W affections cardiaques, 55 p

1748 rhumatismes depuis remploi des

salicylatés, 1109 affections cardiaques, 63 p. 100.

En Angleterre donc, au lieu de trouver 5 p. 100 de lésions du cœur par la médication salicylée, on aurait, au contraire, 64 p. 100 en moyenne.

11 faut tenir compte de certaines conditions quand on veut apprécier la fréquence relative des manifestations cardiaques dans le rhumatisme.

Par exemple, cette fréquence paratt visiblement diminuer avec les progrés de l'âge. Elle est à son maximun chez les jeunes gens, c'est-à-dire dans la période de la vie comprise entre 10 et 30 ans. 11 semble aussi que la proportion des cardiopathies s'élève avec le nombre des récidives de rhumatisme. Elle serait de 75 p. 100 après la deuxième attaque. Enfin l'observation des faits porte à croire que l'endocardite est tout aussi fréquente que du temps de Bouillaud ; en revanche, la péricardite aurait notablement diminué. Cette dernière remarque est reconnue comme exacte par presque tous les médecins d'hôpital qui ne rencontrent plus la péricardite confirmée que de loin en loin.

(2) C'est Hcrvcz de Chegoin qui a

Les accidents qui peuvent se produire du côté du cerveau dans le cours du rhumatisme ont des formes multiples : tantôt on peut voir survenir des troubles intellectuels, que mon excellent ami Mesnet, mon collègue à cet hôpital, a décrits sous le nom de folie rhumatismale; tantôt il se produit de véritables attaques d'hémiplégie, c'est l'apoplexie rhumatismale ; tantôt enfin, il existe une hyperlhermie considérable avec ou sans délire.

Cette hyperpyrexie rhumatismale a surtout appelé l'attente premier décrit, sous le nom de Ce qui caractérise cette forme de rhumatisme cérébral, les complica- rhumatisme, c'est la disparition des tions qui peuvent se produire du phénomènes articulaires, et leur côté de l'encéphale dans le cours du réapparition lorsque les symptômes rhumatisme. Les manifestations rhu- délirants disparaissent à leur tour, matismales peuvent se distinguer On a accusé le rhumatisme césous quatre formes différentes : la rébral d'être provoqué sous l'influence folie rhumatismale, l'apoplexie rhu- de certains médicaments, et en parmatismale, la méningite rhumatis- ticulier du sulfate de quinine. Aran a maie, et enfin, le délire simple avec montré que les médications n'avaient hyperlhermie. aucune influence sur la production

L'hyperlhermie se montre surtout de ce rhumatisme cérébral, dans le délire simple, et c'est elle Le traitement du rhumatisme cé-

qui est surtout tributaire du traite- rébral par les bains froids a été ment par les bains froids. Le délire appliqué pour la première fois par même peut mauquer et il existe des William Fox, en 1871, puis, la rhumatismes avec hyperpyrexie, sans même année, par Moxon, Cliflbrdmanifestations délirantes. Steward Albutt; par Thompson et Kussel en Lockie ena cité de curieux exemples. 1872; par Webcren 1873; et, enfin, La température s'élève, dans des par Haynaud en 1874, Féréol et cas, à plus de 41° et atteint près de Blachez en 1875, et Heubner en 4*. 1877 (a).

(a) William Fox, On the treatment of hyperpyrexia as illustrated in articulât rheumatism. London, 1871. — Moxon, Med. Time*, 1871, p. 243. — Cliflord- Albutt, Lancet, 26 décembre 1871.— Thompson, Jirit. Med. Journ., 3 aug. 1872, et Med. Times, 19 mars 1873. — Russcl, Brit. Med. Journ., 20 mar 1872. — Wcbcr, A caseof Hyperpyrexia (Clin. Soc. Trans., t. V, 1872). —Heubner, Zur Rehandlung der Hyperpyrexia im acuten Gelenkrheumalismus des sogenannlen Cerebralrheumatismus (Arch. der Heilkunde, t. XVII, p. 134). — Maurice Raynaud, Application de la méthode des bains froids au traitement du rhumatisme cérébral (Journ. de tliérap., n* 22, 1874, et Union méd., nQ 465, 1875). — Blachoz, Rhumatisme cérébral, traitement par les bains froids, guérison {Gai. hebd. de méd.. n°' 7 et 8, 1875). — Féréol, Sur Vefficacilé des bains froids dans te rhumatisme cérébral et dans le délire alcoolique aigu (Soc. méd. des hop., Union méd., 24 septembre 1878).

lion des médecins anglais, et, dans son récent travail sur le Trauomem

. du

rhumatisme, Maclagan consacre un long chapitre k cette rhumahyperpyrexie qu'il rapproche de celle produite par le coup tl^1#" de soleil et le coup de chaleur; il l'attribue à l'irritation des nerfs thermiques de la peau par l'acide lactique, dont l'excès dans le sang est pour lui la cause première de tous les accidents rhumatismaux (1), C'est cette hyperthermie qui est, de tous les accidents cérébraux-rhumatismaux, le seul tributaire du traitement par les bains froids.

Dans la discussion qui s'est élevée en 1875 dans le sein delà Société des hôpitaux, à propos de ce traitement du rhumatisme cérébral par les bains froids, je me suis efforcé (a) de démontrer que, dans ces circonstances, l'indication de cette médication ne se trouvait ni dans la disparilion des phénomènes articulaires ni dans l'apparition des symptômes délirants, mais bien dans l'élévation de la température, que le seul guide de l'intervention des bains

(1) Maclagan a longuement insisté thermie observée dans le rhuma-

sur l'hyperpyrexie rhumatismale; tisme.

pour lui, il existerait un centre ther- La peau présente une grande surmique spécial probablement situé activité dans les attaques de rhumaen haut de la moelle, qui gouverne- tisme ; l'excès d'acide lactique dans mit et régulariserait la température le sang, qui est, pour Maclagan, le du corps ; ce centre, qui posséderait point de départ du rhumatisme, sele double pouvoir de produire et rait la cause de ces transpirations, et d'arrêter la chaleur, serait en con- comme cet acide lactique est éliminé nexion intime avec des nerfs ther- par la sueur, son élimination irrite miques qui sont abondamment dis- la surface cutanée. Cette irritation tri bues dans la peau. C'est ainsi cutanée entraînerait celle des nerfs qu'on expliquerait l'hyperpyrexie thermiques et consécutivement celle produite par le coup de chaleur et des centres thermiques. Comme traile coup de soleil ; la môme expli- tement, Maclagan propose les application serait applicable û l'hyper- cations du froid (b).

(a) Dujardin-Beaumetz, Sur les indications du traitement du rhumatisme cérébral par les bains froids {Union méd.t 1875, et Bull, et Mém. delà Soc. méd. des hnp.t mars t875).

{b) Maclagan, Le Rhumatisme, sa nature, son traitement, traduit par Brachct. Paris, 1883.

froids résultait de rhyperlhermie qui, dans ces cas, peut dépasser 41°.

Cette médication par les bains froids, préconisée pour la première fois par WHliarh Fox en 1871, et introduite en France par Maurice Raynaud en 1874, a donné dans certains cas des résultats véritablement merveilleux. Elle consiste à plonger les malades dans ces bains froids suivant la méthode de Brand, et à les renouveler jusqu'à ce qu'on ait ramené la température, d'une façon durable, au-dessous de 40° (1).

Aujourd'hui que nous possédons dans Pantipyrine et dans les antithermiques de très puissants dépresseurs de la température, il serait peut-être préférable de remplacer le bain froid par ces médicaments qu'il faudrait alors administrer à haute dose, c'est-à-dire jusqu'à 7 à 8 grammes par jour.

J'en aurai fini, messieurs, avec les indications que je voulais vous fournir sur le traitement du rhumatisme aigu, en vous signalant les soins diététiques et hygiéniques qui sont conseillés en ces cas; ces prescriptions, sauf toutefois le régime lacté qui a été conseillé par Biot (2) (de Lyon),

(1) Woillez a fait un bon travail minution des symptômes articu-

sur le traitement du rhumatisme ce- laires, l'hyperthermie étant mani-

rébral par les bains froids. Pour lui, feste.

les indications de ces bains sont les La Société clinique de Londres a

deux suivantes : fait des recherches sur ce sujet. D'a-

1° Quand au délire se joignent près les conclusions de son rapport, l'atténuation ou la disparition de la elle considère que le meilleur traitefluxion articulaire, et de plus une ment du rhumatisme hyperthermique hyperthermie de 40° et au-dessus ; consiste dans des applications froides

2° Quand, dans le rhumatisme ce- sur la peau (a),

rébral, avec le délire, il n'y a pas di- (2) Biot (de Lyon) emploie dans le

(a) Woilloz, Du rhumatisme cérébral et de son traitement par Us bains froids (Bull, g en. de thérap., p. 334 et 397, octobre et novembre 1880) ; Rapport sur l'hyperpyrexie dans le rhumatisme aigu, par une commission de la Société clinique de Londres (M éd. Times and Gai., 3 juin 1882).

sont plus applicables au traitement du rhumatisme chronique et de la goutte; je vous les exposerai donc dans la prochaine leçon, où je compte vous parler de la cure de ces deux affections.

traitement du rhumatisme articulaire effet serait surtout produit par aigu le régime lacté. D'après lui, ce l'activité donnée aux fonctions re-

traitement apaiserait les douleurs et nales (a). abaisserait la courbe thermique. Cet

(a) Biot, De la diète lactée dans le rhumatisme articulaire aigu (Revue mens, de mèd. et de chir., mars, avril, mai 1879).

CINQUIÈME LEÇON

Sommaire. — Du rhumatisme chronique. — Origine de la goutte et du rhumatisme chronique. — De l'arthritisme. — Du rhumatisme à déformation.

— Traitement du rhumatisme à déformation. — Médication interne. — Arsenic. — Iode et iodures. — Du salicylate de soude. — Traitement externe. — De l'électricité et du massage. — Du traitement thermal. — Traitement diététique. — De Faction du froid. — De la goutte. — Palhogénie de la goutte. — De la diathése urique. — Étiologie de la diathèse urique. — Thérapeutique de la goutte. — Traitement de l'accès de goutte.

— De l'accès de goutte. — Doit-on traiter l'accès de goutte? — Des complications viscérales de la goutte. — Du rein goutteux. — Des émissions sanguines. — Des sudorifiqucs. — Du gaïac. — Des purgatifs. — Du traitement spécifique de la goutte. — Du sulfate de quinine. — Du colchique.

— Des préparations de colchique. — Du traitement végétal de la goutte.

— Des alcalins. — Du salicylate de soude. — Traitement externe de l'accès de goutte. — Résumé du traitement de l'accès de goutte. — Traitement dans l'intervalle des accès. — Des alcalins. — De la lithine. — Des amers et des toniques. — Traitement thermal de la goutte. — Traitement hygiénique.

Je veux vous exposer, messieurs, dans cette leçon, le traitement du rhumatisme chronique et de la goutte. Par ce mot de rhumatisme chronique, je n'entends pas toutes les formes chroniques du rhumatisme, mais bien cette variété qui porte sur le système tendineux et osseux et qui se caractérise par ces déformations des petites articulations, qui ont fait donner à ce rhumatisme le nom de rhumatisme noueux ou déformant (1).

(1) Charcot a ramené à trois types gressif; c'est le rhumatisme noueux

principaux le rhumatisme articulaire ou déformant des auteurs, rhumn-

rhronique : tisme remarquable surtout par sa

1° Le rhumatisme articulaire chro- tendance a se généraliser, par son

nique, primitif, généralisé ou pro- déhut aux petites articulations et par-

tismc.

Durhuma- Confondus, dès la plus haute antiquité, sous le nom d'ardue™" Ihrîtisme, la goutte et le rhumatisme chronique ont été tantôt réunis dans une même description, tantôt ils ont constitué des entités distinctes, suivant qu'on se basait ou sur l'étiologie, ou sur la symptomatologie, ou bien encore originodo sur Tanatomie pathologique de ces deux affections. ÀuctadTrhn- jourd'hui cette question, après bien des vicissitudes, parait rhroniTo ^lre revenue à son point de départ, et si nous observons entre la goutte et le rhumatisme des différences radicales et complètes, nous reconnaissons aussi qu'elles peuvent puiser leur origine dans une source héréditaire commune. Dci'arthri- C'est à cette source que nous donnons le nom d'arthritisme, et si la goutte et le rhumatisme ont à leur origine des points de contact multiples, ils tendent bientôt à s'éloigner dans deux directions divergentes, dont les deux extrêmes sont, d'une part, le rhumatisme chronique déformant et de l'autre la goutte aiguë. Cette opinion que j'ai défendue lors de la discussion qui s'est élevée à la Société d'hydrologie entre les partisans de l'arthritisme et ceux qui, comme Durand-Fardel, veulent voir dans la goutte, le rhumatisme chronique et le rhumatisme aigu, des entités morbides dis-

ticulièrement celles des mains, par les articulations métacarpophalan-

les déformations et par les désordres giennes.

qu'il occasionne ; Besniera divisé les formes du rhu-

t° Rhumatisme articulaire chro- matisme articulaire chronique en

nique primitif, fixe et partiel. C'est trois groupes :

l'arthrite sèche des chirurgiens; elle Le rhumatisme chronique simple,

ne frappe généralement qu'une arti- le rhumatisme chronique fibreux, le

culation, surtout celle de la hanche rhumatisme chronique osseux. Ce.

(morbus coxm senilis) ; dernier se subdivise en trois groupes :

3° Nodosité d'Heberden (digito- rhumatisme chronique osseux multi

rum nodi d'Heberden), qui occupe articulaire, rhumatisme chronique

les articulations des phalanges, avec osseux partiel, rhumatisme chronique

les phalangettes, tout en épargnant des phalanges (a).

(a) Charcot, Leçons sur le rhumatisme chronique, recueillies par Bail. — Bcsnier, art. Rhumatisme, in Dictionn. encycl. des sciences méd.

tinctes, je la maintiens encore aujourd'hui, car lorsque Ton remonte avec soin dans la généalogie des arthritiques, on y trouve presque toujours soit le rhumatisme sous toutes ses formes, soit la goutte sous toutes ses modalités (a). Cependant notons que tout récemment notre collègue Lancereaux (b) a retiré le rhumatisme à déformation et les arthrites sèches du cadre de l'arthritisme, pour les reporter dans le groupe de Therpétisme. Mais ce sont là des vues nouvelles qui ont besoin d'être discutées avant d'être adoptées.

Lancereaux a insisté sur la séparation à établir entre le rhumatisme articulaire aigu et le rhumatisme chronique. Cette séparation est, suivant lui, complète, fondamentale, absolue. On pourrait citer en sa faveur une foule d'arguments, et notamment celui tiré de la différence des altérations anatomo-pathologiques. Le rhumatisme chronique est une maladie dystrophique, faisant partie d'une série de manifestations pathologiques dont l'artério-sclérose généralisée représente le terme le plus élevé.

A peine entrevu au début de ce siècle (1), le rhumatisme

(1) La description du rhumatisme Haygarth, en 1805, revient sur cette

chronique à déformations est de date description et la complète. Lohstein,

récente, et les premiers travaux re- en 1833, décrit dans son Traité <Ta-

aontent au début de notre siècle. natotnie pathologique l'état éburné

C'est Lan d ré- Beau vais, interne de des os; Deville, en 1815, appelle Tat-

ftne),qui, dans sa thèse inaugurale, tention de la Société anatomiquesur

en 1800, a le premier attiré Tatten- les altérations du rhumatisme chro-

tioQ sur le rhumatisme ,sous le nom nique ; enfin, Charcot, en 1853, corn-

de goutte asthénique primitive. He- plète cette description et établit la

berden a décrit, en 1804, les nodosi- distinction anatomique et clinique qui

tés desjointures dans le rhumatisme; sépare la goutte du rhumatisme (c).

(a) Dujardin-Beaumetz, De la goutte et du rhumatisme {Soc. d'hydrol., 1881). — ItoraDd-Fardel, Élude critique des connexions pathologiques de Varlhrile noueuse (Journ. des conn. méd.y 1881). — Chauffard, Parallèle de la goutte et du rhumatisme. Thèse d'agrégation, Paris, 1857.

(6) Lancereaux, Traité de Vherpctinme. Paris, 1880, p. 153.

(c) Vidal, Considérations sur le rhumatisme articulaire chronique primitif. Thèse de Paris, 1853. — Charcot, Leçons de la Salpétrière recueillies par Bail. — Lobsteto, Traité d'analomie pathologique^ t. II, p. 207. — Landré-Bcauvais, Doit-

Diirhuma- chronique à déformation, que Ton décrit sous le nom de formation, rhumatisme noueux, n'est bien connu que depuis quelques années, et c'est surtout à l'École de la Salpêtrière et à son maître éminent, le professeur Charcot, que l'on doit d'avoir établi, au point de vue symptomatologique et anatomopathologique, des différences nettes et tranchées entre la goutte et le rhumatisme à déformation, auquel on attribue encore à notre époque, bien injustement, le nom de rhumatisme goutteux.

