MYÉLITES SYPHILITIQUES DE FORMES IRRÉGULIÈRES

J'en excepte, bien entendu, les cas rares de tumeur gommeuse de la moelle ou les lésions localisées susceptibles de produire, par exemple, le syndrome de Brown- Séquard.

Notre deuxième malade est âgé de vingt-six ans. A dixhuit ans, il contracta la syphilis. En J889, il ressentit de violentes douleurs en ceinture irradiant dans les membres inférieures, où elles revêtaient le caractère fulgurant : les fonctions de la vessie et du rectum s'effectuaient mal. Il entre alors à Necker, où il est traité énergïquement par les frictions mercurielles et l'iodure de potassium. Une grande amélioration se produit, le malade sort de l'hôpital et reprend ses occupations ; malheureusement, ainsi qu'il arrive presque toujours, il néglige de se soigner. A partir de 1891, l'affection se constitue définitivement. Aujourd'hui, c'est un paraplégique spasmodique , définitif, je le crains, chez lequel les téguments des membres inférieurs présentent des troubles d'anesthésie et d'hyperesthésie. De temps en temps surviennent des épisodes douloureux.

Je ne m'étendrai pas plus longuement sur cette variété de la myélite syphilitique, dont, vous le voyez, le diagnostic est facile. Son évolution se rapproche beaucoup de celle de la paraplégie syphilitique commune : elle est lente et susceptible de présenter les améliorations spontanées, les temps d arrêt que vous connaissez chez cette dernière. En réalité, je crois que ces deux formes ne diffèrent pas essentiellement l'une de l'autre, et que la prédominance de la lésion méningée sur les racines postérieures entraine seule les particularités cliniques que je viens de vous signaler. J'insiste seulement encore sur ce fait que le traitement a toujours une très heureuse influence sur ces cas particuliers! et que, prise dès le début, cette forme moins insidieuse que les précédentes, à cause des douleurs fulgurantes qui la dénoncent, est susceptible, je le crois, non seulement de rétrograder, mais encore de guérir complètement. Et j'exprime cette opinion person-

nelle que les rares faits de tabès guéris par un traitement mercuriel et ioduré devaient être des tabès à réflexes exagérés, c'est-à-dire de véritables méningo-myélites d'origine syphilitique, du même ordre que celle que nous venons d'étudier.

Les diverses formes cliniques que nous avons passées en revue sont, parmi les myélites syphilitiques, les plus fréquemment observées ; elles ont des caractères spéciaux qui permettent de les reconnaître entre elles et de les différencier aussi des myélites systématisées.

Mais à côté de ces formes suffisamment tranchées pour mériter une description particulière, il en est d'autres qui vous surprendront par l'irrégularité de leurs symptômes. La syphilis, je vous l'ai dit, peut faire des lésions, au moins en apparence, très localisées de l'axe spinal et dans n'importe quelle région : tantôt elle provoque une paralysie des quatre membres si elle affecte la région cervicale, tantôt elle limite ses effets à la queue de cheval, ainsi qu'Eisenlohr [Neur. cent., 1884, p. 73) en a apporté une observation typique. Le diagnostic, dans tous ces cas, devra être surtout étiologique.

Mais il est des faits cependant que la constance d'un même et important symptôme semblerait devoir faire entrer dans un cadre clinique bien défini. Je veux parler de ceux où chez des syphilitiques avérés il existe de Y atrophie musculaire. Et pourtant si j'analyse les observations publiées, il me semble que ces cas sont peut-être de tous les plus rebelles à une classification. C'est qu'en effet l'atrophie musculaire n'est le plus souvent, dans la circonstance, qu'un phénomène surajouté au tableau morbide.

Tantôt l'atrophie porte sur les muscles des bras ou des avant-bras, ou plus particulièrement sur les éminences thénar et hypothénar comme clans un cas de Lamy ; mais alors l'ensemble clinique est celui de la pachyméningite cervicale hypertrophique que vous connaissez déjà.

MYÉLITES SYPHILITIQUES A FORME AMYOTROPHIQUE. 383

D'autres fois, l'atrophie se limite à l'un des membres inférieurs, s'accompagnantde douleurs lancinantes, comme dans une observation d'Osier (1) où l'on trouva des tumeurs gommeuses disséminées dans toute l'étendue de la moelle et des méninges rachidiennes.

Cependant je dois ajouter que vous rencontrerez des cas dans lesquels l'atrophie musculaire, portant sur un très grand nombre de muscles, tant des membres supérieurs et inférieurs que du tronc, prime la scène clinique au point qu'on est porté immédiatement, par exemple, à croire autvpe Àran-Duchenne. Tel le fait très intéressant publié par mon maitre, M. le professeur Raymond (2), ou celui de Cesare Minerbi (3).

Dans ces conditions, pourquoi, me direz- vous, ne pas conclure nettement au diagnostic d'atrophie musculaire type Àran-Duchenne, ou, si les réflexes sont exagérés, ne pas penser à la sclérose latérale amyotrophique ? A cela je répondrai que la notion étiologique de la syphilis chez un sujet ne doit pas forcément primer toutes les autres, et que ce n'est pas parce qu'on note la vérole dans les antécédents, qu'on soit forcément dans l'obligation de lui attribuer la genèse des myélites les mieux systématisées évoluant d'habitude en dehors de son influence. La syphilis est une infection acquise qui ne détruit pas les prédispositions morbides antérieures, l'hérédité nerveuse en particulier. Pour ma part, j'ai observé trois fois la sclérose latérale amyotrophique la plus légitime chez des syphilitiques, sans penser à la mettre à l'actif de la vérole. Je n'y étais pas autorisé dans l'état actuel de la science ; j'ajouterai encore que le traitement spécifique le plus régulièrement suivi resta complètement inefficace.

D'ailleurs, tenez pour certain que dans ces cas où il existe de l'atrophie musculaire, si votre examen est minutieux et complet, vous arriverez assez vite à un diagnostic

(i) Osler, Journ. of nerv. and mental diseuses, 1889, p. 445.

(2) Raymond, Soc. méd. des hôp., 9 février 1893.

(3) Cesare Minerri, Arad. des se. méd. de Ferrare, 14 juillet 1895.

précis. Lamyotrophie est, je vous l'ai dit, dans la circonstance, un phénomène surajouté, ou mieux elle s'accompagne d'autres symptômes qui vous permettront de trancher la question en litige. Ce qui fit, par exemple, que le professeur Raymond pensa à la syphilis chez son malade, qui semblait réaliser, à première vue, le type Aran-Duchenne, c'est qu'il existait des troubles de la sensibilité objective et subjective que l'on notait également dans le cas de Gesare Minerbi. De même, lorsque la syphilis est en cause, l'atrophie musculaire s'accompagne souvent de paralysies vraies, ce qui n'est pas le fait dans l'atrophie progressive. Vous noterez concurrement de la diplopie, des vertiges, de l'incontinence ou de la rétention d'urine, et la vérole est seule capable de produire des lésions assez disséminées pour réaliser un pareil luxe de symptômes.

Les troubles de la sensibilité, la paralysie des sphincters, les phénomènes oculaires ne sont pas l'apanage ordinaire des trois grands groupes d'amyotrophie que nous connaissons : poliomyélite antérieure, sclérose latérale amyotrophique, myopathie atrophique progressive; soyez assurés que ces phénomènes feront rarement défaut dans les atrophies musculaires liées à la syphilis. Et si vous avez pu éliminer la syringomyélie, votre diagnostic se trouvera parfois corroboré par le traitement dont l'action, pour être souvent limitée, sera toutefois singulièrement plus marquée que dans les myélites systématisées ou les amyotrophies protopathiques dans lesquelles la thérapeutique, quelle qu'elle soit, reste presque toujours impuissante. Inspirez-vous des circonstances pour résoudre un problème souvent difficile, les symptômes accessoires ont ici une importance que vous saurez utiliser.

Enfin, vous devez savoir que la syphilis est capable, quoique rarement, de produire des paralysies amyoïrophi-

(lues, non plus relevant, comme dans le cas de M. Raymond, de la méningo-myélite diffuse constatée à l'autopsie, niais bien de névrites périphériques généralisées.

J'observe en ce moment, avec M. le professeur Fournier, une malade de vingt-deux ans qui fut contaminée, il y a quinze mois environ, par son mari. Trois mois à peine après l'accident initial, se développait un affaiblissement progressiste des quatre membres, surtout marqué aux. extrémités inférieures, qui la conduisait bientôt à la paraplégie complète.

Or les pieds étaient tombants, froids, et se couvraient de sueurs visqueuses ; la peau violacée ; les muscles des jambes, surtout les extenseurs, étaient notablement atrophiés et donnaient la réaction de dégénérescence. Les sphincters n'étaient pas intéressés. Bien qu'il n'existât que peu de phénomènes douloureux objectifs et subjectifs, sauf quelques douleurs lancinantes, on se fût cru en présence d'une paralysie alcoolique, diagnostic qu'il fallait éliminer. Celui de névrite périphérique ne s'en imposait pas moins.

