CAUSES DE L'HÉMORRAGIE CÉRÉRRALE

à subir à chaque instant. Elles sont importantes à connaître, car si vous ne pouvez pas grand'chose contre l'altération elle-même une fois constituée, il vous sera peut-cire possible par une hygiène prophylactique bien comprise de retarder le moment de la rupture.

L'influence nuisible du froid, et surtout du froid s'exerçant subitement, est indéniable. Lorsque le sujet passe sans transition dune température élevée à une température basse, d'un appartement fortement chauffé à l'atmosphère du dehors, le sang reflue de la périphérie vers le centre, et la pression intra-viscérale, cerveau y compris, se trouve augmentée. L'ingestion d'une trop grande quantité de liquides, surtout de boissons alcooliques ou stimulantes, thé ou café par exemple, produit des effets analogues par un autre mécanisme De même le coït, surtout lorsqu'il est pratiqué peu de temps après le repas, peut conduire à des résultats identiques. Je ne fais que vous signaler les conditions favorisantes les plus habituelles, pour ne pas sortir de la règle pratique que je me suis imposée dans ces leçons. Toutes ces causes sont d'ailleurs bien connues; elles ne sauraient conduire à l'hémorragie, si l'altération des parois n'était pas préexistante. Toutefois il est des cas, rares à la vérité, où celleci n'est pas indispensable; c'est ainsi, comme je vous l'ai déjà dit, qu'au cours des accès d'épilepsie la pression artérielle peut devenir assez considérable pour produire d'elle-même la rupture. C'est un fait qu'il importe de connaître et dont vous tirerez parti dans certains cas d'un diagnostic difficile où vous aurez noté des accès convulsifs. De même chez les enfants naissants, lorsque la circulation cérébrale se trouve entravée par l'enroulement du cordon autour du cou.

Supposons maintenant que , malgré toutes les précautions qu'on ait pu prendre , l'hémorragie cérébrale

vienne à se produire ; voyons par quels signes elle va se révéler.

Il a pu exister des prodromes consistant en céphalées, en bouffées congestives de la face, fréquentes chez les athéromateux, en vertiges ; mais c'est bien plutôt là le fait de la thrombose ou du spasme artériel, de l'oblitération intermittente ou progressive des vaisseaux que l'indice de leur prochaine déchirure. Dans la grande majorité des cas l'hémorragie s'effectue soudainement, sans prodromes caractéristiques; le sujet n'a pas le temps d'analyser ses sensations, il s'affaisse lourdement sur le sol, la perte de connaissance est rapidement complète. Et ne croyez pas pour cela que l'hémorragie doive être nécessairement très considérable, que cette annihilation soudaine des facultés entraîne forcément par elle-même un pronostic presque sûrement fatal. Il y a longtemps déjà que M. le professeur Jaccoud a insisté sur l'action synergique des hémisphères, sur les phénomènes d'inhibition qui se généralisent à tout le cerveau, lorsqu'une de ses parties vient à être lésée.

Le sujet est plongé dans le coma, dans la résolution la plus absolue, telle que la vessie ou le rectum ont pu laisser échapper leur contenu ; on remarque parfois que les vêtements sont souillés par un vomissement. Les membres soulevés retombent flasques et inertes sur le plan du lit ; les yeux sont clos, les pupilles souvent contractées ; au moindre mouvement communiqué la tête roule indifféremment sur l'une ou l'autre épaule.

Il des cas cependant où la période apoplectique de l'hémorragie cérébrale ne se juge pas par une flaccidité générale aussi complète. 11 importe que vous en soyez avertis, car presque toujours, en constatant les signes que je vais vous indiquer, vous aurez à porter un pronostic de la plus haute gravité. Vous remarquerez alors que tout un côté du corps est contracture, que les membres supérieur et inférieur du même côté sont raides et animés parfois de secousses convulsives , que cette raideur tend

SIGNES DE L'HEMORRAGIE CERÉRRALE. 9

à se généraliser à toutes les parties du corps. Cette contracture très précoce ne s'observe que dans les grands épanchements qui ont inondé les ventricules , ou encore dans les hémorragies méningées intéressant une certaine étendue du territoire cortical ; elle entraîne avec elle, je vous l'ai dit, un pronostic des plus fâcheux.