Si nous connaissons d'une façon exacte les lésions du rhumatisme à déformation, leur pathogénie et leur marche (1),

(1) Les lésions anatomiques du rhumatisme chronique se localisent sur les parties constituantes de l'articulation : la synoviale, les cartilages diarthrodiaux, les os et les ligaments.

La synoviale, d'abord légèrement injectée, rosée, s'épaissit bientôt, devient rouge et est parcourue par des vaisseaux nombreux plus ou moins dilatés, variqueux etentourant comme d'une collerette les bords du cartilage diarthrodial ; elle présente un aspect inégal, rugueux, et est parsemée de petites saillies de volume variable, depuis un grain de millet jusqu'à une lentille; ces petits corps, constitués par des cellules jeunes de tissu conjonctif et parfois aussi de capsules de cartilage, sont blanchâtres ou rosés et résistants sous le doigt; la vascularisation des franges synoviales peut donner aussi à la synoviale un aspect tomenteux et fongueux.

Les corps étrangers qu'on rencontre dans l'articulation sont tantôt libres tantôt pédicules, tantôt sessiles; ils

sont constitués soit par des masses conjonctives ou graisseuses, soit par de la substance cartilagineuse ou osseuse; selon leur âge, ils sont plus ou moins mous ; lorsque la transformation osseuse s'opère, ils deviennent durs, résistants, opaques.

Le liquide synovial fait défaut ou est en trop petite quantité et renr ferme des globules sanguins, des cellules épithéliales ou des cellules cartilagineuses

Les cartilages deviennent ternes, mais leur surface est irrégulière, à aspect velvétique et présente par place des ulcérations plus ou moins profondes ; ici ce ne sont que des érosions superficielles, elliptiques ou ovoïdes, taillées comme par la dent d'une souris; là ce sont de véritables pertes de substance avec disparition complète du cartilage sur une plus ou moins grande étendue, et cela surtout dans les endroits où les surfaces articulaires sont soumises à de grands frottements. Sur les bords du cartilage articulaire on constate au contraire une multiplication des élê-

nn admettre une nouvelle espèce de goutte sous le nom de goutte asthéniqut primitive ? Thôsc de Paris, 1880.

il faut reconnaître, toutefois, que la thérapeutique de celte affection est bien peu avancée, et presque tous nos efforts sont restés impuissants pour arrêter la marche progressive et envahissante des lésions de ce rhumatisme; lésions qui constituent bientôt des infirmités incurables et condamnent souvent le malheureux patient aune impotence totale.

Le traitement du rhumatisme à déformation comprend Traitement un traitement externe et un traitement interne. Pour le trai- tiLelTc" tement interne, on a surtout utilisé l'arsenic, l'iode et les fc1™"0"-

Médication

îodures et enfin le sahcylate de soude ou de hthine. interne.

L'arsenic s'administre soit à l'intérieur, comme le veut .

7 Arsenic.

CHarcot, soit au moyen de bains arsenicaux, bains surtout vantés par Noël Gueneau de Mussy (1) ; ce traitement, qu'il

ments cellulaires contenus dans les capsules cartilagineuses, il se forme de nombreuses ecchondroses qui se réunissent en couronnes et par leur transformation ultérieure donnent lieu à une zone de tissu osseux sur tout le pourtour du cartilage diarthrodial (Lancereaux).

Les extrémités osseuses articulaires sont tuméfiées, élargies et couvertes à la limite du cartilage et de l'os d'ostéophytes disséminées ou réunies et formant une sorte de couronne à la surface articulaire.

Dans les points où le cartilage a dispara, l'os est plus compact, c'est une substance ébumée, formée d'une couche de lamelles osseuses superposées dans lesquelles on ne rencontre pas de canaux de Havers; la surface est blanchâtre et lisse, parfois cependant sillonnée de rainures et de sillons dus au frottement des deux surfaces articulaires.

Au-dessous de la couche éburnée, les espaces médullaires sont, d'après Vergrely, remplis d'un grand nombre de niédullocèJes et de vaisseaux;

tandis que plus loin (Lancereaux) les espaces sont agrandis, privés de médullocèlcs et remplis de graisse, et que les trabécules osseuses sont diminuées ou réduites à l'état de filaments ténus, d'où la friabilité du tissu des épiphyses, qui peut être perforé par le scalpel et écrasé sous le doigt.

Les ligaments subissent des modifications variables : quelquefois il n'y a rien d'appréciable, mais parfois aussi ils sont indurés ou raccourcis, amincis, atrophiés, parfois même incrustés de sels calcaires.

Les tendons peuvent subir les mêmes modifications, épaisseur plus grande, résistance moindre, atrophie ou même disparition.

Les muscles qui avoisinent l'articulation malade présentent souvent de l'atrophie, ils s'amincissent, se décolorent, s'infiltrent de graisse et même subissent parfois la dégénérescence fibreuse avec ou sans production osseuse.

(1) Gueneau de Mussy a conseillé deux espèces de bains arsenicaux, le bain arsenical pur, qui contient

dures.

s'agisse de l'arsenic à l'intérieur ou des bains arsenicaux, provoque souvent de nouvelles crises douloureuses ; aussi ne peut-on les employer que dans les phases d'accalmie.

D'ailleurs, au point de vue de leur action thérapeutique, il faut distinguer ces deux modes de l'administration de l'arsenic; car comme l'ont démontré les expériences de Charcot, ce n'est pas par la pénétration de l'arsenic dans l'économie que peuvent agir les bains arsenicaux, cette absorption étant absolument nulle.

imic et io- L'iode a été employé contre le rhumatisme chronique par Lasègue ; il se servait de la teinture d'iode et la donnait à dose assez élevée, jusqu'à 6 grammes par jour. On met cet iode soit dans l'eau et, ce qui vaut mieux, dans un peu de vin d'Espagne, ce qui constitue un mélange peu désagréable et qu'on prend facilement aux repas.

On peut substituer a l'iode l'iodure de potassium. Besnier propose de donner cet iodure dans le sirop de café, qui est pour lui le meilleur excipient de ce médicament, mais quant à moi je préfère de beaucoup, dans ce cas, la bière au café, comme véhicule de l'iodure de potassium, et vous pouvez en administrer ainsi de 1 à 3 grammes par jour. L'iode et les iodures agissent surtout dans ce cas, en stimulant l'organisme et en activant la nutrition.

Ce sont là, en effet, les indications les plus importantes à

île 1 à 8 grammes d'arseniate de leurs, et le rhumatisme chronique à

soude par bain, et le bain arsenical poussées subaiguês. Dans le premier

composé, renfermant avec la même cas, on emploie le bain arsenical

dose d'arseniate de soude de 100 à composé : dans le second, le bain

150 grammes de carbonate de soude. arsenical pur.

A propos de l'application de ces La température du bain variera de

bains, liueneau de Mussy distingue 30 à 35°. Quant à la durée du bain,

deux formes de rhumatisme : le rhu- elle dépend du degré d'excitabilité

matisme chronique avec peu de dou- du malade (a).

{a) Queneau de Mussy, Du traitement du rhumatisme noueux par les baimtrtenicaux, septembre 1864, et 67m. méd.y t. Ier, p. 271. Paris, 1874.

remplir dans le traitement du rhumatisme chronique et Garrod a justement insisté sur ce point en nous montrant que le fait dominant de la médication devait être, dans ce cas, de fortifier l'économie et d'exciter l'activité nutritive qui est considérablement amoindrie; aussi a-t-il préconisé les préparations ferrugineuses, le quinquina et surtout l'huile de foie de morue. Ce sont là des indications en opposition complète avec celles de la goutte franche, indications qui doivent nous faire repousser absolument, dans le traitement du rhumatisme chronique, les alcalins, médicaments héroïques au contraire dans la diathèse goutteuse.

Cette proscription des préparations alcalines ne doit pas du Miicy. comprendre les salicylates. Quoi qu'en ait dit Sée, qui a sou- a^udc(.° tenu que le salicylate de soude pouvait guérir le rhumatisme chronique, je n'ai jamais obtenu les mêmes effets avec ce médicament; toutefois je reconnais que s'il est impuissant à combattre le rhumatisme chronique avec déformation, le salicylate peut être employé avec avantage dans les exacerbations aiguës que présente cette maladie; il diminue alors et l'acuité des douleurs et l'intensité des manifestations fébriles. Vous pouvez dans le même but utiliser l'antipyrine et les autres antithermiques, qui comme le salicylate n'auront pas d'effet curateur à proprement parler, mais pourront diminuer et faire cesser les douleurs.

Le traitement interne dans le rhumatisme chronique se résume donc à bien peu de chose, à l'arsenic d'une part, à l'iode de l'autre et au salicylate de soude ou de lithine ou aux antithermiques analgésiques lors des périodes d'exacerbation. Le traitement externe est beaucoup plus complexe.

Il comprend tout d'abord tous les moyens locaux que je Tl,lilenicnt vous ai énumérés à propos du rhumatisme aigu, ainsi que oxlcrncla plupart des bains artificiels que je vous ai décrits. Mais à ces moyens il faut en joindre d'autres qui ont une action

tricité et du mas-

1res active dans le rhumatisme chronique, en première ligne desquels il faut placer l'électricité et le massage.

Que le rhumatisme ait porté son action primitivement sur les tendons musculaires ou qu'il ait atteint dès le début les parties osseuses ou fibreuses de l'articulation, il parait aujourd'hui démontré que les déformations si multiples du rhumatisme chronique dépendent de la rétraction de certains groupes musculaires. Il est même des cas où le rhumatisme amène très rapidement l'atrophie des muscles, produisant ainsi une impotence plus ou moins complète dans le mouvement des membres et cela sans déformation apparente. On comprend l'utilité d'appliquer ici l'électrothérapie.

do réicc- Dans tous ces cas, il faut user des courants continus (I), c'est-à-dire des courants qui, comme je vous l'ai déjà dit, 8»ec agissent sur la nutrition générale et musculaire (a). Erb, Rcmak, Onimus, Jules Chéron, etc., etc., ont longuement

(1) Voici les conclusions de Rcmak 4° D'enlever les contractures seconsur l'application des courants conti- daires des muscles, contractures ennus au traitement du rhumatisme (retenues par la douleur et les irrichronique. L'électrothérapie a pour tations inflammatoires; effet : 5° D'enlever enfin les états paraly-

1° De provoquer la catalyse dans tiques et atrophiques qui affectent

l'intérieur de la partie tendineuse de tous les muscles à la suite d'inflam-

l'articulation qui est frappée ou d'in- mation, d'inaction ou de gène de la

flammation, ou d'exsudation, ou de circulation,

sclérose ; Onimus soutient que dans les dou-

y2" D'exciter ou d'accélérer un flux leurs articulaires, les courants arti-

de liquide par des actions qui agis- culaires continus sont d'une utilité

sent sur les vaisseaux qui se dirigent incontestable et doivent être essayés

vers l'articulation ; alors même que la maladie semble

3° D'enlever l'inflammation muscu- incurable (6). lai re qui complique souvent l'arthrite ;

(a) Voy. Traitement des maladies du système nerveux. Leçons sur ^électricité médicale.

(b) Rcmak, Galvanothérapie, trad. de Morpain, 1860. — Onimus et Legros, Traité d'électricité médicale. Paris, 1872, p. 45. — Jules Chéron, Traitement du rhumatisme chronique par les courants continus (Gai. des hôp., 1869, p. *<>£, 474 et 482).

insisté sur l'action remarquable de ces courants pour faire disparaître, en partie, les déformations articulaires, et pomma part, j'en ai obtenu quelquefois des succès non douteux. Mais au-dessus de l'électricité, je place le massage pratiqué méthodiquement. C'est un moyen puissant pour combattre l'atrophie musculaire qui accompagne toujours ces formes de rhumatisme chronique, et dans mes leçons sur l'hygiène thérapeutique («), j'ai montré tout le parti que Metzger et son école ont tiré du massage dans le traitement du rhumatisme à déformation.

A ces moyens si puissants du traitement des déformations rhumatismales, il faut joindre l'emploi méthodique des eaux minérales.

Les eaux thermales jouent un rôle considérable dans le traitement du rhumatisme, et Aix (en Savoie), Plombières, Miers (b)7 Luxeuil (c), Dax, Châteauneuf (1), Chaudes- Aiguës (d), Bains (2), dans les Vosges, Bourbonne-les-Bains et Bourbon-l'Archambault (e) et bien d'autres pour ne parler que de la France, ont été conseillées contre le rhumatisme.

Le nombre de ces eaux est d'ailleurs considérable. Car on

(1) Châteauneuf, France (Puy-de- Ton boit en eau de table appartient

Dôme). Ce sont des eaux thermales au groupe des eauxdeChàteauneuf (/). bicarbonatées, émergeant par vingt- (2) Bains (France), Vosges. Eaux

deux sources, dont douze thermales thermales sulfatées sodiques. Cette

et dix froides. Ces eaux contiennent station possède un établissement

une grande quantité de lithine. Tru- thermal alimenté par onze sources

chot a trouvé dans les sources des dont la température varie entre ^0

Grands bains chauds et du Pavillon et 60°. On emploie surtout deux

25 et 30 milligrammes de lithium, sources, la Grosse Source et la

L'eau de Morny-Chàteauneuf que Source savonneuse (g).

(a) Dujardin-Beaurnetz, Conférences à l'hôpital Cochin, 1886-1887. — Hygiène thérapeutique. — Leçons sur la massothérapie. Paris, 1888.

(b) Voy. Maladies du système nerveux. Leçon sur l'hystérie.

(c) Voy. Traitement de* maladies générales. Leçon sur les anémies.

(d) Voy. t. II, Traitement des maladies des reins. Leçon sur la lithiase ur inaire.

(e) Voy. t. Ier, Traitement des maladies de l'intestin. Leçon sur les purgatifs salins, if) Truchot, Dictionnaire des eaux minérales du Puy-de-Dôme. Paris. 1878. (y) Bouloumié, Guide des eaux minérales des Vosges. Paris. 1809.

CLIMÛtE THÉKAP., 6* étlit. III. — 33

514 LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

peut dire d'une façon générale que toutes les eaux à thermalité élevée sont applicables en pareil cas. Trois stations sont surtout ici recommandées, ce sont celles de Plombières (1), d'Àix (3) (en Savoie) et de Dax.

À Plombières vous enverrez vos rhumatisants lymphatiques et anémiques, vous y enverrez aussi ceux qui sont atteints de troubles viscéraux de nature arthritique. À Àixles-Bains, où le massage est pratiqué d'une façon merveilleuse, vous adresserez surtout vos malades pléthoriques et congestifs. Enfin à Dax (3), où Ton utilise les boues miné-

(1) Plombières (France), Vosges.

Ville de 1,725 habitants, située dans la vallée de l'Augronne, possède six établissements thermaux qui sont alimentés par vingt-huit sources. Ce sont des eaux sulfatées sodiques et silicatées.

La température de ces sources est très variable, la plus froide a 11*45, la plus chaude 69*63. On y trouve aussi une eau ferrugineuse légèrement laxative; on emploie surtout les eaux en douches, piscines et bains (a).

(2) Aix-les-Bains (France), Savoie.

A 17 kilomètres de Chambéry, sur les bords du lac du Bourget. II y existe deux sources, celles d'alun et celle de soufre ; la température est de 15° 5 et leur débit est de 4 millions de litres en vingt-quatre heures.

Cette eau est considérée par Filhol comme appartenant à la classe des sulfurées sodiques. Une analyse récente de Wilra montre que ces deux sources contiennent 3*37 et 3*74 d'hydrogène sulfuré libre. On utilise à Aix, en boisson, les eaux de Marlioz et de Challe. Les eaux d'Aix sont surtout actives dans les formes lé-

gères du rhumatisme, elles agissent aussi dans le rhumatisme chronique; sur 36 cas de rhumatisme noueux, Francis Berthier compte 1 8guérisens, 14 améliorations, 5 cas d'arrêt de la maladie et 8 cas sans aucune action.

On administre les eaux d'Aix en bains, en étuves et inhalations, en pulvérisations et en douches (b).

(3) Dax (France), Landes. Ville de 10,250 habitants. Possède plusieurs établissements thermaux et en particulier le grand établissement des Thermes et rétablissement des Jiaignots; ce sont des eaux sulfatées sodiques mixtes qui contiennent un très grand nombre de sources, car il suflit de creuser à 4 ou 10 mètres pour trouver une source chaude.

