PIEDS BOTS NON CONGENITAUX

pas d'impotence, mais les lésions locales, osseuses et tendineuses, sont très marquées.

Dans la seconde, l'impotence, au moins partielle, existe par suite de la permanence de l'état spasmodique ou de l'état paralytique des muscles, ce dernier étant moins fréquent. Par contre, les lésions locales tendineuses ou osseuses sont beaucoup plus rares, non congénitales dans la majorité des cas. La forme en équin direct est la règle.

Les pieds bots varus ou varus équins sans impotence sont faciles à reconnaître et justiciables d'une thérapeutique précoce presque exclusivement chirurgicale d'emblée.

Les pieds bots équins avec impotence spasmodique passent souvent inaperçus à la naissance, par suite d'un examen insuffisant. Cette lacune du diagnostic est des plus regrettables, car avec l'âge l'équin se transforme en varus. il se produit des rétractions fibro-tendineuses bien plus que des lésions osseuses qui nécessiteront la correction chirurgicale du pied bot, alors qu'une prophylaxie bien entendue eût facilement évité une intervention opératoire. Celle-ci est subordonnée à des considérations d'opportunité parmi lesquelles la persistance ou l'atténuation de l'état spasmodique occupent la place prépondérante.

Le rapport de M. Forgue, je vous l'ai dit, est muet sur les pieds bois non congénitaux, dont la pathogénie et la thérapeutique méritent cependant d'être étudiées.

Le rôle du système nerveux central ou périphérique est capital dans leur production. A part certaines déformations rachitiques, traumatiques ou cicatricielles, quelques cas complexes dans lesquels des lésions articulaires ou sy-

noviales jouent un rôle que nous essayerons de déterminer, on peut affirmer que tontes les antres variétés reconnaissent pour cause des adultérations soit organiques, soit dynamiques (hystérie) de ce système, assez bien connues aujourd'hui pour ne donner lieu qu'à de faibles erreurs d'interprétation.

Dans les pieds bots non congénitaux, l'impotence existe toujours ou a existé à un moment donné : elle est d'ordre spasmodique ou paralytique.

Dans la variété spasmodique se place le pied bot qui accompagne X hémiplégie spasmodique infantile, laquelle prend son origine dans vin foyer hémorragique, nécrobiotique ou scléreux des circonvolutions motrices. La lésion causale étant indélébile et s'accompagnant d'une dégénérescence descendante également incurable, la déformation quelle détermine n'a aucune tendance à la guérison, ce qui est important à considérer.

Pour que le pied bot se produise dune façon très accentuée au cours dune hémiplégie spasmodique, il ne faut pas que l'évolution du membre inférieur soit terminée. En effet, dans l'hémiplégie de l'adulte qui revêt le caractère spasmodique, il n'existe pas de pied bot à proprement parler : le pied ne se déforme pas sensiblement, il continue à reposer à plat sur le sol. 11 n'en est pas de même chez l'enfant. Tout le côté frappé d'hémiplégie subit un arrêt de développement ou mieux ne se développe plus dans des proportions identiques à celles de son congénère du côté opposé. Il en résulte qu'au bout d'un certain temps, le membre inférieur paralysé, dont les muscles ne tardent pas à se contracturer, devient sensiblement trop court. Par prédominance d'action du triceps sural, le pied se porte en équin avec tendance au varus .

Ce pied bot mérite d'être respecté. D'abord, nous lavons dit, et nous aurons encore l'occasion de le répéter, on ne doit pas intervenir chirurgicalement tant que la contracture est en activité, et, dans la circonstance, il n'y

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a aucune raison pour qu'elle s'atténue ou disparaisse. Ensuite, la déformation en équin sert à l'allongement du membre, elle lui permet de prendre un point d'appui sur le sol et rend ainsi la marche possible : il vaut mieux marcher sur l'avant-pied qu'à l'aide dune béquille. On pourrait concevoir un redressement du pied par section du tendon d'Achille avec appareil orthopédique obviant au raccourcissement. Mais l'opération risquerait de ne pas réussir, la déformation pourrait se reproduire. Pour notre part, nous avons toujours déconseillé une opération chirurgicale dans de pareils cas.

Dans l'espèce que nous venons d'envisager, le pied bot, toujours unilatéral, était sous la dépendance d'une lésion cérébrale. Dans les cas que nous allons considérer maintenant, l'altération porte sur la moelle ou sur ses enveloppes; la paraplégie spasmodique qu'elle détermine donne lieu à un pied bot équin ou équin varus bilatéral.

Si l'affection médullaire débute dans l'enfance, comme dans certaines paraplégies familiales , la déformation manque rarement de se produire. C'est ce qui arriva chez deux malades dont M. le professeur Raymond et M. Souques ont récemment publié les observations et qui étaient atteintes de paraplégie spasmodique familiale avec double pied bot équin varus. L'ainée avait même été opérée d'un côté avant son entrée à la Salpêtrière, mais les résultats de cette opération faite en pleine période spasmodique furent assez peu satisfaisants — je vous l'ai dit en faisant allusion à ce cas — pour qu'on ne songeât pas à intervenir du côté opposé.

Chez l'adulte, au contraire, la déformation ne se produit que si la contracture est très intense, au point d'immobiliser pendant longtemps le malade au lit, ce qui ne se voit guère dans la sclérose en plaques, la myélite syphilitique commune, la syringomyélie, etc., affections qui

comptent à leur actif le plus grand nombre des paraplégies spasmodiques. Lorsque l'impotence est incomplète et permet encore la marche dans de certaines limites, le pied bot ne se produit donc pas ; quand elle est complète et de longue durée, la déformation, avons-nous dit, peut se montrer par suite de l'immobilisation prolongée en situation vicieuse. Mais alors, à quoi bon intervenir, puisque le pied bot une fois redressé sera frappé d'impotence ?

Il est certains cas cependant où la contracture, après avoir été aussi forte que longtemps persistante, s'atténue au point de permettre la marche. Nous faisons allusion à la paraplégie spasmodique curable — au moins à un certain degré — du mal de Pottetde la pachyméningite cervicale hypertrophique dont Charcot a bien étudié l'évolution. Longtemps, ces malades ont été confinés au lit dans l'impossibité de soulever leurs membres inférieurs raidis en extension; les pieds se sont fixés dune façon indélébile en équins varus. A un moment donné, la compression médullaire cesse d'être aussi accentuée, la trépidation spinale disparait, les membres recouvrent leurs mouvements par suite de la diminution de la rigidité spasmodique; il devient nécessaire d'agir, pour rendre la marche possible, contre les déformations qu'ont subies les pieds. Charcot {Bulletin méd . , 1887, p. 109), et avec lui Terril- Ion (Nouv. Icon. Salp., 1888), ont précisé les règles de l'intervention chirurgicale en de pareils cas ; elles ne diffèrent pas de celles que nous avons exposées en traitant des pieds bots spasmodiques congénitaux opérés au moment de la décroissance de la contracture. Là encore, malgré la grande amélioration, il persiste et il persistera toujours un certain degré de rigidité spasmodique, et si les sections du tendon d'Achille, de l'aponévrose plantaire, du fléchisseur propre du gros orteil doivent être faites en un temps, le redressement du pied n'en doit pas moins être progressif, graduel, à l'aide de deux ou trois appareils plâtrés, afin de permettre en particulier la réunion des