DIAGNOSTIC DE L'ATAXIE LOCOMOTRICE

que rapidement viendront évoluer les signes indéniables du tabès confirmé.

Enfin, comme il est permis d'espérer qu'un tabès pris au début se montrera peut-être moins rebelle à la thérapeutique qu'un tabès diagnostiqué sur le tard, vous devrez vous efforcer de reconnaître le mal avant qu'il ait poussé de profondes racines.

Or, en pratique, la question de diagnostic de l'ataxie locomotrice réside presque toute en ceci : la reconnaître de bonne heure, car lorsque l'affection est constituée, le luxe de ses symptômes la rend vite des plus évidentes. C'est donc, je le répète, un diagnostic précoce qu'il vous faudra établir.

Dans ces conditions, mis en éveil par la possibilité de cette affection chez un sujet qui vient réclamer vos soins, vous devrez toujours avoir présenta l'esprit les symptômes fondamentaux sur lesquels j'ai insisté en vous présentant le malade qui fait l'objet de cette leçon.

Attachez donc une grande importance aux douleurs vagues, disséminées, dont on viendra souvent vous entretenir, surtout si elles siègent dans les membres inférieurs et, tout en étant transitoires, d'allures rapides, présentent un caractère marqué de réapparitions par intervalles. N'ayez pas cette tendance dont je vous ai parlé à les qualifier de rhumatismales ou de névralgiques , et dans les cas où le doute nait dans votre esprit, surtout s il s'agit d'un homme à l'âge moyen de la vie, possédant des antécédents de syphilis, recherchez l'existence de la triade fondamentale : troubles pupillaires sous forme de signe de Vincent, abolition des réflexes, troubles vésicaux.

J'ai parlé des douleurs fulgurantes en premier lieu, car c'est le phénomène subjectif dont le malade est porté, vous le comprenez sans peine, à vous entretenir tout, d'abord ; c'est aussi d'une façon générale celui dont 1 apparition est la première en date. Il importe donc, lorsque ces douleurs existent, que vous puissiez les rattacher à leur véritable cause, et je ne saurais mieux faire que de

comparer devant vous, avec le tabès, les maladies à réactions douloureuses qui, de ce fait, pourraient être confondues avec lui.

Ces maladies, au premier abord, semblent nombreuses ; en réalité, celles qui pourraient en imposer au point de vue du diagnostic le sont beaucoup moins qu'on ne le pourrait croire.

A mon avis, une des erreurs le plus souvent commises dans cet ordre d'idées est celle qui consiste à confondre le tabès avec la forme pseudo-tabétique ou douloureuse de la myélite syphilitique que je vous ai décrite dans une précédente leçon. Le malade que vous interrogez déroule devant vous le tableau clinique presque complet du tabès : douleurs d;ms les membres inférieurs à caractère souvent fulgurant, troubles vésieaux, difficulté de la marche. Vous allez conclure au tabcs lorsque la percussion des tendons roluliens vient vous montrer que vous faites fausse roule, car non seulement ils ne sont pas abolis, mais encore il existe souvent, si la maladie date déjà d'un certain temps, de la trépidation spinale. La syphilis existe dans les antécédents, chassez l'hypothèse du tabès, traitez le malade avec énergie, et parfois vous obtiendrez la guérison.

Les névrites périphériques, en particulier celles qui sont liées à l'intoxication alcoolique, peuvent simuler le tabès pendant la première période de leur évolution qui est fréquemment douloureuse, mais il n'existe pas de troubles de la miction, les pupilles réagissent normalement à la lumière; bientôt l'atrophie des muscles, en particulier celle des extenseurs, vient donner ii la marche une allure caractéristique de steppage qui lèvera tous vos doutes.

Chez certains diabétiques, il peut exister des douleurs à caractère lancinant très généralisées s'nccoinpagnant parfois de 1 abolition des réflexes rotuliens : il est rare que votre attention ne soit pas attirée par quelque phénomène du côté des urines, dont l'examen vous donnera bientôt la clef de la situation.