Mais une autre question surgissait aussitôt. La malade, dès le jour où la syphilis s'était révélée, avait été traitée énergiquement par le mercure. Et alors étant donné, dans ces conditions, l'apparition précoce des accidents paralytiques, on pouvait se demander si l'on ne se trouvait pas en présence de ces polynévrites mercurielles dont MM. Spillmann et Etienne ont rapporté des exemples (1). Je sais bien que celles-ci sont fort rares, surtout lorsque l'agent toxique agit à dose médicamenteuse, et notre malade n'avait présenté aucune trace d'intoxication ; mais enfin il fallait penser à cette éventualité. Le doute étant permis, nous fîmes porter l'effort thérapeutique sur l'emploi de l'iodure de potasssium et sur les applications d'électricité galvanique. Cette médication produisit d heureux résultats, puisque aujourd hui la parésie des bras a

(1) Spillmann et Etienne, Congre.; neurolog. de Bordeaux, août 1895.

38(i .NEUVIEME LEÇON.

disparu, que la réaction de dégénérescence n'existe plus dans les muscles des jambes, et que la marche, jusqu'à ces derniers temps impossible, fait de constants progrès qui ne tarderont pas, je l'espère, à constituer une guérison définitive.

Après avoir passé en revue avec vous les formes cliniques que revêt la syphilis acquise delà moelle épinière, je dois maintenant vous entretenir des déterminations spinales de la syphilis héréditaire. Celles-ci sont des plus intéressantes; leur connaissance vous conduira à porter un diagnostic étiologique qui souvent aura échappé à des confrères moins prévenus. C'est qu'à l'inverse de la syphilis acquise, la syphilis héréditaire ne s'impose généralement pas, qu'il faut ne pas manquer d'y songer et bien savoir rechercher ses stigmates pour pouvoir lui attribuer une lésion médullaire dont la thérapeutique, en dehors de ces données, resterait forcément infructueuse.

La notion de la syphilis héréditaire de la moelle est de date récente. Dans ses leçons sur la syphilis héréditaire tardive publiées en 1886, M. le professeur Fournier s'exprimait ainsi : « Autant les documents relatifs au sujet dont nous poursuivons l'étude sont nombreux et précis en ce qui concerne les affections du cerveau, autant ils deviennent rares et vagues relativement à celles de la moelle qui doivent nous occuper actuellement. »

Et cette opinion s'appliquait aussi bien aux cas de svphilis héréditaire, congénitale ou précoce, qu aux cas tardifs que mon maitre envisageait plus particulièrement alors.

En effet, à part quelques faits écourtés d'Hutchinson, de H. Jackson et de Bartlett, on peut dire qu en 1886 la

question de la syphilis médullaire héréditaire était à peine posée.

Dans certaines observations, analogues par exemple à celles de Laschewitz et de Fournier, il existait bien des troubles de la motilité, indépendants de lésions cérébrales, mais ceux-ci se rapportaient à des phénomènes de compression spinale en relation avec Yhyperostose gomrheuse des vertèbres sur laquelle je crois inutile de revenir après ce que je vous en ai déjà dit. On pourrait remarquer à ce propos que nos premières connaissances sur les paralysies spinales dans la syphilis acquise se rattachent également aux ostéites vertébrales gommeuses. Tel le mal de Pott syphilitique de Portai.

En 1889, Siemerling écrivait encore que si les notions que nous possédions alors sur la syphilis acquise des centres nerveux commençaient à être satisfaisantes, on continuait à compter les cas où le cerveau et la moelle avaient été héréditairement touchés par la vérole. Bien plus, il n'avait pas été publié, suivant lui, une seule observation où la moelle fût uniquement en cause, la syphilis héréditaire paraissant toujours envahir l'axe cérébro-spinal dans son entier, lorsque le cerveau n'était pas seul touché.

À dater de 1889, quelques travaux virent le jour sur cette question; mais malgré l'esquisse générale que Volpert (Thèse, Nancy, 1894j avait tentée, les faits publiés étaient restés isolés, sans liens entre eux, lorsque en 1896, dans un mémoire que M. le professeur Fournier voulut bien présenter à l'Académie de médecine, nous avons essayé de fixer la symptomatologie de la syphilis héréditaire de la moelle épinière. Nous apportions pour ce faire des observations inédites que nous avions recuillies tant à l'hôpital Saint-Louis que dans notre service ou notre clientèle particulière I .

L'année suivante, notre interne M. Gasne consacrait

(L) Gilles de la TotlRETTE, La syphilis héréditaire de la moelle épittière. (ISouv. Tcon. de la Salpêtrière, n°* 2 et 3, 1896.)

3S ■; N EUVIÈME LEÇON.

sous noire inspiration sa thèse inaugurale (1897) à l'étude de cette question, fournissant une sérieuse contribution anatomo-pathologique et des observations nouvelles à cet intéressant sujet de pathologie nerveuse.

Les faits de cet ordre sont d'ailleurs ou paraissent relativement rares, soit que l'attention des observateurs n'ait été encore que peu sollicitée de ce côté, soit qu'en réalité ils soient peu fréquents. 11 faut considérer en effet, et cela résulte des recherches de M. Gasne, que nombre de fœtus ou d'enfants mort-nés hérédo-syphilitiques présentent des lésions spinales qui eussent évolué et se fussent révélées cliniquement si la vérole elle-même ne les avait pas tués dans le sein maternel.

On peut considérer que la syphilis héréditaire frappe la moelle épinière à trois périodes de l'existence : pendant la vie intra-utérine, pendant les premières années jusqu'à l'adolescence, pendant l'adolescence et l'âge mûr. Les accidents par lesquels elle se manifeste seront donc dits congénitaux, précoces ou tardifs.

Les cas congénitaux se divisent en deux catégories, utiles, pour les besoins de la description, à séparer l'une de l'autre.

La première comprend les enfants mort-nés avant terme ou à terme, ou ceux qui, nés dans les mêmes conditions, n'ont vécu que quelques jours ou quelques semaines. La clinique n'a presque rien à voir avec ces faits, qui comportent seulement des investigations anatomo-pathologiques.

Dans la seconde catégorie, il s'agit d'enfants vivants, nés à ternie ou avant terme, présentant les manifestations cliniques d'une syphilis congénitale de la moelle épinîère.

Les cas précoces sont ceux où la détermination médullaire semble ne s'être effectuée qu'un certain laps de

temps après la naissance, c'est-à-dire pendant l'enfance. Pour les cas tardifs, il n'est pas besoin d'interprétation.

Je crois inutile, dans cette leçon purement clinique, d'insister sur la première catégorie que j'ai établie et qui comprend les enfants mort-nés avant terme ou à terme affectés de syphilis héréditaire de la moelle.

Ces cas, je vous l'ai dit, sont surtout intéressants au point de vue anatomo-pathologigue. Le processus peut être et est souvent généralisé, affectant le cerveau et la moelle, et aussi les autres viscères de l'économie. Les méninges et les vaisseaux sont surtout frappés, la moelle subit le contre-coup des lésions méningées et surtout celui des lésions vasculair.es. Elle peut cependant être envahie pour son propre compte, soit que le processus syphilitique ait pris naissance dans sa substance même, sans doute dans les septa conjonctifs que la pie-mère lui envoie ou dans les vaisseaux qu'ils supportent, soit que la néoplasie ait irradié de la méninge voisine.

Dans tous les cas, le processus parait bien être celui d'une méningo-my élite embryonnaire. Si donc nous faisons abstraction des arrêts de développement du côté du système nerveux dont la syphilis héréditaire est d'ailleurs coutumière vis-à-vis d'autres organes (dents en particulier), il viendra immédiatement à l'esprit de rapprocher au point de vue anatomo-pathologique cette méningomyélite des lésions viscérales, en particulier de Yhe'patite interstitielle diffuse que l'on rencontre si souvent chez les fœtus ou les enfants qui ont succombé à la syphilis congénitale. Ce sont là, dans des organes différents, les effets d'un processus de même ordre, très simple dans son essence, reconnaissant une même origine vasculaire.

Cette origine vasculaire, nous la retrouverons d'ailleurs à toutes les périodes de la vie où se manifeste la syphilis héréditaire de la moelle; en réalité, les lésions ne diffè-

rent pas de celles que nous avons appris à connaître en traitant de la syphilis acquise, ce qui m'épargnera de m étendre sur leur description.

Les faits de la deuxième catégorie se rapportent à des enfants vivants, nés avant terme ou à terme, et présentant des manifestations se rapportant à la syphilis congénitale de la moelle épiniére.

Ces cas comportent une description clinique. Au point de vue anatomo-pathologique. ils ne diffèrent pas singulièrement des précédents, car la sctéi-ose, qui imprime sa caractéristique aux lésions observées, n'est en somme que révolution plus avancée en âge du processus diffus embryonnaire.

