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locales.

études médicales, je n'ai donc pas à y revenir ; mais il me faut ici vous montrer quels sont les effets physiologiques et thérapeutiques que déterminent ces saignées locales, effets qui priment en quelque sorte ceux des émissions sanguines générales.

Les émissions sanguines locales, qu'il s'agisse de véri- Action potables saignées locales, de ventouses.ou de sangsues, ont une dwVngdouble action, un effet général, un effet local : lorsqu'elles entraînent une abondante perle de sang, elles produisent les mêmes modifications que les émissions sanguines générales, et l'on peut observer à leur suite le relèvement du pouls, la diminution de la pression sanguine et l'abaissement de la température; mais leur effet le plus sensible et celui que nous recherchons le plus, c'est l'effet local. Cet effet est double lui-même, il résulte d'une part de l'hémorragie produite et d'autre part de l'action révulsive provoquée par la douleur.

Pour ce qui est de l'hémorragie, l'action anémiante n'a pas lieu seulement au point où l'on a appliqué les sangsues ou les ventouses, mais elle retentit plus ou moins loin. Malgré les affirmations de Binz et de Struthers, je persiste à penser avec Johnson que ce retentissement peut atteindre une zone assez étendue, et cela surtout grâce aux communications vasculaires qui unissent certains organes à certains points de la peau, et grâce aussi à la connexion intime des filets nerveux cutanés, qui tiennent sous leur dépendance

consommation des sangsues diminue nombre des malades soignés par les

celle de l'alcool augmente. hôpitaux a augmenté considérablc-

II est bon de remarquer, à propos ment, et qu'il était en 4875 le dou-

des chiffres fournis par Regnault et ble, si ce n'est le triple de ce qu'il

l-asègne, que, de 1820 à 1875, le était en 1820 («).

(fl) Lasèguc et Regnault, la Thérapeutique jugée par les chiures (Arch. tjén. de ««*., 6- série, t XXIX, p. 21).

CLIKIQUF. THÉRAI»., 0° é«lit. |||. —27

l'innervation vaso-motrice des organes situés plus profondément.

Le rôle de la douleur locale déterminée par les piqûres est aussi important que celui de l'hémorragie. Nous avons d'abord ici un effet substitutif, puis une action vaso-motrice ; nous savons en effet, et j'ai insisté sur ce point à propos de la méthode révulsive appliquée au traitement des maladies de la moelle (#), que la révulsion produite en un point de la peau amène l'anémie des organes situés plus ou moins profondément. Aussi les saignées locales sont-elles restées comme un de nos agents les plus puissants de thérapeutique pour combattre l'élément congestif et l'élément douleur, et surtout l'association de ces deux éléments.

J'arrive maintenant au point le plus délicat de la question que j'ai à traiter devant vous, je veux parler des indications des émissions sanguines générales ou locales; commençons par les premières.

indications Si l'on s'en rapporte aux effets physiologiques de la sai^nL saignée, on voit que ces effets sont très passagers et ne peugénérales. vent gtre durables qu'à deux conditions, ou bien qu'on fasse des saignées extraordinairement abondantes ou bien qu'on pratique des émissions sanguines coup sur coup, et l'on comprend facilement la manière d'agir des anciens et surtout celle de Bouillaud, qui, pour obtenir de la phlébotomie des effets persistants, soutenaient la doctrine de la saignée coup sur coup. Ils étaient dans la logique des faits.

Mais, à côté des résultats ainsi obtenus, il faut bien mettre en lumière que les saignées coup sur coup, malgré les crises hématoblastiques qu'elles déterminent, produisent une anémie persistante, et surtout une tendance à la dégénérescence graisseuse des différents viscères, et l'on peut se demander

(a) Voy. Traitement de* maladies du système nerveux. Leçon sur le traitement des myélites.

alors si les inconvénients et les dangers qui résultent de ce double état pathologique ne compensent pas, et bien au delà, les faibles bénéfices que l'on obtient par la pratique de ces saignées. Aussi aujourd'hui, tout compte bien établi, est-on d'avis de ne retirer de la saignée que les effets passagers qu'elle peut produire, et ne l'applique-t-on qu'aux congestions passives et actives des différents organes.

11 est surtout un cas où cette déplétion, si passagère Dans ie* qu'elle soit, du système circulatoire par la saignée, peut CZV*~ nous rendre quelque service, c'est lorsqu'il s'agit de ces congestions pulmonaires qui accompagnent l'asyslolie, surtout celles qui ne sont pas liées à une dégénérescence graisseuse du cœur. On comprend qu'à ces périodes asphyxiques des affections cardiaques il suffise d'une déplétion passagère pour permettre au cœur de reprendre son rythme habituel. J'ai d'ailleurs insisté sur ce point à propos du traitement des maladies du cœur (a).

Dans les phlegmasies proprement dites, en dehors de la Dan8 lcs période congestive, les émissions sanguines, une fois l'exsu- vhlym*dat formé, ont peu ou pas d'influence, et j'ai déjà discuté avec vous cette question au sujet d'une des inflammations où la saignée avait été le plus employée, à propos du traitement de la pneumonie (b).

Impuissante à arrêter la marche d'un travail phlegmasique, la saignée cependant peut jouer un rôle prophylactique dans ces mêmes phlegmasies; et si la méthode expérimentale ne nous rend pas un compte suffisant de ces faits, la clinique, et surtout la clinique chirurgicale, nous montre à chaque instant l'heureuse influence des saignées générales pour éviter les phénomènes inflammatoires que déterminent les

(a) Yoj. t, 1", Traitement des maladies du cœur. Leçons sur les congestions passives dues aux maladies du cœur.

(b) Voy. t. II, Maladies du poumon. Leçons sur le traitement de la pneumonie.

traumatismes. Aussi la saignée, à peine pratiquée dans nos services de médecine, l'est-elle encore dans les services de chirurgie.

Dans ics Dans le groupe des fièvres essentielles, la saignée ne peut «'cniTeiC jouer qu'un rôle an ti thermique, et je reviendrai sur ce point lorsque nous nous occuperons du traitement de ces fièvres. Mais ce rôle antithermique est acheté par un trouble profond apporté à l'économie, sans pour cela détruire la cause même des accidents fébriles. Les doctrines microbiennes, qui jouent à notre époque un rôle si considérable dans la pathogénie des maladies infectieuses, nous expliquent bien l'impuissance de la saignée contre de pareils états, puisque ces émissions sanguines n'empêchent en aucune façon le développement de ces organismes dans la masse du liquide sanguin.

Dans ie» La saignée serait plus indiquée dans les fièvres inflamma- UtZmnZ toires ou du moins dans celles qui accompagnent les phlegmasies locales, fièvres qui présentent souvent une grande élévation de température, comme dans la pneumonie. Lorsqu'on se reporte aux effets physiologiques des émissions sanguines, on comprend facilement comment une pareille médication avait été adoptée par l'universalité des médecins, puisque, s'adressant à une affection qui, par son évolution normale, tend à guérir spontanément, les saignées et surtout celles faites coup sur coup, diminuaient l'oppression du malade, abaissaient sa température et relevaient son pouls, mais on ignorait alors à quel prix on achetait cette amélioration passagère.

Dans les cas où l'accumulation dans le sang de produits toxiques détermine des accidents généraux graves, on comprend que la saignée, en privant l'économie de ses produits toxiques, puisse avoir une action favorable. C'est ce qui arrive dans les cas d'insuffisance rénale et lorsque Puroloxine

toires.

DES ÉMISSIONS SANG11NES. m

s'accumule dans le sang, déterminant ainsi cet ensemble toxique si complexe auquel on a attribué le nom général d'urémie. Aussi les saignées largement pratiquées ont-elles une heureuse influence dans Téclampsie (i) et dans la dyspnée urémique. Dieulafoy a même été plus loin et a conseillé dans ces cas la transfusion.

Comme vous le voyez, messieurs, les émissions sanguines générales ne sont plus indiquées, en dehors de l'urémie, que dans les états congestifs, surtout lorsque ces états congéstifs tiennent à un trouble passager de la circulation cardiopulmonaire, et encore dans ces cas les effets obtenus par ces émissions sanguines ne seront-ils que très passagers.

Les émissions sanguines locales, par leur double action indications révulsive et décongestionnante, ont des applications beau- ém^Li*

(1) Raudelocque affirmait que rien On peut conclure de ces chiffres

ne saurait remplacer la saignée dans que la répétition de ces émissions les convulsions des femmes encein- sanguines a donné de meilleurs rétes. M** Lachapelle partage le même sultats que la phlébotomie simple, avis. Depaul a appliqué très large- d'autant mieux que, dans le premier ment la méthode des émissions san- cas, il s'agissait probablement des guines. 11 tire jusqu'à 2,000 grammes cas plus graves, puisqu'on a dû rede sang. Voici, d'après Charpentier. venir à l'opération, le résultat de sa pratique. Peter est revenu encore sur celte

question, et conclut aussi à l'appli- A la Maternité: cation des saignées, — non seule-

ment comme moyen curatif, mais Saignée simple.. 36 pour 100 de morts. encore comme moyen préventif. — -

— répétée. 33 — — On a même conseillé d'employer les

émissions sanguines dans tous les Autres observation*: cas de convulsions urémiques, et

Fonssagrives et Peter ont cité des Saignée simple. 30.6 pour 100 de mor! s. cas de guérison très prompts par

— répétée. 21.6 — — l'emploi de ces saignées (a).

(a) Lachapelle (Madame), Pratique des accouchements, t. III, pp. 29 et 30. — Depaul, Huit, de VAcad. de médec, 1854. — Charpentier, De l'influence des divers traitement* sur les accès d'éclampsie. Thèse d'agrégation, 1872. — Peter, Leçons de clin. méd.y t. II. — Fonssagrives, Considérations pratiques sur l'action déplétive des émissions sanguines générales (Bull, de thérap., t. II, p. 5, 1859).

sanguines locales.

coup plus nombreuses, et l'on comprend que dans les cas de congestion locale avec manifestations douloureuses on ait recours à ces émissions sanguines locales. C'est ainsi que dans la pleurite qui accompagne la pneumonie et la pleurésie, les ventouses scarifiées et les sangsues peuvent nous donner de bons résultats ; c'est ainsi que dans les congestions de la moelle, dans les néphrites inflammatoires, dans certaines congestions du foie et de l'utérus, vous nous voyez encore user de ces émissions sanguines locales. Comme dans les émissions sanguines locales les effets révulsifs sont plus puissants que ceux de la perte de sang, on comprend la supériorité des ventouses scarifiées sur les sangsues ; aussi les premières sont-elles plus employées que les secondes, et tend-on dans presque tous les points de l'économie à substituer les scarifications aux sangsues.

Telles sont, messieurs, les considérations que je voulais vous présenter sur les émissions sanguines, elles vous montrent le rôle modeste, mais utile, qu'elles sont désormais appelées à jouer dans la thérapeutique, et elles vous montrent aussi que, malgré les attaques si vives dont elles ont été l'objet et la décadence où elles se trouvent aujourd'hui, elles ne doivent pas être complètement abandonnées.

Dans ma prochaine leçon je m'occuperai d'une des conséquences de ces émissions sanguines, je veux parler de l'anémie et du traitement que nous devons y opposer.

TROISIÈME LEÇON

Sommaire. — Historique. — De l'anémie de la chlorose. — Des différentes espèces d'anémies. — Altération du sang dans les anémies. — Des globules rouges. — Leur composition. — De l'oxyhémoglobine. — De l'évolution des globules. — Des anémies essentielles et symptomatiques. — De la chlorose. — De l'importance de la numération des globules et du dosage de l'hémoglobine. — Traitement des anémies. — Traitement pharmaceutique. — Du fer. — Historique. — De l'action du fer. — De l'absorption du fer. — De l'élimination du fer. — Du mode d'introduction du fer. — Des préparations ferrugineuses. — Du fer réduit. — Des oxydes de fer. — De l'oxyde de fer dialyse. — Des sels ferreux et ferriques. —Des préparations ferrugineuses en général. — Des eaux ferrugineuses. — Des eaux ferrugineuses artificielles. — Choix d'une préparation ferrugineuse. — Des inconvénients de la médication ferrugineuse. — De la constipation. — De la coloration des dents. — Des douleurs stomacales. — Des quantités de fer absorbées par jour. — De l'action spécifique du fer. — Des médications adjuvantes. — Du manganèse. — De l'arsenic. — De l'hydrothérapie. — De l'aérothérapie. — Traitement hygiénique. — De l'alimentation. — Faut-il traiter tous les cas de chlorose? — Des anémies pernicieuses. — Leur traitement.

Il n'est pas, messieurs, de maladie plus fréquente que l'anémie, et Ton a pu dire avec juste raison que notre époque était le siècle des anémiques, vous ne serez donc pas étonnés si j'insiste sur le traitement de ces affections.

Depuis que le professeur de la faculté de Montpellier, Varandal (4), a introduit, en 1620, le mot de chlorose dans rfq»«-

(1) Si les anciens connaissaient à tions médicales jusqu'au xw siècle,

coup sûr l'anémie, ils en ont fort ne fait pas mention de l'anémie,

peu parlé dans leurs ouvrages. Dans En 1620, Varandal, qui s'intitule

Hippocrate, on trouve bien le mot Varandœus, dans son traité des Ma-

£*xt|ia qui s'applique à des individus ladies des femmes signale les pâles

chétifs et exsangues. Galien, qui a couleurs, auxquelles il propose le

senri de guide à toutes les généra- nom de chlorose. Au xvnf siècle,

HUto-

la pathologie et que Daumius a écrit le mot d'anémie un siècle plus tard, on a longuement discuté sur ces deux affections, les uns voulant en faire des maladies distinctes, les autres, au contraire, les rapprochant dans une même

en 1706, Eut h proposait de donner le nom oligaimic pour caractériser le défaut de sang. Quelques années plus tard, en 1732, Ton trouve pour la première fois le nom d'anémie dans une thèse inaugurale soutenue par Daumius, sous la présidence de Mich. Alberti. Enfin, en 1759, Lieutaud, dans son précis de médecine pratique, décrit, sous le nom d'awemia, l'inanition des vaisseaux. Puis paraissent en Allemagne les thèses importantes de Kutter et Behr, passées en 1764 et 1776, sous la présidance d'Isenflamm, sur l'anémie.

Malgré ces travaux, l'anémie n'était admise en France que dans des cas exceptionnels, Bouillaud, en 1833, en faisant connaître les souffles vasculaires anémiques; Piorry, en signalant les anémies locales et les anémies générales, enfin les travaux d'hématologie moderne, permirent de mieux connaître l'anémie.

Mais alors survinrent les divisions nombreuses correspondant aux diverses variétés d'anémie qu'on venait d'étudier, et Ton s'efforça d'établir entre l'anémie et la chlorose des distinctions plus ou moins précises, distinctions basées surtout sur les altérations du sérum et les altéralions des globules. Ainsi, Germain Sée admet quatre type chroniques de l'anémie : 1° l'oligaimie, corres-

pondant à une diminution dans la masse totale du sang; 2* l'anémie globulaire ; 3° l'hydrémie , caractérisée par l'augmentation des principes aqueux du sérum; enfin, i* la désalbuminémie, dans laquelle il y a diminution dans le chiffre de l'albumine.

De plus, il établit une distinction entre la chlorose et les anémies.

Pour lui, la chlorose est une anémie globulaire par suite des besoins nutritifs que réclament les fonctions de reproduction et d'accroissement.

Jaccoud distingue l'anémie de la chlorose. Dans la chlorose, l'altération du sang ne porterait que sur les globules, et ce serait une anémie globulaire essentielle. Dans les anémies, il y aurait, au contraire, modification dans les autres éléments constitutifs du sang.

On distinguerait dans le genre anémie les espèces suivantes : 1° une anémie vraie ou posthémorragique ; 2° une anémie séreuse ou polyémique; 3° une anémie albumineuse ou hydrémique; A* enfin, une anémie globulaire ou chlorose.

Hayem a montré que dans la chlorose il n'y avait pas aglobulie proprement dite, mais bien un trouble dans l'évolution et le développement complet des hématies (a).

(a) Varandœus, De morbis mulierum. Monspes., 1620, in-18, livre P% chap. 1*.

— Euth, Eph. nal. cur.> déc, 3, ann. ix, obs. XLYIII, p. 70. — Daumins, Diss. inaug. Med. de anémia. Halœ, in-16, 1832. — Licutaud, I*réc. deméd.pral. Paris, 1865, in-18, t. 1*% p. 122. — Kutter, Diss. inaug. De anémia vera. Erl., 1764. — Behr, Diss. inaug. De anémia spuria. Erl., 1766. — Bouillaud, /ourn. hebd.t 1833, t. IX, p. 578. — Piorry, Traité des altérations du sang. Paris, 1836, in-18, p. Si.

— G. Sé«, Leçons de pathologie expérimentale, du sang et des anémies , 2« tirage.

description, et Ton a cherché successivement pour baser ces opinions opposées des arguments dans la clinique et des arguments dans l'examen chimique du sang.

Les progrès incessants qu'ont fait faire les sciences phy- Différentes siques et chimiques à l'étude du fluide sanguin nous per- /S. mettent de connaître aujourd'hui la véritable nature des anémies. D'abord caractérisées par une diminution dans la masse totale du sang, les anémies ont été ensuite considérées comme résultant des modifications apportées dans les divers éléments constitutifs de ce liquide. Selon la partie constituante du sang qui était atteinte, on établit les diverses variétés d'anémie : anémie globulaire essentielle, anémie hydrémique, anémie polyémique, suivant que les globules seuls étaient diminués en nombre, ou bien qu'il y avait prédominance des éléments séreux, ou bien encore diminution dans le chiffre de l'albumine, c'est-à-dire des albuminémies, comme le dit Germain Sée.

Aujourd'hui ces distinctions doivent disparaître, non pas Altérations par suite de l'absence d'altérations des éléments consti- TmT\L tuants du sang en dehors des globules, mais parce que ces andmicsaltérations sont variables et ne sont basées sur aucun chiffre bien positif, tandis que, au contraire, par suite de la découverte des procédés qui nous permettent non seulement de numérer les globules, mais encore d'en juger la qualité, nous pouvons, par cet examen des globules sanguins, baser l'étude entière des anémies. Ici encore c'est au professeur Hayem que nous devons les travaux les plus importants et les plus décisifs sur les caractères du sang chez les anémiques.

Constitués par une trame organique solide, pourvus

Pins, 1867, p. 38 et 214. — Jaccoud, Path. int. Paris, 1871, t. II, p. 819. — Hayem, Des caractères anatomiques du sang dans les anémies (3 notes in Compt. rend, de l'Acad. des se. , juillet 1876). — Moriez, De la chlorose. Thèse d'nfçri'gatwn, 1880.

Des &io- même, si Ton en croit les dernières recherches de Ranvier,

d'une membrane périphérique, les globules rouges (1) ou

hématies circulent en nombre considérable dans le liquide

sanguin.

Dépourvus de noyaux, du moinshabituellement, en dehors

bulos rouges

(1) La découverte des globules sanguins fut une des premières applications du microscope, qui eut lieu au commencement du xvn# siècle. C'est en 1661 que Malpighi aperçut dans le sang du hérisson des corpuscules rouges et arrondis qu'il considéra comme des globules de graisse. Swammerdam avait bien fait, quelques années auparavant, en 1658, la découverte de ces globules chez la grenouille, mais ces recherches n'avaient pas été publiées.

En 1673, Leuwenhoek montra que ces globules sanguins existaient dans le sang de tous les animaux et que c'était à eux que Ton devait la coloration rouge de ce liquide. Enfin, en 1778, Hewson compléta cette découverte et étudia la structure de ces corps, leur forme, leurs dimensions, et fit paraître sur l'étude des particules du sang un ouvrage des plus importants.

Aujourd'hui nous connaissons d'une façon précise la constitution de ces hématies. Chez l'homme, ces globules ont une forme de disques circulaires aplatis à leur centre; ils sont ovales et elliptiques chez les caméliens, les oiseaux, les poissons et les reptiles.

Leurs dimensions sont variables suivant les espèces et obéissent à deux grandes lois posées par Milne- Edwards, d'abord; dans l'ensemble de l'échelle animale, à mesure que l'organisme se perfectionne, les globules deviennent plus petits; d'un autre côté, chez un animal d'un

même groupe zoologique, plus la respiration est active, plus les globules sont petits.

Chez l'homme, ces dimensions, d'après Hayem, varieraient de 5ji5 à 8 n 6 (n = O-^OOi = 1 millième de millimètre). Sur 100 globules rouges, Hayem en compterait 76 de grosseur moyenne (7 |& 5), 12 gros et 12 petits.

Le nombre de ces globules est des plus considérables. Hayem Ta fixé à 5 millions par millimètre cube.

La structure des globules a été l'objet de nombreux travaux dont les plus importants et les plus récents sont ceux de Rollet et de Ranvier.

Rollet avait soutenu que les hématies étaient dépourvues d'enveloppe et étaient constituées par une trame organique solide, molle, incolore, qu'il a nommée stroma et qui serait imbibée comme une éponge d'un liquide coloré qui serait l'hémoglobine. Ranvier a soutenu, au contraire, qu'il existait une membrane périphérique d'enveloppe au globule.

Aujourd'hui, seul, Sappey soutient l'existence d'un noyau dans le globule sanguin de l'homme; ce noyau n'existerait que dans les globules elliptiques que Ton retrouve dans le sang du fœtus et, dans le groupe des mammifères, dans le sang des caméliens.

Hayem a trouvé d'une façon exceptionnelle, et en particulier dans un cas de leucocythémie, des globules nucléés. Pour reconnaître ces glo-

de la vie intra-utérine, ayant une forme distincte biencarac- Leur comtéristique, ces corpuscules sanguins ont une composition pO8ili0n' chimique aujourd'hui bien connue (4), ils sont constitués

boles, il faut employer un réactif colorant, soit de l'eau iodurée, soit rhématoxyline (a).

(1) D'après Hoppe-Seyler et Judëll

voici la composition chimique des globules chez certains animaux, soit à l'état sec, soit à l'état humide {b).

Globules secs :

Globules d'hommes.

Globules de chien.

Globules

de h (frisson.

Globules d'oie.

Globules

de couleuvre.

Hémoglobine 867.9

Matières albuminoïdes et

naeéioe 122. 4

Lécithine 7.2

Coolestérine 2.5

Autres matières organiques .

Globules humides

Globules Globules Globules

do de

chien. bœuf.

Eau 569.03 599.9

Matériaux so-

lubles 430.07 400.1

Hémoglobine. ) ( 280.5

Matières albu- [ 412.51

minoïdes... j

Cbolestérine.. • 1.26

Lécithîne 7.47

Matières ex- i

tnctives.... 2.97

Seb minéraux. 6.49

de porc.

Schmidt : 1000 grammes de globules renfermeraient les quantités de sels suivants :

Quant aux substances minérales, «Iles seraient les suivantes d'après

Chlorure de potassium.

Sulfate de patassium..

Phosphate basique de

potassium

Phosphate basique de

sodium

Phosphate tricalcique. .

— trimagnésiquc.

Soude

Potasse

Homme Femme

de de

25 ans. 30 ans.

(«) Malpighi, Exercitatio de fomento pinguedine et adiposis ductibus (Opéra omni*, II, p. 42). — Swammerdam, De sanguinis circuitu in rana adulta (Biblia «wfrr», 1738, t. II, p. 83). — Leuwenhoek, Opéra omniay seu arcana naturse «tecte, 1719 à 1722. — Hewson, Transactions philosophiques, 1770. — Milneïdwards, Leçons sur la physiologie, t. I", p. 41. - Hayem, Recherches sur Vanatome normale et pathologique du sang, Paris, 1878, p. 5. — Sappey, Des éléments figurés du sang. Paris, 1881. — Rollet, SiUungsberichte der Wiener Akad. der mssensch., t. ILVI, mai 1862. — Ranvier, Recherches sur les éléments du sang (Arch. de physiol., 1874, p. 790). — Hayem, Des globules rouges à noyau dans le **9 de f adulte (Arch. de physiol, 1833, t. Ier, 1" mars 1883).

(*) WûrU, Traité de chimie biologique, p. 291 et 296.

Do l'oxy-

hémoglo-

binc.

par une matière albuminoïde, la globuline, et renferment en outre de la lécithine, de la cholestérine et des matières animales, mais ce qui caractérise surtoul ces globules, c'est la présence d'une matière azotée complexe, colorée en rouge, cristallisable, renfermant une notable proportion de fer(l), Toxy hémoglobine (2).

