TRAITEMENT DES ZONES H Y STEROGEN ES

Néanmoins, sans perdre de vue l'état mental, sur lequel vous vous efforcerez toujours d'agir, vous essayerez soit de faire disparaître la zone, soit de la déplacer si vous ne pouvez la supprimer.

On avait fondé de grandes espérances sur l'emploi des aimants. C'est ainsi qu'en plaçant un barreau aimanté près de la région ovarienne droite, par exemple, siège d'une zone hyperesthésique-hystérogène, on noterait, dans certains cas, au bout d'un temps qui varie de quelques minutes à plusieurs heures, le transfert de la zone et des troubles de la sensibilité cutanée, presque toujours concomitants, du côté opposé. Plaçant alors l'aimant à gauche, puis revenant à droite, on observerait des oscillalions dans les phénomènes morbides, à chaque passage lhyperesthésie allant s'atténuant pour disparaître en fin de compte.

Cette pratique, née de la métallo thérapie externe de Burq, apparaît malheureusement aujourd'hui comme essentiellement suggestive, et les résultats qu'elle donne sont tout à fait infidèles. On pourra y avoir recours; mais dans un tel domaine il est impossible de formuler dos règles précises, l'état mental, variable d'un sujet à l'autre, étant la seule base de l'opportunité et aussi de l'efficacité de ces procédés thérapeutiques purement empiriques.

Briquet employait les courants faradiques dans les hyperesthésies cutanées ; mais l'application du pinceau devra être faite d'une main très légère, avec une grande prudence, car en insistant outre mesure on risquerait fort de produire l'exaltation de ces zones qui, d'hyperesthésiques, deviendraient rapidement hystérogènes.

Le moyen de choix dans tous ces cas me parait être l'électricité statique, le bain statique général sans applications localisées, au moins lors des premières séances. Au bout d'un certain temps, après avoir tàté la susceptibilité du sujet, il sera permis d'intervenir localement par la pointe tenue à distance pour en arriver aux frictions à la boule, la machine étant à mi-course. Mais toujours, je

le répète, on aura intérêt à ne rien brusquer. Ons1armera de patience, car rien n'est plus tenace et difficile à faire disparaître que ces phénomènes d'hystérie locale, que ces plaques d'hyperesthésie qu'on note si souvent superposées aux contractures, à la coxalgie, en particulier, qu'elles paraissent tenir sous leur dépendance, jouant par rapport aux déterminations musculaires bien plutôt le rôle de cause que celui d'effet.

Si l'on ne possède pas d'installation statique, si les courants faradiques échouent ou sont mal tolérés, on essayera de la réfrigération locale : pulvérisations d'éther, applications de glace pilée, qui donnera parfois de bons résultats, surtout si les zones douloureuses (clou hystérique, zone précordiale, rachialgie) sont très localisées et d'un accès facile. Bien entendu, en toute circonstance, le traitement général ne devra pas être négligé.

Il est des cas plus fréquents qu'on le croit peut-être où Yanesthésie tient la place qu'occupe habituellement l'hyperesthésie. C'est ainsi, par exemple, que certaines zones de la région abdominale, ovariennes en particulier, douloureuses à la pression, ou mieux qui sont le siège d'élancements spontanés à forme névralgique, occupent un territoire anesthésique ou se limitent par des régions anesthésiques au milieu d'un territoire qui a conservé sa sensibilité. Tout insensibles qu'elles soient, on devra leur appliquer à elles-mêmes et aux symptômes qu'elles déterminent, et qui ne diffèrent pas considérablement de ceux que je viens de vous signaler, le même traitement qu'aux zones hypereslhésiques, car, à l'instar de ces dernières, elles sont généralement excitables.

Dans un ordre d'idées un peu différent, ces zones se rencontrent à la région épigastrique, au cours de l'anorexie hystérique, par exemple, ou, comme je l'ai établi, se superposent exactement au blépharospasme, à certaines

contractures limitées de la langue, des muscles de la face et du cou.

A l'inverse des précédentes, ces dernières zones ne sont que très rarement excitables, c'est-à-dire hystérogènes. Le traitement par l'électricité faradique appliquée in situ est ici la meilleure méthode, celle qui s'applique, d'ailleurs, à toutes les anesthésies, même généralisées, suivant la technique que je vous ai déjà exposée.

Ces anesthésies localisées , de même que l'hémianeslhésie, par exemple, veulent être recherchées, car, à l'encontre des hyperesthésies, elles sont rarement le siège de phénomènes subjectifs douloureux et passent de ce fait fréquemment inaperçues du malade. Le médecin ne devra pas oublier toutefois que le meilleur moyen de faire disparaître un blépharospasme, en particulier, consiste à s'attaquer à l'anesthésie qui lui est superposée. Mais lorsque ces zones affectent certains sièges, lorsqu'elles se localisent en particulier sur les appareils sensoriels, elles peuvent entrainer avec elles des perturbations fonctionnels fort gênantes, parmi lesquelles il faut faire une place spéciale à ïamaurose et à la surdité hystérique.

L'expérience ayant montré qu'on rétablissait le plus souvent la fonction sensorielle en provoquant le retour de la sensibilité générale presque toujours parallèlement abolie ou diminuée, c'est donc contre l'anesthésie locale que vous devrez encore une fois diriger tous vos efforts. A l'exemple de Duchenne, de Boulogne, on se servira du courant faradique et l'on promènera les électrodes sur les divers points du contour de l'orbite, de telle sorte que 1 une des éponges soit placée sur son rebord supérieur et l'autre sur son rebord inférieur. On fera passer le courant pendant cinq à six minutes, en ayant soin de modérer son intensité, car les malades pourraient en souffrir. On aura encore recours à ce mode de traitement lorsque le rétrécissement concentrique du champ visuel sera assez accentué pour gêner le malade ou même le rendre amaurotique ; dans le blépharospasme avec anesthésie déjà signalé et

dans les contractures des muscles intrinsèques des globes oculaires.

La surdité hystérique avec anesthésie du pavillon de l'oreille est justiciable d'un traitement analogue. A la faradisation des tissus périauriculaires, on joindra celle du conduit auditif externe, lorsqu'il sera nécessaire, en remplissant d'eau tiède ce conduit dans lequel on introduira une tige métallique représentant le pôle positif. On ne manquera pas, en même temps, d'essayer la rééducation de l'ouïe à l'aide de divers exercices : écouter le tic tac d'une montre à une distance progressivement croissante, écouter et répéter une lecture faite à voix basse, puis à haute voix.

Ce mode de traitement psychique, combiné ou non à la faradisation, est également applicable, on le comprend, à la cure des troubles de la sensibilité générale et spéciale des autres muqueuses sensorielles, du goût, de l'odorat, par exemple.

Sans quitter les muqueuses, nous dirons que c'est encore la faradisation locale qu'on mettra en œuvre dans le vaginisme lié à l'anesthésie de la muqueuse vulvovaginale ; malheureusement c'est bien plus souvent l'hyperesthésie qu'on rencontre. On l'emploiera aussi dans les cas d'incontinence en rapport avec l'anesthésie de la région sphinctérienne du col vésical; il va sans dire qu'on se servira d'un dispositif approprié.

De même, dans Yaphonie où, bien plus fréquemment que dans le mutisme, phénomène d'origine purement centrale, il existe une plaque d'anesthésie recouvrant la région laryngée. Briquet est intervenu avec succès de cette façon dans plusieurs cas de toux hystérique.

Les troubles de sensibilité dont nous venons de parler hous conduisent à exposer le traitement des contractures et des paralysies hystériques auxquelles, fréquemment,

ils se superposent. Dans la cure de ces manifestations, on devra toujours avoir présent à l'esprit qu'il faut intervenir rapidement, si l'on veut arriver à se rendre maître d'accidents dont la ténacité est d'autant plus grande qu'ils durent depuis plus longtemps, ce que M. Gharcot exprimait par cet adage qui lui était familier : « Il ne faut pas laisser traîner les contractures. » C'est ainsi que ces dernières, de même d'ailleurs que les paralysies, succédant très fréquemment aux paroxysmes convulsifs, ou aux états de mal, il faudra surveiller la terminaison des attaques et se tenir prêt à agir de la façon que je vais vous indiquer.

Les malades de la Salpêtrière connaissent bien la valeur de cette intervention rapide. Si l'une d'elles, à la suite d'une crise, d'un traumatisme quelconque, est prise de contracture, vite des voisines accourent; et si lavant-bras est contracture en flexion par exemple, elles s'empressent de malaxer les muscles de la région postérieure du segment atteint, et la contracture ne tarde pas à céder. Ce faisant, elles agissent logiquement, car si la contracture s'est produite, c'est que la diatbèse du même nom était momentanément exaltée chez le sujet; or, en intervenant aussitôt sur les muscles antagonistes, on déterminera également une contracture, cette fois en extension, qui contrebalancera celle qui existe. Quelques frictions indifférentes permettront de rétablir rapidement un équilibre d'ailleurs fort instable.

Voilà le principe clinique et thérapeutique à appliquer à toutes les contractures, la malaxation des antagonistes; mais sa mise en œuvre, pour être fructueuse, nécessite deux conditions : une intervention rapide, nous l'avons dit, à laquelle doit s'ajouter la possibilité même d'une action sur les antagonistes. Or, ces deux conditions ne sont pas toujours réalisées ou réalisables.

Pour intervenir rapidement dès le début de la manifestation, il faut que la contracture elle-même se soit produite d'une façon relativement brusque et de ce fait ait attiré par l'ensemble symptomatique qui la révèle l'atten-

tion du sujet ou celle de son entourage. Or, il n'en est pas toujours ainsi, loin de là, en particulier pour les contractures des muscles du tronc et de la racine du membre inférieur, dans la coxalgie, par exemple, qui constitue une manifestation si tenace de la névrose. Le plus souvent, peut-être, ces manifestations s'établissent insidieusement, et c'est à des contractures constituées pour ainsi dire qu'on aura affaire dans la majorité des cas, vieilles déjà de plusieurs semaines ou de plusieurs mois, ce qui rendra toujours leur thérapeutique curative singulièrement difficile. De plus, étant donnée la situation même des muscles, du psoas iliaque par exemple, ou des divers agents de la musculature vertébrale, comment agir avec certitude sur les antagonistes? Les règles de l'intervention particulière que nous venons de tracer seront donc très difficilement applicables dans ces cas. Il en sera de même en réalité lorsque la contracture d'un membre, par exemple, qu'il s'agit de traiter, existera déjà depuis longtemps.

Quelque siège donc qu'occupe la contracture constituée, on se rendra d'abord un compte exact de l'état local de la sensibilité. On agira alors à l'aide de l'électricité appliquée avec discernement, que le courant soit faradique (anesthésie) ou galvanique (hyperesthésie). On ajoutera le massage aux pratiques électriques, surtout le massage superficiel et léger, Yefflcuragc, qui possède lui aussi une action esthésiogène très marquée.

Si le sujet est hypnotisable, on essayera de rompre la contracture pendant l'état léthargique ou de suggérer en état somnambulique sa disparition au réveil.