L'affection médullaire a encore débuté pendant la vie intra-utérine : elle doit de persister à ce fait que, pour des raisons qui échappent à notre appréciation, le sujet n a pas succombé avant ou dès sa naissance, soit à la localisation cérébro-médullaire, soit plus souvent encore peut-être aux manifestations viscérales de la syphilis héréditaire, associées si fréquemment aux lésions nerveuses. Si je parle de localisation cérébro-médullaire, c'est que, dans ce groupe, je connais à peine une observation où la localisation ait été exclusivement spinale. Dans tous les autres cas publiés par Moncorvo, Dickinson, H. Jackson, etc.. le cerveau, pour la majorité des symptômes observés, prenait part au processus.

L'observation à laquelle je viens de faire allusion est la première d'un mémoire publié en 1 8 1 > 5 , en collaboration avec M. le professeur Fournier (1), dans lequel nous montrions la part étiologiqiie qui revient à la syphilis héréditaire dans la maladie de Little ou rigidité spasmo-

1 A. Foubbieb et Gilles ut i.a Tocrette, La notion etioloyù/ue île l hérédo-syphilis dans lu maladie <lr little. (A-omi1. ïcon. de la Salpêtriere,

clique congénitale. Ici les lésions congénitales prédominaient nettement sur la moelle épiiïière.

lui effet, chez cet enfant né de parents syphilitiques — au moins le père — à la paralysie apparente des premiers mois de la naissance, portant sur presque tous les muscles des membres et du tronc, succède, ainsi qu'il est de règle en pareils cas, une rigidité spasmodique qui va en s'atténuant de plus en plus aux membres supérieurs, de telle sorte qu'à l'âge de quatre ans ceux-ci peuvent être considérés comme à peu près indemnes désormais de tout phénomène spasmo-paraly tique. Par contre, la rigidité spasmodique persiste, très accentuée, aux membres inférieurs, qui présentent de la trépidation spinale. Jamais il n'a existé de troubles cérébraux, l'intelligence est remarquablement développée; pas d'accès épileptique, pas de strabisme ni de nystagmus.

J'ajouterai même que depuis 1895 un traitement mixte régulièrement suivi a amené une notable amélioration de la paraplégie, de telle sorte que le sujet, complètement impotent à cette époque, peut aujourd'hui se tenir debout et détacher du sol ses membres rendus rigides par la paralysie.

En somme, actuellement, l'aspect clinique est celui d'une paraplégie spasmodique sans participation des sphincters, incontestablement congénitale, mais ne différant guère de la paraplégie commune de la syphilis acquise.

Je pense donc, en mappuyant sur ce cas, encore isolé à la vérité, que l'hérédo-syphilis peut, congénitalement, porter sur la moelle sinon tous ses efforts, au moins son action la plus importante et presque exclusive comparativement au cerveau.

Et ce qui tendrait encore mieux que toute discussion à le démontrer, c'est le malade que je vous présente, chez lequel on voit l'hérédo-syphilis s'essayer pour ainsi dire dès la naissance sur la moelle, pour produire en dernière analyse et dans l'âge adulte une paraplégie

spasmodique à laquelle il ne manque rien pour qu'on lui attribue, en dehors du ptosis, une origine purement médullaire.

J'arrive maintenant, suivant la classification que j'ai adoptée, aux cas dans lesquels la syphilis héréditaire affecte la moelle non plus congénitalement, mais dans les premiers mois ou les premières années qui suivent la naissance. Là encore, le cerveau et la moelle sont souvent conjointement envahis, mais la dissociation devient de plus en plus fréquente. La variété des symptômes cliniques augmente d'autant et rend difficiles les groupements nosographiques : l'anatomie pathologique nous donne d'ailleurs la clef de cette variété même.

Dans les cas congénitaux, en effet, il semble que les lésions anatomiques soient presque toujours sensiblement les mêmes : un processus d'infiltration embryonnaire, avec son aboutissant, la sclérose, si la survie est suffisante.

A mesure que le sujet avance en âge, les tissus se différencient de plus en plus , prennent une individualité fonctionnelle plus marquée; la moelle, les méninges, les vaisseaux semblent agir, être frappés davantage chacun pour son propre compte. L'infiltration embryonnaire, base du processus, se collecte elle aussi volontiers davantage pour aboutir au dépôt gommeux proprement dit, soit interstitiel, soit périvasculaire, soit méningé. De plus, il se joint probablement (surtout dans la syphilis héréditaire tardive) à l'artérite gommeuse proprement dite, l'artérioet la phlébo-sclérose si difficile à différencier anatomiquement des scléroses des vaisseaux observées dans les infections autres que la syphilis. Le cycle anatomique est alors complet. Le champ clinique s'en élargit davantage, et, sous ce rapport, il nous semble qu'à part sa grande tendance à rester encéphalo-médullaire, indice de la généralisation initiale du processus , la syphilis héréditaire

précoce et surtout tardive de la moelle épinière ne diffère pas sensiblement dans ses formes cliniques des expressions si variées de la syphilis acquise. C'est ainsi qu'on retrouve des formes aiguës et d'autres chroniques d'emblée ; des formes bulbo-spinales et d'autres exclusivement médullaires II n'est pas jusqu'à la variété amyotrophique, signalée par lui dans la syphilis acquise, que M. Raymond ait retrouvée dans la syphilis héréditaire Thèse Gasne, p. 111). Les modalités cliniques, toutefois, prêtent à des classifications moins précises, vu le petit nombre de cas qui ont élé publiés.

Je crois donc inutile de m'arrêter à la description de ces diverses formes de la syphilis héréditaire, précoce ou tardive delà moelle épinière, après le tableau clinique que je vous ai tracé de la syphilis acquise. Il me semble plus utile d'insister sur les moyens par lesquels on peut arriver à préciser la notion étiologique, laquelle, croyez-m'en, n'est pas toujours facile à obtenir. Le difficile, je le répète, n'est donc pas de faire le diagnostic de la lésion médullaire, mais bien de rattacher la forme nerveuse observée à la syphilis héréditaire, s'il y a lieu.

En ce qui regarde les cas précoces, c'est-à-dire ceux dans lesquels l'affection a débuté dans les premières années qui ont suivi la naissance, en présence d'un enfant porteur d'une lésion médullaire, lorsque aucune étiologie ne satisfait l'esprit, il est des signes qui devront vous faire penser à la syphilis héréditaire. C'est d'ailleurs presque toujours dans le même sens que devront porter vos investigations.

11 est rare, en effet, au moins à cet âge, que la manifestation médullaire soit restée isolée. Bien souvent il existe, ou il a récemment existé, des manifestations de même ordre du côté d'autres organes. Vous devrez examiner particulièrement les yeux, les oreilles, le nez et les dents, lakératite interstitielle et les lésions dentairesrestant les lésions les plus importantes parmi les stigmates de l'hérédo-syphilis que je ne puis ici tous passer en revue. Au

sujet des lésions dentaires, vous n'oublierez pas toutefois que la première dentition reste souvent indemne des tares de la syphilis héréditaire, comparativement à la seconde, et que l'encoche des deux incisives médianes supérieures est seule véritablement pathognomonique. Chez les très jeunes enfants vous rechercherez les lésions cutanées, et, en particulier, celles qui, ultérieurement, laisseront les cicatrices fessières bien décrites par Parrot et qui ont une grande importance dans l'espèce. Vous noterez les stigmates dystrophiques (1) : nanisme, déformations crâniennes, tibia en lame de sabre; interrogeant les parents, vous apprendrez souvent qu'il a existé une ou plusieurs fausses couches antérieures, faits importants, si la syphilis des ascendants reste douteuse, ce qui est fréquemment le cas.

De cette façon vous arriverez à la notion étiologïque que vous recherchez : instituez alors le traitement spécifique, et souvent les résultats que vous obtiendrez viendront corroborer vos présomptions.

Pour ce qui est des adultes — et ici nous rentrons dans la syphilis héréditaire tardive, c'est-à-dire celle qui affecte les sujets à dater de l'adolescence chez lesquels la recherche des stigmates, en particulier des lésions dentaires, garde la même importance — vous aurez à éliminer, bien entendu, la notion d'une syphilis acquise.

Pour bien vous montrer toutefois avec quelles difficultés vous serez parfois aux prises et par quelles péripéties passera votre diagnostic, je vais résumer devant vous l'histoire clinique de deux cas qui me sont personnels.

Je puis d'ailleurs vous présenter le sujet de la première observation (2). Il ressortit à cette forme bulbo-spinalè

(1) Edinund FouiiNiEn, Les stigmates dystrophi(/ues de V hérédo-syphilis . Thèse de Paris, 1898.

(2) Gilles de la Totjiîette, Note sur un cas de syphilis héréditaire tardive bulbo-médullaire.. (Ann. de dermat. et de syphiligr., 1892, p. 845.)

SYPHILIS HEREDITAIRE TARDIVE DE l..\ MOELLE. 395

de la syphilis acquise clonl je vous ai déjé tracé la symp- Lomatologie. De ce fait, je n'insisterai que sur les difficultés que j eus à surmonter pour arriver au diagnostic étiologique.

