TRAITEMENT OU TABES

des manifestations particulières contre lesquels vousdevez intervenir pnr une médication appropriée. Je n'envisagerai ici que «eux contre lesquels la thérapeutique offre une réelle efficacité.

Sans préjudice du traitement général que vous devrez fondamentalement mettre en œuvre, vous serez souvent sollicités d'agir contre les manifestations douloureuses du tabès, dont vous connaissez la variété. Toute une série d'anti-spasmodiques, de calmants, de sédatifs du système nerveux peuvent être opposés aux douleurs fulgurantes en particulier. Les meilleurs me paraissent être la phénacétinc et l'antipyrine. La phénacétine surtout vous donnera de bons résultats. Ne l'employez pas dans l'intervalle des douleurs, elle ne saurait prévenir leur apprition ; usez-en dès que celles-ci auront de la tendance à se manifester, ce que les tabétiques savent généralement vous dire un peu à l'avance. Prescrivez 1 gramme 50 à 2 grammes de phénacétine dans les vingt-quatre heures, par cachets de 50 centigrammes, les deux ou trois premiers étant donnés à intervalles assez rapprochés. Faites de même pour l'antipyrine, dont l'action, d'une façon générale, est moins parfaite daus ce cas particulier; cela dépend, d'ailleurs, des malades et aussi des susceptibilités individuelles pour les divers médicaments. Si la crise douloureuse était très violente , donnez , après chaque cachet , dix gouttes de laudanum de Sydenham, sans dépasser trente à quarante gouttes dans les vingt-quatre heures. Cette association de la phénacétine et de l'opium vous donnera souvent' de remarquables résultats, tant dans les douleurs fulgurantes que contre les diverses crises viscérales du tabès, vésicales, rectales ou autres.

S'il existe des crises gastralgiques, l'estomac se montrant alors intolérant, prescrivez un ou deux quarts d'un lavement tiède , dans lequel vous ferez dissoudre un gramme ou 1 gr. 50 d'antipyrine, la phénacétine étant peu soluble ; ajoutez à chaque lavement quinze gouttes de laudanum.

Enfin, dans les cas rebelles où ces médicaments auraient échoué, vous pourriez avoir recours à la morphine, le sédatif par excellence, à action rapide. Faites vousmême la piqûre, ne laissez pas la seringue aux mains du tabétique, il deviendrait rapidement morphinomane. Je vous rappelle que M. Gharcot avait coutume de dire qu'il existait deux grands dangers dans l'ataxie locomotrice : la morphine et la vessie, parce que l'abus de la première et 1 infection de la seconde conduisaient sûrement, par des voies différentes, à la même cachexie tabétique.

En ce qui regarde les troubles vésicaux, contre l'incontinence d'urine, vous serez désarmés ou à peu près, bien que le seigle ergoté et la strychnine puissent parfois l'influencer favorablement.

Contre la rétention , vous emploierez les sondages à l'aide desquels vous vous assurerez aussi que lincontinence n'est pas due au regorgement. Ce qu'il faut obtenir avant tout, c'est que le tabétique vide régulièrement son réservoir vésical, afin que l'urine stagnante ne l'infecte pas.

Régularisez la fonction du réservoir pervertie ou abolie à l'aide de la sonde emplovée aseptiquement et régulièrerement à heures fixes. Le matin, au lever, un sondage; un second vers deux heures de l'après-midi, un troisième après le diner, un quatrième au coucher et un autre pendant la nuit, s il est nécessaire avec une sonde molle, de façon à ne pas irriter le canal de l'urèthre. Deux ou trois fois la semaine, un lavage à l'eau boriquée tiède. De cette façon, vous parerez aux éventualités redoutables de l'infection urineuse.