Tous ces procédés de traitement, employés seuls ou Combinés les uns avec les autres, comptent des succès à leur actif. Mais combien de fois aussi ne resteront-ils pas infructueux jusqu'au jour où un accident inopiné, une émotion inorale, par exemple, viendra de lui-même résoudre une contracture sur laquelle on épuisait depuis plusieurs mois ses efforts?

Au nombre de ces incidents se placent les attaques qui bouleversent si profondément le terrain hystérique : elles peuvent faire disparaître les contractures avec la même facilité quelles les ont causées, et dans les cas tenaces on ne devrait pas hésiter à en provoquer, si possible, l'apparition. Malheureusement, les contractures les plus persistantes appartiennent souvent à l'hystérie non convulsive. Il deviendra alors nécessaire de recourir au sommeil chloroformique, qui a l'avantage, pour la coxalgie en particulier, de préciser le diagnostic. L'exploration sous le chloroforme permet en outre, dans les contractures les plus franchement hystériques, de reconnaître s'il n'existe pas des adhérences ou des rétractions fibrotendineuses commençantes, avec sclérose des tissus périarticulaires, qui, l'élément spasmodique une fois disparu, fixeraient le membre en situation défectueuse et cette fois permanente. Dans les cas où l'on constaterait une tendance à la formation de ces adhérences, il ne faudrait pas hésiter à profiter du relàchementmusculaire qui se produit pendant le sommeil chloroformique pour rompre celles qui pourraient exister. On placerait ensuite le membre dans un appareil inamovible, le maintenant en extension par exemple, si la contracture affectait le type de flexion.

Mais en l'absence, d'ailleurs habituelle, de troubles trophiques, doit-on profiter de la résolution musculaire pour fixer à l'aide d'un appareil approprié le membre en situation normale? Ce procédé de traitement a été préconisé : il semble au premier abord qu'on ait tout intérêt à l'employer. Cependant l'expérience — celle de M. Charcot en particulier — a depuis longtemps démontré que ce tic thérapeutique était défectueuse. En effet, en agissant ainsi, non seulement on immobilise physiquement un membre toujours contracture, car la mobilisation en position différente ne détruit pas l'élément spasmodique, mais encore on risque de fixer psychiquement la contracture. On devra donc, après la narcose, laisser le membre reprendre sa position anormale et non le fixer, limmobi-

198 Ql ATRIÈME LEÇON.

User dans une autre situation par un appareil. A la longue, les contractures rebelles s'épuisent peu à peu d'ellesmêmes, ce qui est un procédé de guérison quand elles ne se résolvent pas subitement en pleine activité. Or, en immobilisant le membre dans une nouvelle situation, c'est pour ainsi dire une nouvelle contracture qu'on produit et qui, à son tour, évoluera dans un cycle qui pour la première pouvait être sur le point de se terminer.

Le traitement des paralysies hystériques, dont les formes sont si variées, ne diffère pas dans ses grandes lignes de celui des contractures ; cependant, diverses considérations particulières sont applicables à la cure de ces manifestations. Là encore, vous interviendrez le plus rapidement possible, de façon à ne pas laisser la paralysie s'installer pour ainsi dire à l'état permanent dans l'esprit du sujet. Mais il ne saurait plus être question de la malaxation des antagonistes, les muscles paralysés ne répondant pas à la pression comme dans les déterminations de la diathèse spasmodique.

Envisageons quelques cas particuliers, les monoplégies bracbiales par exemple, si fréquentes chez l'homme à la suite des traumatismes, et disons-le immédiatement, si tenaces d'ordinaire. Bien entendu, le premier soin sera de remonter à la cause, de façon à y puiser des indications thérapeutiques. Mais on ne manquera pas surtout de noter exactement s'il existe des troubles de sensibilité, car c'est contre eux qu'il faudra spécialement agir, suivant le principe général que nous avons posé.

On interviendra alors immédiatement par les courants faradiques, l'étincelle dans le bain statique; les séances seront quotidiennes et prolongées, et à l'électrisation on joindra le. massage par effleurement, qui, lui aussi, nous le savons, est un excellent modificateur de la sensibilité cutanée. En même temps, on fera exécuter passivement

au membre paralysé les divers mouvements physiologiques à plusieurs reprises. Et ce faisant, on mettra en œuvre les ressources du traitement psychique, car on réveillera par les mouvements communiqués les images motrices qui semblent faire défaut chez le sujet.

Si l'impuissance motrice est complète, on pourra procéder de la façon suivante : le bras droit étant paralysé, par exemple, on placera la main droite à plat près de la main gauche saine; puis on commandera au sujet de mouvoir lentement le pouce gauche pendant qu'il fixe et son attention et son regard sur le pouce droit paralysé. Avec un peu de persévérance, on verra, au bout d'un certain temps, toujours variable d'ailleurs, reparaître les mouvements, dans le pouce d'abord, puis dans les autres doigts, et enfin dans le membre droit tout entier. En combinant ces moyens psychiques avec les excitations physiques, on obtiendra presque toujours d'excellents résultats.

La persistance ou la disparition des troubles de sensibilité qui se superposent presque constamment aux paralysies, seront notre meilleur guide dans l'appréciation de la durée exacte du traitement. Si les mouvements ont reparu, et si parallèlement l'anesthésie s'en est allée, la guérison est complète; mais si l'anesthésie persiste alors même que le membre semble avoir récupéré ses fonctions motrices, c'est un fait d'expérience que la paralysie ne doit pas être considérée comme guérie ; il faudra lutter jusqu'à la disparition de l'anesthésie. Il est certain, en effet, que chez les individus sujets aux monoplégies récidivantes, dans les intervalles des périodes paralytiques, la peau du membre reste toujours hypoesthésique, sinon complètement insensible.

Les procédés de traitement que je viens de décrire ne trouvent pas leur emploi dans les seules monoplégies, ils sont applicables dans leurs grandes lignes à toutes les paralysies, en tenant compte, bien entendu, et de la localisation du trouble moteur, et des conditions particulières

à chaque cas. Si la paralysie est de date un peu ancienne, quel que soit le procédé thérapeutique employé, il sera bon de recourir, de même que pour les contractures, à l'isolement dans un établissement hydrothérapique.

Si ces moyens échouent, on pourra se servir de l'hypnotisation lorsque le sujet sera hypnotisable. Souvent alors on obtient que les malades marchent pendant qu'ils sont en état somnambulique, par exemple; mais souvent aussi la paralysie revient au réveil. En insistant un peu dans ces cas particuliers, où le sujet est en somme favorablement impressionné, on détermine généralement la guérison, c'est-à-dire la réalisation delà suggestion à l'état de veille. Mais le traitement est fréquemment de longue durée, et il faut prendre garde aux dangers inhérents aux hypnotisations répétées.

Si la paralysie était rebelle et qu'il existât une zone hystérogène, vous auriez tout intérêt à provoquer une attaque qui pourrait à elle seule déterminer la guérison. C'est ce moyen que la névrose emploie spontanément elle-même dans nombre de cas pour faire disparaître les accidents paralytiques qu'elle a occasionnés.

Restent enfin les divers procédés de la médecine dite d'imagination, sur lesquels je crois inutile d'insister à nouveau.

Concurremment avec les paralysies et les contractures, il se produit parfois du côté de la peau et des tissus sousjacents des troubles irophiques variés qui nécessiteront un traitement particulier. Certains d'entre eux peuvent être indépendants des fonctions motrices; je vous en parlerai néanmoins ici afin d'éviter des redites.

Dans un premier groupe se placent les diverses éruptions cutanées : pemphigus, herpès, eczéma, les escarres et les lésions gangreneuses de la peau, tous phénomènes évoluant le plus souvent à l'état isolé, indépendamment des paralvsies ou des contractures, sans préjudice toute-

fois des altérations de la sensibilité qui font encore ici bien rarement défaut. Il faudra intervenir concurremment avec le traitement général par des applications localisées dont l'électricité sous toutes ses formes fera en somme les plus grands frais.

Un des plus communs parmi ces troubles trophiques n'est autre que Vœdème bleu, qui se superpose souvent à la contracture et à la paralysie. Son traitement ne diffère pas de celui de ces dernières ; le pinceau faradique sera emplovétous les jours et dune façon prolongée. Il faudra bien se garder d'appliquer un bandage compressif, qui, au lieu de réduire l'œdème, ne ferait certainement que l'augmenter.

De même en ce qui regarde Y atrophie musculaire. Ici on pourrait penser à appliquer les courants galvaniques, mais il faut bien savoir qu'à part un cas douteux qui nous appartient, on n'a jamais constaté de réaction de dégénérescence. La lésion ne siège en réalité ni dans les muscles, ni dans les nerfs; c'est donc encore à la sensibilité périphérique presque toujours troublée qu'il faudra s'attaquer pour modifier le système nerveux central, sans négliger toutefois d'agir par le pinceau faradique, servant à deux fins, sur les fibres musculaires qui auront été touchées par le processus atrophique.

Au cours des paralysies et des contractures hvstériques abandonnées à elles-mêmes ou longtemps prolongées, il se produit parfois des adhérences fibreuses péri-articulaires ou des rétractions tendineuses qui, alors que l'élément paralytique ou spasmodique a disparu, mettent obstacle aux fonctions du membre. Le meilleur moyen d'éviter l'apparition de ces troubles trophiques, qui ne diffèrent pas en somme de ceux qu'on observe chaque fois qu'un membre est longtemps immobilisé en situation vicieuse, est de recourir de temps en temps, je vous l'ai dit, à b exploration sous le chloroforme, au moins en ce qui regarde les contractures. Pour les paralysies, celles des membres inférieurs en particulier, il suffira d'éviter,

à l'aide d'un cerceau, le poids des couvertures qui maintient les pieds en équin direct, de placer ceux-ci en bonne position pendant la nuit dans une gouttière amovible. Si les adhérences ou les rétractions tendineuses étaient déjà formées au moment de l'examen, on interviendrait chirurgicalement par des sections appropriées suivies de l'application d'un appareil plâtré qu'on enlèverait au bout de dix-huit à vingt jours. A moins que les rétractions ne soient très accentuées, il faudra, autant que possible, pour ce qui est des contractures, attendre que l'élément spasmodique soit en voie de disparition, l'écart entre le bout supérieur du tendon d'Achille, par exemple, et son bout inférieur pouvant être après section, dans ces cas, trop considérable pour permettre la soudure. Au moins faudra-t-il n'effectuer le redressement du pied que progressivement, à l'aide de deux ou trois appareils renouvelés tous les huit jours (1).

II nous reste maintenant à envisager les accidents ressortissant plus particulièrement à Y hystérie viscérale.

Parmi les manifestations portant sur l'appareil phonateur ou respiratoire, nous éliminons le mutisme et l'aphonie dont nous avons déjà parlé ; les attaques de spasmes, de dyspnée, voire même de fausse angine de poitrine, qui sont justiciables de la faradisation localisée à la région laryngée et thoracique antérieure et de la médication à opposer aux paroxysmes.

