DIAGNOSTIC DE L'HÉMIPLÉGIE

lysie faciale, il est exceptionnel clans l'hémorragie cérébrale d'observer une paralysie faciale sans hémiplégie. Pour contrôler votre diagnostic, soulevez les membres du côté que vous supposez devoir être paralysé, ils retomberont parfois plus lourdement que ceux du côté opposé, mais ce signe peut être insuffisamment marqué à la période où le coma est encore très profond, où la tonicité musculaire n'a pas encore reparu. lien est de même des réactions douloureuses ou musculaires, que vous chercherez à provoquer, soit en pinçant la peau, soit en enfonçant une aiguille dans les tissus. Tenez-vous-en donc, à cette période, aux données que vous fournira l'observation de la face. De plus, et déjà, si vous constatiez que la paralysie faciale siège à droite, vous pourriez émettre l'hypothèse qu'avec une hémiplégie droite coïncidera peut-être l'aphasie suivant ses divers modes.

Le diagnostic d'hémiplégie ne tardera pas, d'ailleurs, à devenir déplus en plus facile. Dans l'hypothèse où nous nous sommes placé d'une terminaison favorable, le coma va bientôt disparaître. A.u bout de vingt-quatre à quarantehuit-heures, rarement plus tard, mais assez souvent plus tôt, car il ne faut pas oublier qu'un coma apoplectique même de courte durée et d'allures relativement bénignes s'accompagne souvent d'hémiplégie, le sujet sort de la torpeur profonde dans laquelle il était plongé. La paralysie faciale devient de plus en plus évidente ; alors que la conscience est encore presque entièrement obnubilée, la tonicité musculaire a reparu, la bouche se dévie manifestement du côté sain, dont la commissure s'agrandit par rapport à celle du côté paralysé, l'orifice buccal prenant l'aspect d'un point d'exclamation dont la petite extrémité siège du côté qui doit être frappé d'hémiplégie. Enfin, en soulevant les draps du lit, vous pourrez vous apercevoir qu'une jambe s'est repliée, que les mouvements reviennent d'un côté dans une certaine mesure.

A ce moment l'hémiplégie, si elle doit exister — ce qui, je le répète, est la règle — va se montrer manifeste.

!1 est rare, si la conscience commence à revenir, que la sensibilité générale ne fasse pas parallèlement sa réapparition. Si vous piquez le membre supérieur droit, il se produira un léger mouvement de défense, même au cas où le sujet ne peut encore manifester sa souffrance par une plainte : le côté gauche reste inerte, c'est là que siégera la paralysie. Toutefois, n'allez pas conclure hâtivement à l'existence d'une hémianesthésie durable superposée à la paralysie, si le malade n'accuse pas in situ de sensations douloureuses à la piqûre. A la vérité, l'hémianesthésie peut parfaitement accompagner l'hémiplégie motrice née d'une hémorragie cérébrale et demeurer permanente, mais il faut savoir aussi que, même dans les cas où la paralysie persistant, la sensibilité doit revenir inaltérée, pendant les cinq ou six jours qui suivent l'attaque cette sensibilité reste toujours émoussée, toujours moins évidente que du côté resté sain.

Au point où nous en sommes, la conscience ne tardera pas à revenir. L'état comateux va disparaître ; nous sommes fixé sur sa gravité et sur son évolution. Mais avant d'aborder l'étude des phénomènes qui vont suivre, de l'hémiplégie en particulier, il importe que je vous expose le diagnostic différentiel des états apoplectiques ou comateux qui pourraient simuler l'apoplexie qui accompagne l'hémorragie cérébrale. En un mot, je dois vous tracer la séméiologie de ces états, en la faisant graviter, pour ainsi dire, autour de l'ictus occasionné par l'hémorragie que nous venons d'étudier d'une façon particulière.

Nous voici donc de nouveau en présence d'un sujet plongé dans le coma apoplectique : quelle est la cause du coma? Quel pronostic cet état comporte-t-il?