Elles se réunissent sous quatre groupes qui sont : 1* Fontaine* chaudes; 2° Sources du Bastion et du Port; 3° Sources Both, de Saint- Pierre, Seris, etc.; 4° Sources des Baignots et du Pavillon. La température de ces sources varie entre 53° et 60°. On emploie les eaux en bains, en douches et en applications et frictions de boues. Le climat est

(a) Yorgon, Etude sur les eaux de Plombières, 1858. — Botte niait, Des diabète* et de leur traitement par les eaux de Plombières, 1858. (6) Dujardin-Beaumetz, Dictionn. de thérap., art. Aix.

raies (1), vous enverrez vos rhumatisants chroniques; d'ailleurs les thermes de Dax présentent le grand avantage qu'ils sont plutôt une station d'hiver qu'une station d'été. Barth de Sandfort a même, sous le nom d' Mutation partielle , proposé d'appliquer les boues de Dax loin des points où elles sont fixées, et il a fait à Paris et dans mon service des expériences fort intéressantes à ce sujet (a).

A ces eaux vous joindrez, comme le veut Garrod, les Traitement sources ferrugineuses, comme celles de Spa, de Schwalbach, e l que' de Saint-Moritz, etc., dont l'action tonique donne dans ces cas de bous résultats.

C'est cette action tonique qui doit vous diriger pour établir la diététique des rhumatisants chroniques, et tous vos efforts doivent tendre à augmenter le taux de la nutrition de vos malades. Vous ordonnerez une nourriture substantielle, des viandes rouges, des vins généreux, car à l'inverse de la goutte, la diathèse urique n'existe pas dans le rhumatisme noueux. Vous recommanderez le plein air et les exercices musculaires pour remédier à l'atrophie qui frappe surtout les membres atteints.

Vous insisterez surtout sur la nécessité d'éviter le froid De riction humide. L'impression du froid est une des causes les plus dufroid-

doux et surtout convenable pour une et à l'étranger, celles de Karlsbad et

saison d'hiver (b). de Franzensbad.

(i) Les boues minérales se divisent Le limon végétal est représenté

en deux groupes : l'un, limon miné- par les boues de Dax et de Néris.

rai {Mineraïmoor des Allemands), Les limons minéral et végétal sont

et l'autre, limon végétal (Végétal' employés souvent dans les affections

scktomm. rhumatismales chroniques et dans

Le limon minéral a pour type, en les affections cutanées d'origine rhu-

France, les eaux de Saint-Armand, matismale (c).

(a) Barth de Sandfort, Observation sur l'iUutation partielle par les boues de Dax (Bull, de thérap.% 1800, t. CXV1I1, p. 455).

(b) Delmas et Larauza, Elude comparative sur les eaux minérales françaises et allemandes, 1872.

\c.) Dujanlin-Bcuumelz, D'ici ionn. de Ihérap., art. Bol hs.

actives de la production du rhumatisme, qu'elle agisse directement sur le système nerveux, comme le veut Heyman (1 ), ou bien que, modifiant les fonctions de la peau, elle permette, comme le veulent Hueter et Klebs, l'introduction de micro-organismes pathogènes dans le sang. Cette impression du froid est admise par tous les observateurs et se montre surtout aux périodes de la vie où le corps peut être exposé aux changements brusques de la température; il faut donc éviter ces variations de température (2) qui dépendent souvent de Tévaporation rapide des sueurs, en faisant porter à vos malades de la flanelle et en évitant l'impression du vent et en particulier le vent d'ouest, si l'on en croit les recherches de Peters (3).

Vous surveillerez aussi, avec le plus grand soin, les conditions d'habitat de vos malades, vous exigerez des pièces bien disposées, exemptes d'humidité et des productions

(1) lleyman a étudié la part du port de sa fréquence, n'est influencé froid dans la production du rhuma- par Tordre régulier des saisons que tisme, il soutient que c'est par Tin- dans une proportion assez restreinte; termédiaire du système nerveux que c'est toutefois, d'après cet auteur, au se produisent ces phénomènes ; il pré- printemps que l'on observeraitle plus tend que l'action du froid sec ou hu- de cas dans le climat parisien (b). mide sur la peau impressionne les (3) Peters a étudié l'influence des centres nerveux et que ceux-ci déter- climats sur la production des rhuminent, par une irritation réflexe matismes. D'après cet auteur, dans des nerfs trophiques, des troubles au le rhumatisme chronique, les aggrapoint même où le froid agit, ou dans vations coïncideraient avec des d'autres points de l'économie (a). chutes considérables de la tempéra-

(2) En faisant le relevé de la statis- ture moyenne d'un jour à l'autre, avec tique des hôpitaux de Paris pendant une atmosphère très humide, avec les années 1868 et 1869, 1872 et le règne des vents d'ouest et la 4873, Besnier a montré que le rhu- forte proportion d'ozone atraosphéraatisme articulaire aigu, sous le rap- rique( c).

(a) Heyman, Kin Beitrâge %ur rhutnatische Lehre {Arch. fur Path.> Anat. und Pays., t. VI, 3e livraison).

(b) Besnier, art. Rhumatisme, in Dict. encycl. des se. méd.

(c) Peters, Ueber den Einfluss der hauptsaclichsten klimatischen Facloren auf chronische liheumatismen der Muskeln und Gelenke (Berl. kl in. Wochen*chr.9 \i«* 2 et 3, p. 15 et 33, 13 et 20 janvier 1879).

TRAITEMENT DU RHUMATISME CHRONIQUE ET DE LA f.OUTTE. 517

cryptogamiqucs qu'elle entraine, productions que Moïse, dans le Lévitique, caractérisait du mot si énergique de lèpre des maisons (1). Enfin, lorsque votre client sera dans une position de fortune à pouvoir se déplacer, vous éviterez les automnes pluvieux en renvoyant de bonne heure dans nos stations hivernales.

En un mot, n'oubliez jamais, messieurs, que le rhumatisme à déformation, le rhumatisme noueux, que Ton a nommé la goutte du pauvre, ne frappe que les individus dont la nutrition est affaiblie et appauvrie, et que tous vos efforts thérapeutiques doivent consister à relever l'organisme et à stirriuler les échanges nutritifs. C'est ce qui explique comment le traitement arsenical et ioduré, la médication tonique sous toutes ses formes, sont applicables ici, sans pouvoir, toutefois, s'opposer d'une façon absolue à la marche envahissante, presque toujours fatale, de ce rhumatisme.

La goutte a des indications thérapeutiques absolument De i* différentes, et l'adage, qu'à affections opposées il faut des traitements différents, est surtout applicable à ces deux maladies, la goutte et le rhumatisme chronique, qui, quoique issues d'une mère commune, n'en sont pas moins des affec-

(1) Charcot a longuement insisté Gueneau de Mussy, de son côté, sur Faction des logements humides signale cette insalubrité des murs, et il dit : « Des habitations au rez-de- caractérisée par la présence de déchaussée, des chambres humides et veloppements cryptogamiques, prosombres, des draps mouillés, des duction que Moïse, dans un chapitre papiers tombant des murs, telles sont du Lévitique, a caractérisée d'une les conditions qui se retrouvent chez manière si exacte sous le nom de la plupart des individus atteints de lèpre des maisons. Ces productions rhumatisme chronique : en outre les cryptogamiques pourraient peut-être malades ont séjourné longtemps dans avoir une influence sur le dévelopees tristes réduits pendant quatre, pement du rhumatisme (a), six, huit et dix ans. >

(a) Charcot, Leçons sur le rhumatisme chronique et la goutte (Clin, de la Salpëtri*re). — Gueneau de Mu«sy, Clinique Médicale. Paris, 1874, t. Irr, p. 305.

goutte.

tions toujours distinctes au point de vue clinique et au point de vue thérapeutique.

Tandis que nous pouvons observer à l'hôpital le rhumatisme chronique sous tous ses aspects et sous ses formes les plus graves, nous n'y rencontrons pas la goutte, ou du moins nous n'y rencontrons qu'une sorte de goutte, celle des saturnins (1), et je vous ai déjà montré, dans mon service des exemples fort curieux de cette affection, dont nous devons la description à Charcot, Garrod, Ollivier, Lancereaux. Mais dans votre clientèle il n'en sera plus de même et vous y rencontrerez un bon nombre de goutteux, quoique cependant leur nombre tende à diminuer de jour en jour. Cette diminution résulte surtout de ce que le nombre des oisifs tend aussi à décroître, et que la lutte pour l'existence, struggle for life, comme dit Darwin, exige de presque tous une certaine somme de travail, pathogrénie Sans entrer ici dans le détail des différentes théories qui

de la ^

goutte, ont été émises sur la pathogénie de la goutte, on peut dire que ce sont les idées humorales qui ont toujours occupé, parmi ces théories, la première place. Pour Sydenham, la goutte était le résultat d'une humeur peccante, d'une mail) Falconer dit dans un travail plus ou moins grande de cette goutte sur les eaux de Bat h que la colique saturnine.

du Poitou, d'après Musgrave, s'ac- Celte goutte saturnine serait ac-

compagna souvent de goutte. Hillier- compagnée, comme la goutte ordi- Parry consacre un chapitre qu'il in- naire, de dialhèse urique, et cette titule : Goût from lead, goutte par diathèse urique proviendrait ellele plomb. Garrod signale d'une ma- même de la néphrite interstitielle nière positive cette goutte des pein- que Ton observe chez les saturnins très en 1854. Enfin» Charcot, Ollivier, et qui s'oppose à l'élimination de Fa- Lancereaux, montrent la fréquence cide urique (a).

(a) Falconer, Essai sur les eaux de Balh, 1772. — Musgrave, De artkritide symptomatica. Cenovœ, 1752, cap. x, art. 5, p. 65. — Hillier-Parry, Collection* ofthe impublished medica wrightings ofthe laie C. Parry. London,' 1855, p. 243. — Garrod, Medico-Chirurg. Trans., vol. XXXVII, 1854. — Charcot, Soc. de 6*o/.f 1871. — Ollivier, Thèse de Paris, 1863, et Arch, gén. de méd., t. II, p. 330 ot 709. — Lancereaux, Soc. de biol., 1870; Union mêd., 15 d^cerahrfa 1863, p. 513.

lière morbifique, que la nature s'efforçait d'éliminer au dehors. Substituez à ces mots d1 humeur peccante, de matière morbifique, ceux d'acide urique et d'urate de soude et vous aurez la théorie aujourd'hui admise par la presque universalité des médecins, et malgré les quelques réserves formulées récemment par Bouchard, il parait aujourd'hui démontré que tout accès de goutte est dû à un excès d'uratc de soude (i).

(i) La nature de la goutte adonné lieu à plusieurs théories qui peuvent se ranger en deux groupes : dans l'un, on a considéré Faction des solides comme point de départ de la maladie, dans l'autre, ce sont les humeurs que Ton a incriminées.

Les solidistes ont invoqué surtout trois ordres de causes primordiales de la goutte : les altérations de l'estomac, les troubles du système nerveux et les éléments articulaires.

C'est Boerhaave et van Swieten qui ont placé dans l'estomac la cause de la goutte ; d'où le célèbre aphorisme de Boerhaave : Ejus vitii origo proxima in indigestions viscerum.

(Test Cullen qui s'est fait surtout le défenseur de la doctrine nerveuse.

Pour lui, la goutte est une maladie de toute l'économie, mais en particulier du système nerveux, et comme Boerhaave, il fait jouer un rôle important à l'estomac. Cette doctrine a été reprise par Braun, qui soutient que l'attaque de goutte consisterait dans une altération primitive et idiopathique des nerfs périphériques et qu'il faudrait la ranger dans le groupe des névroses.

Quant aux auteurs qui ont placé dans des troubles articulaires l'origine de la goutte, il faut placer en première HgneHoffroannetMusgrave.

Le premier a invoqué un spasme violent qui déchirerait les ligaments

fibreux articulaires. Ce spasme serait produit par une sérosité dépravée et acre fournie par les petites artérioles et les glandules des ligaments.

Musgrave fait consister la goutte dans une maladie des petites glandules situées autour de l'articulation et dans l'articulation même. Pour lui, la goutte, comme la scrofule, est une altération des glandes.

Alard et Ficinus classent la cause de la goutte dans les altérations des lymphatiques articulaires.

Le groupe des humoristes est beaucoup plus nombreux. C'est Sydenhara qui a été un des plus illustres représentants de cette doctrine.

Pour lui, la goutte dépend d'une matière morbifique produite par des codions imparfaites, et ce sont les efforts de la nature pour expulser cette matière peccante qui constituent les symptômes de la goutte.

En 1797, Wollaston et Tenon établirent que les concrétions des goutteux étaient composées d'urate de soude, et à l'humeur peccante de Sydenham, on substitua la diathèse urique, et c'est Garrod qui en a donné la théorie la plus complète.

Pour lui, dans la goutte, l'acide urique sous forme d'urate de soude existe toujours en proportion anormale dans le sang, c'est là une condition nécessaire à la production des accès de goutte. Cet accès est

uriquo.

r>20 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

De u dia- Mais il ne suffit pas de savoir que cet excès d'acide urique ' qne"" est la cause première de la goutte, il faut surtout, au point de vue thérapeutique, connaître le pourquoi de cette accumulation. Depuis qu'à la fin du siècle dernier, en 1793, Murray Forbe plaçait, dans la présence de l'acide urique dans les humeurs de l'économie, le point de départ des accidents goutteux, on a émis bien des hypothèses pour expliquer la cause première de cette diathèse urique. dp racide Résidu de la combustion imparfaite des matières albuminoïdes (1), véritable scorie des combustions organiques,

caractérisé par ta présence, dans matières azotées de l'économie, lié-

l'intérieur de l'articulation, de dé- champ et Kitter auraient obtenu di-

pôis cristallisés d'urate de soude. rectement de l'urée en oxydant les

dette doctrine soutenue par Char- matières albuminoïdes par le per-

cot a été combattue par Bouchard, manganate de potasse,

qui a prétendu que l'excès d'acide On a longuement discuté sur Fori-

urique dans le sang n'existait pas gine même de l'urée et de l'acide

toujours chez les goutteux. Aussi urique; quelques auteurs avaient

considère-t-il la goutte comme une soutenu que l'urée se formait dans

maladie caractérisée essentiellement les reins. Cette opinion a été com-

par un retard de la nutrition (a). battue par les expériences de Pre-

(1) L'acide urique (C5H4Az*03) est vost, de Dumas et de Grehant, qui

un produit de l'oxydation* de l'urée; ont montré l'accumulation de l'urée

cet acide urique soumis à l'action et de l'acide urique dans le sang

des réactifs oxydants fournit trois se- des animaux auxquels on extirpe le

ries de corps, l'aUoxane(C^HîAzîO*), rein. Dumas a soutenu que c'était

l'acide parabanique (C3 Il^Az^O3) et dans les capillaires que l'oxygène du

l'allantoïde (C4 H6 AzO^). sang artériel détruisait les tissus de-

L'acide urique se dédouble par venus impropres à la vie, et Hirtz a

oxydation et hydratation en urée et comparé l'urée à des scories du

en alloxane. foyer de la combustion animale.

L'urée est le terme ultime des Bouchardat et Robin pensent que

(a) Sydenham, De podagra et hydrope. Londres, 1683. — - Musgrave, De arthritide symptomatica dissertatio, 1707. — Hoffmann, De dolore podagrico* 1701. — Garrod, The nature and Ireatment of goût and rhumatic goût. London, trad. par Ollivier et annoté par Charcot. Paris, 1867. — Charcot, Etude* pour servir à ï histoire de l'affection décrite sous le nom de goutte asthênique primitive, nodosité des jointures. Thèse inaugurale. Paris, 1853; Sur les concrétions tophacées de toreille externe che% les goutteux {Gai. hebd., 1860); L'intoxication saturnine exerce-l-elle une influence sur le développement de la goutte? (Gai. hehd.y 1863); Leçons sur la goulte (Gai. des hop., 1866); Leçons sur la goutte (Gai. des hop.% 1867; Bull, dethérap., 1867); Leçons sur Us maladies des vieillards ei des maladies chroniques recueillies par B. Bail, 1867. — Brann, Deutsche Klinik\ 18r»i, f». 2* ;

l'acide urique est le résultat d'un travail nutritif incomplet de l'économie. L'urée, qui est un produit plus parfait des combustions humaines, a une origine qui varie suivant les idées émises sur sa production ; c'est ainsi que Prévost et Dumas veulent que cette substance résulte du travail d'oxydation qui se passe dans les capillaires; c'est ainsi que Robin et Bouchardat la considèrent comme un produit de désassimilation, tandis qu'au contraire Brouardel, Charcot et Murchison veulent que le foie soit chargé de la produire. Quelle que soit la théorie que Ton adopte, le fait dominant que vous devez retenir, c'est que, produits complets ou incomplets de la nutrition, l'urée et l'acide urique verront leur production augmenter ou décroître, selon que la nutrition sera parfaite ou imparfaite.