Au mois de février 1892, je rencontrai pour la première fois ce malade, alors âgé de dix-neuf ans et demi, chez un de mes amis, électricien distingué. Il lui avait été adressé par le médecin ordinaire, fort embarrassé pour porter un diagnostic précis au sujet d'une série de troubles paralytiques, en particulier d'une impotence manifeste du bras droit, qui empêchait son client de remplir ses fonctions de comptable à sa complète satisfaction. Je fus prié d'examiner ce jeune homme, dont, je le répète, le diagnostic n'avait pu être précisé.

Il me raconta que, vers le 17 juillet de l'année 1 89 J , bien portant jusqu'alors, il avait éprouvé une forte sensation de fatigue dans les membres inférieurs, particulièrement à droite, qui devinrent bientôt le siège d'une impotence progressive ; le 24, il ne pouvait ni marcher ni se tenir debout les veux fermés ; la paraplégie était flasque, non spasmodique.

Le 25, on le transporte dans un service d'hôpital ; la paralysie flasque persiste ; grands vertiges lorsqu'il essaye de se tenir debout ; diplopie pendant trois semaines ; troubles de l'articulation des mots , les p sont prononcés comme des b, et vice versa; les liquides ne sont pas rejetés par le nez. Vers le 10 août, il urine à deux reprises dans son lit sans s'en apercevoir. Cinq jours plus tard surviennent des fourmillements dans le bout des doigts de la main droite ; crampe de cette main qui l'empêche de tenir son couteau ou sa fourchette, très légers fourmillements dans le bras gauche. Cet état reste stationnaire jusqu'au 10 octobre.

Jusqu'alors le malade avait été traité par les douches froides, le valérianate d'ammoniaque, le bromure de potassium. Ce dernier ayant occasionné quelques inconvénients (langue saburrale, inappétence), le malade s'en plai-

gnit un soir à l'interne, au moment de la contre- visite. Celui-ci le remplaça par liodure de potassium, à la dose de 2 grammes par jour régulièrement administrée.

Au bout de huit jours apparaît un mieux considérable. Les vertiges commencent à disparaître, les jambes sont plus solides. Vers le 2 octobre, le malade peut marcher sans canne; la vue, qui était trouble, redevient peu à peu normale. Il sort de l'hôpital très amélioré, mais conservant toujours une certaine faiblesse des jambes, et continue à prendre liodure. Le 1er février 1892, il essaye de reprendre ses fonctions de comptable; mais son bras droit, toujours envahi par des crampes, ne lui permet pas de bien écrire. Il se décide à consulter à nouveau, et le médecin de sa famille l'envoie chez un confrère électricien, qui, à son tour, me demande mon avis.

L'état général est satisfaisant. Il existe encore un certain degré de faiblesse des membres inférieurs, avec besoins impérieux d'uriner.

Quand le malade fléchit fortement la tête sur le thorax, il ressent immédiatement une sensation marquée d'engourdissement dans les membres inférieurs. Le réflexe rotulien est normal à gauche, un peu diminué à droite ; les réflexes olécraniens sont normaux ; crampes et fourmillements dans le bras droit ; pas de troubles pupillaires.

En présence de ces phénomènes et en tenant compte du passé, quel diagnostic porter chez ce malade? J'avoue que la première fois que je le vis, je fus fort embarrassé : il n'était pas douteux qu'il existât une lésion bulbaire, mais quelle en était la nature? Je pensai d'abord à une paralysie diphtérique, étant donné la paralysie partielle du voile du palais, la diplopie et surtout l'amélioration progressive qui s'était montrée. Mais ce diagnostic ne me satisfaisait pas, il avait contre lui l'incontinence & urine, sans compter l'absence de toute angine antérieure.

Je demandai à revoir une deuxième fois le sujet, et au cours de mon examen, en passant en revue les di-

verses médications qui avaient été prescrites, mon attention fut attirée par ce fait que la seule qui se fut montrée efficace n'était autre que la médication iodurée. Je pensai alors à la syphilis : interrogé dans ce sens, le malade me répondit qu'il n'avait jamais eu qu'un rapport sexuel, lequel n'avait été suivi d'aucun accident vénérien.

Je cherchai alors la syphilis héréditaire. Les renseignements que me fournit ce jeune garçon de dix-neuf ans, assez mal préparé pour me répondre, furent alors les suivants. La première grossesse de sa mère fut suivie d'une fausse couche ; elle eut trois autres fausses couches qui survinrent après les trois ou quatre premiers enfants, qui sont au nombre de sept, bien portants, le malade étant le troisième. 11 avait marché à treize mois, et, à cette époque, avait eu des crises convulsives qui, se prolongeant pendant trois jours, auraient constitué une sorte d'état de mal : jamr.is d'éruptions cutanées, d'affections oculaires ou auriculaires, ayant au moins laissé des traces appréciables.

Mais il existait des lésions dentaires que M. le professeur Fournier, auquel je présentai ce malade, n'hésita pas à attribuer à la syphilis héréditaire. A la mâchoire supérieure, on note un sillon profond transversal des deux molaires moyennes des deux côtés, avec atrophie de la moitié inférieure de la dent : atrophie cuspidienne des deux canines supérieures. En bas, les trois premières molaires et les deux incisives du côté gauche sont le siège d'atrophie, de sclérose et d'érosions.

La lésion bulbo-spinale devait donc être attribuée à la syphilis héréditaire; l'amélioration si considérable obtenue à laide de 1 iodure de potassium corroborait cette interprétation.

Aussi le malade fut-il soumis immédiatement à un traitement spécifique énergique, qui ne tarda pas à faire disparaître tous les accidents (juin 1892).

Mais sachez, si je ne vous l'ai déjà dit, que la syphilis

héréditaire, au moins lorsqu'elle porte ses coups du côté de la moelle épinière, est encore plus souvent coutumière des récidives que la syphilis acquise. Jusqu'au mois de juillet 1894, le sujet suivit régulièrement des traitements espacés et resta bien portant. Au mois d'août, il se considérait comme guéri, lorsqu'il ressentit de nouveau, assez soudainement, une grande faiblesse dans ses membres inférieurs, qui le força à garder le lit pendant huit jours; il avait des fourmillements dans les pieds, surtout lorsqu'il fléchissait la tête avec force ; il s'y joignait d'impérieux besoins d'uriner. Sous l'influence du traitement, au bout d'un mois, il pouvait reprendre ses occupations.

Depuis six ans que je soigne ce malade, j'ai déjà noté trois récidives de son mal, toutes les trois rétrocédant sous l'influence du mercure et de l'iodure de potassium; la troisième, toute récente, a été traînante, la guérison s'est fait attendre. Il a, de plus, présenté de l'albumine, qui a disparu aussi de par la médication spécifique. Je note, en passant, avoir plusieurs fois observé la coïncidence de la néphrite spécifique chez les malades atteints de syphilis héréditaire de la moelle suivis pendant plusieurs années. Enfin, entre temps, j'ai pu voir un de ses frères, qui a été atteint d'une névrite rétro-bulbaire, diagnostiquée syphilitique et traitée comme telle par un oculiste distingué. Ce frère, moins âgé que lui, n'a aucun des stigmates dystrophiques de 1 hérédo-syphilis ; chez lui, en particulier, les dents sont remarquablement saines.

Vous voyez par quelles péripéties a passé le diagnostic chez ce malade, qui, en somme, doit au mercure et à l'iodure de ne pas être impotent des quatre membres. Évidemment il n'y avait qu'à chercher pour trouver; mais, je le répète, en ce qui regarde la syphilis héréditaire de la moelle, nous sommes encore, aujourd'hui, à une période de son histoire où sa notion s'impose si peu qu'on passe bien souvent à côté d'elle sans même penser à la découvrir.

Le deuxième cas que je désire vous exposer est au

moins aussi intéressant que le précédent : la syphilis se manifesta à trente-cinq ans, ce qui constitue une date d'apparition très tardive dans l'espèce. Enfin, elle affecta la queue de cheval, localisation très rare, même dans la syphilis acquise. De ce fait, le traitement permit la guérison complète des accidents nerveux, ce qui s'observe rarement dans la syphilis de la moelle proprement dite, les lésions de la queue de cheval se comportant comme celles des nerfs périphériques, c'est-à-dire étant susceptibles d'une entière régénération. J'insisterai surtout encore sur les difficultés que rencontra le diagnostic.

Au mois de mai 1895, j'étais mandé en consultation près d'une dame de trente-cinq ans, assez grande et bien constituée, qui se plaignait d'une difficulté très marquée de la marche. Elle me raconta qu'au mois de janvier de la même année ses membres inférieurs étaient devenus le siège de phénomènes inusités. 11 lui semblait que ses pieds s'enfonçaient dans le sol, ou mieux qu'un tapis moelleux s'interposait entre le sol et ses pieds. Ceux-ci étaient engourdis, moins sensibles que d'ordinaire à la piqûre. En même temps se montraient des douleurs sourdes dans la région lombo-sacrée. Elle avait d'ailleurs ressenti déjà ces douleurs au mois d'août 1894, étant aux bains de mer; mais elle n'y avait pas attaché d'importance, celles-ci ayant rapidement disparu. Du reste, tous les phénomènes qu'elle éprouva pour la seconde fois, en janvier 1895, ne durèrent pas plus de huit jours.

