DESCRIPTION DE L'EPILEPSIE

Puis le malade tombe, presque toujours du même côté, quand la chute n'a pas lieu sur la face. Il y a prédominance d'excitation unilatérale dune zone motrice, une ébauche d épilepsie partielle. La phase ionique est commencée; à la pâleur initiale du visage succède très rapidement une congestion bleuâtre de la face, un gonflement, une turgescence générale du cou, liés à une tension vasculaire assez intense, nous lavons vu, pour produire des ecchymoses sous-cutanées, parfois même, dans des ras rares, des hémorragies cérébrales. Tout le corps est rai Je; les membres supérieurs et inférieurs, en extension forcée, sont agités de secousses convulsives, les poings serrés, le pouce replié dans la paume de la main. Les mâchoires sont contracturées, et la langue, prise entre elles, est violemment mordue; de la bouche s'écoule une écume sanguinolente.

Enfin, la raideur, la contracture généralisée du début font place à des convulsions cloniques toujours de peu d étendue, qui se résolvent elles-mêmes dans un sommeil profond avec ronflement constituant le sterior. La durée totale de la crise n'a pas dépassé quelques minutes ; celleci peut se prolonger toutefois si l'affection procède par accès subintrants ou revêt la forme d'état de mal.

Le stertor avec ronflement ne cesse pas brusquement; il diminue à mesure que la conscience qui était complètement abolie reparaît, mais le malade ne revient pas encore complètement à lui, car il reste hébété, envahi par un invincible besoin de sommeil. Il est brisé, rompu, courbaturé, souvent abattu par une céphalalgie gravative; il lui faudra vingt-quatre à trente-six heures pour se remettre entièrement de la secousse qu'il a éprouvée si l'accès a été de quelque intensité. Vous verrez, au contraire, des hystériques, après avoir été en proie pendant des heures aux convulsions les plus extraordinaires, reprendre, la crise à peine calmée, leurs occupations habituelles.

Vous noterez encore un phénomène important : sou-

vent il se produit pendant l'accès épileptique, surtout si celui-ci a lieu la nuit ou le matin, à un moment où la vessie est pleine, une miction involontaire de haute valeur diagnostique dans l'espèce.

En résumé, et à ne considérer que l'accès comitial type, celui-ci se différencie de l'attaque d'hystérie, avec laquelle on pourrait surtout le confondre, par trois cléments principaux : la chute subite sans aura avec perte de connaissance complète, la morsure de la langue et l'émission involontaire d'urine.

Dans la crise hystérique, en effet, la chute subite est excessivement rare. Le malade a presque toujours, précédant son paroxysme, une aura céphalique ; battements dans les tempes, bourdonnements d'oreille, hallucinations transitoires, qui manquent encore plus rarement que les phénomènes dits de la boule, que vous connaissez tous. Quant à la morsure de la langue et a l'émission involontaire de l'urine, elles s'observent à titre beaucoup plus exceptionnel encore. Pour ma part, je n'ai jamais vu la morsure vraie de la langue et je n'ai observé la miction involontaire qu'au cours de certains états de mal de sommeil très prolongés dont le diagnostic n'avait pas besoin d'être fait avec l'accès d'épilepsie.

Vous rencontrerez cependant des cas où le diagnostic différentiel sera très difficile, d'autant que, vous le savez, le même malade peut être à la fois hystérique et épileptique, — de même qu'un sujet peut être ataxique et hystérique, par exemple, — les deux affections étant susceptibles de s'associer, sans jamais se confondre toutefois. Dans ces cas douteux, ayez recours à l'analyse des urines recueillies pendant les vingt-quatre heures qui suivent la fin du paroxysme comitial. L'accès d'épilepsie, ainsi que l'ont montré 'MM. Lépine et Mairet, élève pendant vingtquatre heures le taux de tous les éléments solides de l'urine. L'attaque d'hystérie, pendant la même période, comme je l'ai établi avec M. Gathelineau, abaisse au contraire le taux du résidu fixe, le volume de l'urine ne su-

bissant guère de modifications dans l'un et l'autre cas.

Par exemple, pour ne prendre que l'urée, si l'excrétion normale est de 25 grammes par vingt-quatre heures, vous obtiendrez 35 à 40 grammes pour un accès d'épilepsie et 12 à 15 grammes pour une attaque d'hystérie : ce sont là, vous le voyez, de grosses différences. De plus, dans l'épilepsie, le rapport des phosphates terreux aux phosphates alcalins, normalement de l à 3, reste conservé. Dans le paroxysme hystérique, au contraire, ce rapport devient comme 1 est à 2 où 1 à l : c'est ce que nous avons nommé Y inversion de la formule des phosphates, qui, jointe à rabaissement du taux du résidu fixe : urée, chlorures, sulfates, etc., etc., constitue la formule chimique de l'attaque d'hystérie.]

Pour les états de mal ou les accès subintrants de longue durée, vous possédez encore un excellent élément d'appréciation indiqué par M. Bourne ville : la température s'élève dans l'épilepsie; elle ne dépasse pas la normale dans le paroxysme hystérique prolongé.