Cette oxyhémoglobine est le véritable facteur du pouvoir respiratoire du sang; elle présente à l'examen spectral des

(1) Voici, d'après Pelouze, les quantités de fer contenues dans 100 parties de diverses espèces de sang (a) :

Maximum. Minimum.

Homme 0».0537 0«.0506

Bœuf. 0.0540 0.0480

Porc 0.0595 0.0506

Oie 0.0358 0.0347

Poulet 0.0357 »

Grenouille 0 .0425 »

Boussingault a donné les chiffres suivants :

For (met.) 100 grammes de sang d'homme

renferment 0*.051

100 grammes de sang de bœuf renferment 0.048

(2) L'hémoglobine est la partie la plus importante de la composition chimique des globules sanguins.

Pour Wûrtz, cette hémoglobine ne devrait pas être comptée parmi les matières albuminoïdes. Elle esteonstituée essentiellement par une matière cristallisable à laquelle on donne le nom à' oxyhémoglobine.

La forme de ces cristaux varie suivant le sang qui Ta fourni (sang veineux ou artériel) et suivant l'espèce animale où il a été recueilli.

Soumise a l'analyse spectrale, elle présente deux bandes d'absorption situées entre les raies D et E du spectre solaire et séparées par une raie lumineuse colorée en jaune verdàtre.

Lorsqu'on met en contact l'oxyhémoglobine avec un corps avide d'oxygène, on obtient alors l'hémoglobine réduite, qui se distingue de la précédente en ce qu'elle n'est plus cristallisable et qu'au lieu de présenter deux bandes d'absorption elle n'en présente plus qu'une seule à la place de la bande vert jaunâtre qui séparait les deux bandes d'absorption du spectre de l'oxyhémoglobine.

En présence des acides et des alcalins, l'hémoglobine se dédouble en une substance albuminoïde coagulable et un pigment ferrugineux, que Lecanut décrivait sous le nom d'hémaiosine; cette hématosine pourrait se combiner à l'acide sulfurique et donner ainsi naissance à un nouveau corps auquel on adonué le nom tfhémalo-poiyhyrine. Elle se combinerait aussi à l'acide chlorhydrique et formerait le chlorhydrate d'héma- Une ou d'hémine (b).

(a) Pelouze, Acad. des sc.y Compt. rend., t. LX, p. ! dex se, Compt. rend., t. LXXV, p. 231.

(b) Wiirtz, Traité de chimie biologique, p. 297.

— Roussingault, Acad.

tfÔ.

tr

raies caractéristiques que je vous montre dans le dessin ci-joint, et lorsqu'elle est dépouillée de son oxygène, elle constitue alors ce qu'on nomme l'hémoglobine réduite, qui offre, et c'est là un point bien important, un examen spectral tout à fait différent, et dont vous jugez bien les dissemblancs en comparant les deux figures que je mets sous vos yeux. En dehors de cette hémoglobine réduite, ou méthémoglobine, l'oxyhémoglobine donne lieu à d'autres corps de décomposition, ce sont l'hématine, l'hémochromogène, l'hémine et l'hématoïdine.

L'hémoglobine, et c'est là le point capital de son action, se combine, comme vous venez de le voir, avec l'oxygène, mais cette combinaison est faible, et tous les corps avides d'oxygène et même les gaz indifférents possèdent la propriété de soutirer à l'oxyhémoglobine son oxygène et à la transformer en méthémoglobine. Dans cette combinaison de l'oxygène à l'hémoglobine, on a fait jouer un rôle très important au fer, partie constituante de l'hémoglobine et qui lui donne sa coloration rouge ; cependant nous n'avons rien de précis à ce sujet, et nous ne pouvons faire à cet égard que des hypothèses.

Vous savez, par ce que je vous ai dit dans la leçon précédente, que nous dosons d'une façon approximative cette hémoglobine, soit en employant le procédé si simple et si clinique de Hayem, soit en usant de l'analyse plus compliquée et plus précise de Quinquaud. Telle est la constitution des hématies.

Pardonnez-moi les détails dans lesquels je viens d'entrer, détails un peu en dehors du sujet habituel de ces leçons, mais ces développements sont absolument nécessaires, comme vous le verrez, pour étudier la valeur des diverses médications conseillées dans l'anémie. Cette dernière, en effet, résultant d'une affection localisée aux globules san-

De l'évolution des globules.

guins, il est absolument nécessaire que nous connaissions d'une façon précise et la constitution de ces globules et leur évolution. Je viens d'accomplir la première partie de ma .tâche, je passe maintenant à la seconde, c'est-à-dire à l'évolution de ces globules sanguins.

. Ici, malheureusement, nos données sont moins précises, et nous sommes réduits à des conjectures (4). Nous savons cependant, et cela toujours grâce aux travaux d'Hayem, que les hématies proviennent de petits corps brillants que l'on aperçoit au milieu des préparations microcospiquesdesang,

(1) Jusque dans ces derniers temps on avait pensé que les hématies provenaient du chyle et que c'était dans le sang lui-même que se faisait la transformation des globules lymphatiques en globules rouges. Dans ces dernières années, on a localisé dans certains organes la transformation des leucocytes en globules rouges. Des hématies sortiraient ainsi. toutes formées de ces organes, et Ton devrait placer en première ligne, parmi ces organes hématopoiétiques, le foie et surtout la rate, auxquels les travaux de Neumann, Bizzozero et Rindfieisch ont ajouté la moelle des os.

Bizzozero a d'ailleurs formulé d'une manière très nette ses conclusions de la manière suivante :

!• La moelle osseuse sert à la formation des globules blancs et des éléments lymphatiques ;

2° Elle est un organe de destruction des globules rouges;

3° Enfin elle est un organe producteur des globules rouges en raison des transformations qu'éprouvent les globules blancs dans son intérieur.

On a basé cette manière de voir sur des données anatomo-patholo-

giques et des faits expérimentaux.

A la suite d'hémorragies abondantes sur les animaux, la moelle osseuse renfermerait un nombre assez considérable de globules rouges nucléés.

Littcn et Orth trouveraient même dans le sang des chiens anémiés des globules à noyaux.

Dans les anémies pernicieuses, on trouverait la moelle rouge et altérée.

A la moelle on a joint la rate comme organe hématopoiétique. Bizzozero, Salvioli et Foa admettent que chez les animaux, dans les premiers temps de la vie, c'est la rate et le foie qui forment des globules.

Quoi qu'il en soit, voici, d'après Neumann et Bizzozero, les états successifs de l'évolution des globules rouges :

Le premier état est représenté par les globules blancs et les cellules médullaires incolores; dans te se* cond, apparaissent les hématoblastes nucléés; enfin, dans le troisième, le noyau disparaît et le globule rouge est constitué. Rindfleiseh ajoute même que c'est l'expulsion du noyau qui donne au globule rouge sa biconcavité.

Hayem, qui a reproduit la plupart

et auxquels il a donné le nom d'hématoblastes. Mais d'où proviennent eux-mêmes ces hématoblastes ? Viennent-ils ,co mme le veutHayem, du réseau lymphatique, proviennent-ils, au contraire, comme l'ont soutenu les écoles allemande et italienne, de la moelle des os, ou bien sont-ils produits dans rintérieur de certaines glandes, comme le foie et la rate? Nous l'ignorons absolument, et tout en reconnaissant qu'il doit exister des centres hématopoiétiques, nous ne pouvons localiser d'une façon précise chacun de ces points. Il est probable que l'économie tout entière participe à cette formation hématoblastique. Un auteur allemand, Laker, a reconnu la présence des hématoblastes dans les vaisseaux sanguins de certains animaux à l'état vivant. Leur nombre dépasse même celui des leucocytes, mais il est inférieur à celui des globules rouges.

Ce défaut de renseignements précis sur l'origine même deshématies est des plus regrettables pour la thérapeutique; en effet, c'est dans la production de ces hématoblastes que réside toute la question de la thérapeutique étiologique des anémies ; et si nous pouvions connaître le point positif où se créent les hématoblastes, c'est sur ce point que devraient se diriger tous les efforts de notre médication.

des expériences des auteurs aile- nucléés peuvent avoir des origines

mands et italiens, ne partage pas leur multiples, les globules rouges au

manière de voir et, tout en admet- contraire proviennent toujours des

tant que chez les fœtus les globules hématoblastes (a).

(a) Neumann, Ueber die Bedeutung des Knochenmarkes fur die Blutbildung (Arch. d. Heilk., Bd X, s. 68-102, 1869) ; Neue Beitrdge zur Kennlniss der Blutbildung (Arch. d. Heilk., 1874, s. 441). — Knochenmarck und Blutkôrperchen (Arch. f. mikr. Anat., Bd XII, s. 793). — Litten et Orth, Ueber Veranderungen des Mark es in rôhrenknochen unter verschiedenen pathologUchen Verhaltnissen {BerL klin. Woch., s. 743, 1877). — Bizzozero, Sulla fumione amatopoelica del midollo délia otsa {Ga%. hebd. Lombardia, n* 46, 1868). — Centralbl. f. med. Wiss., s. 885, 1868, n. s. 149, 1869). — Sel midollo délia ossa. Napoli, 1869. — Rindfleisch, Ueber Knochenmark und Blutbildung (Arch. f. mikr. Anal., Bd XVII, s. 1, n. s. f. 21). — Bizzorezo et Salvioli, Blukorperchen in der Mil* (Centralbl, die med. Wissens., t. 273, 1879). — Follaet Salvioli, Sull' origine dei globuli rossi delsangue (Arch. ftr le se. mediche, vol. IV, n* 1).

Desané- Ce que nous savons, c'est que sous l'influence de mau- MnûeîiM vaises conditions d'alimentation, ou bien par suite de la mT^cT Pl^vati°n d'un air suffisamment oxygéné, ou bien encore sous celle de l'absence de rayons lumineux, la production des hématies diminue, et les globules sanguins, frappés dans leur vitalité, n'atteignent pas leur complet développement (1). Dans d'autres circonstances, la cause première nous échappe et nous voyons alors se développer, à certaines périodes de la vie, ces anémies essentielles, décrites sous le nciachio- nom de chlorose (2), et où les centres hématopoiétiques

rose.

(1) Malassez a décrit des altéra- rotiques; cependant jamais les glotions desdiamètres des globulesdans bules ne perdent leur forme disles diverses anémies. coïde (a).

Voici le tableau qu'il a donne à cet (2) Moriez divise les théories qui

égard : ont été émises sur la chlorose sous

cinq chapitres :

Diamètre des globules : !• La chlorose dérive d'un trouble

.. . .. de la menstruation ;

Diamctro Diamolrc « . . . ... ., ,

absolu. relatif. â La chlorose dérive d une dys-

Canccr 6|x.6i Opi.67 crasie#> ,. J

Chlorose 8.29 1.09 3* La chlorose est une maladie du

État normal 7 .60 1 . 00 système nerveux;

i° La chlorose est une maladie in-

II y aurait donc macrocythémie llammatoire ou organique;

dans la chlorose et microcythémie 5° La chlorose est une maladie à

dans l'anémie cancéreuse. évolution.

Hayem repousse ces divisions et . Il existe des cas bien avérés de

prétend que, dans toutes les ané- chlorose fébrile, c'est-à-dire accom-

mies, quelles qu'elles soient, on voit pagnes d'accès pyrétiques sans type

apparaître des formes anormales régulier et qui se distinguent de la

d'hématies, et, en particulier, quel- fièvre véritable par l'absence habi-

quefois des globules géants, qui ont tuelle des phénomènes propres à

jusqu'à 12 u. à l'état normal. La di- celle-ci (modifications urinaires, dé-

minution des globules varie, on le nutrition rapide, etc.). L'origine de

sait, de 8 u. pour les plus gros à ces accidents pyrétiques, dans le

6 «• pour les plus petits. cours d'une maladie qui a longtemps

Avec ces altérations des diamètres passé pour hypothe nuisante, a été

on observe aussi des altérations de rapportée avec quelque vraisem-

iorme, qui dépendent de la mollesse blance à un trouble des centres ner-

anormale des globules chez les chlo- veux, trouble lui-même imputable à la

(a) Malassoz, Arch. de phys. 1877, p. 28. — Haycm, Congr. des se. méd. Genève, 1877, et Recherches xur l'analomie normale et pathologique du sang, p. 92.

paraissent être lésés primitivement. Le plus souvent ces troubles dans l'évolution des globules sont passagers, mais il en existe d'autres qui sont durables; nous donnons alors les noms de malignes ou de pernicieuses à ces anémies, et

constitution vicieuse du liquide sanguin. Un argument à l'appui de cette opinion est la coïncidence fréquente de certain s troubles positivement uerveui (tachycardie, maladie de Basedow).

a. La chlorose dérive d'un trouble de la menstruation. C'est l'opinion qu'ont soutenue GalienetHippocrate, et surtout Lazard Rivière, Paré et, % plus récemment, Beau, Moutard- Martin, Virchow et Frankel, qui ont rapporté aux altérations utérines la cause première de la chlorose.

6. La chlorose esl une cachexie, une dy seras te. C'est l'opinion la plus généralement adoptée, et l'on a émis à cet égarer un grand nombre d'hypothèses, les uns voulant qu'il n'v eût que simple altération des globules sanguins, les autres soutenant qu'il y avait des altérations de plasma.

c. La chlorose est une maladie du système nerveux. Sydenham a rapproché l'hystérie de la chlorose.

Trousseau plaçait les désordres du système nerveux au premier plan et avant les troubles anémiques. Copland attribue la chlorose à une asthénie du grand sympathique;

Hœfer, Cocchi et Braxlon Hicks l'attribuent à une névrose du système nerveux ganglionnaire; Pulegnat, à une névrose du trisplanchnique.

d. La chlorose est une maladie inflammatoire ou organique. Broussais considérait la chlorose comme une irritation viscérale. Rasori, Giacomini, Tommasini, invoquent une artérile lente, tandis que Hoffmann, Beau et Luton placent dans les altérations ou les troubles fonctionnels du tube digestif le point de départ de la chlorose. Luton va plus loin et pense qu'il y a dans ces cas ulcère de l'estomac.

e. La chlorose est une maladie à évolution. C'est l'opinion soutenue par Germain Sée : pour lui, chaque fois qu'il y a disproportion entre les forces de développement et les moyens réparateurs, la chlorose peut en être la conséquence (a).

Un fait indéniable, c'est que la la chlorose est souvent héréditaire, mais par ce dernier mot il ne faut pas seulement comprendre l'hérédité directe, bien qu'il y ait des exemples incontestables de transmission de la chlorose dans les familles, d'une mère à ses filles, mais hérédité in-

(a) Moriez, la Chlorose. Thèse d'agrégation, Paris, 1880. — Hippocralc, Tlept nrfpOvcov, édit. de Littré, t. VIU, p. 466. — Galicn, De prœsag. et puis., lib. III, cap. v. — Virchow, Beilràge iur Geburts und Gynœk., Berl. 1872. — Frankel, Arch. fur Gynœk., t, XII, fasc. 3, 1875. — Sydenliam, Opéra universa, 1705. — Trousseau, Cliniques médicales, \r édit., p. 510. — Copland, Dict. of pract. med.% t. 1er, p. 317. — Hœfer, Thèse de Paris, 1840. — Cocchi, Annali universali di medicina, 1853. — Braxton-Hicks, Med. Times, 1877, 1. 1", p.332. — Putégnat, De la chlorosey etc. Bruxelles, 1855. — Rroussais, Ex. des doc. méd., t. IV, p. 564. — Giaccomini, Traité de mat. méd. — Hoffmann, Dissert, de genuina chlorosis indole. Genève, 1753. — Luton, Soc. méd. de Reims, bull. n° 10. — G. Séc, Du sang et des anémies.

CLINIQUE THÉRAP., 6e édit. III. - 28

434 LEÇONS DE CLINIQUE THÉttAPEUTIQUE.

tous nos efforts thérapeutiques ne peuvent imprimer, dans ces cas, une activité nouvelle à la production des hématoblastcs.

Qu'il s'agisse d'anémie symptomatique, d'anémie essentielle, d'anémie pernicieuse, c'est toujours dans l'évolution des hématies qu'il faut placer la cause première du mal; cl pour baser notre diagnostic d'anémie et mesurer l'intensité dëVhém^ du mal, nous devrons toujours nous rapporter aux truis Kiobinc. p0jnts suivants, comme l'a montré Hayen : altérations des globules, leur chiffre réel, leur valeur individuelle (i).

Do ! importance do la numération des jflo- Imles et du dosage

directe. Ainsi il parait avéré que la tuberculose, la diathèse scrofuleuse, l'art hriti sine, le rachitisme, peuvent engendrer médiatement la chlorose chez les descendants ; car on retrouve la trace de ces vices constitutionnels dans les antécédents de bon nombre déjeunes filles chlorotiques.

Cette remarque, d'une vérité incontestable, donne un grand poids à 1 opinion qui veut que les causes de la chorose doivent être cherchées dans les profondeurs de l'hérédité.

Le rôle de la puberté, si souvent incriminé, se réduirait ainsi à celui de cause accessoire ; la puberté n'agirait qu'en fournissant à la disposition pathologique signalée ci-dessus l'occasion de se manifester. Telle est la théorie qui tend à prévaloir aujourd'hui ; on peut lui opposer pourtant quelques objections, entre autres celles tirées de la rareté de la phtisie chez les chlorotiques vraies. Cette rareté est telle, qu'on a pu dire avec une certaine apparence de raison qu'il y a un antagonisme réel entre la chlorose et la phtisie. Du reste, il y a de nombreuses théories concernant l'origine de cette anémie vraiment spéciale qui s'appelle la chlorose. 11 y a celle de i'étroitesse congénitale du système vasculaire,

formulée et soutenue par Virchow; celle de l'origine intestinale, que M. Duclos, de Tours, a défendue avec conviction. 11 semble qu'il y ait dans chacune d'elles une petite part de vérité, et c'est pourquoi l'on devra en tenir compte dans la recherche des causes afférentes à chaque cas particulier.

(1) Hayem a étudié les anémies au point de vue de la numération des globules et de la colorimétrie. Pour lui, les éléments d'appréciation des degrés d'anémie sont, par ordre d'importance :

1° fia richesse du sang en hémoglobine exprimée en nombre de globules sains;

2° L'altération des globules;

3° Le chiffre réel des globules;

i° La valeur individuelle des globules.

• En se basant sur ces caractères, il établit quatre degrés d'anémie :

1° L'aglobulie légère, caractérisée par des altérations nulles ou faibles, par une richesse globulaire exprimée en globules sains variant entre 4 et 3 millions, et une valeur individuelle variant de 1 à 0.70;

2° L'aglobulie de moyenne intensité, caractérisée par des altérations globulaires prononcées, avec dimi-

Cet examen vous sera d'ailleurs très facile, en suivant les règles que je vous ai données dans la précédente leçon, et il vous suffira d'une goutte de sang du malade pour le pratiquer. Vous verrez alors par l'examen microscopique de la préparation la forme des hématies, leur nombre et celui des héraaloblastes ; vous constaterez par ce même examen, que vous devrez toujours établir d'une manière fixe et positive pour juger les effets de votre thérapeutique, vous verrez, dis-je, combien il est important de faire marcher de pair l'examen du nombre des globules avec celui de l'hémoglobine, et de toujours rapporter le nombre des globules aux globules sains, c'est-à-dire d'apprécier la valeur réelle des hématies.

Il existe, en effet, des anémies dans lesquelles le nombre de ces globules n'est pas diminué, et ceci montre que le mot aglobulie ou anémie globulaire, pris dans son acception la plus rigoureuse, n'est pas toujours applicable pour caractériser l'appauvrissement du sang. Mais si vous comparez, grâce à l'examen de la richesse en hémoglobine (1), ces

uulion des dimensions des globules; 1° L'aglobulie extrême, earacté-

une richesse pouvant varier de 3 mil- risée par des globules altérés, de di-

lions à 2 millions ; un nombre de mensions très inégales, mais dont la

globules de 5,500,000 à 3 millions; moyenne se rapproche de la normale

une valeur individuelle des globules et peut môme la dépasser; une ri-

oscillant entre 0.30 et 0.80 ; chesse variant de 800,000 à 450,000 ;

•>• L'aglobulie intense, ayant éga- un nombre extrêmement faible de

lement pour caractères des globules globules, inférieurquelquefoisàcelui

altérés, mais de dimensions très iné- qui exprime la richesse globulaire;

gales, dont la moyenne se rapproche une valeur individuelle se rappro-

de la normale, à cause de la forte chant de la normale («).

proportion des grands éléments; une (1) D'après les recherches de

richesse globulaire variant de 2 mil- Quinquaud, recherches basées sur le

lions à 800,000 ; un nombre peu élevé dosage de l'hémoglobine par le pro-

de globules, de 2,800,000 à 1 million cédé de Schutzenberger, il y aurait

environ; une valeur individuelle des dans le sang des chlorotiques une

globules variant de 0. 40 à 1 ; double altération : diminution du

i«) Haycm, Des caractères anatomiques du sang dans les anémies (3 notes in Compt. rend, de VAcad. des se, juillet 1876).

globules a des globules sains, vous verrez alors que le nombre réel s'abaisse considérablement ; nous avons dans notre service des anémiques assez avancés qui, par la simple numération des globules, ont de quatre à cinq millions de globules, chiffre presque normal, mais qui n'est plus que de un à deux millions lorsqu'on établit la comparaison avec des globules sains. En résumé, au point de vue de l'état du sang, ce n'est pas tout d'avoir une quantité normale de globules, il faut les posséder à l'état sain.

Cet examen microscopique du sang vous permettra alors d'établir votre pronostic, et cela par la présence des hématoblastes en plus ou moins grand nombre ; toutes les fois que vous verrez les hématoblastes en assez grand nombre, soyez persuadés que, grâce à la conservation des fonctions hématopoiétiques, vous arriverez facilement à guérir votre malade ; s'ils sont en petit nombre la guérison tardera, quelle que soit l'énergie de vos moyens thérapeutiques ; enfin s'ils sont très rares vous échouerez, malgré tous vos efforts. Traitement Vous excuserez les développements un peu longs dans lesquels je viens d'entrer, en raison de l'importance de pareilles recherches, recherches encore peu connues et peu répandues, et qui ont modifié d'une façon totale l'étude des anémies ; j'arrive maintenantau cœur même de la question, c'est-à-dire au traitement des anémies; ce traitement se

chiffre de l'hémoglobine et abaisse- l'oxygène par le sang, il est à l'état ment du maximum de saturation du normal de 240 centimètres cubes sang par l'oxygène. L'hémoglobine pour 1,000 grammes de sang; il s'aest diminuée de moitié dans les chlo- baisse à 80 centimètres cubes chez roses d'intensité moyenne; à l'état les chlorotiques. normal, pour 1,000 grammes de Quinquaud aurait aussi trouvé une sang le chiffre d'hémoglobine est de diminution des sels de potasse et des 125 grammes ; il s'abaisse entre 30 chlorures dans la composition des et 70 grammes chez les chlorotiques. globules (a). Quant au pouvoir absorbant do

(a) Quinquaud, Recherches d'hématologie clinique. Paris, 1880, p. 57.

des «némies.

divise en deux grandes parties : traitement pharmaceutique et traitement hygiénique.

Au premier rang des agents thérapeutiques se place le fer, Traitement et cette question des préparations ferrugineuses dans le ^J™^" traitement de l'anémie est une des plus intéressantes de la thérapeutique, et une de celles qui ont soulevé les discus- Dufer. sions les plus vives et les plus ardentes.

Les premiers médecins qui ont employé le fer dans Pané- Historique. mie ont dû être guidés probablement par cette thérapeutique dite des similitudes, qui voulait que le fer, qui représentait la force et que Ton avait placé sous l'invocation de Mars, fût applicable aux maladies où justement l'état des forces était profondément modifié.

Au milieu du xvir siècle, Ferrin caractérisait ainsi les propriétés thérapeutiques des préparations ferrugineuses : i° Sunt tempérantes; 2° Diluentes; 3° Solvunt et aperiunt; 4° Vi stomatica donantnr; 5° Vi cathartica; 6° Vi astriyente ; 7° Diureticœ sunt. Ces propriétés multiples n'étaient basées que sur l'observation, mais une découverte importante qui venait de se produire à Bologne et à Venise, par Galatti, par Menghini et par Badia (a), donnait à cette médication ferrugineuse un appui beaucoup plus solide, puisque ces médecins venaient de reconnaître la présence du fer dans le liquide sanguin ; puis des travaux plus précis localisèrent cette présence du fer dans les globules rouges et dans roxyhémoglobine qui en constitue la partie la plus importante.

