ÉTAT MENTAL DES HÉMIPLÉGIQUES

ciation de cotte atrophie en territoires par rapport à l'amaigrissement général des membres paralysés, que dans le cas où, par suile d'une contracture intense, l'immobilisation aurait été assez marquée pour donner naissance à des arthrites multiples auxquelles se superposerait l'atrophie des muscles, prenant ainsi elle-même un caractère de généralisation. Outre que les faits de cet ordre sont rares, les modifications scléro-adipeuses que je viens de vous signaler permettraient d'éviter cette erreur d'interprétation.

En résumé, il se développe dune façon qu'on peut dire constante, chez les hémiplégiques abandonnés à euxmêmes, des arthrites qui doivent être attribuées à l'immobilisation prolongée à laquelle sont soumis les membres paralysés.

Pour les raisons que nous avons indiquées, dans la forme moyenne, habituelle de l'hémiplégie, l'arthrite se localise tout particulièrement sur l'articulation scapulohumérale du côté hémiplégique. En dehors des douleurs spontanées et provoquées quelle entraine avec elle, elle détermine une atrophie musculaire dans le territoire trophique de l'articulation lésée.

Comme corollaire, cette arthrite de l'épaule, si fréquente, et l'amyotrophie qui en est la conséquence, peuvent être évitées à l'aide d'une thérapeutique prophylactique que je vais maintenant vous exposer.

J'en ai fini, d'ailleurs, avec les modifications d'un intérêt vraiment pratique qui se passent du côté des membres chez les hémiplégiques : je passe sous silence l'hémichorée, l'athétose contre lesquelles vous serez désarmés, l'hémianesthésie permanente, très rare dans l'hémiplégie organique et qui doit surtout faire songer à une manifestation hystérique. J'ai hâte d'arriver au traitement de l'hémorragie cérébrale et de la paralysie qui en est la suite

la plus habituelle. Avant de l'aborder, je désire toutefois vous dire quelques mots de Yéiat mental des hémiplégiques par lésion cérébrale.

Celui-ci est variable : il est des individus jeunes, porteurs d'une affection cardiaque, par exemple, chez lesquels une embolie a produit la paralysie. Chez eux, le choc une fois passé, l'état mental peut redevenir satisfaisant, les facultés intellectuelles presque égales à ce qu'elles étaient avant l'ictus. De même en ce qui regarde quelques syphilitiques, chez lesquels un traitement approprié a enrayé l'évolution de l'artérite, sans toutefois faire disparaître complètement les accidents paralytiques.

Vous verrez certains de ces sujets à lésion localisée, tout en restant paralysés, reprendre et continuer à souhait les occupations auxquelles ils s'adonnaient avant d'être frappés par l'apoplexie.

Le plus souvent, toutefois, le tableau clinique offre un autre aspect, l'hémiplégie étant dans la majorité des cas liée à l'artério-sclérose, productrice de l'hémorragie ou du ramollissement cérébral, et la lésion vasculaire par sa généralisation même nuisant à l'irrigation normale des régions idéatrices. De tels hémiplégiques sortent de leur ictus, l'intelligence affaiblie, obnubilée ; ils deviennent exigeants, coléreux ou ra/loteurs et affaissés. Leur état mental ne nécessite pas une longue description, et je ne fais que vous signaler sans y insister davantage les troubles intellectuels qui le caractérisent, d'autant que lorsqu'ils existent, ils échappent à tous les efforts de la thérapeutique. C'est pourquoi je me bornerai à envisager exclusivement celle qui est à opposer à l'hémorragie cérébrale en elle-même et à l'hémiplégie qui en est la conséquence.

