LA MORPHJNOMANIE ET SON TRAITEMENT

Histoire clinique d'une malade brusquement démorphinisée.

L'intoxication chronique par la morphine. — Sévit sur la profession médicale. — Se servir le moins possible de la morphine, de crainte d'abus.

Période d'euphorie. — Durée variable suivant les sujets et la dose. — Effets de l'intoxication : oppression, malaises nécessitant de nouvelles piqûres.

Intoxications surajoutées : cocaïne, spartéine, alcool.

Période intermédiaire. — Signes de défaillance de l'organisme; perte de l'appétit, amaigrissement, insomnie.

Période cachectique. — Saturation de l'organisme par le poison; abcès, syncopes, cachexie générale, mort.

Traitement de la morphinomanie. — Trois méthodes : suppression brusque, rapide, lente.

Méthode de suppression brusque. — Doit être rejetée à moins de circonstances exceptionnelles; expose à de graves accidents.

Méthode de suppression rapide. — La meilleure. — Quelle que soit la méthode employée, il faut instituer un traitement prémonitoire favorisant I élimination. — Régime lacté, purgations; relever l'état du cœur. — Suppression des intoxications surajoutées. — Réglementation des piqûres. — Repos au lit. — Nécessité de l'isolement; nécessité d'un personnel habitué à la démorphinisation.

Période active de la démorphinisation rapide. — Suppression le premier jour de la moitié de la dose quotidienne habituelle. — ■ Suppression progressive et complète en quatre à six jours au maximum suivant la dose.

Accidents de la démorphinisation. — Période d'excitation; bains chauds, bromure de potassium. — ■ Période de dépression ; crises éliminatoires : troubles gastro-intestinaux, sialorrhée. — Surveillance du cœur. — Traitement de la syncope. — Alimentation pendant la crise.

Période de convalescence. — Décharges éliminatoires éloignées; surveiller la fonction urinaire; hygiène de la convalescence; prophylaxie des récidives.

Méthode de suppression lente. — - Substitution de l'extrait thébaïque à la morphine. — Se montre presque toujours inefficace.

Le 12 mai dernier, je trouvais couchée, au n" 7 de la salle Hlache, la malade que je vous présente aujourd'hui.

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Elle était alors en pleine agitation délirante, et le diagnostic de l'affection qui la conduisait à l'hôpital fût peut-être resté incertain si l'examen le plus sommaire n'eût immédiatement révélé l'existence de nombreux accès siégeant en particulier au niveau des régions latérales de l'abdomen et de la face externe des cuisses. La présence de ces abcès aux endroits où les morphinomanes ont coutume de se faire leurs piqûres, jointe à leur multiplicité, m'éclaira vite sur leur pathogénie, et comme la date même de l'entrée à l'hôpital démontrait que la malade avait dû cesser l'usage de la morphine au moins depuis trente-six heures, je n'hésitai pas à attribuer le délire et aussi les vomissements et la diarrhée qui l'accompagnaient à la suppression brusque du poison.

Bien que je ne sois pas très partisan de la méthode brusque de démorphinisation, je pensai que, dans le cas actuel, la cure était déjà trop engagée dans cette voie pour reculer, et, comme le cœur était bon, je me bornai à prescrire du thé et du café glacés et à laisser les choses suivre leur cours.

L'agitation se calma dans la soirée, les vomissements et la diarrhée s'atténuèrent, si bien que le lendemain et les jours suivants je pus recueillir, de la bouche même du sujet, les renseignements suivants, dont je contrôlai, d'ailleurs, la réalité.

Cette malade, qui exerçait autrefois la profession de modiste, est actuellement âgée de vingt-huit ans; et si ses antécédents héréditaires n'offrent que peu d'intérêt, il n'en est pas de même de son histoire personnelle.

A l'âge de dix ans, elle fut subitement atteinte d'une chorée qui, très intense, persista pendant près d'une année. Il ne me semble pas prouvé que l'affection ait été rythmée; j'ajoute cependant que, à partir de douze ans, elle souffrit, à plusieurs reprises, de crises hystériques nettement caractérisées.

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A quinze ans, première attaque de rhumatisme articulaire aigu, traitée par le salicylate de soude, qui laissa après elle des palpitations suivies de syncopes légères. A vingt ans, deuxième attaque qui persista un mois. C'est surtout après cette deuxième manifestation rhumatismale que se montrèrent les syncopes dont je viens de vous parler.