Faisons abstraction de ces cas, en vérité assez rares, pour nous placer dans les conditions les plus habituelles. Vous êtes en présence d'un sujet plongé dans le coma, dans la résolution absolue, insensible à toutes les excitations extérieures, à quel signes reconnaîtrez-vous qu'il est atteint d'une hémorragie cérébrale?

L'âge relativement avancé du sujet est un élément de présomption de grosse importance , mais insuffisant dans l'espèce, car certains syphilitiques jeunes peuvent en particulier être frappés de cette façon. La soudaineté du début vous servira également; mais, outre qu'elle est parfois difficile à apprécier en l'absence de renseignements qui pourront faire défaut, elle ne saurait à elle seule confirmer le diagnostic. Enfin, l'état comateux lui-même ne diffère pas sensiblement dans l'hémorragie de celui qu'on observe au cours d'autres manifestations dont nous aurons bientôt à nous ocuper.

L'élément capital qui vous permettra de serrer le diagnostic d'aussi près que possible est tiré de Y investigation thermométrique. Aussi, lorsqu'on vous appellera près d'une personne plongée dans le coma, votre premier soin devra-t-il être de vous munir d'un thermomètre.

Il résulte, en effet, de recherches longtemps poursuivies à la Salpêtrière par Charcot, Lépine, et surtout par M. Bourneville, que l'hémorragie cérébrale se juge d'ordinaire par une courbe thermométrique sinon invariable, au moins assez constamment la même pour laisser peu de place à une erreur d'interprétation. Au moment où l'hé-

morragie se produit, la température baisse, elle tombe à 36°, voire même à 35° dans certains cas. Mais cette chute n'est que momentanée, elle dure rarement plus de quelques heures. Aussi, bien souvent n'arriverez-vous auprès du malade que lorsqu'elle aura déjà disparu et fait place, au contraire, à une élévation thermométrique. Trois ou quatre heures, sinon plus tôt, après le début de la rupture artérielle, vous constaterez déjà 38° à 39°. A ce moment et à ces degrés, la température peut rester stationnaire. Notez-la avec soin et exigez qu'elle soit reprise toutes les deux heures. L'indication pratique du plus haut intérêt qu'elle vous fournira immédiatement est la suivante : au-dessous de 39° vous pouvez espérer la survie, l'espérer d'autant plus que la température se maintiendra à ce taux, ou que dans les vingt-quatre ou trente-six heures qui vont suivre elle ne s'élèvera plus ou tendra à s'abaisser.

Mais si, mandé près d'un malade dans les cinq ou six premières heures qui ont suivi l'ictus, vous constatez que la température avoisine 40° et qu'une heure plus tard elle s'est encore accrue, alors vous pourrez prédire une issue fatale et rapidement fatale. D'autant que dans ces conditions les 40° sont souvent dépassés et qu'il n'est pas rare de noter 41°, voire 42° ou même 43°, 2, ainsi que j'en ai observé moi-même un exemple.

Vous voyez quels renseignements aussi précis qu'immédiats vous fournit l'investigation thermométrique ; audessous de 39°, c'est la survie, ou tout au moins l'échéance fatale momentanément ajournée ; au-dessus de 39°, la situation est grave ; à 40° et au-dessus, c'est presque fatalement la mort.

Je dois ajouter que chez certains sujets âgés ou affaiblis il se produit parfois une période dite stationnaire, se prolongeant pendant quelques jours et au bout de laquelle la mort peut survenir, bien que la température n'ait pas dépassé 38° à 39°. Ces cas sont rares ; généralement, ou bien dans les quarante-huit heures la température monte

PRONOSTIC DE L'HEMORRAGIE CEREBRALE. Il

d'un jet ou progressivement et la mort survient ; ou, sans avoir dépassé 39°, elle revient plus lentement, après quelques oscillations, à la normale marquant ainsi la terminaison favorable de l'état apoplectique.