TUAIT EMKNT DE L' Il K.MO [t R AGI K CÉRÉBRALE. 49

Le traitement prophylactique de l'hémorragie cérébrale est celui de l'artériosclérose, à laquelle ressortit presque toujours la rupture artérielle qui produit l'épanchement sanguin. Les vertiges, les poussées congestives à la face indiquent l'état défectueux de la circulation cérébrale, que traduisent à l'œil nu les varicosités des artères temporales. Dans le but déparer àl'éventualité qu'on redoute, après avoir mis en œuvre le traitement général de l'artério-sclérose, il conviendra de chercher à éviter les variations brusques de la pression artérielle qui pourraient occasionner la rupture d'un vaisseau déjà malade. Ainsi que je vous l'ai dit au début de cette leçon, toutes les causes de congestion encéphalique devront être soigneusement évitées : travaux intellectuels, émotions morales vives. La mise en pratique de tels conseils n'est pas toujours, on le conçoit, chose bien aisée.

Mais il en est d'autres qui pourront être plus facilement écoutés : éviter, par exemple, de passer brusquement à des températures très différentes. Sous l'influence d'un froid vif, le sang reflue delà périphérie vers le centre, et il n'est pas rare en hiver de voir des individus frappés brusquement dans la rue d'un ictus apoplectique lié à une hémorragie cérébrale. De même, pendant l'été la tète devra être soigneusement abritée des rayons du soleil; on proscrira aussi le séjour dans des appartements surchauffés.

Les excès de toute nature devront être sévèrement interdits : les repas trop copieux, surtout le soir, avant le sommeil pendant lequel il se produit une congestion physiologique de l'encéphale, et notamment l'abus des boissons alcooliques qui exaltent momentanément la tension artérielle, quitte à amener ensuite une dépression,

ce qui est aussi nuisible aux sujets en imminence de rupture qu'à ceux dont l'état des artères favorise la thrombose. Sous ce rapport, les excitations génésiques sont des plus préjudiciables : on se souviendra que l'hémorragie cérébrale n'est pas rare pendant le coït.

Malgré ces précautions, l'ictus apoplectique est survenu : le sujet est dans le coma ; l'âge du malade, la soudaineté du mal, l'état de la température permettent de supposer légitimement que l'apoplexie doit être rattachée à une hémorragie cérébrale. Quelle conduite tenir en pareille occurrence? Bien des traitements ont été préconisés. En réalité, il n'en est pas de véritablement efficace. Gomment intervenir sur une artère qui saigne en plein cerveau? Comment agir sur le foyer hémorragique qui s'est ainsi produit ? A vrai dire, nous ne possédons aucun moyen d'action directe : il faut s'efforcer d'abaisser, si possible, la pression artérielle générale et locale. C'est dans ce sens qu'ont été dirigées presque toutes les médications.

Pour abaisser la pression centrale, il faut exalter la circulation périphérique par des frictions énergiques sur le tégument cutané, en plaçant des révulsifs étendus, des sinapismes sur les membres inférieurs. On administrera un lavement purgatif, qui n'aura pas seulement pour but d'évacuer le contenu du gros intestin, mais encore, en augmentant la sécrétion de cet organe, diminuera d'autant la masse sanguine. En réalité, une large saignée répondrait surtout à ces indications. Mais on hésitera le plus souvent à recourir à cette opération, en songeant que, somme toute, son action sera bien limitée sur un foyer local qui 1res probablement s'est déjà effectué et d'une façon irrémédiable. La saignée serait toutefois formellement indiquée si le pouls, vibrant et fort, dénotait nettement l'éréthisme vaseulaire, qu'on a tout intérêt, dans les cas de congestion simple, à ne pas voir persister. La pratique

TRAITEMENT DE L'HEMORRAGIE CKREI5RALE. 51

plus habituelle de placer des sangsues derrière les oreilles répond à ces indications. Toutefois, la déplétion sanguine générale qu'on obtient ainsi est bien peu considérable ; quant à l'action locale, elle est aussi très limitée, la circulation intra-encéphalique n'ayant en somme que des rapports assez restreints avec celle des téguments de la tète et du cou.