Deux cas peuvent être envisagés : 1° l'état apoplectique est lié à une lésion organique des centres nerveux; 2° il est sous la dépendance d'un simple trouble fonctionnel ou d'une maladie générale, intoxication ou autre, dont la manifestation principale, beaucoup plus facilement appréciable cliniquement pendant la vie qu'anatomiquement après la mort, est localisée sur le système nerveux central.

En dehors de l'apoplexie liée à l'hémorragie cérébrale ou au ramollissement que vous avez appris à connaître, il vous faudra d'abord penser aux néoplasmes intra-craniens : tumeurs de diverses natures, gommes syphilitiques, etc. Si le sujet est observé pour la première fois en plein coma et si les renseignements sur son passé pathologique font défaut, le diagnostic sera des plus difficiles. La présence de secousses épileptiformes dans un membre indique seulement que la lésion est localisée en foyer, mais ces secousses s'observent parfois dans certaines hémorragies méningées. L'élévation de la température prouve que les centres thermiques sont intéressés, mais leur réaction peut être la même, qu'il s'agisse d'un foyer hémorragique ou d'un néoplasme en particulier. Il est donc presque de toute nécessité que vous puissiez acquérir des notions sur l'état pathologique antérieur du malade. Dans l'hypothèse d'un néoplasme, vous apprendrez que longtemps déjà avant l'ictus, le sujet était tourmenté par des céphalalgies violentes et tenaces, débutant généralement en un point assez limité du crâne, toujours le même, avant au moins d'irradier du côté opposé. On vous dira aussi que l'état apoplectique s'est installé pour ainsi dire sourdement, que le malade était depuis quelques jours somnolent, engourdi, indice de la compression cérébrale qui se préparait; qu'à plusieurs reprises il s'est plaint qu'un côté du corps devenait faible; enfin, dans d'autres cas, qu'il a vu double ou a souffert d'un affaiblissement de la vue que vous pourrez relier, par l'examen ophtalmoscopique pratiqué au lit du patient, à une névrite optique. Vous chercherez sur le

corps les traces de syphilides anciennes on récentes, si la notion de la vérole n'est pas avérée, en sachant toutefois que la manifestation cérébrale peut être, en dehors de l'accident primitif depuis longtemps effacé, l'unique révélation de la syphilis.

En résumé, c'est surtout sur la connaissance des phénomènes prémonitoires de l'ictus que vous pourrez baser votre diagnostic différentiel sur l'envahissement souvent progressif de l'état apoplectique comparé à la soudaineté que l'on observe dans l'hémorragie cérébrale. En dehors de ces notions, il vous sera difficile de préciser la nature de la lésion causale; vous devrez vous borner à établir le pronostic qui, de même d'ailleurs que dans l'hémorragie, se jugera surtout d'après la marche de la température.

Je dois ajouter que c'est particulièrement dans les cas de néoplasme intra-cranien qu'on voit l'état apoplectique ou comateux se prolonger bien au delà des limites qui sont de règle dans l'épanchement sanguin. C'est, en effet, dans ces conditions que, par suite des obstacles apportés par la tumeur à la circulation veineuse intra-encéphalique, on note les phénomènes dits de compression cérébrale. La température peut être alors modérément élevée, le danger n'en est pas moins grand s'il n'est pas aussi immédiat. G est à ce moment qu'une paralysie localisée, à la face, au membre supérieur ou inférieur, accompagnée ou non de secousses locales d'épilepsie partielle, pourra vous guider au point de vue dune intervention opératoire.

Les difficultés de diagnostic que je viens de vous signaler se montrent également au cours des états apoplectiques ou comateux qui suivent les traumalism.es crâniens.

