ACCIDENTS DE LA DEMORPHINISATION

La période d'excitation douloureuse, que j'envisage en ce moment d'une façon toute particulière, dure rarement plus de vingt-quatre ou trente-six heures. Mais elle peut être suivie de phénomènes de dépression qui, d'emblée parfois, dominent la scène morbide et sont, en fait, quelle que soit l'époque où ils se montrent, beaucoup plus à redouter que les précédents. Ils s'observent spécialement, je vous l'ai dit, chez les femmes et, en général, chez les sujets qui en sont arrivés à la période cachectique de l'intoxication. Souvent aussi les accidents dépressifs paraissent liés aux troubles digestifs que vous vous serez efforcés de régulariser pendant la période préparatoire. Ces troubles constituent souvent eux-mêmes un accident aigu de la démorphinisation, et la dépression les accompagne ou les suit tout naturellement. Peu de malades y échappent, d'ailleurs; la gravité naît de leur exagération. Étant donné leur fréquence, je dois y insister quelque peu.

Vers la fin du premier jour ou au cours du second, les malades sont pris de nausées suivies de vomissements bilieux, opiniâtres, accompagnés d'une diarrhée abondante et de sueurs profuses. Dans le même ordre d'idées, on note chez certains sujets de la sialovrhée, une hypersécrétion des glandes vulvo-vaginales et parfois des glandes prostatiques. Dans les cas graves, les extrémités se refroidissent, la température centrale tombe à 36°, l'algiditô est réelle, vous êtes en présence du choléra amorphinique.

La majorité des auteurs, etaveceuxWestphal et Sollier, pensent qu'il faut respecter vomissements et diarrhée, qu'ils rattachent à une forte élimination du poison par les glandes de l'estomac et de l'intestin, par le foie et les diverses sécrétions que nous avons indiquées. Le sujet y gagne de se débarrasser rapidement d'une forte dose de morphine, mais l'équilibre organique factice créé par l'absorption habituelle de l'alcaloïde et son emmagasinement n'en est pas moins détruit, et cette rupture peut comporter des conséquences sérieuses.

Votre ligne de conduite, en pareille circonstance, doit se régler non pas tant sur les considérations tirées des troubles digestifs, favorables à un certain point de vue, que sur l'état du cœur qui en subit toujours le contre-coup. Si les fonctions cardiaques continuent à s'exécuter régulièrement, si le pouls reste bon et sans intermittences, si en un mot le sujet n'a pas de tendance aux lipothymies et aux syncopes, contentez-vous encore d'intervenir par les moyens externes : frictions et massages, enveloppement dans des couvertures chauffées, boules d'eau chaude entourant les membres inférieurs et le tronc.

Si les syncopes sont légères, placez le sujet la tête basse, flagellez-le, faites-lui respirer des sels anglais, pratiquez une injection sous-cutanée de 25 à 50 centigrammes de citrate de caféine, ou une piqûre d'éther. Mais si les syncopes se renouvelaient, si le malade avait de la tendance au collapsus, alors n'hésitez pas, faites d'emblée une injection de 8 à 10 centigrammes de morphine. Ayez donc toute préparée, à portée de la main, une seringue capable de contenir 3 à 4 centimètres cubes d'une solution à 4 pour 100. Cette quantité sera généralement suffisante pour rétablir, au moins momentanément, l'équilibre et relever l'état du cœur défaillant.

Il est bien entendu que cette dose injectée doit être uniquement considérée comme un extra, pour ainsi dire; vous êtes intervenu exceptionnellement, et rien de plus. Si vous vous trouvez au dernier jour de la démorphinisation, vous devrez continuer à considérer que le malade ne doit plus prendre de morphine, et vous n'interviendriez à nouveau qu'au cas où la syncope reviendrait menaçante. Si vous êtes au troisième jour d'une démorphinisation qui doit durer cinq jours, à 10 centigr., par exemple, en dehors de l'injection supplémentaire qui doit rester unique, tenez-vous-en, les jours suivants, à la dose que vous avez fixée à l'avance. Il est bien rare (m'en vous armant de sang-froid et ne vous départant pas de cette ligne de conduite, le succès ne vienne couronner vos efforts. Rap-

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pelez-vous que dans toute démorphinisation un peu sérieuse il existe presque toujoujours une période aiguë, accidentée, mais aussi transitoire, et qu'une fois cette période franchie vous serez maître de la situation. A vous de vous inspirer des circonstances : un examen approfondi de votre malade, avant la cure, vous permettra, je le répète, de prévoir et aussi parfois d'éviter bien des accidents.