Le 1 1 mars 1895, les douleurs de la région lombosacrée revinrent plus vives, et avec elles l'engourdissement des pieds se montra plus accentué; il lui semblait qu'en marchant elle posait les pieds dans le vide, ce qui rendait la locomotion hésitante et difficile.

A partir de cette époque, l'état morbide s'aggrava rapidement : toutefois, les douleurs de la région lombo-sacrée s'amoindrirent sous l'influence de douches chaudes et de 1 application de pointes de feu.

Lorsque je vis cette dame pour la première fois, en cou-

sultation avec son médecin habituel, M. le Dr B..., au mois de mai 1895, je constatai l'état suivant : Mme X... se plaint dune grande difficulté pour marcher; depuis plusieurs mois déjà, non seulement la course est devenue impossible, mais la malade doit encore s'observer lorsqu'elle veut faire quelques pas. Dans la station debout, elle garde avec peine l'équilibre, car ses pieds sentent mal le sol; il lui est impossible, dit-elle, de faire un pas plus vite l'un que l'autre.

Les sensations d'engourdissement qu'elle éprouve dans les membres inférieurs sont encore plus marquées du côté des fesses. Si elle se place sur une chaise, elle n'a pour ainsi dire pas la sensation d'être assise. Dans cette situation, si elle ferme les yeux, elle manque d'équilibre et se renverse en arrière; il lui semble, dit-elle, être assise sur un ballon gonflé. Elle ne sait pas, en outre, où elle place ses jambes quand elle les remue.

Cet engourdissement devient de l'insensibilité presque complète au pourtour de l'anus, du périnée et au niveau des parties génitales externes. Elle ne sent pas la canule d'unirrigateur ou d'un injecteur vaginal; il lui semble que ces objets pénètrent dans un canal feutré, insensible, elle ne peut en apprécier les dimensions ; les sensations voluptueuses ont disparu.

Elle a perdu toute notion d'aller à la garde-robe ; lorsqu'elle se place sur le vase, elle est obligée de vérifier, de visu, si la défécation a eu lieu ; elle est obligée de prendre de grandes précautions pour ne pas avoir des selles involontaires. De même, elle n'a pas conscience du passage de l'urine, bien que parfois les besoins soient impérieux et nécessitent une satisfaction immédiate.

En dehors de cette bande d'anesthésie presque absolue, qui englobe les organes génitaux externes, le périnée et le pourtour de l'anus, et de l'hypoesthésie des fesses, de la sensation moins marquée d'engourdissement des membres inférieurs, on constate que les muscles des cuisses et des jambes ont conservé leur volume normal.

SYPHILIS HEREDITAIRE DE F. A MOELLE. iOl

Les réflexes rotuliens sont très forts, surtout à gauche, où il existe un léger degré de trépidation spinale; signe de llomberg, les pieds joints, les yeux fermés. Rien du côté des membres supérieurs, les pupilles sont normales.

En présence de la localisation si exacte de lanesthésie, il n'était pas difficile de diagnostiquer une lésion des racines inférieures de la moelle ou du cône terminal ; les nerfs de la queue de cheval étaient presque exclusivement intéressés par le processus.

Mais quelle était la nature de la lésion? Il fallait éliminer une affection traumatique, la malade n'ayant pas fait de chute sur le siège ; le canal vertébral osseux semblait sain, car la palpation et la percussion des vertèbres lombosacréesne décelaient l'existence d'aucun point douloureux, ne révélaient aucune déformation locale.

L'hypothèse de la syphilis se présenta alors à notre esprit, et, comme le mari de MmeX... avait autrefois pris de l'iodure de potassium, nous pensâmes qu'il avait pu contagionner sa femme, bien que celle-ci n'eût pas fait de fausses couches, qu'elle eût un fils de treize ans bien portant, quelle niât avoir jamais eu d'accidents spécifiques. En conséquence, nous prescrivîmes le traitement spécifique, comportant, par jour, deux pilules de Dupuytren et 4 grammes d'iodure de potassium.

Je me souviens encore qu'en quittant cette malade ma conviction était loin d'être faite, et que je ne comptais guère sur l'efficacité du traitement que nous avions prescrit.

Aussi, quand je revins chez elle pour la seconde fois, à la fin du mois de juin 1895, je fus fort surpris de voir mon confrère m'accueillir avec le sourire avant-coureur des heureuses nouvelles. Je constatai avec lui que les phénomènes que je vous ai exposés s'étaient considérablement améliorés; non seulement la marche était redevenue possible, mais encore la malade était capable de courir après un omnibus. La sensation pénible d'anesthésie, comparée par elle à la gène déterminée par la garniture

io> NEUVIEME LEÇON.

chez une femme qui a ses règles, avait beaucoup diminué; désormais elle avait la possibilité de contrôler, sans le secours de la vue, l'émission des urines et des matières fécales ; le réflexe rotulien était normal à droite, toujours un peu fort à gauche, mais la trépidation spinale avait disparu. La malade se considérait comme presque entièrement guérie ; d'impotente qu'elle était, elle pouvait désormais presque complètement vaquer à toutes ses occupations.

Toutefois, notre diagnostic de syphilis devait subir un nouvel assaut. Son mari, quoique enchanté du résultat obtenu, tenait à se laver du soupçon de syphilis qu'il ne méritait pas, disait-il. Il avait recherché ses anciennes ordonnances et nous prouva que, s'il avait autrefois absorbé de l'iodure de potassium, c'était à petites doses et pour remédier à des accidents cardio-pulmonaires qui n'avaient rien à voir avec la vérole. Et pourtant celle-ci était bien en cause, puisque le traitement spécifique avait si merveilleusement agi.

Nous en étions là de nos recherches, un peu déçus dans notre espoir d'avoir trouvé la cause réelle de ces accidents. C'est alors que nous pensâmes à la syphilis héréditaire. La mère de la malade, interrogée, nous dit qu'elle avait toujours été bien portante. Jamais de fausses couches ; elle n'a eu qu'un enfant — notre cliente — après cinq ans de mariage. Son mari est mort à cinquante-quatre ans, d'une affection chronique des voies respiratoires; sa santé avait toujours été chancelante.

Les signes de présomption en faveur de la syphilis héréditaire faisaient donc presque complètement défaut. Il n'en était pas de même, toutefois, de certains signes constituant une presque certitude. L'examen des dents, par lequel nous aurions dû commencer nos investigations, était des plus probants dans l'espèce. Les incisives latérales supérieures et inférieures sont striées, déformées ; leur bord libre est érodé ; les deux incisives médianes supérieures présentent l'échancrure d'Hutchinson, les

canines sont atrophiées; «le même, la première grosse molaire supérieure des deux côtés présente de 1 atrophie cuspidienne.

Le doute n'était plus possible, le traitement lut activement poussé. Toutefois, ce n'est qu'après l'avoir renouvelé à plusieurs reprises que la maladie put être considérée, au mois de décembre 1895, comme définitivement enrayée, sinon guérie.

Depuis 1895, notre malade ayant négligé de se soigner, son affection récidiva à deux reprises, mais dune façon peu sévère : aux deux fois, le traitement spécifique mit obstacle à l'évolution des accidents. J'ai pu la voir récemment, la marche est tout à fait satisfaisante; j'espère quelle saura, par un traitement préventif, éviter de nouvelles récidives.

Vous avez pu voir, par ces deux exemples, les hésitations par lesquelles le médecin peut passer lorsqu'il est assez heureux pour porter justement le diagnostic de syphilis héréditaire de la moelle ; je dis assez heureux, car, pour ma part, je suis persuadé que nombre de ces cas sont méconnus, non pas que l'affection ne soit facilement rattachée à l'axe spinal, étant donné la physionomie si spéciale des myélites, mais bien parce qu'en présence dune dénégation du sujet, en ce qui regarde la syphilis acquise, on ne songe que rarement à incriminer la syphilis héréditaire. N'oubliez donc pas de chercher de ce côté, et même, dans les cas douteux, n'hésitez pas à prescrire le traitement spécifique.

Ces dernières considérations me conduisent tout naturellement à vous exposer la thérapeutique commune aux myélites syphilitiques, tant acquises qu'héréditaires, et, pour ce faire, je crois utile de m'écarter un peu du plan

, ( > i NEUVIEME LEÇON.

que j'ai suivi dans la description clinique de ces affections.

J'envisagerai d'abord le type de beaucoup le plus souvent observé, la paraplégie syphilitique commune, accompagnée ou non des troubles de la sensibilité subjective et objective, qui appartiennent particulièrement au tabès spasmodique douloureux sur lequel j'ai appelé particulièrement votre attention. Dans ces deux formes, le traitement reste le même.

