d'humidité permanente qui favorise le détachement des pseudo-membranes. On comprend, de plus, que l'on puisse, par ce moyen, porter plus ou moins loin dans l'arrière-gorge des substances médicamenteuses .
Après le pulvérisateur à vapeur, l'instrument dont je me sers le plus ordinairement pour injecter les solutions médi-
suppuratif et que cette transformation arrêtait la propagation des pseudo-membranes, et il recomman' dait, pour arriver à ce moyen, les inhalations de vapeur chaude.
Mackenzie a même construit une tente croupale qui permet de saturer de vapeur l'atmosphère respirée parles petits malades. Voici comment est construit cet appareil.
La tente croupale portative se compose de huit tiges métalliques, dont deux, représentant la longueur de la tente, ont une longueur de
quatre pieds, et deux représentant la largeur ont deux pieds et six pouces de long. Les supports ont deux pieds et quatre pouces de hauteur. Les huit tiges se vissent entre elles et peuvent facilement se porter à la main, lorsqu'elles sont séparées. Une couverture spéciale complète l'appareil. La tente croupale est très utile non seulement dans les cas de diphthérie et de vrai croup, mais aussi dans la laryngite strîduleuse, pour saturer l'atmosphère de vapeurs de nitre ou de straraonium*
camenteuses dans le pharynx est celui construit suivant mes indications par Waseige et que je vous présente ici(fig. 13). Cet instrument a le grand avantage, grâce au tube en caoutchouc qui porte la canule pulvérisatrice, de pouvoir être placé dans toutes les positions et de porter le liquide pulvérisé dans les points les plus reculés de l'arrière-gorge ou des narines.
Les dissolvants des fausses membranes ont un autre but, celui de les dissoudre à mesure de leur production. Pour bien juger cette question de l'action dissolvante de ces diverses solutions sur les exsudats de la diphthérie, il faut se reporter aux expériences de Bricheteau et de Lebaigue (i).
Ces expériences nous montrent que par les acides éner-
(1) Bricheteau et Adrian ont étudié ne la dissout pas; le bromure de po-
sur des fausses membranes rendues tassium ne produit aucune action
par un malade atteint de bronchite apparente. Le chlorate de potasse
pseudo-membraneuse, l'action diiïé- et le chlorate de soude ont une ac-
rente de diverses substances, et voici tion manifeste, mais très lente,
les résultats qu'ils ont obtenus. En terminant, Bricheteau et Adrian
Parmi les acides organiques, l'a- proposent les pulvérisations et le cide acétique transforme la fausse gargarisme suivant : membrane en une membrane translucide, mais ne la fait pas disparaître. Solution pour pulvérisation.
et il reste une partie insoluble qui Acide lactique 5 gr.
est constituée par une trame fibril- Eau 100
laire serrée. L'acide citrique produit Garaarisme. un effet absolument semblable. L'acide formique ne produit aucun chan f:"*^® lactique. 5 gr.
^ . ^ 1 i> -j Eau... 100
gement, mais en revanche 1 acide ^,^^^^^^ 3^
lactique, même à très faible dose,
dissout complètement les pseudo- Thore (de Sceaux) a fait aussi des
membranes. L'eau de chaux produit expériences analogues à celles de
le même effet et amène la disparition Bricheteau et Adrian ; une solution
complète, mais le lactate de chaux ne de potasse caustique (20 pour 100)
produit aucun effet. désagrège la fausse membrane et la
Pour les alcalins, les solutions de dissout au bout d'une heure; une
potasse et de soude ne produisent solution de soude au même degré ne
pas la dissolution lorsqu'elles sont produit la dissolution qu'au bout de
concentrées; elle se produit au con- quinze heures,
traire lorsque ces alcalis sont très La dissolution dans l'ammoniaque
étendus ; l'eau bromée au millième se fait au bout de trente heures. L'a-
désagrège la fausse membrane, mais cide chlorhydrique ne désagrège la
Dissolvants des fausses membranes.
Eau de chaux
et acide lactique.
giques on durcit plutôt qu'on ne dissout les fausses membranes; tandis qu'on obtient cette dissolution par des acides moins énergiques, en particulier par l'acide lactique, et, chose plus curieuse, l'action la plus dissolvante appartiendrait à une solution qui ne paraît pas jouir a priori de propriétés chimiques bien accusées, à l'eau de chaux, comme l'avaient déjà signalé auparavant Kiichenmeister et Biener (de Berne).
D'autres substances agissent en digérant les fausses membranes, c'est ce que Haie White a obtenu en employant la pepsine et Bouchut la papaïne (1) ; mais ces derniers moyens sont aujourd'hui complètement abandonnés, cette action digestive étant des plus douteuses.
On réunit le plus souvent les moyens mécaniques que je vous ai signalés plus hauts et les dissolvants, c'est-à-dire que
fausse membrane qu'au bout de seize heures et ne la fait disparaître qu'au bout de trente heures. L'acide nitrique la dissout en huit heures. Les solutions à 20 pour 100 d'azotate de potasse ou de soude, de chlorate, de bicarbonate, de formiate, d'iodate ou de bromate alcalins n'ont amené la dissolution qu'au bout d'un temps variant de dix à quinze jours.
