PRONOSTIC DE L'HEMORRAGIE CEREBRALE

majorité des cas, tanl au point do vue du siège de la lésion que de la gravité de l'état apoplectique, ce qui nous importe surtout en ce moment.

Un autre signe de gravité a été indiqué par M. Charcot. Il est moins précoce que la déviation conjuguée et que l'ascension thermique, mais il n'apporte pas moins de précieux renseignements pour établir le pronostic, d'autant qu'il coïncide souvent avec une prolongation inusitée du coma. Il consiste dans l'apparition, du deuxième au quatrième jour qui suit l'ictus, d'une plaque d'érythème sur la fesse du côté où existera l'hémiplégie, si le sujet survit. Cette plaque siège sur le milieu de la région fessière et non à la région sacrée, où se montrent d'ordinaire les escarres résultant d'un décubitus longtemps prolongé : elle se couvre rapidement dune éruption huileuse, à laquelle succède une tache ecchymotique qui constitue le decubùus acuiiis. Si la survie doit avoir lieu, le décubitus se transforme en escarre, mais il est rare qu'il parcoure tous les stades de son évolution; le plus souvent, la mort survient dans les deux ou trois jours qui suivent son apparition, d'où la qualification caractéristique dans l'espèce d'ominosas, que M. CharCot avait attribuée à cette manifestation. Vous la rechercherez avec soin, de même que certaines éruptions pemphigoïdes, qui se montrent ordinairement, dans ces cas, sur le membre inférieur qui doit être paralysé, aux endroits plus particulièrement soumis à une légère pression, au talon, à la face interne du genou, par exemple. Celles-ci entrainent toutefois un pronostic moins grave que le decubitus acutus proprement dit.

C'est en vous aidant de ces divers signes que vous pourrez répondre avec quelque assurance à la question qui, je le répète, vous sera toujours posée : Le sujet succombera-t-il à l'ictus apoplectique qui le tient en ce moment plongé dans le coma? Aussi je crois utile de résumer ces diverses indications pronostiques.

Si dans les douze ou vingt-quatre heures qui suivent lictus la température prend une marche ascendante et

dépasse 40°, la mort surviendra à brève échéance; si la température oscille autour de 39° et qu'il existe de la déviation conjuguée de la tête et des yeux ou de la contracture précoce, il est probable que le pronostic se jugera de même façon. Si la température reste stationnaire autour de .39° pendant deux ou trois jours et qu'il se montre du decubitus acutus, même réponse.

Si, au contraire, la température reste au-dessous de 39° dans les premières vingt-quatre heures, le pronostic est favorable; à plus forte raison, si elle s'abaisse encore dans les deux ou trois jours qui vont suivre, le sujet reviendra à lui, et la survie aura lieu dans les conditions que je vais vous indiquer. Tenez-vous cependant dans une sage réserve pendant les trois ou quatre premiers jours qui suivront l'ictus, car une seconde hémorragie peut alors se produire, ce que d'ailleurs l'élévation thermique vous indiquerait à nouveau. Méfiez-vous aussi, je vous l'ai dit, chez les personnes âgées ou très affaiblies, d'une courbe thermique peu accentuée, mais traînante, avec prolongation du coma ou d'un demi-coma. Pour que le pronostic soit nettement favorable, il ne faut pas, dans l'hémorragie cérébrale, que l'état comateux se prolonge au delà de quarante-huit heures, et la température doit être redevenue normale ou presque normale au bout de quatre à six jours.