J'en arrive maintenant aux troubles de lu locomotion qui, bien que parfois très précoces, marquent généralement l'apparition de la période avancée du tabès. Vous vous

HYGIÈNE DES TABÉTIQUES. iô9

efforcerez de les prévenir en entravant, par tous les moyens possibles, l'évolution de l'affection. Lorsqu ils siiuiii constitués, votre action sera des plus limitée. .rajouterai que j'aurais volontiers négligé de leur consacrer un chapitre spécial de thérapeutique, si, au cours de ces dernières .innées, il n'avail été mené grand bruit autour dune méthode préconisée pour la première fois à Brème (1890) par son auteur, M. Frenkel.

Cette méthode vise uniquement le syndrome ataxie, l'incoordination motrice qui frappe les membres supérieurs ou inférieurs. Pour rétablir la coordination des mouvements, M. Frenkel s'adresse à l'attention des tabétiques et se propose de leur apprendre à nouveau à marcher, à s'asseoir, etc., le tout en décomposant les mouvements, en les recomposant à l'aide dune série d'exercices et d'appareils qu'il serait trop long de décrire ici. Dans les cas les plus favorables, ces exercices doivent être répétés quotidiennement pendant plusieurs mois sous la direction de personnes expérimentées, si Ion veut obtenir des résultats satisfaisants. Pour ma part, ceux que j'ai vus m'ont toujours semblé très problématiques. Lincoordination motrice des tabétiques est une résultante pour ainsi dire : aux membres supérieurs, elle coïncide très fréquemment avec la perte du sens musculaire, avec des troubles subjectifs et objectifs des diverses sensibilités. Gomment arriver par une simple rééducation à rétablir ces sensibilités abolies, causes, au moins pour une large part, de l'incoordination?

Aux membres inférieurs, ces divers troubles sensitifs existent également. La plupart des incoordonnés ne sentent pas ou sentent mal le sol ; de plus, lorsque l'incoordination est accentuée, il existe fréquemment un degré marqué d'atrophie des muscles, facile à constater si on veut bien se donner la peine de la rechercher. A notre avis, ce mode de traitement ne trouverait son application que dans des cas très rares où l'incoordination ne coïnciderait pas avec des troubles de sensibilité ou de l'atrophie

musculaire. Il ne faut pas oublier non plus que l'abus des exercices rééducateurs est susceptible, ainsi que Fa démontré Kalinine, de réveiller les douleurs fulgurantes dans les membres inférieurs.

J'en aurais fini avec l'exposé des moyens thérapeutiques à opposer au tabès, si je n'avais pas réservé une place particulière à une méthode de traitement qui s'adresse à un groupe important de phénomènes tabétiques, et peut-être a aussi la prétention de combattre la maladie elle-même, d'arrêter son évolution en agissant directement sur la moelle épinière, siège du mal. Je veux parler de la méthode de traitement par l'élongation de la moelle, qui appartient tout entière à Moczutkovski.

C'est en 1883 [Vratsch., nos 17, 21) que le médecin d'Odessa, aujourd'hui professeur des maladies du système nerveux à l'Institut clinique de Saint-Pétersbourg, publia pour la première fois les résultats satisfaisants qu'il avait obtenus chez 13 tabétiques traités d'une façon toute particulière : la suspension par la tête à l'aide de l'appareil de Sayre. Il partait de ce principe que dans cette situation il se faisait par le poids même du corps une élongation du canal rachidien et de son contenu, et que l'action qui s'exerçait ainsi sur l'axe spinal et sur les gros troncs nerveux des membres inférieurs influençait favorablement l'ensemble symptomatique du tabès.

Déjà, d'ailleurs, en 1879, Langenbuch préconisait l'élongation directe des nerfs dans le traitement des douleurs fulgurantes. Il avait été suivi dans cette voie par un grand nombre d'auteurs français et étrangers, mais cette méthode, parfois dangereuse, était tombée dans l'oubli. Elle pouvait cependant donner de bons résultats dans certains cas particuliers, puisque M. Chipault (Acad. de méd., 6 avril 1897) a fait de l'élongation des nerfs plantaires la base de sa cure radicale du mal perforant.