Nous aurons enfin bientôt l'occasion d'apprendre à différencier le petit mal du vertige neurasthénique et surtout du vertige de Ménière qui pourraient le simuler.

Le diagnostic établi, nous devons maintenant nous préoccuper de la thérapeutique à opposer à l'épilepsie. Le traitement que je vais vous exposer, applicable aussi bien au vertige, à l'accès convulsif qu'aux formes irrégulières du haut mal — automatisme comitial ambulatoire, équivalents psychiques, etc. — est celui que le professeur Gharcot mettait toujours en œuvre. Et si j'invoque à l'avance sa haute autorité, c'est qu'il va peut-être vous sembler que je suis trop exclusif dans le choix d'une médication, et que mes

conclusions sont trop tranchées. Mais ma conviction est aussi nette que le respect que j'ai pour l'autorité de mon regretté maître est grand : le seul médicament véritablement efficace contre l'épilepsie est le bromure de potassium préconisé par Laycock en 1851 et adopté depuis par la grande majorité des auteurs qui se sont occupés du traitement de cette affection. J'ajoute que Gharcot eraployaitcommunément, àdoses respectives(l), les bromures de potassium, de sodium et d'ammonium dont Brown- Séquard avait vanté l'association. Jamais il n'éliminait de la préparation le bromure de potassium, ainsi qu'on a de la tendance à le faire aujourd'hui, pour lui substituer le sel de strontium ou le bromure de sodium, employés à l'exclusion des autres bromures.

On a prétendu, en effet, que le bromure de potassium était le plus toxique des sels de brome. Mais n'est-ce pas une intoxication thérapeutique qu'on cherche à obtenu? Sachez d'ailleurs, dès maintenant, que les crises ne se supprimeront que le jour où vous serez arrivé à la limite des accidents toxiques. Et combien ont échoué par crainte de cette intoxication ! Ce n'est pas que je préconise les doses excessives, à l'exemple de Gowers qui donne jusqu'à 15 à 25 grammes de bromure dans les vingt-quatre heures. Pour ma part, je n'ai jamais dépassé 10 à 14 grammes, et encore dans certains cas tout à fait rebelles, chez des sujets très tolérants pour les médicaments. Par contre, jamais, non plus, je ne prescris de doses très minimes ou très lentement progressives, et surtout jamais je n'interromps la médication par périodes, sous prétexte de laisser reposer un instant l'organisme ou d'éviter l'accoutumance au bromure. Le médicament doit être absorbé pendant toute la durée du traitement sans interruption d'un seul jour, disait Gharcot, et cette pratique est la bonne. Elle vous fera remporter la victoire où d'autres auront subi un

! Bromure de potassium, 40 gr. ; <le sodium et d'amomnium, de chaque, 12 ;;r. : eau distillée, lOOOcentiin. c. ; chaque cuillerée à soupe de cette solution contient 1 gr. des trois bromures associés.

échec. Vous donnerez le bromure pendant les règles, et, si d'aventure survenait une grossesse, vous vous garderiez bien de le supprimer. Le médicament n'a pas d'action nuisible sur le fœtus, et il est loin d'en être de même des

accès convulsifs.

La première question qui se pose est donc la suivante : A quelle dose administrer le bromure? Pour y répondre, vous aurez à tenir compte de plusieurs facteurs : l'âge du malade, la fréquence et l'intensité des manifestations épileptiques, la tolérance du sujet pour le médicament.

En ce qui regarde Vâge, il est clair que vous devrez prescrire des doses beaucoup plus faibles aux enfants qu'aux adolescents et aux adultes. Toutefois, il importe que vous sachiez, car c'est là un fait d'observation courante, que les enfants tolèrent proportionnellement beaucoup mieux le bromure que les grandes personnes. J'ai vu bien souvent des petits garçons ou des petites filles de quatre à six ans supporter, sans en être incommodés en aucune façon, 3 et 4 grammes de bromure de potassium, et cela pendant des mois sinon des années consécutifs. N'hésitez donc pas, même chez les petits enfants, à prescrire des doses relativement fortes, en tàtant prudemment la tolérance de la façon que je vais vous indiquer.

La fréquence et Y intensité des accès devront aussi, vous le comprenez, entrer en ligne de compte. Lorsque ces deux facteurs seront réunis, il n'est pas douteux que d'emblée vous ne deviez essayer de faire rendre au médicament tout ce qu'il peut donner, en prescrivant des doses tout de suite élevées. Vous vous comporterez encore de même si la fréquence existe seule, les accidents restant peu intenses, sous forme d'absences et de vertiges par exemple. Vous devrez savoir, en effet, que le bromure agit surtout très efficacement et vite dans les accès francs, et que les symptômes du petit mal sont plus tenaces, plus rebelles à la thérapeutique bromurée. Dans les cas de

moyenne intensité, ceux que vous aurez le plus souvent à traiter, vous verrez assez vite disparaître les grands accès : ne vous hâtez pas de chanter victoire et de vous relâcher de votre surveillance thérapeutique, car les accès seront remplacés par des absences et des vertiges ; et ce sont ces dernières manifestations que vous aurez le plus longtemps à combattre. De telle sorte qu'en pratique le traitement devra être aussi sévèrement institué contre le petit mal que dans la cure du grand mal.