Restent les hémopiysies hystériques, détermination toujours effrayante de la névrose. Or il est certain que dans la très grande majorité des cas ces hémorragies font partie, elles aussi, d'un ensemble paroxystique dont par conséquent il faudra s'efforcer d'éviter le retour par les moyens appropriés. Il n'y a donc réellement pas de traitement

(1) Patlioyéirie et traitement des pieds-bots, VIIIe leçon.

spécial à opposer aux crachements de sang, pas plus, du reste, qu'aux autres hémorragies liées à l'hystérie : métrorragies toujours rares, écoulements sanguins de la peau et des muqueuses, des viscères ou des organes des sens. Aucune d'elles ne présente d'ailleurs de gravité, excepté les hématémèses, qui, par divers mécanismes, peuvent favoriser l'apparition de l'ulcère rond de l'estomac (l). Ma pratique constante, dans ce dernier cas, est, tout en traitant l'état paroxystique pour éviter le retour des vomissements de sang, de mettre immédiatement le malade au régime lacté, comme s'il existait réellement un ulcère, afin d'empêcher la perforation de se produire. Naturellement vous n'appliqueriez pas ce régime dans toute sa rigueur, à l'occasion, par exemple, d'une première hématémèse survenue pendant un paroxysme ; mais vous devriez y recourir sans hésitation si les hémorragies avaient de la tendance à récidiver.

Les vomissements de sang me conduisent tout naturellement à parler des autres manifestations qui affectent le tube digestif, et dont plusieurs sont de haute importance au point de vue thérapeutique, puisque Yanorexie qui en est l'aboutissant ordinaire est une des causes les mieux établies de mort dans la névrose.

Nous laisserons de côté la sialorrhée, qu'on modifiera parfois en électrisant la muqueuse buccale, pour en arriver immédiatement aux spasmes de l'œsophage, souvent liés à la présence d'une zone hyperesthésique ou hystérogène entraînant la contracture de ce conduit musculeux. L'électrisation soit interne à l'aide d'une sonde appropriée, soit externe au niveau des téguments du cou, sera préconisée. Il ne faut pas oublier que ce sont là des accidents souvent tenaces.

Mais le médecin sera surtout consulté pour les troubles gastriques proprement dits évoluant sous forme de vomissements ou d'anorexie tant primitive que secondaire aux

(1) Gilles de la Touhettk, L'ulcère rond dans les hôpitaux de Paris, pathogénie et statistique : Soc. méd. hôp., 8 juin 1894.

mêmes vomissements ou au spasme déjà cité du conduit œsophagien.

Bien que dans tous ces cas le traitement que je vais exposer reste sensiblement le même., il ne s'ensuit pas qu'au point de vue thérapeutique on doive se désintéresser de la précision dans le diagnostic. L'examen approfondi du malade fournira fréquemment de précieuses indications.

C'est ainsi, par exemple, qu'on ne devra jamais manquer de rechercher s'il existe sur la peau de la région épigastrique ces zones limitées d'anesthésie ou d hyperesthésie que nous avons montrées avec M. Sollicr en rapport constant avec la perturbation des fonctions stomacales. Qu'on intervienne par l'électrisation statique, par les applications locales de glace ou les pulvérisations d'éther lorsque les zones sont hyperesthésiques, ou par les courants faradiques ou galvaniques en cas d'anesthésie, il n'est pas moins certain qu'on devra s'efforcer par tous les moyens possibles de rendre à l'estomac sa sensibilité s'il est anesthésique ou de le ramener au calme s'il est hyperesthésique. Ce côté de la thérapeutique ne devra donc jamais être négligé.

L'autre partie du traitement est purement psychique. Elle réclame, lorsque les vomissements et l'anorexie ont une tendance tant soit peu marquée à la ténacité, l'application immédiate de Y isolement, qui seul permet en réalité d'exercer une influence favorable sur des malades qui du fait de l'anorexie, sont exposés à mourir de faim.

Les déterminations gastriques de l'hystérie sont certainement susceptibles de guérir dans le milieu familial, mais on doit aussi poser en principe thérapeutique quelles y poursuivront dans la grande majorité des cas leur cycle complet, dont l'aboutissant peut être la mort. L'isolement seul nous parait capable d'entraver leur évolution. Quand on a vu, comme cela nous est arrivé maintes fois, des jeunes filles atteintes d'anorexie primitive ou secondaire ayant perdu 15 kilos de leur poids, vomissant tout, ou

mieux refusant d'ingurgiter quoi que ce soit, prendre le jour de leur entrée dans un établissement hydrothérapique un repas complet, regagner en un mois les 15 kilos perdus, et cela sous la seule influence d'un isolement bien compris, on devient un adepte fervent de cette méthode de traitement préconisée par M. Charcot. L'isolement s'impose donc dans le traitement des manifestations tant soit peu tenaces de l'hystérie gastrique, en le combinant avec les divers procédés de la thérapeutique générale, locale ou médicamenteuse.

Combien de temps doit-il durer? Pour lui faire prendre fin, il faut que toute tendance anorexique, que les vomissements aient complètement disparu, » que l'état mental de la malade, très atteint, en réalité, soit suffisamment rééquilibré, dit M. Sollier, pour qu'elle puisse reprendre la vie ordinaire, et que, rentrant chez elle, elle ne soit pas obligée de mener une existence à part, entourée de trop de sollicitude et de soins et de prévenances exagérées, qu'elle n'ait plus besoin, en somme, d'être traitée en malade ni même en convalescente, mais en personne absolument normale » .

La névrose manifeste beaucoup plus rarement son action sur Yintestin que sur l'estomac. Le traitement général devra surtout être appliqué contre la diarrhée et la constipation d'origine hystérique, cette dernière étant toujours difficile à vaincre chez la femme en particulier.

La tympanite gastro-intestinale est surtout l'accident contre lequel vous aurez à intervenir. Presque toujours l'isolement sera nécessaire contre cette manifestation à laquelle on opposera plus particulièrement les chloroformisations répétées et l'électrisation des parois abdominales. Il est bien entendu qu'on ne manquera pas de s'inspirer des conditions particulières, étiologiques ou autres inhérentes au cas à traiter, et de l'état mental du sujet.

Quant aux douleurs abdominales à forme névralgique, nées le plus souvent sous l'influence de l'exaltation d'une

zone hystérique ou hystérogène de la région ovarienne, elles affectent fréquemment une allure paroxystique qu'il faudra s'efforcer de combattre. C'est dans ces cas, surtout si l'on prescrit l'hydrothérapie , qu'on devra s'attacher, sous peine de déterminer une attaque, à éviter de percuter avec le jet la région où siège la zone. L'électrisation statique avec vent électrique ou frictions légères avec la boule de bois loco dolcnti nous a donné de bons résultats.

Mais il faut savoir aussi que bien souvent le traitement le mieux dirigé échouera contre ces manifestations qui peuvent compter parmi les plus rebelles de la névrose. Rebelles, elles le sont parce qu'elles se montrent surtout chez des adultes, chez des femmes déjà avancées en âge, sur lesquelles le médecin sait qu'en général il n'a aucune prise, qu'il ne possède aucune autorité. Si elles acceptent l'isolement, elles entendent, une fois isolées, n'en faire qu'à leur guise, et si l'on osait les astreindre à une règle tant soit peu sévère, quittent l'établissement et consultent un autre médecin.

Ce sont ces malades indisciplinées qui, par contre, acceptent sans mot dire une opération qui ne les oblige à aucun effort psychique. On leur dit que l'extirpation des ovaires suffira à enlever tout leur mal ; le moyen est trop simple pour quelles ne se soumettent pas à une intervention chirurgicale d'où elles ne retireront d'ailleurs, pour tout bénéfice moral et physique, qu'un plus grand déséquilibre mental et la stérilité.

En terminant, je vous dirai que l'hystérie s'associe fréquemment avec d'autres états morbides. Parmi ces associations, il en est une dans laquelle les phénomènes s'enchevêtrent si intimement qu'un même terme, Y hystéro-neurasthénie, sert à désigner l'ensemble pathologique qui se produit alors. Je crois inutile, après la leçon que j'ai consacrée aux étais neurasthéniques, d'entrer dans de nouveaux développements relatifs à la thérapeutique que vous devrez opposer à ce complexus nerveux.

DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT DU TIC DOULOUREUX DE LA FACE ET DE LA MIGRAINE.

Présentation d'une malade atteinte de tic douloureux de la face. Description clinique du tic douloureux : considérations anatomiques sur

le trijumeau; étiologie. — Forme bénigne de la névralgie faciale. — Tic

douloureux vrai; description des accès, évolution; pronostic. Diaqnostic différentiel .- entre la névralgie simple et le tic douloureux; avec

les paroxysmes hystériques à forme de névralgie faciale . Traitement du tic douloureux de la face. — Insuccès de presque tous les

analgésiques; méthode de Trousseau et de Charcot : l'extrait tliébaïquc à

doses massives; mise en œuvre de la méthode. Traitement de la micraine : migraines simples ; migraines graves ; migraines

accompagnées. — Exemple clinique de migraine grave. — La migraine

se traite comme l'épilepsie par le bromure de potassium; régime des

migraineux.

L'affection dont je désire vous entretenir dans la première partie de cette leçon est extrêmement douloureuse ; c'est peut-être la plus cruelle des maladies du système nerveux : j'ai nommé la névralgie faciale ou mieux le tic douloureux de la face, cette dernière expression devant être réservée pour qualifier la forme très particulière de la névralgie de la cinquième paire que je vais étudier avec vous. C'est une manifestation qui semble défier les efforts de la thérapeutique ; vous verrez cependant que nous ne sommes pas complètement désarmés contre elle.

La malade que je vous présente se tient calme et souriante devant vous; il y a seulement un mois et demi, lors de son entrée à l'hôpital, sa physionomie était tout

autre, je vous l'assure. Elle reflétait la douleur la plus vive qu'il soit possible de ressentir; et si vous aviez interrogé cette malheureuse, elle vous eût dit qu'elle souffrait horriblement, atrocement, qu'elle ne dormait plus, ne mangeait plus, avait maigri de vingt livres, que l'excès du mal était tel qu'elle avait, à plusieurs reprises, songé au suicide. Elle ajouterait aujourd'hui que, depuis quinze jours, elle ne souffre plus du tout, que sa guérison lui semble complète, qu'elle « se trouve au paradis » , suivant son expression même, qui définit bien mieux son état actuel que je ne le saurais faire. En présence de ces résultats, j'espère que vous ne trouverez pas oiseux les détails dans lesquels je vais entrer. Vous me permettrez, tout d'abord, de résumer en quelques mots l'histoire clinique de cette intéressante malade.

C'est une femme de trente-cinq ans, de constitution assez délicate. Rien de particulier à relever dans ses antécédents héréditaires. J'aurai l'occasion de vous dire qu'il n'en est pas ainsi chez tous les sujets de cette catégorie, car, pour ma part, je crois que certains tics douloureux de la face appartiennent à la famille névropathique, l'affection revêtant parfois un caractère familial.