A la vérité, nous sommes à peu près désarmés quand il s'agit d'exercer une action réelle, sinon efficace, sur l'hémorragie cérébrale en train de se produire, de même d'ailleurs que sur le foyer sanguin qui en est la conséquence. Le rôle du médecin, toutefois, ne doit pas se borner uniquement à surveiller l'ictus apoplectique, le thermomètre à la main, pour en suivre l'évolution et prévenir l'entourage de ce qui adviendra suivant toute vraisemblance. En dehors des prescriptions déjà énumérées, certaines règles de pratique seront mises en œuvre avec utilité. C'est ainsi, par exemple, qu'il faudra tout particulièrement s'inquiéter de l'état de la vessie. Celle-ci est frappée de paralysie : il importe de ne pas la laisser se remplir outre mesure d'une urine stagnante, afin d'éviter les infections qui ne manqueraient pas de se produire. Vous prescrirez une toilette minutieuse du gland et du prépuce, et un sondage aseptique trois fois par jour pendant le coma et durant les jours qui suivront, si vous jugez que la vessie se vide mal.

Veillez encore à faire donner certains soins que nécessite la paralysie faciale. Sous son influence, l'aile du nez du côté paralysé est affaissée, la respiration devient presque exclusivement buccale ; il s'accumule sur les lèvres, sur les gencives, sur la langue devenue immobile, des poussières, des fuligïnosités qui peuvent être autant de sources d'infection des voies respiratoires profondes. La congestion pulmonaire, la pneumonie sont toujours à craindre chez les apoplectiques ; faites plusieurs fois par jour nettoyer la bouche à laide du doigt recouvert d'un linge fin plongé dans une solution légèrement antiseptique,

qui sera promené sur la langue et en particulier dans les rainures gingivo-labiales. Matin et soir, faites pratiquer des lotions générales tièdes, qui exciteront la circulation périphérique en même temps quelles assureront 1 antisepsie du tégument cutané, en particulier dans les régions où se produisent d'ordinaire des escarres susceptibles de s'infecter.

Veillez aussi à l'alimentation : aussitôt que les mouvements de déglutition seront possibles, donnez du lait froid, du bouillon par cuillerées, et ne négligez pas d'administrer de cette façon, dès que vous le pourrez, un léger purgatif qui débarrassera l'intestin et empêchera les fermentations.

Toutefois, le rôle vraiment efficace du médecin — certainement trop laissé dans l'ombre par les auteurs — commence surtout lorsque le sujet sort du coma et qu'il est constitué hémiplégique. C'est contre la paralysie et surtout ses conséquences que vous devrez et que vous pourrez lutter avec quelque profit.

Contre l'hémiplégie faciale, rien ou peu de chose à tenter. Elle est destinée à s'effacer d'elle-même, si d'emblée elle n'est pas très accentuée. Tout au plus serez-vous autorisés, tous les deux ou trois jours, à stimuler les muscles par quelques secousses faradiques qui ne devront jamais être ni trop prolongées ni de trop grande intensité pour les raisons que je vais vous donner, bien que la contracture secondaire, vous le savez, ne soit presque jamais à craindre dans cette région.

Votre action trouvera bien davantage à s'exercer sur les membres supérieur et inférieur. Vous n'oublierez pas, en effet, qu'à la paralysie flasque va succéder, dans la grande majorité des cas, la contracture, et que celle-ci tendra à à immobiliser les membres en attitude vicieuse. Or, je crois vous avoir péremptoirement démontré que l'immobilisation est la cause réelle de l'arthrite, qui est presque

TRAITEMENT DE L'HEMIPLEGIE. 53

fatale au membre supérieur, en particulier, si l'hémiplégie est abandonnée à elle- même. Cette arthrite non seulement limite les mouvements que vous avez tout intérêt à rétablir dans leur intégrité, mais encore elle tient sous sa dépendance directe l'atrophie musculaire et les douleurs si souvent notées chez les paralytiques.

En procédant comme je vais vous l'indiquer, vous pourrez éviter l'arthrite et peut-être même enrayer la contracture. Munk, je vous le rappelle, a, en effet, démontré expérimentalement, sur des singes auxquels il avait pratiqué des destructions de l'écorce cérébrale productrices de l'hémiplégie, que les mobilisations précoces des membres paralysés mettaient obstacle, dans une certaine mesure, à l'apparition des phénomènes spasmodiques.