N'oubliez pas encore que si vous avez à démorphiniser une hystérique, vous pourrez vous trouver en présence d'accidents syncopaux d'origine purement nerveuse que l'état favorable du pouls vous permettra le plus souvent de rattacher à leur véritable cause.

Pendant toute cette période active, il vous faudra veiller avec soin à l'alimentation de votre sujet, ce sera encore le meilleur moyen d'écarter les syncopes éventuelles. Les aliments devront être d'un petit volume et facilement absorbables : vous prescrirez les gelées de viande, les peptones fraîches données à la cuiller, du thé ou du café glacés à petites doses, des jaunes d'œufs en crème glacée, des cuillerées de grogs à F eau-de-vie ou au rhum. Choisissez les périodes d'accalmie pour alimenter votre malade, ingéniez-vous à soutenir ses forces dont il a besoin pour franchir la crise qu'il subit : étanchez sa soif en lui permettant de sucer de petits morceaux de glace, résistez à l'ingestion trop considérable de liquides qui, plus que les substances demi-solides, provoquent des vomissements. Vous voyez combien il vous faudra donner de votre personne. Pendant toute la période aiguë, qui dure rarement plus de vingt-quatre à trente-six heures, vous ne devrez pas quitter votre sujet d'une minute ; il va sans dire que, pendant les courtes absences que vous ferez, vous devrez pouvoir compter sur l'assistance d'un personnel dévoué et expérimenté.

De cette période de démorphinisation, qui dure de

deux à six jours, le malade sort pour entrer dans la convalescence, mais le rôle du médecin n'est pas terminé. Le sujet est déprimé, fourbu, pour ainsi dire; il a perdu deux ou trois kilos de son poids, il est abattu au suprême degré, car, accident constant et avez lequel vous devrez compter, pendant ces quelques jours il n'a pu goûter un moment de repos, le sommeil l'a fui, et cette insomnie rebelle va le poursuivre encore pendant longtemps. 11 ne sera véritablement guéri que lorsqu'il pourra dormir d'une façon satisfaisante, vraiment réparatrice. Cette insomnie, qui dure souvent trois semaines ou un mois, est mauvaise conseillère. Pendant la nuit, sous l'influence des hallucinations hypnagogiques, le malade se désespère, le désir, le besoin de la morphine se font sentir; de ce fait, la surveillance doit être étroite, de tous les instants, et elle ne s'exerce fructueusement que si le sujet a été isolé de son entourage habituel, dont la tendresse incline à satisfaire ses sollicitations.

A certains moments, au cours de la convalescence, les besoins deviennent plus impérieux. Généralement alors apparaissent ces vomissements bilieux et ces diarrhées profuses que vous avez vu survenir dans la période aiguë et qui, souvent, se renouvellent à plusieurs reprises, subitement, sans que rien n'ait semblé les provoquer. Je vous ai dit que ces phénomènes pouvaient être considérés comme de véritables décharges éliminatoires à la suite desquelles, l'équilibre factice créé par la morphine se rompant de plus en plus, le besoin du poison se fait davantage sentir. Vous savez aussi que ces décharges doivent être respectées.