Ludwigafait dissoudre les fausses membranes par application de solutions aqueuses de neurine à 3,4. 0/0; des résultats analogues auraient été obtenus avec l'oxyde hydraté de tétraméthylammonium et de tétraéthylammonium [a).
(1) Bouchut a expérimenté l'action
de la papaïne sur fies fausses membranes. La papaïne dissoudrait les fausses membranes ; l'application de la papaïne doit être renouvelée à plusieurs reprises et toutes les deux heures environ, et l'on voit les fausses membranes s'amincir lentement, se désagréger et disparaître définitivement au bout de trois, quatre ou cinq jours.
Sur trente-deux cas de diphthérie traités par la papaïne, il n'y aurait eu que 4. morts.
Haie White a employé dans des cas de diphthérie grave de la gorge et du larynx des pulvérisations d'un mélange de glycérine et de pepsine (&).
(a) Bi-icheteau et Adrian, Soc. de Thérap., 15 novembre 1867. — Thore, Soc. de Thérap., 20 décembre 1867, et Bull, de îa Soc. de Thérap., i'" série, p. 72. — Ludwig, Ueber des Neurins hei diplitherisches {Centralblatt f. med. Wissensch., n" 12, p. 208, 1877).
(&) Bouchut, De la dissolution des fausses membranes de Vangine couenneuse par les applications locales de papaïne {Acad. des se, séances du 25 juillet 1881, et Bull, de Thérap., t. CI, p. 128). — Haie White, Lancet, 1881.
l'on fait, avec les pinceaux, des applications locales d'eau de chaux, ou de saccharate de chaux comme l'a conseillé Sanné (1), ou bien des injections pharyngées avec ces diverses solutions. On peut aussi employer de la même façon l'acide lactique ou l'acide citrique. Le jus de citron, en effet, a joui et jouit encore d'une certaine réputation, comme dissolvant des fausses membranes (2) .
(1) C'est Kûchenmeister qui le premier a signalé l'influence dissolvante de l'eau de chaux sur les fausses membranes diphlhéritiques et en 1865 Biermer (dé Berne) vérifia cette action.
L'eau de chaux s'obtient en agitant de la chaux vive avec trente ou quarante fois son poids d'eau pour retirer la potasse que contient cette eau, puis on décante ce produit et on verse sur cet hydrate de chaux 100 fois son poids d'eau de fontaine. Ce soluté contient par 1000 grammes environ lo'',285 de chaux caustique. C'est ce que l'on désigne sous le nom d'eau de chaux seconde.
Sanné a conseillé le saccharate de chaux, cette préparation ayant l'avantage d'être stable et de renfermer une bien plus grande quantité de chaux que l'eau de chaux, puisque 10 grammes de saccharate de chaux contiennent 25 centigrammes de chaux, Sanné applique ce saccharate de ■ chaux à l'aide d'un pinceau.
Bouffé a aussi employé le saccharate de chaux à l'intérieur et à l'extérieur et voici la formule de son traitement .
1° Frictions faites toutes les deux
heures sur le cou, le devant et la poitrine avecune pommade camphrée (25 grammes de camphi^e pour 75 grammes d'axonge benzoïnée) ;
2" L'usage d'une mixture prise tiède par cuillerées à café ou par cuillerées à dessert toutes les deux heures ;
Jus de citron... 300 grammes.
Chlorure de sodium 10 —
Sulfate de soude. 10 -^
Miel 15 —
Saccharate de
chaux ,. 2à4 —
Phénate de soude. XX à XXX gouttes,
La mixture sert pour les gargarismes. Le malade doit prendre beau' coup de lait et être tenu dans une atmosphère chaude (a).
(2) Le jus de citron est employé depuis très longtemps dans le traitement de l'angine couenneuse; mais c'est Révillioud qui insiste le plus sur ce traitement; il recommande d'appliquer toutes les dix minutes du jus de citron dans le fond de la gorge et dépense ainsi jusqu'à quatre citrons par heure.
Chalard et Soulé (de Bordeaux) ont aussi employé le jus de citron avec succès (b).
(a) Kûchenmeister, Kritisehe Bemerkungen ûber Behandlung der Diphtherie {(Esterr. Zeitschr. fur prakt. Heilkunde, 1863, Berlin, klin. Wochens., 1869). — Sanné, Traité de la diphtherie, 1877, p. 429. — Bouffé, Recherches cliniques sur la diphtherie et son traitement en particulier. Paris, 1879.
(b) Révillioud, Bull, de l'Acad. de méd., 1865. — Ghatard, Union méd. de la Gironde, septembre 1865.
de ]a muqueuse
Des caustiques
Les modificateurs de la muqueuse sont beaucoup plus nom- Modificateurs breux. Les uns ont pour efFet de la cautériser, les autres de modifier ses sécrétions; d'autres, enfin, s'adressent à l'élément parasitaire de la maladie.
Commençons par les caustiques. Les cautérisations énergiques de l'arrière-gorge dans l'angine couenneuse, ont joui pendant longtemps d'une très grande vogue, et l'on voit encore aujourd'hui des médecins affirmer que par ce moyen on arrête sur place le développement de là diphthérie. On a ainsi employé en applications locales les acides les plus violents, les solutions d'acide chlorhydrique,d'acidenitrique (4) ; on a même été jusqu'aux inhalations d'acide fluorhydrique ; on a conseillé aussi les solutions alcalines concentrées de soude et de potasse ; mais c'est surtout le nitrate d'argent (2)
Nitrate
d'argent.