Pouvez- vous, à l'aide de l'investigation thermométrique, préciser davantage et vous servir de ce moyen pour localiser anatomiquement, par exemple, le siège de l'hémorragie? Certainement non. Les recherches des auteurs précités, les expériences physiologiques de MM. Charles Richet et J.-F. Guyon n'ont pas permis d'établir la localisation précise des centres thermiques de l'encéphale, et dans le mémoire très documenté de M. Bourneville vous trouverez des cas avec élévation thermique où l'hémorragie siégeait indifféremment dans le cerveau, le cervelet, le bulbe ou la protubérance. J'ai eu récemment l'occasion de faire deux autopsies dans lesquelles je pensais trouver

EVOLUTION DE L'HEMIPLEGIE. 13

un large épanchement intra-cérébral : il existait simplement un petit foyer hémorragique situé en plein bulbe. Dans les deux eas, la mort était survenue rapidement avec une élévation thermique dépassant 40°. Peu nous importe, du reste, si nous ne quittons pas le point de vue pronostique auquel nous nous sommes placé. Il s'agit de savoir si l'hémorragie, quel que soit son siège ou son étendue, tuera le sujet qui en est porteur; je crois vous avoir mis à même de répondre à cette question qui prime toutes les autres. Je pourrais dire aussi bien ramollissement qu'hémorragie, car en ce moment la nature précise de la lésion vient au second plan. J'ajouterai même que, dans les cas présumés de traumatisme crânien, de tumeur cérébrale, chez des sujets observés pour la première fois en plein ictus, sans renseignements précis sur l'évolution antérieure de l'affection, la courbe thermométrique vous fournira à elle seule des renseignements aussi précieux, aussi circonstanciés, en ce qui regarde le pronostic, qu'au cours de l'hémorragie cérébrale.

Je suppose maintenant qu'en présence d'une température de 38°, 5, par exemple, votre pronostic n'ait pas été fatal, que vous ayez laissé espérer la survie, la question suivante vous sera alors immédiatement posée : « Puisque le malade doit sortir la vie sauve de son ictus, dans quelles conditions se trouvera-t-il ? Restera-t-il paralysé?» On n'ignore pas, en effet, dans le milieu extra-médical, qu' une attaque dite apoplectique, quelle qu en soit la nature, laisse après elle souvent, sinon dans la majorité des cas, des phénomènes paralytiques. Vous serez sollicités de dire s'il existera une hémiplégie et de quel coté elle siégera. D'une façon générale, vous pourrez répondre beaucoup plus facilement à cette question qu à celle qui, pendant le coma, concernait la survie. Outre que la réponse engage relativement moins votre responsabilité,

vous aurez pour guides un certain nombre de signes objectifs qui laisseront rarement place à l'erreur.

Examinons attentivement le sujet plongé dans le coma. Lorsqu'il existe de la déviation conjuguée de la tête et des yeux, nous pourrons presque immédiatement répondre que l'hémiplégie siégera du côté opposé à la déviation, si toutefois la grave lésion dont ce signe est l'indice permet la survie et, partant, la persistance de l'hémiplégie qui fait bien rarement défaut dans ces cas.

En l'absence de la déviation, heureusement d'ailleurs assez rare, dans les premières heures qui suivent l'ictus il vous sera difficile d'être affirmatif. La résolution est complète, absolue, l'insensibilité totale, il n'existe aucune réaction musculaire, ni spontanée, ni provoquée, rien, en un mot, qui puisse vous guider dans l'appréciation d'une localisation paralytique.

Il n'en est plus généralement de même après vingtquatre heures, si la mort ne doit pas avoir lieu, ce qui est le cas qui nous intéresse en ce moment. Divers signes vous permettront alors de sortir de la réserve prudente que vous vous étiez imposée.

L'examen de la face va prendre une valeur de tout premier ordre. Alors qu'à ce moment les membres supérieurs et inférieurs gisent inertes, sans phénomènes réactionnels d'aucune sorte, provoqués ou spontanés, on note déjà que la joue et la commissure labiale d'un côté sont soulevées par la colonne expiratoire d'une façon un peu différente de celle observée du côté opposé. La joue droite, par exemple, la commissure labiale, la lèvre supérieure se soulèvent davantage; il semble, pour employer une expression consacrée, que le malade fume la pipe à chaque expiration.

C'est de ce côté que siégera l'hémiplégie, car ce soulèvement passif, comparativement plus accentué que celui qu'on observe du côté gauche, dans l'espèce, indique la présence d'une paralysie faciale, et, s'il peut exister une paralysie des membres supérieur et inférieur sans para-