Au point de vue delà fréquence, je dois vous présenter quelques observations : vous serez parfois consulté par des malades qui vous diront que quelques mois, sinon quelques années auparavant, ils ont eu à subir un accès convulsif que la chute subite, la morsure de la langue et une miction involontaire classent nettement dans la série épileptique. Ils croyaient le mal toutàfait disparu lorsque enpleine santé, sans manifestations morbides d'aucune autre sorte, est brusquement survenu un second accès non moins caractéristique que le premier. Comment vous comporter dans ces cas, où incontestablement l'affection parait avoir peu de tendance à récidiver? Pour ma part, je réponds sans hésiter : Ou instituez un traitement aussi énergique que si les accès étaient fréquents, ou abstenez-vous de tout traitement. Ces accès erratiques sont aussi difficiles à faire disparaître que les accès fréquents, et si le sujet ne veut pas s'astreindre à une médication relativement sévère, il vaut mieux pour lui n'en suivre aucune. En l'absence d'une médication énergique, les crises ne seraient influencées en aucune façon, et mieux vaut vivre avec un ou deux accès par an que de prendre de légères doses qui n'auront aucune efficacité et, par contre, pourront présenter nombre des inconvénients inhérents à toute médication bromurée. En un mot, quelle que soit la forme de l'affection, le peu de fréquence et d'intensité des manifestations, que le traitement soit toujours aussi sévère que possible, en se guidant surtout sur la tolérance de 1 individu au médicament.

TRAITEMENT DE LEPILEPSIE. Ï41

Cette tolérance est très importante à préciser; comme elle est toute personnelle, la pratique seule vous permettra de l'apprécier. Pour cela il vous faut bien connaître les accidents imputables à l'emploi prolongé des bromures, à l'intoxication bromurée. Vous savez que ceux-ci sont de divers ordres. Les plus précoces, les plus tenaces, sinon les plus fréquents, intéressent le tégument cutané avec prédominance sur certains lieux d'élection : la face, la région antéro-externe des bras et des jambes, le cou et la région dorsale supérieure. La face, le front en particulier, se couvre de boutons à base dure dont l'extrémité assez mousse suppure rarement et devient croûteuse : lorsque l'éruption prend un caractère confluent, ce qui n'est pas rare, le sujet en est tout défiguré. Ces accidents localisés au visage mettent bien souvent obstacle au traitement, chez les jeunes filles en particulier. Sur les parties à l'abri de l'air, les bras, les jambes, le tronc, l'éruption est moins accentuée : elle procède sous forme de larges placards à base indurée qui se recouvrent d'épaisses couches suintantes, et peuvent aux membres inférieurs s'accompagner de vives douleurs à caractère lancinant. Toutes ces manifestations cutanées sont d'une grande ténacité : elles apparaissent lentement, mais ne s'éteignent que de même, ne guérissent que lorsque le bromure a été déjà supprimé depuis des semaines et des mois, laissant après elles, surtout sur les membres inférieurs, des marbrures rouges très tenaces qui montrent combien le derme a été profondément altéré.

Ces accidents n'apparaissent que lentement, vous ai-je dit : tenez-vous donc sur vos gardes, de façon, à la moindre menace, à diminuer la dose, sans négliger, bien entendu, l'application des moyens prophylactiques et curatifs que vous pourrez, ainsi que je vous l'indiquerai, leur opposer avec succès.

A ces accidents cutanés, les plus tenaces et les plus ennuyeux de l'intoxication bromurée, se joignent d'autres manifestations qui vont presque toujours de pair. Ce sont des quintes de toux fatigante et rebelle, sans râles dans la poitrine, sans signes à l'auscultation :.le bromure agit sur les muqueuses comme sur le tégument externe, mais moins souvent et avec une intensité moindre.

Enfin, il influence tout particulièrement les fonctions digestives : l'appétit devient languissant; la langue, large et étalée, se couvre d'un enduit blanchâtre; l'haleine est presque fétide, la constipation opiniâtre. Joignez à cela une apathie physique et intellectuelle très accentuée, pouvant aller de la somnolence à la torpeur du coma vigil, et vous aurez le tableau suffisamment complet de l'intoxication par le bromure. Cet ensemble clinique peut être assez accentué dans certains cas pour simuler une affection générale d'ordre gastro-intestinal , qui en imposera à un médecin peu au courant de cette symptomatologie. J'ai vu commettre des erreurs de diagnostic de cet ordre chez deux de mes malades partis en villégiature, et qui pour des raisons diverses avaient involontairement porté â un trop haut degré la dose de bromure qu'ils pouvaient tolérer sans encombre. Il fallut chez eux interrompre le traitement, ce qui, vous le savez, est toujours fort préjudiciable.