Aussi l'application du fer au traitement des anémies estelle devenue tellement banale, qu'il n'est pas de mère de famille qui ne donne spontanément à sa fille des préparations

(a) Galatti, De ferreis particulis quai in corporibus reperiunlur (Institut. Donon. comment., 17i6, t. II, part, n, p. 224, 2, part, m, p. 20). — Mcnjçhini, De ferrearum particutarumsede in sanguine \ln*t. Bonon. commentai! tâ, t. II, part, il, p. 2U. et part, in, p. -475). — Badia, Opusculi scientifiche e filologici, Vcnczic,t. XVlll, p. 242.

(lu for.

ferrugineuses dès qu'apparaissent les premiers symptômes des pâles couleurs.

Do îadion Cependant, malgré la vulgarisation du traitement ferrugineux, malgré la création incessante de préparations ferrugineuses toujours nouvelles, cettequestion de l'efficacité et surtout de l'action des préparations ferrugineuses est loin d'être résolue , et ici nous nous trouvons en présence de deux opinions distinctes : celle des physiologistes et celle des cliniciens.

Les premiers, se basant sur la présence du fer dans l'hémoglobine, et surtout sur les récents travaux du professeur Hayem, affirment que l'anémie globulaire ne peut guérir que par une médication ferrugineuse bien dirigée ; les cliniciens leur répondent que, tout en reconnaissant l'utilité dans certains cas des préparations ferrugineuses, ces dernières, ne possédant aucune action locale directe sur les globules, n'agissent qu'en stimulant l'organisme tout entier; tous les moyens hygiéniques ou autres qui viendront augmenter la nutrition, et qui stimuleront les forces hématopoiétiques, arriveront pour eux aux mêmes résultats. A l'appui de leur opinion, le groupe des cliniciens invoque les très nombreux faits de chlorotiques où les préparations ferrugineuses, continuées pendant de longues années, n'ont produit aucun effet, et chez lesquels la guérison a été amenée rapidement par l'hydrothérapie, la gymnastique et surtout l'air de la campagne.

Jusque dans ces derniers temps («), je me suis rangé dans le groupe des cliniciens contre les physiologistes, mais je reconnais toutefois que, depuis que j'ai employé à l'étude des résultats thérapeutiques obtenus le procédé scientifique de la numération des globules, mon opinion a été ébranlée, et dans une certaine limite, que je vous fixerai tout à l'heure,

(a) Dujardin-Beaumetz, Réflexions critiques sur remploi du fer dans la chlorose (JiulL de thèrap., t. XC, p. 393, 1876).

Do l'absorption

TRAITEMENT DES ANÉMIES. 43l)

je suis prêt à passer dans le camp des partisans de la médication ferrugineuse.

Ce qui rend obscure cette action des ferrugineux, c'est que nous ignorons encore Faction pharmaco-dynamique de cette substance journellement employée et que, sur bien des points relatifs à l'absorption et à l'élimination de ce médicament, nous en sommes réduits à des hypothèses.

Pour l'absorption, l'hypothèse plus probable (1) est celle émise par Scherpf, qui admet que les préparations ferrugi- du ferneuses pénètrent dans le sang sous un double état. D'abord elles peuvent être prises à l'état de chlorure ferrugineux à la surface de l'estomac, chlorure transformé ensuite dans le sérum d'abord en albuminate de fer insoluble, puis rendu soluble par un excès de soude, constituant ainsi un albuminate double de fer et de soude. D'autre part, cette transformation en albuminate soluble et en peptonate pourrait se faire dans l'intestin sous l'influence des sucs digestifs et pénétrer en cet état dans le liquide sanguin. Mais ce qui a

(1) Pour expliquer l'absorption du sang et dans l'intestin ; dans Je sang,

fer, on a admis trois hypothèses : le fer pénétrerait à l'état de sel inor-

1* Pénétration directe du fer dans ganique et se combinerait avec les

le sang sous la forme d'un sel inor- substances inorganiques du sérum ;

ganique et combinaison de composé dans l'intestin, il y aurait aussi,

avec les substances albuminoîdes du avant la résorption, combinaison du

sang; fer avec les matières albuminoîdes,

2° Combinaison du fer et des albu- véritables peptonates ferrugineux,

minoïdes directement dans l'estomac C'est probablement à l'état de chlo-

et dans l'intestin ; rure que le fer pénétrerait dans le

3* Absorption par ces deux procé- sang. Ce chlorure de fer, introduit

dés à la fois. dans le sang, se transforme en albu-

C'est cette dernière théorie qui a minate de fer d'abord insoluble, et

été soutenue par Scherpf, par Mit- qui est transformé par l'alcali en al-

scherlich, par Burchkeim et par Ditts. buminate double de fer et d'alcali. Voici cette théorie : Les albuminates doubles de fer et

Scherpf admet que l'assimilation d'alcali et les peptonates sont abso-

du fer se fait de deux façons, dans le lument in offensifs pour le sang (a).

(a) Scherpf, Résorption et assimilation du fer. Viirtzbourg, 1878. — Haycm, Leçons sur tes modifications du sang, p. 507.

Do l'élimination du fer.

donné lieu à plus de controverses, ce sont les questions relatives à l'élimination du fer.

On retrouve en effet (1), dans les matières fécales, la totalité du fer administré, ce quia permis d'affirmer aux adversaires des préparations martiales que le fer ne subissail dans l'économie aucune modification ; cependant lorsqu'on examine avec plus de soin la question, on s'aperçoit que le fer que l'on trouve ainsi dans les déjections provient, non seulement du fer directement introduit dans l'estomac, mais aussi des différentes sécrétions intestinales, le suc gastrique et surtout la bile, qui contiennent du fer en notables proportions. A propos de la présence du fer dans la bile, je vous ai même montré, lorsque je vous ai parlé des fonctions du

(1) Le fer s'élimine par différentes voies. On le trouve d'abord en grande abondance et presque en totalité dans.

Jes garde-robes. Dans des expériences faites par Wild sur 0.236 pour 100 de fer introduit dans l'estomac, on en retrouverait 0.207 pour 100 dans le tube digestif. Tiedmann et Gmelin ont retrouvé pour ainsi dire Ja quantité totale du fer introduit dans les matières fécales. Un grand nombre de sécrétions contiendraient du fer. Les larmes, le lait et surtout les sécrétions digesti ves en contiendraient une grande quantité; Bésanez, Wright, Enderlin en ont constaté dans la salive mixte : Braconnot, Berzélius, Frerichs, Tiedmann et Gmelin, Cl. Bernard, Wild, Mayer, en ont trouvé en grande quantité dans le suc gastrique ; Schmidt aurait même évalué cette excrétion à 3 centigrammes par jour pour un homme de 64 kilogrammes. Le suc pancréatique, et enûn la bile, contiendraient aussi de grandes

proportions de fer. Pour Schmidt, cette excrétion serait, pour la bile, de 0.0428 de fer par jour.

Cette élimination du fer par la bile a donné lieu à plusieurs hypothèses.

La première a été faite par Paganuzzi, qui a soutenu que le fer ne parcourait que la petite circulation ; absorbé à la surface de la muqueuse de l'intestin, le fer pénétrerait dans les cellules hépatiques, stimulerait les fonctions hématopoiétiques et serait éliminé de nouveau par la bile pour être repris par l'intestin.

Huyem soutient au contraire que le fer que l'on retrouve dans les excrétions ne s'y trouve qu'après avoir fait partie des globules, le fer subissant, d'après Dietl, un renouvellement incessant dans l'économie. Sur des chiens, en effet, nourris avec des aliments dépourvus de fer, on a trouvé dans les matières fécales du fer eu notable proportion (a).

(a) Haycm, Leçons sur les modifications du sangy p. 507.

TRAITEMENT DES ANÉMIES. Ui

foie (fit), que Paganuzzi et Lussana avaient basé sur ce fait une théorie particulière de l'action du fer sur les fonctions hématopoiétiques du foie.

Il est donc probable que le fer que Ton trouve en si grande abondance dans les garde-robes et dans les sécrétions intestinales provient non seulement de celui qui a été introduit pharmaceutiquement et par les aliments, mais encore des modifications incessantes que subissent les hématies dans l'organisme. Mais, chose inexplicable et tout à fait en dehors de ce que nous observons pour les autres médicaments, c'est que la quantité de fer que nous trouvons dans l'urine à l'état normal serait peu modifiée, quelle que soit d'ailleurs la préparation ferrugineuse dont on ait fait usage, du moins si l'on s'en rapporte aux expériences de Hamburger (1).

La voie d'introduction des préparations ferrugineuses est Des modes presque exclusivement stomacale ; cependant dans ces der- ^ZUT. nières années on a fait quelques tentatives par la voie hypodermique et la voie rectale. C'est ainsi que Neuss (2) a fait

(1) Hamburger a étudié l'élimina- soude. Cette solution se conserve falion du fer et a soutenu qu'on re- cilement et contient beaucoup de fer: trouvait d'abord toujours du fer à 2G.6. L'albuminate de fer viendrait ! étal normal dans les urines, et lors- en seconde ligne, cette solution conqu'on administre du fer aux animaux tenant moins de fer et étant plus difpar exemple, à la dose de 5 grammes ficile à conserver.

de sulfate de fer par jour, cette dose Luton et Dacosta injectent le fer

n'augmente que de 1 à 2 milligram- dialyse a la dose de 15 à 20 gouttes;

mes la quantité de fer que Ton trouve ces injections ne détermineraient au-

nonnalement dans les urines (b). cune irritation locale.

(2) Neuss a expérimenté les injec- Chiamarelli se sert d'une solution lions sous-cutanées de sels de fer; il de citrate de fer ammoniacal, 5 cenpréconise en première ligne une so- tigrammes de sel pour 1 gramme lution au sixième de pyrophosphate d'eau.

de fer dissous dans le citrate de Nosenthal emploie le tartrate de fer,

(«) Voy. t. Il, Maladies du foie. Leçon sur le foie au point de vue thérapeutique.

{0} Hamburger, Ueber die aufnahme Ausscheidung des Eisens (Zeitschrift f. physiologitclie C hernie t M II, p. 119, 187*5).

des injections sous la peau avec du pyrophosphate de fer dissous dans du citrate de soude ; c'est ainsi que Lutonet Dacosta se sont servis dans le même but de fer dialyse ; c'est ainsi que Jaillet a conseillé des lavements de peptonate de fer, et que nous-mème avons pratiqué des injections souscutanées avec ces peptonates ; ces tentatives méritent d'être encouragées, car il est des personnes dont l'estomac ne peut supporter les préparations martiales, et il y aurait avantage à user dans ces cas de la peau ou du rectum.

Cette question des in jections hypodermiques des préparations ferrugineuses a été récemment remise à l'étude, et un de mes élèves, le docteur Hirschfeld (a), a consacré à ces recherches sa thèse inaugurale. Il est très tranché dans ses conclusions, qui reposent sur de nombreuses observations cliniques etune foule d'analyses hématimétriques. Hirschfeld arrive aux conclusions suivantes : tout d'abord les injections ferrugineuses hypodermiques sont loin d'être inoffensives, déterminant du côté de la peau des accidents inflammatoires et douloureux ; mais cela serait à la rigueur peu

25 centigrammes pour 1 gramme, 1° Faites dissoudre la peptone

mais cette solution produirait des in- dansune petite quantité d'eau, ajou-

durations. tez la glycérine ; 2° faites dissoudre

Jaillet propose la solution sui- le perchlorure de fer dans le reste

vante : de l'eau et faites le mélange des

deux solutions ; 3° ajoutez du carbo-

Pcrchlorurc de fer su- ?ate ,<}e soude dément pulvérisé,

blimé 1 gramme. Jus(lu a saturation exacte du produit ;

Eau distillée 60 grammes. *° complétez la solution pour avoir

Peptone sèche 2 — 400 centimètres cubes avant la filtra- Glycérine pure ... 40 — tion (b).

(a) Neuss, Veber die Benutiung von Eisenpreparaten tu subculanen Injeciionen (Zeilschr. f. Klin. med., Bd III, p. 1, 1881). — Luton, Elude de thérapeutique générale et spéciale. Paris, 1882, p. 227 et 228. — Jaillet, Etude physiologique et chimique sur le chloro-peplonate de fer. — Chiamarclli, Ann. chir. deW osp. degl. incur., 1882. — Bourpeville et Bricon, Manuel des injections sous-cutanées. Paris, 1883.

(b) Ludovic Hirschfeld, Contribution à Vétude des ferrugineux en injection* hypodermiques. Thèse de Paris, 1886.

TUAITEMENT DES ANÉMIES. M3

important si les résultats obtenus compensaient ces inconvénients; or, il résulte des travaux d'Hirschfcld qu'il n'en est rien, et ces injections sont inefficaces. Certains auteurs ont, il est vrai, constaté une augmentation dans le nombre des globules rouges du sang, mais ces mêmes auteurs n'ont pas fait le dosage de l'hémoglobine, qui est, d'après Hayem, d'une importance capitale. Ce dosage a été fait chez les malades que nous avons observés dans mon service, et jamais nous n'avons pu constater une augmentation appréciable dans la proportion d'hémoglobine contenue dans le sang d'individus soumis au traitement ferrugineux par la voie hypodermique.

Quantaux préparations que l'on administre parla bouche, elles sont innombrables et leur nombre grossit chaque jour. Elles peuvent se diviser en préparations martiales proprement dites et en eaux ferrugineuses.

Les préparations martiales sont solubles ou insolubles, De* Prôsimples ou composées ; elles sont en nombre prodigieux, et î"^"* je ne puis ici vous les énumérer toutes, je vous signalerai n0U8es* seulement les principales. On a utilisé ainsi, pour la thérapeutique, toutes les préparations de fer, le fer lui-même comme les oxydes, les sels ferreux comme les sels ferriques.

Le fer en poudre fine, la limaille de fer, comme on le dit, du *»• r<<porphyrisée ou non (1), ou bien encore le fer réduit par l'hydrogène ou par l'électricité, représentent le type des

0) La limaille de fer porphyrisée Chocolat.

se donne à la dose de 5 centigrammes chocolat r*0 partie*.

à 50 centigrammes. Cette dose que Limaille de fer porphyrisée. 1 partie.

I on trouve dans tous les formulaires 25 grammes de ce chocolat repré-

est exagérée, et, ainsi que Ta fait sentent25 centigrammes de fer. remarquer Jeannel, 1 décigramme

suffit parfaitement à chaque repas. Tablettes martiales (Souhciran).

On fait avec cette limaille de fer Limaiue de fer porphyrisée 50 parties.

porphyrisée diverses préparations Canuellc de Ceylan 2 —

dont voici les principales : Sucre 180 —

Des oxydes do fer.

préparations insolubles. Introduit dans la thérapeutique par Quevenne, qui avait reconnu la facile dissolution du fer réduit dans le suc gastrique, ce fer réduit a joui et jouit encore d'une grande réputation ; on l'ordonne (1), ainsi que la limaille de fer, sous forme de poudre, de pilules, d'opiat, de chocolat, etc.

Sous le nom d'e'thiops martial et sous celui de safran de Mars apéritif, la thérapeutique utilise l'oxyde ferroso-ferrique et le sesquioxyde de fer hydraté (2), et encore ici cet

Gomme ad ra gante

Hvdrolat de cannelle.

4 parties.

F. S. A. 340 tablettes. Chaque tablette représente 5 centigrammes de fer.

Pilules chalybées.

Limaille de fer porphyri-

séc 5 centigr.

Àloès soccotrin 1 —

Cannelle pulvérisée 1 —

Miel blanc J

Racine de réglisse pul- '

vérlsée \

Mixture de fer aromatique.

(Pharmacopée de Dublin)

Limaille de fer 15 grammes.

Quinquina gris 30 —

Racine de Colombo .... 12 —

Clous de girofle 8 —

Hydrolat de menthe... 500

Faire macérer pendant trois jours; agitez et filtrez et ajoutez :

Teint, de cardamome comp. 80 centi^r.

Teinture d'écorces d'oranges 12 —

Dose : 2 à 3 cuillerées par jour.

( 1 ) Le fer réduit s'obtient en faisant passer de l'hydrogène pur et sec sur tlu peroxyde de fer hydraté chauffé au rouge. Colas a proposé d'obtenir le fer réduit par l'électricité.

Ce fer réduit donne lieu à des éructations ayant une odeur de soufre.

Cet acide sulfhydrique aurait une double origine : ou bien il proviendrait, comme le veut Deschamps, du sulfure de fer que contient ce fer réduit, ou bien il résulterait, suivant Mialhe, de la combinaison du fer avec le soufre des matières protéiques contenues dans l'estomac.

Quevenne a trouvé que 100 grammes du suc gastrique mis en contact avec 50 centigrammes de fer réduit en dissolvent 51 milligrammes, tandis que 50 centigrammes de fer porphyrisé n'en laissent dissoudre que 35 milligrammes. Le rapport de solubilité des deux préparations ferrugineuses serait donc comme 10 est à 7.

On a fait avec ce fer réduit du chocolat, des dragées et des pilules composées.

Voici l'une des formules de ces pilules ferrugineuses composées, empruntée à Bretonneau.

Pilule* ferrugineuses composées.

Fer réduit 160 centigf.

Sulfate de quinine 10 —

Gingembre pulvérisé 10 —

Extr. do quinquina jaune. 30 —

— rhubarbe composé.. 30 Aloès soccotrin 5 —

M. pour 1 pilule. Dose : de 1 à <».

(2) L'oxyde ferroso-ferrique, ou

oxyde noir de fer (FeOFe^O1), est uti-

éthiops minéral et ce safran de Mars apéritif servent de base à des préparations chalybées plus ou moins complexes (i).

Parmi ces préparations d'oxyde de fer, il en est une pour d0 r.>xydo laquelle on fait grand bruit, du moins à la quatrième page des journaux, c'est celle connue sous le nom de fer Bravais ou d'oxyde de fer dialyse. De toutes les préparations martiales, c'est une des plus infidèles et des plus mauvaises, et les expériences de Bouchardat sont à cet égard absolument concluantes (2).

Puis arrive la longue série des sels ferreux et ferriques. A leur tête se place d'abord le carbonate ferreux, dont deux

lise en thérapeutique sous le nom et en particulier dans celle de Ton-

é'étkiops martial. guent Canet, et le sesquioxyde de fer

On l'obtient de deux façons, soit hydraté, que l'on décrit aussi sous le

©o oxydant directement la limaille de nom de safran de Mars apéritif. Ce

fer, soit en mettant en contact le sul- sesquioxyde de fer (Fe2On + Aq.) s'ob-

fate ferreux et ferrique avec le car- lient en mettant en contât le carbo-

bonate de soude cristallisé. nate de soude avec le sulfate de fer,

Voici quelques formules que l'on ou bien en faisant agir l'ammoniaque

utilise en thérapeutique : sur le perchlorure de fer.

On fait avec le safran de Mars apé-

Électuaire ferrugineux laxatif. ritif des bols et des pilules. Voici

fchiops martial 5 parties. quelques-unes de ces formules :

Cannelle pulvérisée 1 partie. n.. , . ...

Quinquina jaune pulvérisé. 2 parties. PtluleS toni(lUe* ^ttleucorrheiques.

Racine de jalap pulvérisée. 1 partie. Safran de Mars apéritif. . . 100 centigr.

Miel blanc 24 parties. Cachou 100 —

n „ . .„ . Aloès 25 —

Dose : 5 à lo grammes par jour Térébenthine de Venise.. Q. S. avant les repas.

Sucre ferrugineux.

Opiatantichlorotigue. Hïdrate fcrrique g.,ali.

Éthiops martial 1 partie. ncux (80 p. 100 d'eau). 1 gramme.

Cannelle pulvérisée 1 — Cassonade blanche en gros

Miel de Narbonnc 25 parties. cristaux 20 grammes.

1 â i cuillerées par jour avant les (2) Pour préparer J'oxyde de fer

^pas- dialyse, on verse dans un dialyseur un

(1) La thérapeutique emploie plu- mélange de chlorure ferrique avec de

sieurs oxydes de fer. Elle utilise l'ammoniaque et l'on obtient ainsi un

JoxyderougedeferFe«0%soitàrétat liquide rouge brun foncé ayant une

auhydre,c'estleco!cothar,qui n'entre saveur légèrement astringente et une

que dans la corn position des emplâtres densité de 1.015. Les réactifs les plus

ttas sels

fdTflIX Cl

ferriques.

préparations complexes sont surtout fort connues, je veux parler des pilules de Vallet (1) et des pilules de Blaud. Tout récemment encore, sous le nom de sucro-carbonatc de fer> Tanret a fait connaître une préparation fort agréable au goût, qui est une combinaison de ce sel avec le sucre (#).

Puis viennent l'iodure de fer, qui sert de base aux pilules de Blancard (2) et dont le sirop est employé si fréquemment

sensibles du fer n'y décèlent pas sa présence. Aussi Bouchardat conclutil que c'est une des préparations ferrugineuses les plus infidèles, et cela pour deux raisons : d'abord, parce que le fer dit dialyse ne traverse pas ledialyseur et doit donc être rebelle à l'absorption, puis parce que, sous l'influence de très faibles quantités l'alcalis ou d'acides, il se transforme en un composé insoluble (b).

(1) Voici la formule des pilules de Vallet :

Sulfate ferreux cristallisé

pur 20 grammes.

Carbonate de soude cristallisé 24 —

Sirop simple 9 —

Mélasse 3 —

Eau privée d'air et sucrée. Q. S.

Pour 150 pilules.

Voici la formule des pilules de Blaud :

Sulfate de protoxyde de fer desséché et j pulvérisé àà 30 grammes.

Carbonate de potasse \ pur

Gomme arabique pulvérisée 5 —

Eau 20

Sirop simple 15

Pour 120 pilules.

On peut d'ailleurs faire un grand nombre de préparations ayant pour base le carbonate de fer ; Tune des plus simples à formuler est celle de la pharmacopée belge, qui est ainsi composée :

Carbonate de soude cris- \

tallisé i

Sulfate ferreux cristal- I .. ,

Usé ; àa o ccntigr.

Mélasse *

Myrrhe

Pour 1 pilule.

(2) Les préparations les plus utiles d'iodure de fer sont les pilules de Blancard et le sirop d'iodure de fer.

Voici la formule de ces deux préparations :

Pilules de Blancard.

Iode il grammes.

Limaille de fer 20 —

Eau 80 —

Miel 50 -

Poudre absorbante 75 —

Pour 1,000 pilules que l'on doit recouvrir d'un vernis au baume de Tolu (baume de Tolu, 1 ; éther, 3). Chaque pilule renferme 5 centigrammes d'iodure de fer.

(a) Tanret, Sur le sucro-carbonale de fer (Bull, de thérap., t. C, p. 127, 1883).

(6) Dcpairc, Sur la préparation du fer dialyse (Journ. de méd. de Bruxelles, 1877, p. 253). — Bouchardat, Sur le fer dialyse et sur sa valeur thérapeutique {Bull, de thérap., t. XCIV, p. 48, 1878).

TRAITEMENT DES ANÉMIES. i47

dans les cures du lymphatisme et de la scrofule ; le Lartralc ferrico-polassique, dont sont composées les boules célèbres de Nancy dites boules de Mars (1); puis le citrate de fer ammoniacal ou non; le lactate de. fer que (îélis et Conte ont introduit dans la thérapeutique; le pyrophospliatc de fer, les chlorures et oxychlorures de fer, dont Kabutcau a fait une préparation très répandue aujourd'hui sous la forme de protochlorure, et enfin les préparations plus récentes du fer avec l'albumine, connues sous le nom d'albuminate et de pcplonate de fer (2).

Sirop (Piodttre de fer (formule du Codex).

Iode 4«.25

Limaille de fer 2 grammes.

Eau distillée 10 gra unies.

Sirop de gomme 785

Sirop do fleurs d'oranger 200 —

40 grammes de sirop renferment 1 décigramme d'iodure de fer.

(I) Le tartrate ferrico-potassique s'obtient en mettant en contact le lûtartrate de potasse pulvérisé avec l'oxyde de fer hydraté. Ce tartrate ferrico-potassique sert- de base à la plupart des eaux ferrées artificielles, c'est elle aussi qui sert de base à la teinture de Mars tartarisée du Codex et aux boules de Mars dites boules 4e Sancy, dont voici les formules :

Teinture de Mars tartarisée.

Limaille de fer pure... 10 gramme».

Crème de tartre pulvérisée 25 —

Eau distillée 300 —

Alcool i 90* 5 —

Boules de Mars. — Ces boules sont un composé de limaille de fer, d'espèces vulnéraires et de tartre brut; on en fait des boules du poids de 20 grammes, qui sont très dures

et solubles dans Venu. On les y met durant quelques minutes et on boit celte eau de boule à l'intérieur.