C'est cette mobilisation précoce des articulations qui devra être la base du traitement externe chez les hémiplégiques. A dater des premiers jours qui suivront la sortie du coma, même pendant sa durée s'il a de la tendance à se prolonger, faites vous-même, matin et soir, et exigez ensuite que l'on fasse deux fois par jour une séance de mobilisation. Portez tous vos efforts sur le membre supérieur, sur l'articulation de l'épaule, celle qui a le plus de tendance à s'ankyloser, et procédez de la façon suivante. Mobilisez une à une les articulations des doigts, du poignet et du coude, et faites exécuter au bras les mouvements les plus étendus qui se passent dans l'articulation scapulo-humérale, en le portant dans toutes les positions physiologiques. Terminez par un léger massage des muscles, en allant de leur insertion osseuse à leur terminaison tendineuse. Par cette action sur les muscles, vous assurerez leur nutrition en favorisant la circulation locale qui physiologiquement, vous le savez, ne s'exécute bien qu'avec l'aide indispensable de la contraction active de l'élément musculaire. De ce fait, si les mouvements tardent trop à revenir, ou s'ils sont insuffisants, terminez la séance de mobilisation et de massage par quelques secousses faradiques. Toutefois, méfiez-vous de l'emploi

exagéré des courants interrompus. Il est de pratique usuelle, et j'ajouterai de mauvaise pratique, de faradiser à outrance les hémiplégiques; le plus souvent, d'ailleurs, là se borne tout le traitement qu'on oppose à l'hémiplégie. Il semble que lorsqu'on a obtenu quelques mouvements passifs des muscles à l'aide de l'électricité, on ait tout fait pour rétablir les mouvements spontanés. C'est de la pure illusion thérapeutique, d'autant plus condamnable qu'elle est certainement préjudiciable. La pratique démontre, en effet, que si les mobilisations et les massages légers sont capables, dans une certaine mesure, d'atténuer, sinon de prévenir la contracture, les secousses faradiques trop intenses, trop fréquemment renouvelées, excitent, par contre, l'état spasmodique, qui est toujours en puissance dans les membres paralysés.

Pour ma part, j'emploie avec beaucoup de ménagements l'électricité chez les hémiplégiques; je ne m'en sers jamais régulièrement avant les dix ou quinze premiers jours qui suivent la sortie de l'ictus apoplectique. Je termine alors la séance quotidienne de mobilisation et de massage en faisant passer pendant huit ou dix minutes un courant galvanique, et non faradique, de faible intensité dans les membres atteints. Le pôle positif est placé dans la région dorsale supérieure s'il s'agit du membre supérieur, dorsale inférieure pour ce qui est du membre inférieur, sous forme d'une large plaque, et le large tampon négatif est promené sur les masses musculaires paralysées. A l'aide de l'interrupteur, en donnant un peu plus d'intensité, je termine par quelques secousses qui se produisent aussi bien qu'avec le courant interrompu, et de cette façon je crois éviter les inconvénients inhérents aux courants faradiques, tout en faisant bénéficier le malade des mêmes avantages.

Les prescriptions que je viens de formuler s'appliquent aussi bien au membre inférieur qu'au membre supérieur : mobilisez avec soin ses jointures, en particulier l'articulation coxo-fémorale. Ici, les suites de 1 immobilisation

TRAITEMENT DE L'HEMIPLEGIE. 55

sont moins à redouter qu'au membre supérieur, par ce fait qu'aussitôt qu'il sera possible vous exigerez que le sujet quitte le lit et essaye de marcher. De cette façon, il mobilisera de lui-même ses articulations et, en contractant ses muscles, assurera leur circulation.