Donc, au moment d'instituer un traitement bromure, qui devra toujours être longtemps prolongé, soyez circonspect et procédez par tâtonnements, en vous souvenant que, sans que vous puissiez le prévoir à l'avance, le sujet peut être intolérant pour le bromure. Agissez donc de la façon suivante. Demandez d'abord si le malade a déjà pris du bromure : dans l'affirmative, faites-vous montrer les ordonnances antérieures, recherchez si ces doses ont déterminé des phénomènes d'intoxication, et prescrivez en conséquence.

Soyez de plus en plus prudent si la médication n'a pas encore été mise en pratique. Il s'agit de faire tolérer le

bromure de telle façon que le sujet ne soit pas intoxiqué, ne se dégoûte pas de la médication et refuse de la poursuivre ultérieurement. Pour ce faire, vous aurez tout intérêt à prescrire des doses progressivement croissantes et décroissantes : donnez par exemple, dans un cas moyen, 4 grammes par jour la première semaine, 5 grammes la seconde, et 6 grammes la troisième. Une fois à (3 grammes, voyez quels sont les effets produits : ne vous inquiétez pas tant à ce moment de la modification des accès, toujours un peu longue à se montrer, que des inconvénients inhérents à la médication elle-même. Et pourtant, comme je vous l'ai dit, il est nécessaire, pour que la médication soit efficace, sorte réellement tous ses effets, que le sujet éprouve quelques inconvénients du traitement, sans toutefois en être incommodé outre mesure; il faut qu'il reste sur les limites de l'intoxication. Si dans les derniers jours de la troisième semaine le malade présente un peu d'obnubilation intellectuelle, de la tendance au sommeil, sans être pour cela obligé d'interrompre ses occupations habituelles, vous êtes en possession de la dose efficace. Si la tolérance est trop parfaite, augmentez d'un gramme et recommencez par 5, G, 7 grammes, au lieu de 4, 5, 6. Diminuez, par contre, en cas d inconvénients manifestes. Rappelez-vous, je ne saurais trop y insister, qu'en présence d'un traitement qui sera toujours de longue durée, vous n'avez aucun intérêt à aller trop vite, et vous ne tarderez pas dans ces conditions, après quelques tâtonnements, à installer la thérapeutique sur des bases qui n'auront plus besoin désormais que de minimes modifications. Avec un peu d'habitude, au bout de deux périodes de trois semaines chacune, vous devrez être arrivés à la dose que j'appelle suffisante : vous serez en mesure de juger de la silualion cl des modifications ultérieures a apporter à la médication. Continuez alors dans ce sens : 5, 6, 7 grammes par exemple; reprenez 5, 6, 7, etc., et recherchez alors comment sont modifiés les accès.

A ce propos, je dois vous indiquer un moyen d'appré-

dation très pratique dont usait toujours Charcot en la matière. Du jour où un épileptique se mettait sous sa direction, il exigeait qu'il tint une comptabilité exacte de sa maladie pour ainsi dire. Sur un agenda devaient être marquées jour par jour les doses absorbées du médicament, en même temps quêtaient inscrits en regard les absences, les vertiges, les accès proprement dits. A chaque consultation il inspectait le carnet et modifiait le traitement ou le continuait tel quel en se basant sur le nombre comparatif des accidents éprouvés. Il ne faut pas, en effet, trop compter sur la mémoire des épileptiques : outre qu'ils peuvent ignorer leurs accès, certains ont de la tendance à nier l'influence du traitement, de même que d'autres, en plus petit nombre toutefois, à l'exagérer. Les constatations écrites remettent tout en place, surtout si la comptabilité est tenue par une personne de l'entourage du malade, sur laquelle le médecin sait pouvoir compter. Un épileptique en traitement est un sujet en tutelle ; il doit être soumis à une surveillance de tous les instants : cherchez donc autour de lui une personne qui deviendra votre meilleur collaborateur dans la cure que vous allez entreprendre. Dans ces conditions vous pourrez accepter avec fruit de diriger des malades qui, vu l'éloignement de leur demeure habituelle, ne peuvent venir vous consulter qu'à de rares intervalles.

À quel moment de la journée faut-il faire absorber le bromure?

Pour résoudre cette question, vous vous baserez sur l'heure habituelle d'apparition des accès. 11 est bien rare que le malade ne subisse pas assez régulièrement ses crises à des heures déterminées, soit par exemple la nuit, ou le matin au lever, comme je vous lai dit. Supposons que les accès soient nocturnes ou matinaux, le cas est le même. Dans cette occurrence, si le malade prend, je sup-

pose, 6 grammes de bromure par jour, vous donnerez 4 à 5 grammes le soir au coucher et le reste le lendemain matin. Si l'accès a lieu vers midi : 4 grammes à neuf heures du matin, 2 grammes le soir en se couchant. En résumé, les deux tiers de la dose seront administrés d'un coup deux ou trois heures avant le moment présumé de l'accès. Si les accès apparaissent à heures régulières, donnez une moitié de la dose le matin, une autre moitié le soir.