(1) On a conseillé un grand nombre de préparations acides dans la cure delà diphthérie : l'acide chlorhydrique a été surtout employé par van Swieten, iMarteau, de Granvilliers, et plus récemment par Bretonneau, Trousseau et Guersant; on use soit de cet acide pur, comme le voulait Trousseau, ou bien avec un tiers de miel rosat (Guersant);
L'acide oxalique a surtout été préconisé par Proto Guirles et Francesco (de Naples) : ils employaient en badigeonnages la solution suivante :
Acide oxalique 1 gr.
Eau distillée.. 20
ou bien celle-ci :
Acide oxalique 15 gr.
Glycérine 100
Gornillon a conseillé aussi l'acide oxalique. Pris à l'intérieur, il emploie la formule suivante :
Acide oxalique Is'.SO
Infusion de thé vert 130 . 00
Sirop d'écorces d'oranges
amères 30.00
Une cuillerée à bouche de trois en trois heures. En même temps on fait prendre au malade la tisane suivante :
Feuilles fraîches d'oseilles. 150 gr. Eau 1000
L'acide boracique a été employé par Hams, qui applique localement la solution suivante :
Acide boracique c . . 7 gr.
Glycérine 15
Eau 15 (a).
(2) Dans ces dernières années, c'est surtout Guillon, en France, et Castrucci, en Italie, qui ont vanté le nitrate d'argent.
. Evangelista Gastrucci conseille le traitement suivant de la diphthérie épidémique.
(a) Cornilleau, Du traitement de la diphthérie par Vacide oxalique {Abeille méd., no 29, 21 juillet 1879, p. 277). — Hams, The Lancet, 1881.
soit en crayons, soit en solutions, dont on s'est servi, et nous voyons encore aujourd'hui un grand nombre de médecins pratiquer ces cautérisations dès qu'ils voient apparaître des fausses membranes dans l'isthme du gosier.
Je ne saurais trop m'élever, messieurs, contre cette médi- dangers
des
cation, qui est à la fois inutile, douloureuse et dangereuse; cautérisations. inutile, en ce que ces caustiques ne dissolvent nullement les fausses membranes et n'empêchent jamais leur reproduction ; douloureuse, à ce point que les malades refusent, une fois cette cautérisation faite, l'examen de la gorge et que ces manœuvres amènent une telle inflammation du côté du pharynx que les patients, surtout les enfants, nepeuventplus prendre aucun ahment ; dangereuse, surtout en ce que ces cautérisations, en dépouillant la muqueuse de son épithélium, donnent un champ plus vaste à l'envahissement des fausses membranes.
Il faut donc absolument repousser les cautérisations, car elles placent les malades dans les conditions les plus défavorables puisqu'elles empêchent leur alimentation et qu'elles interdisent tout traitement ultérieur, d'ailleurs, elles n'ont sur l'affection générale aucune action, mais en revanche elles ont cet effet déplorable de permettre aux fausses membranes de s'étendre de plus en plus.
Examinons maintenant les modificateurs de la sécrétion
1° Toucher deux fois par jour les 3" Soutenir les forces du malade
fausses membranes accessibles avec par du bouillon et du vin. une solution au vingtième de nitrate Sur 80 malades traités par cette
d'argent cristallisé ; méthode, il y aurait eu 78 guérisons
2° Combattre l'infection diphthéri- et 2 morts, tique par l'emploi quotidien de 03,70 Guillon emploie le nitrate d'argent
à 03,30 de sulfure noir de mercure; en insufflation (a).
(a) Guillon, Du traitement de l'angine et du croup membraneux par les insufflations de nitrate d'argent {Gaz. méd. de l'Algérie, 29 mai 1877, p. 54). — Evanlista Castrucci, Sulla cura délia difterita epidemica (La Sperimentale, août 1876, p. 8).
Des nicdificateurs
de la muqueuse.
Du
perchlorure de fer.
des muqueuses. Parmi ceux qui ont eu une grande vogue dans le traitement de la diphthérie, il faut placer en première ligne le perchlorure de fer (1) et le tannin.
Le perchlorure de fer a donné de bons résultats : en solutions plus ou moins étendues, il modifie la surface de la muqueuse, agit comme antiseptique et enfin s'oppose à la tendance hémorrhagique que l'on observe en certains cas; je crois donc que l'on peut conserver l'emploi des solutions de perchlorure de fer, à condition toutefois qu'elles soient très diluées. Lorsque, en effet, le perchlorure de fer est con-
(1) Vanté surtout par Aubrun en 1860 el par son fils en 1867, le perchlorure de fer a été considéré comme un antiseptique puissant de la diphthérie. Voici comment procédait Aubrun. On donne de 4 à 7 grammes de perchlorure de fer par jour, que l'on divise en fractions de vingt ou vingt-cinq gouttes dans un verre d'eau sucrée; toutes les cinq ou dix minutes, on donne une gorgée de cette solution; aussitôt après, on fait boire à l'enfant un peu de lait non sucré. On proscrit de l'alimentation le vin et les substances toniques.