Il; UTEMENT l»l TABES. 461

Le travail fondamental de Moczutkovski était resté complètement ignoré, lorsqu au mois d'octobre INKS, M. Raymond, de retour d'un voyage eu Russie, fit connaître à M. Gharcot les bénéfices qu'il avait retirés lui-même de cette méthode dans le service du médecin d'Odessa. Notre regretté maître nous confia le soin de l'expérimenter : le 19 janvier 1889, nous publiions les premiers résultats obtenus à la clinique de la Salpêtrière; le 23 février, nous précisions la technique à suivre, nous basant sur l'étude de 40 malades; enfin, en mai 1890, tablant sur la statistique considérable de 100 cas, nous disions : « 100 ataxiques, à la période moyenne de leur affection, soumis à la suspension, peuvent, après 30 à 40 séances, être divisés ainsi qu'il suit au point de vue des résultats thérapeutiques obtenus : 20 à 25 sont améliorés suivant la totalité des symptômes de la maladie, particulièrement en ce qui regarde les douleurs fulgurantes, l'incoordination motrice, les troubles génito-urinaires, sans qu'il y ait de changements appréciables dans les troubles oculaires et le signe de Westphall; 30 à 35 ressentent à des degrés divers une amélioration d'un ou de plusieurs, mais non de la totalité des symptômes. Les autres 35 à 40 pour 100 environ ne retirent aucun bénéfice de la suspension, ou du moins n'en retirent que des bénéfices trop passagers pour entrer en ligne de compte dans les résultats favorables. »

On se souvient de l'enthousiasme qui accueillit la méthode de Moczutkovski, placée désormais sous l'égide du chef de l'école neurologique moderne. Cet enthousiasme même devait lui être des plus préjudiciables. 11 n'y eut bientôt plus en France un établissement hydrothérapique, voire une salle de gymnastique, où elle ne fût appliquée, laissée le plus souvent aux mains de garçons de bains, de gens complètement ignorants des choses de la médecine. On y soumit à tort et à travers tous les ataxiques, si bien qu'il se produisit des accidents graves, même des cas de mort subite, qui jetèrent sur elle un fâcheux discrédit.

Aussi, en 1891-92, vit-on, sous l'influence de Brown-

Séquard, les injections de suc testiculaire se substituer à la thérapeutique mécanique du tabès : leur vogue fut d'ailleurs de courte durée, car elles ne tinrent en rien leurs promesses.

C'est pourquoi, au cours de ces dernières années, on en revint peu à peu à la suspension. Erb la préconise à nouveau comme donnant d'excellents résultats, surtout inarqués chez les sujets qui ont des douleurs, de l'anesthésie, de la faiblesse musculaire, des troubles vésicaux. Vorotinsky arrive de son côté à des conclusions à peu près analogues. Récemment, enfin, le professeur Raymond (1896) déclare que l'élongation préconisée par Moczutkovski reste pour lui la méthode de choix dans le traitement du tabès.

La suspension des sujets par le cou offrait des inconvénients indéniables que les auteurs cherchèrent à atténuer ou à supprimer. M. Bonuzzi (1890), se basant sur des recherches anatomiques, montrait que l'élongation réelle de la moelle, à laquelle tendaient tous les efforts, se produisait au maximum dans la flexion du tronc, qu'il pensait réaliser sur le vivant en fléchissant fortement les membres inférieurs sur le tronc, celui-ci restant fixe sur le plan du lit, la tête étant un peu relevée par un coussin. M. Blondel (1895) traitait les douleurs fulgurantes « en fléchissant les cuisses sous le corps et la jambe sous la cuisse, de façon à amener les genoux aussi près que possible du menton » , une courroie solide passée derrière la nuque et glissant sous les genoux permettant au sujet de conserver cette position sans trop de fatigue, ou plus exactement sans effort.

Pour notre part, depuis l'époque déjà éloignée (1888) où M. Gharcot nous avait confié le soin d'expérimenter la méthode de Moczutkovski, alors presque inconnue, sur les tabétiques de la Salpétrière, nous étions resté complètement fidèle à l'élongation médullaire proposée par cet auteur.