Quant à l'accumulation de l'urée et de l'acide urique, elle Éti©io*ie peut résulter de deux causes, et ces deux causes peuvent t^è*e ulr*~ être invoquées dans la pathogénie de la goutte. Dans l'une, que* la diathèse urique aura pour origine la production d'une trop grande quantité d'acide urique, dans l'autre, cette production restera la môme, mais les troubles locaux, apportés

l'urée et l'acide urique résultent point central de l'accès de goutte; plutôt du travail de désassimilation cette congestion amènerait une augde l'économie. Enfin, dans ces der- mentalion de la sécrétion de l'acide ni ers temps, Brouardel a soutenu que urique, qui serait le point de départ la production de l'urée et de l'acide d'une uricémie, uricémie qui entraiurique était limitée à un seul organe, nerail, par le passage d'urine trop le foie; Murchison et Charcot ont chargée d'acide urique, une néadopté cette manière de voir, et Mur- phrite granuleuse, néphrite qui s'opchison a même basé sur ce point une poserait à son tour à l'issue d'acide nouvelle théorie de la goutte. urique (a). La congestion du foie serait le

Beitrage %u einer Monographie derGicht. Wiesbaden, 1860, trad. parMéder, Paris, i882. — Bouchard, Maladie» par ralentissement de la nutrition. Paris, 1882, p. 264. — Paul Pouzet, Contribution à l'étude de la goutte. Thèse de Paris, 1878. (a) Béchamp et Ritter, Compt. rend, de VAcad. des se., 2 novembre 1872. — Bouchardat, De Vurée. Thèse d'agrégation, 1869. — Hirtz, art. Fièvre, Dict. de méd.t t- XIV, p. 707. — Murcmsson, Dîseases of the liver> p. 72. — Brouardel, Arch. de physiol., 1876. — Charcot, Leçons sur les maladies du foie.

522 LEÇONS DE CUNHJL'E THÉKAPEUTUJUE.

au fonctionnement du rein, en empêcheront l'élimination, et ce sont ces deux grands facteurs que nous aurons surtout à étudier, lorsque j'examinerai le traitement prophylactique de la goutte.

Thérapcu- Le s médicaments conseillés pour la goutte sont des plus u'goutto. nombreux; leur nombre, qui déjà, du temps de Lucien (4),

(1) Dans le dialogue de Lucien, la Goutte parle ainsi à ses adversaires :

t ïa Goutte. — Quel mortel sur la terre ne reconnaît en moi que je suis la goutte, la souveraine invincible de toutes les douleurs? Ni la vapeur de l'encens ne peut calmer ma violence, ni le sang répandu sur des brasiers ardents, ni les temples où sont suspendues les offrandes de la richesse. Pan, avec ses remèdes, ne peut triompher de moi, lui le médecin des dieux du ciel, ni Esculape, le fils de Phœbus. Depuis que le genre humain a pris naissance, les hommes ont eu l'audace de vouloir détruire mon pouvoir, en mêlant l'adresse de leurs remèdes. Mille artifices sont inventés contre moi. L'un broie le plantain, l'autre de Vache, celui-ci des feuilles de laitue ou de pourpier sauvage; celui-là du poireau, du potamogéton, des orties, de la consolide ; d'autres préparent la la niellée, qui fleurit dans les marais, du panais cuit, des feuilles dépêcher, de la jusquiame, des pavots, des oignons, de Vécorce de grenade, de Y herbe aux puces, de la racine d'hellébore, du nitre, du fénugrec infusé dans du vin, du frai de grenouille, de la stobée, de la gomme de cyprès, de la farine d'orge, des feuilles de chou cuites, de la saumure, des crottes de chamois, des excréments humains, de la farine de fève, de la fleur de pierre d* Asiles; d'autres font cuire des crapauds, des belettes, des lézards, des chats, des grenouilles,

des hyènes, des Mans, des renards.

De quel métal les hommes n'ont-ils pas essayé, de quel suc, de quelle sève? fit les os de tous les animaux, les nerfs, Upeau, la graisse, le sang, la fiente, la moeUe, Yutine, le lait?

Les uns boivent le remède en quatre fois, les autres en huit, la plupart en sept. Celui-ci se purifie avant de boire la potion sacrée; celui-là se laisse abuser par le charme des imposteurs; un troisième fou se laisse attraper par un juif; un dernier enfin implore le pouvoir de la médecine.

Mais, moi, qui fais pleurer tout le monde, j'arrive d'ordinaire encore plus irritée contre ceux qui ont recours à ces moyens et qui essayent de me chasser. Ceux, au contraire, qui ne font pas de résistance, je me sens bienveillante pour eux et je les traite avec douceur... *

Lucien a fait aussi un autre dialogue ayant pour titre : Ocype ou l'Homme aux pieds légers. L'auteur imagine une lutte entre Ocype et le fils de Podalire, jeune homme d'une force et d'une beauté parfaites et qui se moque de la goutte ; la déesse se fâche et lui saute aux pieds : Ocype lutte avec courage et refuse de s'avouer vaincu, alors la goutte le couche complètement sur le dos.

On trouvera aussi dans une édition de Rabelais publiée chef Ledentu en 1827, à la page 650, sous le titre de RabeUrsiana, une liste curieuse des ouvrages dont la goutte est le texte.

Le inot podagre (Trompa) signilie

comme vous pouvez en juger par son dialogue intitulé Tragopodagra , était considérable, n'a fait qu'augmenter depuis; aussi, pour mettre plus d'ordre dans l'exposition de mon sujet, vais-je établir plusieurs subdivisions, et nous étudierons successivement le traitement de l'accès de goutte, le traitement des goutteux en dehors des accès, et enfin le traitement hygiénique et thermal qui occupe le premier rang parmi les moyens prophylactiques conseillés en pareil cas. La goutte (4), comme vous le savez, se manifeste par accès, et sans vous donner ici la description symptomatique

Traitement de l'accè* de goutte.

littéralement le piège dans lequel f animal est pris par le pied. Les racines sont uoOç, %6àoç9 pied, et "Apya, chasse, prise, capture (a).

(1) La goutte peut se diviser en goutte aiguë et chronique, normale et anormale, simple ou compliquée.

La goutte aiguë se manifeste par des attaques franches, plus ou moins espacées et séparées par des intervalles libres ; elle est normale, c'est-à-dire régulière, lorsqu'elle affecte seulement les articulations, anormale lorsqu'elle ne présente que des accidents viscéraux métastatiques, cornpliquée lorsqu'aux phénomènes articulaires se joignent les affections viscérales.

La première attaque de goutte arrive ordinairement vers trente à trentre-cinq ans, mais elle peut être précédée longtemps à l'avance par certains phénomènes morbides qui sont sous l'influence de la diathèse goutteuse, de la gravelle, des douleurs névralgiques, des migraines, de la gastralgie avec pyrosis, certaines dermatoses telles que l'acné, l'eczéma, le psoriasis, etc. Ces phénomènes constituent ce qu'on a parfois décrit sous le nom de goutte larvée.

De l*aecpg de goutte.

La première attaque peut présenter quelques prodromes consistant surtout en phénomènes dyspeptiques, mais le début est le plus souvent brusque. Le sujet s'est couché la veille fort bien portant et s'est endormi, puis au bout de quelques heures, il est réveillé par une douleur plus ou moins vive, siégeant dans l'articulation métatarso-phalangienne d'un des gros orteils, ordinairement le gauche; il ressent en même temps un léger frisson. La douleur augmente bientôt d'acuité, devient atroce, avec sensation de brûlure, battements, élancements, déchirement, puis peu à peu elle se calme, une transpiration plus ou moins abondante s'établit et le malade s'endort. Au réveil l'orteil est gonflé, sa peau est rouge, tendue, luisante, parfois livide et sillonnée de vaisseaux distendus par le sang; toute l'articulation est douloureuse à la pression et aux mouvements spontanés ou communiqués.

L'attaque est terminée. Dans la journée les symptômes morbides sont dissipés et le malade peut se croire guéri ; mais la nuit suivante la douleur réparait d'abord sourde,

(a) A. Lucien, (Euvr et complète*, traduction de Talbot. Paris, 1857, vol. Il, p. 537.

de ces accès, vous renvoyant pour cela au tableau admirable qu'en a retracé Sydenham (1), je vous signalerai tout parti-

puis avec la même acuité que la précédente nuit. Pendant plusieurs jours |es accès peuvent ainsi éclater tous les soirs, puis disparaître le matin.

Quand approche le terme des attaques, les accès sont moins violents et moins longs, le gros orteil prend une teinte bleuâtre, la tuméfaction, l'œdème, la rougeur cessent et il se fait une desquamation épidermique.

Dans Pin ter val le des accès d'une même attaque, si pendant la journée les douleurs sont totalement apaisées, les fonctions digestives restent intactes, dans le cas contraire il y a de l'anorexie et des troubles dyspeptiques.

Pendant les paroxysmes fébriles, l'urine est rare, et laisse déposer une grande quantité d'acide urique cristallisé (Scudamore, Proust, Rayer). La première attaque de goutte peut rester isolée, mais il n'en est ordinairement pas ainsi et l'on en voit souvent, au bout de quelques mois, paraître une deuxième, puis une troisième, puis d'autres attaques éclatent à intervalles plus ou moins éloignés et laissent des traces de leur passage. La goutte ne reste pas limitée (goutte fixe) à une seule articulation, elle en atteint d'autres ; la résolution dans les parties malades ne se fait plus complètement, les jointures conservent de la raideur, de la sensibilité aux mouvements ; la goutte passe à l'état chronique.

La goutte chronique peut être chronique d'emblée, le plus souvent elle succède à l'état aigu. Les attaques sont moins fortes et apyrétiques, mais elles sont plus longues et dans l'intervalle des accès, la santé ne se rétablit pas aussi bien. L'état local aussi subit des changements, il se

fait dans les ligaments, dans les tissus péri articulaires des dépôts d'urates; il se produit des concrétions se présentant sous forme de sable fin ou de masses plâtreuses qui s'épanchent dans les tissus, durcissent et forment des corps solides, durs, de volume plus ou moins considérable qui provoquent des désordres plus on moins graves du côté des surfaces articulaires, déjettent les os et rendent les mouvements impossibles. Aux pieds, les tophus siègent surtout autour de la première articulation du gros orteil. Lorsque la maladie a duré longtemps, il est assez fréquent de constater d'autres altérations; les surfaces articulaires peuvent être disjointes, des concrétions d'arates et d'acide urique amènent des luxations incomplètes, les os eux-mêmes sont atteints et il se fait des ankyloses plus ou moins tenaces ; parfois on voit des tophus périarticulaires devenir l'origine d'inflammations, d'où incessamment l'ulcération de la peau à travers laquelle sortent ces concrétions. Ces lésions se rencontrent surtout dans la goutte lixe. Les dépôts crétacés ne se font pas seulement dans les os, les articulations et les lésions périarticulaires, on voit aussi des concrétions tophacées sur les cartilages, et Garrod rapporte des observations de goutteux qui n'avaient rien du côté des articulations et ne présentaient qu'une ou deux plaques d'urate de soude siégeant sur le cartilage de l'oreille externe.

(1) Voici la description de l'accès de goutte aiguë d'après Sydenham :

c Toutes les fois que la goutte est régulière, voici à peu près comment elle attaque te malade :

« Vers la fin de janvier ou au corn-

culièrement dans cet accès les prodromes dyspeptiques et les douleurs articulaires qu'ils déterminent.

La perturbation des fonctions stomacales joue un rôle considérable dans les accès goutteux, et cela à tel point que Ton a rattaché la goutte à des troubles fonctionnels de l'es-

raencement de février elle éclate tout à coup, presque sans avertissement préalable, si ne n'est de la crudité de l'estomac avec dyspepsie dont le malade a souffert depuis quelques semaines. Il se plaint d'une sorte de gonflement du corps comme venteux et d'une pesanteur qui va croissant de jour en jour, jusqu'à ce que détone le paroxysme. Peu de jours auparavant est survenue de la torpeur arec la sensation confuse de flatuosités qui descendraient le long des jambes et une disposition spasmodique; parfois, la veille du paroxysme, l'appétit est plus vorace sans être cependant naturel. En pleine santé, il s'est mis au lit et confié au sommeil ; mais vers deux heures après minuit, il est réveillé par une douleur qui occupe le plus souvent le ponce du pied, quelquefois le talon on le mollet. Cette douleur rappelle celle qui accompagne la dislocation de ces os, plus la sensation d'une affosion d'eau tiède versée sur ces parties : bientôt, surviennent la chair de poule, le frisson et un peu de fièvre. La douleur, d'abord modérée, s'accroît graduellement, tandis que la chair de poule et le frisson disparaissent, et cela d'heure en heure.

Enfin, à mesure que la nuit avance, la douleur arrive à son comble, s'étalant sur les divers os du tarse et du métatarse, dont elle obsède les ligaments, s'exprimant tantôt sous la forme d'une tension violente ou d'une déchirure de ces ligaments, de lu morsure rongeante d'un chien, d'une

pression ou d'une rétraction. La partie affectée a pris une sensibilité si exquise et si vive, qu'elle ne peut tolérer ni le poids des linges qui portent sur elle, ni même l'ébranlement de la chambre par une marche trop pesante. Et la nuit se passe non seulement dans ce supplice, mais dans un roulement inquiet de la partie affectée et dans un besoin perpétuel d'en changer la place. La jactation du corps entier qui accompagne toujours le paroxysme, surtout à son début, n'est ni moindre ni incessante que l'agitation et la douleur du membre torturé. De là mille efforts en pure perte dans l'espoir de calmer la douleur soit par le mouvement du corps, soit par le déplacement assidu du membre affecté. Le soulagement n'arrive pas avant deux ou trois heures à partir du début du paroxysme, après une sorte de digestion ou de dispersion de la matière morbide. Le malade sent la détente subite de la douleur et le plus souvent il attribue bien à tort cette délivrance à la dernière posture qu'il avait donnée au membre malade.

t Imprégné d'une douce moiteur, il cède au sommeil. Au réveil, la douleur a beaucoup diminué, mais il s'aperçoit que la partie affectée est devenue le siège d'une tuméfaction, tandis que jusque-là, ce qui est la règle de tous les paroxysmes de goutte, le gonflement des veines qui forment un lacis au-dessus du membre affecté était seul visible. Le lendemain, peutêtre deux ou trois jours plus tard,

tomac. J'ai déjà insisté sur ces dyspepsies goutteuses, lors de mes leçons sur le traitement des maladies de l'estomac; je n'y reviendrai pas.

Quant aux douleurs articulaires, elles atteignent, comme vous le savez, d'une manière fatale, l'articulation métatarso-phalangienne du pouce et y déterminent des souf-

suivant que la matière propre à engendrer la goutte aura été plus ou moins abondante, la partie atteinte reste plus ou moins dolente : la souffrance augmente vers le soir et s'atténue au chant du coq.

c Au bout de peu de jours l'autre pied est tourmenté par une douleur analogue à celle dont avait souffert le premier envahi. Si celui-ci est devenu indolent, la débilité qu'il avait subie ne tarde pas à s'évanouir, les forces et l'intégrité de la santé lui reviennent, comme s'il n'avait jamais souffert, à la condition que les élancements douloureux assiègent violemment le second pied qui vient d'être atteint. La tragédie s'y renouvelle, comme dans l'autre pied, avec une douleur aussi intense et aussi durable.

c Après que les deux pieds ont été ainsi affectés, les paroxysmes suivants deviennent anormaux quant aux temps de l'invasion et quant à la durée; ils gardent toujours ce caractère que la douleur a des recrudescences nocturnes et des rémissions matinales.

c C'est la série de ces paroxysmules (si le mot est permis) qui compose le paroxysme de la goutte, plus long ou plus court, suivant l'âge du malade. Il ne faut pas croire que l'individu affligé par la maladie pendant deux ou trois mois subisse un paroxysme unique; il est soumis a une série ou à un enchaînement de paroxvsmulos qui vont en décroissant

d'intensité et de durée jusqu'à ce qu'enfin la matière goutteuse étant épuisée, le malade revienne à sa santé première.

c Chez les vaillants et chez ceux que la goutte a rarement visités, ce retour a souvent lieu après une quiuzaine de jours; chez les vieillards et chez ceux qui ont été plus souvent affligés par la maladie, il s'effectue au bout de deux mois; ceux enfin qui ont été éprouvés par les années ou par une plus longue opiniâtreté de la maladie n'en sont pas quittes avant que le progrès de l'été leur soit venu en aide.

c Aux quatorze premiers jours, l'urine est plus colorée, elle laisse par le repos déposer un sédiment rouge et sablonneux ; le malade rend à peine par la vessie le tiers de ses boissons, la constipation est presque constante. La dépression de l'appétit, le frissonnement de tout le corps vers le soir, la sensation de pesanteur et de malaise, même des parties qui n'ont pas été affectées, se prolonge pendant tout le paroxysme.

