EVOLUTION DE L'HÉMIPLÉGIE

laquelle je ne veux pas insister. Quelle que soit l'interprétation qu'on adopte, le fait clinique n'en existe pas moins. La luette elle-même, le voile du palais peu mobile dans son ensemble, sont déviés du côté sain. Pour bien apprécier la déviation de la langue, je dois vous mettre en garde contre ce fait qu'il peut manquer des dents, et qu'alors la déviation de la langue peut sembler se faire en sens contraire de ce qui devrait normalement exister ; il vous suffira d'y penser pour faire vous-même la correction nécessaire. De même il existe parfois des mucosités pharyngées qui fixent la luette en situation anormale. L'impotence de la musculature de la langue se traduit surtout par une difficulté dans l'émission des mots — des consonnes linguales en particulier — difficulté qu'il ne faudra pas confondre avec les troubles liés à l'aphasie motrice coïncidant avec une hémiplégie droite, à moins que le sujet ne soit gaucher, ce dont il faudra vous assurer. La paralysie du voile du palais à laquelle s'associe la paralysie des muscles du pharynx d'un côté se juge par des troubles de la déglutition.

Quant aux membres supérieur et inférieur, ils continuent à être inertes. La situation, toutefois, ne va pas tarder à s'améliorer, et les mouvements vont revenir du côté paralysé, progressifs et de plus en plus étendus, surtout si vous savez aider la nature. L'hémiplégie s'amendera, mais je le répète, à de rares exceptions près, elle persistera à un degré plus ou moins accentué. Il est un signe, d'ailleurs, qui, à ce moment, va vous permettre de prévoir l'évolution ultérieure de l'hémiplégie.

Ne manquez pas dans les jours qui suivent la sortie de l'état apoplectique d'explorer soigneusement les réflexes tendineux. Trois cas peuvent alors se présenter.

Dans le premier, les réflexes restent normaux, c'est-àdire ni abolis, ni exagérés : il y a bien des probabilités

pour que l'hémiplégie ne soit que transitoire. Les mouvements vont revenir rapidement : après quelques jours, le sujet pourra mouvoir son bras dans tous les sens, se lever et marcher. Ces cas sont rares, ils appartiennent aux congestions passagères, aux états de mal épileptique dont je vous ai parlé.

Dans le second, les réflexes sont abolis, ils n'existent plus ni au membre supérieur ni au membre inférieur. C'est là un signe de mauvais augure. Les mouvements ne reviennent pas, l'hémiplégie est flasque et reste telle. Vous noterez souvent alors que les membres sont le siège de troubles trophiques, dont l'œdème précoce est le plus fréquemment observé. H y a bien des chances alors non seulement pour que l'hémiplégie soit absolue et permanente , mais encore pour que l'état général devienne mauvais, qu'il se produise des escarres, pour que le sujet soit emporté rapidement par une congestion pulmonaire ou par le seul fait de son hémorragie. C'est dans ces conditions qu'on observe la persistance à un degré plus ou moins accentué de l'élévation thermique.

Dans le troisième cas, de beaucoup le plus fréquent, vous noterez qu'à dater du cinquième au dixième jour, quelquefois plus tôt, rarement plus tard, le membre supérieur, par exemple, restant encore flasque en apparence, le choc du tendon olécranien donne lieu à une secousse exagérée par rapport à ce qui existe du côté opposé. C'est l'indice d'un état spasmodique commençant qui va aller en s'exagérant désormais.

Autrefois, on pensait que cette contracture secondaire des hémiplégiques était directement attribuable à la dégénérescence descendante du faisceau pyramidal que l'autopsie permet toujours de constater dans ces cas. Aujourd hui, de nouvelles théories sont nées qui tendraient à fairejouerunrôle secondaire à cette sclérose. Je crois inutile de vous les exposer et de prendre parti dans la question, étant donné le point de vue exclusivement clinique auquel je me suis placé.

EVOLUTION DE L'HEMIPLEGIE. :55

Quelle que soit l'interprétation quon admette, 1 exaltation des réflexes n'en est pas moins évidente : en coïncidence avec elle, à moins que la contracture ne soit d'emblée très marquée, on note le retour au moins partiel des mouvements dans les membres jusqu'alors complètement paralysés ou une plus grande étendue de ces mouvements si la paralysie n'avait été qu'incomplète.

Cette récupération des fonctions motrices semble être un peu plus précoce au membre inférieur qu'au membre supérieur. Après quinze jours ou trois semaines de séjour au lit, le sujet peut mouvoir sa jambe, puis se lever, s'appuyer sur son pied et se tenir debout. Après le premier mois ou les six premières semaines qui suivent l'ictus, il peut généralement marcher, mais d'une façon assez particulière. Par suite de la contracture qui s'accompagne de l'exagération du réflexe rotulien et souvent aussi de trépidation épileptoïde, le membre est transformé en une tige rigide tenue en extension. Le malade s'en sert comme d'un pilon, auquel chaque mouvement du corps destiné à la progression fait subir un demi-cercle. On dit qu'il marche en fauchant. Cette tonicité musculaire exagérée semble donc bien, dans une certaine mesure, favoriser la marche. 11 ne faut pas toutefois quelle soit portée trop loin, car au type d'extension relativement favorable que nous venons d'indiquer peut succéder la flexion, à savoir que, sous l'influence de la contracture, la cuisse se fléchisse sur le bassin et la jambe sous la cuisse, le talon pouvant venir toucher la fesse, situation qui, on le comprend facilement, rend la marche définitivement impossible.

