PARAPLÉGIE SYPHILITIQUE COMMUNE

dation spinale, est le siège d'une impotence plus marquée. Rarement, en un mot, la parésie, mieux que la paraplégie, est exactement, au même degré, bilatérale.

Si maintenant vous examinez les membres inférieurs, vous constaterez que les masses musculaires ont conservé leur volume normal, et, à laide de diverses expériences appropriées, il vous sera facile d'établir que leur force n'est pas diminuée. Cette puissance musculaire contraste, c'est un fait signalé parErb, avec l'impotence motrice relative. Aussi semble-t-il singulier, au premier abord, que de pareils membres ne puissent exécuter avec satisfaction les fonctions qui leur sont dévolues, que la marche soit gênée, la course impossible. C'est que la tonicité musculaire y est toujours, même au repos, exagérée; que les mouvements ne font que l'augmenter encore, au point qu'à l'occasion d'un mouvement brusque, tel que celui de sauter ou de courir, cette tonicité exaltée se transforme en une raideur ou contracture généralisée susceptible, momentanément, d'empêcher le malade de se tenir debout. Les chutes peuvent, en effet, se produire, non que la coordination des mouvements soit réellement défectueuse — il n'existe pas de signe de Romberg — mais parce que les membres inférieurs sont transformés, momentanément au moins, en bâtons rigides, ce qui, on en conviendra, est peu favorable à la progression normale.

Je vous ai parlé des sensations d'engourdissement et de fourmillement, des crampes qui existent souvent dès le début de l'affection, dans les membres inférieurs. L'examen direct vous révélera parfois que ces troubles de sensibilité ne restent pas toujours purement subjectifs ; en effet, vous rencontrerez sur la peau du segment inférieur du tronc, des cuisses ou des jambes, disséminées, le plus souvent sans ordre, des plaques d'anesthésie, voire d'hyperesthésie que, par une analyse minutieuse, vous pourrez attribuer à la suppression ou à l'exaltation fonctionnelle de tel ou tel tronc ou rameau nerveux. À leur niveau, les diverses sensations sont perverties, la piqûre est ressentie

comme une brûlure, par exemple, et le retard de la perception sensitive est fréquemment très manifeste. Mais, à part certains cas rares, on n'observe pas ces gros troubles de la sensibilité objective ou subjective qui sont si fréquents, vous le savez, dans les myélites aiguës. Sous le rapport de la distribution topographique de ces troubles sensitifs, les faits sont peu comparables entre eux, ce qui tient, évidemment, aux localisations variées des lésions médullaires et surtout méningées, par rapport, en particulier, aux racines postérieures envahies par le processus ou englobées dans les adhérences.

Mais cette irrégularité du siège anatomique ne porte que sur la prédominance des lésions sur tel ou tel département de la moelle, car, dans le type clinique établi par Erb, la localisation de la syphilis resterait toujours dorsolombaire. Suivant cet auteur, le segment supérieur du tronc serait constamment respecté, la paralysie n'atteindrait jamais les bras; de même l'intelligence demeurerait intacte, les nerfs crâniens ne participeraient jamais au processus.

Je crois, pour ma part, que cette règle souffre des exceptions, qu'expliquera, d'ailleurs, le peu de précision des notions anatomo-pathologiques à l'époque (1892) où écrivait le médecin d'Heidelberg. Dans plusieurs cas attribuables cliniquement à la forme qu'il a décrite, j'ai observé des engourdissements passagers, voire même tenaces dans les membres supérieurs, s'accompagnant, en outre, d'une impotence assez marquée. Ces cas, à la rigueur, eussent pu être rangés dans la catégorie des quadriplégies, qui, nous l'avons vu, d'ailleurs, sont des plus rares; mais, je le répète, l'ensemble symptomatique était bien celui de la paraplégie syphilitique commune.

J'ajouterai, de plus, qu'à l'inverse de l'opinion émise par M. Erb, les troubles pupillaires sont assez fréquemment observés. Dans un cas récemment soumis à mon examen, il existait, à gauche, du ptosis avec dilatation de la pupille ; l'affection avait envahi les noyaux de la quatrième paire.