Le meilleur moyen de les prévenir ou mieux de les atténuer consiste à veiller avec soin au bon accomplissement de la fonction urinaire, érnonctoire constant, sans à-coup, de l'élimination morphinique. Pendant la période aiguë, les urines sont rares, l'anurie existe parfois : elle est presque toujours liée au mauvais état du cœur que vous pourrez relever, je vous l'ai dit, à l'aide de faibles

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doses de caféine. Pendant la convalescence, le régime surtout vous permettra d'influencer utilement la fonction rénale. Le lait devra former la base de l'alimentation, et, si la diurèse était insuffisante ou irrégulière, vous donneriez pendant quatre ou cinq jours consécutifs, quitte à intervenir à nouveau, dix (jouîtes de teinture de scille et dix gouttes de teinture de digitale. Pour les mêmes raisons, vous ne laisserez jamais la constipation s'établir, vous la combattrez par des laxatifs, des remèdes huileux ou de grands lavements à l'eau bouillie ; vous prescrirez de légers purgatifs. Et même, vous pourrez encore favoriser l'élimination en faisant, dans les vingt-quatre heures, une ou deux injections sous-cutanées d'un centigramme de pilocarpine.

Généralement, pendant les dix ou douze premiers jours, l'appétit reste languissant ou presque nul; vous le solliciterez, une fois la période aiguë passée, par des amers : macération de quassia amara, décoction déracines de gentiane prise à petites doses, une ou deux heures avant l'heure présumée du repas. Joignez-y quelques gouttes de teinture de noix vomique et de colombo. Soyez sobres de médicaments, le sujet devra les éliminer, et il a déjà fort à faire avec la morphine que ses glandes ont fixée.

Parfois, vers le dixième ou le douzième jour, survient une véritable boulimie : l'appétit se montre impérieux, exagéré, morbide. Évitez que les sujets ne le satisfassent trop abondamment, il pourrait en résulter des indigestions toujours redoutables, d'autant que vous aurez à compter avec les vomissements spontanés et la diarrhée, qui, pour être favorables en ce sens qu'ils sont éliminatoires, n'en troublent pas moins momentanément les fonctions digestives. Par contre, vous aurez aussi, dans certains cas, la satisfaction de voir des sujets qui, avant la cure, étaient de profonds dyspeptiques, recouvrer presque complètement et subitement, pour ainsi dire, l'intégrité de leurs fonctions gastriques. Ce signe est d'excel-

lent augure; la convalescence sera courte, pourvu toutefois que le malade ne s'enhardisse au point de commettre des écarts de régime. Dans ces conditions favorables, l'embonpoint ne tardera pas à reparaître, et il n'est pas rare de voir des sujets qui, après avoir regagné le poids qu'ils avaient perdu pendant la période aiguë, augmentent de huit à dix kilos au cours du mois qui suit la démorphinisation.

Un des phénomènes le plus souvent observés pendant la convalescence n'est autre qu'une lassitude, une fatigue extrême qui pousse les individus à se confiner à la chambre, à s'immobiliser au lit Si, pendant la période active de la démorphinisation, le repos est indispensable, il ne saurait en être de même passé le dixième jour. Il faudra engager les malades à faire de courtes promenades ; on cherchera à les distraire de toutes les façons possibles, ce sera la meilleure manière d'exciter l'appétit lorsqu'il fera défaut. L'hydrothérapie froide, suivie de frictions sèches, favorisera les fonctions de la peau, en même temps qu'elle agira puissamment sur l'état général.

Un bon signe du retour définitif à la santé sera, chez les hommes, la réapparition de l'appétit sexuel, sur lequel la morphine, prise à doses un peu élevées et surtout continues, a toujours un effet désastreux. Le poison supprime aussi très souvent la fonction menstruelle chez la femme, et le retour des règles devra, de même, être considéré comme très favorable; il va sans dire que, pendant cette première époque, la convalescente gardera la chambre ou même un repos absolu.

La convalescence, variable à la vérité, suivant l'ancienneté et le degré de l'intoxication morphinique, dure rarement moins d'un mois. Ce qui revient à dire qu'en comprenant la période préparatoire et la démorphinisation proprement dite, les sujets ne devront pas songer à quitter l'établissement hydrothérapique ou à reprendre leur vie habituelle, s'ils sont restés chez eux, avant un mois et demi, deux mois même. Ce n'est guère qu'à ce moment

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quel'appétil sera suffisammenl revenu, el avec lui l'embonpoint, que le sommeil se sera suffisamment régularisé pour que le sujet puisse, sans trop de fatigues, vivre de la vie ordinaire. Sans cela la dépression physique et morale pourrait se montrera nouveau, et l'ancien morphinomane, abandonné à lui-même dans ces conditions, aurait de la tendance à revenir à son vice.