Il est certain que si l'on a assisté à l'accident, s'il s'écoule du sang par l'oreille, s il existe une plaie ou un hématome du cuir chevelu, à plus forte raison si l'on constate un chevauchement des fragments osseux, on ne saurait se mé-

prendre sur la nature des phénomènes en présence desquels on se trouve. Mais un sujet a pu faire une chute, être assailli au cours dune promenade nocturne, avoir été alors ramassé dans la rue, conduit a l'hôpital ou transporté inerte à son domicile. Appelé près de lui, nous ne possédons aucun renseignement ; il est dans le coma ; il faut cependant formuler une opinion. S'il a passé la soixantaine, pourquoi ne pas penser à une hémorragie cérébrale? A la vérité, en dehors des lésions extérieures indiquant un traumatisme, que vous devrez toujours rechercher avec soin, de l'écoulement du sang ou même de l'issue de matière cérébrale par l'oreille, les éléments d'un diagnostic différentiel vous feront défaut. Même dans ces cas, cependant, vous pourrez formuler une opinion circonstanciée sur le pronostic. Lors de traumatismes crâniens ayant déterminé, par exemple, une fracture dont la réalité objective ne nous apparaît pas évidente, pendant la période apoplectique, le pronostic se tirera encore de l'état de la température. Les règles formulées à propos de l'hémorragie cérébrale trouvent donc encore ici leur application, et je crois inutile de les énoncer à nouveau. Il est même singulier de faire remarquer à ce propos que l'existence d'un épanchement sanguin intra-cranien n'est pas indispensable dans ces cas pour expliquer l'élévation thermique. Le plus souvent, en effet, en dehors du trait de fracture qui n'est même pas toujours facilement constatable, on ne trouve à l'autopsie qu'un léger piqueté hémorragique, qu'une congestion généralisée des centres nerveux. Quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, et celle-ci nous importe peu au point de vue purement clinique auquel nous nous sommes placé, qu'il vous suffise de savoir que dans les traumatismes du crâne, avérés ou non, l'étude de la température vous permettra de porter un pronostic raisonné.

Lnvisageons une autre espèce. Un individu est ramassé

sur la voie publique ou trouvé dans son lit, inconscient, râlant. II ne porte aucune trace apparente de coups, si ce n'est quelquefois dans la région frontale une ecchymose avec écorchure qu'il a pu se faire en tombant. A quelle cause est due l'état comateux dans lequel il est plongé? En l'examinant attentivement, on remarque qu'une écume sanguinolente s'écoule de la bouche, on constate sur l'un des bords de la langue les traces d'une morsure récente, on note parfois sur la face, sur le cou des taches pétéchiales , variables en étendue ; la température s'élève à 39°; il n'existe généralement pas de traces évidentes d'hémiplégie. A quoi faut-il songer?

En présence de l'écume sanguinolente, d'une morsure de la langue, d'une miction involontaire qu'il faudra rechercher, les probabilités sont en faveur d'un accès d'épilepsie ou mieux d'un état de mal épileptique, lequel, ainsi que l'a bien montré M. Bourneville, s'accompagne très souvent d'une élévation de la température centrale. Le doute ne saurait d'ailleurs être de longue durée : ou bien le coma va cesser et le sujet, quoique somnolent et abruti, reprendra ses esprits ; ou bien, si le coma persiste, vous verrez survenir tout à coup des convulsions toniques, puis cloniques plus ou moins limitées au début, se gêné ralisant ensuite, suivies d'une accentuation du stertor comateux, Il s'agit manifestement dès lors d'un épileptique qui peut d'ailleurs parfaitement succomber à son état de mal si la température, au lieu de s'abaisser, s'élève et dépasse 40°. L'autopsie ne révélera souvent encore rien de plus que le piqueté hémorragique que je vous ai déjà signalé, mais parfois aussi le piqueté cérébral prendra l'aspect de petites nappes hémorragiques. Pendant l'accès épileptique la tension artérielle s'exalte singulièrement, et ces pétéchies que vous aurez pu constater sur la face ou sur le cou sont la preuve évidente qu'elle peut aller jusqu à produire la rupture des artérioles. Ces cas sont d'ailleurs d'un diagnostic facile, pour peu qu'on observe le sujet avec quelque attention. Le stertor avec ronflement, qui

accompagne les accès subintrants d'épilepsie, peut à la rigueur suffire à lui seul à différencier cet état comateux des phénomènes apoplectiques proprement dits liés en particulier à l'hémorragie cérébrale.