De bonne santé habituelle, elle fut réglée à douze ans. Le jour même de l'apparition de ses premières menstrues, elle eut une forte migraine qui dura deux jours, occupant d'abord le côté droit; puis, le lendemain, le côté gauche de la face et de la tête. Depuis, ces migraines sont souvent revenues, presque toujours à l'occasion des règles, et la malade les différencie très nettement des douleurs névralgiques qu'elle devait ressentir plus tard. Ceci dit pour les auteurs qui font de l'hémicranie une névralgie du trijumeau, opinion que contredisent singulièrement la coexistence des deux manifestations douloureuses chez le même sujet et la différenciation très nette que ne manquent pas d'établir les malades eux-mêmes lorsqu'ils en souffrent.

A l'âge de vingt-sept ans, à la suite de quelques chagrins de ménage, se sont montrées à plusieurs reprises

sensation de boule au creux épigastrique, battements dans les tempes, bourdonnements dans les oreilles, convulsions toniques et cloniques se terminant par des pleurs : l'attaque durait environ un quart d'heure. J'insiste sur ces manifestations hystériques dont il sera nécessaire de nous souvenir pour établir un diagnostic différentiel toujours important, vous le verrez, à préciser dans l'espèce. J'ajoute que le tempérament nerveux de cette femme s'est manifesté héréditairement chez l'enfant qu'elle a eu de son mariage et sous une forme similaire, car son petit garçon, âgé aujourd'hui de treize ans, semble bien — autant qu'il m'a été possible d'en juger — avoir été atteint de chorée rythmée.

J'arrive maintenant à l'affection douloureuse pour laquelle la malade est venue réclamer nos soins. Le matin du 14 juin 1892 — la souffrance a fixé la date dans sa mémoire — elle se réveilla avec une vive douleur dans l'œil droit, bientôt suivie de sensations nauséeuses. Elle pensa que sa migraine ordinaire faisait de nouveau son apparition. La journée s'était passée tant bien que mal, lorsque, vers le soir, elle ressentit brusquement, dans le même côté droit de la face, des douleurs atroces, intolérables, qu'elle différencia immédiatement de celles qu'elle avait jusqu'alors éprouvées. Ce n'était plus la douleur sourde, continue et contusive de l'hémicranie, mais bien des élancements affreux qui lui faisaient pousser des cris. Ces élancements étaient paroxystiques, de courte durée ; ils procédaient par crises, et, dans leur intervalle, la souffrance disparaissait complètement pour revenir quelques instants plus tard avec une nouvelle intensité. Ils s'accompagnaient d'épiphora de l'œil droit, dont la conjonctive était injectée, et chaque nouvelle apparition du mal déterminait une contraction, un spasme douloureux des muscles de la face.

Les crises, je vous l'ai dit, étaient de courte durée, ne dépassant pas quelques secondes ; elles revenaient toutes les dix minutes environ, se rapprochant parfois au point

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des crises d'hystérie convulsive nettement caractérisées : de devenir snbintrantes. La première nuit se passa sans sommeil, et les jours qui suivirent n'amenèrent guère d'amélioration, car ce premier paroxysme, je dirai mieux, ce premier état de mal, persista presque sans interruption pendant un mois tout entier. Puis, un beau jour, les crises douloureuses disparurent subitement, brusquement, comme elles étaient venues. La première grande crise de névralgie faciale, de tic douloureux de la face, dont avait souffert la malade — car ce n'était plus, vous vous en doutez, la migraine qui était en cause — avait pris fin. Aucun traitement n'avait réussi à l'enrayer, voire même à la calmer.

Le mal, qui, au premier moment, avait paru vouloir se cantonner dans la branche ophtalmique, n'avait pas tardé à s'étendre à tout le domaine du trijumeau du côté droit, spécialement aux rameaux maxillaires supérieur et inférieur. La muqueuse buccale, les gencives en particulier, étant devenues extrêmement douloureuses, la patiente attribua sa névralgie à la présence de dents irrégulièrement implantées et légèrement cariées. Elle s'en fut trouver un dentiste, qui lui en extirpa cinq dans une première séance et l'engagea à revenir si elle souffrait encore. Comme elle n'éprouva aucun soulagement de cette opération, elle s'en tint à cette première expérience. Elle fit bien, d'ailleurs, car elle n'eût certainement pas manqué d'éprouver le sort de nombre de ses collègues en névralgie faciale, qui se sont fait démeubler la bouche en poursuivant la recherche d'un soulagement que ne réalise jamais un pareil mode de traitement. Cet exemple vous servira, je pense, en pareille occurrence.

Cette première crise avait duré cinq semaines ; l'accalmie était complète, etla malade espérait bien être à jamais débarrassée de son supplice, lorsque, dix-huit mois plus tard, en décembre 1893, les douleurs reparurent avec une nouvelle intensité, toujours localisées au côté droit de la face. Au moment des paroxysmes, les souffrances

étaient telles qu'il lui était impossible, en particulier, de toucher la voûte du palais avec la pointe de la langue. En même temps, les mâchoires se contracturaient, elle ne pouvait desserrer les dents ni par conséquent s'alimenter. Aussi l'amaigrissement devint-il rapidement considérable. La malade fit un nouvel usage de tous les médicaments calmants et analgésiques; elle emplova tour à tour les bromures, l'aconitine, le sulfate de quinine, l'antipyrine et la phénacétine. Rien ne soulagea ses douleurs, qui, subitement, disparurent comme précédemment, après avoir duré cinq semaines environ.

Cette fois, l'accalmie fut de moins longue durée, car au mois d'août 1894 se montrait une nouvelle crise qui persista pendant six semaines.

Les rémissions devaient d'ailleurs s'espacer de moins en moins, car, au mois de novembre de la même année, la névralgie faisait à nouveau son apparition et tourmentait la malade sans trêve ni repos pendant cinq mois, c'est-à-dire jusqu'en avril 1895. Pendant le mois de mai, le calme fut complet. En juin, l'affection fit son cinquième retour agressif; elle persistait avec toute son intensité habituelle le 19 octobre 1895, époque où cette malheureuse vint à l'hôpital Gochin et s'adressa à M. le docteur Quénu, dans le but de se faire traiter chirurgicalement. Mon collègue, qui n'ignorait pas combien l'intervention sanglante est aléatoire en de pareils cas, voulut bien m'adresser sa malade, ce qui me permet de vous la présenter aujourd hui.

L'état de cette femme, au moment de son entrée dans nos salles, était véritablement misérable. Ceux d'entre vous qui assistent à la visite du matin ont pu, en l'observant, se faire une idée exacte de ce terrible mal qu'est le tic douloureux de la face. Par instants, les crises se rapprochaient tellement les unes des autres qu'elles étaient pour ainsi dire continues ; le moindre mot que la malade prononçait, le simple fait d'ouvrir la bouche provoquaient un paroxysme douloureux siégeant à droite, particulièrement au niveau de l'émergence du nerf sous-orbitaire

Vous l'auriez vue, à ce moment précis où débutait son supplice, porter précipitamment ses deux mains vers la région douloureuse et la comprimer énergiquement à l'aide de son mouchoir, toujours prêt pour un pareil usage; cette manœuvre seule réussissait à atténuer son mal jusqu'à la nouvelle crise, qui ne tardait pas d'ailleurs à survenir.

Mais je m'arrête dans cet exposé clinique, désireux que je suis d'établir en quelques mots le bilan de nos connaissances sur la névralgie faciale. Je pourrais vous renvoyer à vos traités de pathologie, mais le résumé succinct que je vais faire vous sera, je pense, immédiatement de quelque utilité.

La névralgie faciale, vous ne l'ignorez pas, n'est autre que la névralgie du trijumeau ou nerf de la cinquième paire crânienne, et les contractures paroxystiques qui l'accompagnent, et qui appartiennent au facial proprement dit, trahissent seulement la participation indirecte, purement réflexe de ce dernier nerf, qui n'a en somme rien à voir dans la pathogénie de cette affection.

Le trijumeau naît du bulbe par deux racines : l'une motrice, 1 autre sensitive, cette dernière étant seule en cause dans le tic douloureux. Les deux racines restées indépendantes se dirigent de leur point d'origine vers le sommet du rocher. La racine sensitive se renfle alors et constitue le ganglion de Gasser, d'où naissent trois branches qui sont : le nerf ophtalmique de Willis, le maxillaire supérieur et le maxillaire inférieur que suit la racine motrice. Aux émergences périphériques de chacun de ces nerfs correspondent des points douloureux dont vous devez connaître les principaux.

Dans le domaine de l'ophtalmique, qui se divise en nerfs frontal, lacrymal et nasal, vous trouverez le point susorbitaire très fréquemment noté dans les observations, le point palpébral à la partie externe de la paupière supé-

rieure , le point nasal à l'angle interne de l'œil, le point oculaire.

Pour le nerf maxillaire supérieur : le point sous-orbitaire, très douloureux chez notre malade, le point malaire au niveau de l'os de la pommette, les points dentaires qui répondent aux nombreux rameaux qui se distribuent aux dents de la mâchoire supérieure, le point palatin de Méglin.

Pour le maxillaire inférieur, je note le point temporomaxillaire, les points dentaires inférieurs, le point lingual sur le bord de la langue, le point mentonnier.

J'oublie à dessein de mentionner des points d'importance pour ainsi dire secondaire où la douleur se localise moins fréquemment qu'au niveau de ceux que je viens de vous indiquer sommairement. Rappelez-vous, cependant, que les rameaux terminaux du nerf de la cinquième paire s'anastomosent ave les filets du plexus cervical, et que dans les cas de névralgie généralisée à toute l'étendue du trijumeau, vous constaterez que toute une moitié de la face sera douloureuse, y compris la peau du crâne jusqu'à la nuque, où l'on note les points apophysaires de Trousseau. Toutefois la maladie affecte rarement cette généralisation, de même que plus rarement encore les deux nerfs trijumeaux sont envahis simultanément ou consécutivement; elle se cantonne volontiers dans l'une ou l'autre des trois branches principales ou même dans un filet, le sousorbitaire par exemple, qui devient le siège des élancements douloureux que je vous ai décrits.

Pour faire de bonne thérapeutique, il est presque indispensable de posséder une notion exacte de la cause de la maladie que l'on veut traiter. Or, cette notion écologique précise est très difficile à acquérir dans l'espèce. La névralgie faciale, comme beaucoup d'autres névralgies, d'ailleurs, la sciatique en particulier, livre difficilement

le secret de son existence ; en dehors des tumeurs comprimant le trijumeau dans son trajet du bulbe au rocher, ou au niveau du ganglion de Gasser, tumeurs ou plaques de méningite qui peuvent être, ne l'oubliez pas, de nature syphilitique ; en dehors de la notion étiologique fournie par certaines fractures du rocher, exceptionnelles d'ailleurs, vous serez le plus souvent, sinon toujours, réduits à des hypothèses. Et alors il vous faudra invoquer l'influence des maladies générales : du rhumatisme, de la goutte, du diabète, ce qui ne vous avancera pas beaucoup, quoi que vous puissiez en penser, au point de vue du traitement.