Celles-ci présentaient ce caractère particulier quelles survenaient à l'occasion de douleurs paroxystiques siégeant dans la région précordiale, irradiant dans le bras gauche, s'accompagnant d'une telle sensation d'angoisse qu'un médecin, consulté alors, n'hésita pas à les rapporter à l'angine de poitrine. J'ajoute immédiatement que cette angine n'était nullement sous la dépendance d'une lésion organique du cœur, ainsi qu'on eût pu le croire en se basant sur les antécédents rhumatismaux. En effet, l'examen attentif de cet organe permet de conclure à 1 intégrité de sa musculature et de ses orifices. Si j'insiste encore sur ce fait que les paroxysmes angineux s'accompagnaient toujours d'une exquise hyperesthésie de la peau qui recouvre la région précordiale, que la syncope, rare dans l'angine vraie, se montrait souvent au milieu de phénomènes convulsifs, vous conclurez, je pense, avec moi, qu'il s'agissait simplement, chez notre malade, de paroxysmes hystériques à forme d'angine de poitrine. Elle présente d'ailleurs, actuellement encore, certains stigmates de la névrose.

Ce fut pour calmer ces crises douloureuses qu'elle fit, il y a deux ans environ, ses premières injections de morphine. Le médecin qui lui conseilla de recourir à ce médicament et avec lequel elle vivait maritalement était luimême morphinomane, mais à un degré modéré.

La morphine fut d'abord administrée à l'occasion seule des crises et les calma momentanément; mais celles-ci se rapprochant, l'usage ne tarda pas à dégénérer en abus, d'autant que des circonstances douloureuses d'ordre moral devaient la conduire bientôt à chercher, dans cet abus même, un soulagement à ses maux.

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Le médecin avec lequel elle vivait, je vous l'ai dit, se fit une piqûre anatomique en soignant une femme atteinte d'infection puerpérale. lien résulta un phlegmon du bras droit qui guérit très difficilement et fut suivi d'une néphrite infectieuse avec flots d'albumine. Désespérant de revenir à la santé, notre malheureux confrère s'adonna de plus en plus à la morphine ; sa compagne le suivit dans cette voie fâcheuse. L'intoxication fit chez elle de tels progrès qu'au mois de février dernier elle dut s'aliter, et c'est dans le même lit que son compagnon d'infortune, qui venait de succomber à un mal de Bright, qu'on la trouva couchée, presque agonisante, le corps couvert d'abcès déterminés par les piqûres, réduite à l'état presque squelettique, car de cent kilos qu'elle avait pesé autrefois, étant de haute stature et de fort embonpoint, elle était tombée à cinquante-cinq kilos, poids vérifié à son entrée dans le service.

Les personnes charitables qui veillèrent aux obsèques de l'infortuné médecin, resté sans famille, firent transporter sa compagne à l'hôpital, craignant, vu son état de faiblesse extrême, de la voir succomber à tous moments. J'estime que, lorsque je l'examinai pour la première fois, elle était depuis trente-six heures environ dans l'abstinence du médicament qui, d'ailleurs, elle nous l'a dit, semblait depuis quelque temps déjà ne plus produire chez elle aucun effet, tant l'organisme en était saturé. Je jugeai, dans ces conditions, qu'il était inutile de reprendre l'emploi de la morphine, et comme, malgré la faiblesse générale, l'état du cœur était suffisamment bon, je résolus, vous le savez, de poursuivre cette thérapeutique de la suppression brusque bien involontairement instituée. J'eus lieu de m'en féliciter, car, après un mois d'un traitement ou mieux d'un régime approprié, la santé de la malade n'est certainement pas encore très florissante, mais le poids du corps a augmenté de huit kilos, les fonctions digestives sont redevenues bonnes, et je ne doute pas que la guérison définitive ne soit bientôt un fait accompli.

Je voudrais m'autoriser de ce cas intéressant à plus d'un titre pour vous dire quelques mots de l'intoxication par la morphine et surtout du traitement à lui opposer. Je serai bref sur la description de cette maladie provoquée, car vous la trouverez bien exposée dans vos livres classiques et dans les nombreux traités spéciaux qui lui ont été consacrés dans ces dernières années. La morphinomanie n'en reste pas moins encore, je le crois, une question d'actualité médicale, et je pense qu'il y a quelque importance à préciser les règles pratiques de son traitement.

L'intérêt se double, en outre, de cette considération toute professionnelle que les médecins payent un large tribut à l'intoxication morpbinique. Cela tient, pour une grande part, à la facilité que nous avons à nous procurer ce médicament, qui est d'autant plus dangereux qu'une fois son emploi commencé, il devient fort difficile de s'en déshabituer.