Le états que nous venons d'envisager sont en réalité ceux que l'on pourrait surtout confondre avec l'état apoplectique occasionné par l'hémorragie ou le ramollissement cérébral. Tous sont liés à des lésions intra-encéphaliques : tumeurs, piqueté hémorragique, difficiles à préciser cliniquement, mais anatomiquement indéniables. Tous s'accompagnent d'une élévation de la température dont l'ascension plus ou moins brusque, plus ou moins considérable, est le meilleur indice de leur gravité. Le diagnostic causal peut rester incertain, le pronostic se base sur les mêmes appréciations raisonnées, et c'est lui surtout qu'on demande au médecin de formuler.

Il n'en est plus de même des états que je vais maintenant étudier. Ils sont d'une nature toute différente des précédents; on pourrait certainement les confondre avec eux, mais il existe des signes qui ne permettront pas à la confusion de persister pendant longtemps. Le terme de coma les caractérise mieux que la qualification d'apoplexie, si l'on veut ainsi dénommer un état à début moins soudain et aussi d'une durée généralement plus longue que l'ictus apoplectique. 11 faut cependant que vous les connaissiez bien, que leur aspect clinique, leur évolution ne vous soient pas étrangers, si vous voulez porter un diagnostic précis avec le pronostic qu'il comporte.

Je considérerai d'abord les états comateux liés à diverses intoxications. A l'inverse des précédents, leur caractéristique presque constante, au moins dans certaines conditions que je vais préciser, est que la température au lieu de s'élever tend à descendre ; sa chute aggrave le pronos-

tic, à l'instar de son exaltation dans les cas que nous venons d'étudier.

Lorsque Y intoxication alcoolique revêt la forme de delirium tremens, la température s'élève et fournit une excellente base d'appréciation pronostique. Mais l'agitation du sujet et le tremblement écartent toute confusion avec un étal comateux.

11 n'en est plus de même dans certains cas d'intoxication aiguë, d'ivresse à proprement parler. Après l'absorption d'une dose massive d'alcool, l'agitation, toujours d'assez courte durée, fait place à un état profond de torpeur avec ou sans stertor — le sujet est ivre mort — qui prend toutes les allures d'un état comateux. Dans ces cas, la température est abaissée, et cet abaissement persiste, si la mort doit survenir.

L'élévation thermique fait également défaut dans Y intoxication par l'opium. Ici, au moins dans les cas graves, la perte de conscience est complète, le coma absolu, mais sans stertor toutefois, le pouls est petit, à peine perceptible, les pupilles très resserrées; les extrémités sont froides, la température, je vous l'ai dit, au-dessous de la normale, la mort survient dans l'hypothermie, qui, avec l'état défaillant du cœur, est le meilleur indice pronostique. L'intoxication étant liée le plus communément à l'absorption du laudanum, il est rare qu'on ne trouve pas sur la face, sur la peau du cou, sur les vêtements, des taches jaunes résultant de vomissements, qui répandent une odeur de safran caractéristique. Ces vomissements ne font jamais défaut également dans l'empoisonnement aigu par la morphine, qui présente avec le précédent des analogies considérables. Comme le plus souvent l'intoxication est consécutive à des injections répétées, l'inspection minutieuse des téguments pourra mettre sur la trace des pratiques fâcheuses qui ont déterminé l'apparition de l'état comateux.