Poursuivez longtemps ces manœuvres, régulièrement, avec assiduité ; continuez-les pendant plusieurs mois, alors même que vous jugerez que les membres ont recouvré désormais tous les mouvements dont ils sont capables, eu égard à l'hémiplégie persistante. Vous obtiendrez, en ce faisant, des résultats vraiment remarquables, qui vous étonneront même dans une certaine mesure, si votre pratique ne comportait pas d'ordinaire ce genre de traitement.

En terminant, je voudrais encore vous donner quelques conseils pratiques dont la mise en œuvre pourra à l'occasion vous rendre certains services. Retenez ce fait, qu'il ne faut pas négliger les petits moyens chez les hémiplégiques. Ils vous seront reconnaissants du moindre bénéfice obtenu par cela même qu'ils ne sont pas d'ordinaire les enfants gâtés de la thérapeutique. C'est ainsi que par des soins journaliers vous pourrez remédier à certains troubles fort gênants qui ressortissent à l'aphasie envisagée dans son acception la plus générale.

Les hémiplégiques droits, vous le savez, sont assez souvent aphasiques. Je passe sous silence la cécité et la surdité verbales, voire l'aphasie motrice, contre lesquelles les méthodes de rééducation n'ont guère de prise. Il n'en est pas tout à fait de même, vous le savez, en ce qui regarde l'agraphie. Vous n'ignorez pas, en effet, qu'on peut, lorsque, bien entendu, l'hémiplégie proprement dite est légère et laisse à la main droite la faculté de tenir une plume, arriver par des exercices répétés à rééduquer le sujet et à lui permettre à nouveau d'exprimer sa pensée

par Fécritiire. Ces faits sont connus, je n'y insiste pas, outre que l'agraphie est chose relativement rare. Cette pratique des exercices progressifs, analogue à celle qu'on met en usage chez les enfants qui apprennent à écrire, est d'ailleurs toujours longue et difficile, et malgré la patience et l'attention qu'on y emploie donne rarement des résultats bien satisfaisants.

Mais l'agraphie n'est qu'un mode de l'aphasie, et ceuxci sont multiples. C'est ainsi que nombre de mouvements usuels spécialisés de la main droite ressortissent à autant d'aphasies partielles lorsqu'ils sont abolis. Vous verrez, par exemple, des femmes atteintes d'une hémiplégie droite légère ne savoir plus coudre, bien que la force musculaire soit suffisamment conservée dans la main droite pour leur permettre de tenir une aiguille ou un crochet. Elles se servent maladroitement de cette main pour un usage un peu précis et spécialisé, parce que l'intermédiaire entre l'image mentale et le mouvement qui en est la réalisation leur fait désormais défaut. Elles souffrent de cette maladresse et s'en plaignent. Vous ne devrez pas négliger de tenter la rééducation, en faisant pratiquer quotidiennement des exercices raisonnes. Vous vous guiderez sur les circonstances pour essayer de combler ces lacunes, et vous serez parfois récompensés de vos efforts.

J'ai négligé jusqu'à présent de vous parler du traitement médicamenteux à mettre en œuvre chez les hémiplégiques, parce que, à mon avis, celui-ci doit venir au deuxième rang, comparativement à la thérapeutique externe que je vous ai exposée. Il existe un foyer soit d'hémorragie, soit de ramollissement, qui s'est éteint, pour ainsi dire, et dont l'hémiplégie est la permanente révélation. Que faire contre cette lésion indélébile passée désormais à l'état chronique? Aider à la résorption du caillot, favoriser la cicatrisation de l'infarctus. En théorie, nous pouvons y penser; en pratique, nos moyens d'action sont, vous le comprenez, presque nuls. Nous retombons dans le traitement de l'artério-sclérose, source primitive de tout le mal.

TRAITEMENT DE L'HEMIPLEGIE. .".7

L'iodure de potassium à petites doses longtemps prolongées, les règles d'hygiène physique et morale que je vous ai déjà exposées en vous parlant de la prophylaxie, seront les bases de cetlc thérapeutique, à laquelle vous devrez toujours songer, sans toutefois fonder sur elle de trop grandes espérances.