Il existe aussi des boules de Moisheim, analogues aux précédentes et qui n'en diffèrent que parla présence du benjoin et d'autres substances résineuses.

(2) Voici les conclusions du travail de Jaillet :

1° Le chloropeptonate de fer, que l'on doit considérer comme le produit de la digestion des ferrugineux dans l'estomac et l'intestin, est un médicament inoffensif pour les globules rouges, pour l'estomac et pour Je tube digestif, quelle que soit la dose employée et quelle que soit la méthode d'absorption ;

2° Le chloropeptonate de fer est absorbé et assimilé tel qu'il est présenté, et ne subit aucune décomposition, ni sous l'influence du suc gastrique, ni sous l'influence des alcalis du sang;

3° Une fois assimilé, le chloropeptonate de fer active les phénomènes de combustion et augmente les fonctions de nutrition, ce qui se traduit par l'élévation de la température, la diurèse, l'augmentation des produits excrémentitiels etde désassimilatiou,

Mais il ne faudrait pas croire que toutes les préparations où le fer entre en combinaison peuvent être utilisées en thérapeutique, car il en est où l'absorption de ce métal n'a pas lieu. Je citerai principalement le ferro-cyanure de potassium, et Regnauld et Hayem nous ont montré par des expériences précises que ce sel traversait l'organisme sans y subir de modifications et sans produire aussi de change* ment dans l'état globulaire du sang (a). Des prô- Quand on embrasse d'un coup d'oeil général toutes ces fo^ugu8 préparations, on voit que leurs auteurs ont cédé à deux "générai!" tendances. Dans Tune, on a pris pour base des préparations insolubles, pensant que les liquides acides de l'estomac les transformeraient en préparations solubles facilement absorbables. Dans l'autre, pour éviter cette action du suc gastrique, dont la sécrétion est peu active dans les cas de chlorose, on a surtout employé des préparations solubles, et l'on s'est rapproché de celles que l'on supposait pénétrer dans le torrent circulatoire, et c'est ainsique l'on a employé le prolochlorure de fer, le laclate de fer, l'albuminate de fer, le peptonate de fer, etc. On a même songé à utiliser le fer des globules sanguins, et on a administré alors l'hémaline ou l'hématoïdine à un état plus ou moins pur, soit sous forme

tels que Purée, l'acide phosphorique ment réparatrice, il se produit de

et les chlorures de J'urine; l'amaigrissement.

4° Enfin, par cette action combu- Mais, d'autre part, cette perte de

rante et en raison de la suractivité poids se compense largement par les

des fonctions d'assimilation et de qualités physiologiques que reprend

désassimilation, le chloropeptonate le sang anémié, qualités qui subsis-

de fer augmente l'appétit, et pendant tent après la cessation du traite-

la durée du traitement ferrugineux, ment (b). si l'alimentation n'est pas suffisam-

(a) Regnauld et Havcm, Elude clinique sur Le ferrocyanurc de potassium (Bull, de thérap., t. XCIV, p. 130).

(b) Jaillct, Elude physiologique et clinique sur le chloropeptonate de 1er. — Clialhoub (Naoum), Etude sur le chloropeptonate de fer. Thèse de Paris, juillet

TRAITEMENT DES ANÉMIES. 4i9

de solutions, soit sous forme de pilules. Ce sont les mêmes idées qui ont porté certains expérimentateurs à préconiser dans les cas de chlorose les préparations sèches et pulvérisées du sang (a).

Parmi ces préparations, il en est une que vous me voyez employer avec un très grand succès dans mon service, c'est un sirop et des dragées préparés par Deschiens et que nous dénommons sirop d'hémoglobine; c'est, à mon sens, de toutes les préparations ferrugineuses employées, Tune des plus actives. On donne de deux a trois cuillerées abouche de sirop par jour (1).

Préparations d'hémoglobine.

(1) Voici la préparation du sirop d'hémoglobine.

Le sang, recueilli au sortir de Ja veine de l'animal abattu, est défibriné par battage, puis additionné d'un volume égal de sérum artificiel (solution de chlorure de sodium au dixième) qui permet de séparer les globules du plasma.

Après une série de lavages et de décantations, le liquide épais, formé de globules humides retenant encore un peu de sérum interposé, est projeté en jets minces dans de grandes carafes montées sur une pompe pneumatique.

Une violente effervescence se produit par suite du dégagement des gaz contenus en dissolution dans les globules; la masse se boursoufle au point d'occuper vingt fois son volume initial, puis au dégagement succède l'ébullition dans le vide bientôt suivie de la congélation de la masse.

Les globules, déjà déformés par l'action du vide, sont rompus par la congélation et laissent échapper

l'hémoglobine qu'ils renferment.

Cette solution d'hémoglobine, contenant en suspension le stroma des globules, est additionnée de son poids de sucre, puis la liqueur est concentrée dans le vide jusqu'à ce qu'elle marque 1,250 au densimètre, elle est ensuite parfumée avec quelques centièmes d'extrait de framboise ou d'orange.

Le sirop, préparé dans ces conditions, contient 190 grammes d'hémoglobine par litre, soit par cuillerée à bouche de 15 centimètres cubes :

L'hémoglobine contenant 0.43 pour 100 de fer, une cuillerée à bouche de sirop renferme (MM 25 de fer.

La dose de 3 cuillerées par jour permet donc d'administrer près de 4 centigrammes de fer.

Nous rappellerons que, souvent, on ne dépasse pas cette dose de fer avec les préparations usuelles, telles que le fer réduit, le citrate de fer, etc.

Ce sirop d'hémoglobine donne par

(a) Gucrder, De l'emploi de la poudre de sang de bœuf dans V alimentation forcée (BulL de thérap.y t. CïV, p. 449, 1883).

CLINIQUE TIJÉKAP., 6* édil. m. — 29

ferrugineuses.

Si les préparations ferrugineuses sont nombreuses, les eaux ferrugineuses le sont tout autant, et il n'est pas une localité un peu importante où Ton ne trouve une eau ferrugineuse. Paris même possède deux de ces sources, une à Auteuil, l'autre à Passy.

Des eaux Les eaux ferrugineuses se distinguent en eaux sulfatées, en eaux carbonatées et en eaux crénatées, selon que le fer se trouvé combiné avec l'acide sulfurique, avec l'acide carbonique, avec l'acide crénique ; à ces eaux viennent se joindre les eaux ferro-manganiques, c'est-à-dire celles qui contiennent en même temps que le fer des sels de manganèse.

Le type des eaux sulfatées est représenté par les sources d'Auteuil et de Passy. Ce sont ces eaux qui laissent rapidement précipiter le fer à l'état de sulfate ferrique; celte précipitation du fer est d'ailleurs fréquente dans les eaux ferrugineuses, qu'elles soient sulfatées ou carbonatées.

C'est ce qui nous explique ce fait que nous voyons si souvent se reproduire lorsqu'on soumet des eaux ferrugineuses à l'approbation de l'Académie de médecine, c'est que tandis que les eaux à la source même renfermaient une notable quantité de fer, elles n'en renferment plus que des traces lorsqu'on en fait de nouveau l'analyse dans le labora-

addilion d'eau une dissolution abso- s'agglomérant sans le secours d'exci-

iument limpide, on peut donc l'admi- pient.

lustrer soit pur, soit coupé avec de Si Ton fait avec cette masse des

l'eau de seltz, soit enfin dans une dragées de 40 centigrammes de

tisane (au-dessous de 50"). noyau, chaque dragée contiendra

Pour la préparation des dragées 26 centigrammes d'hémoglobine ou

on emploie Je procédé suivant : l^HS de fer.

La solution d'hémoglobine obtenue Cette solution d'hémoglobine prépar le procédé précédemment décrit sente à l'examen spectroscopique les et évaporée à siccité dans le vide raies de l'oxyhémoglobine non rédonne une masse lamellaire conte- duite (a), nant 65 pour 100 d'hémoglobine et

(a) Deschiens, Sur l'utilisation de l'hémoglobine en thérapeutique (Bull* de thèrap.t 1885, t. CXIV, p. 67).

toire de l'Académie; car il faut, pour retrouver ce fer, analyser le dépôt qui s'est formé, ou bien encore agiter la bouteille pour mélanger à nouveau le dépôtavec l'eau minérale. 11 faut donc, pour qu'une eau ferrugineuse naturelle se présente dans de bonnes conditions, qu'elle puisse conserver, grâce à un excès d'acide carbonique, le fer à l'état de dissolution complète.

Les eaux carbonatées sont les plus connues et les plus nombreuses, ce sont aussi les plus usitées, et vous connaissez tous les eaux de Bussang (1), d'Orezza (2), en France; de

(1) Bussang (France), département des Vosges, à %0 kilomètres de Plombières, près de la source de la Moselle; il n'existe pas d'établissement thermal. Les eaux sont froides (13*) et sont fournies par trois sources dont les deux principales sont : la grande source de la Talmade et la petite source de la Talmade.

Voici l'analyse de Henry en 1810 :

Acide carbonique libre O^.OII

Carbonate de soude 0» . 789

— de chaux 0.340

— de magnésie 0.150

— do stroutianc,

traces de fer.. 0 .017

Crénale de fer, manganèse et traces de chlorure de sodium 0.078

Sulfate de soude, de chaux, chlorure de sodium et crénate de soude 0.110

Silicate de soude, de chaux, d'alumine 0.002 (a).

(î) Orezza (France), Corse, à 50 kilomètres de Bastia, sont des

sources ferrugineuses bicarbonatées froides (11°)« L'eau est fournie par deux sources : Tune, la Source d'en haut (sorgente soprano), et la Sourcç d'en bas (sorgence cottana).

Voici l'analyse faite par Poggiale en 1853:

Source d'en bas :

Eau iOOOMJOO

Carbon, de chaux 0.60%

— de magnésie 0.664

— de lithine tr. tr. sens.

— de protoxyde do

fer *. OU28

— de manganèse... tr. tr. sens.

— de cobalt traces.

Sulfate de chaux O».021

Chlorure do potassium. . ) 0 ft|.

— de sodium.... \

Alumine 0.006

Acide salicylique 0.004

— arsénique \

Fluorure de calcium. ... ' traces.

Matières organiques '

Acide carbonique libre ou

provenant des carbonates. 1 . 248" Air atmosphérique 1 . 100 (b) .

(a) Dujardin-Beaumetz, DicL de thérup., t. 1", p. 604.

(b) Poggiale, Analyse de l'eau minérale aciduleuse ferrugineuse (TOreuay 1854.

Schwalbach (1) dans le duché de Nassau, de Spa (2) en Belgique, de Pyrmont (3) en Westphalie. Forges (4) dans la

(1) Schwalbach (Nassau) possède deux établissements de bains. Ce sont des eaux froides ferrugineuses.

Les sources sont très nombreuses et sont toutes ferrugineuses bicarbonatées. Voici les noms des deux principales sources, employées en boisson, ce sont : la Stahlbrunnen et la Wcinbrunnen (a).

(2) Spa (Belgique) a des eaux thermales bicarbonatées ferrugineuses faibles, carboniques fortes ou sulfureuses faibles (Rotureau). Les sources sont au nombre de huit :

1° la source du Pouhon, dont la température est de I0e3 centigrades, la température de l'air étant 19°2; 2° la source Dundas; 3° la source du prince de Condé, dont la température est 9°8; 4° la source du Barrisarty sa température est de 9*7, l'air extérieur étant à 10*1; 5° la source de Geronstère, sa température est de 9*2; 6° la source de la Sauvenièrc, sa température est de 9% l'air étant à 18°5; 7° la source Groesbecky sa température est de 8°4, l'air étant à 18*i;8° la source du Tonnelet y sa température est de 10°6, l'air étant à 18°5. Ces quatre dernières sources sont employées seulement en boisson.

On donne les eaux par petite quantité (30 grammes) pour commencer, puis on augmente peu à peu, jmsqu'à la dose de huit verres par jour, qui sont pris le matin à jeun et à un quart d'heure d'intervalle.

Les bains sont d'une heure de du-

rée, et les douches de 15 à 20 minutes.

Les boues de Spa, formées d'un dépôt ocreux des sources et d'une terre noirâtre qu'on trouve à Spa, sont quelquefois prescrites en bains.

Les eaux de Spa sont contre-indiquées dans la pléthore, dans les affections du cœur et des gros vaisseaux, dans la période inflammatoire des maladies et dans la phtisie.

La durée est de 25 à 30 jours.

(3) Pyrmont (Allemagne), cheflieu du comté de ce nom. Ce sont des sources ferrugineuses bicarbonatées froides. Il y a sept sources, dont quatre seules sont employées en boisson. Ce sont la Stahlbrunnen, YHelenenquelle, le Sauerlengebrunnen, le Saltzbrunnen (b).

(4) Forges (France), Seine-Inférieure. Eau froide ferrugineuse bicarbonatée. Trois sources : la source Royale, la source Reinette et la source Cardinale.

Voici l'analyse faite en 1851 par Henry :

Source Cardinale :

Eau lOOOgr.

Bicarbonate de magnésie. • O.0761

Protoxydc de fer (crénacé).. 0.0980

— de manganèse.. . traces.

Sulfate de chaux 0.0400

— desoudo 9.0060

Chlorure de sodium 0.0120

— de magnésium.... 00030

Crénatc alcalin (potasse) . . . 0.0020

Alumine 033)

Sel ammoniacal (carbou.).. traces.

Acide carbonique libre 225e*

Azote avec oxygène traces (c).

(a) Genth, Swalbach in Sommer, 1854, in Balneologische Zeitung, t. 1er.

(b) Seebohm, Der Kurort Pyrmont, 1878.

(c) Caraman, Etude sur les eaux de Forges.

Seine-Inférieure représente le type des eaux ferrugineuses crénatées; enfin Luxeuil (l)et Gransac(2) sont des exemples d'eaux ferrugineuses manganiques.

A côté de ces eaux ferrugineuses naturelles thermales ou Dos eaux ^thermales se placent les eaux ferrugineusesartificielles, qui nlcu7e7arpeuvent nous rendre certains services. On peut, en effet, en UficieHesdissolvant du tartrate ferrico-potassique dans des eaux que l'on charge ensuite artificiellement d'acide carbonique, faire une eau ferrugineuse gazeuse des plus agréables. La quantité des sels ferrugineux dans ces cas ne doit pas dépasser 1 gramme par litre, et le plus souvent il faut vous en tenir à 15 ou 20 centigrammes pour une bouteille d'eau gazeuse (3).

(1) Luxeuil (France), département âe la Haute-Saône, chef-lieu de canton de l'arrondissement de Lure, possède un magnifique établissement thermal, a quinze sources.

Toutes ces sources sont chaudes, deux surtout sont ferrugineuses : ce sont la source du Temple et celle du Puits-Romain. Cette dernière a 27*9 au griffon, elle a un goût styptique des plus marqués (a).

(2) Gransac (France), Aveyron, a.

des eaux sulfatées calciques, renfermant du fer et du manganèse : leur température est de 10 à 12°. Il y a deux sources : la source Basse Richard, légèrement laxative; la source Haute serait astringente.

Henry avait trouvé dans les eaux de liransac une grande quantité de manganèse. Blondeau, cinq ans après, n'eu trouvait plus que des traces.

Wilns, en 1879, a trouvé 0.0704 pour 10OO de sulfate de manganèse (b).

(3) Voici plusieurs formules d'eaux ferrugineuses artificielles :

Eau ferrugineuse.

Tartrate de potasse et

de fer 1 gramme.

Eau 1000 —

Eau ferrée gazeuse (Cod. fr.)

Tartrate ferrico-potassique 15 centigr.

Eau gazeuse simple. . . . 650 grammes.

Introduisez Je fer dans la bouteille, puis l'eau gazeuse.

Eau ferrée gazeuse (Jeannel).

Tartrate ferrico-potassique 15 centigr.

Acide citrique 15 —

Eau gazeuse à 5 vol... 625 grammes.

Eau ferrée gazeuze au tartrate ferrico-potassique (Mi al ne).

Eau commune (1 bouteille) 650 grammes.

Bicarbonate de soude... 5 —

Tartrate ferrico-potassique 1 —

Acide citrique 4 grammes .

Introduisez avec l'eau le bicarbo-

(a) Rcvillout, Notice sur les eaux minérales de Luxeuil, 1856. — Champouillion, es Anémiques à Luxeuil, 1874.

(b) Durand-Fardel, Traité des eaux minérales naturelles. Paris, 1883.

45i LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

choix Maintenant, me direz-vous, quelle préparation ferrugi- ^luoa" neuse faut-il choisir? Il est bien difficile de répondre catéftt7uie!" goriquement à cette question, car tout dépend de la tolérance individuelle de l'estomac, et Ton a pu dire avec raison que la meilleure préparation martiale est celle que Ton digère. Cependant, lorsqu'il existe des troubles dyspeptiques, je crois qu'il faut préférer les préparations solubles aux insolubles : mais, je le répète, à cet égard on ne peut fixer de règle précise. Tout votre art consistera donc à varier les différentes préparations solubles ou insolubles, suivant les cas, et à prescrire celle qui vous donnera le plus promptement une augmentation dans la richesse globulaire, et cela en provoquant le moins de troubles digestifs possible. doi incon- On ne peut donc pas dire a priori qu'une préparation ferla médic»- rjugineuse est applicable à tous les cas de chlorose, tout dél^e6u7eU pend en effet de la tolérance individuelle de chaque anémique. Cette médication ferrugineuse a donc des inconvénients? me direz-vous. Sans aucun doute, et ces inconvénients sont nombreux. Déjà Orfila avait montré que certains sels de fer étaient toxiques ; les expériences d'Hans Meyer et de Williams ont confirmé cette manière de voir (1).

De plus, le fer détermine presque constamment une consiste de soude et le tartrate : ajoutez aux doses suivantes : 5 à 10 milHl'acide concassé, bouchez, ficelez. grammes pour la grenouille ; 40 mil-

(1) L'administration du fer faite en ligrammes chez le lapin, par kilotrop grande quantité peut devenir gramme; 30 à 60 milligrammes toxique. Orfila l'avait déjà constaté pour un chat, et 20 à 25 milliavec le sulfate de fer, et il avait ob- grammes par kilogramme pour un tenu des résultats analogues avec le chien. Chez les animaux, il survient citrate et le carbonate de fer. de la dyspnée, de la diarrhée, de la

Hans Meyer et Francis Williams paralysie et des convulsions. Le sang ont expérimenté chez les animaux devient noir et le foie, la rate, les le tartrate ferrico-potassique, et ont reins sont congestionnés (a). montré que ce sel était toxique

(a) Hans Meyer et Williams, Ueber acute Eisenunrkung (Arch. f. exper. PmihoL und Pharmak., Bd X11I, Heft 1-2).

TKAITEMENT DES ANÉMIES. 455

tipation plus ou moins opiniâtre, et cette constipation se De i« comprend lorsqu'on sait que le fer se retrouve presque tout "?£«?"" entier dans les garde-robes et leur donne une coloration noire toute particulière, coloration sur la nature de laquelle nous ne sommes pas fixés. Baruel l'attribuait à la combinaison du fer avec le tanin contenu dans le résidu de l'alimentation. Mais Mayer nous a montré que cette coloration se montrait chez les animaux soumis au régime lacté; aussi pense-t-il avec Buchheim qu'il s'agit ici seulement de la production d'un sulfate de fer.

Si la coloration noire des matières fécales ne présente do u «oioaucun inconvénient, il n'en est pas de même de celle des "^ts*!08 dents. C'est là un des désagréments les plus sérieux des préparations solubles administrées par la bouche, et cet inconvénient explique pourquoi on préfère la forme pilulaire à tout autre, pour l'administration des préparations ferrugineuses par la bouche, puisqu'elles évitent le contact de ces préparations avec les dents.

Mais le plus grand inconvénient de la médication mar- net doutiale, outre la constipation, consiste dans les douleurs «ÏLics? stomacales qu'elle provoque, et il est même des estomacs absolument rebelles à toutesles préparations ferrugineuses, quelles qu'elles soient. Cette intolérance résulte de deux causes : ou bien de la préparation ferrugineuse employée, ou bien de la dosetrop considérable à laquelle elle est administrée. Je crois, en effet, que dans la plupart des cas on prescrit une trop grande quantité de fer. Vous pourrez d'ailleurs vous guider sur le tableau donné par Jeannel (1) pour con-

(!) Voici un tableau emprunté à fer contenues dans 100 parties des Jeannel, qui montre les quantités de diverses préparations martiales (a) :

(a) Jeanne), Formulaire officinal et magistral international, 2* édit. Paris, 1876, p. 10T».

Dos quantités de for absorbées chaque jour.

naître la quantité de fer métallique contenue dans chacune des préparations martiales.

De plus, dans un travail critique que j'ai fait sur remploi du fer en thérapeutique, j'ai trouvé combien était faible la quantité de fer que perd le sang dans le cas de chlorose même les plus avancés ; j'ai montré, en effet, que chez une femme du poids de 60 kilogrammes, la quantité de fer contenue dans le sang ne dépassait pas 2 grammes, et que l'anémie la plus extrême n'abaissait ce chiffre que de 50 centigrammes; il faut avoir bien présents à l'esprit ces chiffres lorsqu'on administre des préparations ferrugineuses, et bien savoir que la rénovation des globules n'est pas proportionnelle à la dose administrée (1).

Cette rénovation des globules n'est-elle possible qu'avec •péciûquo des préparations ferrugineuses? C'est ce que soutient le professeur Hayem, en se basant sur ses expériences. Pour lui, le fer est indispensable pour la guérison de la chlorose,

De l'action

Fer pour 100.

Fer métallique, oxyde de

ter réduit 100

Ethiops martial, ox. noir. . 72

I Oxyde ferrique 70

Hydrate ferrique

2Fe*0334HO 59

Safran de Mars apéritif séché à l'air 51

Sulfate ferreux cristallisé. 21

Lactate ferreux 19

i Carbon, ferreux supposé

sec 47

Iodure ferreux 18

Citrate ferreux 30

phosph. forroso-ferrique.. »

Chlorure ferrique 34

Sulfate ferrique 28

Tartrate ferrico-potassique 21

| Citrate ferrique 22

Pyrophosphate ferrique ci-

tro- ammoniacal 18

Pyrophosphate de fer et de

soude 20

(1) Si Ton s'en rapporte aux recherches de Boussingault, la proportion du fer serait, par rapport au poids du corps, de 11 milligrammes. Ainsi, dans les cendres d'un mouton pesant 32k07, il a trouvé 3"88 de fer et dans celles d'une souris de 27 grammes, 30 milligrammes de fer. Une femme de 60 kilogrammes contiendraitdonc5flr454 dans tout son corps.

Si Ton s'en rapporte aux travaux de Herbs, de Piorry, de Weber et Lehmann, de Bischoff, la quantité totale de sang, par rapport au poids du corps, est, en moyenne, commet est à 3. Dans le cas de la jeune fille de 60 kilogrammes, la quantité de sang varierait entre 4 et 5 kilogrammes, et comme les recherches d'Andral et de Garravet et celles de Boussingault ont montré que 1000 partiesde sang correspondaient à 0.5363 de fer,

toutes les autres médications peuvent venir ajouter leurs effets à ceux du fer, mais la médication ferrugineuse est seule capable d'augmenter le nombre réel des globules et leur valeur en hémoglobine. Je ne partagé pas absolument cette manière de voir; je reconnais comme Hayem que, au point de vue scientifique, le fer est le plus actif des médicaments pour la rénovation du sang, mais je reconnais aussi, et cette fois au point de vue clinique, qu'il est un certain nombre de chlorotiqires chez lesquels les préparations martiales, sous quelque forme que ce soit, sont impuissantes à amener la guérison, et que cette dernière est produite alors par une médication plutôt hygiénique que pharmaceutique.

D'ailleurs, le fer ne paraît avoir d'autre action que celle de rénover les globules, et encore cette rénovation ne se produit-eHe que lorsqu'il existe de l'anémie. Quoique Hayem prétende que, à l'état normal, le fer puisse déterminer une véritable pléthore martiale, Cutler et Bradford (a) soutiennent au contraire que cette pléthore ne peut exister. On a aussi soutenu, d'après les travaux de Pokrowsky, que le fer augmentait la chaleur et l'excrétion de l'urée, mais on a confondu sans doute dans ce cas les effets indirects du 1er qui amènent la guérison des chlorotiques et, par cela même, ramènent l'appétit, avec ses effets directs.