J'ajouterai qu'il faut aussi tenir compte de l'hérédité nerveuse, et à ce sujet je possède l'observation d'un homme très vigoureux qui, lorsque je le vis pour la première fois, souffrait depuis dix ans d'un tic douloureux de la face du côté droit ; son père avait pàti pendant quarante ans de cette cruelle affection, et son grand-père paternel, mort à l'âge de quatre-vingt-sept ans, en avait été tourmenté pendant près de la moitié de son existence.

Quittant ce domaine si obscur encore de l'étiologie, ce qu'il faut que vous sachiez pratiquement, c'est qu'il existe au moins deux grandes catégories de névralgies de la face.

Dans la première, l'affection est causée le plus souvent par une irritation périphérique quelconque portant sur les expansions terminales du nerf, telle l'impression d'un froid vif. Vous la verrez encore survenir au cours d'une infection, la grippe notamment, surtout à son déclin. Dans cette forme, la névralgie revêt un caractère bénin, passager. Pour en établir le diagnostic différentiel d'avec la seconde forme, qui est tenace, voire incurable, vous vous baserez bien plus sur les caractères particuliers aux deux formes névralgiques que sur les données tou-

NE Vit ALGIE FACIALE SIMPLE. 2\ô

jours peu précises qui vous seront fournies par l'étiologie.

Dans la forme bénigne et passagère, outre que les élancements douloureux sont dune intensité beaucoup moindre que dans la grande névralgie faciale, il semble pour ainsi dire qu'ils prennent naissance sur un fonds de souffrance continue. Ce qui revient à dire que la douleur revêt un caractère de progression croissante, quelle a un début, une acmé, un déclin. Dans le tic douloureux, tout est paroxystique ; dans l'intervalle des crises, l'accalmie est complète ; mais lorsque se montre la douleur, elle atteint subitement son maximum d'intensité et cesse aussi brusquement qu'elle était apparue. Je ne peux mieux comparer ces paroxysmes qu'aux crises fulgurantes des ataxiques. J'ajoute, d'ailleurs, que la répétition des crises rend singulièrement plus intolérables ces élancements intermittents que la continuité même du mal.

Les accès douloureux, sur la signification desquels vous ne tarderez pas à être fixés, surviennent, je vous l'ai dit, toujours brusquement; ils se répètent dix, vingt, cent fois dans la journée ; ils peuvent être en quelque sorte subintrants, suivant la gravité de l'affection. Notez exactement, si possible, leur nombre au commencement du traitement; faites-en la moyenne, celle-ci vous guidera dans l'intervention thérapeutique en vous indiquant exactement si la maladie reste stationnaire ou entre en régression. Non seulement ils naissent spontanément, mais ils peuvent encore être et sont souvent provoqués. Malheureusement, il est fort difficile d'éloigner leurs causes provocatrices, la plupart étant liées à l'accomplissement de fonctions physiologiques, telles que l'éternuement, le rire, le pleurer, les mouvements de mastication et de déglutition, l'acte de la parole. Aussi certains malades craignent-ils de faire le moindre mouvement ; ils ne parlent que par signes, ils rusent, s'ingénient pour avaler, ingurgiter un solide ou un liquide sans provoquer la crise douloureuse. Ils ont des appréhensions constantes, ce sont de véritables martyrs.

A chaque élancement, ils compriment, frictionnent le point douloureux, lorsque celui-ci n'est pas intra-buccal. Cette friction, violente et répétée, détruit chez les hommes les poils de la barbe et rend glabre la portion de la face sur laquelle elle porte. Lorsqu'elle se continue pendant des mois et des années, ce qui n'est pas exceptionnel, son énergie peut être assez grande pour amener, comme dans le cas observé par Trousseau, un véritable écrasement des os d'une moitié de la face.

A côté de l'élément douleur, se placent des phénomènes secondaires ou accessoires, variant suivant le territoire affecté et qui sont d'ordre vaso-moteur, secrétaire ou trophique.

Dans certains cas, l'œil est injecté, la conjonctive rouge, les paupières parfois œdématiées; les larmes qui s'écoulent acquièrent une âcreté particulière et tracent un sillon rouge sur la joue, dont la peau est rendue chaude, luisante, douloureuse par les frottements répétés. De même, il peut se faire un écoulement limité à une narine. Lorsque la névralgie siège dans le domaine du lingual, la bouche se remplit d'un liquide salé sécrété avec abondance. Il n'est pas rare, dans ces circonstances, de voir apparaître une éruption vésiculeuse le long du trajet nerveux affecté, et très souvent le zona ophtalmique, le seul qui récidive, et pour cause, est lié au tic douloureux de la face.

Laissant de côté les formes bénignes et curables de la névralgie de la face, on peut dire que la marche du tic douloureux est presque toujours sensiblement la même. Certes, l'intensité diffère selon les cas; mais ce qui caractérise leur évolution, c'est la ténacité de la maladie, mieux encore que sa chronicité proprement dite.

En effet, les cas sont rares, même parmi les plus qualifiés, où l'affection, dès son début, se soit installée à l'état permanent. Le plus souvent, la névralgie procède par accès, par états de mal de plus ou moins longue durée. Chez notre malade, vous vous en souvenez, le pie-

TIC DOULOUREUX DE LA FACE ïl~

mier accès a débuté en 1892, au mois de juin, et a duré cinq semaines; puis, en décembre 1893, nouvel accès de même longueur ; l'affection disparaît alors jusqu'en août 1894, époque où elle revient pour six semaines; en novembre de la même année, elle s'installe pour cinq mois, sans trêve ni repos, jusqu'en avril 1895; à cette époque, le calme était complet, mais il ne devait pas être de longue durée, puisque la névralgie récidivait en mai ; la malade, souffrant toujours, entrait en octobre dans notre service.

D'une façon générale, on peut dire qu'à mesure que la maladie ou le malade avance en âge, l'affection tend à resserrer les intervalles qui séparaient au début ses paroxysmes, elle évolue vers la permanence avec ce caractère spécial que je vous ai indiqué, à savoir qu'à l'inverse de ce qui existe dans la forme bénigne et curable, la douleur est absente dans l'intervalle des élancements douloureux, dont la réunion constitue un paroxysme. A cela près, vous le voyez, cet état ne diffère pas beaucoup de la chronicité absolue.

Vous comprenez, dans ces conditions, ce que doit être la vie de ces malheureux qui, afin d'éviter le retour des douleurs, ne parlent plus, s'en tiennent à l'alimentation strictement nécessaire pour assurer le maintien de leur misérable existence. Lorsque les paroxysmes laissent entre eux un certain intervalle, ils reprennent l'embonpoint qu'ils avaient perdu et renaissent à la vie; mais comme la période où la douleur devient pour ainsi dire permanente ne tarde pas à s'établir, ils tombent clans le marasme, et, si la vie est encore compatible avec un pareil état de choses, vous jugez ce que doit être une telle existence. De fait, il est de ces malades qui recourent au suicide pour mettre un terme à leurs maux.

Le pronostic est donc des plus sombres, et Trousseau, qui a si bien étudié le tic douloureux de la face, dit qu'il a constamment observé des récidives, même après avoir institué le traitement que je vais vous exposer.

Mais avant de vous parler de la thérapeutique à mettre en œuvre, je désire encore vous dire quelques mots du diagnostic à établir, non pas entre les deux formes de névralgie dont je vous ai parlé et entre lesquelles il existe d'ailleurs des cas de transition, mais avec certaines manifestations douloureuses de la face que ne connaissait pas le clinicien de l'Hôtel-Dieu, et qui ont dû occasionner bien des méprises fâcheuses. Il est bien entendu que je ne reviendrai pas davantage sur la migraine, dont les caractères sont tellement spéciaux qu'ils ne sauraient en imposer qu'à un observateur peu exercé.

Au mois d'avril 1891, une dame de trente-huit ans venait me consulter pour une affection douloureuse de la face des plus rebelles, puisqu'elle datait de quinze ans, contre laquelle elle avait épuisé sans succès tous les analgésiques connus à cette époque. La morphine seule l'avait soulagée; aussi n'avait-elle pas tardé à en abuser, et comme elle en ressentait de graves inconvénients, elle était décidée, disait-elle, à tout tenter, même une intervention sanglante, si je l'y engageais. Au premier moment, la description qu'elle me fit de sa douleur, siégeant toujours dans le côté droit de la face, survenant d'une façon paroxystique, acquérant vite une extrême intensité, me donna à penser qu'il s'agissait de la forme grave de la névralgie faciale. Mais une investigation plus minutieuse ne tarda pas à me convaincre que cette opinion devait être rejetée.

D'abord, les accès considérés en eux-mêmes duraient trop longtemps et revenaient à intervalles trop éloignés, bien que l'affection persistât d'une façon subcontinue depuis plusieurs années. C'est ainsi, par exemple, qu'au lieu d'observer un de ces états de mal, si fréquents dans le tic douloureux, qui durent cinq à six semaines et s'accompagnent quotidiennement d'un plus ou moins grand

nombre d'élancements douloureux paroxystiques, chez notre malade les paroxysmes se montraient seulement deux ou trois fois par semaine. Toutefois, chaque paroxysme, au lieu de cesser au bout de quelques instants pour revenir à plusieurs reprises dans le courant de la journée, ainsi qu'il est de règle, était unique et se prolongeait sans intermittences, sans discontinuité pendant deux ou trois heures et quelquefois plus. Le retour de chacun d'eux avait lieu pour ainsi dire à jour fixe. De tels caractères, je le répète, n'appartiennent pas au tic douloureux de la face où les paroxysmes, toujours de courte durée, laissent entre eux une accalmie complète, quitte à se renouveler un grand nombre de fois dans la même journée.

Enfin et surtout, la crise elle-même offrait une évolution toute particulière. Fréquemment elle était annoncée par des phénomènes de divers ordres qui ne s'observent pas dans la névralgie faciale vraie : sensation de boule remontant du creux épigastrique vers le cou, bourdonnements d'oreilles, battements dans les tempes, hallucinations passagères. Le plus souvent, néanmoins, la douleur constituait la première manifestation de l'accès. Siégeant à l'angle interne de l'œil droit, elle s'accompagnait d'élancements atroces ; il semblait à la malade qu'à chacun d'eux on lui enfonçât un clou dans l'orbite. De l'œil, la souffrance irradiait dans toute la partie droite de la face et du cuir chevelu, dont la peau, en particulier, devenait le siège d'une exquise hyperesthésie.

A un moment donné, la douleur était si forte, au dire de la patiente, que la crise se terminait par une véritable attaque d'hystérie avec mouvements convulsifs, hallucinations, larmes abondantes.

Devant un pareil tableau, mon hésitation cessa complètement; me rappelant certains faits que j'avais observés alors que j'avais l'honneur d'être le chef de clinique de mon regretté maître le professeur Charcot, j'abandonnai l'idée d'un tic douloureux de la face pour celle d'un paroxysme hystérique à forme de névralgie faciale.