Gomment doit être administré le bromure? Toujours en solution dans l'eau ou dans un élixir bien dosé à un gramme du mélange des trois bromures par cuillerée à soupe ou par cuillerée à café, de façon à être certain de la quantité absorbée. De ce fait, on devra se servir toujours de la même cuiller ou du même récipient gradué que le malade emportera avec lui s'il fait un déplacement. La solution bromurée sera mélangée, au moment d'être absorbée, à un verre d eau sucrée ou mieux à une tasse de lait. Celui-ci est diurétique; il favorise l'élimination du médicament, et vos malades se trouveront toujours bien d'en absorber un litre par jour. L'estomac tolère beaucoup mieux le bromure très dilué que sous forme de poudre, de pilules ou de dragées. Donnez-le de préférence un quart d heure avant le repas, son absorption parait en être facilitée. Toutefois, si vous avez à vous guider sur l'heure d'apparition des accès, vous pourrez le prescrire en dehors des moments où l'on se met habituellement à table.

Le bromure, je vous l'ai dit, doit être administré à une dose telle que, lorsque le sujet en est à la semaine où celle-ci est le plus élevée, il ressente de légers effets d'intoxication sans toutefois en être sérieusement incommodé : c'est ce que j'appelle la dose suffisante. Pour faciliter cette tolérance, qui est très variable suivant les individus, vous pourrez avoir recours à quelques corroborants du traitement.

L'intoxication se jugeant fréquemment par des troubles

1 i6 TROISIEME LEÇON.

gastro-intestinaux, vous essayerez de prévenir ces manifestations en associant au bromure des préparations qui favorisent l'antisepsie intestinale. M. Féré, qui s'est fait le promoteur de cette méthode, a préconisé le naphtol B et le salicylate de bismuth à la dose quotidienne de

2 grammes par jour. Le premier est très souvent irritant pour l'estomac, le second, employé seul, ne m'a jamais réussi. Je préfère le salol à faibles doses. Je le prescris d'habitude par prises de 0 gr. 05 centigrammes pour 1 gramme des bromures associés, soit en cachets, soit en paquets dans une substance demi-solide, le potage par exemple.

J'ai également obtenu de très bons résultats en me servant du benzoate de soude (0 gr. 10 c. p. gramme), qui a l'avantage d'être soluble et peut être mélangé à la solution bromurée, ce qui évite de faire usage de deux préparations séparées. Outre que l'acide benzoïque est un puissant antiseptique, il jouit de propriétés diurétiques très précieuses qui favorisent l'élimination du bromure. Les faibles doses de salol ou de benzoate de soude quotidiennement et régulièrement administrées ont une influence manifeste sur l'état gastro-intestinal et permettent de prévenir, ou au moins d'atténuer dans une large mesure, l'apparition des éruptions acnéiques ou pustulocroûteuses, si tenaces et si désagréables pour les malades. Si, malgré toutes ces précautions, vous n'avez pu les éviter chez certains sujets prédisposés, vous les combattrez par des cataplasmes d'amidon froid et surtout par des pulvérisations boriquées loco dolenti, prolongées matin et soir pendant une demi-heure.

Dans le même ordre d'idées, afin de favoriser le bon fonctionnement de la peau et de prévenir les infections locales, vous prescrirez un bain savonneux par semaine. Ce bain consistera en quelques minutes d'immersion dans dé leau à 28 ou 30°, suivant la saison, puis en frictions savonneuses par tout le corps et en une dernière ii ersiôn pour enlever le savon. Le malade sera tou-

jours accompagné au bain, car il pourrait, étant dans 1 eau, être atteint d'une crise et courrait ainsi le risque de se noyer dans sa baignoire.

C'est là, vous le voyez, un véritable bain de propreté, court et à température assez basse. Les épileptiques doivent en effet fuir avec soin les températures ambiantes trop élevées ; ils éviteront tout ce qui est susceptible de déterminer la congestion de l'encéphale. De ce fait, vous leur interdirez de se promener la tète nue au soleil; pendant les chaleurs de l'été, ils devront porter un chapeau de paille léger et s'abriter la tète sous une ombrelle. Ils ne séjourneront pas trop dans des pièces surchauffées et, s ils le peuvent, de préférence à la ville, habiteront la campagne, où ils feront des promenades prolongées, au grand air.

Si l'usage prolongé du bromure s'accompagnait d'une dépression marquée des forces physiques, vous vous trouverez bien de préconiser, surtout chez les jeunes sujets, les pratiques hydrothérapiques : la douche froide en jet brisé par tout le corps, en respectant la tête, d'une durée de 10 à 12 secondes, en vous assurant que la réaction ne manque pas de se faire. Vous n'accorderez pas toutefois à l'hydrothérapie froide une valeur exagérée, ainsi qu'ont de la tendance à le faire certains auteurs : la douche doit rester un adjuvant du traitement par le bromure, et rien de plus.

Quant au régime alimentaire, il ne présente rien de particulier : il devra être tonique sous un petit volume, de façon à favoriser 1 exercice régulier des fonctions intestinales. Si celles-ci étaient paresseuses, — ce qui arrive fréquemment sous linfluence du bromure, — tous les huit jours, plus souvent s'il était nécessaire, vous donneriez à jeun un grand verre d'eau minérale purgative ou une légère prise (8 à 10 grammes) de sulfate de magnésie, de façon à provoquer une ou deux selles liquides, s;uis purgation véritable.