Les médications adjuvantes de la chlorose sont nom- Desmédi-

i 'il- il i ... cations ail-

creuses; en première ligne se place le manganèse, qui a joui j,IVa„te..

if en résulte que la quantité de fer diminution atteint difficilement Je

contenue dans le sang correspondrait quart du nombre des globules, il en

de 2 grammes à 2«r50; et comme, résulte que la perte totale de fer ne

dans les affections chlorotiques, la dépasse pas 50 centigrammes (&)•

ia) Cutler et Bradford, Action du fer, de Vhuile de foie de morue et de Varsenic sur la richesse globulaire du sang (The Amer. Journ. of. Med. Se, janvier (878).

(6) Boussingault, Comptes rendus de VAcad. des sc.y ¥1 mai et 29 juillet 1872. — fhijardin-Bcaumetz, Réflexions critù/ues sur l'emploi du fer dans le traitement de la chlorose (Bull, de thérap.t t. XC, p. 396, 1870).

d'une grande vogue. C'est en 1847 que Hannon, frappé du

peu de résultats que déterminaient les préparations martiales

Du manpi- chez certaines chlorotiques, songea àemployer le manganèse et le plaça au niveau du fer. Petrequin (de Lyon) associa, dans le traitement de la chlorose, le fer et le manganèse, et Trousseau etPidoux adoptèrent cette manière de voir, en se faisant les défenseurs des préparations mangano-ferriques. D'après les recherches de Hayem, le manganèse serait non seulement inutile, mais il serait même nuisible en retardant l'action des préparations ferrugineuses; il faut donc repousser le manganèse de la thérapeutique (1).

d« l'arae- Si le manganèse est inefficace, je crois au contraire que l'arsenic est parfaitement indiqué dans le traitement de la chlorose. L'arsenic, en effet, est un des plus puissants stimulants de la nutrition, il augmente l'appétit et amène l'embonpoint, et je maintiens, malgré les résultats négatifs auxquels sont arrivés Hayem et Delpeuch, au point de vue de la numération des globules dans la chlorose, que dans certains cas où le fer est mal supporté l'arsenic peut nous donner de bons résultats (2). Mais je repousse l'emploi de l'arséniatedefer, dans lequel il est imposible d'apprécier ni les effets de l'arsenic ni les effets du fer ; et s'il était néces-

(1) Hannon a conseillé le carbo- Sulfate ferreux 16 gramme».

nalede manganèse, qui s'obtient en Sulfate manganeux 7 -

mettant en contact le sulfate de JîJ0^ f 8.0udecrist' ^ ~~

manganèse cristallisé avec le carbo- ^!™p jJjJJJ.0' ! »a Q« s-

nate de soude. On donne de 10 à

20 centigrammes de ce carbonate de P(mr faire des i|u,es de 20 cpnti.

manganèse. On a fait aussi des pilules grammes (a).

ferro-manganiques.

Voici Tune de ces formules : (2) Delpeuch a étudié l'action de

(a) Hannon, Etude sur le manganèse. Bruxelles, 1869. — Petrequin, Mémoire sur l'emploi thérapeutique des préparations de manganèse {Gai. méd. de Paris, 1849, p. 733). — Trousseau et Pidoux, Traité de thérapeutique. — Moriez, la Chlorose. Thèse d'agrégation, 1880, p. 153.

saire d'employer simultanément les deux médicaments, il faudrait les administrer chacun isolément (1).

Je passe rapidement sur la noix vomique (2), proposée par de Ricci ; sur le phosphure de zinc et le phosphore, conseillés par Ashburton Thompson (3) ; sur l'huile de foie de morue, dont l'action sur les globules a été surtout étudiée par Cut-

l'arsenic sur le sang en suivant la très employée et qui était la sui-

méthode de Hayem. vante :

D'après lui, les globules blancs et Tcinture de Mars i0 grammc8.

les hématoblastes ne sont pas modi- Liqueur de Fowler 10 —

fiés par la médication arsenicale. Ce

traitement arsenical amènerait l'aug- dont on donue 20 &outtes Par J0UP>

mentation de l'embonpoint à faible Par la formule <lue V0,C1 :

dose, mais des doses trop élevées Tartrate de fer et de po-

prodairaient une diminution de tasse en poudre 10 grammes.

poids (a). Liqueur de Fowler —

(1) On a associé l'arsenic au fer et tv i m . j

w A.A . . . , # Dissolvez, filtrez et conservez dans

on t constitue un arsémate de fer. n „ \. l-i»-

A . .. A . • * j # un flacon bouche à remen ; on pres-

On obtient cet arsémate de fer en .. , iA ♦ aA #. . .,.

44 A A A ., . . A , ent de 10 a 20 gouttes de ce medi-

mettant en contact larseniate de . ,. » °

sonde cristallisé avec le sulfate fer- /av n »'. . . ,» , . . .

...... n lA . 4. 4 (2) De Ricci, considérant la chlo-

reux cristallise. Cette préparation est v ' ... . ...

. . .„ r r . rose comme une maladie primitive

employée en Allemagne sous le nom du nerve ^^ des

f fTfT ! r" globules rouges ne lui étant que se-

la dose de 2 milligrammes à 1 cen- * « . ° .,, , , , . •

ê. ^ °, .. . , condaire, a conseillé la strychnine

tigramme. On en fait aussi des pi- .: . . „ J ,

, , . ir .' . . r comme étant une des meilleures mé-

lules composées. Voici une de ces ,. é. i „ , . ., .

, . / dications de 1 anémie ; il ordonnait

la strychnine et le sulfate de fer.

. . . â , , 0 .. Eisenmann, se basant sur les

Areénitte de fer 3 ccntigr. . ... ' ... .

Extrait de houblon 100 - mémes ldées théoriques, a vante

Racine de guimauve pul. j aussi la fève de Saint-Ignace (c).

Sirop de fleurs d'oranger. \ ^ (3) Thompson a vanté le phosphure

de zinc dans le traitement des ané-

Pour 1 pilule. mies. 11 prétend que ce médicament

De 1 à 8 pilules par jour. relève la nutrition générale de l'éco-

Vigier a proposé de substituer la nomie et parait avoir uue action spé-

formule qui associait la teinture de cifique contre la névralgie, qui ac-

Mars à la liqueur de Fowler, formule compagne si souvent la chlorose (</).

(a) Delpeuch, De l'action de l'arsenic sur le sang. Thèse de Paris, 1880.

(6) Pierre Yigier, Teinture de Mars et liqueur de Fowler (Gai. hebd., 11 mars 1883, p. 318).

(e) Kisenmann, Bull, de thérap., 1857, t. LVII, p. 241.

(d) Thompson, On the treatment of chlorosis and anémia with the phosphide of *inc (The Obstétrical Jour., n° 24).

thérapie.

1er et Bradford (1), pour arriver à deux agents thérapeutiques qui ont une action réelle dans la cure de l'anémie. Je veux parler de l'hydrothérapie et de l'aérothérapie. Dci'hydro- L'hydrothérapie, en stimulant les fonctions de nutrition

IhÂpnnin. .

çten activant la circulation périphérique et centrale, est un puissant agent curateur dans le traitement de l'anémie. Dans les expériences comparatives que j'ai faites dans mon service sur l'emploi des douches et de la médication ferrugineuse, je reconnais toutefois, comme Ta déjà faitHayem, que, aupointdevuedela numération des globules, le fer l'emporte de beaucoup sur l'eau froide ; mais je reconnais aussi qu'en associant le fer à l'hydrothérapie la rénovation globulaire est notablement activée. C'est donc un adjuvant des plus actifs, et je vous conseille d'en faire usage dans le traitementdes anémies (2) ; vous suivrez dans ce casles pré-

(1) Cutler et Bradford ont étudié, pluie ou en jet. Les douches devaient au moyen de l'appareil de Mal assez, être très courtes au début : de cinq l'influence du fer sur la richesse et à six secondes, le uombre des globules. Le fer ne Becquerel a vu dix-neuf cas de produit pas d'augmentation des chlorose rebelle au fer guéris en globules rouges à l'état sain, mais moins de quarante-cinq jours par il Tamône toujours chez les ané- un traitement* hydrothérapique bien miques. dirigé.

L'huile de foie de morue a produit Beni-Barde dit qu'il faut adminischez les individus sains, comme chez trer l'eau d'une façon différente suites anémiques, une augmentation des vant qu'on a affaire à une chlorose globules rouges et une légère aug- ménorrhagique ou à une chlorose mentation des globules blancs. aménorrhagique. Chez les chloro-

La liqueur de Fowler produit aussi tiques qui ont des règles trop abon-

l'augmentation des globules rouges dantes, il conseille les bains de pied

chez l'individu sain, mais n'aurait froids à eau courante. La durée de

aucune action chez l'anémique (a). ces bains froids doit être très courte

(2) Fleury considère Thydrothéra- etne pas dépasser quelques secondes, pie comme un des agents les plus l'eau doit être très froide; quand actifs dans la cure de l'anémie et re- les règles sont insuffisantes, il commandaitles douches générales en faut employer un bain de pied

(a) Cutler et Bradford, Action du fer, de l'huile de foie de morus el de l'arsenic sur la richesse globulaire du sang {The American Journ. of. Med. Se, janvier 1878).

ceptes que je vousai déjà tracés dans des leçons précédentes, à propos de l'application de l'eau froide en thérapeutique, etj'ai longuement insisté sur ce point dans mes leçons sur l'hygiène thérapeutique (a).

L'aéro thérapie, comme l'hydrothérapie, joue un rôle fort i>c racro important dans la cure de la chlorose, un rôle d'ailleurs bien lhérap,° expliqué lorsqu'on songe à l'action intime de Foxygène sur l'hémoglobine ; aussi a-t-on conseillé depuis longtemps les inhalations d'oxygène dans la cure des anémies. Tout en constatant que ces inhalations activent les fonctions digestives et qu'elles augmentent la quantité d'urine, le professeur Hayem, dans ses essais comparatifs, leur nie toute action directe sur les altérations globulaires (b).

Cependant ces inhalations d'oxygène vous rendront de très grands services lorsque vous aurez affaire à de ces chloroses compliquées de troubles digestifs, qui existent malheureusement trop souvent, et où l'on rencontre de l'anorexie tenace et des vomissements fréquents. Ces inhalations modifient heureusement les troubles gastriques et permettent l'administration de la médication ferrugineuse.

Les bains d'air comprimé agissent de la même façon dans la cure de la chlorose, et on comprend les succès obtenus dans cette affection par ce moyen, surtout par Gente, par Tabarié, par Moutard-Martin, par Pravaz et par Fontaine.

chaud à eau courante ou un bain de il faudra que cette douche vienne siège froid très court, et lors- frapper la partie inférieure du qu'on emploiera la douche en pluie, corps (c).

(a) Voy. Traitement deê maladies du système nerveux. Leçon sur l'hydrothérapie. — Dujardin-Beaumetz, Conférences de l'hôpital Cochin, 1886-1887. — Hygiène thérapeutique. — Leçons sur VhydrolMrapie.

yb) Haycra, Action de l'oxygène dans Vanémie (Soc. debiol., 18 mai 1879; Gai. méd., ii*28). — Sur les effets physiologiques et pharmaco-thérapiques des inhalations d'oxygène (Acad. des se, 2 mai 1881).

(c) Fleury, Traité d'hydrothérapie. Paris, 1875, 2e édit., p. 428. — Becquerel, Conférences cliniques sur ? hydrothérapie (Journal le Progrès, t. III, p. 320). — Beni-Barde, Traité d'hydio thérapie, p. 408*

m LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

Vous pourrez aussi utiliser dans ces cas, comme je le fais dans mon service, les inhalations d'air comprimé et les exhalations dans l'air raréfié, avec l'appareil si ingénieux de mon élève le docteur Maurice Dupont. Sans avoir une action aussi active que les inhalations d'oxygène et surtout que les bains d'air comprimé, ces inhalations d'air comprimé activent les fonctions respiratoires et ont une action adjuvante et favorable dans le traitement desanémies : d'ailleurs, pour l'emploi de ces différents moyens aérothérapiques, je vous renvoie à ce que je vous ai dit dans les leçons précédentes (a).

À côté de l'aérothérapie , il faut placer l'air et la lumière, et ceci nous permet d'aborder la dernière partie de notre tâche, je veux parler du traitement hygiénique de la chlorose.

du tmiic- Tout en reconnaissant que le fer joue un rôle spécial dans

ment hy- ., • 1 1 i • • i • # •

unique, la rénovation globulaire et constitue le traitement spécifique de cette affection, il n'en faut pas moins reconnaître qu'il est des cas où les fonctions digestives sont tellement perturbées, où la sécrétion des sucs intestinaux est tellement affaiblie, que ni les préparations ferrugineuses ni l'alimentation ne peuvent arrivera les guérir, quel que soit le soin que Ton mette à diriger l'un et l'autre de ces traitements. Ce qu'il faut, c'est placer le malade dans un air vivifiant, bien oxygéné, et qui stimule toutes les fonctions de l'organisme, cela surtout pour ces chlorotiques des grandes villes, pour lesquelles la cause déterminante de la chlorose réside en grande partie dans l'air impur qu'elles respirent. Aussi, dans tous les cas des chloroses rebelles, n'hésitez pas à envoyer vos anémiques à la campagne ou sur les bords de la mer, ou bien encore, comme le veut Lombard, dans les

(a) Voy. t. II, Traitement det maladie* du poumon. Leçon $ur t'aérothérapie*

lucntatton.

montagnes; iaites-les vivre au soleil et au grand air, et vous arriverez alors à des résultats que ni l'alimentation ni la médication ferrugineuse ne vous avaient permis d'obtenir.

L'alimentation cependant a un rôle important, et cela non De r.nseulement parce que c'est l'élément indispensable à notre nutrition, mais aussi parce que cette alimentation permet d'introduire du fer dans l'économie. Je ne parlepas ici, bien entendu, de ces opérations artificielles comme les pains ferrugineux, les chocolats ferrugineux, mais de l'alimentation ordinaire ; la viande contient en effet du fer, ce qui a permis de dire que le bifteck est le meilleur des ferrugineux. Mais à côté de la viande se placent un très grand nombre de substances alimentaires, et rien de plus curieux à cet égard que les chiffres fournis par Boussingault.

Boussingault, en effet, non seulement nous a donné une liste des principaux aliments en raison du fer qu'ils contiennent, mais encore en étudiant la ration du soldat et de l'ouvrier il nous a montré qu'elles renfermaient de 6 à 10 centigrammes de fer, et l'on peut affirmer que dans l'alimentation des classes aisées cette quantité de fer est considérablement augmentée (1).

Malheureusement il ne suffît pas de savoir que l'alimen-

(1) D'après Boussingault, la ration Chair musculaire de veau. 0.00270

du marin et du soldat, en France, — — de pois-

renfenneraitO«,0660à(H)780defer. son (merlan) 0.00t50

Pour l'ouvrier anglais, la quantité Morue dessalée (chair)... 0.00420

de fer serait plus forte, elle s'élève- *"*Je poulc <sans la ft mm

rait à 0*0914 et en Irlande à0*1000. MZiu'lw^. o'.S

> oici, d'après le même auteur, un 0s de bœuf frais 0 .01200

tableau indiquant la proportion de Os de pied do mouton... 0.02090

fer contenue dans les différentes sub- Pain de froment 0 .00480

stances alimentaires : Haricots blancs 0.00740

Avoine 0.01310

Sang de bœuf renferme Lentilles 0 .00830

pour 1000 0«.03750 Pommes de terre 0.00160

Sang deporc 0.06340 Lait de vache..... 0.00180

Chair musculaire de bœuf. 0.00480 Carotte 0.00090

tation contient à elle seule une quantité de fer suffisante à guérir la chlorose, il faut que ces aliments soient absorbés et digérés, et chez le plus grand nombre de nos chlorotiques les fonctions digestives sont tellement affaiblies, que ni cette absorption ni cette digestion ne peuvent se faire, et il est nécessaire, comme je vous le disais tout à l'heure, d'associer à cette alimentation bien dirigée le grand air, l'hydrothérapie et même la gymnastique, qui vient régulariser et activer les forces de l'économie.

Faut-H Mais avant de terminer cette trop longue leçon, il me tout te» ?esle & aborder deux points importants delà question qui ciXrorâ* nous occupe. Doit-on s'efforcer d'intervenir dans tous les cas de chlorose? Toutes les chloroses sont-elles curables? Trousseau avait soutenu qu'il était des chloroses qu'il ne faut pas guérir, et en parlant ainsi il désignait ces anémies symptomatiques au début de la tuberculose pulmonaire; il soutenait que dans ces cas, lorsqu'on employait la médication ferrugineuse, on guérissait la chlorose, mais alors survenaient les symptômes de la phtisie pulmonaire.

Je crois que l'affirmation de Trousseau est exagérée; je reconnais avec lui que la médication ferrugineuse peut avoir des inconvénients, et en particulier celui de prédisposer à des hémoptysies, mais dire qu'il ne faut pas, dans ce cas, traiter l'anémie, c'est passer à un autre extrême. Nous devons au contraire élever autant que possible le taux de la nutrition chez les gens prédisposés à la tuberculose, car plus les fonctions de l'économie seront faibles et languissantes,

Maïs 0 . 00360 Vin rougo de Beaujolais

Riz 0.00150 (parlitre) 0.01090

Pommes 0.00200 Bière 0.00400

Épinards 0.00450 Eau de Seine (Dhuis) O.OOiOifa)

Choux (feuilles vertes)... 0.00390

(a) Boussinguult, Comptes rendus de VAcad. des sc.t L LXXIV, p. 2Î ; 187*, p. 1,354.

mies pernicieuses.

plus le terrain sera favorable pour l'implantation du bacille tuberculeux. Il faut donc traiter les fausses chloroses, mais employer surtout ici les moyens hygiéniques.

Toutes les chloroses sont-elles curables? Assurément non; t>e* ané- ♦ il est des anémies dites pernicieuses, anémies essentielles aussi, qui résistent à toute espèce de traitement. On a longtemps discuté sur la réalité du type morbide décrit sous le nom à' anémie pernicieuse progressive. Défalcation faite des cas que Ton ne doit pas y faire entrer et qui ne sont que des anémies secondaires à d'autres affections (tuberculose, cancer), l'existence de cette maladie paraît incontestable. Les symptômes généraux sont ceux d'une anémie extrêmement accusée ; mais les hémorragies y sont fréquentes, et il y a altération complexe du sang. La marche de la maladie est progressive et à peu près fatale. Les cas de guérison se comptent. Toutes les explications pathogéniques proposées jusqu'à ce jour sont insuffisantes.

Vous verrez survenir ces anémies pernicieuses, qu'ImmermannetBiermer ont bien étudiées (1), surtout à la suite de la lactation prolongée, et j'en ai souvent observé des cas dans mon service de crèche. Un de mes élèves et ancien interne, le docteur Planchard (a), a d'ailleurs publié un ex-

(1) Immermann (de Bàle) a étudié, Quincke a trouvé, dans un cas

après Bierraer, une maladie qu'il dé- d'anémie pernicieuse, une quantité

erit sous le nom d'anémie pemi- considérable de fer dans le foie, les

rieuse et qui serait caractérisée reins, le pancréas. Dans le foie, la

surtout par une diathèse hémorra- quantité de fer aurait été jusqu'à

giqoe et par des accès fébriles. Dans 7«r9, c'est-à-dire plus considérable

cette anémie, tous les éléments du que la quantité totale du fer humain

sang diminuent de quantité ; à Tau- à l'état physiologique.

topsie, on constate une dégénères- Il soutient que ce fer n'est pas dû

cenre graisseuse du cœur, des mus- au traitement martial, maisàlades-

cles et des différents viscères. truction des globules (b).

ia) IManchard, De l'anémie pernicieuse, dite progressive. Thèse de Paris, 1888.

{b) Immermann, Veber progressive perniciose Anémie. — Quincke, UeberSide-

rosis eisenaniagerung in eintelnen Orgamn des Thierhôrpers {Zeitschri/t den

CLI51QUE TBÉRAP., 6# édiL III.— 30

cellent travail sur cette anémie pernicieuse, en se basant sur des observations recueillies dans mon service. Ce qui domine ici en dehors de la diminution énorme du chiffre des globules et de la disparition des hématoblastes, c'est une anorexie que rien ne peut vaincre, et je vous ai déjà parlé de ces cas à propos du traitement des névroses de l'estomac (a).

A l'autopsie, on ne constate que la dégénérescence graisseuse des différents organes ; cette dégénérescence est-elle primitive, est-elle consécutive? c'est ce qu'on ne saurait affirmer. Ce qui m'a frappé dans ce cas, c'est la transformation graisseuse du pancréas, qui doit jouer un rôle important dans les troubles digestifs. Quoi qu'il en soit, on a ici tout tenté : préparations ferrugineuses, inhalations d'oxygène, séjour à la campagne, alimentation des mieux dirigées, tout a échoué; j'ai même, à propos de cette alimentation, employé non pas le régime de Brown-Sequard (1), mais bien l'alimentation par la sonde ; je n'ai pas obtenu de résultats favorables. On dirait que le tube digestif, pour ainsi dire atteint dans tous ses éléments glandulaires, est incapable de remplir ses fonctions de digestion et d'assimilation.

On a alors conseillé la transfusion, et je l'ai même vu pratiquer par mon maître Béhier, pour une de ces anémies (b), et cela sans succès. Je crois en effet que, dans la

(1) Brown-Sequard a proposé de répétée, alimentation qui consiste à

traiter la dyspepsie fonctionnelle, et faire manger le malade un grand

l'anémie et la chlorose, par l'alimen- nombre de fois par jour, près de

tation pour ainsi dire forcée ou mieux soixante fois (c).

Andevkee an alb. vfialler dargebracht. Boni., 1887). — Dcstréo, De l'anémie pernicieuse progressive {Journ. de méd. de Bruxelles, août 1882). — Jacquemart De l'anémie pernicieuse progressive {Journ. de méd. de Bruxelles , juillet 1882). Lcpine, Union médicale, n°* 114 et 115, 1876.

(a) Voy. t. 1er, Traitement des maladies de V estomac. Leçon sur le traitement des névroses de Vestomac.

{b) Béhier, la Transfusion du sang dans V anémie (Hevue scient., 7 mars 1874).

(c) Brown-Scquard, D'un nouveau traitement de la dyspepsie fonct., de Camémie et de la chlorose (Arch. of Scient, and Praclit. Mcd., n° t, 1873).

véritable anémie pernicieuse, la transfusion, ne pouvant atteindre les causes mêmes du mal, peut permettre au malade de vivre quelque temps sans pouvoir le guérir; aussi je ne pense pas ce moyen applicable dans ces cas (1). Il est donc des chloroses que nous ne pouvons guérir ; heureusement ces cas sont exceptionnels, et le plus habituellement vous arriverez, messieurs, en suivant les préceptes que je viens de vous tracer, à guérir le plus grand nombre de vos anémiques.

Il me resterait à vous indiquer les modifications que doit subir le traitement, suivant les anémies ; mais comme le temps me fait défaut, je serai très bref sur ce sujet. C'est spécialement contre l'anémie essentielle que s'appliquent les règles thérapeutiques que je vous ai tracées ; cette chlorose se présente, au point de vue des troubles menstruels, sous deux états : il y a tantôt aménorrhée, tantôt ménorragie. Lorsque les règles sont très abondantes, il faut être très prudent dans l'administration des préparations ferrugineuses, qui augmentent ces hémorragies, et il est utile alors d'employer concurremment le seigle ergoté ou l'ergotine.

Lorsqu'il s'agit d'anémie symptomatique, et en particulier d'anémie par perte de sang, l'alimentation et le grand

(1) Non seulement on a proposé dans trois cas de chlorose des in*

la transfusion dans le cas d'anémie jections de sang défibriné, 80, 75 et

pernicieuse, mais encore on Ta appli- 25 grammes. Roussel a injecté, lui,

quée au traitement des chloroses 250 grammes, et Christoforis 600

graves. Nusbaûm, de 1861 à 1864, grammes de sang. Enfin Heyfelder

a guéri trois malades par injection a injecté du sang artériel dans les

de fortes doses de sang défibriné, veines d'une chlorotique. En ré*

360, 450 et 350 grammes. Hasse, en sumé, sur douze cas de chlorose

1872, a obtenu deux succès en injec- grave traités par la transfusion, il y

tant 30 et 90 grammes de sang défi- aurait eu dix succès (a). briné. Casse, en 1873» a pratiqué

(a) Ernest Labbé, De la transfusion (Revue critique. — Journ. de thérap., p. 839, J87S).

air seuls peuvent suffire pour amener la guérison. Quant aux anémies qui accompagnent les états cachectiques, elles ne sont pas tributaires du traitement martial, et nos efforts doivent tendre à combattre la cause première de ces états cachectiques.