Vers la fin il survient une démangeaison presque intolérable du pied, surtout entre les doigts, d'où se détachent des furfures. Les pieds euxmêmes se desquament, comme à la suite de certains empoisonnements.

c La maladie close, le bien-être et l'appétit reviennent, au prorata de la douleur qui sévissait durant le paroxysme : c'est dans la mèmepropor-

TRAITEMENT DU RHUMATISME CHItONMjl'E ET DE LA GOUTTE. 3*7

frances d'une horrible intensité. En même temps, la peau prend en ce point une coloration violacée, lie de vin, et un aspect luisant qui permettent de diagnostiquer, à première vue, l'accès de goutte. Vous savez aujourd'hui que ces phénomènes articulaires sont dus à la présence, dans l'intérieur de l'articulation, de cristaux d'urate de soude, et l'on comprend facilement le réveil des douleurs, sous l'influence du moindre ébranlement; vous savez aussi que cet urate de soude, cette matière morbifique de la goutte, peut déterminer autour des articulations des productions solides, ce sont \e$tophus. Mais il est une question préjudicielle qu'il nous faut vider, c'est celle de savoir si l'on doit traiter les accès de goutte.

Frappés des accidents graves qui pouvaient se produire Dou-on dans le cours de ces accès, frappés surtout de la disparition ^'i'ê*" des symptômes articulaires en même temps que se produi- *°ttlle? saient ces complications viscérales (1), les anciens avaient

tion que se rapproche ou s'éloigne le goutte, portant sur l'intestin (dysen-

paroxysme suivant. Si le paroxysme te rie, entéralgie), le cœur (cardial-

dernier a gravement affecté le ma- gie, angine de poitrine, péricardite,

lade, celai qui doit lui succéder ne endocardite), le poumon (asthme) ? le

reviendra guère au même point avant cerveau (délire, apoplexie, coma),

le cours d'une année. d'où des accidents parfois mortels.

c Ainsi se comporte la goutte ré- C'est la goutte métastatkfue ou régulière qui se manifeste avec les montée.

symptômes francs qui lui sont pro- Les manifestations viscérales peu-

près (a). > vent aussi se montrer dans Tinter*

( 1 ) La goutte, qu'elle soit aiguë ou valle et indépendamment des attaques

chronique, n'est pas toujours régu- de goutte (goutte alternante ou sub-

lière, elle est souvent malheureuse- articulaire) (Jaecoud).

ment anormale, et les fluxions arti- Les manifestations anormales de la

eulaires peuvent être remplacées par goutte se montrent sur divers sys-

des troubles viscéraux. Les accès tèmes et appareils organiques, et on

articulaires peuvent cesser brusque- a décrit des gouttes : 1° du système

ment, les douleurs disparaissent, musculaire (myosalgte, paralysie,

mais apparaît alors quelqu'une des contracture des fibres musculaires);

affections symptomatiques de la 2° du système nerveux (céphalalgie,

(a) Sydcnham, Trac ta tus de podagra, 1683. — Lassèguc, Traité de la goutte de Sydenham, partie descriptive. Paris, 1882, p. 7.

l'ail jouer un rôle important aux métastases dans la production de ces phénomènes de goutte viscérale. Adoptant entièrement les idées de Sydenham, ils pensaient qu'il était dangereux d'intervenir dans l'accès de goutte, puisque cet accès était une tendance de l'économie pour éliminer au dehors des humeurs peccantes; si cette élimination n'avait pas lieu, en effet, cette matière morbifique, se portant sur le poumon, sur le cœur et le cerveau, produisait des accidents graves et l'on disait que la goutte était remontée. De* com- Grâce aux progrès de l'anatomie pathologique, nous avons ^icéraies une explication plus vraie, plus scientifique, plus exacte de ddec l^s cette goutte remontée, et nous savons aujourd'hui qu'il s'agit d'accidents urémiques. Le rein joue, en effet, un rôle fort important dans la symptomatologie des goutteux. Sous l'influence de l'irritation continuelle que détermine le passage de l'urine surchargée d'acide urique, les canalicules rénaux s'irritent ou s'oblitèrent en partie, et on voit survenir alors soit des néphrites interstitielles, soit des transformations

céphalie, mélancolie, liypochoudrie, nito-urinaire, goutte des reins (gra-

bizarreries de caractère, névralgie, velle, coliques néphrétiques), goutte

frontale, faciale, sciatique, etc. ; 3°des des organes génitaux (blennorragies,

appareils respiratoire et circulatoire rétentions d'urine); 6° goutte de la

(congestions pulmonaires ou bronchi- peau (arthritides) .

ques, asthme, palpitations nerveuses, La goutte chronique, par les dé-

cardialgie, angine de poitrine), goutte sordres qu'elle amène, par les trou-

du cœur, dégénérescence graisseuse blés qu'elle invoque dans lorga-

du cœur, athérome artériel, d'où les nisine, peut plonger à la longue les

hémorragies, les ramollissements malades dans la cachexie. Epuisés

cérébraux (apoplexie goutteuse) ou par la douleur, condamnés à une

médullaires (paraplégie goutteuse); immobilité parfois complète, par

i° de l'appareil digestif, goutte de suite des lésions articulaires, ils mc-

l'estomac caractérisée par des dou- nent une vie languissante, leur appé-

leurs, de la gastralgie, bizarreries de tit se perd, l'estomac ne digère pins

l'appétit, dyspepsie, pyrosis, vomis- les aliments qui le surchargent et

sements glaireux, pneumatose intes- les malades s'affaiblissent de jour

tinale, entéralgie, constipation, hé- en jour à moins qu'une maladie

morroïdes sèches ou fluentes, goutte intercurrente, une complication ne

du foie (congestion hépatique, li- vienne mettre un terme à leurs souf-

thiase biliaire); 5° de l'appareil gé- frances.

graisseuses du rein et c'est à cet ensemble de lésions que Ton a donné le nom de rein goutteux. Ces lésions, en empêchant les fonctions du. filtre rénal, entraînent des conséquences plus ou moins graves; les unes appartiennent, par leur ensemble symptomatique, à l'urémie, les autres influent (Tune façon notable sur la thérapeutique et nous expliquent comment certains médicaments adminictrés chez les goutteux ont pu déterminer des accidents mortels.

Dans un mémoire appuyé sur un total de quatre-vingts autopsies de goutteux, un médecin anglais, Norman Moore, a pu établir la fréquence relative et la modalité anatomique habituelle des lésions rénales chez les goutteux. Cette fréquence est considérable, car elle atteindrait le chiffre de cinquante- cinq cas, dans le relevé personnel de Moore. La lésion se présente presque toujours sous forme de néphrite interstitielle. L'emphysème pulmonaire vient par ordre de fréquence immédiatement après la néphrite. D'ailleurs ni l'une ni l'autre de ces deux sortes d'altérations ne parait être liée invariablement à l'existence du tophus, et elles peuvent se montrer indépendamment de tout dépôt uratique.

Nous trouvons encore ici l'application de ce grand fait sur lequel je suis revenu bien souvent dans le cours de ces leçons, qui veut que toutes les fois que l'élimination rénale ne se fait pas, on obtient, non pas l'effet médicamenteux désiré, mais bien l'action toxique de la substance que l'on a employée (a). Ce fait nous explique pourquoi nos pères redoutaient une intervention active dans la goutte; il nous explique aussi avec quelle prudence nous devons agir, et quel soin nous devons mettre à examiner attentivement l'urine de nos goutteux, et cela non seulement au point de

(«) Vov. t. II, Traitement des maladies des reins. — Du rein au point de vue thérapeutUfue.

CLIMQl E TIIKRAIV, G' cilil. III. — îH

sions sanguines,

530 LEÇONS DE CLINIQUE THÉllAl'EUTIQUE.

vue de l'albumine qu'elle peut renfermer, mais encore au point de vue des matières extractives qu'elle contient.

Une fois ces réserves faites, je crois que le devoir du médecin est de soigner les accès de goutte et que nous devons repousser hardiment le précepte de Cuilen, qui avait résumé en ces deux mots, patience et flanelle, le traitement de la goutte.

Contre l'accès aigu de goutte, on a proposé un grand nombre de médicaments, les antiphlogistiques, les purgatifs, les sudorifiques, les spécifiques, etc., etc. De* émis- Les émissions sanguines, soit générales, soit surtout locales, autrefois en usage, comme l'indique le célèbre remède de Paulmier, qui ne consistait en somme qu'en applications de sangsues autour des articulations malades, sont complètement abandonnées (4); cependant Garrod pense que, dans certaines circonstances exceptionnelles, on peut avoir recours à des émissions sanguines locales, donnant issue à une très faible quantité de sang; cette opinion a été partagée par Gairdner. D'ailleurs on comprend diffilement quelle peut être leur action favorable dans la goutte aiguë, ces émissions étant impuissantes à modifier la diathèse urique, cause de l'affection.

Quant aux sudorifiques et aux purgatifs, on a longuement

(1) Sydenham, très partisan des soulagement instantané et complet saignées dans le rhumatisme, ne les Je suis tout à fait convaincu que, admettait dans le traitement de la dans de telles circonstances, la saigoutte qu'au premier accès. Todd gnée épargne bien des souffrances pensait que les saignées favorisaient sans causer jamais aucun i néon vêle déplacement de la goutte, liairdner, nient sérieux. > au contraire, se montra partisan des Le remède de Paulmier consistait émissions sanguines et voici corn- à appliquer de vingt à trente sang* ment il s'exprime à ce sujet : c J'ai sues autour des articulations, rencontré des cas de goutte atoni- Roche soutenait que l'application que avec pléthore, devant lesquels je des sangsues peut abréger les attaserais resté impuissant sans le se- ques de goutte et même les faire cours des saignées qui apportaient un avorter.

discuté leur valeur dans l'accès de goutte aiguë. Parmi les De» Sudopremiers, il faut placer le gaïac, qui a joui autrefois d'une ,l,qu°8' grande réputation comme spécifique de la goutte, et Acker- »« gaï«c. mann, Metzger, Weismantel, ont vanté ses propriétés antigoutteuses ; c'est la teinture de gaïac qui sert de base au célèbre remède des Caraïbes, au sirop antigoutteux de Boubée et au sirop de Vicq d'Azyr et de Gall (4). Aujourd'hui le gaïac est presque complètement abandonné, et s'il fallait recourir à des sudorifiques, il faudrait employer le jaborandi

(1) Les gaïacs sont des arbres de Salsepareille 200 grammes.

la famille des Rulacées ; il y a surtout Résine de gaïac 75 —

deux variétés exploitées au point de JalaP ^ ~

vue médical, c'est le Guaïacum of/i- Mo«tarde « -

cinale et le G. sanctum; on retire de On fait bouillir le tout dans 1500

ce bois de gaïac une résine qui est grammes d'eau pendant deux heures

la partie active de la plante, cette el on ajoule du sucre en suffisante

résine a la propriété caractéristique quantité.

de se colorer en bleu sous Finfluence Les pilules antiartliritiques de Vicq-

des rayons violets du spectre. On re- d'Azyr et celles de Gall ont pour

tire de la résine de gaïac plusieurs base aussi \e gaïac# Voici ces deux

acides qui sont l'acide gaïacacique, formules : l'acide résino-gaïacacique et plusieurs autres corps : tels que le gaïa- Pilules antiarthritiques cacum, la gaïacacéne, le gaïacacolle. de Vicq-dWzyr.

On emploie surtout en médecine 0 . .. . . A . 0

. A . M r , .. A , , Savon médicinal râpé ... . 8 grammes.

la teinture alcoolique et le sirop de ^^ do fle, de ^ #> 4

gaiac. C est la teinture alcoolique de

résine de gaïac qui sert de base au Mê,ez et incorporez.

fameux remède des Caraïbes si vanté Régino de gaïac

comme antigoutteux. Calomel ( âà 2 grammes.

Ackennann, Metzger, Weismantel, poudre de gaïac... ; •

Fowler ont considéré le gaïac comme FftUes deg Uu,es de ^ ^

on des plus actifs médicaments dans Dose . un/ou deux malin et soir la goutte.

La résine de gaïac est un stimulant Pilules de Gall.

analogue aux térébenthines, elle con- „ 4 .. . 0

..• ê . ' , Extrait aqueux de gaiac. . 8 centigr.

gestionnerait certains organes pel- knUmo£ cnl. . . * 8 grainmcs,

viens; ce serait, suivant Gûbler, un £xtrait gommeux d.0.

diurétique et un sudorifique incer- pjum 25 centigr.

tains.

Le sirop antigoutteux de Boubée a Faites vingt pilules. Dose : trois

pour base cette résine de gaïac. le matin, trois à midi, trois le soir.

Voici la formule de ce sirop : Villette a proposé de faire des

hïi LEVONS DE CLIMOUE TIlÉUAl'EUTUjUE.

et la pilocarpine; mais quoique l'urée puisse s'éliminer par les sueurs, cette voie est insuffisante pour permettre un soulagement réel au malade, et tout en reconnaissant qu'il faut entretenir les fonctions de la peau dans l'accès de goutte, je crois qu'il faut ne pas compter sur l'usage exclusif des sudoriliqucs.

De» purga- Il en est de môme des purgatifs auxquels Scudaniore avait attribué des vertus curatives dans l'accès de goutte, tandis qu'au contraire Sydenham les proscrivait absolument. Les purgatifs n'ont d'autre effet, dans l'accès de goutte, que de maintenir la liberté du ventre, liberté souvent compromise et parla constipation habituelle des goutteux et par le séjour au lit.

Vous devez donc toujours avoir recours dans ces cas aux

purgatifs, et en particulier aux eaux de Hunyadi-Janos, de

Pulna, de Birmenstorf, de Carlsbad, etc., etc., sans en

attendre un autre effet que celui de maintenir un régulier

fonctionnement du tube digestif.

Du imite- Je passe rapidement sur les mercuriaux vantés par Mus-

duquo^dJ grave, Hamilton; sur les antimoniaux, qui servent de base

ia goutte. au rem^e fie Quarin (i) et à la poudre de James pour arriver

applications locales avec la résine de liquide et saupoudrez-le avec le safran gaïac. Voici le remède qu'il a pro- du Gâtinais et la farine de mouposé et qui eut autrefois une grande tarde (a), réputation. (1) Voici quelle était la formule du

^. . , remède de Quarin :

Résine de j.;aiac en i

poudre f àà 60 grammes. Salsepareille coupée . . . 120 grammes.

Safran du Gâtinais. ' Antimoinedans unnouet

Chaux vive 250 — de linge 180 —

Eau 200° , "" Faites bouillir dans :

Arrosez un cataplasme avec ce Eau 3000 grammes.

{a) Ackcrmann, Resp. Ekhof. Diss. ; De iincturse gaiacinx virlule antarlhritiea. Kiel, 1782. — Metzger, Von der Auflosung des Guajachanes wider dos Podagr* {Wermischt. med. Schriften, 1782, t. 1"). — Weismantel (Schneider), Von derHrafl Guajachanes in Podagra und GricU Erfurt, 1786, in-8°. — Villctte, Conseils •** goutteux et aux rhumatisants. Paris, 1811.

que.

aux médicaments qui ont une véritable action spécifique sur l'accès de goutte, je veux parler du sulfate de quinine, du colchique et des salicylates.

Frappé de la forme intermittente que présente l'accès de d« suinte goutte, on a conseillé dans son traitement le sulfate de qui- eqnnlne* nine et il faut reconnaître que ce médicament atténue, dans une certaine mesure, l'intensité de l'accès. On peut d'ailleurs associer le sulfate de quinine aux autres préparations et en particulier au colchique.