A l'époque où j'observais cette dame, la forme de manifestation hystérique qu'elle présentait était presque complètement inconnue, et, si vous voulez bien vous reporter au travail que je publiai alors dans le Progrès médical, ainsi qu'à la thèse de mon élève, M. Artières (1), vous verrez qu'on n'hésitait même pas à intervenir chirurgicalement dans les cas analogues.

Peut-être à un moment donné Trousseau fut-il sur le point d'entrevoir la vérité : il appelait le tic douloureux de la face une névralgie épileptiforme, non pas tant parce que les muscles sont secoués par des convulsions, mais parce que, disait-il, « cette forme, rebelle à toute médication, avait les allures du vertige ou de l'aura épileptique, qu'elle en avait la soudaineté, la durée, qu'elle en avait surtout la presque incurabilité. En la comparant aux vertiges accompagnés ou non d'une aura douloureuse, aux attaques du mal caduc commençant par un membre et y restant bornées, en la comparant à l'angine de poitrine, je ne pouvais pas ne pas être frappé de l'analogie, de la ressemblance de toutes ces névroses. »

L'assimilation des contractions spasmodiques du tic douloureux de la face aux convulsions de l'épilepsie vous paraîtra certainement forcée. Mais j'exprime, pour ma part, l'opinion que Trousseau avait dû se laisser guider, dans sa comparaison, par des considérations d'ordre plus élevé. Je croirais volontiers qu'il s'était trouvé à plusieurs reprises en présence de ces paroxysmes hystériques à forme névralgique dont la symptomatologie fondamentale confine toujours par certains côtés aux accès du mal caduc, ce qui l'avait conduit aux rapprochements formulés dans ses cliniques. Mais les connaissances imparfaites que l'on possédait alors sur l'hystérie ne lui permirent pas d'arriver à une exacte interprétation des faits.

Quoi qu'il en soit de ce côté historique de la question, au point de vue pratique, je crois que, avertis de l'existence

(1) Artières, Etude sur les névralgies hystériques, en particulier de la névralgie faciale. (Thèse de Paris, 1891.)

DIAGNOSTIC DU TIC DOULOUREUX DE LA FACE. l>>I

dune névralgie faciale cl origine hystérique simulant le tic douloureux, ou mieux d'un paroxysme hystérique à forme de névralgie faciale, vous ne tomberez pas dans l'erreur de ceux qui, je vous le disais tout à l'heure, opposaient une intervention sanglante à de telles manifestations.

Vous aurez pour vous guider les phénomènes de l'aura qui font rarement défaut, la longue durée du paroxvsme et son peu de fréquence relative. Enfin, alors que dans la névralgie vraie l'accalmie immédiate avec persistance de l'intégrité de l'état mental succède à l'accès, dans l'exaltation douloureuse d'origine hystérique partie d'un rameau de la cinquième paire jouant le rôle d'une zone hyperesthésique-hystérogène, la scène morbide se termine souvent par une crise convulsive accompagnée et suivie de phénomènes psychiques, qui jugera à elle seule la nature de la maladie. La douleur fait partie intégrante de la crise, elle n'en est qu'un des éléments, et, à moins de circonstances très exceptionnelles, jamais les élancements du tic douloureux vrai ne sont susceptibles de provoquer l'apparition d'un paroxysme hystérique, affection sut generis parfaitement déterminée.

J'ai parlé de circonstances exceptionnelles. En effet, vous pourrez quelquefois observer chez le même sujet la coexistence du tic douloureux et de l'hystérie, et j'ai eu soin de vous indiquer que notre malade avait autrefois présenté des manifestations nettement attribuables à la névrose. Je crois inutile de reprendre un à un les éléments du diagnostic différentiel pour vous démontrer que chez elle les accidents douloureux actuels n'ont rien à voir avec l'hystérie. Je le regrette, d'ailleurs, car le pronostic s'en trouverait singulièrement allégé. La malade hystérique dont je vous ai sommairement rapporté l'histoire a guéri assez rapidement de ses paroxysmes douloureux, qui dataient de quinze ans, sous l'influence d'une thérapeutique purement suggestive, et je ne pense pas que cette médication donnerait de bons résultats chez la femme qui

sert de thème à cette leçon. Ces considérations d'ordre tout à fait pratique vous montrent donc quel intérêt vous aurez à établir un diagnostic précis.

Ceci me conduit directement à vous exposer le traitement An tic douloureux de la face. Vous n'avez pas oublié que, en dehors des paroxysmes hystériques sur lesquels je ne reviendrai plus, il existe deux formes de névralgie faciale dont l'évolution et le pronostic diffèrent singulièrement. La première, bénigne, curable, dont vous connaissez les caractères, est toujours favorablement influencée par les analgésiques : antipyrine, phénacétine, bromhydrate ou valérianate de quinine, administrés à doses variables suivant l'intensité du mal et la susceptibilité des sujets. Il n'en est pas de même de la seconde, du tic douloureux de la face proprement dit, et, lorsque vous vous trouverez en présence d'un cas de ce genre, vous serez vite convaincus une fois de plus qu'en matière de thérapeutique, richesse est bien souvent synonyme de pauvreté.

Notre malade en a fait la triste expérience, et c'est en désespoir de cause qu'elle venait demander à M. Quénu d'intervenir chirurgicalement. Or, celui-ci n'était pas très enthousiaste d'une opération, puisqu'il nous l'adressa pour que nous puissions tenter un dernier effort médical. Il savait que si les résections nerveuses produisent généralement une amélioration marquée et immédiate, celle-ci, néanmoins, est presque toujours de courte durée, et qu'en thèse générale on n'est autorisé à intervenir de cette façon que lorsque tous les autres moyens ont échoué.

Or, je n'hésite pas à dire que chez notre malade, la meilleure, sinon la seule des médications à opposer au tic douloureux, avait été oubliée; c'est à sa mise en œuvre qu'elle doit, après les atroces souffrances qu'elle a

endurées, de se trouver aujourd'hui « dans le paradis » , suivant sa pittoresque expression.

Quelle est donc cette médication, et comment faut-il l'appliquer? Puisqu'elle a produit les résultats efficaces que vous pouvez vous-mêmes constater, vous devez avoir hâte de la connaître.

Eh bien, cette médication n'est autre que celle qui a été préconisée par Trousseau : je l'ai vu souvent employer, et toujours avec succès, par Charcot, qui en était un chaud partisan. Elle est essentiellement basée sur l'usage de l'opium, de l'extrait thébaïque à doses élevées et progressives, et, pour vous mettre au courant de la technique de son application, je ne saurais mieux faire que de vous exposer ce qui a été fait chez notre malade.

Je priai l'interne en pharmacie du service de nous confectionner lui-même des pilules renfermant chacune 0 gr. 2 centigr. d'extrait thébaïque et exactement dosées; ces pilules devaient être molles, afin d'être mieux absorbées ; c'est dire que leur préparation nécessite certains soins, et qu'il ne faut pas en faire confectionner une trop grande quantité à la fois, de peur de les voir se dessécher et passer à l'état de cailloux dans les garde-robes. Le dosage exact est nécessaire, vu la longueur relative du traitement et l'administration régulièrement progressive du médicament, qui resterait inefficace ou produirait des effets toxiques si la quantité qu'en renferme chaque pilule n'était pas constamment la même. Pour la durée d'une cure, adressez-vous donc, à la ville, toujours au même praticien, et que votre ordonnance porte des recommandations minutieuses.

Le premier jour du traitement, c'est-à-dire le 20 octobre 1895, la malade prit trois de ces pilules, soit 0 gr. 6 centigr. d'extrait thébaïque, à intervalles éloignés, de façon à éviter autant que possible les effets hypnotiques de l'opium. Ceux-ci ne s'étant pas produits, au moins d'une façon appréciable et gênante, j'augmentai d'une pilule tous les deux jours. Le 25 octobre, la patiente

prenait cinq pilules, soitO gr. 10 centigr. d'opium. Le 26, les crises étaient aussi fréquentes que le premier jour du traitement, mais leur intensité douloureuse était un peu moindre. J'en notai soigneusement le nombre.

A la dose de huit pilules, ce nombre avait diminué de moitié; la malade pouvait déjà manger et parler sans les provoquer.

Vers le 6 ou le 8 novembre, à la dose de dix pilules, il n'existait plus que de légers élancements. Lorsque la malade eut pris douze pilules, c'est-à-dire 0 gr. 24 centigr. d'opium, les douleurs avaient complètement disparu.

Je la laissai cinq jours à cette dose, qui était parfaitement tolérée, et je pus, à partir de cette époque, diminuer progressivement d'une pilule tous les deux jours, de telle sorte que vingt-cinq jours plus tard environ la malade ne prenait plus d'opium, et qu'elle se trouvait entièrement débarrassée de son mal. Voici quinze jours qu'elle ne suit aucun traitement, et vous voyez que son état est satisfaisant : elle a augmenté de 3 kilogrammes, l'alimentation se faisant désormais d'une façon régulière. Combien de temps durera cette guérison? Je vais m'expliquer sur ce point délicat, pour l'interprétation duquel la présence de la malade ne nous est pas indispensable; mais auparavant, je désire revenir sur quelques détails de technique que j'ai dû passer sous silence.

Vous vous êtes étonnés peut-être de ce qu'une femme d'apparence aussi délicate ait pu, sans trop d'inconvénients, supporter par jour 0 gr. 24 centigr. d'extrait thébaïque. Cette dose est pourtant loin de celles que Trousseau recommandait d'employer. Lisez la leçon qu'il a consacrée à la névralgie épileptiforme de la face, et vous le verrez prescrire couramment 0 gr. 50 à 0 gr. 60 centigr. d'extrait d'opium. Il rapporte même le cas d'un homme qui en prit jusqu'à 14 et 15 grammes par jour! Je ne vous

conseille pas de pousser jusque-là, mais il me sera permis aussi, dans ces conditions, de ne pas considérer la dose de 0 gr. 25 centigr. comme exceptionnelle.

Le secret de la tolérance du médicament réside, je crois, dans son administration progressive. Ne commencez pas cependant par des doses très faibles, vous n'obtiendriez aucun résultat : débutez par 0 gr. G centipr., 0 gr. 8 centigr. ou Ogr. 10 centigr., d'emblée, sous forme de pilules de 0 gr. 2 centigr. espacées dans les vingt-quatre heures, et suivez le principe formulé par Trousseau : « L'opium dans le traitement de la névralgie épilcptiforme doit être administré à hautes doses, et ces doses n'ont rien de déterminé; elles doivent être telles que les douleurs soient calmées, et elles peuvent être augmentées tant qu'elles n'amènent pas d'accidents. »

Vous augmenterez donc jusqu'à ce que les douleurs cessent, et, sous ce rapport, chaque cas porte en lui-même son propre enseignement. Tel sujet verra l'accalmie se produire sous l'influence de 0 gr. 20 centigr. ou même moins, tel autre exigera une dose double.