Isnard (de Saint-Amand-les-Eaux) Courty (de Montpellier) ont employé la même préparation avec succès.
Heslop et Houghton conseillent la solution suivante :
Teinture de sesquichlorure
de fer 12 gr.
Acide clilorliydrique 8
Eau 240
à prendre en vingt-quatre heures.
Le docteur Clar unit le sesquichlorure de fer à la glycérine, et il ordonne la potion suivante :
Glycérine 60 gr.
Liqueur ferrée sesquichlorure .XV à XX gouttes.
A prendre par cuillerées à café toutes les demi-heures.
Steiner emploie aussi la solution normale de sesquichlorure de fer à la dose de lsi^,50 à 2 grammes dans 70 grammes d'eau distillée. On peut porter cette solution deux ou trois fois par jour avec un pinceau de charpie sur l'arrière-gorge.
Beaupoil ordonne le perchlorure de fer à l'intérieur et donne, par jour, de 3 à 10 grammes dans 100 grammes d'eau distillée, il administre en même temps un régime tonique, qu'il conseille de donner, en cas de refus, par la sonde œsophagienne (a).
(a) Aubrun père. Sur une méthode du traitement de la diphthérie par le perchlorure de fer {Acad. des se, 26 novembre 1860). — Aubrun fils. Du perchlorure de fer, ses applications dans le traitement de la diphthérie. Th. de Paris, 1867). — Isnard, [/nion méd., 1859. — Courty, Bull, de Therap., 1862. — Houghton, Dublin. Méd. Journ., 1859. — Clar, Sitzungsberichten des Vereins des Aertzte in Steinmark. Graz, 1879. — Steiner, Compendium des maladies des enfants, trad. par Keraval, p. 680. — Beaupoil, Du traitement de la diphthérie par le perchlorure de fer et le vin (Soc. méd. d'Indre-et-Loire, 1876, p. 71).
centré, il a les mêmes inconvénients et les mêmes dangers que les caustiques.
On avait fondé sur le tannin de grandes espérances et l'on t)u tannin, a soutenu, il y aune vingtaine d'années, que par les insufflations de ce médicament on guérissait non seulement les angines couenneuses, mais encore le croup. Un médecin de Montmartre, le docteur Loiseau, avait donné à ce traitement un certain retentissement. Loiseau avait été l'objet d'une méprise singulière et qui résultait de la production artificielle des fausses membranes par le tannin. Cette substance coagule, en effet, l'albumine du mucus et lorsqu'on l'insufflait dans le larynx, et surtout dans le pharynx, les malades rendaient quelque temps après des lambeaux pseudo-membraneux qui n'étaient autres que les résultats de l'action coagulante dont je viens de vous parler. Aujourd'hui ce traitement, malgré les nouvelles tentatives de Hubert et de Coussot (1), est complètement abandonné.
A côté de ces substances il faut placer l'iode et le brome (1). °^ ^''°^^ Le premier a été autrefois employé contre la diphthérie; il est aujourd'hui à peu près^ abandonné. Le second a été con-
(1) Coussot conseille le mucilage Eau bromée au
suivant : millième V à XX gouttes,
-, . .„ Eau distillée.,.. 150 arammes.
Tannin 10 £;r. c:- , on
,, ., , ^nn birop de sucre.. dO —
Mucuage de gomme . . 100
Alcool de menthe.... 2 à 10 , , .,, , ^,,
a prendre par cuillerées d heure en
Ce mucilage est injecté par la heure.
bouche ou par les narines. Dans Sanné a repris cette médication,
169 cas il aurait donné 162 guéri- mais il emploie des doses beaucoup
sons (a). plus considérables; il fait des irri-
(2) Ozanam a préconisé le premier gâtions nasales et pharyngiennes l'emploi du brome contre les fausses avec de l'eau bromée à 1/500 et fait membranes. Il emploie cette eau prendre, toutes les heures, une cuilbromée à dose homœopathique. Voici lerée à bouche de la potion suila formule qu'il conseille : vante :
(a) Coussot, Bull, de l'Acad. de méd. belge, 3e série, t. XV, n" 5, et Journ. des se. méd. de Louvain, avril 1877.
ci du brome.
seillé par Ozanam, Schutz, Sanné, Redenbacher et surtout par Peyraud (de Libourne), qui a signalé un des premiers l'action caustique et modificatrice de bromure de potassium en applications locales. Les résultats si avantageux que Peyraud (de Libourne) avait tirés de ce moyen, dans les épidémies de diphthérie qu'il avait été appelé à constater dans le pays où il pratique, n'ont pas été confirmés par l'expérimentation faite par Cadet de Gassicourt à l'hôpital Saintte-Eugénie.
Eau distillée 125 gr. On donne toutes les heures une
Brome pur 6 gouttes. cuillerée à bouche de cette potion.
Bromure de potassium. 0^.50 ^^is c'est à Peyraud (de Libourne)
Sirop de sucre 30 .08 ^^^ y^^ ^^^^^ j^ ^j.^^^jj ^^ p^^^ ^^^
Le docteur Schût a aussi préco- plet sur les applications locales de
nisé le brome, ainsi que le docteur bromure au traitement de la diph-
Clemens; ce dernier unit le bromure thérie. Peyraud a montré l'action
de potassium à l'eau chlorée et voici modificatrice locale et caustique du
comment il formule son traitement : bromure de potassium, et il l'a
Bromure de potas- utilisée dans le traitement de la
sium 2 à 4 o-r. diphthérie. Voici comment il pro-
Sirop 20 à 30 cède.
