CAUSES DE L'HEMORRAGIE CEREBRALE

de formuler votre opinion sur la gravité du cas pour lequel vous aurez été mandé. Outre les sentiments d'affection qui font désirer à l'entourage d'être renseigné le plus vite possible, il existe encore des questions d'intérêt qui nécessitent une solution aussi urgente, toutes choses dont vous n'aurez pas à vous préoccuper à l'hôpital. Il peut y avoir la situation de toute une famille à sauvegarder : des mesures immédiates à prendre si le cas est jugé d'emblée mortel ou incurable, ce qui arrive fréquemment en matière de maladies nerveuses. Il faut donc de toute nécessité que la clinique et la pathologie vous soient familières pour établir le diagnostic et le pronostic anxieusement attendus.

J'ajoute, et c'est le second point sur lequel se trompait mon interlocuteur, que vous aurez également dû apprendre le traitement à opposer à ces maladies, car il existe, et souvent très efficace, à l'inverse de l'opinion erronée et trop courante dont il se faisait l'écho. J'espère vous le démontrer au cours de ces leçons dans lesquelles, sans négliger les enseignements de la pathologie, je m'efforcerai surtout de me placer au point de vue pratique, faisant autant que possible abstraction du milieu hospitalier où nous nous trouvons pour reporter, au moins par la pensée, le malade dans le milieu familial où vous aurez un jour ou l'autre à intervenir.

Je ne crois pas que dans le domaine des maladies du système nerveux il y ait une affection autre que Y hémorragie cérébrale à laquelle s'appliquent plus exactement les considérations dans lesquelles je viens d'entrer, et cela, en raison de sa fréquence, de la soudaineté de ses allures et de sa grande gravité. Pendant la période apo-

plectique, on vous demandera si la mort doit être la consé quence fatale de l'ictus; après le coma, il faudra vous prononcer sur l'évolution ultérieure de l'hémiplégie. Que répondrez-vous si cette question de pathologie ne vous est pas familière? Quelle sera votre attitude si, après avoir diagnostique — faute de notions cliniques antérieurement acquises — la rupture d'une artériole cérébrale et porté le plus sombre pronostic, la situation se résout par une attaque d'hystérie convulsive succédant à un coma de même nature? La chose s'est vue et se verra malheureusement encore. Il n'est pas, vous allez vous en rendre compte, jusqu'au traitement de l'hémiplégie la plus banale qui ne permette de faire ressortir votre savoir, votre expérience ou votre ignorance en la matière.

C'est pourquoi, entre toutes, j'ai eboisi cette question de l'hémorragie cérébrale pour vous faire comprendre sans discussion possible la nécessité où se trouve le praticien, d'être au courant de la pathologie, de la clinique thérapeutique des maladies nerveuses. J'en ferai l'objet de cette leçon, en groupant autour d'elle par rapport à ses diverses phases ou périodes les états qui la pourraient simuler.

En dehors du traumatisme dont le mécanisme est variable : plaies pénétrantes, fractures, chevauchement des os du crâne chez les nouveau-nés dont l'issue des parties maternelles a été laborieuse, la cause réelle et de beaucoup la plus fréquente de l'hémorragie réside dans l'altération pariétale des artères de l'encéphale. Je néglige, en effet, la déchirure assez rare des sinus dont la notion pratique ne pourrait vous être fournie que par la constatation d'un traumatisme.