Les malades qui en sont affectés, et que vous rencontrerez si fréquemment dans les hôpitaux ou à la ville, ont presque toujours été traités, et pourtant il semble que leur maladie n'ait pas cessé d'évoluer vers la rigidité spasmodique qui les rendra définitivement impotents. Bien que l'influence de la syphilis soit hors de doute dans la genèse de l'affection, est-ce que le traitement serait impuissant à en conjurer les progrès? Je ne le crois pas, pour ma part, et j'estime que si tant de paraplégiques syphilitiques incurables peuplent les hospices, c'est qu'ils ont été insuffisamment traités, et surtout que la thérapeutique n'a pas été mise en œuvre en temps utile. Que voulez-vous, en effet, que fassent le mercure et l'iodure contre une cicatrice scléreuse, contre les dégénérescences descendantes secondaires que celle-ci tient sous sa dépendance?

Mon impression, très sincère, basée sur des faits personnels suivis pendant des années, est qu'il en serait tout autrement si le traitement était institué dès le début, dès l'apparition des accidents médullaires.

Malheureusement, dans la grande majorité des cas, il n'en est pas ainsi, et cela tient à deux causes, pour ce qui est de la paraplégie syphilitique en particulier; je les ai déjà esquissés devant vous, mais je n'hésite pas à vous les signaler à nouveau, tant j'estime qu'elles sont importantes à connaître.

En premier lieu, la période prémonitoire de cette forme clinique est presque toujours insidieuse, et les malades

négligents ne viennent guère consulter que lorsqu'un symptôme alarmant, l'incontinence nocturne d'urine, par exemple, les a légitimement effrayés. Comme la marche n'est que peu entravée au début, c'est uniquement lorsqu'ils sentent les membres inférieurs très lourds et presque impotents qu'ils songent à réclamer des soins médicaux. Or, à cette époque, il existe très souvent déjà de la trépidation spinale, et les dégénérescences secondaires ont eu le temps de s'effectuer.

Ou bien encore, il faut le dire, et c'est la deuxième cause que j invoquais, les malades se sont rendus chez le médecin; mais celui-ci, peu au courant des manifestations discrètes au début de la syphilis médullaire, n'a pas pris garde à ces sensations d'engourdissement, de fourmillements éprouvés par des malades qui se plaignent d'une certaine difficulté de la marche, alors que la force musculaire, conservée dans les membres inférieurs, semble rendre leurs allégations au moins problématiques.

Croyez-m'en, si vous avez des syphilitiques dans votre clientèle, lorsqu'ils viendront de temps en temps vous consulter et vous demander s'il ne serait pas bon de reprendre le traitement, ne vous bornez pas, ainsi qu'on le fait très généralement, à inspecter leur gorge ou leur tégument cutané, pour voir s'il ne s'y trouve pas quelque lésion en activité. Percutez leurs réflexes rotuliens, il vous arrivera plus souvent que vous ne pourriez le croire de les trouver exagérés; demandez alors s il n'existe pas une sensation anormale de lassitude après une station debout un peu prolongée, si la course n'est pas difficile, si la miction ne nécessite pas des efforts.

Et si vous relevez quelques-uns de ces symptômes dont le malade oubliait même de vous parler, intervenez activement, vous ferez de bonne et utile besogne, vous couperez en herbe des myélites qui allaient évoluer dans le sens spasmodique.

J'ai conscience, pour ma part, d'avoir de cette façon, au moins chez trois malades, évité le développement d'une

paraplégie : chez l'un d'eux, il existait déjà de la tendance à la trépidation épileptoïde, qui disparut à la suite d'un traitement rigoureux. Je les soigne depuis cinq et six ans : depuis deux ans déjà j'ai pu leur affirmer que leur affection spinale était définitivement enrayée. Je ne puis supposer qu'il s'est agi, dans ces cas, de ces améliorations spontanées qui ne sont pas exceptionnelles, d'ailleurs, au cours de la paraplégie syphilitique commune; l'évolution de la paraplégie s'est trop brusquement arrêtée sous l'influence du traitement spécifique pour que je ne fasse pas à celui-ci tous les honneurs de la fmérison.

Quel sera donc le traitement?

Étant donné qu'il devra toujours être prolongé, vous aurez, autant que possible, recours, pour le mercure, aux moyens d'administration externe. Outre que l'absorption par la voie cutanée est, je le crois, plus régulière, plus complète, partant plus efficace que par la voie buccale, elle sauvegarde l'intégrité des fonctions digestives, que vous devrez conserver aussi satisfaisantes que possible pour l'administration de l'iodure de potassium. Car qui dit syphilis du système nerveux dit traitement mixte, et le mercure, dans ces cas, devra toujours être employé, quelle que soit la date de l'infection, concurremment avec l'iodure. C'est le principe expressément formulé par M. le professeur Fournier; son application doit régler votre ligne de conduite.

Deux procédés d'administration du traitement externe sont à votre disposition : les frictions et les injections sous-cutanées. Auquel des deux donnerez-vous la préférence ?

Ici, il faut distinguer. Dans les manifestations médullaires que vous jugerez devoir nécessiter un traitement prolongé, dans lesquelles l'urgence n'est pas absolue comme dans les paraplégies aiguës, sur lesquelles je re-

viendrai d'ailleurs, donnez la préférence aux frictions, surtout si la maladie est à son début, s'il n'y a pas un in* térêt capital à intervenir 1res rapidement en présence d'un symptôme alarmant. C'est le caractère d'urgence immédiate qui doit vous décider à adopter l'un ou l'autre des procédés.

Faites exécuter, en règle générale, une série quotidienne de vingt frictions d'onguent mercuriel double à la dose de -i grammes pour un adulte, et indiquez bien au malade quelle technique il devra suivre. J'évite, pour ma part, de faire les frictions au pli de laine, sous les aisselles, l'absorption trop rapide produisant assez souvent une stomatite qui force à interrompre le traitement. D'autre part, il est difficile de débarrasser les poils de l'onguent qui s'y est attaché, et on risque de déterminer ainsi des érythèmes par irritation cutanée .

Je préfère de beaucoup la friction au niveau d'un pli articulaire, pli du coude ou creux du jarret. Un jour au jarret droit; le lendemain au jarret gauche; le troisième jour à la saignée droite; le quatrième jour à la saignée gauche. Le cinquième jour, vous pourrez faire de nouveau la friction au jarret droit, en suivant ultérieurement la même route et en observant quelques règles de propreté que je vais vous indiquer.

Pour exécuter la friction, faites placer une certaine quantité de la dose de 4 grammes d'onguent double que vous avez prescrite sur un carré de drap suffisant pour envelopper, une fois la friction terminée, la région sur laquelle celle-ci aura porté. On frictionnera assez fortement la peau, en reprenant de temps en temps une petite dose d'onguent, de façon à ne pas se borner à enduire les téguments, mais à frotter presque « à siccité » , suivant l'expression de M. le professeur Fournier. La durée de l'opération, pour 4 grammes d onguent napolitain, sera de huit à dix minutes environ.

Une fois la friction terminée, le carré de drap sera maintenu en place recouvert d'une couche d'ouate par

une serviette, un mouchoir ou une bande roulée autour du membre. La friction sera faite le soir au coucher, et le malade dormira toute la nuit avec cet appareil rudimentaire. J'estime, empiriquement peut-être, que la sudation locale, qui ne manque pas de se produire dans ces conditions, favorise l'absorption plus complète du mercure. Le lendemain matin, en faisant sa toilette, le malade enlèvera le pansement et fera localement une lotion savonneuse tiède; de cette façon, il ne restera rien de la pommade, et il évitera l'irritation cutanée ; il poudrera légèrement s'il est nécessaire. Les jours suivants, il recommencera dans une autre région, de la même manière, en ayant soin, de temps en temps, de changer le linge de laine qui retient une certaine quantité d'onguent, dont l'altération pourrait être la source d'érythèmes locaux.

Après les vingt frictions, huit à dixjours de repos, puis vingt frictions nouvelles s'il n'y a pas de tendance à la stomatite. Celle-ci est rare dans ces conditions ; pour ma part, je n'emploie jamais, dans le but de la prévenir, le chlorate de potasse; à 1 intérieur, c'est un débilitant; localement je lui préfère des soins minutieux de propreté de la bouche, deux ou trois rinçages par jour des gencives avec l'eau boriquée additionnée de quelques gouttes d'eau dentifrice aromatique.

Quant à l'iodure de potassium, M. le professeur Fournier, dont je suis la pratique, l'administre concurremment avec le mercure, mais sans en cesser l'emploi pendant les huit jours de repos, c'est-à-dire pendant cinquante jouis environ. Ne croyez pas que les doses massives soient ici indispensables. Evidemment, il faut tenir compte des idiosyncrasies : tel malade est intoxiqué avec 1 gramme, chez tel autre 4 et 5 grammes ne produisent pas le moindre inconvénient. D'une façon générale, donnez 3 à 4 grammes par jour pendant dixjours, soit trois à quatre cuillerées à soupe d'une solution de 30 grammes d'iodure dans 500 grammes d'eau distillée; le dixième jour, portez

à A ou 5 grammes pendant dix jours encore; puis à 5 ou (> grammes pendant le reste du traitement, si ces doses sont tolérées.