Telles sont, messieurs, les règles thérapeutiques que je voulais vous donner à proposde l'anémie. Dans la prochaine leçon, je continuerai l'étude du traitement des maladies gérâtes, en vous exposant celui du rhumatisme aigu.

QUATRIÈME LEÇON

Sommaire. — Du rhumatisme articulaire aigu. — De l'évolution naturelle du rhumatisme. — De Texpectation dans le rhumatisme. — Des diverses médications du rhumatisme. — Médication antiphlogistique. — Émissions sanguines. — Tartre stihié. — Médication antifébrile. — Sulfate de quinine. — Médication locale. — Méthode révulsive. — Des vésicatoires. — Des baumes et liniments antirhumatismaux. — Des injections sous-culanées. — De la médication spécifique. — Des alcalins. — Sels de soude. — Sels de potasse. — Médication acide. — Sels ammoniacaux. — De la propylamine et de la triméthylamine. — Des cyanures. — De la médication salicyléc. — Historique. — Administration du salicylate de soude. — Avantages et inconvénients du salicylate de soude. — Indications et contreindications de la médication salicylée. — De l'antipyrine. — Du salol. — Traitement du rhumatisme local. — De la balnéothérapie dans le traitement du rhumatisme. — Des sudorifiques. — Des bains de vapeur. — Des bains de vapeur médicamenteux. — Des bains sulfureux. — Résumé du traitement. — Traitement des complications du rhumatisme. — Traitement du rhumatisme cérébral.

Messieurs, étant donné le plan que je me suis tracé pour Pexposé de ces leçons de clinique thérapeutique, je n'ai pas à discuter ici les idées doctrinales qu'a soulevées celte question si intéressante du rhumatisme (1), et j'entrerai immé-

(1) Les théories sur la nature du vaisseaux des séreuses articulaires,

rhumatisme peu vent être ramenées à embolies constituées par des par-

quatre, qui sont : la doctrine embo~ ticules solides des valvules ma-

lique, la doctrine parasitaire, la lades.

doctrine névrotrophique et enfin la La doctrine infectieuse est très

doctrine humorale. analogue à la doctrine embolique;

La première a été soutenue sur- elle a été soutenue par Klebs ; ici

tout par Pfufer, Hueter, Notop. Dans Tembolus ne serait plus formé dans

cette hypothèse, l'endocardite serait le cœur et résulterait de la péué-

toujours primitive, et les inflamma- tration dans le sang de ferments tigu-

fions des articulations dépendraient rés, véritables monades, et la péné-

dVmbolies se produisant dans les tration de ces corps se ferait à travers

diatement dans le cœur même de mon sujet, en vous exposant le traitement du rhumatisme aigu, et, par ces mots, j'entends le rhumatisme articulaire et périarticulaire ; nous examinerons ensuite quelles modifications auront à subir les règles thérapeutiques que nous aurons posées, lorsque le rhumatisme portera sur d'autres tissus ou d'autres organes, ou rhuma- Se manifestant par des douleurs articulaires excessiveartîluwre ment v*ves et Par des symptômes fébriles d'une haute acuité, aî*u. je rhumatisme articulaire aigu a été depuis longtemps l'objet de nombreuses médications. J'aurai donc k vous tracer rapidement l'histoire des anciennes médications, puis à vous exposer longuement celles qui sont aujourd'hui universellement employées.

La thérapeutique, en effet, a fait de grands progrès dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu et nous pouvons affirmer aujourd'hui que nous possédons un agent curateur héroïque de cette affection et qui répond aux desiderata posés avec tant de sagesse par Chomel (1), desiderata

les orifices de la peau dilatés parla (1) c Que l'on trouve une roédi-

sueur. cation, dit Chomel, qui, sur une

La doetrine névrotrophique a été masse de 30 à 40 malades, affec-

soutenue par Heymann ; elle est ba- tés de fièvre rhumatismale, amène

sée sur la production des arthrites la guéri son en moyenne après qua-

sous l'influence des lésions du système torze jours. Alors il n'y aura plus

nerveux. Dans cette théorie, le froid de doute sur l'efficacité de ce médi-

agirait sur les centres nerveux et cament. Depuis longtemps, hélas t

déterminerait des modifications dans on cherche un tel secret, il est en-

les centres trophiques qui président core à trouver, i aux articulations. Ernest Besnier ajoute : c Dans

Enfin, dans la théorie humorale, l'état actuel de la science, il ne sau-

on a émis deux hypothèses; dans rai t y avoir de médicament antirhu-

l'une, c'est l'acide urique qui domine, matismal, au sens vrai du mot; il y

on rapprocherait ainsi le rhuma- a seulement des agents thérapeu-

tisme de la goutte ; dans l'autre, ce tiques applicables aux rhumatisants,

serait l'acide lactique. Cette théorie selon les règles générales et coro-

a été sou vent soutenue parRichardson munes de la thérapeutique. > et Rauch(a).

(a) Bouchard, Maladies par ralentissement de la nutrition, p. 333. Paris, 1883.

lutlon naturelle

du rhumatisme.

renouvelés (Tailleurs dans le remarquable article que mon collègue Ernest Besnier a consacré au rhumatisme dans le Dictionnaire encyclopédique. Nous pouvons donc dire qu'il existe une médication spécifique et antirhumatismale, dans le vrai sens du mot, applicable à tous les cas de rhumatisme articulaire aigu, c'est la médication salicylée et avec elle, les nouveaux agents antithermiques et analgésiques.

Mais, avant d'arriver à cette médication, la thérapeutique De ié><>a parcouru un chemin dans lequel elle a été guidée par des considérations basées sur l'idée que Ton se faisait de la nature même du rhumatisme. Ces méthodes thérapeutiques employées étaient d'ailleurs d'autant mieux admises que, par la marche naturelle de la maladie, le rhumatisme articulaire aigu évolue spontanément vers la guérison. J'ai à cet égard montré (a), dans une communication faite à la Société médicale des hôpitaux, que les rhumatismes articulaires aigus se présentaient sous trois formes : bénigne, moyenne et grave. Dans la première forme, la maladie évolue naturellement en huit ou dix jours ; dans la seconde, la plus souvent observée, la durée est au moins trois semaines; enfin, dans les formes graves, cette période se prolonge pendant des mois.

On comprend que les médecins, qui ont proposé un traitement du rhumatisme, aient invoqué en faveur de la médication employée ce qui n'était en somme que l'effet de l'évolution naturelle de la maladie, et cela d'autant plus facilement, qu'il nous est impossible de dire dès le début quelle sera la durée normale du rhumatisme que nous avons sous les yeux. Il est même résulté de ce fait une application de la méthode expectante au traitement du rhumatisme, et Honoré

De l'expectation dans le rhumatisme.

(a) Dujardin-Beauraetz, Réflexions critiques sur Vexpectalion comme méthode de traitement du rhumatisme articulaire aigu {Bull, et A/ém. de la Soc. méd. des kôp. de Paris, * série, t. XII, p. 184, 1875).

s'est fait le défenseur de cette méthode, qui compte aujourd'hui de rares partisans (a) .

dgs di- Autrefois, on avait cherché dans les manifestations mul- 'dkajons tiptes de la maladie les indications des différents traitements du rimma- conseillés en pareil cas. Ainsi, selon que Ton a considéré le rhumatisme comme une inflammation, ou bien que Ton a voulu combattre les phénomènes fébriles qui raccompagnent, ou bien encore les douleurs articulaires qui le caractérisent, ou bien enfin le rhumatisme lui-même, on amis en usage des médications différentes qui peuvent se ranger dans les quatre groupes que voici : médication a ntiph logistique, médication antifébrile, médication locale, médication spécifique.

Des raédi- La médication antiphlogistique appliquée au rhumatisme anuphîL comprend surtout les émissions sanguines et le tartre stibié. Clique*. rpr£s vant£es autrefois par Sydenham, remises en honneur par Broussais et appliquées avec une rigueur extrême par Bouillaud (1), les émissions sanguines sont aujourd'hui

(1) Voici la formule de Bouillaud et une saignée locale de la même

pour le traitement du rhumatisme dose. Dans les cas d'amélioration, on

articulaire aigu: cesse les émissions sanguines.

Premier jour. A l'arrivée du ma- Quatrième jour. Si la rémission

lade à l'hôpital, à la visite du soir, n'est pas franche, on pratique une

on pratique une saignée de 4 pa- cinquième saignée de 3 palettes,

lettes. Dans les cinquième, sixième et

Deuxième jour. Une saignée de septième jours qui suivent, si le rhu-

3 palettes et demie à 4 palettes matin matisme est grave, on revient encore

et soir, et, dans l'intervalle, une ap- à des saignées,

plication de sangsues, ou mieux une Bouillaud prétendait que par celle

application de ventouses scarifiées thérapeutique on réduisait à zéro la

autour des articulations. La saignée mortalité dans les cas de rhumatisme,

locale doit être de 3, 4 et môme 5 et qu'on empêchait la maladie de

palettes. passer à l'état chronique, et qu'enfin

Troisième jour. On pratique une on en abrégeait la durée de 1 à t

quatrième saignée de 3 à 4 palettes septénaires (b).

(a) Marotte, De l'opportunité dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu (Bull, de thérap., 1867, t. LXXII, p. 49). (6) Bouillaud, Traité clinique du traumatisme articulaire. Paris, 1840, p. 351.

Complètement abandonnées dans le traitement du rhumasme, et cela pour bien des raisons. D'abord, parce que, rtrairement à l'opinion de Bouillaud, elles ne diminuent [intensité ni la longueur de la maladie, comme l'avait déMremarqué autrefois Cullen ; puis parce que, comme l'a bi#observé Gûbler, le rhumatisme par lui-même est une adie anémiante et qui détermine une altération du sang ictérisée surtout par une aglobulie quelquefois perante.

A côté des émissions sanguines, je dois vous signaler le 'tartre stibié à haute dose, que Bayle avait autrefois vanté et qui est abandonné depuis longtemps, après les justes observations de Dance (a).

Au premier rang des médicaments antifébriles, il faut placer le sulfate de quinine et surtout le sulfate de quinine à haute dose ; c'est une médication qui a été vantée par Briquet et Monneret. Celte médication consiste à donner de 2 à 4 grammes de sulfate de quinine par jour, et, sous l'influence de cette médication, ont voit souvent les douleurs se calmer et surtout la fièvre diminuer. On avait accusé le juinine d'être la cause d'accidents cérébraux 1 ces accidents, qui sont une des complications du rhumatfl^^^rticulaire aigu, peuvent se produire en dehors de toute n^^^tion. Aujourd'hui, grâce à la découverte de la médications^^Uée, le sulfate de quinine n'occupe plus qu'un rang très solidaire dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu

Quant aux traitements locaux, ilssonj^s plus nombreux et consistent surtout en révulsions plt^fcu moins éner-

É missions sanguines.

Tartre stibié.

Médication antifébrile.

Sulfate de quinine.

Médication locale.

(a) Baylc, Bibliothèque de ihérap.y t. II. — Dancc, Sur l'e^Moi du tartre stibié dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu {Archive^Bnérales de méd., 1840).

(6) Vioay, Trait, du rhum. art. aigu par lejul^^^^quinine. Thèse de Paris, 1811. — Briquet, Bull, de VAcad. denM^g^JBk, t. VIII, p. 152 et 898. — Monneret, Compendium de méd. jjg^ppM^ffluMATiSME, t. VII, p. 390.

giques, en frictions calmantes, en injections sous-cutanées et en applications d'appareils plus ou moins complexes. Méthode La méthode révulsive est une des plus employées contre révulsif. je rhumatisme. Peu applicable au rhumatisme articulaire aigu, à cause de la mobilité des symptômes, elle donne des résultats remarquables dans les arthrites locales, et nous aurons surtout à y revenir, lorsque je vous parlerai du rhumatisme chronique.

De» vésica- Cependant, on a proposé de traiter le rhumatisme articulaire aigu par des vésications périarticulaires, et Dechilly, Lasègue, Fernet, en France ; Herbert Davies, Jeafferson, Greenhow, en Angleterre; Frantzel, en Allemagne, ont vanté les bons effets de cette méthode qui a fait, il faut le reconnaître, bien peu d'adeptes dans notre pays (1). De8 Puis viennent toutes les préparations calmantes locales

nnimMU ProPosées contre le rhumatisme ; le nombre de ces pomantirhuma- mades et de ces liniments (2) plus ou moins composés est

tisraaux.

(1) Dechilly (de Vaucouleurs) a à quelques centimètres au-dessous et

proposé, en 1850, de traiter le rhu- au-dessus de la jointure malade, une

matisrae articulaire aigu par des vé- bande d'emplâtre vésicant, d'une lar-

sicatoires appliqués sur toutes les geur de 4 à 6 centimètres, et assez

articulations malades, et Herbert longue pour contourner le membre

Davies a conseillé d'appliquer le vé- comme un bracelet ou comme une

sicatoire, non pas sur les articula- jarretière. En Allemagne, Frantzel a

lions, mais au tour de ces dernières. Ce aussi adopté la pratique de Davies (a), traitement apaiserait la douleur et (2) Voici quelques formules de ces

abrégerait la durée du rhumatisme, liniments antirhumatismaux :

Jeafferson et Greenhow ont tiré, Pommade antirhumatismale de en Angleterre, de bons partis de la Gueneau de Mussy.

méthode dite de Davies; en France, Extrait de jUgquiame. i Q m„ Lasègue et Fernet l'ont employée. de belladone.. ) ** &rammes-

Voici le procédé de Lasègue : il ap- Extrait de ciguë 4 —

plique, dès l'apparition de la douleur, Axonge 40 —

(a) Dechilly, Sur le traitement du rhumatisme articulaire par le vésicatoire {Bull, et Mém. de VAcad. de méd., 1870, t. XV, p. 665). — Davies, On the trealment of rheumat. fever, in its acute state exclusively by free blUtering. London, 1864. — Frantzel, Charité-Annalen. Berlin, 1874. — Fernet, Du rhumatisme articulaire aigu et de son traitement par les vèsicatoires (Arch. gin. de méd., t. IV, p. 531).

très considérable et, depuis le baume Opodeldoch et de Fioravanti jusqu'aux formules (1) les plus étranges, comme le baume d'acier (2), proposé autrefois contre les douleurs, on peut trouver tous les intermédiaires imaginables et, chaque jour l'Académie reçoit pour la commission des remèdes secrets des formules de pommades qui ont la prétention de guérir d'une façon infaillible les douleurs rhumatismales. Ces préparations ont une action réellebien restreinte et agis-

Linement térébenthine acétique (Pharm. anglaise).

Essence de térébenthine. 15 grammes.

Acide acétique 15 —

Camphre 3 —

Huile d'olive 12 —

Uniment antirhumatismal.

Huile de camomille . . )

— de jusquiame . . i àâ 15 grammes.

Baume tranquille.... )

Uniment calmant.

Laudanum \

Chloroforme f . .

Hiiledejuapùame.. ^ 30 grammes.

Baume tranquille.... J

(1) Voici la formule du baume Opodeldoch et celle du baume de Fioravanti :

Baume Opodeldoch.

Savon animal 30 grammes.

Ammoniaque liquide. . . 10 —

Camphre 24 —

Huile volatile de thym. 2 —

— de romarin 6 —

Alcool à90° 250 —

On peut ajouter de l'opium ou du chloroforme au baume Opodeldoch, et composer ainsi des baumes Opodeldoch chloroformisés ou opiacés.

Le baume de Fioravanti, ou alcoolat de térébenthine composé, a une formule beaucoup plus complexe.

Térébenthine du mélèze 500 grammes.

Résine élémi 100 —

— tacamahaca.. .. 100 —

Succin 100 —

Styrax liquide 100 —

Galbanum 100 —

Myrrhe 100 —

Aloès 50 —

Baies de laurier 100 —

Galanga 50 —

Zédoaire 50 —

Gingembre 50 —

Cannelle 50 —

Girofle 50 —

Muscade 50 —

Feuille de dictame de

Crète 50 —

Alcool à 80° 3000 —

Delioux de Savignac ajoute à ce baume 20 grammes de térébenthine pour 100 grammes de Fioravanti, et constitue alors ce qu'on a appelé baume de Fioravanti térébenthine.

Le baume de Schauer n'est qu'une simple modification au baume de Fioravanti.

(2) Baume d'acier ou d'aiguilles.

Aiguilles d'acier 15 grammes.

Acide nitrique 45 —

Faire dissoudre et ajouter.

Huile d'olive 75 grammes.

Alcool 60 —

sent plus par l'action mécanique des frictions que par les substances médicamenteuses qui les composent. Des injec- A côté de ces révulsifs et de ces préparations calmantes,

tions sous- .lp m -. . , i r t\ • i a

cuunées. il taut placer les injections sous-cutanées. Dieulafoy a proposé, pour calmer les douleurs articulaires, de pratiquer des injections sous-cutanées d'eau, auxquelles on a bientôt substitué des injections sous-cutanées d'acide phénique, qui ont été surtout employées en Allemagne, et particulièrement par Kunz, Senator, Mader, etc. (1), ou bien des injections de colchicine, comme l'ont fait Badia et Heydefer (2). Cette médication n'a pas fait de prosélytes et, pour ma part, je ne l'ai jamais vu employer en France. D'ailleurs, nous ferons l'examen critique de cette médication locale, lorsque

(1) C'est Kunz qui, l'un des pre- dermiques d'acide phénique pour miers, a employé les injections sous combattre l'élément douleur dans le cutanées d'acide phénique, comhi- rhumatisme articulaire aigu; il innées à l'administration à haute dose jeete i centimètre cube d'une soludu sulfate de quinine. Il fait, autour tion à 2 p. 100 (a), des articulations, de deux à six injec- (2) Badia a employé contre le rhutions, avec une seringue de 'Pravaz, matisme les injections sous-cutanées pleine d'une solution au centième de colchicine à la dose de 2 miilid'acide phénique. grammes.

Celte médication calmerait ies dou- Le docteur 0. Heyfelder (de Saintleurs. Pétershourg) a repris les recherches

Senator a pratiqué, à l'hôpital de Badia. 11 injectait 2 milligrammes

Augustin, dans les cas de rhuma- de colchicine dans un gramme d'eau,

tisme, des injections de 1 centimètre Ces injections produiraient une irri-

cube d'une solution phéniquée à 2 tation locale assez vive, mais elles

ou 3 p. 100. Elles auraient souvent amèneraient la'guérison rapide et

produit une rémission des douleurs presque immédiate du rhumatisme,

et des autres symptômes locaux. même chronique (b).

Mader emploie les injections hypo-

. (a) Kunz, Ueber eine ntut Behandlungweise dit Feberhaflen gelenkrheumatitmus {Deutsche Zeitschrift fur praklische Mcdic, 1875, n° 40). — Senator, Die locale Anwendung von subeutanen Injecliontn bei Polyarthritisrheumalica {Berlin, klin. Vfoch.y 16 août 1875, n° 33, p. 461). — Mader, Subeutanen Injectionen von Carbolsàure {Pester mtd. Chir. Presse, n° 13, 1877).

(b) Badia, Injections de colchicine dans le traitement articulaire (Independencia medica de Barcelone, et Gai. méd. de Paris, 1876, n° 50). — Heyfelder, Hypodermatische Amvendung des Colchicin bei Bheumatischena/lectionen [Berl.klin. Woch.t n° 15, p. 197, 1877).

.lins.

de soude.

nous parlerons du rhumatisme chronique et du rhumatisme moao-articulaire, car j'ai hâte d'arriver au traitement spécifique du rhumatisme articulaire aigu.

Pensant qu'il existait une altération du sang dans le rhu- De ia matisme et que cette altération résultait, comme dans la "pécwquc" goutte, de la prédominance de certains acides et en particulier de l'acide urique, ou bien supposant qu'il était possible Des akade modifier la fibrine du plasma, on a employé, dans le traitement de cette affection, la médication alcaline à la tète de laquelle se placent les sels de soude et en particulier le bi- seis carbonate de soude, que les Anglais ont administré à haute dose, jusqu'à en faire prendre 30 grammes par jour.

On a aussi employé dans le rhumatisme articulaire aigu et suraigu un médicament très en usage dans le traitement de la goutte, je veux parler du benzoate de soude, et c'est Senator qui s'est surtout fait le défenseur de cette médication (1).

Quelques médecins ont préféré les sels de potasse aux sels seu do de soude. C'est ainsi qu'en Angleterre Garrod, Dickinson, Ghambers, administrent de 30 à 45 grammes de bicarbonate de potasse par jour à leurs rhumatisants (2). C'est dans le

(1) Senator emploie l'acide ben- camphrée toutes les heures. On adzoïque et le benzoate de soude pour ministre aussi, en Angleterre, les le traitement du rhumatisme articu- citrates, les tartrates et les acétates laire aigu. 11 le donne à la dose de de potasse et de soude, à la dose 10 à 12 grammes par jour. Ce pra- moyenne de 12 grammes dans les ticico considère ce médicament vingt-quatre heures. comme succédané de l'acide salicy- Dickinson affirme que toute dose /ique (a). . inférieure à 8 grammes par jour if a

(2) Garrod donne 2« 50 de bicar- aucune action, et veut que Ton donne bonate de potasse toutes les deux de 30 à 45 grammes de sels de poheures, jour et nuit, jusqu'à ce que tasse par jour. H les administre de la la fièvre ait cessé. façon suivante :

Chambers administre lur50 de bi- 11 fait prendre toutes les quatre

carbonate de potasse daus Peau heures au malade une solution de

(a) Senator, Ueber die tyïrkung der Bennoësàure bei der Itheumalischenpohj arthrites {ZeiUchrift fur klin. Med., 1879, t. I", p. 213).

potasse.

acide.

dm niirato môme groupe qu'il faut placer le nitrate de potasse, que épouse. Qen(jrjn et Martin Soloii, Seux (de Marseille) ont surtout vanté en France, et que Brocklesby, Macbride, William Whytt avaient déjà employé en Angleterre, et que Ton administre aux doses considérables de 30 à 60 grammes par jour (1).

•Médication En opposition à cette médication alcaline, on peut placer la médication acide, constituée presque exclusivement par le jus de citron. Proposée par Owen Ree, adoptée par Donal Dabrymple, par Hector Pelletier (de Montréal), Perkins (de Bruxelles), par Ciraud, cette médication par le citron n'est pas si éloignée qu'on le pense de la médication par les sels de potasse, car, comme Ta fait justement observer Golding Bird, le jus de citron ne serait que du supercitrate de potasse (a).

i grammes de bicarbonate de potasse voici : il donne de 8 à 15 grammes

el de 2 grammes d'acétate de potasse de nitre par pot de tisane, de manière

dans de l'acétate d'ammoniaque. que le malade prenne de 16 a 60

D'après les statistiques publiées grammes de ce sel. La dose ordi-

par Hasham et par Chambers, on naire est de 30 grammes. On ne doit

éviterait, par cette médication, les arriver à 60 que quand la soif est

complications cardiaques (b). vive. On emploie comme véhicule

(1) D'après Martin Soion, le nitrate soit une simple limonade, soit une

de potasse à haute dose, appliqué au infusion de fleurs pectorales, traitement du rhumatisme articu- Basham a employé le nitrate de

laire aigu, entraînerait la solution potasse à dose encore plus élevée et

entre quatre et dix jours, et le plus il administre jusqu'à 70 grammes;

souvent en sept. Son action suffirait mais il emploie de plus le nitre en

dans les cas les plus intenses, et lors- applications extérieures, en en imbi-

qu'ils sont simples. H administrait le bant un feutre, dont il entoure les

nitrate de potasse de la façon que articulations (c).

(a) Owen Raes, Edinburg med. Journ., août 1845. — Donal Dabrymple, The Lancet, septembre 1850. — Hector Pelletier, Montréal monlhley Journ., avril 1853. — Ciraud, Journ. des conn. méd.-chir., juillet 1851.

(6) Garrod, Lancet, 3 mars 1857. — Béhier, Du traitement du rhumatisme (Bull. de thérap., t. LXXX1X, p. 529, 1875).

(c) Gendrin, Journ. de méd. et chir. prat., 1837, et Journ. des conn. méd.-chir., 1841. — Martin-Solon, De l'emploi du nitrate dépotasse à haute dose dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, août, septembre, octobre 1843. — Basham, Union médicale, 12 mars 1850.

Sols ammoniacaux.

Do la propyla-

J'ai moi-même cru avoir trouvé, il y a peu d'années, un composé alcalin, mais cette fois ammoniacal, qui avait une action véritablement spécifique dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, je veux parler des ammoniaques composées, la propylamine et la triméthylamine.