Mais, en dehors de l'intolérance absolue pour des doses tant soit peu élevées, qui est exceptionnelle, il peut survenir des accidents qui mettent obstacle au traitement, et ceux-ci sont de divers ordres. Ce n'est pas tant, chose remarquable, la somnolence et l'engourdissement général que vous aurez à redouter que les troubles du côté de l'appareil digestif. L'inappétence, la constipation opiniâtre se montrent rapidement chez certains sujets; d'autres, par contre, — et cela vous semblera bizarre, — ont des diarrhées profuses qui les dépriment. Donnez des laxatifs légers, prescrivez des stimulants diffusibles, du thé, du café. Laissez-vous, en somme, guider par les circonstances; faites, pour ainsi dire, une cote mal taillée. Ditesvous bien que, d'une façon générale, vous n'aurez pas à maintenir longtemps les hautes doses, mettez dans un des plateaux de la balance l'amélioration que vous espérez du traitement et qui ne peut tarder à se produire, et dans

l'autre les accidents qui menacent et auxquels vous chercherez à remédier par une contre-médication appropriée. Vous rencontrerez néanmoins des sujets rehelles à la médication, soit parce que leur névralgie est véritablement réfractaire à l'opium, soit parce que les accidents inhérents à cet agent thérapeutique sont trop accentués. 11 est très rare cependant qu'en procédant avec prudence vous n'arriviez pas à un résultat satisfaisant.

Quand la sédation sera obtenue, quand les accidents douloureux auront disparu, maintenez pendant quelques jours la dose maxima, puis diminuez progressivement le nombre des pilules, en vous tenant prêts à l'augmenter à nouveau si la névralgie tentait un retour agressif.

J'admets que la médication ait été de tous points triomphante, comme chez la malade que je vous ai présentée, devrez-vous en conclure que l'affection est pour toujours enrayée , que la guérison est un fait définitivement acquis? Hélas! non, et c'est là le côté défectueux de ce mode de traitement qui donne pourtant de si bons résultats. Vous pourrez espérer, en le mettant en œuvre, écarter pour longtemps les accidents douloureux, mais vous n'aurez point la certitude de les avoir éloignés pour toujours. Trousseau, je vous l'ai dit, n'a jamais vu guérir le tic douloureux de la face. S'il survenait une nouvelle période douloureuse, reprenez le traitement sur les bases que je vous ai indiquées et en tenant compte des susceptibilités particulières de votre malade que vous aurez appris à connaître. Mais il faut que vous sachiez aussi, ce qui vous étonnera peut-être, que l'opium est généralement moins bien supporté dans la cure d'un second état de mal, et que l'intolérance se montre souvent plus accentuée que lors d'un premier emploi.

Cette possibilité d'un retour agressif, jointe à la probabilité d'une intolérance qui entravera les bons effets du médicament, réduit singulièrement le bilan favorable du traitement de la névralgie faciale par l'opium et n'encourage guère, je l'avoue, à recourir d'emblée à ce procédé

thérapeutique. Et cependant, je ne saurais mieux faire que de vous conseiller de rejeter toute hésitation quand vous vous trouverez en présence d'un tic douloureux de la face, de la grande névralgie faciale, à moins que le sujet ne soit syphilitique, auquel cas vous devriez immédiatement mettre en œuvre la médication spécifique. En dehors de ce cas particulier, l'opium, malgré ses inconvénients, malgré la possibilité dune récidive, reste le médicament de choix, et, avant de penser à cette récidive, qui peut-être ne se montrera pas, guérissez au moins les manifestations actuelles et le malade vous sera reconnaissant du soulagement, même momentané, que vous aurez apporté à ses maux.

J'ai eu l'occasion, au courant de cette leçon, de vous parler de la migraine et de vous dire qu'à mon avis, elle différait radicalement de la névralgie du trijumeau. Vous savez d'ailleurs que les deux affections coexistaient chez la malade que je vous ai présentée, et que celle-ci, mieux qu'un pathologiste exercé, différenciait nettement ses deux paroxysmes douloureux l'un de l'autre. Je ne m'attarderai donc pas à discuter plus longuement cette question de nature que je considère comme définitivement tranchée. Je préfère vous exposer le traitement que je préconise d'ordinaire contre la migraine et vous donner à ce sujet quelques conseils pratiques dont, j'en suis sûr, vous aurez souvent l'occasion d'apprécier les bons effets, car cette affection est des plus communes, et vous serez fréquemment sollicités d'intervenir contre ses manifestations.

Gomme préambule tiré de la fréquence de cette maladie, j'ajouterai que le traitement dont je vais vous exposer les bases ne devra pas s'appliquer indistinctement à tous les cas, mais bien aux seules migraines graves, c'est-à-dire

à celles qui, par la répétition et l'intensité de leurs accès, constituent une véritable infirmité. Parmi les cas graves, vous devrez compter au premier rang les migraines dites accompagnées, c'est-à-dire celles auxquelles se surajoutent le scotome scintillant et l'aphasie transitoire, ou encore des phénomènes d'ophtalnioplégic ou d'épilepsic partielle, le plus souvent sensitive, accidents que vous aurez toujours intérêt à voir disparaître, de crainte qu'ils ne s'installent à l'état permanent. Et si le traitement doit être réservé pour ces seuls cas, c'est que la médication que vous emploierez est sévère, quelquefois difficilement supportée, et qu'il vaut mieux souffrir d'un accès migraineux qui revient tous les mois que de s'astreindre à une thérapeutique qui devra parfois être continuée sans interruption pendant une ou deux années consécutives. C'est encore une balance que vous devrez établir entre la médication que je vais vous proposer et l'intensité du mal que vous aurez à combattre.

Pour appuyer ma démonstration, je ne saurais mieux faire que de vous présenter cette malade, âgée de trentedeux ans, fortement anémique, sinon chlorotique. Ce qui tend à confirmer le diagnostic de chlorose, c'est qu'elle n'a jamais été réglée : mariée depuis plusieurs années, elle n'a pas eu d'enfants. Je soupçonne, chez elle, un de ces arrêts de développement de l'utérus assez fréquents chez les chlorotiques.

Elle a toujours souffert de la tête; en particulier, depuis l'âge de douze à quatorze ans, elle a été constamment sujette à de violentes migraines; celles-ci ont même pris, au cours de ces dernières années, un caractère de gravité qui fait de la migraine dont elle souffre une réelle calanu lé. .lugez-en plutôt.

Toutes les semaines le mal revient. Il commence généralement au niveau d'un œil, particulièrement de l'œil

droit, sous forme d'une douleur pongitive accablante, sur la nature de laquelle le sujet ne se trompe pas. Débutant, par exemple, le lundi matin au réveil, la douleur envahit, dans l'après-midi du même jour, tout le côté droit de la face; le mardi, elle passe du côté gauche, sans abandonner toutefois complètement le côté droit, et s'étend ensuite à toute la tête. Elle persiste ainsi toute la journée du mercredi et ne disparait le plus souvent que le jeudi matin ; en somme, l'accès migraineux dure généralement trois jours pleins. Pendant ces trois jours, les douleurs sont constantes; elles empêchent tout sommeil, bien que la malade soit constamment forcée de s'aliter, le silence et l'obscurité procurant seuls un peu de soulagement à ses maux; elle ne dort pas une seule minute, ce sont trois nuits blanches à passer. Quoiqu'il n'existe pas chez elle ces vomissements si fréquents dans la migraine, la sensation nauséeuse qui accompagne les accès est assez forte pour déterminer une inappétence absolue ; si la malade ne dort pas, elle ne mange donc pas davantage. D'après cela, vous pouvez juger dans quel état physique cette personne, de constitution déjà si frêle, sort de son accès. Son état moral s'en ressent lui aussi : elle est triste, abattue, découragée par cette cruelle affection qui la tient trois jours complets par semaine dans la souffrance; elle est sur la pente d'une neurasthénie qui, si on n'y apporte remède, viendra bientôt compliquer désavantageusement une situation déjà passablement troublée.

Il va sans dire qu'avant de venir nous consulter, la malade avait suivi de nombreux traitements : l'antipyrine, en particulier, si vantée dans ces dernières années, avait complètement échoué ; de même la phénacétine, et aussi la belladone, l'opium, etc. Elle était véritablement désespérée, et vous avouerez que ce n'était pas sans motifs.

Aujourd'hui, après cinq mois de traitement, la situation s'est complètement modifiée : il y a plus d'un mois qu'elle n'a souffert de la tête, et, la dernière fois qu'elle a eu sa migraine, celle-ci s'est contentée de figurer pour ainsi

dire, pendant quelques heures à peine. L'œil droit a été légèrement douloureux; il a existé un peu de torpeur, d'engourdissement général; mais la malade ne s'est pas alitée, elle a continué à vaquer à ses occupations habituelles ; elle est sortie, s'est alimentée, et, bien que l'état général ne soit pas encore des meilleurs, par suite de la persistance de la chlorose, je puis vous certifier qu'il s'est notablement amendé.

Quelle est donc la médication qui a produit des résultats aussi satisfaisants? Avant de vous exposer la méthode thérapeutique que j'ai employée chez elle, je me permettrai de me reporter à une communication que j'ai faite au mois de juin 1887 à la Société de biologie, avec mon regretté collègue P. Blocq, alors que j'étais chef de clinique du professeur Gharcot, qui nous l'avait inspirée.

Nous y relations l'observation d'un homme de trente ans, qui se présenta pour la première fois à la consultation externe de la Salpêtrière le 22 janvier 1884, époque à laquelle j'étais interne de la Clinique des maladies du système nerveux.

Cet homme, né d'un père qui devait mourir d'ataxie locomotrice et d'une mère très nerveuse, avait eu, dès 1 âge de quatorze ans, des accès migraineux simples constitués par une céphalalgie frontale caractéristique et des vomissements. En 187 i, la migraine prit chez lui une tournure particulière. Au cours d'un accès, le malade éprouva tout à coup une grande difficulté à s'exprimer : il était aphasique moteur; en même temps son bras droit devenait le siège d'un engourdissement manifeste. De plus, il remarqua que le champ visuel de l'œil droit, celui où se localisait particulièrement la douleur, était obnubilé; à un moment donné, il constata que le visage des personnes qui l'entouraient, les mots peints sur les enseignes étaient coupés en deux. A l'aphasie se joi-

gnait de l'hémiopie. Enfin, dans ce champ visuel ainsi rétréci passait un croissant lumineux formé par des lignes dentelées de couleur orangée, mobile, marchant toujours de gauche à droite et disparaissant dans le même sens. A cette description sommaire vous avez reconnu le scotome scintillant de la migraine ophtalmique, s'accompagnant chez le malade dont il s'agit d'aphasie transitoire et de parésie du bras droit. Ces divers phénomènes débutaient généralement vers six heures du soir; la douleur de tête atteignait son maximum à minuit, et ce n'est guère que vers deux heures du matin, après des vomissements répétés, que l'accès prenait fin.