Vous éprouverez plus de difficultés, en l'absence des commémoratifs, dans l'appréciation du coma qui suit l'ab-

sorption dune quantité toxique de digitale ou de poisons stupéfiants tels que Yaconit, la jusquiame ou la belladone, en vous souvenant toutefois que cette dernière donne lieu à une dilatation permanente des pupilles qui pourra vous mettre sur la voie du diagnostic. Ces intoxications sont rares d'ailleurs, et l'état du cœur sera encore la meilleure base d'appréciation au point de vue du pronostic à porter; je ne fais d'ailleurs, vu leur peu de fréquence, que vous les signaler.

C'est donc rarement que vous vous trouverez en présence du coma par suite de l'absorption d'agents médicamenteux en dehors du laudanum et de la morphine. Il n'en est pas de même en ce qui regarde les phénomènes d'ordre similaire résultant de la présence de l'albumine ou du sucre dans les urines. D'où ce précepte, sur lequel j'insiste particulièrement, que dans les états comateux, quels qu'ils soient, lorsqu'il existera un doute dans votre esprit, vous devrez essayer de vous procurer des urines à l'aide de la sonde. Cela vous permettra souvent, en dehors de toute autre donnée, de préciser immédiatement le diagnostic.

Le coma urémique et le coma diabétique sont relativement fréquents, je les réunis dans un même chapitre, étant donné surtout que les éléments sur lesquels vous vous baserez pour les différencier du coma apoplectique proprement dit s'appuient sur des données cliniques qui offrent entre elles de nombreux points de ressemblance.

Très rarement le coma urémique et le coma diabétique surviennent d'emblée ; le plus souvent, ils sont précédés de phénomènes convulsifs auxquels s'ajoutent des désordres gastro-intestinaux : vomissements et diarrhée et des troubles dyspnéiques, fréquents dans les deux cas. Néanmoins ces phénomènes prémonitoires peuvent ne plus exister au moment où le médecin est appelé ; celui-ci se trouve uniquement en présence d'un état comateux sur

lequel seul le diagnostic doit s'établir. Dans ces cas, je vous l'ai dit, le meilleur moyen de lever tous les doutes est de pratiquer l'examen des urines; mais il n'est pas toujours facile de s'en procurer; la sonde introduite dans la vessie peut trouver celle-ci vide. Là encore, l'élément capital du diagnostic se tirera de l'étude de la température. Non seulement dans ces deux états elle ne s'élève pas au-dessus de la normale, mais encore elle s'abaisse considérablement au-dessous, surtout si la situation menace d'être grave. Il n'est pas rare de noter 36° ou 35° dans le coma urémique et dans le coma diabétique; plus le thermomètre s'abaisse, plus la vie est compromise. A la vérité, il est des cas complexes où le doute est permis, c'est lorsqu'après avoir constaté un abaissement au-dessous de la normale on voit tout à coup le thermomètre monter rapidement, le sujet albuminurique ou glycosurique avéré, par exemple, restant toujours comateux. Gela tient à ce que chez les brightiques artério-scléreux et chez les diabétiques les hémorragies cérébrales ne sont pas rares.

J'ai eu récemment 1 occasion d'observer un cas de cet ordre dont je désire vous exposer en quelques mots l'histoire. Un homme, âgé de cinquante ans, saturnin, brightique et artério-scléreux, s'était essayé à diverses reprises à faire des accidents urémiques ; une fois, en particulier, il était resté quarante-huit heures dans le coma avec une température de 35°, 8 qui m'avait fortement inquiété. Un beau matin, on le trouva de nouveau plongé dans le coma : le thermomètre marquait 39°, 5; le soir, il succombait, et 1 autopsie révélait un vaste foyer hémorragique. A vrai dire, pendant la courte durée de son état comateux on avait pu constater l'existence d'une paralysie faciale qui eût pu servir à différencier l'état apoplectique d'un coma urémique et diabétique où les paralysies sont l'exception. Mais cette paralysie faciale eût pu aussi bien passer inaperçue, vu le peu de temps que dura le dernier acte de la maladie. Je dois ajouter, d'ailleurs, qu'en ce qui regarde le pronostic, le coma urémique et surtout le coma diabé-

tique sont, à titre comparatif, beaucoup plus graves que l'état apoplectique lié à l'hémorragie cérébrale ; il importe donc, ne serait-ce qu'au point de vue de leur gravité, de bien les connaître pour pouvoir les différencier.