Enfin, sachant que le sommeil a une influence ineon-

1 i8 TROISIÈME LEÇON.

testable sur la production des accès, vous recommanderez au malade de se coucher à dix heures, par exemple, pour se lever à six ou sept heures du matin. Dans aucun cas il ne devra faire de sieste, dormir dans la journée ; par contre, il sortira aussitôt après le repas. Le dîner du soir sera très léger si les accès sont habituellement nocturnes.

Toutes ces prescriptions, qui, prises une à une, paraissent difficiles à observer, ne le sont véritablement pas en pratique : c'est un genre de vie un peu particulier à adopter, quelques précautions à prendre, et voilà tout.

Il est bien rare qu'en s'y conformant votre malade n'éprouve assez rapidement, au bout d'un mois ou deux de traitement, par exemple, quand vous êtes en possession de la dose suffisante, une amélioration marquée de son état. Les crises complètes s'atténuent, disparaissent, sont remplacées par des absences ou des vertiges ; le petit mal a succédé au grand mal.

Redoublez alors d'attention. Deux cas peuvent se présenter : si les malades constatent une amélioration marquée, ils auront de la tendance à se départir de la rigueur du traitement; vous ne le permettrez à aucun prix. D'autres, peu enthousiastes du bromure qu'ils entendent malheureusement dénigrer constamment autour d'eux, viendront se plaindre de ne pas être soulagés. Ils peuvent avoir raison, et je vous ai dit que ce n'était que par tâtonnements qu'on arrivait à la dose suffisante; mais lorsque celle-ci est atteinte et que vous vous croyez en droit d'espérer un heureux résultat, recherchez bien s'ils ne vous trompent pas inconsciemment pour ainsi dire. Certains sujets, en effet, comptent que le bromure va les débarrasser incontinent de leurs accès : si ceux-ci s'espacent, ils ne considèrent véritablement plus que ceux qui existent encore, sans songer que les crises auraient pu, sans le traitement, apparaître en nombre double. Aussi, je le

répète, faites, dès le début du traitement, tenir par une personne de l'entourage une comptabilité exacte de la cure ; exigez qu'à chaque consultation on vous apporte le petit livre où en sont consignés les détails. Il vous sera souvent possible alors de démontrer que dans les deux derniers mois du traitement, par exemple, les accès ont diminué et de fréquence et d'intensité, et vous en convaincrez, pièces en main, votre client. Cette comptabilité vous montrera peut-être aussi que l'affection reste stationnaire : vous en profiterez alors pour augmenter la dose, à moins d'intolérance manifeste.

De cette façon aussi, constatant, par exemple, que l'affection rétrocède, vous aurez une excellente base d'appréciation au point de vue de l'opportunité de diminuer d'abord, puis de supprimer le médicament.

Toutefois, dans cette hypothèse, n'oubliez jamais que le traitement est toujours long; que dans les cas les plus favorables la dose suffisante devra être maintenue au moins pendant un an, et qu'alors seulement vous serez autorisé à la diminuer. Je dis diminuer, et non pas cesser, car jamais vous ne devrez supprimer brusquement l'administration du bromure, à moins, bien entendu, qu'il n'y ait intoxication.

Le cas étant, je suppose, d'intensité moyenne, si vous avez été assez heureux pour obtenir la cessation complète des accidents, maintenez donc le malade au moins pendant un an à la dose suffisante, une fois obtenue la cessation de toute manifestation de haut ou de petit mal comitial. Alors diminuez : c'est-à-dire, par exemple, que si le sujet prend par jour et par semaine i, 5, G grammes de bromure, vous lui en donnerez 3, 4, 5 grammes pendant deux mois, puis 2, 3, i grammes pendant deux autres mois, et ainsi de suite, de façon que la diminution progressive porte sur un laps de temps d'une année en

terme moyen. Au moment où vous supprimerez définitivement le médicament, il y aura par conséquent environ deux ans que ce malade n'aura eu aucun accident. Aux doses terminales de là 2 grammes par jour, le bromure n'a aucun inconvénient ; les sujets habitués de longue date à son action l'absorbent pour ainsi dire sans y faire attention. Vous n'aurez donc pas de peine à obtenir cette prolongation en l'absence de toute crise, d'autant que l'état mental du malade sera alors bien différent de ce qu'il était au début du traitement. A ce moment, celui-ci était tout disposé à refuser le médicament pour les raisons que je vous ai dites; maintenant, au contraire, qu'il en a reconnu les bons effets, il hésite à s'en séparer. On pourrait objecter qu'à si faible dose le bromure n'est plus efficace, surtout si l'on considère l'accoutumance aux doses élevées antérieurement absorbées. 11 est pourtant certain, en pratique, que c'est de la façon que je viens d'indiquer qu il faut agir si l'on ne veut pas s'exposer à voir revenir un accès qui pourrait être lavant-coureur de bien d'autres manifestations.