Une récidive est, en effet, toujours à craindre, d'autant que l'élimination du poison, très intense pendant les premiers jours, se prolonge longtemps encore, à la vérité plus atténuée, au point que, trois mois après la suppression et même plus tard, on peut voir survenir subitement ces crises diarrhéiques éliminatoires qui s'accompagnent toujours d'un besoin de morphine. Aussi sera-t-il constamment favorable de prescrire un voyage d'excursions qui ne devra pas entraîner de fatigues, une saison à la mer où l'on prendra des bains chauds en baignoire, un séjour à mi-montagne ; le moral se trouvera aussi bien que le physique de ce déplacement excellent à tous points de vue.

Vous voyez, d'après l'exposé que je viens de vous faire, que la cure de la morphinomanie n'est pas chose très facile, qu'elle exige de la part du médecin un certain savoir et beaucoup de dévouement pour réussir. Au point de vue des soins à donner, la méthode de suppression brusque, que vous emploierez surtout, je vous l'ai dit, dans les cas où l'intoxication ne dépassera pas les doses movennes de 25 à 30 centigr., en tenant compte, bien entendu, de l'état général du sujet, ne diffère pas sensiblement de la méthode de suppression rapide que j'ai eu particulièrement en vue, car elle est le véritable procédé de choix.

J'ai négligé à dessein une troisième méthode dite de suppression lente, dont je voudrais vous. entretenir en terminant cet exposé thérapeutique. Comme elle offre de

oti4 SIXIÈME LEÇON.

nombreux inconvénients, vous devrez toujours lui préférer le procédé rapide, à moins cependant qu'elle ne vous soit imposée.

Tous vous trouverez, en effet, assez souvent en présence de malades pusillanimes redoutant les accidents de la suppression rapide dont ils ont entendu parler ou qu ils ont appris à connaître en lisant les livres de médecine. Et cela vous arrivera peut-être plus souvent que vous ne le pensez. Les morphinomanes un peu invétérés ne se décident que rarement à donner carte blanche au médecin, à obéir entièrement à ses ordres. Ils consultent à plusieurs reprises et chaque fois un nouveau praticien, s'inquiètent à l'avance du traitement auquel ils devront se soumettre, en discutent les avantages et les inconvénients, et finalement parfois imposent la suppression lentement progressive ou mieux décroissante de l'alcaloïde. De tels sujets indisciplinés vous réserveront bien des déboires, prétextant un départ forcé, un voyage d'affaires au moment décisif où la guérison pourrait avoir lieu. Ils auront souvent épuisé votre patience avant que vous ayez obtenu un résultat satisfaisant. Il n'en reste pas moins cependant qu'il vous est impossible de refuser de tenter la démorphinisation à l'aide d'une méthode qui, toute défectueuse qu'elle soit, compte néanmoins quelques succès à son actif.

Cette méthode, que j'ai vu employer plusieurs fois par M. Charcot, ne s'adresse qu'aux petits morphinomanes, l'échec étant presque certain lorsque la dose quotidienne dépasse 40 à 50 centigrammes. Elle consiste essentiellement dans la substitution de l'extrait thébaïque à la morphine et dans la suppression de l'opium, la cessation une fois obtenue de l'alcaloïde.

Vous ne devrez pas entreprendre de la mettre en œuvre si le sujet ne consent pas à supprimer d'emblée le tiers au moins de la dose quotidienne habituelle. Je suppose, par exemple, que cette dose soit de 30 centigrammes : le premier jour, le malade ne prendra que 20 centigrammes,

MÉTHODE LENTE DK DEMORPH1NISATION. 265

et c'est ici qu'il importe au premier chef de réglementer les heures des piqûres. Tout en les réglementant, vous vous efforcerez d'espacer les injections tous les jours de plus en plus, de façon à en supprimer une ou deux par vingt-quatre heures. Dans leurs intervalles, vous donnerez des pilules d'extrait thébaïque de 2 centigrammes chacune, qui remplaceront la dose de morphine supprimée.