C'est en 1872 que j'avais commencé mes essais thérapeutiques à la Maison municipale de santé et, le 10 janvier wîuiTVfdo 1873, j'en ai communiqué les résultats à la Société des hôpi- ^^ÎL taux. A partir de cette communication, la propylamine et la triméthylamine furent l'objet de très nombreux travaux en France et à l'étranger, et l'on vit Aïssa-Hamdy, Peltier (de Sedan), Bourdet, en France; Philippo Caesari etNamias, en Italie; Spencer, en Angleterre ; Mount, au Canada; Louever et Léo, en Allemagne, faire sur ces amides des travaux importants (1). Malgré tous ces efforts, cette médication fut abandonnée et cet abandon résulte surtout de la difficulté où l'on se trouvait d'avoir toujours un médicament identique

(1) Wertheim a trouvé, en 1854, eu faisant agir de la potasse sur la narcotine, un corps ayant pour formule C°H9Az; la même année Anderson retira de la codéine un corps avant la même formule, auquel il donna le nom de propylamine.

L'année suivante, en 1851, on retrouva la propylamine d'Anderson dans la saumure de hareng, et Dessaignes (de Vendôme) la retrouva dans le Chenepodium vidgaris.

Grâce aux travaux d'Hoffmann et de Wûrti, on s'efforça d'établir les différences qui existaient entre ces trois amides qui avaient la même formule atomique, propylamine, éthylométhylamine et triméthylamine, et qui résultent de la substitution dans la form ule de l'ammoniaque AzH' d'un atome d'hydrogène par un radical, comme le montrent les formules suivantes :

Propyie C«H?

Ethyle C*H5

Méthyle C*H3

Méthyle C*H3

Az = COhXYz (propylamine).

Az = C«H»A* (élliylométhylaminc).

Az = C«H<>Az (triméthylamine).

C'est Awenarius (de Saint-Pétersbourg) qui employa le premier, en 1856, la propylamine, retirée de l'huile de foie de morue. Ncluhin (de Saint-Pétersbourg) aurait employé avec succès le même médicament. Mais c'est surtout un professeur de l'Université de Kharkow, Jean de Kaleniczenko, qui a le plus insisté sur la propylamine extraite des foies de morues.

En Amérique, en 1872, John Gaston a signalé les résultats de sapra-

à lui-même. Quoique j'eusse substitué à la propylamine impure retirée de l'huile de foie de morue et de la saumure de hareng, employée autrefois par Awenarius, le chlorhydrate de triméthylamine, et quoique j'eusse montré les différences

tique par l'emploi de la propylamine dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu. En France, Fargier- Lagrange a fait paraître, en 1870, des essais thérapeutiques sur la triméthylamine; mais c'est surtout depuis la communication de Dujardin- Beaumetz, eu 1873, à la Société des hôpitaux, que les travaux sur ces amides ont pris une grande extension .

Dujardin-Beaumelz a montré que la propylamine tirée de la saumure de hareng n'était que de la triraéthylamine, et il a substitué à ces propylamines commerciales le chlorhydrate de triméthylamine, qu'il administrait à la dose de 1 gramme par jour.

Les expériences de Dujardin-Beaumetz, celle de Namias, et surtout le travail de Aïssa Hamdy, ont montré que la tryméthylamine abaissait le pouls de la température, et diminuait la sécrétion de l'urée et le nombre des pulsations; ce serait un médicament névro-cardiaque suivant Pel-

letier, qu'il faudrait placer entre la digitale et le sulfate de quinine.

Martineau a prétendu que les sels ammoniacaux avaient la même action que la triméthylamine. Dujardin-Beaumetz a expérimenté comparativement chez les animaux le chlorhydrate de triméthylamine et le chlorhydrate d'ammoniaque, et il a montré que si ces deux médicaments abaissent le pouls et la température, le chlorhydrate de triméthylamine ne produit jamais, même à de hautes doses, les accidents convulsifs que produit toujours le chlorhydrate d'ammoniaque.

Laborde a repris les expériences de Dujardin-Beaumetz ; il soutient que le chlorhydrate d'ammoniaque et le chlorhydrate de triméthylamine ne doivent pas être rangés parmi les antipyrétiques, mais que ces médicaments ont une action spéciale sur la moelle ; seulement les convulsions ne se produiraient qu'avec le chlorhydrate d'ammoniaque (a).

(a) Wertheim, Ann. der Chem. und Pharm. t. LXXXlll, p. 344, et t. LXXV, p. 80. — Anderson, Ann. der Chem. and Pharm., t. LXXY. — Hofinann, Compt. rendus de VAcad., t. XXXV, p. 62. — Dessaignes, Compt. rend, de l'Acad. des *c, 1851, p. 33. — Awenarius, Schmidt's Jahrb., 1858. — Jean de Kalcniczenko, les Premières Notions sur la propylamine qui se trouve dans Vexlrait de foie de morue. Saint-Pétersbourg (en russe), 1854. — V. Guibert, Traité des médicaments nouveaux. Bruxelles, 2* édit., p. 300, 1865. — Jean de Kalenicienko, Note sur lu propylamine et les produits naturels qui la contiennent : huile et extrait de foie de morue. Paris, J.-B. Baillière, 1869. — Fargier-Lagrango, Essais thérapeutiques sur la triméthylamine. Thèse de Strasbourg, 1870, 3e série, n° 296. — Dujardin- Beaumetz, De la propylamine et de la triméthylamine dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu {Gai. méd.des hàp., 10 janvier 1873, et Gai. hebd., 1873, nM 13, 15 et 16). — Haïssa Hamdy, Etude clin, et phys. sur la propylamine et Us triméthylamine. Paris, 1873. — Bourdct, Etude sur la triméthylamine» Thèse de Paris, 1873. — Pelticr, De la tryméthylamine et de son usage dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, 1874. — Dujardin-Beaumelz, De l'action thérapeutique et physiologique du chlorhydrate d'ammoniaque comparée à celle du

anures.

chimiques qui séparaient'les deux amides, je reconnais que nous n'avions pas un médicament ayant toujours la même composition. Mais la raison dominante de cet abandon était la découverte d'une substance beaucoup plus active dans le traitement du rhumatisme que la triméthylamine, l'acide salicylique.

La triméthylamine, en effet, n'avait une action curative que dans les rhumatismes de moyenne intensité, et elle amenait dans ces cas la cessation de la douleur et la cessalion de la fièvre, comme dans la médication salicylée, mais elle échouait dans les rhumatismes graves (a).

Ce même abandon a atteint la médication proposée par le i>«» *> docteur Luton (de Reims), qui a soutenu que les cyanures et en particulier le cyanure de zinc étaient des médications spécifiques du rhumatisme articulaire aigu (1). Même abandon aussi de la médication par le Veratrum viride, proposé par Heuser (2). Toutes ces médications, en effet, devaient

(t) Luton considère les cyanures sium à la dose de 10 centigrammes,

comme une médication véritablement Ces cyanures s'élimineraient très

aotirhumatismale; ils seraient pour rapidement à l'état d'acide cyanhy-

fui les spécifiques du rhumatisme. 11 drique et il n'y aura pas à craindre

administre particulièrement le cya- d'accumulation (b).

flore de zinc à la dose de 5 à 20 cen- (2) Heuser (de Gandenberg) a étu-

ligrammes et le cyanure de potas- dié l'action du Veratrum viride dans

chlorhydrate de triméthylamine (Soc. de thérap., 14 mai 1873, et Gas. méd. de Paris, n° 26, 1873). — Martineau, De l'emploi du chlorhydrate d'ammoniaque dans te rhumatisme [Soc. de thérap., 28 mai 1873, et Gai. méd. de Paris, n° 27). — Laborde, Sur les effets physiologiques et le mode d'action de la triméthylamine (Soc. de biol., 4 juin 1873, et Gai. méd., n° 27, 1873).

(a) Aïssa Hamdy, Etude physique et physiologique sur la propylamine. Thèse de Faris, 1873. — Peltier, De la trimélhy lamine et de son usage dans le traitement eu rhumatisme articulaire aigu (Progr. méd., 1874). — Cœsari, Usage thérapeutique de la propylamine et de ses sels dans les diverses maladies {Arch. di medicina, ehirurg. e igiene. Rome, juillet 1874). — Namias, Traitement du rhumatisme articulaire par la propylamine (Extrait du Joum. de VAcad. de méd. de Turin, fasc. de juin 1873). — Lœver, Deusche militarise he Zeitschrift, 1874, n°ll. — Léo, Berl. klin. Wochenschr., 18 octobre 1875, n° 42, p. 572, et Revue des se. méd., n* 14, 15 avril 1876, p. 553.

(6) Luton, Emploi du cyanure contre les rhumatismes articulaires aigus (Dull. gén. de Ihérup., t. LXXXVIII, p. 1).

CLINIQUE THÉRAP., G* édît. \\\. — 31

HqUC

disparaître devant la médicalion salicylée, qui triomphait hautement de toutes ses rivales.

De ia L'application des préparations salicylées au traitement du "alitée" rhumatisme articulaire aigu est le résultat de l'empirisme, et même encore aujourd'hui, comme vous le verrez par la suite, nous ne pouvons expliquer par les propriétés physiologiques de ces préparations leur effet spécifique dans la cure du rhumatisme.

Hisio- Employée de temps immémorial à la cure de la fièvre intermittente, l'écorce de saule (salix alba) avait cependant donné, dans certains cas de rhumatismes, de bons effets; mais ces observations étaient passées inaperçues et, malgré la découverte de la salicine en 1829, on n'usa pas de ce nouveau principe dans la cure du rhumatisme.

C'est Stricker (1) qui, en 1876, appliqua non pas la salicine, mais bien l'acide salicylique, que Kolb et Lauteman

le rhumatisme, et voici les résultats de cette salicine dans le traitement

qu'il a observés : d'abord de la ré- de la fièvre intermittente,

duction de la fréquence du pouls, En 1839, Pi ri a obtint l'acide sal icy-

puis de la diminution du nombre des lique en mettant en contact l'essence

mouvements respiratoires, et enfin de reine-des-prés avec la potasse, puis

de la sécrétion salivaire. Kolb et Lauteman obtinrent cet

Ce médicamentagirait surtout dans acide salicylique par voie de synthèse,

le rhumatisme articulaire franche- en distillant de l'acide carbonique à

ment aigu (a). travers du phénol. C'est ainsi que

(1) On a, depuis longtemps, cm- l'on obtient aujourd'hui le salicylale

ployé l'infusion de saule dans le trai- de soude.

tement de la fièvre intermittente, et En 1876, Kolb et Meyer montiv-

quelquefois dans le traitement du rent l'action anlifermentescible de

rhumatisme et des douleurs. A cette l'acide salicylique, et l'on appliqua ce

époque, ces faits étaient isolés. médicament à l'extérieur pour le pan-

En 1837, un pharmacien de Vitry- sèment des plaies. La môme année,

lc-François, Leroux, découvrit, dans Stricker employa l'acide salicylique

l'écorce du saule, la salicine, et quel- dans le rhumatisme articulaire aigu

ques années plus tard, Blaincour fai- et signala l'action curative rapide de

sait paraître une thèse sur l'emploi ce médicament, et cela dans un temps

(a) Heuser, Dos Veratrum viride und seine Helverkungen vorwglich bei Rheu~ matismus articulorum acutus (Allgemeine mediUinische central Zeitung, 1873, n»4).

venaient de découvrir, par voie de synthèse, en agissant sur le phénol. Quelle fut l'idée qui dirigea Strickerdans cette application? Crut-il que les propriétés antifermentescibles que Ton venait de découvrir dans l'acide salicylique étaient applicables en pareil cas? Pensait-il que les propriétés antipyrétiques de cet acide allaient donner dans le rhumatisme les mêmes effets que le sulfate de quinine ? nous l'ignorons absolument. Quoi qu'il en soit, il montrait qu'en administrant l'acide salicylique à la dose de 50 centigrammes toutes les heures, on pouvait ainsi juguler le rhumatisme dans sa marche et en arrêter l'évolution en trois ou quatre jours (1).

excessivement rapide, en donnant 60 centigrammes d'acide salicylique toutes les heures.

En même temps que Stricker employait l'acide salicylique dans le traitement du rhumatisme articulaire, Maclagan conseillait la salicine, et Ton eut alors des discussions pour savoir s'il fallait préférer l'acide salicylique à la salicine dans ce traitement.

En 4877, Sée communiquait à J'Académie de médecine ses observations sur le traitement du rhumatisme par le salicylate de soude, et montrait les avantages de cette substance sur l'acide salicylique dans le traitement du rhumatisme articulaire. A partir de ce moment, la médication par le salicylate se généralise promptement, et les travaux

fourmillent sur ce point particulier de la thérapeutique (a).

(1) Le salicylate de soude administré chez l'homme à haute dose détermine une irritation du tube digestif.

11 survient, à la dose de 5 grammes, des bourdonnements d'oreille et des bruissements dans la tête; il se produit aussi quelquefois des troubles cérébraux avec délire, il y a abaissement dans le pouls et la température ; l'acide salicylique s'élimine rapidement par les urines, et sous une forme spéciale décrite par Bertagnini, l'acide salicylurique.

Le salicylate de soude, suivant les recherches de Lecorché et Talamon, amènerait une augmentation considérable dans la sécrétion de l'urée et de l'acide urique. Cette élévation durerait trois à quatre jours,

(a) Stricker, Berlin, klin. Wochenschr., janvier 1876, n° 1, et Bull, de thérap., 1875, t. XC, p. 241. — Maclagan, The Lancet, 4 et 11 mars et 28 octobre 1876. — Rolb, Journ. fur prak. Chemie, Bd XI et XII, 1874. — Blaincour, Essai sur la salicine et son emploi dans le traitement de la fièvre intermittente. Thèse de Paris, 1830, ne 235. — Sée. Du traitement du rhumatisme par le salicylate de soude {Aead. de mid.y 1877, 2« série, t. VI, n- 26 et 27. - Petit, De Vemploi de la salicine, de V acide salicylique et du salicylate de soude dans la thérapeutique {Bull, de thérap., t. XCI, p. 454 et 885, 1876).

Je n'hésitai pas, dès que j'eus connaissance des travaux de Stricker, à appliquer cette méthode et j'en obtins comme lui des effets remarquables. Un de mes élèves, le docteur Anger, que j'ai eu la douleur de perdre depuis, a d'ailleurs consigné dans sa thèse les points principaux de cette expérimentation^).

En même temps le professeur Sée, qui expérimentait la méthode de Stricker, substitua à l'acide salicylique le salicylate de soude, et fît connaître dans son importante

puis surviendrait une baisse progressive, parfois brusque, de cette sécrétion.

La sécrétion de l'acide phosphorique augmenterait comme celle de l'urée et de l'acide urique.

On a donné plusieurs explications de Faction du salicylate de soude dans le traitement du rhumatisme; les uns ont invoqué une action spéciale au salicylate sur la sensibilité; mais les expériences de fiochefontaine sur les animaux ont montré que le salicylate de soude n'avait aucune action siir la sensibilité normale, et, à cet égard, il serait difficile d'expliquer comment la salicylate agit dans le rhumatisme articulaire aigu, et uon dans le rhumatisme blennorragique.

On a soutenu aussi que le salicylate de soude n'agirait que d'une façon vaso-motrice, et exercerait une action constrictive sur les vaisseaux dilatés de la synoviale, mais c'est là une simple hypothèse. Oltramare

pense, au contraire, que c'est uue action vaso-dilatatrice.

On a aussi invoqué l'action antipyrétique du médicament comme pouvant guérir le rhumatisme, ou bien encore son action diurétique.

Enfin fiinz a émis l'opinion que la médication salicylée agirait directement sur le protoplasma vivant.

Vulpian propose l'explication suivante de l'action du salicylate de soude sur le rhumatisme. D'après cet auteur, les effets anesthésiants diurétiques, vaso-moteurs et antipyrétiques ne peuvent expliquer sou action spécifique dans le rhumatisme.

Pour lui, le salicylate de soude agirait directement sur les éléments articulaires et péri articulaires, de manière à les ramener à l'étal normal, et si l'on n'observe pas les mêmes effets curatifs dans le rhumatisme blennorragique et le rhumatisme chronique, c'est que les lésions anatomiques sont différentes (b).

(a) Àngcr (Albcrt-Jean-Baptistc),/>w traitement du rhumatisme articulaire aigu par l'acide salicylique. Thèse de Paris, 1877.

(6) Yulpian, Du mode d' action du salicylate de soude dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu (Bull, de thérap. Paris, 1881, t. C, p. 97). — Lecorchc et TalamoD, De Faction du salicylate de soude sur l'urée, l'acide urique et tacide phosphorique de l'urine dans te rhumatisme articulaire aigu (Rev. mens, de méd. et de chir.y mars *"~"

communication à l'Académie de médecine du 26 juin 4877 les résultats de sa pratique et, malgré les efforts de Maclagan (i) pour revenir à la salicine, c'est le salicyiate de soude qui est aujourd'hui universellement employé. Comment devez-vous diriger cette médication saiicvlée? Adminis-

D J tration du

quels sont ses inconvénients? quels sont ses effets? Ce sont «aiicyuto là des points qui nous restent à étudier. On fait avec le salicyiate de soude des solutions plus ou moins diluées que Ton administre au malade ; ces solutions ont un goût assez désagréable auquel on remédie, dans une certaine mesure, en administrant le médicament dans un grog. La formule dont je me sers est la suivante :

y Salicyiate de soude 15 grammes.

Eau 250 —

Une cuillerée à soupe de ce mélange représente à peu près 1 gramme de salicyiate.

La question des doses (a) joue un très grand rôle dans les Dcs J**cs bons effets que Ton peut attendre du salicyiate de soude, et Stricker avait raison de dire qu'il fallait administrer le salicyiate de soude toutes les heures, jusqu'à la cessation complète du rhumatisme. Il faut donner des doses considérables et les proportionner à la gravité de l'affection,

(1 )Maclagan soutient que la salicine temps, la douleur a généralement a un goût moins désagréable que le disparu et la température est normale salicyiate et est beaucoup mieux to- ou peu s'en faut. Trente grains toutes lérée. Voici comment il l'administre : les trois heures, jusqu'à consomma- Trente grains (environ 2 grammes) tion d'une deuxième once, et enfin la d'heure en heure, jusqu'à consom- même dose trois fois par jour penmation d'une once, c'est-à-dire pen- dant huit ou dix jours (b). dant seize heures. Au bout de ce

ia) Bell, Des modes d'administration du salicyiate de soude dans le traitement iu rhumatisme articulaire. Thèse de Lille, 1882.

(6) Maclagan, The Trealment of rheumatism by salicin and salicylic acide {The Uncet, 2t juin 1879).

J'ai l'habitude, dans les rhumatismes de moyenne intensité, d'administrer, par jour, de 4 à 6 grammes de salicylate de soude, par doses Fractionnées de deux en deux heures, et si, dès le second jour, je n'obtiens pas une diminution dans les douleurs et les phénomènes fébriles, j'augmente successivement la dose jusqu'à faire prendre au malade 10 grammes de salicylate de soude par jour; mais le plus ordinairement, 6 grammes suffisent pour atteindre ce but. Une fois la disparition des douleurs obtenue, j'ai grand soin de ne pas cesser la médication salicyléc, et je la prolonge à doses moindres de 2 à 3 grammes pendant une quinzaine de jours, prêt à augmenter les doses, si je vois quelque tendance de retour du rhumatisme. Car si la médication saiicylée fait souvent disparaître comme par enchantement les phénomènes rhumatismaux aigus, elle ne jugule pas l'affection, et si l'on cesse brusquement l'administration du médicament, on voit le rhumatisme reprendre avec une nouvelle intensité ; les récidives résistent plus alors au traitement que ne l'avait fait le rhumatisme à son début. Aussi ne saurais-je trop vous recommander, après la cessation des douleurs et la disparition du rhumatisme, de maintenir pendant deux semaines vos malades au lit et de les considérer pendant ce temps comme étant toujours sous l'influence de la maladie.

.vv.nuge. On a beaucoup discuté et surtout beaucoup exagéré les et inconTé- dangers des hautes doses de salicylate ; on leur a attribué des saitcyiâte influences désastreuses et cela à ce point, que vous verrez s'élever dans bien des familles des oppositions tenaces contre l'emploidece médicament. Lesalicylate, en effet, produit des bourdonnements de tête, certains vertiges, surtout lorsqu'on en exagère les doses, mais ces symptômes sont passagers et ne présentent aucune gravité. A cet égard, il y a une différence à établir entre les enfants, les hommes et les femmes.

Les enfants supportent admirablement le salicylate de soude (4), mais toutes choses étant égales d'ailleurs, les femmes semblent éprouver des effets cérébraux plus accusés que les hommes, sous l'influence de la médication salicylée, 11 faut donc être plus ménager de ce médicament chez les premières que chez les seconds.

On a attribué à la médication salicylée toutes les complications qui peuvent se produire dans le cours du rhumatisme et, en particulier, celles qui se montrent du côté du cœur ou du côté du cerveau. C'est là une erreur ; je crois, au contraire, que le salicylate, administré au début du rhumatisme, s'oppose à l'évolution de la maladie et par cela même, dans une limite très réelle, aux complications du côté du cœur, complications qui jouent un rôle considérable dans le pronostic du rhumatisme. La médication salicylée empêchera-t-elle toute complication ? Assurément non. Car, dans certains cas, c'est le rhumatisme cardiaque qui apparaît comme premier symptôme de la maladie.

Ainsi donc, vous devez employer cette médication dans le plus grand nombre des cas, et je ne connais qu'une seule contre-indication à l'emploi de ce médicament : c'est sa non-élimination par les urines. C'est là un fait sur lequel j'ai longuement insisté à propos des maladies des reins (a).

Toutes les fois que le salicylate de soude sera administré

(l)Deseilte, par des observations Le rhumatisme musculaire cède en

prises dans le service de Berge ron, quarante-huit heures au plus, et le

a montré que le salicylate de soude rhumatisme articulaire aigu éprouve

était bien supporté par les enfants une sédation très marquée au bout

qui peuvent le prendre à la dose de de deux à quatre jours de traite-

5 grammes par jour. ment (b).

(a) Toy. t. II, Traitement des maladies des reins. Leçon sur le rein au point de vue thérapeutique.

(b) Deseille, De la médication salicylée dans le rhumatisme che* les enfants. Thèse de Paris, 1879.

chez un malade présentant de la néphrite parenchymateuse ou interstitielle, les plus faibles doses de ce médicament pourront déterminer des accidents cérébraux de la plus haute gravité; aussi, devrez-vous examiner avec le plus grand soin l'urine de vos malades, avant de conseiller le salicylate de soude (a), indications Le salicylate de soude ainsi administré guérit-il tous les i°nmcaiionS rhumatismes articulaires aigus? On peut, dans le plus grand 'dicatten nombre des cas, répondre par l'affirmative. Cependant, il saucée, existe un certain nombre de rhumatismes articulaires aigus que ne réduit pas la médication salicylée ; je reconnais toutefois que, dans ces cas exceptionnels, il s'agit plutôt de rhumatismes tendineux que de rhumatismes articulaires francs. En général, on peut dire que plus le rhumatisme est franchement aigu, plus est certaine l'action de la médication salicylée.

Il est une autre forme de rhumatisme qui résiste encore à la médication salicylée, c'est le rhumatisme blennorragique; que ce rhumatisme se généralise ou qu'il se localise à une articulation, il n'en est pas moins certain que le salicylate a peu ou pas d'action sur ces rhumatismes musculaires ou tendineux et que vous n'avez, pour vaincre ces arthrites si tenaces, que la méthode révulsive. du saiicy- En présence de cette inaction du salicylate de soude contre le rhumatisme blennorragique on s'est adressé à d'autres préparations salicylées, c'est ainsi que Vuipian a proposé d'employer le salicylate de lithine (b). Ce sel parait en effet dans certains cas agir plus efficacement que le salicylate de soude, mais il faut bien reconnaître que cette action est inconstante et que bien souvent aussi on échoue

(a) Weber, Des accidents cérébraux consécutifs à V administration du salicylate de soude. Thèse de Paris, 1870.

- (b) Vuipian, Du salicylate de lilhine dans le traitement du rhumatisme. Comptes rendus de VAcad. de méd., 1886.

late do lithine.

avec cette médication. D'ailleurs les règles fixées pour le salicylate de soude s'appliquent au salicylate de lithine.