Je terminerai cette comparaison des états comateux ou apoplectiques entre eux en vous parlant de Y attaque hystérique à forme apoplectique ou comateuse. Dans l'épilepsie, l'état comateux, ou mieux stertoreux, ne survient guère qu'après une série d'accès convulsifs subintrants qui suffisent le plus souvent pour établir le diagnostic. Le même fait s'observe également dans l'hystérie. Toutefois j'ai vu des hystériques indéniables, chez lesquelles le mal comitial n'était en cause en aucune façon, même à l'état d'association, tomber frappées subitement dans les cours de la Salpêtrière et être apportées inertes dans les salles. S'il s'était agi de sujets d'un âge avancé, lhypothèse d'une hémorragie cérébrale eût pris immédiatement corps, létat comateux se prolongeant.

Dans ces conditions, en dehors d'antécédents pouvant mettre sur la voie du diagnostic, deux éléments d'appréciation devront surtout vous guider. Le premier est tiré, comme toujours, de l'investigation thermométrique : la température reste normale, elle ne s'abaisse ni ne s'élève, à moins que dans les jours suivants, le sujet ne s alimentant en aucune façon, ce qui est rare, devienne un inanitié. Le second, qui n'a pas été suffisamment indiqué, à mon avis, est encore plus important. Il consiste dans un battement, un frémissement vibratoire des paupières qui ne fait presque jamais défaut et dans tous les cas n'existe dans aucun des états apoplectiques ou comateux précédemment étudiés. La découverte d'une zone hystérogène, susceptible de transformer un état comateux en un accès convulsif ou de déterminer le réveil, pourra également vous être d'un grand secours. Tous ces signes devront

être recherchés, d'autant qu il ne faut pas oublier qu'au cours du coma hystérique peut se développer une hémiplégie dont la constatation viendrait singulièrement compliquer le tableau clinique. Je sais bien qu'il existe des différences entre le spasme glosso-labié qu'on observe le plus souvent alors et la paralysie faciale des hémiplégiques organiques; mais l'interprétation différentielle de ces deux symptômes est souvent difficile.

Cependant, sans sortir du domaine de l'hystérie, il est des cas, à la vérité complexes, où l'hésitation sera permise, et le fait suivant, pris parmi quelques autres que j'ai communiqués à la Société médicale des hôpitaux (20 mai 1896), me servira à vous faire apprécier ces difficultés.

Au cours de la cérémonie assez imposante des fiançailles israélites, une jeune fille de vingt-six ans fut prise d'un évanouissement accompagné d'un vomissement. On la transporta dans sa chambre, et le médecin de la famille présent à ce moment lui donna immédiatement ses soins. La conscience était presque absolument abolie, bientôt survenait une paralysie manifeste du côté gauche, face y comprise. Connaissant la jeune fille de longue date, l'ayant déjà soignée à plusieurs reprises pour des attaques hystériques, notre confrère pensa qu'il se trouvait en présence d'accidents de même nature, il diagnostiqua une attaque d'hystérie à forme comateuse avec hémiplégie. Le lendemain, le coma et l'hémiplégie persistant, il me manda en consultation. La pression d'une zone hystérogène ovarienne habituellement active resta infructueuse, le battement des paupières faisait défaut. Par contre, la température appréciée simplement à la main en l'absence de thermomètre, dépassait certainement 39°. Comme il n'existait pas trace d'affection intercurrente (embarras gastrique, etc.), susceptible d'expliquer cette élévation thermique, je n hésitai pas, en présence de létat comateux et de l'hémiplégie, à relier les phénomènes observés à une affection organique du cerveau, à une hémorragie

