DIAGNOSTIC DU TABES

les nerfs optiques. Il est bien raie que l'apparition de phénomènes pupillaires ou de paralysies oculaires ne vienne pas juger la question. J'ajoute qu'il m'a presque toujours semblé que ces cas à réflexes conservés concernaient presque exclusivement des syphilitiques.

L'évolution de l'affection ne tardera pas d'ailleurs à vous montrer que les réflexes persistent rarement même dans ces conditions, .le dois cependant vous signaler à ce propos un cas récemment publié par MM. Léopold Levv et Achard (Nouv. Icon., n° 2, 1898), dans lequel, avec la persistance des réflexes, il exista, s'étageant sur une durée de plus de 10 ans, des douleurs à caractère fulgurant, avec mal perforant plantaire, des crises gastriques vésicules et rectales et de la diplopie. L'existence de la syphilis ne put être démontrée. Le sujet succomba, et à l'autopsie on trouva les lésions caractéristiques de l'ataxie locomotrice.

Mais, je le répète, ce sont là des cas exceptionnels par rapport à la très grande majorité des malades que vous auriez à observer. Ils ne devront donc pas vous préoccuper outre mesure en ce qui regarde le diagnostic différentiel du tabès.

Avant d'aborder la thérapeutique à opposer à l'ataxie locomotrice, je dois vous dire quelques mots de Yévolution de cette affection, car je considère que sa connaissance est très importante au point de vue du traitement à instituer. Incontestablement, tous les tabès doivent être soignés, mais, s'il en est certains chez lesquels la thérapeutique devra se montrer très active, il en est d'autres aussi, c'est au moins mon opinion, qu'il faut pour ainsi dire savoir respecter, de peur d'entraver la bénignité relative de leur évolution.

Le malade dont j'ai fait le thème de cette leçon présente un tabès d'allure moyenne; après dix ans environ d accidents divers de la série tabétique, il en arrive à la

i.JO DIXIEME LEÇON.

période d'incoordination, je ne dis pas à la période cachectique ou terminale, niais enfin il entre dans une phase avancée de son mal.

Celui-ci ne se comporte pas toujours de cette façon : il est des tabès affectant surtout les individus jeunes, entre 25 et 30 ans, qui d'emblée précipitent l'évolution de leurs symptômes, lesquels vont s'accumulant sans trêve : aux douleurs fulgurantes, s'ajoutent les troubles oculaires ; il n'existe pas encore de troubles de la inarche qu'il se montre des attaques pour ainsi dire de paraplégie aiguë, qui peuvent guérir, mais récidivent et laissent chaque fois après elles comme traces de leurs passages des désordres de plus en plus marqués de la locomotion. Bien que je soupçonne ces formes aiguës, décrites par tous les auteurs, d'être le plus souvent de véritables myélites syphilitiques, je pense cependant quelles existent, quoique rares, dans le tabès le plus légitime. C'est contre elles que votre thérapeutique devra se montrer active.

Par contre, il est des tabès bénins, ou au moins affectant une très lente évolution : leur allure clinique est d'ailleurs variable. Tantôt ce sont les douleurs fulgurantes qui presque exclusivement occupent la scène morbide : elles se montrent à intervalles éloignés, et persistent ainsi pendant 10, 15 ans et plus, sans autres symptômes accompagnateurs que des troubles pupillaires et un peu de parésie vésicale avec abolition des réflexes, par exemple. Il existe une grande variété de ces formes cliniques, au cours desquelles l'affection reste pour ainsi dire stationnaire, n'entraînant que peu ou pas d'incoordination motrice ou d'autres phénomènes de la période terminale ou cachectique. Généralement, ces tabès bénins sont à début tardif, apparaissant vers 50 ans ou plus tard; ils ne sont presque jamais la cause immédiate de la mort.