Nous pensions aussi, en présence de certains accidents

TRAITEMENT 1)1 TABES PAR L'ELONGATION. i<>3

liés à la compression presque inévitable des vaisseaux du cou par l'appareil de Sayre, qu'il fallait chercher un autre procédé que la suspension pour obtenir l'élongation de la moelle . C'est alors qu'en collaboration avec M. Ghipault nous fûmes conduit, ainsi que lavaient fait Bonuzzi et Moczutkovski lui-même le premier, à expérimenter sur le cadavre.

Les recherches entreprises à ce sujet en 189 4 nous montrèrent d'abord que la suspension par le cou ne produit pas d'allongement appréciable de la moelle. Si l'on suspend un cadavre non autopsié à laide d'un appareil de Sayre dépourvu de goutières axillaires, on constate, le canal vertébral ayant été préalablement ouvert sur toute sa longueur, qu'il ne se produit aucune modification appréciable de son contenu. Cette manœuvre augmentant la longueur du rachis de près d'un centimètre, il est toutefois probable quelle exerce une action réelle sur la moelle et sur les paires radiculaires, mais c est une action minime évidemment, moindre encore lorsque la suspension est faite sur un sujet vivant, chez lequel les muscles périvertébraux augmentent la résistance qu'oppose le rachis au poids des membres inférieurs, seul facteur possible de son allongement dans ce cas particulier.

Par contre, nous constations, nous aussi, que la flexion forcée du rachis produisait un allongement vrai, mesurable avec un centimètre souple ordinaire, de la moelle épinière et de ses racines

Vous me permettrez d'entrer quelque peu dans le détail de nos expériences sur le cadavre ; elles sont importantes à connaître pour l'interprétation des résultats auxquels elles conduisent chez le sujet vivant atteint de tabès.

Nos premières recherches, exécutées sur des rachis vidés de leur contenu, nous avaient montré que la flexion de la colonne vertébrale faisait subir à la paroi antérieure de

464 DIXIEME EEÇON.

son canal un allongement considérable portant principalement sur les vertèbres dorso-lombaires. Cet allongement, sur les sujets où nous lavions mesuré, avait été considérable : 3 cent. 1, 3 cent. 5 et 4 cent. 3, soit près du vingtième de la longueur totale de la colonne vertébrale au repos qui était respectivement de 52 centimètres, 60 cent. 3 et 72 cent. 8. Chez notre premier sujet, sur 3 cent. 1 d'allongement, 8 millimètres étaient revenus aux vertèbres cervicales, 4 aux dix premières dorsales, 1 2 aux 3 vertèbres suivantes, 7 aux 4 dernières ; chez notre second sujet, sur 3 cent. 5, l'allongement avait été respectivement de 6.6, 14 et 15 millimètres; chez notre troisième sujet, sur 4 cent. 3, de 10.6, 15 et 12 millimètres.

Nous devions dès lors nous demander comment s'accommodait à de telles modifications le contenu du canal, relié à sa paroi antérieure par de multiples attaches.

Un essai fut fait tout d'abord sur un cadavre dont le canal rachidien renfermait intact le fourreau durai mis à nu sur toute son étendue ; pendant la flexion , celui-ci se tendit, s'aplatit, se rida longitudinalement et s'allongea de 1 cent. 7, passant de 51 cent. 1 à 52 cent. 8, au niveau de sa face postérieure seule mensurable.

Malgré l'importance de cette constatation, il nous sembla préférable de faire porter ultérieurement nos mensurations, non plus sur le fourreau durai, mais sur les organes nerveux intra-duraux eux-mêmes, ce que nous fîmes, alors, sur trois sujets et, depuis, sur deux autres ; soit, en totalité, cinq expériences, qui nous ont donné les résultats suivants :

a) La flexion du rachis produit un allongement constant de l'ensemble des organes nerveux intra-duraux : il a été, sur nos cinq cadavres, respectivement de 1 cent. 3, 1 cent. 2, 1 cent. 6, 2 centimètres et 1 cent. I.

b) Cet allongement total se partage entre la moelle et la queue de cheval. La part qui revient à la moelle ne varie que fort peu d'un sujet à l'autre. Au contraire, la

TRAITEMENT DI/ TABES PAR L'ELONGATION. i65

part qui revient à la queue de cheval varie très notablement : c'est à elle que sont dues presque exclusivement les variations individuelles du total.