Nous venons de nous placer dans l'hypothèse la plus favorable, celle de la disparition complète des accidents paroxystiques du grand ou du petit mal sous l'influence de la médication bromurée. Malheureusement, cette cessation complète n'est pas toujours obtenue, et, dans nombre de cas où le bromure donne, à n'en pas douter, des résultats favorables, il survient encore de-ci de-là une absence, un vertige, voire un accès avec perte de connaissance. Faut-il dans ces cas continuer indéfiniment l'emploi du bromure de potassium? Evidemment oui, puisque si on le supprime , les accès ne manquent pas de revenir plus fréquents et que l'expérience apprend vite, aux dépens du malade, que c'est encore le seul remède qui

réussisse, à l'encontre d'autres médications. Le bromure devient alors pour ainsi dire partie intégrante de l'alimentation du sujet; celui-ci l'absorbe comme il doit ingérer une ration régulière de chlorure de sodium ou de phosphate de chaux, à cette différence près, toutefois, que ces deux derniers sels sont indispensables au fonctionnement normal de l'organisme.

C'est dans les cas de ce genre qu'on s'efforcera d'établir la ration minima qui doit être prescrite, celle audessous de laquelle on ne saurait descendre sans s'exposer à voir les accès revenir plus fréquents. On s'ingéniera aussi à favoriser l'élimination en veillant à l'hygiène de l'estomac et au bon fonctionnement de l'appareil rénal : le lait à la dose quotidienne de un litre à un litre et demi, de légers laxatifs, des bains savonneux et, parfois, l'hydrothérapie sous forme de douche froide de dix secondes, à jet brisé, sont, je l'ai dit, les meilleurs corroborants de la cure.

Il existe, enfin, des cas où le bromure n'a aucune action, ce qui est très rare; d'autres où son influence est très limitée et ne s'exerce qu'à des doses considérables, dont l'administration ne peut être véritablement trop longtemps prolongée. Que faut-il prescrire alors? On a eu recours à l'opium, à la valériane, à l'oxyde de zinc, à la jusquiaine, et à combien d'autres remèdes qui ont leurs partisans, mais dont, pour ma part, je n'ai jamais retiré de bons effets; je veux dire surtout d'effets durables, car ce sont ceux-là qu'il faut s'efforcer d'obtenir ! J'ai l'habitude, en pareille circonstance, de recourir au borate de soude, sans jamais, toutefois, abandonner complètement l'usage du bromure. Je prescris, par exemple, ce dernier à la dose de 6, 7, 8 grammes, à doses progressivement croissantes et décroissantes; concurremment, je donne 3, 2, 1 grammes de borate de soude par jour, de façon, vous le voyez, à ce que la plus forte dose de bromure coïncide avec la plus faible dose de borate et vice versa. C'est encore la meilleure médication à opposer aux oas rebelles, mais, je le

répète, je ne formule ici qu'un avis personnel, et il ne vous sera pas défendu d'essayer de mieux faire, si vous le pouvez.

En dernier lieu, je dois attirer votre attention sur un fait particulier. 11 est des malades qui voient disparaître leurs accès sous l'influence du bromure et, véritablement, n'ont plus besoin du médicament. Ils sont guéris, et, quoi qu'on ait pu dire, la guérison est réelle ; je pourrais en citer plusieurs chez lesquels elle se maintient ainsi assurée depuis des années.

Mais il en est d'autres aussi — et ce sont ceux-là que j'ai principalement en vue en ce moment — qui, à la vérité, sont guéris de leurs accès, mais, chez lesquels se développe dans ces conditions un état mental particulier. Ils n'ont plus de paroxysmes, mais, leurs crises ayant définitivement disparu, leur état psychique s'est modifié : ils sont colères, irascibles, et présentent en plus, par intervalles, des exaltations passagères de cette excitation cérébrale qui est devenue pour ainsi dire leur état normal. Ils semblent, de ce fait, revenus à cette période agitée de l'enfance qui a précédé, parfois pendant des années, l'apparition des accès francs. Chez ces sujets, l'administration continue des bromures ne donne plus de résultats bien marqués. Il n'en sera pas de même, toutefois, si vous prescrivez le médicament par périodes interrompues coïncidant avec les phases d'exaltation cérébrale dont je viens de vous parler. Administrez dans ces cas le bromure à la dose de 3 à 4 grammes par jour, par exemple, pendant quinze jours consécutifs, jamais moins, quelquefois un mois, et vous obtiendrez de bien meilleurs résultats que s'il n'y avait pas interruption du traitement. Commencez celui-ci dès que vous soupçonnez que l'excitation va se produire, et ne le cessez que quinze jours après que cette dernière sera définitivement tombée.

Vous le voyez, le traitement du syndrome épilepsie n'est

TRAITEMENT DE L'EPILEPSIE. 1ù:$

pas chose facile : il exige de la part du malade une grande soumission aux prescriptions du médecin, et de la part du médecin, non seulement une certaine pratique de la médication, mais encore une observation constante du sujet, une attention de tous les instants, nécessaire pour mener à bien une cure dont, je vous l'ai dit, le bromure fera presque toujours à lui seul tous les frais

Considérations générales.

Traitement prophylactique de l'hystérie. — Hérédité morbide : survei lance de la grossesse; éducation de l'enfant : garçon, fille; hygiène de prédisposés à l'hystérie; première menstruation. — Le mariage des hystériques; grossesse; allaitement; ménopause.