C'est dans ces cas qu'il faut savoir s'abstenir et ne pas s'abandonner à une thérapeutique outrancière : sans cela on risquerait d'exalter une affection qui, bien que

DIAGNOSTIC 1)1 TABES. ,.»l

sommeillant, est toujours susceptible de devenir grave. Enfin, il est des tabès de meilleure composition encore, dans lesquels il semble y avoir une tendance marquée, je n'ose pas dire à la guérison, mais à la rétrocession des symptômes. J'ai vu, au moins une fois, revenir les réflexes rotuliens, et il s'agissait d'un tabès indéniable. Mais ce sont là de très raies exceptions. Soulager et obtenir le statu qdo, c'est être déjà ambitieux en matières de tabès, car la qualification de progressive n'a pas été donnée sans raison à l'ataxie locomotrice.

Vous voyez qu'au moment d'aborder l'exposé du traitement à opposer au tabès, nous ne nous faisons pas de trop grandes illusions sur sa curabilité. Est-ce à dire pour cela qu'il faille se désintéresser de la thérapeutique à lui opposer? Bien au contraire : l'ignorance où nous nous trouvons actuellement d'une méthode curative proprement dite doit nous engager d'autant plus à chercher, le traitement de l'ataxie n'étant pas en médecine la seule question qui n'ait pas encore reçu de solution définitive. Déplus, je crois qu'une thérapeutique bien conduite peut apporter de grands soulagements dont les malades vous seront toujours reconnaissants.

Je prends encore pour thème de mon exposé l'histoire clinique de notre malade. Si nous avions été prévenu, s il nous avait consulté il y a quelque divans, lorsque débuta son affection, quel traitement général lui eussions-nous prescrit, s'adressant autant que possible à l'essence du mal, à la maladie tout entière, pour en arrêter l'évolution? Chez lui, la réponse à cette question n'eut pas été douteuse. G est un syphilitique ; il eut fallu agir énergiquement par le mercure et l'iodure combinés, employer le

traitement mixte en un mot, le traiter comme s il avait élé porteur dune myélite syphilitique vraie, suivant les principes thérapeutiques que je vous ai exposés dans une précédente leçon.

Ce traitement se fût-il montré efficace ? Les opinions, ici, pourraient être divergentes. Gharcot enseignait que le traitement spécifique n'exerce pas d'action sur le tabès, voire même lorsqu'il se montre chez des sujets syphilitiques, ce qui est la règle fréquente, je ne dis pas constante. Pour M. Fournier, le traitement spécifique agit, mais son action ne s'exerce pas directement, à l'instar de ce qui existe pour les syphilitiques proprement dits. Erb est plus affirmatif : la thérapeutique de choix dans le tabès consiste dans le traitement mercuriel et ioduré.

Je laisse de côté ici les cas où, au lieu et place du tabès vrai, on se trouve en face de ces myélites à forme pseudotabé tique justiciables de la thérapeutique mercuiïelle et iodurée, pour me placer vis-à-vis du grand nombre de tabès avérés à diagnostic non douteux qu'on est si souvent appelé à traiter chez des syphilitiques. Mon opinion est celle de mon maître, le professeur Fournier. Gomme lui, je crois qu'en présence d'un tabès et surtout d'un tabès au début, il faut d'emblée et sans hésiter recourir au traitement mercuriel et ioduré, j'ajouterai, même si le sujet n'est pas syphilitique. Le mercure et l'iodure sont encore les meilleurs médicaments que nous possédions contre les affections organiques à lente évolution. Ce sont des médicaments puissants, à longue portée; il ne faut pas hésiter à s'en servir. Bien entendu, on en usera avec prudence, car ils ne sont pas toujours inoffensifs, surtout à doses élevées : avec leur aide, on ne s'acharnera pas contre un tabès comme on s'acharnera contre une myélite nettement syphilitique.

En ce faisant, je suis persuadé pour ma part qu'on peut obtenir de bons résultats du traitement, surtout au début du tabès, et de ce fait, lorsque je vous disais que vous aviez tout intérêt à porter un diagnostic précoce, je