Le colchique est le véritable spécifique de la goutte, et du coichi- Fievée a pu écrire que le colchique était à la goutte ce que le sulfate de quinine est à la fièvre intermittente; cependant c'est là une médication absolument empirique, car, si la clinique constate chaque jour les bons effets du colchique dans la goutte, la physiologie expérimentale n'a pu encore expliquer ses effets thérapeutiques (1); cette médication par le colchique doit nous arrêter quelques instants.

jusqu'à réduction à 2000 grammes. Cjplius, Maclagan, llouchardat, sou- Faites infuser dans ce liquide : tiennentque le colchique agit comme

B. .. A. . à . 0rt diurétique et augmente en notable

Réglisse ratissée et coupée. 30 grammes. 7. „ ... , ., .,

Anjs r 8 — proportion 1 excrétion de 1 acide

urique etde l'urée, Gairdner, Bœcker,

Passez. A prendre par grands Oberlin et Garrod, prétendent qu'il

▼erres dans la journée. n'agit pas sur cette excrétion, il la

La poudre de James 9 très en vogue diminue.au contraire, d'après Garrod.

en Angleterre contre la goutte, a la Voici d'ailleurs les conclusions de

formule suivante : Garrod à cet égard :

Antimoine précipité 10 grammes. 1° Hien ne démontre qu'un des

Phosphate de chaux 20 — effets du colchique soit de provoquer

une élimination plus considérable de

Mélangez ces deux matières, l'acide urique; lorsque l'action du

grillez-les dans un creuset en terre médicament est longtemps prolongée,

et chauffez-les au rouge pendant elle semble même produire tout le

deux heures. contraire;

(1) Le colchique est un médica- 2° Nous ne pouvons affirmer que le

ment éméto-cathartique. Quant à son colchique ait quelque influence sur

action sur le rein et sur la circula- l'excrétion, soit de l'urée, soit des

tion, elle est très discutée. Tandis autres principes solides de l'urine;

que Stoerk, Hammand, Chistison, 3° Le colchique n'agit pas toujours

Le colchique (1) est cette plante bulbeuse à fleurs légèrement violacées, qui fleurit en si grand nombre dans nos prairies et que nos troupeaux respectent avec soin, car elle constitue pour eux un poison d'une haute intensité. On utilise en médecine le bulbe, les semences et les fleurs, et on

comme diurétique, au contraire il diminue souvent la quantité des urines, principalement lorsque son action sur le tube digestif est très prononcée.

Graves prétend que le colchique, s'il n'agit pas comme diurétique, empêche la production d'acide urique dans le sang. Bouchardat et Maclagan ont aussi soutenu l'action sud o ri fique du colchique.

L'action sur le cœur est encore plus discutée. Pour les uns, comme Albers(de Bonn), les mouvements du cœur n'éprouveraient aucun changement sous l'influence du colchique, tandis que Maclagan et Garrod ont toujours constaté une diminution des pulsations chez l'homme.

Enfin, le colchique et lacolchicine agiraient, suivant Albers (de Bonn), comme paralysant la sensibilité et les phénomènes moteurs. Jolyet, au contraire, soutient que c'est un médicament excito-moteur analogue à la strychnine.

Nothnagel et Bosbach prétendent que la colchicine agil très lentement

et entraine la mort des animaux; 3 centigrammes suffiraient pour tuer un homme. Le cœur ne serait pas influencé par la colchicine, mais le médicament agirait sur le système nerveux dont il amènerait la paralysie complète (a).

(1) Le colchique (Colchicum au- * timnate), appartenante lafamilledes Mélanthacées, est une plante bulbeuse que l'on roncontre en grand nombre dans les prés de nos pays.

On utilise en médecine le bulbe, la semence et les fleurs. On trouve dans cette plante un principe actif auquel on a donné de nom de colchicine, (Hesse et Geiger). Oberlin a trouvé un corps analoguo qu'il a décrit sous le nom de colchicéine; ces deux substances seraient isomériques et auraient pour formule C47H4,0*.

La colchicine serait répartie inégalement dans les diverses parties de la plante. Les semences en contiendraient 0.2 à 0.3 pour 100, les tubercules secs 0.05, les fleurs sèches 0.25. La colchicine, principe actif du colchique d'automne est une substance

(a) Garrod, la Goutte, son traitement (trad. par OUivier. Paris, 1876, p. 445). — Maclagan, On colchicum autumnale in Mounthly (Journ. of Med. Se, t. XI 11, 1851, et t. XIV, 1852). — Bœckcr, Beitràye *ur Heilkunde, t. II, p. 204. — Haïumond, Expérimente relating to the diuretic action of colchicum (Glasgow Med. Journ., t. IX, 1861). — Jolyet, De Faction physiologique de la colchicine che* l* grenouille (Compt. rend, de VAcad. des se. et Mèm. de la Soc. de biol., 1867). — Albers (de Bonn), Deutsche Klinik. 1856. — Goupil (de Rennes), Mémoire sur le colchique d'automne, son action physiologique, ses effets thérapeutiques dan* le rhumatisme et dans la goutte (Arch. gén. de méd., h* série, t. XV1H, p. 57, 1861, et Bull. gén. de thérap., t. LX1). — Bœckcr, Beilràge %ur Heilkunde. Crefeld, 1849, t. H. — Nothnagel et Rosbach, Eléments de matière médicale et de thérapeutique (trad. par Alquier. Paris, 1880, p. 681). — Dujardin-Bcaumetz, Dktionn. de thérap., art. Colchiqie.

en fait des teintures, des alcoolatures et des vins qui sont nos prépaies modes d'administration les plus souvent employés, ^irM^uc" Comme les différentes parties de la plante ne contiennent pas la même quantité de principe actif, il est nécessaire de préciser, dans vos prescriptions, la partie de la plante que vous devrez administrer.

qui cristallise en prismes orthorhombiques, d'une odeur agréable, de saveur très amère. Egam et Bardet lui refusent le titre d'alcaloïde, bien qu'elle possède quelques-unes des propriétés de ce genre de composés, notamment la toxicité très prononcée.

Ou l'emploie à des doses quotidiennes variant de 1 à 5 milligr. soit sous forme de pilules, soit sous forme de solutions. Elle provoque des selles diarrhéiques et une émission considérable d'urines, on est donc porté à croire qu'elle agit surtout par l'effet éliminatoire qu'elle produit du côté des principales voies d'excrétion.

En médecine, on se sert surtout d'alcool ature, de teinture et de vin de colchique. Les teintures sont au nombre de trois : teinture de bulbe, teinture de semences et teinture de fleurs.

La meilleure de ces préparations est la teinture de semences.

Les alcoolatures sont au nombre de deux : l'alcoolature de bulbe et l'alcoolature de fleurs. Cettedernière préparation porte le nom de teinture kahnemanienne de fleurs de colchique. Debout considérait cet alcoolature comme l'un des meilleurs.

On fait le vin avec le bulbe ou avec les semences.

La formule est la suivante :

Balbes secs ou semonces

de colchique 30 grammes.

Vin de Malaga 500 —

On donne des vins, des alcoola-

tures et des teinturesde 1 à^gram mes par jour.

Les préparations de colchiques servent de base à tous les médicaments antigoutteux connus sous le nom d'eau médicinale de Husson, de gouttes de Reynold, de pilules de Lartigue, de teinture de Cocheux, de vin d' And tir an.

Voici les formules de quelques-unes de ces préparations :

Pilules de Lartigue.

Extraitde coloquinte composé 20 grammes.

Extrait hydro- alcoolique de semence de colchique 1 gramme.

Extrait hydro -alcoolique do digitale 1 —

Bouchardat a proposé de substituer à cette formule les pilules suivantes :

Extrait do coloquinte composé 20 grammes.

Extrait de colchique 20 —

— d'opium 20 —

F. s. a. des pilules de 0,15.

Le ri» d'Anduran a cette formule :

Bulbes do colchique ... 30 grammes.

Feuilles de (rêne 30 —

Vin de Malaga 500 —

Toinlurc d'aconit 8 —

— de digitale. .. 5 —

Une cuillerée à café matin et soir, et porter jusqu'à quatre cuillerées par jour.

Delioux de Savignac a modifié cette formule de la façon que voici :

Quoique la teinture de fleurs, connue sous le nom de teinture hafinemanienne, ait été vantée par quelques médecins, surtout par Debout, le plus souvent ce sont des préparations de semences que vous devrez ordonner et vous administrerez ainsi les teintures et les alcoolatures à la dose de 1 à 4 grammes par jour, en surveillant, bien entendu, l'administration de ces teintures ou alcoolatures; car les effets du colchique sont très variables suivant les individus. Les uns arrivent à supporter des doses considérables de colchique sans inconvénients, tandis qu'au contraire de très faibles doses produisent des troubles graves chez d'autres malades. Ces troubles, comme vous le savez, consistent en des diarrhées et des vomissements, diarrhées et vomissements qu'il faut éviter.

Vous ordonnerez donc de la teinture de semences de colchique par gouttes, en vous rappelant, toutefois, que 20 gouttes de teinture de colchique pèsent 39 centigrammes. Vous pourrez donc, comme vous le voyez, administrer 20 goutles, matin et soir, sans aucun inconvénient, et augmenter les doses selon les besoins. Mais, me direz-vous, puisque le principe actif est inégalement réparti dans la

Teinture de semences de Suc frais dé lu fleur 100 grammes.

colchique 25 grammes. Sucre 500 —

Alcoolature d'aconit 15 — ...

Alcoolé de digitale 5 - Dose : * grammes P»r jour en dix

Vin blanc 1 litre. paquets.

Cochcux prétend retirer dans sa

Une à quatre cuillerées à café teinture le principe drastique du

matin et soir. colchique.

Le docteur Joyeux a proposé, dans Ajoutons que l'on peut se servir

ces dernières années, de retirer un aussi du colchique et que Ton a

snecharure de fleurs de colchique, même fait des cataplasmes de bulbe

dont voici la formule : frais de colchique (a).

(iï Debout, Bull, de thérap., t. XLV. — Planchon, Des hermodacles au point de vue botanique et pharmaceutique. Thèse de FÉcole de pharmacie, 1856. — Dclioux de Savignac, art Colchique, in Dict. encycl. des se médic. — Joyeux, Emploi du saccharure de colchique dans la goutte et le rhumatisme articulaire (G«*. médic. de Strasbourg, février 1860, et Bull. gin. de thêrap., t. LY11I).

plante, purquoi ne pas employer ce principe actif luimême? C'est qu'ici nous nous trouvons dans le même embarras que pour la digitale, et de môme que Ton a trouvé plusieurs digitalines, on a trouvé plusieurs principes actifs dans le colchique.

Ainsi, Hess et Geiger ont tiré du colchique la colchicine, Oberlin, la colchicéine, Hubler, encore un autre alcaloïde, de telle sorte que la question du véritable principe actif du colchique est encore bien obscure. Aussi en présence de ces divergences, je crois qu'il faut, comme pour la digitale, employer la plante elle-même en ayant soin, bien entendu, de préciser la partie de la plante qui doit servir de base à la préparation.

Cette teinture de colchique peut s'associera d'autres subtances, et c'est cette association qui constitue la plupart des remèdes antigoutteux; la liqueur Laville, le vin (TAnduran, la teinture de Cocheux, les pilules de Lartigue, et bien d'autres que je passe sous silence, ont tous pour principe actif cette teinture de colchique.

Si vous ne voulez pas subir le joug de la spécialité, vous pouvez prescrire vous-mêmes ces diverses associations et voici, si vous le voulez bien, une formule que vous pourrez utiliser :

X Teinture de semences de colchique. . . . >

Alcoolalure de racine d'aconit /.. JA

rr . A , f âù 10 grammes.

Teinture de gaiac i °

Teinture de quinine

Trente gouttes du mélange à prendre, le matin, à midi et le soir, dans un verre de tisane de frêne.

Le frêne a joui d'une grande réputation dans le traitement Du lrail0 de la goutte, et Pouget et Peyraud le considéraient comme "^j1^6* un véritable spécifique de cette affection. D'ailleurs le &o.me.

Pcr alcalins.

nombre des plantes indigènes considérées comme anligoutteuses est considérable, et pour vous en rendre compte, vous n'avez qu'à vous reporter à l'électuaire, vanté par Sydenham (1). Parmi ces plantes, je signalerai cependant l'aconit, dont l'administration atténue les douleurs chez les goutteux; aussi je crois qu'il est toujours bon d'associer Talcoolature de racine d'aconit au colchique.

Les alcalins ont peu d'action curative dans l'accès de goutte proprement dit et ne constituent qu'une médication adjuvante. Lors de mes essais thérapeutiques avec la propylamine et la triméthylamine, j'avais obtenu chez certains malades, et en particulier chez un illustre maréchal de France, la disparition de l'accès de goutte sous l'influence de ces médicaments, mais encore ici les ammoniaques composés ont dû laisser la place à un médicament beaucoup plus énergique et d'une action bien plus certaine, le salicylate de soude.

(1) Sydenham vantait beaucoup l'électuaire suivant :

Racines d'angélique, de roseau aromatique, d'inipératoire, d'aunée, feuilles d'absinthe commune, de petite centaurée, de marube blanc, de germandrée, d'ivette, de scordiura, de calament commun, de matricaire, de saxifrage des prés, de millepertuis, de verge d'or, de serpolet, de menthe, de sauge, de rue, de chardon bénit, de pouliot, d'aurone; les fleurs de tanaisie, de muguet, de safran; les graines de thlaspi, de cochléaria des jardins, de carvi et de baies de genièvre. De chaque, quantité suffisante.

On prend 190 grammes de chacune de ces plantes, on mêle le tout dans une suffisante quantité d'excellent miel et de vin de Canarie pour faire un électuairede consistance requise.

Onen donne matin et soirS grammes.

Voici la formule d'un autre électuaire :

Conserve de cochléaria, 47 grammes; d'absinthe et d'écorce d'orange, 31 grammes; racine d'angélique confite et noix de muscade, de chaque 16 grammes. Faites avec le sirop d'orange un électuaire, dont le malade prendra matin et soir 8 grammes en buvant par-dessus cinq ou six cuillerées d'une liqueur composée comme il suit : racine de raifort sauvage, coupée menu, 93 grammes ; feuilles de cochléaria, douze poignées; de cresson d'eau, de beccabunga, de sauge, de menthe, de chaque 12 i parties; les écorces de six oranges, deux noix muscades concassées et 6 kilogrammes de forte bière, que l'on distille de manière à n'en retirer que' 3 kilogrammes de liqueur.

Le salicylate de soude a une action curative évidente dans du saille traitement de l'accès goutteux, et il doit son action à bien 8a0*dc° des causes : d'abord parce qu'il favorise l'élimination de l'urée et de l'acide urique ; vous savez, en effet, que l'acide salicylique s'élimine par les urines sons la forme d'acide salicylurique; puis parce que ce médicament est un analgésique puissant des douleurs articulaires et qu'enfin il exerce une action antipyrétique analogue à celle du sulfate de quinine. Aussi Germain Sée a-t-il insisté avec raison sur les avantages que l'on peut tirer de ce salicylate de soude dans le traitement de l'accès de goutte, et ici les règles d'administration sont les mêmes que pour le rhumatisme articulaire aigu. Mais il faut, dans ces cas surtout, examiner avec grande attention l'état du rein, car, comme je vous l'ai déjà dit, l'imperméabilité rénale peut rendre l'administration des salicylates dangereuse, et c'est ce qui explique la divergence des opinions qui ont été émises sur les avantages et les inconvénients de cette médication chez les goutteux (1 ) .

(1) Sée explique l'action favorable 6 grammes et 4 grammes pendant

<ra salicylate de soude de la façon trois semaines. Sur les cent goutteux

que voici: par son pouvoir analgésiant qu'il a traités par le salicylate de

seul, par son action révulsive ou réso- soude, il a eu quatre ou cinq insuccès,

lutive, sa propriété éliminatrice dans et sur les quatre-vingt-quinze cas res-

certains cas, enfin par son pouvoir tants, plus de moitié ont été guéris

d'user en partie le glycocolle qui immédiatement, constitue une matière albuminoïde Cette opinion n'est pas absolument

des plus importantes. partagée par tous les médecins. Le-

Pour lui, la médication salicylée corché n'en a obtenu que des résuldoit être employée dès le début de tats incomplets. Frémy et Gueneau l'accès de goutte. Le meilleur mode de Mussy ont observé des complicad'emploi consiste dans l'administra- tions graves à la suite de la médication de 6 grammes pendant les trois tion salicylée. Bouloumié, sur six premiers jours; de 4 grammes pen- goutteux ayant pris du salicylate, dant les trois jours suivants et aï ter- n'avait observé que des résultats innativement de trois en trois jours; complets (a).

(a) Sée, Traitement du rhumatisme et de la goutte aiguë et chronique. Paris, 1877. —Bouloumié, Du salicylate de soude et de son emploi dans Vaccès de goutte Union médicalet 15, 20 et 25 mai 1879).

5i0 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Vulpian a conseillé le salicylate de lilhine, remède puissant, et cela par les deux éléments qui le constituent. Ce salicylate s'ordonne aux mêmes doses que le salicylate de soude.