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Mais, bien plus souvent, vous observerez, sans paralysie de la musculature externe, du inyosis fréquemment unilatéral joint à un certain degré de rétrécissement de la fente palpébralc et à un peu d'enfoncement du globe de l'œil. Il ne sera pas nécessaire, pour interpréter ces phénomènes, qui peuvent se réduire à la simple constriction permanente de la pupille, d'invoquer, comme dans les cas où il existe du ptosis ou de la mydriase, l'envahissement du bulbe. Il vous suffira de vous rappeler que le premier rameau communicant dorsal, qui va de Taxe spinal au sympathique, préside à l'innervation du dilatateur de 1 iris, et que sa participation au processus syphilitique de la moelle suffit pour expliquer le myosis, l'action constrictive de la quatrième paire n'étant plus contre-balancée lorsque les fonctions du dilatateur sont annihilées parla paralysie.

11 vous semblera peut-être que cette localisation sur la première paire dorsale est située bien haut pour une myélite que je vous ai dit être le plus souvent dorso-lombaire. 11 ne faut pas que vous ignoriez cependant que si, en effet, les lésions de méningo-myélite scléreuse trouvées à l'autopsie sont surtout marquées dans cette région inférieure de la moelle, l'examen microscopique ne révèle pas moins que celles-ci s'étendent presque toujours à toute l'étendue de l'axe spinal. C'est la localisation plus accentuée dans un point, dans la région dorso-lombaire, en particulier, qui, jointe à l'évolution chronique d'emblée, donne sa caractéristique au tvpe clinique que nous étudions, et rien de plus. En dehors décela, la généralisation relative est la règle, comme dans toutes les myélites syphilitiques, qui, surtoutlorsqu elles affectent une allure chronique, sont toujours plus ou moins diffuses.

L'évolution de la paraplégie syphilitique commune est essentiellement chronique : l'impotence succède à la faiblesse des membres inférieurs; mais la paralysie spasmodique est rarement assez complète pour rendre la marche tout à fait impossible et confiner le malade dans le décubitus horizontal.

Ce qui atténue encore le pronostic dans une certaine mesure, c'est que la maladie est susceptible de s'arrêter dans son évolution, elle peut même rétrocéder; mais il est très rare que, en dehors de l'influence du traitement, cette rétrocession soit équivalente à une guérison définitive. En un mot, même dans les cas les plus favorables, la resiilulio ad integrum est beaucoup plus apparente que réelle. La marche, qui était devenue difficile, a pu s'améliorer, le sujet est redevenu presque capable de vaquer à ses occupations, mais il ne conserve pas moins des marques évidentes de son ancienne affection. Interrogez les tendons rotuliens aux diverses étapes de la myélite qui prend d'elle-même une semblable tournure, la trépidation spinale, qui à un moment donné avait fait son apparition, a disparu, mais les réflexes sont restés très exagérés ; de même, l'incontinence ou la rétention d'urine n'existent plus, mais il reste d'impérieux besoins d'uriner. Certains de ces malades chez lesquels l'affection s'est arrêtée ou a rétrocédé spontanément ont pu reprendre leur vie ordinaire ; mais le plus grand nombre, même en l'absence de récidives, de retours agressifs toujours à craindre, s'ajoutent à ceux qui ont continué à évoluer vers la rigidité spasmodique pour peupler les salles de nos hospices d'incurables! Et les choses vont ainsi pendant de longues années; on ne peut dire que leur myélite les conduise à la mort, car presque toujours l'anatomie pathologique ne s'exerce dans ces cas qu'à l'occasion d'une maladie fatale intercurrente.

A côté de ces arrêts, de ces améliorations parfois spontanées, mais auxquelles le traitement, une fois la maladie reconnue, prend la plus large part, vous observerez aussi, certains épisodes subaigus, des retours agressifs qui viendront troubler la régularité d'évolution de ce type clinique.