Après cinquante jours dune thérapeutique ainsi poursuivie, laissez, quoi qu'il existe, reposer votre malade pendant un mois; s'il y a urgence, limitez le repos à quinze jours : recommencez alors un nouveau traitement de quarante ou cinquante jours sur les mêmes bases.

Guidez-vous ensuite sur la rétrocession ou la persistance des manifestations nerveuses et aussi sur l'état général du sujet. Si la tolérance est suffisante, dans la paraplégie syphilitique commune, faites faire quatre ou cinq traitements de cet ordre la première année, trois la deuxième, sinon quatre, de même pour la troisième année. Il est difficile, vous le comprenez, de mettre cette pratique en formules invariables, mais ayez toujours présent à l'esprit qu'aux affections syphilitiques de la moelle, quelles qu'elles soient, il faut opposer des traitements énergiques et longtemps prolongés.

Dans l'intervalle des périodes actives de traitement, tonifiez le malade par le fer et les amers, prescrivez l'hydrothérapie froide, la douche en jet brisé de courte durée (huit à dix secondes), en évitant de percuter avec force les membres inférieurs, par crainte de déterminer de la contracture. Les bains d'eau de mer chaude en baignoire et, d'une façon générale, toutes les eaux chlorurées sodiques seront des adjuvants favorables. Mais rappelez-vous aussi qu'une saison dans une station thermale n'est pas indispensable, que le déplacement qu'elle occasionne peut être une cause de fatigue grave pour votre malade. Un long trajet en chemin de fer augmente la rétention d'urine et exalte la tonicité musculaire déjà beaucoup trop exagérée. Dans le même ordre d'idées, proscrivez la station debout, les marches trop longtemps prolongées. Rappelez-vous que les massages des membres inférieurs sont

iKi NEUVIÈME LEÇON.

nuisibles, la malaxation des muscles provoquant la trépidation spinale.

Vous vous êtes étonnés déjà, peut-être, que je n'aie pas préconisé une cure dans ces stations sulfureuses où l'on ferait, dit-on, supporter aux malades des doses extraordinairement élevées de mercure. Je crois qu'aux eaux sulfureuses, pas plus qu'ailleurs, on ne peut faire absorber une dose d hydrargvre incompatible avec la tolérance de l'organisme. M. Cathelineau me semble, en effet, avoir démontré par des expériences précises (1) que, si dans les stations sulfureuses les malades supportent impunément 10 à 15 grammes d'onguent double en frictions quotidiennes, c'est que l'hydrogène sulfuré qui se dégage des eaux transforme le mercure métallique incorporé à la vaseline ou à l'axonge étendue sur la peau en sulfure noir dhydrargyre parfaitement inabsorbable. Point n'est besoin d aller à Aix-la-Chapelle, où l'on affaiblit, en outre, les malades, par des sudations répétées, pour obtenir de tels résultats. Tenez-vous-en donc aux doses moyennes de 4 grammes et faites faire à domicile un traitement que vous surveillerez vous-même. Votre grande préoccupation, vous le savez, en dehors de l'application régulière du traitement spécifique, est d'éviter à vos malades les fatigues intempestives; ils ne sauraient être mieux que chez eux ou dans une maison de santé où vous pourrez surveiller l'exécution rigoureuse de vos prescriptions.

La thérapeutique que je viens de formuler devant vous est surtout indiquée, je vous l'ai dit, dans les myélites à évolution chronique d'emblée; j'estime que, bien appliquée, elle produira toujours de bons résultats, surtout si vous avez pu intervenir au début de l'affection médullaire. Le traitement que je vais vous faire connaître maintenant

1 Arc/i. deméd., 1894.

TRAITEMENT DES MYELITES SYPHILITIQ1 ES. '«II

s'adresse particulièrement aux syphilis malignes précoces cérébro-spinales, aux formes aiguës de la paraplégie syphyli tique, aux épisodes parfois aigus des myélites chroniques : eu un mot, c'est un traitement d'urgence qui

diffère surtout du précédent en ce sens qu'aux frictions vous substituerez, d'une façon générale, les injections sous-cutanées de sels mcrcuricls.

Parmi tous les procédés d'administration du mercure, les injections sous-cutanées possèdent, certainement, l'action la plus prompte, la plus sûre, la plus énergique, et j'ajoute la plus régulière. Si on ne les emploie pas plus souvent, c'est qu'à mon avis elles présentent des inconvénients que vous prévoyez déjà et sur lesquels je vais bientôt revenir.

Quels sels mercuriels injectables conseillerez-vous ? Lesquels faudra-t-il rejeter? Pour ma part, je proscris l'emploi des injections sous-cutanées de calomel, aujourd'hui très en vogue, à la dose de 5 centigrammes pour 1 centimètre cube de vaseline. Ces injections jouiraient d'une action puissante; de plus, elles ont cet avantage qu'il ne faut les renouveler qu'assez rarement, tous les quatre ou cinq jours. Je n'ai jamais remarqué, quant à moi, qu'elles fussent particulièrement efficaces dans le traitement des myélites syphilitiques; par contre, je les ai toujours vues très douloureuses. J'estime, il est vrai, et c'est là un fait d'expérience, que dans les paraplégies syphilitiques les injections faites au lieu d'élection, c'est-à-dire dans l'espace rétro-trochantérien, sont toujours plus difficilement supportées que lorsqu'il s'agit de syphilis à déterminations cutanées, par exemple. Gela tient-il à ce que les filets nerveux des tissus réagissent plus douloureusement que d'ordinaire au contact du liquide injecté, parce que la moelle dontils émanent est touchée par la maladie, je n'en sais rien; mais, quelle que soit l'interprétation que vous adopterez, le fait existe. Cela ne doit pas, cependant, vous faire rejeter systématiquement l'emploi des injections sous-cutanées, mais vous engager à choisir

parmi les divers sels usités la préparation qui est la mieux tolérée.

Je me sers habituellement de la solution de peptonate de mercure ammonique (formule de Delpech) que vous trouverez toute préparée dans le commerce et qui renferme environ, par seringue de 1 centimètre cube, 10 milligrammes de sublimé associé à la peptone. Tous pourrez employer aussi la préparation préconisée par M. le professeur Panas, consistant en 4 milligrammes de biiodure de mercure dans 1 centimètre cube d'huile stérilisée. De lune ou l'autre de ces deux préparations, faites, en général, une injection de 1 centimètre cube par jour, deux dans les cas de grande urgence. L'injection, vous le savez, doit être profonde, intra-musculaire. Vous vous servirez d'une seringue stérilisable et d'une aiguille de platine que vous flamberez, puis tremperez dans l'huile phéniquée au quinzième, afin de faciliter son glissement. Vous aurez eu soin de désinfecter localement la peau avec un bourclonnet de coton hydrophile trempé dans la liqueur de van Swieten.

Faites les injections, je vous l'ai dit, dans l'espace rétro-trochantérien en empiétant à chaque fois sur la fesse, alternativement d'un côté et de l'autre; évitez surtout d'injecter à nouveau dans une région qui aura déjà reçu précédemment le liquide mercuriel, vous ne manqueriez pas de provoquer des douleurs et des indurations locales. Procédez avec attention sous ce rapport; ne disséminez pas trop vos piqûres cependant, car vous vous rappellerez que vous êtes en présence d'affections où le traitement doit être de longue durée, et la place favorable aux injections n'est pas illimitée.

Il arrive parfois que les injections ne provoquent aucune douleur, sont à peine senties. Gela se produit lorsque, par le fait de la myélite, il existe de l'anesthésie localisée ou généralisée du segment inférieur du tronc et des membres inférieurs. Évidemment, cette anesthésic est favorable dans l'espèce, en tant qu'elle évite les dou-

leurs. Mais vous vous souviendrez aussi que l'abolition de la sensibilité des (issus cutanés el profonds est surtoul l'apanage des myélites aiguës, ef que, lorsqu'elle est très marquée, elle prélude souvent à l'apparition d'escrares des légions sacrées et trochantériennes. Je crois que pratiquer des injections de liquides irritants dans des tissus ainsi modifiés, c'est non seulement risquer que l'absorption en soit défectueuse, mais encore s'exposer à favoriser l'apparition des troubles trophiques. Faites donc les injections, en pareille occurrence, dans la région inter-scapulaire, ou, mieux, employez les frictions mercurielles, ou administrez le mercure à l'intérieur à la dose quotidienne d'une ou deux pilules de sublimé, de 1 centigramme chacune, associé à l'extrait thébaïque (pilules de Dupuytren) ou de pilules de biiodure ioduré (formule Gibert).