De l'ami. Vous pourrez, ici encore, utiliser l'antipyrine qui peut pynnc remplacer avantageusement le salicylate de soude ; ce médicament, qui nous donne de précieux résultats dans la plupart des affections douloureuses, est parfaitement indiqué pour calmer les douleurs aiguës de l'accès de goutte. De même que le salicylate il agira à la fois par ses propriétés antithermiques et par son action analgésique. Vous pourrez l'administrer à l'intérieur à la dose de 2 à 3 grammes par jour, soit dans une potion, soit en cachets. Vous aurez de plus la ressource, dans les cas de douleurs très aiguës, de l'administration parla voie sous-cutanée, pour laquelle vous pourrez faire faire des solutions à parties égales de médicament et de véhicule, l'antipyrine étant très soluble dans l'eau. Les autres analgésiques anti thermiques peuvent être employés au même titre que l'antipyrine. TraUcmcni A côté de cette médication interne de l'accès de goutte, il \££tote faut placer la médicationexterne. Biendes moyens locaux (1) goutte. ont £t£ conseiUés en pareils cas, et depuis les onguents et les pommades, aux formules les plus complexes, jusqu'à l'huile de marron d'Inde, depuis les applications les plus chaudes possible jusqu'à l'usage du froid le plus rigoureux, tout a été appliqué sur les articulations du goutteux. Je crois, et je partage en cela l'opinion de Garrod, que

(1) On a employé contre la goutte Scudamore voulait les applica-

bien des moyens locaux : c'est ainsi tions d'eau tiède. D'autres, comme

que Cartwright employait les vésica- Harwey, Small et Bouchut vantent

toires. Le vésicatoire était aussi un les applications et les irrigations

remède secret que vendait une avec l'eau froide,

femme de Horsham. Galtié-Boissière se servait du carbo-

Turck employait les lotions avec nate de potasse ;Gœden, des frictions

l'ai u mi nate de potasse. avec le phosphore ; Bartella, des coin-

TlîAITEMENT DU RHUMATISME CHRONIQUE ET DE LA GOUTTE. 541

tontes ces applications sont inutiles et même dangereuses; il suffit de voir l'état de ces articulations, la rougeur de la peau qui les entoure, les douleurs dont elles sont le siège pour comprendre que toute friction irritante pourra amener sur la surface cutanée ainsi enflammée de graves désordres. Aussi, en présence du peu d'utilité des applications locales, d'une part, et de leur danger de l'autre, je vous conseille de repousser toutes ces pommades et tous ces onguents et de vous contenter d'entourer avec soin le pied d'un véritable pansement ouaté, pansement qui évitera, dans une certaine mesure, les ébranlements toujours si pénibles aux podagres.

En résumé, lorsque vous vous trouverez en présence d'un Résumé du

, . , traitement

accès de goutte,, vous commencerez par constater 1 intégrité do 1 «ccè* rénale, puis vous administrerez, si cette dernière est corn- ° ffol,Ue plètc, le salicylale de soude ou dç lithine à la dose de 4 à 6 grammes, ou bien encore la teinture de semences de colchique associée au sulfate de quinine ou à Palcoolature de racines d'aconit, ou enfin l'antipyrine et les antithermiques analgésiques à la dose de 2 à 3 grammes.

presses imbibée s dans le chloroforme. Alcool rectifié lk.4685

Puis on arrive aux formules plus (3 liv.)

complexes; Tune des plus connues Faites dissoudre à part le baume

est le remède de Pradier. Il consiste de la Mecque dans le tiers de l'al-

dans l'application sur les membres cooi. Faites macérer dans le reste de

d'un large cataplasme de farine de l'alcool les autres substances pen-

graine de lin, arrosé d'une liqueur dant deux fois vingt-quatre heures;

dont voici la composition : ultrez et unissez les deux liqueurs.

Baume de La Mecque 0'.O24O uPoUr V?»*\ 0n mê,e *? treintUrC

Quinquina rouge 0 .0310 obtenue dans deux ou trois fois au-

Safran 0 .0100 tant d'eau claire ; on agite la bouteille

Sature ) A au moment de s'en servir, afin de

Salsepareille j àà 0 .0310 méler lc precjpjte qui se fait (rt)#

<«) Garrod, De la goutte et de ton traitement, trad. d'Ollivier. Paris, 1867, p. 421, — Monnerct et Fleury, Compendium de médecine, t. II, p. 359. — Barletta, Gai. *Md. Toscana, décembre 1852. — Gœdon, Horn's Arch., t. XI. — f.altié-Boissièrc, fie la goutte. Thèse de Paris, 1859

5i2 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Si, au contraire, le rein fonctionne mal, si le cœur parait dégénéré, vous vous contenterez de donner quelques boissons légèrement alcalines, et vous maintiendrez la liberté du corps par les purgatifs salins. Pour les applications locales, vous entourerez le membre d'ouate et envelopperez le tout dans du taffetas gommé.

•maternent Mais ce n'est pas tout de combattre l'accès de goutte, il tomiiJdM ^aut encore en éviter le retour, et ici, nos moyens sont accès, multiples et nous pouvons arriver à notre but, et par des moyens pharmaceutiques, et par des moyens hygiéniques. Quelles que soient les théories pour admettre, pour expliquer l'uricémie, c'est contre cette uricémie que doivent être dirigés tous nos efforts ; aussi est-ce ici la place de la médication alcaline sous toutes ses formes. Je serai plus bref dans l'exposition de cette partie de mon sujet, parce que je vous ai déjà parlé du traitement de la diathèse urique à propos de la grayelle (a).

Dcsai.a Tous les alcalins peuvent être ici employés, la soude comme la potasse, mais il en est un qui parait primer tous les autres, c'est la lithine, dont Garrod s'est montré l'un des partisans les plus convaincus (1). Vous savez que vous devez administrer le carbonate de lithine à la dose de 50 centigrammes, à chaque repas, dans une eau chargée d'acide carbonique ou bien en utilisant les sels effervescents de carbonate de lithine.

(1) C'est Garrod qui a surtout vanté un composé essentiellement soluble

les sels de lithium dans le traite- qui serait facilement éliminé,

ment de la goutte. Les sels les plus Garrod emploie ce médicament

employés sont le carbonate et le ci- avec succès non seulement à l'inté-

trate. L'action thérapeutique de ces rieur, mais il fait encore des appli-

sels serait double. Us auraient un cations locales des solutions de ce

effet diurétique très marqué. De sel autour des engorgements articu-

plus ils forment avec l'acide urique laircs goutteux (6).

(a) Voy. 1. 11, Traitement des maladies des reins. Leçon sur la lithiase urinaire, (Y) Garrod, Rénal calculas gravel and goûte deposits and the value of lithium salis in their treatment {Med. Times and Ga*.y 25 janvier, 8 et 22 mars 1873).

lin».

Do la lithine.

On a aussi vanté l'acide benzoïque et des benzoates et on

a même fait des combinaisons doubles de ces benzoates avec

les alcalins : benzoate de soude ou de iithine. Tous ces

médicaments peuvent être employés en pareil cas.

A côté de cette médication alcaline, il faut placer la médi- D<» ■»■■««

7 r et de* lo-

cation tonique et stomachique qui a joué et qui joue encore m™*-

un rôle important dans la cure de la goutte. Ces amers et ces toniques sont surtout fournis par la flore indigène et constituent des remèdes antigoutteux plus ou moins complexes dont les deux types les plus connus sont Yclectuaire deSydenharn, dont je vous ai déjà parlé, et le fameux remède du duc de Portland. On a très longuement discuté sur ce remède (1), les uns affirmant, comme Cullen et Cadogan, que l'administration de cette poudre avait les plus graves conséquences; les autres au contraire soutenant, avec Masson Good, que cette poudre pouvait soulager les goutteux. Aujourd'hui, toutes ces discussions sont bien oubliées, ainsi

(\) Sous le nom de Poudre du duc tiers ou de la moitié. On enlève le

fie Portlandy on employait aussi un vase du feu ; on laisse refroidir et l'ou

composé très analogue à celui déjà en retire toute l'eau. Ce qui reste est

vanté par Aétius. Voici la composi- alors conservé pour l'usage dans un

tion de cette poudre : . pot de terre verni en dehors et eu

Aristoloche, gentiane, sommité de dedans.

petit chêne, teucrium chamœdrys, c Le goutteux doit prendre tous

petite centaurée en parties égales, le les matins, avant de manger, un bol

tout réduit en poudre ; donner quatre de cette masse du poids de l grammes,

paquets de cette poudre par jour, boire par-dessus un verre d'eau

Voici le spécifique antigoutteux fraîche et continuer ainsi toute sa

d'Agostinacchio, qui a eu une grande vie. Il sera bon, pour renforcer

vogne à Naples, comme remède po- l'effet de cette médication , qu'à

polaire. l'époque des équinoxes et des sols-

«On prend, dit-il, 180 grammes tices, il se mette pendant une ving-

de Teucrium poil iumy autant d'Aju- tainedejoursà l'usage de â grammes

gadira, autant d'Artemisia vulgaris, de poudre de salsepareille, sans dis-

et on les fait infuser pendant vingt- continuer pour cela celui des sels. Il

quatre heures dans 10 kilogrammes est à peine besoin de dire que le

et demi d'eau. On fait ensuite bouil- malade observera la plus stricte tem-

lir le tout à feu lent dans un pot de pérance. Il s'abstiendra de faire excès

terre verni, jusqu'à réduction d'un d'huile, de vin, de spiritueux, d'aro-

5ii LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

que le remèdequi en a été le point de départ, et on se contente d'administrer le quassia amara et le quinquina dans le cas de goutte atoniquc.

Ce sont ces mômes amers qui servent de base à un remède très vanté aujourd'hui et qui nous vient d'un couvent d'Italie, c'est la poudre de Pisloïa, remède secret dont l'un des éléments est la gentiane. Soyez prudent dans l'usage de cette poudre, car elle est toxique et l'on a souvent vu des accidents graves se produire après son administration.

A côté de ces médicaments, il faudrait ajouter un corps tiré de la série aromatique, la pipérazidine que Bardel et moi avons utilisée dans le traitement de la goutte (1). Ce corps dissout in vitro l'acide urique avec une très grande rapidité; il est de plus très soluble et peut être administré

mates et de condiments, de chocolat, lypode, primevère, sceau de Salo-

de café, viandes et poissons salés. Il mon, tabac, ta mari x, tulipier («).

suivra un régime aussi peu azoté (1) Pipérazidine ou éthylénimine

que possible. » double, C'Az*H'°, base synthétique

Pour juger de la quantité de plan- obtenue par Ladenburg, assimilée à

tes indigènes conseillées contre la tort à la spermineàe Schreiner, dont

goutte, on peut encore se rapporter elle diffère au point de vue chimique

à la liste suivante publiée par Cazin: aussi bien qu'an point de vue physio-

Agaric blanc, althékenge, aristo- logique. La pipérazidine est très so-

loche, clématite, ballotte cotonneuse, lubie dans l'eau, elle forme des urates

barda ne, belladone, buis, camomille solublesdans 47 fois leur poids d'eau,

romaine, chanvre, chèlidoine, chè- soit 8 fois plus solubles que rurale

v refeuille, chou, ciguë, colchique, de lithine. La pipérazidine peut

coloquinte, cuscute, douce-amère, s'employer à l'intérieur jusqu'à 2

ellébore blanc, ellébore noir, fougère grammes, soit pure, soit à l'état de

mâle, genêt à balais, genévrier, ger- chlorhydrate, ou en injection hypo-

mandrée, germandrée ivette, gra- dermiqueen solution à 2.5 à* 5 p. iOO

tiolle, ivette musquée, jusquiame, à la dose de (K05 à 0^10 par jour,

lactucarium, maïs, matricaire, me- La solution hypodermique de chlor-

lilot, mélisse, menlhe poivrée, men- hydrate se fait à20 p. 100; elle s'ad-

the pouliot, mouron rouge, mou- ministre à la dose de 20 à 40 centi-

tarde, nerprun, olivier, persicaire grammes par jour, soit 1 à 2 ceuti-

douce, peuplier, taumier piment, po- mètres cubes (6).

(a) Agostinacchio, Notice sur un spécifique antigoutteux {Il filiatre sebesio, mai 18i6). — Cazin, Traité pratique et raisonné des plantes médicinales indigènes et acclimatées, 4* édit. Paris, 1875, p. 1212.

(b) Bardot, De ta pipérazidine. Soc. de Therap., janvier 1891.

par la voie sous-cutanée à la dose de cinq à dix centigrammes par jour. Nos expériences sont encore trop récentes pour que nous puissions nous prononcer définitivement sur la valeur de ce médicament.

Comme vous le voyez, le traitement pharmaceutique de la goutte, dans l'intervalle des accès, se réduit à l'administration des alcalins sous toutes les formes, et à celles des amers et des toniques. Ajoutons à ces moyens le traitement thermal qui joue un rôle considérable dans la cure de la goutte.

Trois stations, parmi toutes celles qui ont été considérées Traitement comme propres à la cure du podagre, doivent attirer notre fà,c™aJt£ attention, ce sont : Vichy, en France; Wiesbad, en Allemagne, et Garlsbad, en Bohême.

On a beaucoup discuté (a) sur le mode d'action, sur les avantages et les inconvénients de l'emploi de l'eau de Vichy dans la goutte. Aujourd'hui cette question me paraît vidée et je me suis déjà expliqué sur ce point à propos de l'action de ces eaux dans le traitement de la gravelle urique (b). Ce n'est pas en neutralisant l'acide urique en excès qu'agissent les eaux alcalines, c'est en s'adressant à la nutrition générale, dont elles régularisent les fonctions. Mais je reconnais aussi qu'il ne faut pas dépasser certaines doses et que le traitement par les eaux thermales alcalines n'est pas inoflensif (c).

(a) Pâtissier, Rapport lu à V Académie sur V emploi des eaux de Vichy dans le traitement de la goutte, 1840 (Extrait du tome Y du Bulletin de ? Académie de médecine). — Prunelle, Sur l'emploi des eaux de Vichy dans la goutte et dans les affections calculeuses {Bull, de VAcad. de méd., 1839, t. IV, p. 811). —Petit, Du mode d'action des eaux minérales de Vichy, 1850, p. 316. — Rilliet, Du traitement de la goutte par les eaux de Vichy {Arch. gén. de méd., 4* série, t. IV, 1844, p. 35). — Finot, Observations sur l'action thérapeutique des eaux de Vichy, 1850 (Mém. de médec. chir. pliarmac. militaires, t V, 2* série). — Léon Blondeau, Des inconvénients de la médication thermale des eaux de Vichy en particulier dans le traitement de la goutte. Thèse de Paris, 1851. — Durand-Fardel, Mém. **r la goutte et son traitement par les eaux de Vichy (Cas. méd. de Paris, 1851). — Lettre méd. sur Vichy, 1855, p. 117. — De la goutte sous le rapport de sa ptthogénie et de son traitement par les eaux de Vichy {Ga%. hebd., 27 avril 1855).

ib) Voy. t. II, Traitement des maladies des reins. Leçon sur la lithiase urinaire.

(c) Voy. t 1", Traitement des maladies de Vestomac. Leçon sur la dyspepsie acide.

CLINIQUE THÉRAP., 6* édit. III. — 35

Vous adresserez donc à Viôhy les malades forts et pléthoriques et dont les fonctions de nutrition seront défectueuses, et vous défendrez ces eaux aux goutteux débiles, ayant des accès peu marqués, en un mot, ayant les symptômes de ce qu'on décrit sous le nom de goutte atomque et de cachexie goutteuse.

Les eaux de Carlsbad (a) agissent comme les eaux de Vichy, toutefois avec cette différence qu'elles sont purgatives. Elles conviennent admirablement aux goutteux à congestion hépatique et à troubles gastro-intestinaux, troubles caractérisés soit par de la constipation, soit par l'irritation gastro-intestinale, provoquée par les excès de table.

Wiesbad (b) appartient aux eaux chlorurées sodiques, et s'adresse plutôt à la diathèse arthritique qu'à la goutte ellemême.