Voici, par exemple, un malade âgé de quarante-quatre

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ans. En 1892, quatorze ans après l'apparition du chancre, il ressent des crampes dans les membres inférieurs, des douleurs dans la région lombaire, auxquelles il n'attache d'abord que peu d'importance. Puis la paraplégie s'installe peu à peu; sans être complète, elle le met néanmoins dans l'impossibilité de faire des marches un peu prolongées; en 189:5, il est presque impotent; le sphincter vésical est paralysé. A partir de cette époque, et sans qu'on puisse mettre cela à l'actif d'un traitement qu'il n'a jamais suivi, il se produit une amélioration assez marquée pour qu'il puisse reprendre tant bien que mal son travail de terrassier.

En mai 1895, il ressent à nouveau des douleurs lombaires à caractère surtout nocturne, une grande fatigue dans les jambes. L'incontinence d'urine qui avait disparu se montre derechef; aussi est-il forcé de se faire hospitaliser, et il vient réclamer nos soins. Vous voyez comme il marche difficilement, combien ses membres inférieurs sont raides, surtout au départ : suivant son expression, il a besoin de s'échauffer pour marcher. Les réflexes ro tuliens sont très exagérés des deux côtés ; il existe même une légère trépidation épileptoïde du membre inférieur droit. Celui-ci, en effet, d'après Une règle constante, est beaucoup plus touché que son congénère du côté opposé : le contraire eût pu avoir lieu. L'affection, qui chez cet homme semblait vouloir disparaître, ne faisait donc en réalité que sommeiller, et son réveil paraît avoir eu lieu sous l'influence de fatigues exagérées.

Chez ce malade il n'existe pas de symptômes oculaires : il n'en est pas de même de son voisin, âgé de quarantedeux ans, qui, à trente et un ans, contracta la syphilis, dont il ne se soigna pas, et vit la paralysie spasmodique envahir ses membres inférieurs à trente-huit ans. Chez lui l'évolution du mal fut assez rapide, car il semble bien qu en trois mois seulement l'affection en soit arrivée au degré que vous constatez aujourd'hui. Je vous fais remarquer seulement que la pupille droite est en myosis perma-

nent, et aussi que le membre inférieur droit est singulièrement plus rigide que le gauche.

Je n'insisterai pas davantage sur cette forme de myélite syphilitique dont vous retiendrez l'évolution chronique, la tendance, dans quelques cas, à l'amélioration spontanée et au point de vue anatomique la limitation fréquente au segment dorso-lombaire de la moelle. Vous vous souviendrez, point sur lequel Erb a beaucoup insisté, qu'il s'agit bien plus de rigidité spasmodique que de paralysie à proprement parler, les membres inférieurs conservant presque normale leur puissance musculaire.

Cette tendance à l'amélioration spontanée, ou mieux à l'arrêt de l'affection, rend, je vous l'ai dit, le pronostic moins sombre ; mais vous vous rappellerez aussi que la reslilutio ad integrum dans ces cas n'est presque jamais complète. Ce n'est pas sur les améliorations spontanées assez rares et souvent insuffisantes qu'il vous faudra compter, mais bien sur celles beaucoup plus satisfaisantes que vous pourrez obtenir vous-même à l'aide d'un traitement sévère et surtout institué de bonne heure. De ce fait, en exposant la thérapeutique des myélites syphilitiques, j'aurai l'occasion de vous parler encore de la paraplégie spasmodique que nous venons d'étudier et que j'ai proposé, vu sa fréquence, de dénommer paraplégie syphilitique commune.

A côté de la forme clinique que je viens de vous décrire s'en place une autre qui s'en rapproche par certains côtés, mais dont l'ensemble symptomatique est assez particulier pour lui mériter une place à part dans le cadre des myélites syphilitiques. J'en ai pour la première fois affirmé l'existence au mois de janvier 1893 [Nouv. Icon., janvier 189.3). Mon élève M. A. Schwanhard, qui lui a consacré sa thèse inaugurale (1), n'en a pas trouvé de cas concluants

(I) A. Schwanhard, Gontrib. à l'étude de la forme pseudo-tabétique de la myélite syphilitique. Thèse de Paris, 1897.