Traitement de l'hystérie en général. — L'hystérie maladie psychique; qualités que doit posséder le médecin. — Traitement psychique. — L'hypnotisme; l'isolement. — Traitement physique externe : hydrothérapie; électricité. — Traitement médicamenteux . — La médecine d imagination.

Traitement des phénomènes hystériques en particulier. — Attaques et leurs variétés; état de mal; automatisme amhulatoire. — Zones hyperesthéstques ou spasmogènes ; métallothérapie ; les anesthésies. — Paralysies et contractures . — Les troubles trophiques. — L'hystérie viscérale.

Avant de vous exposer les règles du traitement de l'hystérie, je devrais essayer de déterminer la nature ellemême de la névrose. Si nous savions exactement, en effet, quel organe est le substratum du processus hystérique, si nous connaissions les altérations dont cet organe est le siège, il est clair que les efforts de notre thérapeutique tendraient alors tout entiers à faire disparaître la lésion anatomique ; nous supprimerions ainsi les effets en détruisant la cause.

Malheureusement, à ce point de vue, 1 hystérie fait encore partie du domaine des névroses, c'est-à-dire de tes maladies sine materia ou au moins dont la « matière » est encore à déceler. Les autopsies d'hystériques ayant succombé soit directement à des attaques de spasmes ou à l'anorexie, soit à des affections intercurrentes, n'ont,

à part les lésions propres aux maladies surajoutées, rien révélé de palpable, d'organique en un mot.

Cependant il ressort sans conteste des travaux tant anciens que modernes qu il faut placer dans le système nerveux le siège des accidents hystériques. Où la discussion pourrait s'étendre, c'est si l'on voulait préciser quel est dans ce vaste appareil le point spécialement touché. Très probablement, c'est le cerveau. « Il faut, disait Gharcot, prendre l'hystérie pour ce qu'elle est, c'est-à-dire pour une maladie psychique par excellence. »

Dans tous les cas, s'il existe une lésion, laquelle échappe encore au contrôle anatomique , nous sommes autorisé à conclure que celle-ci est d'ordre dynamique, car nous savons que la plus tenace des manifestations hystériques est susceptible, sous 1 influence d'une cause quelconque, presque toujours, sinon toujours, d'origine psychique, une émotion violente par exemple, de disparaître pour ainsi dire instantanément. Ce sont donc les procédés du traitement psychique que nous devrons mettre en œuvre pour essayer de guérir.

D'autre part, l'étude des manifestations interparoxystiques, de ce que j'ai appelé (1) le fonds commun de l'hystérie sur lequel évoluent des paroxysmes qui y trouvent leur substance, nous montre que la dominante de cet ensemble réside dans les troubles de la sensibilité tant générale que spéciale.

Nous savons combien ces modifications de la sensibilité sont fréquentes et tenaces, avec quelle constance elles se superposent aux perversions fonctionnelles des organes de la vie organique ou de la vie de relation. D'où cette conclusion vérifiée par les faits : qu'en matière d'hystérie les troubles de sensibilité tenant en grande partie la scène morbide sous leur dépendance, faire disparaître ces troubles équivaut à annihiler les accidents qui se superposent à eux mieux encore qu'ils ne s'y superposent eux-

(I Gilles de la Tourette, Traité clinique et thérapeutique de l hystérie. 3 vol. in-8°. Pion et Gie, 189i-1895.

mêmes, ainsi qu'on pourrait le croire au premier abord.

La base de la thérapeutique des accidents hystériques réside donc à notre avis, pour une grande part, dans le rétablissement des diverses sensibilités perverties ou disparues.

Cette méthode n'est pas nouvelle à la vérité, mais elle gagne singulièrement à être précisée plus qu'on ne l'a fait jusqu'à ce jour. La faradisation des tissus cutanés ou des muqueuses si vantée par Duchenne , de Boulogne, et par Briquet, l'électricité statique, les aimants, le massage, l'hydrothérapie, sont les éléments de cette thérapeutique dont l'empirisme a depuis longtemps révélé l'efficacité. En agissant sur la sensibilité périphérique, on influence certainement les centres sensitifs qui, d'après les recherches les plus récentes, semblent bien se superposer aux centres idéateurs. Reste, d'ailleurs, le traitement psychique proprement dit qui s'adresse surtout à l'ensemble des manifestations, alors que la méthode précédente vise particulièrement les phénomènes localisés ; les deux devront toujours marcher de pair, se prêtant un mutuel appui .

Ceci dit, je diviserai cette étude en trois parties : la première comprendra le traitement prophylactique de la névrose ; la deuxième, le traitement de ï hystérie en général; la troisième, le traitement des accidents hytériques en particulier.

« Puisque, dit Briquet, l'observation montre que le quart environ des filles qui naissent d'une mère atteinte d'hystérie est inévitablement destiné à devenir hystérique, il est évident que la direction de la grossesse de la mère et celle de l'éducation de l'enfant, si c'est une fille (nous pouvons ajouter aujourd'hui, ou un garçon), devront