Les eaux d'Aix-la-Chapelle (1), celles d'Ems (c) et celles de Royat (d), qui sont toutes des eaux chlorurées sodiques, agissent aussi par la lithine qu'elles renferment et combattent plutôt les manifestations multiples de la diathèse

(1) Aix-la-Chapelle possède des de Cornélius) -\- 45°4 et le Roseneaux hyperthermales chlorurées, so* brunnen (source de la Rose) + 47% diques, moyennes, sulfurées faibles, Ces eaux se prennent : !• en boissulfureuses fortes, azotées. son, à jeun, par petites quantités, un

Cette station delà Prusse rhénane, demi- verre, un quart de verre à la

placée à 173 mètres d'altitude, a fois; on ne prend guère plus de deux

quatre sources principales : verres par jour; 2° en bains et en

1° Sources dites supérieures, plus douches, suivis de massage. La du-

chaudes le Kaiserbrunnen + 53° rée des bains d'eau et de vapeur

(source de l'Empereur), et le Quiri- varie d'un quart d'heure i deux

nusbrunnen (source de Quirinus) heures. On emploie aussi les eaux

+ 49°7 ; d'Aix en inhalations. La durée de la

2° Sources dites inférieures, plus cure est de vingt à vingt-cinq jours, froides, le Corneliusbrunnen (source

(a)Voy.t. I"1 ; Maladies de Veslomac; traitement de la dyspepsie acide et piteiteuse. \b) Voy. t. 1er, Traitement sur les maladies de l'intestin. Leçon sur les purgatifs salins.

(c) Voy. t. 11, Maladies des reins. Leçon sur la lithiase urinaire. {d) Yoy. t. 1er, Maladies de Vestomac. Leçon sur la dyspepsie acide et pituiU

TRAITEMENT Dl RHUMATISME CHRONIQUE ET DE LA GOUTTE. 5i7 arthritique que l'excès d'acide urique lui-même. Ce sont des eaux fort utiles et auxquelles vous devez adresser la plupart de vos rhumatisants (1).

L'hygiène joue un rôle considérable dans le traitement Traitement prophylactique de la goutte ; tout le monde est d'accord pour ^17. admettre que la goutte, en dehors des lois d'hérédité, est la conséquence de conditions hygiéniques défectueuses, la diathèse urique, qui en est le point de départ, montrant que les matériaux azotés, introduits dans l'économie, y subissent une combustion incomplète.

Nous aurons donc les deux grands facteurs que voici dans la pathogénie de la goutte : alimentation trop abondante, exercice musculaire trop restreint- La goutte sera la maladie des riches, et c'est là un fait sur lequel ont insisté tous les auteurs depuis la plus haute antiquité (2).

Vous devrez donc surveiller avec attention l'alimentation de vos goutteux, et la proportionnera leur travail musculaire. Votre attention sera appelée, non seulement sur leurs

(1) Boucoraont a soutenu que plus de riches que de pauves, et plus l'action des eaux thermales de F Au- de gens d'esprit que de stupides. i vergne, «t en particulier celle des On a appelé aussi la goutte : MO?eaux de Royat, était due, non pas bus dominorum,

aux carbonates de soude et de po- Van Swieten : ut divitiaruMpêdi-

tasse qu'elles renferment, mais bien bus bene culta sedit.

à la lilhine qui y est contenue (a). On a dit aussi dans l'antiquité

(2) Il faudrait tout un volume pour Mtaoftr&coç 64<x : acite podagra, quia signaler tout ce qui a trait aux ex- pauperesodit.

ces de table sur la goutte. Pétrarque Comme les excès de table, les exdit : c Si tu veux vivre à l'abri de la ces vénériens ont été accusés de dongoutte, il faut être pauvre ou vivre ner la goutte : Unde Bacchi et Vepauvrement, i neris filial salutatur a po Us poda-

Sydenham s'exprime ainsi : c En gra (V. Swieten). un mot, la goutte a cela de particulier et qu'on ne trouvera dans près- u Venus énervât vires, sic copia veini que aucune maladie, c'est qu'elle tue Et tentât gressus dcbiiitatque pedes.

(a) Boucomont, De la lilhine dans les eaux minérales d'Auvergne el du rôle de cet alcali dans le traitement de certaines manifestations de la goutte et du rhumatisme (Bull, de VAcad. de méd., 16 mars 1875).

aliments solides, mais encore sur leurs boissons (4), les excès alcooliques ayant une importance capitale dans la production delà goutte. Depuis longtemps, en effet, on a signalé l'influence de la nature des boissons sur le développement de cette maladie.

Les vins trop alcooliques ou bien encore les bières trop fortes doivent être entièrement proscrits. Quoique Garrodait condamné le cidre, je ne pense pas que l'usage dé cette boisson puisse développer la goutte; je crois,au contraire, qu'elle peut rendre des services. Je vous renvoie d'ailleurs pour tout ces détails à mes leçons sur l'hygiène alimentaire où cette question est traitée avec toute l'ampleur qu'elle mérite (a).

Mais si l'alimentation doit être scrupuleusement réglée chez le goutteux, il est une prescription tout aussi utile, c'est l'exercice sous toutes ses formes, gymnastique, escrime, marche prolongée, tout doit être mis en usage, comme l'a dit l'immortel fabuliste :

... Goutte bien tracassée, Est, dit-on, à demi pansée (b).

Telles sont, messieurs, les principales règles du traitement de la goutte, je consacrerai la prochaine leçon à une affection qui survient souvent dans le cours de cette maladie, je veux parler du diabète.

(i) On a beaucoup discuté sur la coupés avec des eaux alcalines sont

nature des vins qu'il faut prescrire très utiles dans la polyurie.

ou défendre aux goutteux. Van Hel- La bière est absolument proscrite

mont condamne les vins blancs et par Garrod, cependant van Swieten

acides; les vins blancs de Bohême prétendait qu'elle était utile; mais

etde Hongrie seraient aussi défendus. 1 accord est unanime pour proscrire

Le vin de Champagne, suivant Scu- les alcools proprement dits et les li-

damore, serait des plus nuisibles, queurs. Rabuteau a même soutenu

Cependant Bouchardat est d'avis que que l'acool dans le sang précipitait

les vins blancs et légèrement acides l'acide urique.

(a) Dujardin-Beaumetz, l'Hygiène alimentaire. Paris, 1887.

(b) La Fontaine, la Goutte et Y Araignée, liv. III, fable vin.

SIXIÈME LEÇON

Sommaire. — Du diabète. — Sa fréquence. — Sa pathogénie. — De la gly cémie physiologique. — Théories du diabète. — Théorie alimentaire. — Théorie nerveuse. — Théorie par trouble de nutrition. — Des urines glycosuriques. — Réactions de la glycose. — Procédé de Heller. — Procédé de Bœttger. — Procédé de Trommer. — Dosage de la glycose. — Procédé de Duhomme. — Du pronostic du diabète. — Diabète des gras. — Diabète des maigres. — Diabète grave. — Diabète de moyenne intensité. — Diabète léger. — Hygiène du diabétique. — Hygiène alimentaire. — Des bases de l'alimentation des diabétiques. — Régimes alimentaires. — Régime de Cantani. — Régime de Bouchardat. — Régime de Seegen. — Des pains de gluten. — Des pâtisseries. — Des potages. — Des légumes. — Des fruits. — Des boissons alcooliques. — Des boissons. — De la glycérine. — Résumé de l'hygiène alimentaire. — Des exercices. — Résultats du traitement. — Traitement pharmaceutique. — Des médicaments antifermentescibles. — De l'acide lactique. — Des narcotiques, — De la valériane. — Du seigle ergoté. — De l'iode et des iodures. — Des alcalins. — Leur action dans la glycosurie. — De l'arsenic. — Du bromure de potassium. — Du traitement thermal du diabète. — De l'électricité. — De l'hydrothérapie. — Traitement local du diabète.

Le diabète (1), messieurs, est une affection très fréquente d.i dtaet vous aurez dans votre clientèle bien souvent à combattre cette affection; aussi je n'hésite pas à consacrer une leçon tout entière à l'étude du traitement de celte maladie. Cette fréquence est telle que, comme l'a dit Bouchardat, sur vingt

(1) Cantani a donné un bon histo- quelle fut exactement établie la symp-

rique du diabète, historique qu'il tomatologie du diabète; la troisième

divise en quatre périodes : inaugurée par Rollo, qui poursuivit

La première, qui commence avec surtout un but pratique tout en dis-

Arétée et Galien, et pendant cette pé- cutant, avec plus de méthode qu'aupa-

riode on ignorait l'existence du sucre ravant, des théories plus ou moins

dans les urinesdiabétiques; la seconde acceptables, et la quatrième qui

qui commence à Willis, et dans la- commence avec Claude Rernard, et

Sa fréquence.

hommes de quarante à soixante ans appartenant à la classe aisée, vous êtes sûr de rencontrer au moins un diabétique^).

D'où provient ce nombre si considérable de glycosuriques? Il résulte d'abord de ce que nous reconnaissons beaucoup mieux cette affection, et, de plus, des conditions

dans laquelle on étudie le diabète à l'aide de la méthode expérimentale au point de vue de la pathogénie et de la thérapeutique tout à la fois.

Le diabète aurait été connu dès la plus haute antiquité par les médecins de l'Inde, où l'on décrit cette maladie sous le nom d'urine de miel. Dans deux livres traduits du sanscrit en langue cyngalaise et en langue des Palis, le diabète est appelé maduméhé qui veut dire : urine de miel.

Les anciens connaissaient peu le diabète, cependant Cornélius Celsus signale cette maladie, et A ré té e lui donne le nom de diabète, qui résulterait du passage des boissons à travers le corps sans s'y arrêter :

"Oxtoç 5idt6ot0py).

Galien considère aussi le diabète comme une maladie des reins amenant l'élimination des boissons non altérées, et les idées galiéniques furent ainsi adoptées jusqu'à Willis.

Cependant Vittorio Trincavella, pour appuyer les idées galiéniques, cite un cas où les urines d'un malade diabétique avaient le môme goût que les tisanes qu'il buvait. Pendant cette période, Paracelse seul s'éleva contre l'idée de Galien et affirma que la cause du diabète résidait dans le sang et non dans les reins.

En 4675, Willis reconnaît dans les urines la présence du sucre ou plutôt

du miel, et on commence alors i connaître mieux les symptômes de cette affection. Sydenham pensa que c'était une maladie de l'assimilation, et Dobson signala, par la fermentation, la présence du sucre non seulement dansl'urine, mais dans le sang.

Enfin, Rollo commence le traitement diététique du diabète auquel les travaux de Bouchardat devaient donner un si grand éclat, travaux qui remontent i 1841 ; enfin, Claude Bernard fit paraître ses travaux sur la glycémie et sur les fonctions glycogéniques du foie (a).

(1) Bouchardat affirme que sur vingt hommes de quarante i soixante ans appartenant aux assemblées législatives, aux grandes sociétés savantes, aux positions élevées du commerce, de la finance et même de l'armée, on est sûr de trouver un glycosurique.

Quant à la fréquence suivant l'âge, Bouchardat ajoute que la glycosurie est d'autant plus redoutable que le sujet est plus jeune, mais que l'époque où Ton rencontre le plus souvent cette maladie est de quarante à soixante ans.

Griesinger, dans le tableau qu'il a donné, trouve que la fréquence au contraire est plus grande de vingt à quarante ans, ce qui est peut-être vrai dans la pratique hospitalière,

(a) Cantani, le Diabète sucré et son trailement diététique, trad. par Chanel. Paris, 1876, p. 38.

de la vie moderne qui, en excitant outre mesure les fonctions digestives et celles de Taxe cérébro-spinal, prédisposent davantage à cette affection. Il y a donc un intérêt majeur à bien connaître les règles thérapeutiques que Ton doit suivre en pareil cas, et cela avec d'autant plus de raison que, lorsque ces règles sont appliquées, elles peuvent faire disparaître le sucre des urines et remédier ainsi aux troubles qui en sont la conséquence. Mais avant d'entrer dans le cœur même de notre sujet, il est deux questions préjudicielles qu'il nous faut vider; Tune a trait h la pathogénie du diabète, l'autre aux procédés qui nous permettent de reconnaître la présence de la glycose dans les urines.

La pathogénie joue un rôle important dans la thérapeu- ^ u putique du diabète ; elle en constitue l'étiologie thérapeutique, l "* nw* et nous ne pouvons discuter scientifiquement l'influence des médications qu'après avoir examiné le mécanisme de la glycosurie. Grâce aux belles recherches de Claude Bernard, recherches qui constituent peut-être son plus beau titre de gloire, nous savons aujourd'hui quelle est l'origine du sucre que l'on trouve à l'étal normal dans lé sang des animaux (1).

mais non chez les personnes jouis- (1) Claude Bernard a insisté parti-

sant d'une grande aisance. culièrement sur l'origine de la glycose,

Andral, sur une statislique portant que Ton trouve dans le sang. Cette

sur 84 glycosuriques, a trouvé les glycémie provient de deux sources :

chiffres suivants : de l'alimentation et du glycogène.

' a. La glycose fournie par l'alimen-

k&- Cas- tation est produite par la digestion

De 0 à 5 ans 2 ^es matières amylacées par la salive

ÎJ * ?? ~~ J: et par le suc pancréatique et aussi

ort , . A ~~ aA par les aliments sucrés qui sont trans-

JU a 40 — 20 j ,, , ^ .

40 à 50 — 20 formés de saccharose en glycose par

50 $ go 13 l'action du suc intestinal ; ce suc con-

60 à 70 — 12 tient un ferment que Claude Bernard

70 à 80 — 2 (a), appelle le ferment inversif.

(«) Bouchardat, De la glycosurie ou diabète sucré. Paris, 1875, p. 177 et 180. — Andral, Document pour servir à l'histoire du diabète (Compt. rend, de VAcad. des se., 5 avril 187.*i).

De la glycémie physiologique.

Cette glycémie physiologique a deux origines : ou bien elle est le fait de l'alimentation ; les féculents et le sucre de canne transformés en glycose par le suc intestinal, par la diastase salivaire et par le suc pancréatique constituent la première de ces sources; ou bien elle résulte des fonctions glycogéniques du foie. Cl. Bernard nous a montré en effet qu'il existait dans le foie un véritable amidon animal, le glycogène, et que cet amidon, sous l'influence du ferment hépatique, fournissait de la glycose. Malgré les attaques si vives que Pavy (1) et Lussana ont portées contre l'action glycogénique normale du foie, prétendant que cette production de sucre n'était qu'un fait pathologique ou cadavérique, les idées de Cl. Bernard n'en ont pas moins été admises parle plus grand nombre des médecins.

Le rôle du foie dans ce cas est d'emmagasiner le sucre alimentaire, et de régler son entrée dans le sang artériel nourricier.

b. Le glycogène ou amidon animal donne avec l'acide azotique un composé explosible : la xyloïde animale.

U se colore en violet par l'iode et passe à l'état de dextrine. Cet ami.

don animal en présence d'un ferment hépatique se transforme en glycose.

Claude Bernard insiste sur ce que la formation du sucre dans le foie est un fait normal. Le foie aurait aussi deux ordres de phénomènes, des phénomènes d'assimilation et de désassimilation ; les premiers correspondant à la formation de la matière glycogène ; les phénomènes de désassimilation correspondant à sa transformation en dextrine et en glycose.

Plus la vie est active, plus les phé-

nomènes de désassimilation sont prononcés (a).

(1) Pavy a soutenu que le sucre produit par le foie ne résulte que d'une transformation cadavérique, ou bien de conditions pathologiques.

Ces conditions pathologiques résulteraient de la non-assimilation par le foie d'une trop grande quantité de sucre provenant des aliments, et on doit distinguer ici les éléments féculents et les aliments azotés : pour les féculents il s'agit d'une digestion incomplète, pour les aliments azotés trois conditions peuvent aider à leur transformation sucrée : 1° la congestion des vaisseaux, soit par mouvement musculaire exagéré, soit par asphyxie; 2° les troubles apportés à la circulation de la veine porte; 3° la section des filets du grand sympathique amenantun trouble de la circulation hépatique (b).

(a) Cl. Bernard, le Diabète et la Glycogénie (Revue des court scientifiques* avril, mai, juin, juillet, n9* 40, 45, 47, 49). {b) Pavy, On the diabètes. London, 1862, 1868.

Rouget, de son côté, généralisant les fonctions glycogéniques, a bien soutenu que toutes les parties du corps et en particulier les muscles jouissaient de ces propriétés glycogéniques. Mais nous n'avons pas à entrer dans la discussion de toutes ces objections, il nous suffit de savoir que la glycosurie, c'est-à-dire le passage du sucre dans les urines, est l'exagération d'un phénomène normal, la glycémie physiologique, c'est-à-dire la présence de la glycose dans le sang. Les conditions qui, exagérant cette glycémie physiologique, la transforment en glycosurie persistante, sont nombreuses et, selon qu'on les a adoptées exclusivement pour expliquer le mécanisme du diabète, on a constitué ainsi des théories fort nombreuses (1).

Théorios du diabète.

(I) Le nombre des théories émises sur le diabète est des plus considérables. On peut en distinguer cinquante, elles peuvent se rattacher à cinq théories principales, qui sont les suivantes :

J. Théorie gastro-intestinale ;