cérébrale en particulier. Mes prévisions se trouvèrent malheureusement justifiées, et quarante-huit heures plus tard cette jeune fille succombait sans avoir repris connaissance, ayant présenté de la déviation conjuguée de la tète et des yeux. J'ajouterai que rien ne paraissait, en dehors de l'hystérie, expliquer la lésion organique dont j'avais diagnostiqué l'existence. L'examen de l'urine ne révéla ni sucre ni albumine, le cœur était sain, les artères semblaient en bon état, l'hypothèse de la syphilis devait être écartée.

J'ai observé deux autres cas du même ordre; dans l'un, il y eut également issue fatale ; dans l'autre, la malade sortit du coma avec une hémiplégie spasmodique qu'elle conserve encore aujourd'hui. Ces trois malades avaient antérieurement présenté des troubles trophiques divers de nature hémorragique, des manifestations de ce que j'ai appelé la diathèse vaso-motrice chez les hystériques. Bien que je ne possède pas d'autopsie permettant de corroborer mon opinion, je n'hésite pas à admettre que ces sujets peuvent faire de par leur hystérie même des hémorragies cérébrales, comme elles font des hé moptysies ou des hématémèses. En présence d'une hystérique nettement avérée, plongée dans le coma ethémiplégique, il ne faudra donc pas éliminer d'emblée l'hypothèse d'une hémorragie cérébrale. On prendra la température, qui permettra presque immédiatement de trancher la question. Ces cas sont rares à la vérité, mais, à mon avis, ils existent d'une façon assez certaine pour qu'on doive chercher à se garantir contre la possibilité même d'une erreur très préjudiciable, on le conçoit, lorsqu'on envisage le pronostic.

Je crois vous en avoir assez dit sur les états comateux susceptibles d'être confondus avec l'état apoplectique né d'une hémorragie cérébrale, pour revenir à cette dernière que mon intention, je vous l'ai annoncé, a été d'envisager plus particulièrement au courant de cette leçon.

Nous avons laissé le sujet qui en est atteint au moment où le coma va cesser après avoir noté les signes qui, pendant qu'il dure encore, pouvaient faire présager l'hémiplégie, conséquence presque forcée de l'ictus.

Que va-t-il devenir maintenant ? Quelle sera l'évolution de son hémiplégie ? Telles sont les questions qui vous seront posées et que vous devrez résoudre.

Dans les jours qui suivent la disparition du coma, l'affaissement intellectuel diminue peu à peu, le malade reste encore assoupi, obnubilé, mais il fait de jour en jour de nouveau progrès vers le retour à la conscience de soimême. Il faudra d'ailleurs longtemps encore pour que les facultés intellectuelles s'affranchissent du choc qu'elles ont subi ; toutefois ce n'est pas là le point particulier qui devra le plus solliciter votre attention. La question capitale entre toutes, je le répète, lorsque le danger de mort sera écarté, ne manquera jamais d'être la suivante : Que deviendra l'hémiplégie dont le sujet est porteur?

Je dis : Que deviendra l'hémiplégie? car, en thèse générale, celle-ci ne fait jamais défaut à la suite d'un ictus né d'une hémorragie cérébrale. Il existe une lésion, celleci interrompt le faisceau moteur, d'où paralysie plus ou moins complète de toute une moitié du corps.

Ici j'ouvre une parenthèse : il est bien entendu que le diagnostic de la nature du coma n'a pas été douteux, que celui-ci était bien lié à une lésion organique du cerveau, à l'hémorragie cérébrale en particulier, que partant l'hémiplégie que nous constatons est, elle aussi, une hémiplégie organique et non une paralysie simplement fonctionnelle, une hémiplégie hystérique.