Quelle quantité en prescrirez-vous ? Je continue à supposer que le malade qui prenait régulièrement 30 centigrammes de morphine ait consenti à ahaisser d'emblée la dose à 20 centigrammes.

Le premier jour, vous donnerez 3 pilules, soit 6 centigrammes d'extrait thébaïque. Vous serez autorisés à y ajouter le soir 3 grammes de bromure de potassium à prendre en une fois, au moment du coucher, dans une tasse de tilleul, de façon à combattre l'excitation nocturne et l'insomnie. Le bromure est toujours, dans ces conditions, un excellent adjuvant du traitement. Vous resterez pendant deux ou trois jours à la dose de 20 centigrammes de morphine et de 6 centigrammes d'opium; ce dernier médicament, ainsi administré par fractions chez des sujets habitués à son alcaloïde, est toujours bien toléré au moins au début de la cure.

Je suppose que vos injections soient réglées à 4 centigrammes chacune, soit cinq par jour, dont une dans le courant de la nuit. Supprimez alors une de ces piqûres et remplacez-la par une nouvelle pilule; dans votre calcul, 2 centigrammes d'extrait thébaïque devront équivaloir à 4 ou 5 centigrammes, c'est-à-dire environ au double de morphine.

Nouveau repos de quelques jours, plus ou moins long suivant les cas, car ici il ne saurait être question de règles fixes, et alors suppression d'une nouvelle piqûre, celle de la nuit si possible, et cinquième pilule d'extrait thébaïque. Tentez même, si vous avez pris quelque ascendant sur le sujet, de supprimer une piqûre sans donner une nouvelle pilule. Le malade, au bout de quinze à vingt jours, je

suppose, quelquefois moins, parfois plus, prend ainsi 10 centigrammes d'extrait thébaïque, 3 à 4 grammes de bromure et 10 centigrammes de morphine. C'est le moment critique de la cure; d'une part, l'usage prolongé de l'extrait thébaïque est capable d'entraîner avec lui certains inconvénients : somnolence marquée, constipation opiniâtre, mais le péril n'est pas là. Il réside dans ce fait que bien souvent, lorsque le sujet ne prend plus que quelques centigrammes de morphine, tendent à se montrer les accidents aigus éliminatoires si fréquents, je dirai même si nécessaires, au cours de la démorphinisation aiguë, et que vous avez appris à connaître. Sous ce rapport, et c'est là l'inconvénient majeur de la méthode que je vous expose, la suppression lente, même de doses minimes ou modérées, ne met pas plus à l'abri à un certain moment de l'ensemble douloureux de la démorphinisation que le procédé qui consiste à supprimer brusquement ou rapidement des doses élevées de morphine.

Les vomissements et la diarrhée, voire les syncopes, tendront à se montrer. Dès leur apparition, le malade sollicitera une dose supplémentaire de morphine, car, malgré vos affirmations, qu'il sent intéressées, il se rend nettement compte que l'opium ne produit pas chez lui le même effet que son alcaloïde.

Ne cédez pas, toutefois, car le résultat serait désastreux; vous piétineriez sur place, et bientôt tout serait à recommencer. Au contraire, si, comme je vous l'ai dit, vous avez acquis quelque influence sur votre client, obtenez qu'il cesse brusquement les 10 centigrammes qui restent à enlever pour que la suppression soit complète. Faites valoir au malade qu'après une ou deux mauvaises journées, il sera débarrassé définitivement de son poison, et parfois vous serez écouté. Mais pendant cette dernière période qui se prépare, ne quittez pas votre client un seul instant, parce que, affolé par ses douleurs et ses angoisses, il ne manquerait pas de retourner à ses injections. Si vous obtenez gain de cause, supprimez brusquement les lOder-