Eau dislilléc 80 à 100 II saupoudre les fausses mem-
n 1 n ' X ^ 1 branes avec du bromure finement
Prendre une cuillerée toutes les , . • , ■ i i ^
. , . ,, ,• ,, ' < pulvérise; puis, lorsque la fausse
heures de cette potion melanoee a ^ , . / . • • -i
.„ . < p' 1. , ? . membrane est très amincie, il use
une cuillerée a café d eau chlorée. , • , .• ^ , i ,
T) j 1 u ' ^ • j 1 de solutions de bromure de potas-
Kedenbacher s est servi du bro- . , „ i i - ■ /r «
„ , , . - 1,- ,. • sium dans leau ou la fflvcerine (5 a
mure de potassium a 1 inteneur. .^ ^c^a j 'u- i \
,T • . , p ^ , ,., , ,, 10 er. pour 120or. de véhicule).
Voici la formule qu il a adoptée : J' JT^ j j- wu- ■ -i
^ ^ Sur 29 cas de diphthérie, il aurait
Bromure de potassium.. . . 43'-.00 obtenu 27 guérisons.
?''°'^^-. ^ ■'^'^ Cadet de Gassicourt, qui a expéri-
Sirqp simple 30.00 .' .. -j- i- ' i^u» •* i
I^' 1- j. i.u- A^r. r!r. meute cette médication a Ihopital
Décoction dalthea 120 .00 , t^ n , i , ,
des Entants malades, n a pas obtenu
Pour les enfants au-dessous d'un le même succès, et, dans 8 cas de
an, la quantité de brome doit être diphthérie grave, la médication n'a
réduite à Os'',10, et, pour ceux d'un pas empêché les enfants de succom-
à quatre ans, à 0gr,20. ber (a).
(a) Ozanam, De l'emploi du brome dans les affections pseudo-membraneuses (Compt. rend, de VAcad. des se, 1855). — Sanné, Traité de la diphthérie, p. 398.
— Schulz, Deutsche Klin., 1872. — Clémens, Deutsche Arch. fur klin Bled., 1875).
— Peyraud, Du traitement de la diphthérie par les applications locales de bromure de potassium pur (Bull, et Mém. de la Soc. de Thérap., 1879, p. 177). — Cadet de Gassicourt, De l'emploi du bromure de potassium dans la diphthérie (Bull, de Thérap., t. XCIV, 1880, p. 161). — Redenbacher, Traitement du croup laryngé par le brome {Aerztliches Intelligenzblatt, 7 janvier 1879).
A toutes ces substances il faudrait joindre l'alun et le borax qui agissent comme modificateurs locaux, mais qui sont aujourd'hui abandonnés ; il n'en est pas de même des préparations parasiticides, qui jouissent, au contraire, d'une grande faveur.
Entraînés par les grandes découvertes de Pasteur, les médecins ont soutenu que l'élément le plus important à combattre dans la diphthérie était l'élément parasitaire, qui, développé localement dans la fausse membrane, pénétrait ensuite dans l'économie, aussi ont-ils conseillé les applications locales parasiticides, et tour à tour ont vanté en pulvérisations ou en injections pharyngiennes les solutions d'acide phénique, de chloral, d'acide thymique, de créosote, de coaltar (1), de sulfure de carbone (2), de pétrole (3), de camphre phénique (4-), etc., etc. ; moi-même j'ai employé la
De l'alun et du borax.
Des applications
locales des liquides antiseptiques.
(1) Lemoine emploie surtout, dans le traitement local de la diphthérie, le coaltar, qui agirait mécaniquement comme antifermenteseible et comme désinfectant. Voici d'ailleurs, d'après lui, le traitement employé par Bouchut dans son service :
1° Vomitif (émétique 0,025); 2" Potion avec :
Cognac 30 gr.
Salicylate de soude ; 3
3» Injection continuelle de coaltar; k° Excellente alimentation (a).
(2) Le docteur Auge (de Narbonne) a employé localement un mélange de sulfure de carbone et d'iodoforme qu'il appliquait sur les fausses membranes, et soutient que par ce moyen, il obtient une disparition rapide de ces fausses membranes. Dujardin-
Beaumetz a proposé de substituer l'eau sulfocarbonée au sulfure de carbone pur.
(3) C'est Lamare (de Saint-Germain) qui a préconisé le pétrole. 11 fait appliquer localement du pétrole sur les fausses membranes, de plus il fait inhaler des vapeurs de pétrole par le malade.
(4) Soûlez (de Bomorantin) emploie contre la diphthérie le camphre phénique, avec lequel il touche les exsudations diphthéritiques. Ce camphre phénique s'obtient en dissolvant, dans une solution d'acide phénique de 9 grammes d'acide pour 6 grammes d'alcool, 25 grammes de camphre en poudre.
Pératé a aussi employé avec succès le camphre phénique dans le traitement de la diphthérie (ft).
(a) Lemoine, Traitement de la diphthérie par les injections de coaltar. Thèse de Paris, 4 août 1877, p. 369.