En effet, nous avons obtenu les résultats suivants :

Ail

onfjement

total.

Moelle.

Lieue de cheval

lre

exp.

1 cent.

7 mill.

G mill.

exp.

i cent.

7 mill.

5 mill.

exp.

i cent.

9 mill.

7 mill.

exp.

2 cent.

9 mill.

1 cent. 1

exp.

1 cent.

7 mill.

4 mill.

Notons à propos de ces chiffres que la différence entre rallongement de la moelle et rallongement des corps vertébraux correspondants explique l'ascension de l'extrémité terminale de la première le long de cette face pendant la flexion du rachis : ascension bien réelle, connue depuis longtemps, et dont les conséquences chirurgicales ne sont pas sans intérêt ; nous tenions à faire constater que son existence ne contredit en rien la notion de rallongement vrai de la moelle pendant le même mouvement.

c) 11 résulte encore de nos mensurations que rallongement proprement dit de la moelle ne porte pas avec une égale intensité sur les divers segments de cet organe. Dans le sens longitudinal, il se localise au-dessous de la deuxième paire radiculaire dorsale, avec maximum à la hauteur des premières paires lombaires ; nous renonçons à donner à ce sujet nos mesures millimétriques, qui, par suite de la variabilité, avec les régions, de 1 intervalle entre deux paires radiculaires consécutives, ne pourrait offrir de ce résultat très net qu'une idée tout à fait inexacte. Dans le sens antéro-postérieur, d'autre part, rallongement porte nécessairement davantage sur les parties postérieures de la moelle que sur ses parties antérieures, puisque Taxe de flexion du rachis passe en avant de cet organe; cette différence d'action est évidente : nous n'avons pas réussi à la mesurer d'une manière précise.

Telles furent nos expériences; j'ajouterai, en terminant leur description, que toutes furent exécutées le

46t> DIXIEME LEÇON.

cadavre étant assis sur la table d'amphithéâtre, les membres inférieurs étendus et fixés à plat sur cette table, les pieds se joignant et se touchant par leur bord interne.

Elles nous permettaient, en somme, de conclure que : tandis que la suspension du rachis ne produit qu'une élongation insignifiante de la moelle, sa flexion sur un sujet assis, les jambes étendues, détermine une élongation de cet organe de près de 1 centimètre, portant presque toute son action sur ses parties postérieures, au niveau des premières paires lombaires.

Il restait à utiliser pratiquement ces données. Nous essayâmes chez les malades ataxiques qui vinrent réclamer nos soins de pratiquer l'élongation de la moelle de la façon dont nous procédions sur le cadavre, le sujet reposant sur le plan du lit, les jambes étendues, le tronc étant soumis à une flexion forcée par une forte pression sur les épaules. Ce procédé est brutal, la pression qui s'exerce ainsi d'une façon très limitée devient rapidement douloureuse. Après bien des tâtonnements et des essais infructueux, après avoir essayé des moyens préconisés par Bonuzzi et par Blondel, qui nous semblèrent passibles des mêmes inconvénients que la flexion directe exercée manuellement, soit en exerçant une traction sur les membres inférieurs (Bonuzzi), soit en fixant la flexion du tronc à l'aide d'une courroie (Blondel), nous fîmes construire l'appareil suivant, qui permet de doser, pour ainsi dire mathématiquement, le degré de flexion sans dépasser le but qu'on veut atteindre.

Cet appareil, que nous présentâmes le 26 avril 1897 à l'Académie de médecine, en exposant les résultats satisfaisants que nous en avions obtenus dans la cure du tabès et sur lesquels nous allons revenir (1) (fig. 1), se compose

(1) Gilles DE la Tourette et Cuipaulx, Le traitement de l'ataxie par V élongation vraie de la moelle. Acad. de méd., 26 avril 1897.