Si les inconvénients que je viens de vous signaler ne sont pas à redouter, agissez comme avec les frictions mercurielles, faites une série de quinze ou vingt piqûres, suivant la gravité du cas, laissez le malade se reposer huit ou dix jours et faites une nouvelle série de 20 injections. Pendant toute cette période, sans interruption, administrez comme devant l'iodure de potassium aux doses tolérées de 3, 4, 5 ou G grammes par jour.

A propos de ce dernier, dans les cas de syphilis cérébrospinale, par exemple, où vous pourrez vous trouver en présence d'un ictus apoplectique, pendant la durée duquel l'absorption de l'iodure par la bouche est difficile, sinon impossible, n'hésitez pas à recourir à l'administration sous-cutanée de ce sel. Celle-ci est beaucoup plus facile qu'on ne le croit communément. J'ai démontré, en 1882 (Soc. de biologie), que les injections sous-cutanées diodure de potassium, à la dose relativement élevée de 50 centigrammes pour 1 centimètre cube d'eau distillée, étaient parfaitement tolérées. Ayez une seringue d'une contenance de 2 centimètres cubes et injectez à la fois 1 gramme d'iodure. Faites ainsi 3 ou 4 injections par jour, ou davantage si votre solution est plus diluée,

joignez-y une injection mercurielle. La place ne vous fera pas défaut, car si la mort ne survient pas, le coma ne se prolongera guère au delà de deux ou trois jours, et au réveil vous pourrez toujours abandonner la voie cutanée pour la voie stomacale. Je préfère, pour ma part, de beaucoup cette pratique à celle singulièrement plus infidèle des lavements médicamenteux qui sont rarement gardés, au moins en totalité. Inspirez-vous donc des circonstances, mais ne négligez pas ce moyen de traitement qui, dans les cas d'extrême urgence, vous rendra, j'en ai fait l'expérience, des services signalés.

Les myélites syphilitiques, quelque forme qu'elles revêtent, nécessitent toujours, je vous l'ai dit, un traitement de longue durée et des séries successives de frictions ou d'injections sous-cutanées. Ces dernières, en particulier, peuvent laisser après elles des indurations qui limiteront la place où vous devrez les faire à nouveau. Employez donc, lors d'un premier traitement, par exemple, les piqûres; lors d'un second, les frictions. Ou bien alternez avec les pilules de biiodure à la dose de 2 à A par jour; continuez sans interruption, cette fois, pendant trente ou quarante jours, concurremment avec l'iodure de potassium.

Rappelez-vous à ce sujet que, chez le même malade, les frictions, les injections sous-cutanées ou les pilules, même à doses équivalentes de mercure, ne produisent pas toujours des effets cura tifs analogues. Je soigne, depuis plusieurs années, avec M. le professeur Fournier, pour une syphilis récidivante à forme cérébro-spinale, une dame, chez laquelle les frictions, les pilules de sublimé restent constamment inefficaces, alors que les injections de peptonate de mercure sont pour ainsi dire souveraines, au moins momentanément, car l'affection ne tarde pas à se montrer de nouveau agressive lorsque

TRAITEMENT DKS MYÉLITES SYPHILITIQUES. 415

le sujet n'est plus sons leur influence. J'ai essayé chez cette personne bien des préparations mercurielles administrées parla voie stomacale; le sirop de Gibert, seul, à la dose de deux cuillerées à soupe par jour, c'cst-A-dirc le biiodure associé à l'iodure de potassium, s'est moni ré relativement utile, mais à un degré beaucoup moindre toutefois que les injections de peptonate. Les piqûres de calomel n'ont pas été tolérées. N'hésitez donc pas à modifier vos moyens thérapeutiques, si le succès ne répond pas à votre attente, car vous rencontrerez souvent des idiosyncrasies que vous constaterez beaucoup mieux que vous ne sauriez les expliquer.

J'en ai fini avec la thérapeutique proprement dite des myélites syphilitiques ; je tiens cependant à compléter mon exposé par quelques considérations qui pourront avoir leur utilité, je l'espère. Dans les formes flasques, de toutes les plus rares, vous retirerez quelques bénéfices de l'électricité faradique, qui fait contracter les muscles que la paralysie rend inertes. Mais l'action électrique est ici purement palliative, elle n'atteint pas le mal à sa source, son usage reste donc très limité.

Dans les myélites spasmodiques, l'électricité faradique serait nuisible : elle augmenterait la tonicité déjà trop exagérée des muscles et pourrait provoquer la rigidité des membres. Par contre, l'électricité galvanique, les courants continus me paraissent tout indiqués : appliquez le pôle positif sur la région dorso-lombaire, sous forme d'une large plaque mouillée de 10 à 15 centimètres carrés, et promenez le pôle négatif sous forme d'une autre plaque également humide sur les membres en voie de paralysie. Faites ainsi deux séance quotidiennes d'une heure de durée en employant un potentiel qui variera suivant la susceptibilité des sujets et leur résistance au

4Ki NEUVIÈME LEÇON.

courant électrique. Je dois avouer cependant que l'électricité galvanique se montrera surtout efficace lorsqu'il existera de l'atrophie musculaire, et celle-ci est rare, en réalité, dans les formes de myélites les plus communément observées. L'électricité en matière de déterminations nerveuses de la syphilis a donc un emploi assez restreint. Cependant elle reste le traitement de choix dans les polynévrites, où vous userez des courants continus de la façon que je viens de vous indiquer en faisant de longues séances quotidiennes dont vous retirerez les plus grands bénéfices. Au cours de son application, faites de temps en temps des interruptions qui exciteront la contractilité musculaire, sans nuire à l'action trophique du courant. Dans ces cas, l'examen électrique des muscles s'impose préalablement à toute intervention, ses résultats vous guideront dans le choix des divers modes d'application.

Vous serez encore autorisés, dans les myélites, tant aiguës que chroniques, à faire de la révulsion le long de la colonne vertébrale, au niveau du siège supposé des lésions. Autrefois, on attachait à ce procédé de traitement une très grande importance, mais c'est un adjuvant de la thérapeutique spécifique et rien de plus. Vous en retirerez cependant quelques bénéfices, en particulier dans les formes douloureuses. La révulsion semble, en effet, chez certains malades, calmer et éloigner les crises de douleur à caractère lancinant ou fulgurant, mais son action sur la lésion elle-même me paraît assez problématique. Abstenez-vous, dans tous les cas, de l'emploi des grands cautères, leur suppuration affaiblit les malades, et la plaie peut être l'origine de complications locales. Employez de préférence les pointes de feu, appliquées en séries le long des gouttières vertébrales et non directement sur les vertèbres elles-mêmes ; elles devront être guéries dans la huitaine qui suivra l'intervention. Laissez entre elles une place suffisante pour pouvoir les renouveler à plusieurs reprises. C'est en combinant, d'une façon judicieuse, ces

divers moyens thérapeutiques que vous obtiendrez des résultats satisfaisants.

Les considérations thérapeutiques que je viens de vous exposer s'appliquent plus particulièrement aux adultes. Elles ne diffèrent pas toutefois en ce qui regarde les enfants atteints de syphilis héréditaire congénitale ou précoce de la moelle épinière. Les doses de mercure et d'iodure devront seulement être plus modérées. Au lieu de prescrire la dose moyenne de 4 grammes d'onguent mercuriel double pour une friction chez un adulte, vous réduirez à I gramme d'onguent simple chez les tout petits enfants, et à 2 grammes à dater de cinq ou six ans; de même vous prescrirez 1 ou 2 grammes d'iodure en vous guidant sur les phénomènes d'intolérance.

Vous n'oublierez pas cependant que les enfants tolèrent très bien, d'une façon générale, les deux médicaments spécifiques. Chez les enfants dépourvus de dents, la gingivo-stomatite, vous le savez, n'est pas à craindre; chez les autres, lorsque la bouche est tenue dans un état d'asepsie suffisante, elle est peu fréquente. De même l'intolérance est rare en ce qui regarde l'iodure de potassium. J'ai eu tout récemment l'occasion de traiter et de guérir un enfant de six ans d'une paraplégie flasque d'origine hérédo-syphilitique ; il supporta très bien plusieurs séries de vingt frictions à 2 grammes d'onguent simple, et prit par jour jusqu'à 4 grammes d'iodure de potassium dans du lait, sans autre inconvénient qu'une éruption acnéique que je calmai par l'administration parallèle du benzoate de soude à la dose de 10 centigrammes par gramme d'iodure absorbé. En surveillant attentivement l'absorption médicamenteuse, je le répète, vous aurez peu d'accidents à redouter et vous serez vousmêmes étonnés de la tolérance que ces jeunes sujets présentent pour le mercure et l'iodure de potassium.

Bien entendu, vous agirez par séries de frictions et de prescriptions iodurées, de même que chez les adultes ; vous restreindrez toutefois un peu leur durée en n'allant généralement pas au delà de quinze frictions consécutives, mais vous renouvellerez souvent la médication, vous souvenant que la syphilis héréditaire de la moelle, plus encore que la syphilis acquise du même organe, est sujette à des récidives que vous aurez tout intérêt à éviter à laide d'un traitement préventif.