(6) Soulez, De remploi du camphre phénique dans le traitement de la diph-
résorcine. Tous ces moyens modifient quelquefois heureusement la muqueuse pharyngée, mais on ne peut haser sur ce traitement aucune médication absolument certaine.
Ces médicaments antiseptiques sont tantôt appliqués directement avec un pinceau, tantôt, ils sont pulvérisés, tantôt au contraire ils sont portés en inhalation dans l'arrièregorge. Ces deux derniers procédés sont pour moi de beaucoup les meilleurs et, pour ma part, quoique je ne croie pas à l'efficacité certaine de ces applications locales, je ne vois que des avantages à faire vivre les malades, surtout les enfants atteints de pareilles affections, dans une atmosphère antiseptique. Par ce moyen, non seulement on peut modifier le fond de l'arrière-gorge, mais encore on peut éviter, dans une certaine mesure, la contagion.
i!îrrÔcarbur6e"s'. Parmi Ics inhalatious il en est une que je place en première ligne, c'est celle préconisée par le docteur Delthil (1)
(1) Delthil, comme méthode pro- Allumer le mélange au milieu de
phylactique et dans les cas bénins, la pièce et sur le sol; il suffit pour
fait d'abord évaporer dans la chambre cela de tenir un instant, sur la flamme
de l'essence de térébenthine en d'une bougie, la cuiller qui sert à
plongeant dans un vase contenant verser l'essence, puis de la plonger
cette essence dans un bain-marie incandescente dans le mélange,
maintenu à une température de 60°; Faire les fumigations de deux
puis si les accidents se compliquent heures en deux heures, et les espa-
il pratique des fumigations au moyen cer ensuite quand l'amélioration se
de la combustion d'un mélange de produit.
goudron de gaz et d'essence de té- Choisir de préférence une petite rébenthine. pièce (cabinet de toilette ou salle de Voici le procédé : bain), dont on bouchera avec soin Verser lO grammes de goudron toutes les issues (cheminée, etc.). de gaz, plus 30 grammes d'essence Le malade est porté dans cette de térébenthine brute dans un vase pièce, oîi il restera environ une demien métal ou en terre réfractaire; ce heure, puis il est ramené dans sa vase est lui-même placé sur un pla- chambre, où ses évaporations de teau métallique pour éviter les ac- térébenthine sont continuées d'une cidentsde combustion en cas derup- façon permanente. ture du premier récipient. Si, pour certaines personnes, l'o-
ihérie {Bull, de Thérap., t. XCIV, p. 18). — Pératé, Du traitement de la diphthérie par le camphre phéniqué {Bull, de Thérap., t. XCVIII, p. 529, 1881).
et qui consiste à faire vivre le petit malade dans une atmosphère où l'on combure un mélange à parties égales de goudron de houille et de térébenthine commune. Rien de plus simple que ce traitement : vous placez dans un récipient en fer blanc 25 grammes de goudron de houille et de térébenthine et vous allumez ce mélange qui produit une fumée très épaisse et très pénétrante qui arrive jusque dans l'intérieur des bronches, comme j'ai pu m'en convaincre chez un petit malade atteint de diphthérie bronchique et que j'ai vu avec mon élève et ami le docteur Le Coin. Vous renouvelez cette combustion toutes les deux heures.
Sans dire avec le docteur Delthil que la méthode ne comporte pas d'échec, je reconnais toutefois qu'elle m'a rendu service dans des cas fort graves, et, dans une communication faite à la Société des hôpitaux à ce sujet, j'ai émis l'idée que l'on pouvait peut-être expliquer l'action favorable de ce mélange par le fait que la muqueuse bronchique se trouve tapissée par une couche de noir de fumée contenant dans son intérieur des principes antiseptiques.
Renou (de Saumur) a proposé de dégager dans la chambre où se trouve le malade des vapeurs d'acide phénique (1) et
deur de la térébenthine paraît trop térébenthine à parties égales, ou pénétrante, on peut l'additionner de bien encore avec une émulsion d'esses congénères les essences de citron sence de térébenthine, de citron ou ou de lavande, qui la transforment lavande dans un jaune d'œuf avec en un véritable parfum. du sirop de gomme.
En applications locales, se con- (J) Voici comment se pratique la tenter de faire de très fréquents ba- méthode antiseptique proposée par digeonnages à l'eau de chaux ou au Renou el Bouchard (de Saumur) : on jus de citron toutes les heures au place près du lit du malade un fourminimum, jour et nuit; on peut aussi neau sur lequel on maintient en badigeonner avec un mélange d'huile ébuUition deux litres d'eau et toutes d'amandes douces et d'essence de les deux heures on verse dans cette
(a) Delthil, Exposé pratique du traitement de la diphthérie par les hydrocarbures {Bull, de Thérap., 1885, t. CViU, p. 111). — Dujardin-Beauinetz, 5m;" tm cas de diphthérie bronchique traité avec succès par les hydrocarbures {Comptes rendus de la Soc. méd. des hôpitaux, 1885).