Déjà Bernheim (de Nancy) avait proposé de substituer Do I'antîl'antipyrine au salicylate de soude dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu. Les travaux du professeur G. Sée ont de nouveau appelé Pattention sur cette application de l'antipyrine : ce médicament en effet est, vous le savez, un puissant analgésique; il présente sur le salicylate de soude ce grand avantage de ne pas déterminer de troubles encéphaliques, qui, s'ils ne sont pas graves, sont tout au moins gênants pour le malade. Vous pourrez donc, surtout chez les femmes qui supportent moins bien le salicylate, vous servir de l'antipyrine dans le traitement du rhumatisme, et vous ordonnerez 3 à 4 grammes par jour que vous ferez prendre soit dans une potion, soit en cachets médicamenteux.

Nous avons également expérimenté récemment un autre du «im. corps tiré également de la série aromatique qui nous avait déjà donné l'acide salicylique et l'antipyrine, je veux parier du salol ; mais je dois dire que malgré quelques cas heureux, et malgré une action des plus manifestes, le salol est inférieur, dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu, à l'antipyrine et au salicylate de soude.

Depuis deux ans le salol a été l'objet d'une expérimentation plus étendue et ceux quil'ont employé s'accordent à lui reconnaître une certaine efficacité. Ce médicament est très bien supporté par l'estomac; même à la dose relativement élevée de 6 grammes par jour, il ne détermine ni troubles gastriques ni troubles nerveux. La coloration noire des urines qui se produit d'ailleurs rarement, ne parait pas être une contre-indication à son emploi. Le salol peut rendre des services réels dans le rhumatisme, surtout dans le rhumatisme chronique; Rendu en a fait l'expérience dans ce dernier

cas et également dans des rhumatismes blennorragiques tenaces. Aufrecht a fait la même constatation et il va jusqu'à conseiller de substituer le saiol aux préparations salicylées, et notamment à l'acide salicylique, quand elles sont mal supportées par les malades. Il donne d'abord 6 grammes d'acide salicylique par jour aux individus atteints de rhumatisme articulaire aigu, puis il leur substitue une dose quotidienne de 6 grammes de salol, qu'il diminue ensuite progressivement.

Le salol est un composé découvert par Nencki, de Berne. Ingéré par la voie gastrique, il subit dans l'organisme un dédoublement simple, sans modification des deux corps constituants et sa toxicité est à peu près nulle. Ses propriétés antipyrétiques sont réelles.

D'ailleurs tous les antithermiques analgésiques dont je vous ai déjà parlé à propos des névralgies peuvent trouver leur application dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu. C'est ainsi que l'acétanilide pourra vous donner des succès à la dose de 4 gramme à 1^50 par jour, par Fractions de 50 centigrammes, et Bernheim (a) a insisté récemment sur ce point. J'ai aussi obtenu avec l'acétanilide les mêmes effets qu'avec l'antipyrine, et les phénacétines (para et ortho) m'ont aussi donné à la dose de 50 centigrammes à i gramme des résultats avantageux.

Jusqu'ici je ne me suis occupé que du rhumatisme articulaire aigu d'une certaine intensité, mais il est certaines autres manifestations du rhumatisme dont il faut queje vous entretienne, je veux parler du rhumatisme musculaire et de ces rhumatismes qui ne s'accompagnent pas de fièvre et que l'on décrit sous le nom de douleurs rhumatismales, douleurs qui surviennent sous l'influence de changements

(a) Bernheim, De l'antifébrine dans le traitement du rhumatisme articulaire aigu (Revue méd. de l'Est, avril 1888).

atmosphériques, et qui sont un phénomène si constant chez les vieux arthritiques. Ces manifestations sont surtout tributaires de la médication externe, que vous usiez soit de la médication révulsive, soit de la médication calmante, soit de la médication balnéaire.

La révulsion est un des plus puissants moyens de traite- Traitement ment du rhumatisme local et, selon le degré de l'arthrite, du ^Lvous userez de teinture d'iode (1), de vésicatoires et de lf8mepointes de feu. Pour les applications iodées, vous pourrez vous servir de la teinture d'iode du Codex ou bien du coton iodé (2), ou bien encore, si vous voulez obtenir un effet plus actif, employer le procédé préconisé par Bouvier, qui consiste à introduire dans la teinture d'iode une quantité plus ou moins grande d'iode métallique (3).

Vous pourrez aussi vous servir du moyen proposé par

(1) La teinture d'iode officinale a morphinée. Voici la formule de cette la formule suivante : teinture :

Iode 10 parties .

Chlorhydrate de mor-

Aleoolà90* 120 — phine 1 gramme.

Teinture d'iode 30 grammes.

Aux États-Unis, on se sert d'une Teinture d'iode du Codex. 30 grammes.

teinture d'iode décolorée pour les ap- (2) Lft coton iodé est fabri é sur

pkcations externes sur les parties ,es indications de Méhu; pour ï'ob-

exposées à lair, dont voici la for- tenir on met 25 grammes de coton

e : Pour cen| cardé, desséché à l'étuve, en contact

lok 5 avec 2 grammes d'iode finement pul-

Alcool 50 vérisé,et on soumet le tout aune tem-

Ammoniaque 11 pérature voisine de 100° ; 8 pour iOO

de l'iode restent fixés sur le coton (a).

Au bout de quatre semaines, la dé- /o\ i>^ •«« « -w i * i

-*i *• i ^ x • . j». i . (3) Bouvier a conseille la formule

coloration de cette teinture d iode est sujvante .

complète.

On peut introduire, lorsque les Iode Pur S"'50

douleurs sont trop vives, de l'opium lodure de Pota8sium lr5°

dans la teinture d'iode, et faire ce Laborde a modifié cette formule de

qu'on a appelé la teinture d'iode la façon que voici :

(a) Delpech, Sur le coton iodé (Rapport à V Académie de médecine, juin 1874, et Bull, de thérap., t. LXXXVII, p. 33, 1874).

Bernard (4), qui avait basé sur cet iode naissant toute une méthode thérapeutique, moyen qui consiste à décomposer sur place un iodure alcalin par de l'acide tartrique. C'est une manière de déterminer souvent une révulsion locale très énergique.

C'est dans ces cas de douleurs rhumatismales que Ton emploie les pommades et les liniments dont je vous ai parlé et sur lesquels je ne reviendrai pas, vous rappelant seuler ment, que dans les douleurs musculaires ou articulaires, il est bon d'immobiliser le membre atteint. D'ailleurs, cette immobilisation est faite par le malade, qui évite ainsi la production des symptômes douloureux.

On a même été plus loin dans cette voie, et Œhme (2) a proposé d'appliquer les appareils inamovibles au traitement du rhumatisme articulaire aigu. C'est là un excès, et malgré

Teinture d'iode 60 grammes. Pour une dissolution marquant au

Iode pur 10 — pèse-sels 12.15.

Iodure de potassium.... 5 - 0n appijque avec deux pinceaux

- 44 . .. . . 4 différents les deux solutions succès-

Cette solution a la consistance . .-.*-*

i, .. ... . 4 . , .. sivement: on peut même préparer

cl un liquide à peinture, et s applique en imbibant J d&Jh 'so,u

aisément avec un pinceau a aqua- Uon n. ^ une ouat<j .^ u sueur

r ' ''* acide de la peau décomposant Fio-

(1) Bernard ; conseillait les deux date alcalin,

solutions suivantes : (2) Œhme emploie dans le traite-r

ty0 1 ment du rhumatisme articulaire ai «?n les appareils inamovibles, et il a

Iodure de potassium 98°85 comparé les résultats obtenus par

Iodate de soude 26" 17 cotte mé^ode d'immobilisation dans

Eau dlstll,éc Q' S* 45 cas de rhumatisme avec 45 autres

Pour une dissolution marquant au <** traités par d'autres méthodes,

pèse-sels 12.5. D'après lui, l'immobilisation dimi-r

nuerait les douleurs et la fièvre, et

• ^° — la durée totale de la maladie serait

Acide tartrique cristallisé pur.. 125*50 aussi diminuée en moyenne de sept

Eau distillée Q. S. jours (6).

(a) Labordc, Des applications externes d'iode {Bull, de thêrap., t. LXXXVH, p. 76, 1874).

(6) Œhme, Die Behandlung des flheumatismus acutus mit festen Yerbanden (Arch. der Heilkunde, 1873, 5# livr.).

TUAITEMEKT DU ltlIUNATISME AllTlCULAltiE AIGU. 193

l'importance que joue l'arrêt des mouvements dans le traitement de certaines arthrites mono-articulaires, ce serait une erreur que de l'appliquer à des phénomènes inflammatoires, aussi mobiles que ceux que l'on observe dans ce genre de rhumatisme.

. Depuis que Debove a fait servir si heureusement la réfrigération produite par le chlorure de méthyle à la réalisation de la révulsion instantanée, on a pu appliquer avec succès ce moyen au traitement des affections douloureuses, de siège encore mal déterminé, qui s'appellent vulgairement douleurs rhumatismales. La pleurodynie peut être considérée comme le type de ces affections auxquelles la révulsion instantanée est ainsi applicable. Le soulagement est la règle, à la suite de la pulvérisation de chlorure de méthyle; une seule application suffit ordinairement.

La balnéothérapie occupe une place importante dans le dc i« mtraitement du rhumatisme articulaire aigu, qu'il soit muscu- "p^d*™ laire ou articulaire. Provoqué le plus souvent par une action lc ^"T

* r * nient du

directe du froid humide sur la surface cutanée et par l'arrêt rhun,ades fonctions de la peau, on a toujours pensé que les sudorifiques avaient une action réelle très active dans le traitement du rhumatisme, et cela d'autant plus que la maladie ellemême est caractérisée par des sudations abondantes; il paraissait donc logique d'exagérer le mouvement fluxionnairede la peau.

On a donc employé dans la cure du rhumatisme les sudo- i>cs sud* rifiques, soit administrés à l'intérieur sous forme de tisanes, ril,quC8, soit à l'extérieur sous forme de bains de vapeur; et c'est ainsi que l'on a employé les tisanes de bourrache, de douceamère, de brione, et surtout la tisane de frêne (4) vantée

(i) Les feuilles de frêne (Fraxinus rhumatismales, et récemment Delatocelsior) ont été très employées rue, Pouget, Peyraud et Marbotin comme jouissant de propriétés anti- (de Valenciennes) sont revenus sur

par Delarue (de Bergerac), parPougetet Peyraud, et par Marbotin (de Valenciennes), la tisane d'actée (i), ou herbe aux poux, conseillée tout récemment par Bartlett, et particulièrement la tisane de fleurs de fève que j'ai employée souvent avec succès.

Il faudrait placer dans le même groupe l'emploi du jaborandi et de la pilocarpine. Gùbler a fait, au début de son expérimentation, quelques essais de traitement du rhumatisme articulaire aigu par ce moyen, mais ces tentatives n'ont pas été renouvelées.

Si les tisanes sudorifiques jouent un rôle contestable dans

le traitement du rhumatisme articulaire aigu, il n'en est pas

de même des sudorifiques externes, comme les bains de

vapeur, les enveloppements (2) et l'hydrothérapie.

dos bains La sudation s'obtient dans le bain de vapeur de deux

de Tapeur.

l'action efficace des feuilles de frêne ches de frêne dans 100 grammes

dans la cure du rhumatisme. Cette d'eau bouillante. On fait infuser

infusion provoquerait des sueurs pendant trois heures et on passe à

abondantes et une copieuse diurèse, travers un linge (a).

On se sert particulièrement des (i)Vaciée (Actœaspicata),qaeYon feuilles de frêne; les feuilles sèches dénomme aussi Herbe de Sain t-Chrisvalent mieux que les vertes. On fait tophe et Herbe aux poux, est une reavec les feuilles sèches une dé- nonculacéevivace qui croit en France, coction à la dose de 10 à 20 grammes en abondance dans les boisombragés* pour 200 grammes d'eau. On ajoute Bartlett a employé cette plante une pincée de feuilles de menthe dans vingt-neuf cas de rhumatisme, pour aromatiser le tout. On prend et il aurait obtenu d'excellents récette infusion par tasses à thé, sultats de ce traitement (b). toutes les deux ou trois heures. (2) Dowse a employé, dans les cas

On peut prendre des lavements de rhumatisme aigu, l'enveloppement

avec cette même décoction ; enfin, on dans les couvertures chaudes et en

applique les feuilles sèches autour aurait obtenu de bons effets. Dowse

des articulations malades. enveloppe le malade dans une cou-

Pouget a proposé une infusion de verture mouillée chaude qu'on rc-

1 gramme de poudre de feuilles se- couvre de couvertures sèches, de

(a) Delarue, Journ. desconn. méd. chir.t août 1852. — Pouget et Peyraud, Union méd., 9 décembro 1852. — Marbotin (de Valenciennes), Bull, de thérap., 1853. — Cazin, Traité des plantes médicinales, 4* édit., p. 450, 1876.

(6) Bartlett, On the treatment of lumbago and rheumalism with actœa {The Practitioner, mars 1873).

TRAITEMENT DU RHUMATISME ARTICULAIRE AIGU. 4î>5

façons (1), soit par l'étuve sèche, soit par Pétuve humide (2), et nous pouvons, dans certains cas, appliquer de semblables douches de vapeur humide dans le lit, en faisant arriver

manière à provoquer une sudation profuse; de temps en temps, le malade prend une petite dose d'eau- dévie dans du lait chaud (a).

(l)Les bains de vapeur se divisent en bains à air chaud ou à étuves sèches et en bains de vapeur proprement dits. Ce sont des pratiques balnéaires qui ont été employées dès la pins haute antiquité. Les Égyptiens se servaient de bains d'étuve; c'était aussi la pratique des Mexicains, si Ton en croit Alexandre de Humboldt.

Mais c'est chez les Grecs et chez les Romains que ces pratiques des bains prirent le plus d'extension, et ces bains étaient très analogues à nos bains de Hammam.

Après s'être déshabillé dans le spoliatorium, on pénétrait dans le laconicum, qui n'était autre qu'une étuve sèche munie de gradins, et de là dans le frigidarium, où l'on se plongeait dans une piscine d'eau froide; enfin, dans lé tepidarium% on faisait des massages et des pratiques multiples.

En Europe, et en France en particulier jusqu'à l'époque du moyen âge, on ne connaît que les étuvistes.

Ce mode de balnéation avait été rapporté d'Orient par les croisades. Les règlements de police présidaient a l'administration de ces bains d'étuve.

l*s estuveurs ou estuviers étaient en nombre assez considérable pour former une corporation et ils furent réunis, en 1371, aux barbiers, et en

1668 les barbiers et les étuvistes passèrent dans le groupe des chirurgiens (b).

(2) Les bains à étuve sèche se donnent dans des locaux spéciaux, où tout le corps est plongé, ou bien ils se composent de bains partiels, et où la tête du malade est en dehors de l'action de la chaleur. Les bains d'air chaud partiels se font très simplement, en plaçant au-dessous d'une chaise percée de trous et garnie de linge une lampe à alcool.

On assoit le malade sur cette chaise et on l'entoure de couvertures.

La température des étuves sèches varie entre 35° et 65°. Mais il est prudent de ne pas dépasser la température de 45° Après ces bains d'étuve, on se plonge dans une piscine, ou bien l'on reçoit une douche d'eau froide; c'est ce qui constitue le bain russe. Dans le bain turc ou le bain oriental, après l'étuve on pratique des massages sans recourir à l'eau froide.

Les bains d'étuve humide ou de vapeur se distinguent, comme les précédents, en bains entiers et en bains partiels. La température de ces étuves humides est inférieure à celle des étuves sèches, et elle varie entre 37° et 45°. Cependant les peuples du Nord peuvent supporter, sans en souffrir, la température de 75° dans une étuve humide.

A ces bains de Tapeur on peut ajouter des principes aromatiques;

(a) Dowse, British Med. Journ., 1875, p. 39 ot 106.

(6) Girard, Recherches sur les établissements publics à Paris depuis le \ic siècle J**qv'àprésentiAnn.d'hyg. publ.f 1" série, t. VII, p. 5, 1832)..— Teissier-Roland, Des bains et thermes che* les anciens. Nîmes, 1862, et art. Bain (Dictionnaire encyclop. des se. médic).

Des bains de vapeur médicamenteux.

m LEÇOiNS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

des jets de vapeur autour du malade, qui est séparé par des cerceaux des couvertures qui l'enveloppent.

On a beaucoup perfectionné dans ces derniers temps les procédés de balnéation. Zabé a conseillé d'employer lavapeur surchauffée. Benoît (de Dié), Chevandier (de laDrôme), Macario, Brémond (1) ont ajouté à ces bains la térébenthine et ont constitué aussi des bains de vapeur térébenthines, qui

l'un des plus employés est le bain térébenthine, qu'on se serve soit du procédé de Brémond, soit de celui de Chevandier (de la Drôme).

C'est à la suite de guérisons inespérées, obtenues dans les fours a poix de pins mugho, que Benoit (de Die), et après lui Chevandier (de la Drôme) ont construit des bains de caisse ou d'étuve, où des fumigations térébenthinées sont administrées méthodiquement.

Dans ces dernières années, Flemming a étudié Faction du bain turc; il a montré que ce bain avait une action marquée sur l'augmentation de la température et du pouls ; l'urine augmenteraitde densité, elle perdrait une grande partie de ses chlorures, tandis que la quantité d'urée serait augmentée, il y aurait aussi augmentation dans la tension artérielle.

Flemming considère le bain turc dans le rhumatisme comme un puissant agent curateur, mais il faut le repousser dans tous les cas où il existe une lésion du système circulaire (a).

(1) L'appareil de Brémond se compose essentiellement d'une boite parfaitement étanche, dans laquelle le malade est assis sur un fauteuil, la tête placée dans un appareil. Un générateur de vapeur d'eau est en communication avec cette boite, et un réservoir contenant de l'essence de térébenthine provenant du cèdre de Californie, permet de faire tomber, par un oriûce ayant six dixièmes de millimètre, des gouttelettes d'essence dans le cône que forme la vapeur en s'échappant du générateur. Cette térébenthine se divise alors en particules extrêmement fines qui viennent couvrir la peau du malade. Une disposition spéciale de la boite permet à la vapeur térébenthinée d'entourer le malade.

Brémond affirme que par ce moyeu ou obtient une absorption cutanée de la térébenthine et son élimination par les différents émonctoires ; aussi l'a-t-il recommandé non seulement dans le rhumatisme, mais encore dans le traitement des voies urinaires (b).

(a) Flemming, The physioloyy of the turkish balh (Journ. of anat. andphysiol., t. XIII, juillet 1879). — Chevandier, Traitement du rhumatisme par les baint térébenthine* (Rev. médico-chirurg., 1851-1852). — Gibcrt, Emploi des bains de vapeur térébenthines en médecine {Bull, de VAcad. de méd.y 1865, t. XXX,

?. 880)* — Rultysiewicz, Des bains russes ou slaves. Thèse de doctorat, Strasbourg, (6) Brémond, Absorption cutanée; Considérations sur une nouvelle méthode de traitement. Paris, 1874; Bains térébenthines, leur emploi dans le traitement des rhumatismes. Paris, 1877 ; Nouvelle Méthode de traitement de la blennorragie (Gai. hebd. de médec. et de chir.> 28 novembre 1874),

TRAITEMENT DU RHUMATISME ARTICULAIRE AiCiU. W7

jouent un rôle très important dans la cure des uicinifestations rhumatismales.

À côté de ces bains de vapeur médicamenteux, il faut De* iwin» placer les bains médicamenteux proprement dits, et parmi ces derniers, les bains sulfureux. Les bains sulfureux ou de Barèges artificiels (1) donnent de bons résultats dans le traitement des douleurs rhumatismales, mais il faut avoir jrrand soin, comme le recommande Lasègue, d'en élever toujours la température, et cela de telle sorte que la température du bain, à la sortie du malade, soit toujours plus élevée qu'à son entrée.

Il me faudrait maintenant vous parler du traitement thermal du rhumatisme, mais comme ce traitement s'adresse bien plus aux manifestations chroniques qu'aux symptômes aigus de cette affection, je remettrai l'exposé de ce sujet à la prochaine leçon, lorsque je vous entretiendrai du traitement du rhumatisme chronique et de la goutte.

Ainsi donc, s'il fallait me résumer, je vous dirais : contre R^umc .1.1 le rhumatisme polyarticulaire franchement aigu, vous ne devez employer qu'une seule médication, le salicylate de soude, et cela dès le début, à la dose de 4 à 6 grammes, et vous devez prolonger le traitement longtemps après la

(1) On a proposé plusieurs formules Trisulfure de potassium

de bains sulfureux artificiels. Voici iolide *50 grammes.

deux de ces formules : ?Qur Uft ?rand bain

Monosulfurc de sodium.. 60 grammes. On prescrit souvent aussi des bains

Chlorure de sodium 60 -- sulfuro-gélatineux.

Carbonate de soude sec . 30 —

Trisulrore do potassium Pour un grand bain. solide 100 gramme.

Monosulfure de calcium. 50 grammes.

Gélatine 250

Bicarbonate de soude. . . 50 - Faire tremper la gélatine dans l'eau

Chlorure de sodium 50 - pendantune heure, ladissoudre parla

Pour un grand bain. chaleur, et verser cette solution dans

Le plus ordinairement ou emploie le bain, dans lequel vous aurez placé

la formule suivante : au préalable le sulfure de potassium.

CLINIQUE TUÉHAP., 6e edit. III, — <,<£

4i)8 LEÇONS DE CLINIQUE THÉRAPEUTIQUE.

disparition des douleurs et des manifestations fébriles, ou bien substituer au salicylate des médicaments puisés dans le groupe des antithermiques analgésiques, l'antipyrine, l'acétanilide, l'exalgine ou les phénacélines.

Dans le rhumatisme subaigu, qu'il soit articulaire ou musculaire, mais qui s'accompagne encore de douleurs vives et d'une grande mobilité de symptômes, il vous faut user aussi du salicylate de soude. La durée totale moyenne des attaques de rhumatisme semble avoir diminué depuis la vulgarisation de la médication salicylée. Murch, médecin anglais, évalue cette diminution à six ou huit jours. C'est là un résultat assez satisfaisant, bien qu'il soit inférieur à ce que l'on pourrait croire. Lorsqu'il s'agit, au contraire, de douleurs vagues sans ûèvre, les frictions, les bains de vapeur, les bains sulfureux sont ici applicables.

Enfin, lorsque le rhumatisme se localise, c'est la médication révulsive qu'il vous faut employer, et selon les effets que vous voudrez produire, vous userez successivement de la teinture d'iode, des vésicatoires et des pointes de feu. C'est cette méthode révulsive qui, jointe à l'immobilité, est applicable au rhumatisme blennorragique et génital (a).

Il me reste maintenant à vous dire quelques mots du traitement des complications qui peuvent survenir dans le cours du rhumatisme aigu.

Traitement Vous connaissez tous cette prédominance du rhumatisme 'uatoTs 'l déterminer du côté des séreuses et en particulier du côté du rhum»- du cœur des manifestations plus ou moins vives. Ces endo-

lis ai o.

cardites, ces péricardites, ces pleurésies rhumatismales sont toutes tributaires d'un traitement révulsif, mais vous pourrez éviter dans une certaine mesure leur développefa) Éloy, Du traitement du rhumatisme (Union mèdic, 1882). — . Durozicz, Du rhumatisme articulaire aigu et de son traitement (Union mèd., 5 juin 1883, p. 991).

menl, en arrêtant le plus promptement possible, par la médication salicylée, l'évolution du rhumatisme, et malgré les statistiques fournies par Fagge et Broadbent, je puis vous affirmer, d'après ma propre pratique, que le salicylate de soude appliqué dès le début du rhumatisme s'oppose aux complications cardiaques ou pulmonaires (1).

Parmi ces complications, il en est une qui présente une haute gravité et qui s'éloigne aussi par le traitement qui lui est applicable des autres manifestations viscérales du rhumatisme, je veux parler du rhumatisme cérébral (2).

(I) Tout le monde n'est pas d'accord sur l'influence de la médication salicylée comme traitement préventif des complications cardiaques dans le rhumatisme.

En Allemagne, dans une statistique qui portait sur dix-huit cas de rhumatisme articulaire aigu, traités dès le premier ou le deuxième jour par le salicylate, on n'aurait que 5 cas p. 100 de lésions du cœur, au lieu de 80 p. 100 sans ce traitement.

Les statistiques anglaises donnent des résultats complètement opposés.

Les statistiques fournies à la Société médicale de Londres, en décembre 1881 , portaient sur 5,000 cas.

Voici deux des principales statistiques :

Statistique de Fagge.

5W rhumatismes non traités.

273 lésions cardiaques, 54 p. 100.

350 rhumatismes, médications diverses.

227 lésions cardiaques, 65 p. 100.

350 rhumatismes salicylatés.

211 lésions cardiaques, 68 p. 100.

Statistique de Broadbent.

1727 rhumatismes avant l'usage des salicylatés.