MYELITE SYPHILITIOUK A FORME PSEUDO-TABETIQJJE. 379

dans la littérature avant cette époque. Vous allez voir que son individualité est des plus nettes, et vous jugerez bientôt combien il importe de la connaître si l'on veut éviter une erreur de diagnostic très préjudiciable dans l'espèce.

Un malade vient réclamer vos soins pour une impotence plus ou moins marquée des membres inférieurs. Il se plaint en même temps de douleurs vives, parfois à caractère fulgurant, tant dans le tronc que dans les membres menacés par la paralysie. Les sphincters sont pris. L'examen des yeux vous révèle de l'inégalité pupillaire ; parfois il a existé ou il existe encore de la diplopie. Quelquefois vous notez le signe de Romberg : le malade oscille sur sa base lorsque, les pieds étant joints, les yeux sont fermés. Vous pensez immédiatement à l'ataxie locomotrice.

Pénétré de ce diagnostic, vous interrogez les réflexes rotuliens, et, à votre grande surprise, vous constatez que non seulement ils sont exagérés, mais que parfois encore leur exaltation coïncide avec de la trépidation spinale. Évidemment vous vous êtes trompé, car si au début du tabès les réflexes sont parfois conservés, jamais ils ne sont exagérés.

Quand vous vous trouverez en présence d'un cas de ce genre, vous pourrez d'emblée, en dehors de tout interrogatoire, affirmer nettement l'existence d'une syphilis antérieure. Je connais depuis longtemps ce type morbide, et, chaque fois que je l'ai rencontré, j'ai toujours pu, sans me tromper, lui attribuer une origine svphilitique. Si j'osais, je dirais que c'est là le vrai tabès syphilitique, car, à l'inverse du tabès ataxique qui peut d'ailleurs naître en dehors de la syphilis, il est justiciable du traitement spécifique, qui reste sans influence très appréciable sur la maladie de Duchenne.

Je vous présente deux hommes affectés de cette forme particulière de la myélite spécifique. Le premier est âgé de quarante-quatre ans. En 1889, il contracta la vérole,

qui fut mal soignée. Quatre ans plus tard, en 1893, surviennent dans le rachis, dans les membres inférieurs, des douleurs à caractère nettement fulgurant; les jambes sont lourdes, il existe une constipation opiniâtre, les urines ne sont émises qu'après de longs efforts. 11 entre une première fois dans le service en 189 4, je le traite énergiquement, les douleurs disparaissent, la marche s'améliore, il sort au bout de trois mois presque complètement guéri. Une fois sorti, il néglige tout traitement; aussi au mois de mai 1895 la maladie fait-elle un retour agressif : les douleurs fulgurantes reparaissent, et avec elles les troubles de la marche et des sphincters. Il vacille dans la station debout, les pieds joints et les yeux fermés, il présente le signe de Romberg.

Eh bien, j'examine devant vous les réflexes, vous voyez comme ils sont exagérés : vous observez même que le membre inférieur droit, beaucoup plus touché que le gauche par la paralysie, présente de la trépidation spinale. C'est un tabès spasmodique, avec douleurs fulgurantes. Je dis tabès spasmodique, car la marche n'est pas incoordonnée comme dans le tabès vrai, le malade ne jette pas ses jambes en avant, il les détache difficilement, péniblement du sol à l'instar des sujets atteints de la paraplégie syphilitique commune. Anatomiquement, d'ailleurs, ces deux formes cliniques se confondent ; seulement dans celle que je vous décris il y a prédominance du processus méningé sur les racines postérieures, englobées, comprimées par l'exsudat.

Ces troubles de la sensibilité subjective, dont nous connaissons ainsi l'origine réelle, s'objectivent chez notre malade par de larges plaques d'anesthésie disséminées sur les membres inférieurs. J'ajouterai, et l'interprétation est facile à donner, qu'à part les myélites aiguës qui s'accompagnent si souvent, et pour cause, dune anesthésie très étendue du segment inférieur du tronc, il n'est pas de forme de la myélite syphilitique qui donne lieu aussi fréquemment à des troubles objectifs de la sensibilité.