A ce sujet, je dois faire une remarque. Si l'on examine en particulier le réflexe rotulien du membre inférieur opposé à la paralysie, on voit que presque toujours il est exagéré par rapport à la normale, quoique généralement à un degré moindre que du côté paralysé. Cependant, cette exagération peut parfois aller jusqu'à la trépidation spinale. Ce membre tend alors à devenir raide, et il est

des cas où le sujet, quoique atteint dune lésion cérébrale unilatérale, présente manifestement une paraplégie spasmodique, la contracture respectant le membre supérieur non paralysé. M. Pitres a bien élucidé la pathogénie de ce phénomène dont la constatation surprend au premier abord, dans des expériences sur des animaux, le singe en particulier. On sait que normalement le faisceau pyramidal ne s'entre-croise pas complètement au niveau du bulbe ; sa décussation est incomplète. Outre le faisceau pyramidal croisé dont la dégénérescence va du côté opposé à la lésion cérébrale, il existe un faisceau pyramidal direct qui s'enfonce dans la moelle du côté où siège le foyer. C'est cette dégénérescence directe qui donne lieu à l'exagération des réflexes du côté opposé à l'hémiplégie. Et, comme il y a des différences individuelles dans la décussation et, partant, dans la dégénérescence, on comprend que dans les cas où cette décussation est relativement incomplète, il puisse exister une véritable rigidité du membre inférieur opposé à l'hémiplégie, qu'on aurait cru devoir rester sain. Je devais vous prévenir de ces variations individuelles de l'état spasmodique qui affecte les membres inférieurs chez les individus hémiplégiques. Quoi qu'il en soit, et en raisonnant sur l'état anatomique habituel, on peut dire qu'en dehors de certains cas graves où la contracture en flexion du membre inférieur devient rapidement marquée et empêche la marche, où le sujet, par suite de son grand âge, d'une débilité antérieure, de l'œdème des tissus qui peut se montrer, est forcé de se confiner au lit, la marche devient généralement possible dans le courant du deuxième mois qui suit l'ictus apoplectique. A partir de ce moment et dans ces conditions, vous pourrez, sans crainte trop grande de vous tromper, affirmer que l'état du membre inférieur restera dès lors stationnaire ; le sujet s'en servira à la façon dune tige plus ou moins rigide qui lui permettra encore de marcher.

EVOLUTION DE L'HEMIPLEGIE. 37

Voyons maintenant ce qui se passe du côté de la face et du membre supérieur.

La paralysie faciale, je vous l'ai dit, a déterminé une déviation du côté paralysé vers le côté sain par suite de l'action tonique prédominante des muscles antagonistes. La bouche, par exemple, si la paralysie siège à gauche, s'est déviée à droite; la langue, par un mécanisme particulier, s'est déviée en sens inverse. La parole reste embarrassée, les mouvements de déglutition sont difficiles par suite de la paralysie des muscles du pharynx.

D'une façon générale, cette paralysie des muscles de la face — l'orbiculaire des paupières étant toujours respecté, — de la langue, du pharynx et d'une partie des muscles du voile du palais est celle qui tend le plus vite à s'améliorer comparativement à la paralysie qui a frappé les membres supérieur et inférieur. Alors que l'impotence plus ou moins complète, souvent très accentuée, de ceux-ci reste permanente, la paralysie faciale tend à s'effacer. A moins qu'il n'existe de l'aphasie, la parole redevient bientôt sensiblement normale, les muscles de la face reprennent leur tonicité. Presque toujours, au bout de cinq à six mois, il ne reste plus trace de la paralysie, si ce n'est un léger affaissement de la commissure labiale du côté paralysé. Cela tient probablement à ce que les muscles de la face échappent, pour des raisons d'ailleurs inconnues, à la contracture qui envahit d'une façon presque inéluctable les muscles des membres.

Cette contracture secondaire qui alors dévie la face en sens inverse, et tire les traits du côté hémiplégique, se montre pourtant quelquefois, mais à titre exceptionnel. Vous en trouverez quelques exemples que j'ai contribué à recueillir dans la thèse de M. O. Foucher, faite sous l'inspiration de mon regretté maître Damaschino (1886). Dans ces conditions, vous le voyez, la paralysie des mus-

cles de l'extrémité céphalique est celle dont vous aurez le moins à vous préoccuper dans le pronostic de l'hémiplégie liée à une lésion organique du cerveau, l'hémorragie en particulier. Il n'en est pas de même en ce qui regarde la paralysie des muscles du membre supérieur ; c'est de ce côté que se passent les phénomènes les plus intéressants et sur lesquels devront se diriger tous les efforts de votre thérapeutique. C'est pour mieux y insister que j'ai différé jusqu'à présent de les décrire.

En prenant comme type une hémiplégie de moyenne intensité, on peut dire sans crainte d'erreur que le bras deviendra toujours plus impotent que le membre inférieur correspondant.

Je vous ai déjà parlé de la contracture qui, vers le huitième ou le dixième jour, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard, envahit les muscles paralysés. Au lieu de rester pendant le long du corps lorsque le sujet est debout ou assis sur son lit, le bras tend de plus en plus à se serrer le long du tronc, l'avant-bras se porte en pronation, se fléchit sur le bras, le poignet s'applique sur la région thoracique médiane, les doigts se fléchissent dans la paume de la main. Dans les cas sévères où la contracture est accentuée, il devient bientôt difficile de séparer le bras du tronc, d'étendre l'avant-bras sur le bras; il est nécessaire d'interposer entre les doigts et la paume de la main un rouleau de linge, de façon que les ongles ne pénètrent pas dans la peau. Ce sont là les cas extrêmes : ce qu'il faut retenir toutefois de ces faits, c'est que la contracture, lorsqu'elle existe accentuée, a presque toujours lieu en flexion; parfois, cependant, on note de l'extension de l'avant-bras sur le bras, une sorte de torsion du poignet dans le sens de la pronation ou de la supination, les doigts restant généralement fléchis. De même,