Pendant une période de dix ans, de 1874 à 188 4, les accès s'étaient montrés à intervalles variables ; mais au cours des deux dernières années leur fréquence était devenue beaucoup plus grande, leur durée plus longue, la douleur plus intense; l'aphasie et l'engourdissement du bras droit allaient toujours s'accentuant. Aucune médication n'avait réussi à les enrayer.

Le 22 janvier 188 4, je vous l'ai dit, il se présentait à la consultation externe de la Salpêtrière, et le professeur Charcot prescrivait immédiatement la médication que je vous ai déjà exposée en traitant de la thérapeutique à mettre en œuvre contre l'épilepsie, à savoir le bromure de potassium ou mieux les trois bromures associés, administrés à doses progressivement croissantes et décroissantes. De ce fait, le malade devait prendre par jour 2 grammes de bromure la première semaine, 3 grammes la deuxième, 4 grammes la troisième, 5 grammes la quatrième, et revenir ensuite à 2, 3, 4, 5 grammes, ainsi de suite, sans interruption d'un seul jour, jusqu'à avis contraire.

Le 16 février 1884, le malade revenait de nouveau à la consultation : sauf quelques légers maux de tète passagers, aucun accès ne s'était montré. Devant cette amélioration si rapide, la dose du médicament fut réduite à 1, 2, 3, 4 grammes. Cette dose était insuffisante, car, le

25 mars, survenait un grand accès typique : douleurs de tête, scotome scintillant, aphasie transitoire. On reprit alors les doses primitives de 2, 3, 4, 5 grammes, qui furent continuées, en les diminuant toutefois progressivement à un moment donné, jusqu'en février 1885, c'est-àdire que le traitement s'étendit sur un peu plus d'une année en totalité. A cette époque, la maladie était définitivement enrayée, les accès ne reparaissaient plus. Le malade fut revu en août 1885, en février 1886, et enfin au mois de mai 1887, au moment où je me disposais à faire la communication dont je vous ai parlé; il était guéri de sa migraine ophtalmique.

Voilà, je pense, un exemple bien démonstratif de l'excellence de la méthode : une migraine ophtalmique vieille de dix ans a été guérie en un an par le traitement bromure, et le fait que le malade a été suivi pendant plus de deux années après sa guérison prouve bien que celleci, au moins autant qu'il est possible de l'affirmer, était définitive.

Je ne veux pas quitter ce chapitre de la migraine dite accompagnée, sans vous exposer encore l'histoire d'une autre malade qui, elle aussi, relira les plus grands bénéfices du traitement bromure.

Il y a deux ans environ, je fus mandé près d'une dame de cinquante-huit ans qui, la veille, avait été frappée d'une hémiplégie droite. Je la trouvai couchée, plongée dans la torpeur et non le coma, répondant mal aux questions qui lui étaient posées. L'hémiplégie avait insensiblement fait son apparition après un très violent mal de tête accompagné de vomissements. A aucun moment, il n'avait existé, pas plus qu'il n'existait encore une élévation thermique. J'éliminai l'hypothèse d'une hémorragie cérébrale pour penser, les artères étant déjà dures, à un foyer de ramollissement en préparation.

Lorsqu'on me sollicita de formuler le pronostic qui, suivant toute apparence, devait conclure à l'incurabilité de l'hémiplégie, je demandai de nouveaux renseignements sur la céphalalgie qui avait précédé la paralysie.

J'appris alors que la malade était une grande migraineuse, quelle devait se confiner au lit plusieurs jours par mois du fait de sa migraine. Je sus même de la bouche de sa fille que quelques semaines auparavant elle s'était plainte d'un engourdissement du bras droit au cours d'un de ses accès migraineux.

Dans ces conditions , tenant compte en outre qu'il n'existait pas d'élévation thermique, ce qui indiquait que s il existait une altération de la substance nerveuse, celle-ci était encore de minime importance, je crus pouvoir annoncer que l'hémiplégie ne tarderait pas à disparaître. J'ai toujours pensé, d'ailleurs, que les accidents observés au cours de certaines migraines, tels que l'aphasie, la paralysie d'un membre ou d'une moitié du corps, doivent être attribués à du spasme des artères cérébrales, interrompant momentanément la circulation sanguine. Lorsqu'on examine le fond de l'œil au cours d'une crise de migraine ophtalmique, on constate nettement le spasme de l'artère de la rétine.

En rompant ce spasme, j'arriverais peut-être chez ma malade à rétablir la circulation, momentanément interrompue dans le territoire moteur, et à faire disparaître l'hémiplégie. Pour ce faire, nul médicament ne pouvait être aussi efficace que le bromure de potassium. Je le prescrivis à la dose de 5 grammes et j'ordonnai en même temps 10 gouttes de teinture de scille et 10 gouttes de teinture de digitale, de façon à abaisser la pression sanguine en favorisant la diurèse.

Le résultat obtenu fut excellent; les mouvements revinrent rapidement, au bout de huit jours toute trace d'hémiplégie avait disparu. L'intervention n'avait été cependant que juste assez rapide, car la malade a gardé du côté gauche une légère exagération du réflexe rotu-

lien et antibrachial, qui montre bien qu'il s'était déjà produit une petite lésion permanente.

Je suis cette personne depuis deux ans ; elle s'est soumise au traitement par le bromure à doses progressivement croissantes et décroissantes. Dans les six premiers mois du traitement, sous L'influence d'un violent chagrin, il est survenu un accès très grave de migraine qui a duré trois jours, l'hémiplégie s'est montrée à nouveau, mais avec des caractères beaucoup moins sérieux que lors du premier accès. Depuis, les accès se sont très atténués; ils se sont espacés au point de disparaître.

Après cette digression qui a son importance, revenons à la malade que je vous ai présentée et qui est atteinte, comme je vous l'ai dit, d'une forme de migraine qui, pour être simple, non accompagnée, n'est pas moins grave de par la longueur, l'intensité et la répétition de ses accès. Le 2 juillet 1885, nous prescrivîmes à cette femme 4, 5, 6 grammes de bromure à prendre quotidiennement. Cette dose devait être efficace, mais toutefois insuffisante. A partir du 2(3, elle souffrit pendant trois jours comme à son habitude, un peu moins toutefois. La dose du médicament fut augmentée : la patiente dut prendre, au lieu de 4, 5, 6 grammes, 5, 6, 7 grammes de bromure qui furent assez bien tolérés. Le 7 août, elle revint toute joyeuse; l'accès n'avait duré qu'un jour au lieu de trois et ne l'avait pas forcée à s'aliter. Depuis ce moment, l'amélioration fit des progrès constants, et, si je crois inutile de suivre une à une toutes les phases de cette observation, je dois vous dire cependant qu'après cinq mois de traitement, à raison de 5, (>, 7 grammes de bromure, quantités qui constituaient, dans ce cas, ce que j'ai, vous vous en souvenez peut-être, appelé la dose suffisante, la malade n'est certainement pas encore guérie, mais elle ne souffre plus de sa migraine qu'un jour par

mois au lieu de trois jours par semaine. Et encore la douleur est-elle assez supportable pour que la patiente puisse ce jour-là vaquer à ses occupations.

Combien durera le traitement de ce cas tenace, je ne saurais le dire actuellement; cependant, je crois que les résultats obtenus sont assez satisfaisants, non seulement pour nous engager à persévérer, mais encore pour nous permettre d'avoir foi en une guérison définitive. La malade, d'ailleurs, est pleine d'espoir, et je vous assure que vous seriez mal accueillis si vous lui proposiez d'interrompre la seule médication qui, jusqu'à présent, ait apporté un réel soulagement à ses maux, de cesser le bromure qui, dit-elle, lui permet désormais de « vivre comme tout le monde » .

Je ne veux pas multiplier les observations relatives à l'efficacité du traitement bromure dans les formes graves de migraine, soit simple, soit accompagnée de scotome scintillant et d'aphasie transitoire, soit associée à l'épilepsie partielle, comme j'en ai récemment observé un exemple des plus démonstratifs. Je n'ai pas eu l'occasion de l'employer dans la forme ophtalmoplégique de description récente, et dont les cas ne sont pas très fréquents : je pense, comme le déclarait Charcot en 1890, que le médicament s'y montrerait également efficace. Je préfère vous donner encore quelques conseils sur l'application de la méthode.

La médication, je vous l'ai dit, ne s'adresse pas aux migraines simples peu douloureuses ou aux accès très espacés, parce qu'elle n'est pas exempte de certains inconvénients qu'il ne faut pas manquer de mettre en parallèle avec les accidents que Ton veut combattre. Elle est, en effet, toujours de longue durée; elle nécessite de la part du malade qui s'y veut soumettre une patience, une constance dont tous les sujets ne sont pas capables; elle doit

être continuée sans interruption d'un seul jour sous peine d'échec. Et comme la dose suffisante de bromure doit être parfois assez élevée, le médicament est susceptible de produire certains phénomènes toxiques : dépression cérébrale, troubles gastro-intestinaux, éruptions cutanées, qui ne laissent pas d'être fort désagréables lorqu'ils se montrent. D'autant que — et ceci est très particulier, j'en ai fait plusieurs fois l'expérience — pour guérir ou atténuer les manifestations d'une migraine simple à paroxysmes éloignés, il vous faudra parfois recourir à des doses aussi élevées que celles qui se montreraient efficaces dans la cure d'une migraine grave. Dans ces conditions, je le répète encore, faites le bilan des avantages et des inconvénients, et n'entreprenez la cure qu'après mûre réflexion.

Je ne reviendrai pas sur les règles précises de l'administration des bromures : je vous les ai exposées en traitant de la thérapeutique à opposer à l'épilepsie; elles sont identiques en ce qui concerne la migraine. Je vous ai dit comment on arrivait à la dose suffisante, combien de temps il fallait la continuer, quand il fallait la diminuer, à quel moment on devait cesser définitivement le médicament. La diminution de fréquence et d'intensité des accès de migraine ou leur état stationnaire vous guideront à l'instar de la diminution ou de la disparition des accès d'épilepsie. Je crois donc inutile de répéter ce que je vous ai déjà dit.

J'insisterai seulement, en terminant, sur ce que je considère comme un bon adjuvant de cette méthode thérapeutique. Pendant toute la durée du traitement, je prescris à mes malades l'abstinence de toutes boissons fermentées; je n'autorise, et seulement pendant les repas, que de l'eau très légèrement rougie, et ce moyen me donne de bons résultats. J'ai même vu des migraines simples, peu graves, cesser par la seule suppression des boissons alcooliques et le régime de l'eau claire. Les partisans de la théorie qui fait de la migraine une manifestation liée aux troubles de l'estomac verront dans cette suppression du

vin ou de l'alcool la confirmation de leurs idées. Je dois vous dire cependant que ce moyen employé seul est tout à fait inefficace dans la cure des migraines graves, et que c'est en réalité aux bromures qu'il faut rapporter les bénéfices parfois très remarquables d'une méthode qui n'en est plus d'ailleurs aujourd'hui à faire ses preuves.