Hormis cette altération artérielle que vous allez bientôt connaître, on a invoqué, pour expliquer la fréquence de l'hémorragie au niveau du cerveau, ce fait que les vaisseaux ii sang rouge de l'encéphale étaient de petit volume

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et, partant, peu résistants, que la substance cérébrale, par sa constitution même, ne leur offrait qu'un faible soutien. Ces dispositions anatomiques ne jouent, à la vérité, qu'un rôle accessoire dans la pathogénie de leur rupture. Pour infirmer ce rôle, j'ajouterai qu'il n'est peut-être pas de vaisseaux dans l'économie qui soient mieux: doués anatomiquement que les artères du cerveau pour résister à la pression sanguine. En 1883, alors que j'avais l'honneur d'être l'élève de M. le professeur Ranvier, au Collège de France, il me sembla intéressant, mettant à profit les travaux de mon maître, d'étudier leur structure en la comparant à celle des autres artères de l'économie. La conclusion que je tirai de ces recherches restées inédites fut que les artères du cerveau, je parle en particulier de la syl vienne et de ses ramifications intra-encéphaliques, participent à la fois du type musculaire et du type élastique. Elles jouissent donc en même temps des qualités inhérentes à l'un et à l'autre, ce qui permet de préjuger de leur résistance. A la vérité, dans certains états pathologiques, lors des accès d épilepsie, par exemple, elles sont appelées à subir des exagérations de pression très considérables, ainsi que l'ont démontré MM. Pitres et François-Franck. Mais pour déterminer leur rupture, la pression doit être singulièrement augmentée. 11 résulte, en effet, des expériences de Mendel et de Stein que pour qu'une artère saine se rompe, il faut que celle-ci passe du chiffre normal de 8 à 12 millimètres à 150-200 millimètres de mercure. Vous comprenez, dès lors, combien, en dehors de certains cas d'exaltation exceptionnelle de pression, l'altération de la paroi est nécessaire. En réalité, c'est elle qui domine la pathogénie de l'hémorragie cérébrale, et je vais en quelques mots préciser les causes et la nature de cette altération.

"L'âge joue un grand rôle dans la circonstance, et, de fait, c'est rarement avant cinquante ou soixante ans que se montre l'hémorragie cérébrale, favorisée, en outre, suivant M. le professeur Dieulafoy, par certaines prédis-

(i PREMIÈRE LEÇON.

positions héréditaires. Toutefois, on peut également l'observer chez des individus jeunes ayant souffert de maladies infectieuses, la syphilis en particulier, productrices d'artérites tant généralisées que localisées à l'encéphale. Dans tous ces cas l'altération vasculaire, cause habituelle de l'hémorragie cérébrale, se juge en particulier par des lésions d'apparence limitée, entrevues par Cruveilhier, mais dont la description a été donnée d'une façon définitive par Charcot et Bouchard en 1868. Je veux parler des anévrismes miliaires qui siègent sur les ramifications terminales des artères intra-encéphaliques, en particulier sur l'artère lenticulo-striée, artère de l'hémorragie cérébrale de Charcot. Ces petits anévrismes, source immédiate de l'hémorragie, sont intimement liés à l'altération des parois vasculaires. Je crois inutile d'entrer dans le détail des discussions qui ont eu lieu à dater du mémoire des auteurs précités pour déterminer si, comme ils le pensaient, la périartérite est surtout en cause, l'endartérite restant la lésion du ramollissement, ou si, au contraire, c'est à cette dernière qu'il faut attribuer la pathogénie de l'anévrisme. Aujourd'hui ces diverses opinions se sont fusionnées, et l'on met au compte de l'artérite, de l'artério-sclérose, sans plus de distinction, le développement de ces dilatations vasculaires. Toutes les causes susceptibles de faire naître l'artérite aiguë ou l'artériosclérose seront donc capables de produire la lésion de l'hémorragie cérébrale : l'âge en particulier, je vous l'ai dit, qui s'accompagne d'une déchéance de tous les tissus, auquel s'ajouteront les maladies infectieuses, la goutte, l'alcoolisme et les diverses intoxications qui prédisposent aux altérations artérielles.

Quelle que soit l'origine de l'adultération pariétale, celle-ci tient, en fin de compte, l'hémorragie sous sa dépendance directe. Toutefois, il ne faut pas négliger l'étude des causes qui favorisent la rupture de l'artère déjà malade. Ces dernières doivent être recherchées dans les variations de pression que le système vasculaire est appelé