C'est le plus souvent à l'occasion d'une affection douloureuse que le sujet entre dans la morphinomanie, et je ne saurais, à ce propos, trop vous prémunir contre la tendance que vous pourrez avoir à soulager tous vos malades à l'aide d'une injection de l'alcaloïde. Craignez d'avoir le lendemain et les jours suivants la main forcée par votre client, et si, au bout de quelque temps, vous lui refusez son calmant, redoutez qu'il ne se le procure luimême et de ce fait, dégagé de toute surveillance, ne devienne rapidement morphinomane. Pour ma part, tant dans mon service d'hôpital que dans ma pratique particulière, je limite extrêmement l'emploi de la morphine. Autant je considère qu'un cancéreux, dont la mort esl proche, peut user jusqu à 1 excès de tous les sédatifs, au-

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tant je pense qu'un sujet atteint dune affection aiguë et surtout d'une maladie chronique à longue évolution doit se priver, à moins de circonstances exceptionnelles, d'un médicament dont l'usage dégénère si souvent en abus. Car la morphine, si on l'emploie d'une façon suivie, ne produit de résultats satisfaisants qu'à la condition unique d'en augmenter progressivement les doses, et, vous le comprenez, l'intoxication et ses inconvénients sont le seul aboutissant d'une semblable pratique. Dans tous les cas, si vous vous servez de la morphine, faites toujours vousmême les injections, ne permettez jamais à vos malades de posséder une seringue, tentés qu'ils seraient de multiplier inconsidérément les piqûres.

Il est des sujets chez lesquels l'accoutumance et partant l'intoxication ne sauraient se produire, rebelles qu'ils sont à l'action du médicament. La première piqûre qui, par beaucoup d'ailleurs, est mal tolérée, entraine particulièrement chez eux des vomissements répétés, une cruelle sensation de malaise qui les fait repousser une deuxième intervention aussi mal supportée, d'ailleurs, que la première.

Mais, dans la majorité des cas, il n'en est pas ainsi. Si la première injection provoque quelques troubles, la seconde et les suivantes, au contraire, déterminent ce soulagement, ce bien-être immédiat qui n'appartient véritablement qu'à la morphine, à l'exclusion de tous les autres calmants. Il s'ensuit que non seulement les piqûres sont acceptées avec plaisir, mais encore redemandées avec instance, de telle sorte que, même dans les cas heureux où la guérison de la maladie pour laquelle l'alcaloïde avait été employé est survenue, le sujet, si l'usage en a été un peu prolongé, exige qu'on en continue l'administration. Le poison est devenu un mal nécessaire que réclame impérieusement l'organisme pour assurer le bon fonctionne*

ment tic ses divers rouages. Sans morphine, l'appétit est languissant; sans morphine, plus d'activité cérébrale, au contraire, de la torpeur intellectuelle. L'injection est le stimulant indispensable de toutes les fonctions, tant physiques que psychiques. Grâce à elle, la santé générale se maintient artificiellement bonne, et si on tente de la supprimer, le cruel malaise de l'abstinence se fait immédiatement sentir.

Cette première période, dite $ euphorie, pendant laquelle l'alcaloïde semble, mais en apparence seulement, exercer une action bienfaisante, a une durée variable suivant les sujets et surtout suivant la dose quotidiennement employée; plus cette dose est minime, plus la période est longue. Généralement, toutefois, elle ne va pas au delà de douze à quinze mois : elle peut s'étendre davantage chez ceux qui usent de la morphine avec prudence, mais bien souvent sa durée est beaucoup moindre.

Dès les premiers mois, d'ailleurs, les effets de l'intoxication se font déjà sentir. A heure fixe, le morphinomane est en proie à un malaise tout particulier, qui se juge par des bâillements, des pandiculations, un sentiment pénible d'oppression; la peau se couvre de sueurs froides et visqueuses. Tout travail intellectuel est impossible ; une lassitude générale, à laquelle s'ajoutent une agitation factice, des besoins de marcher, de changer de place, s'empare de tout l'organisme. C'est que l'heure de la piqûre a sonné et qu'il faut satisfaire le besoin de morphine, sans quoi se montrerait bientôt le cortège de douleurs et de vomissements dont je vous parlerai en traitant de la démorphinisation. L'injection une fois faite, tout rentre dans l'ordre, le malade redevient lui-même jusqu'à ce que le besoin se fasse à nouveau sentir et qu'il le satisfasse.

Dans ces conditions, vous le comprenez, le sujet tourne dans un véritable cercle vicieux; il n'entreprend, je vous l'ai dit, aucun acte nécessitant un effort intellectuel sans se faire une piqûre : avant le repas, il se pique pour exciter l'appétit toujours défectueux; après le repas, nouvelle