EVOLUTION DE L'HEMIPLEGIE. :$1

S'il vous restait des doutes à ce sujet, l'examen des troubles de la sensibilité ne tarderait pas à les faire disparaître. A l'hémiplégie hystérique se superpose presque toujours une hémianesthésie sensitivo-sensorielle dont la constatation aura, dans l'espèce, la plus grande importance. Je sais bien qu'il existe des hémiplégies organiques liées en particulier à une lésion du tiers postérieur de la capsule interne qui s'accompagnent des mêmes troubles sensitifs, mais ces cas sont très rares. Vous devrez y penser néanmoins pour ne pas commettre une erreur.

Si l'étude des commémoratifs, de la nature du coma ou de l'ictus vous laissait des doutes en présence de ces troubles de sensibilité , vous pourrez avoir recours à la constatation de certains signes indiqués par M. Babinski, tels que le relâchement des muscles , l'extension des orteils sur le métatarse au lieu de leur flexion lorsque l'on pique la plante du pied, certains mouvements associés, sur lesquels je ne puis ici insister, et qui appartiendraient presque exclusivement à l'hémiplégie organique.

Vous vous rappellerez surtout que dans l'hémiplégie hystérique les réflexes rotuliens restent normaux, ce qui, vous allez le voir, est le contraire de ce que l'on observe dans l'hémiplégie organique, à part certains cas bénins où l'hémiplégie ne doit être que transitoire et ne s'accompagne jamais alors de troubles de sensibilité.

Mais faisons abstraction de ces particularités de diagnostic entre l'hémiplégie hystérique et l'hémiplégie organique, et voyons ce que va devenir cette dernière.

Maintenant le sujet a repris, en partie au moins, possession de soi-même, l'hémiplégie est devenue évidente ; comment va-t-elle évoluer ?

Elle peut être transitoire lorsqu'elle succède à une con-

gestion apoplectiforme chez un athéromateux qui a fait du spasme vasculaire sans thrombose permanente ; lorsqu'elle se montre après un état de mal lié à l'épilepsie partielle ou à certaines migraines dites accompagnées, chez un paralytique général, chez un syphilitique.

La courte durée de l'ictus, l'absence ou la faible élévation de la température, l'étude des commémoratifs pourront permettre de se prononcer et d'écarter l'hypothèse d'une hémiplégie définitive.

Mais en dehors de ces cas, si les probabilités sont en faveur d'une hémorragie cérébrale, lésion que nous envisageons plus particulièrement, la permanence de l'hémiplégie est la règle : étudions donc son évolution.

Dans les cinq ou six jours qui suivent la sortie du coma, d'une façon générale, l'abolition du mouvement est complète dans la face, le membre supérieur et inférieur du côté hémiplégique. Considérons séparément ces trois localisations, en commençant par la face.

Ce qui frappe le plus, c'est la déviation de la bouche du côté sain, déviation dont je vous ai indiqué la forme : la joue est flasque, c'est un voile inerte qui se gonfle à chaque expiration et s'affaisse légèrement pendant l'inspiration ; les rides sont effacées du côté paralysé, le sillon naso-labial est moins creux, le front lisse par comparaison surtout avec le côté opposé resté sain. Toutefois, un muscle a conservé son action, lorbiculaire des paupières ; il n'est atteint — et alors l'œil reste ouvert en permanence par suite de l'action antagoniste du releveur innervé par la troisième paire — que lorsque la paralysie faciale est périphérique, c'est-à-dire extra-encéphalique proprement dite, ce qui n'est pas ici le cas ; c'est là un fait constant, à de très rares exceptions près, dont on n'a pas encore, d'ailleurs, trouvé une explication satisfaisante.

La langue, qui est un organe double, peut se mouvoir encore, mais la pointe s'est déviée du côté paralysé par suite d'une action assez complexe des génio-glosses, sur