ATROPHIER MISCII. AIRKS DV TABES. 447

Il est deux névroses, l'hystérie et la neurasthénie, qui se jugent quelquefois par une expression symptomatique pouvant simuler le tabès. M. le professeur Pitres a consacré une de ses leçons cliniques à la différenciation du pseudo-tabes hystérique d'avec le tabès vrai. Je crois cependant qu'il ne faut pas trop vous préoccuper d'un semblable diagnostic. Les cas auxquels il fait allusion sont très rares et aussi des plus complexes, ainsi qu'il le note lui-même dans sa leçon.

J'ajoute qu'il n'en est pas toujours de même en ce qui regarde la neurasthénie, qui, beaucoup plus souvent que l'hystérie, peut engendrer un complexus susceptible d'être confondu avec l'ataxie locomotrice. Rien n'est plus varié que les sensations éprouvées par les neurasthéniques, et, lorsque l'affection revêt le type myélasthénique, porte ses efforts à la vérité dynamiques et non organiques sur la moelle épinière, il est parfois permis d hésiter. Les douleurs des membres inférieurs qui sont lourds et pesants, certains spasmes de la vessie peuvent faire croire à la rétention d'urine, à la parésie du réservoir vésical d Origine tabétique. L évolution de ces phénomènes, je le répète, quoique purement dynamiques, peut être longue et faire penser à une affection chronique d origine organique.

Écoulez d ailleurs ce que dit M. Pitiés (t. I, p. 406), après avoir rapporté une observation de Kowaleski dans laquelle les symptômes attribuées au labes disparurent en vingt-trois jours, sous 1 influence d'un simple traitement hydrothérapique, combiné avec le' repos et l'isolement : Le pseudo-tabes neurasthénique peut persister pendant longtemps. « Ainsi, dit-il, j'ai publié 1 observation d un homme de quarante-neuf ans, qui avait eu pendant dix ans des symptômes d'apparence tabétique ; douleurs à type fulgurant, incertitude de la marche, sensation de dénivelleinent, signe de Ilomberg, excitation génitale, miction difficile , faux besoins daller à la garde-robe, crises gastralgiques, etc. Cet homme, que je considérais comme un ataxique vrai, étant venu à mourir d une tuber-

culose miliaire aiguë , je pratiquai son autopsie avec un soin extrême; j'examinai à l'œil nu et au microscope sa moelle, ses racines rachidiennes, ses nerfs périphériques, tout était remarquablement sain. Ce malade n'était donc pas un ataxique vrai, comme on lavait pensé pendant sa vie ; c'était un pseudo-tabétique dont les souffrances avaient duré dix ans. En relevant après coup les détails de son observation, on reconnaît bien quelques anomalies qui auraient dû inspirer des réserves ; ainsi ses réflexes plantaires et rotuliens étaient conservés , ses pupilles réagissaient normalement à la lumière et à l'accommodation. Mais les grands symptômes du tabès étaient si nets que tous les médecins qui ont vu le malade, tous, sans exception, ont porté le diagnostic d'ataxie locomotrice progressive. »

Et il ajoute : « La même erreur a été commise dans des cas analogues par des hommes dont l'autorité en matière de neurologie est absolument incontestée. »

Ce sont, vous le voyez, les phénomènes subjectifs qui avaient pu induire en erreur un clinicien aussi expérimenté que le doyen de la Faculté de Bordeaux. Dans les cas douteux, ainsi que l'indique M. Pitres, insistez donc sur la recherche des signes objectifs : inégalité pupillaire avec réaction accommodante et abolition du réflexe lumineux, signe de Westphall, signe de Romberg, troubles vésicaux réels, etc. A moins de vous trouver en présence de cas très exceptionnels, analogues à ceux qu'il rapporte, vous aurez de grandes chances de ne pas commettre une erreur.

A ce propos, je vous rappelle qu'il est une certaine catégorie de tabès dans lesquels la persistance du réflexe rotulien, même à une période assez avancée de l'affection, pourrait écarter de votre pensée le diagnostic de cette affection. Ces cas, je vous l'ai déjà dit, ne sont pas fréquents, ils ont trait à des faits dans lesquels la maladie se localise, particulièrement au niveau du bulbe ou de la protubérance, voire directement et presque uniquement sur