Des
inhalations
d'acide
si l'on en croit les observations de Bouchard (de Saumur), Bontemps, Bernard, etc., on aurait obtenu par cette méthode de bons résultats. Enfin toujours à propos de cette méthode antiseptique nous devons signaler le traitement proposé par Henry Bergeron et qui consiste à faire respirer au malade des vapeurs contenant de l'acide fluorhydrique, acide que l'on doit considérer si l'on s'en rapporte aux expériences fluorhydrique. (j'Hippolytc Martiu comme un très puissant antiseptique. Un de mes élèves, le D^ Ghevyt, a étudié l'action spéciale de cet acide fluorhydrique dans la tuberculose et nous avons montré par des expériences faites dans le laboratoire et dans le service que les inhalations d'acide fluorhydrique présentaient dans les maladies microbiennes certains avantages (h). En Allemagne on a beaucoup vanté comme anti septique le benzoate de soude et cela surtout en se fondant sur les expériences de Letzerich, j'ai employé bien souvent ce benzoate de soude dans mon service de crèche et je n'en ai pas
Du benzoate de soude.
eau une cuillerée à bouche de la solution suivante :
Acide phénique 250 gr.
Acide salicylique 50
Alcool 1 litre.
Il est nécessaire que la pièce soit munie d'une cheminée qui fonctionne bien [a).
(1) Graham Brown a étudié l'action des liquides antiseptiques sur le virus diphthérique et il conclut de ses expériences, faites sur le lapin, que le chlorhydrate de quinine, le salicylate de soude el le benzoate de soude lorsqu'ils sont mélangés au virus diphthéritique, détruisent les propriétés virulentes de ce dernier. La plus active de ces
substances serait le benzoate de soude ; même en injections hypodermiques, le benzoate de soude retarderait le développement de l'empoisonnement diphthéritique.
En se basant sur ses expériences, Letzerich a employé le benzoate de soude chez les enfants atteints de laryngite diphtéritique et sur 27 malades atteints d'angine couenneuse, il n'en aurait perdu qu'un seul. Voici comment il administre ce benzoate de soude. Au-dessus d'un an, il prescrit la potion suivante :
Benzoate de soude 5 gr.
Eau distillée 40
Eau de menthe 40
Sirop d'écorces d'oranges.. 10
(a) Bouchard, De la médication antiseptique {Gaz. des hop., 1885, p. 4.6. — Bontemps, De la méthode antiseptique dans le croup (Gaz. des hôp., 1885, 275). — Renou, Croup, méthode antiseptique, 1885, p. 379).
(b) Chevyt, De l'acide fluoi'hydrique et de ses applications à la thérapeutique.
obtenu de meilleurs résultais que par les autres méthodes antiseptiques.
J'en ai fini avec les modificateurs locaux de l'isthme du l'es
médicaments
gosier et j'aborde maintenant mon quatrième groupe de qui s'éuminent médicaments, c'est-à-dire ceux qui modifient surtout la j^ muqueuse muqueuse par leur élimination élective à sa surface.
Nous avons à étudier ici trois médicaments, le chlorate de potasse, le copahu et enfin la pilocarpine. Le chlorate de potasse a été et est encore un médicament très employé dans la cure de la diphthérie. Barthez, Isambert et bien d'autres ont considéré le chlorate de potasse comme un médicament véritablement héroïque dans la cure de la diphthérie, et
pharyngée.
Une demi-cuillerée à bouche toutes les heures.
La dose de JDenzoate de soude augmente proportionnellement à l'âge : de un à trois ans, elle est de
7 à 8 grammes : de 3 à sept ans, de
8 à 10 grammes ; à partir de sept ans, de 10 à 15 grammes, et chez les adultes, de 15 à 20 grammes.
Jamais, même chez le nourrisson, il n'a vu survenir d'accident.
On pratique aussi sur les plaques de la gorge des insufflations avec le benzoate de soude.
Les résultats auxquels est arrivé Grandiger à l'hôpital des Enfants malades de Vienne ont donné des résultats bien différents de ceux de Letzerich; sur dix-sept enfants atteints de diphthérie, où la médication a été employée suivant les règles de Letzerich, il y a eu huit
morts. Grandiger reconnaît toutefois que le benzoate de soude n'a donné lieu à aucun accident, mais il eut préféré la glace et le chlorate de^ potasse.
Le docteur Kien (de Strasbourg) a expérimenté la méthode de Letzerich et aurait obtenu dans douze cas de diphthérie, douze guérisons : il l'emploie à l'intérieur et à l'extérieur. A l'extérieur ce sont des attouchements faits avec le sel ou des insufflations toutes les deux ou trois heures. Pour les enfants qui savent se gargariser, on use d'un gargarisme contenant 10 grammes de benzoate pour 200 grammes d'eau.
Pour Kien, le benzoate de soude aurait à l'intérieur une action antiseptique et à l'extérieur une action dissolvante des plus manifestes (a).
(«) Grahara Brown, The Therapeutics of Diphtheria, an Expérimental Inquinj Journ. ofAnat. and PliysioL, t. XII, octobre 1877). — Letzerich, Ueber die Anwendung des Benzoëatiren Natrons und dessen Wirthung bei der Diphthérie {Berlin, klin. Wochetis., n" 7, p. 93, 17 février 1879). — Grandiger, Ueber die Wirksamkeit des Benzoësauren Natrons bei Diphtheritis (Wien. med. Blatt, p. 15, 1879). — Hoffmann, Berlin. Klin., 15 avril 1869. -^ Kien, Gai. méd. de Strasbourg, n" 1, 1" janvier 1880, p. 1.
dernièrement encore Seeligmuller (de Halle-sur-Saale) (1) a soutenu qu'employé d'une façon méthodique, le chlorate de potasse guérissait à coup sûr tous les cas de diphthérie.