En possession de ces données si précieuses fournies par l'investigation thermométrique, vous seriez peut-être tentés d'en tirer un nouveau bénéfice pour le diagnostic différentiel à établir entre l'hémorragie cérébrale et le ramollissement, par exemple. Vos espérances seraient déçues : qu'il s'agisse d'une hémorragie ou d'un foyer nécrobiotique en préparation producteurs de l'apoplexie, la température reste peu élevée dans les cas bénins et s'exalte dans les cas graves. En réalité, d'ailleurs, ce sont là deux lésions de même ordre et sous la dépendance d'une altération vasculaire de même nature : vous devrez chercher ailleurs les éléments d'un diagnostic différentiel qui n'a en vérité, au moment de l'ictus apoplectique, qu'une importance de second ordre. Pendant cette période, vous aurez, j'y insiste à nouveau, à trancher uniquement la question de survie ou de mort, qu'il s'agisse de ramollissement ou d'hémorragie ; le thermomètre vous permettra de répondre, n'essayez pas de lui demander plus qu'il ne pourrait vous donner.

J'ajoute qu'il existe dans cet ordre d'idées quelques autres éléments d'appréciation. Je vous ai déjà parlé de la contracture précoce qui, lorsqu'elle se manifeste, est toujours d'un fâcheux augure, de même peut-être que la contracture extrême des pupilles lorsqu'elle est persistante. Vous pourrez aussi tirer un indice grave d'un signe objectif, à la vérité un peu moins sévère : je veux parler de la déviation conjuguée de la tête et des yeux.

Voici en quoi consiste ce phénomène. Lorsque, appelé près d'un sujet plongé dans le coma, vous considérerez avec attention l'aspect de sa face, l'état de ses pupilles, que vous aurez placé pour ce faire sa tête en situation

médiane, il vous arrivera parfois de remarquer qu'aussitôt après votre examen, la tète est revenue dans la situation où vous laviez trouvée, s'inclinant, par exemple, sur l'épaule droite. Elle y revient à nouveau, si vous l'inclinez à gauche. Considérez alors les yeux, vous remarquerez encore que tous les deux se portent synergiquement à droite, du côté où la tête, malgré vous, retourne s'incliner, la face se portant en rotation et regardant le côté droit.

Ce signe facile à constater est de mauvais augure : corroborez-le par l'investigation thermométrique. N'oubliez pas toutefois que, même si la température est peu élevée, la déviation conjuguée devra vous faire hésitera porter un diagnostic favorable. Récemment, on conduisait dans le service une femme de soixante-cinq ans ramassée en plein coma sur la voix publique : la tête et les yeux restaient manifestement déviés en permanence vers la gauche. La température ne dépassait pas 38°, 2 : elle oscilla autour de ce chiffre pendant trois jours, après lesquels la mort survint, ainsi d'ailleurs que je l'avais prévu en me basant sur cette déviation persistante. L'autopsie montra un large foyer de ramollissement siégeant dans l'hémisphère gauche. J'avais pu indiquer cette localisation, en dehors d'une hémiplégie que l'état comateux profond rendait alors très difficilement appréciable.

C'est qu'en effet la déviation conjuguée peut être utilisée non seulement comme facteur de gravité, mais encore, dans les cas où la survie doit avoir lieu, pour indiquer de quel côté siégera l'hémiplégie qui accompagne si souvent l'hémorragie ou le ramollissement cérébral. L'hémiplégie se fera du côté opposé à la déviation, car en un mot, en une phrase caractéristique, « le sujet regarde sa lésion » ; l'hémiplégie sera à droite s'il regarde à gauche, et vice versa. Je n'ignore pas qu'il est quelques exceptions à cette règle, bien mises en lumière par M. le professeur Landouzy; qu'il peut exister des déviations conjuguées par paralysie ou par contracture; mais l'indication fournie par la déviation n'en reste pas moins précise dans la