Sans nier que le chlorate de potasse ait une action des plus heureuses sur les muqueuses pharyngée et laryngée, sans nier l'action dissolvante de ce médicament et sa puissance modificatrice locale, il faut reconnaître cependant que le chlorate de potasse n'a pas une vertu spécifique dans le traitement de l'angine couenneuse. Toutefois, de tous les modificateurs locaux, c'est l'un des plus utiles, et je ne saurais trop vous le recommander soit en apphcations locales, soit à l'intérieur, car, s'éliminant par la muqueuse buccale et
{\) Seeligmuller (de Halle-sur- Saale) considère le chlorate de potasse comme un moyeu infaillible de traitement de la diphthérie. Il emploie la solution suivante :
8gr.
Chlorate de potasse.
Eau
Donner chaque heure une cuillerée à soupe entière ou une demicuillerée.
La médication locale serait absolument secondaire.
Pour lui, cette solution saturée de chlorate de potasse exercerait une actioii locale et générale sur la marche de la diphthérie : locale comme caustique et en désagrégeant les fausses membranes de l'arriérehouche; générale, en suppléant à l'oxygène enlevé du sang par les bactéries et en détruisant celles-ci.
Seeligmuller signale en terminant l'action du chlorate de potasse sur le cœur et les dangers qui peuvent en résulter.
Cadet de Gassicourt a expérimenté dans son service le chlorate de potasse, le cubèbe et le salicylate de soude. II a donné le chlorate de potasse à la dose de 6 grammes par jour et n'a jamais atteint les doses élevées conseillées par Seeligmuller.
C'est le chlorate de potasse qui a donné le meilleur résultat; on peut en juger par la statistique suivante:
Morts.
Nombre
Guéri-
Médicaments.
de cas.
sons.
Chlorate de
potasse . .
Cubèbe ou
copahu. . .
Salicylate de
soude. . . .
(a) Seeligmuller, Du traitement de la diphthérie par les solutions de chlorate de potasse {Bull, de Thérap., 1877, t. XCII, p. 392). — Seeligmuller, Kalichloricum in gesaitiyter Losung dus specifisclie Ileilmittel bei Diphtheris {Jahrbuch fur Kinderheilkunde, 2 et 3 Heft, t. XI, p. 273 et 287). — Cadet de Gassicourt, Etude comparative du chlorate de potasse, du cubèbe et du salicylate de soude daiis le traitement de la diphthérie {Bull, de Thérap., t. XCH, p. 481).
pharyngée, le chlorate de potasse peut être employé de ces deux façons.
Cependant je dois appeler votre attention sur deux points : d'abord sur le peu de solubilité du chlorate de potasse (à la température ordinaire, iOO parties d'eau ne dissolvent que 5 parties de chlorate de potasse;, il faut donc, dans vos prescriptions, vous maintenir dans ces proportions pour avoir une solution sans dépôt. De plus, lorsque vous administrez ce médicament à l'intérieur, il faut vous rappeler son action toxique sur le cœur et ne pas dépasser certaines doses. Récemment encore, Brouardel nous signalait des cas de mort par l'emploi à l'intérieur du chlorate de potasse.
Le copahu et le cubèbe ont été introduits dans la thérapeutique de la diphthérie par le docteur Trideau (d'Andouillé) (1). Pour ce médecin, ces médicaments avaient une
Du copahu et du cubèbe.
(1) Trideau a conseillé le traitement de la diphtérie par le copahu et le cubèbe, et cette médication a eu un certain retentissement. Voici comment il procède : il donne de deux en deux heures une cuillerée à soupe de sirop de copahu alternant avec une même dose de sirop de cubèbe.
Ces deux sirops ont la formule suivante :
l" Sirop de copahu.
Copahu 80 gr.
Gomme pulvérisée ... 20
Essence de menthe... xii gouttes.
Laudanum n
Sirop de sucre.. .... 400 gr.
F, S. A. 500 grammes de sirop.
2° Sirop de cubèbe.
Poivre cubèbe 12 gr.
Sirop simple 240
F. S. A. 350 grammes de sirop.
Delpech a substitué à ces prépa-
CLINIQUE THÉRAP., 4' édit.
râlions des saccharures de cubèbe et de copahu.
Sauné emploie la potion suivante :
Julep gommeux 120 gr.
Oléorésine de cubèbe. 0^.50 à 2
à prendre par cuillerées à soupe toutes les deux heures, autant que possible au moment du repas.
Depuis la publication de ces premiers travaux, Trideau a modifié ainsi son traitement :
Il emploie le cubèbe, ou bien le cubèbe et le copahu, ou bien le copahu seul. Voici la formule qu'il conseille pour le cubèbe.
Poivre de cubèbe.. 12 Poudre fine et fraîche . . .
Vin de Malaga
Eau
Prendre une, deux, trois potions semblables dans les vingt-quatre heures, selon l'âge du malade et la gravité de la maladie.
