TRAITEMENT DU TABES

Le travail fondamental de Moczutkovski était resté complètement ignoré, lorsqu'au mois d'octobre 1888, M. Raymond, de retour d'un voyage en Russie, fit connaître à M. (lharcot les bénéfices qu'il avait retirés lui-même de cette métbode dans le service du médecin d'Odessa. Notre regretté maître nous confia le soin de l'expérimenter : le 19 janvier 1889, nous publiions les premiers résultats obtenus à la clinique de la Salpêtrière; le 23 février, nous précisions la technique à suivre, nous basant sur l'étude de 40 malades; enfin, en mai 1890, tablant sur la statistique considérable de 100 cas, nous disions : « 100 ataxiques, à la période moyenne de leur affection, soumis à la suspension, peuvent, après 30 à 40 séances, être divisés ainsi qu'il suit au point de vue des résultats thérapeutiques obtenus : 20 à 25 sont améliorés suivant la totalité des symptômes de la maladie, particulièrement en ce qui regarde les douleurs fulgurantes, l'incoordination motrice, les troubles génito-urinaires, sans qu'il y ait de changements appréciables dans les troubles oculaires et le signe de Westphall; 30 à 35 ressentent à des degrés divers une amélioration d'un ou de plusieurs, mais non de la totalité des symptômes. Les autres 35 à 40 pour 100 environ ne retirent aucun bénéfice de la suspension, ou du moins n'en retirent que des bénéfices trop passagers pour entrer en ligne de compte dans les résultats favorables. »

On se souvient de l'enthousiasme qui accueillit la méthode de Moczutkovski, placée désormais sous l'égide du chef de l'école neurologique moderne. Cet enthousiasme même devait lui être des plus préjudiciables. 11 n'y eut bientôt plus en France un établissement hydrothérapique, voire une salle de gymnastique, où elle ne fût appliquée, laissée le plus souvent aux mains de garçons de bains, de gens complètement ignorants des choses de la médecine. On y soumit à tort et à travers tous les ataxiques, si bien qu'il se produisit des accidents graves, même des cas de mort subite, qui jetèrent sur elle un fâcheux discrédit.

Aussi, en 1891-92, vit-on, sous 1 influence de Brown-

Séquard, les injections de suc testiculairc se substituer à la thérapeutique mécanique du tabès : leur vogue fut d'ailleurs de courte durée, car elles ne tinrent en rien leurs promesses.

C'est pourquoi, au cours de ces dernières années, on en revint peu à peu à la suspension. Erb la préconise à nouveau comme donnant d'excellents résultats, surtout marqués chez les sujets qui ont des douleurs, de l'anesthésie, de la faiblesse musculaire, des troubles vésicaux. Vorotinsky arrive de son côté à des conclusions à peu près analogues. Récemment, enfin, le professeur Raymond (1896) déclare que l'élongation préconisée par Moczutkovski reste pour lui la méthode de choix dans le traitement du tabès.

La suspension des sujets par le cou offrait des inconvénients indéniables que les auteurs cherchèrent à atténuer ou à supprimer. M. Ronuzzi (1890), se basant sur des recherches anatomiques, montrait que l'élongation réelle de la moelle, à laquelle tendaient tous les efforts, se produisait au maximum dans la flexion du tronc, qu'il pensait réaliser sur le vivant en fléchissant fortement les membres inférieurs sur le tronc, celui-ci restant fixe sur le plan du lit, la tète étant un peu relevée par un coussin. M. Rlondel (1895) traitait les douleurs fulgurantes « en fléchissant les cuisses sous le corps et la jambe sous la cuisse, de façon à amener les genoux aussi près que possible du menton » , une courroie solide passée derrière la nuque et glissant sous les genoux permettant au sujet de conserver cette position sans trop de fatigue, ou plus exactement sans effort.

Pour notre part, depuis l'époque déjà éloignée (1888) où M. Gharcot nous avait confié le soin d'expérimenter la méthode de Moczutko\ *ki, alors presque inconnue, sur les tabétiques de la Salpetrière, nous étions resté complètement fidèle à l'élongation médullaire proposée par cet auteur.

Nous pensions aussi, en présence de certains accidents

liés à la compression presque inévitable des vaisseaux du cou par l'appareil de Sayre, qu'il fallait chercher un autre procédé que la suspension pour obtenir l'élongation de la moelle. C'est alors qu'en collaboration avec M. Chipault nous fumes conduit, ainsi que lavaient fait Bonuzzi et Moczutkovski lui-même le premier, à expérimenter sur le cadavre.

Les recherches entreprises à ce sujet eu 189i nous montrèrent d'abord que la suspension par le cou ne produit pas d'allongement appréciable de la moelle. Si l'on suspend un cadavre non autopsié à l'aide d'un appareil de Sayre dépourvu de goutières axillaires, on constate, le canal vertébral ayant été préalablement ouvert sur toute sa longueur, qu'il ne se produit aucune modification appréciable de son contenu. Cette manoeuvre augmentant la longueur du rachis de près d'un centimètre, il est toutefois probable quelle exerce une action réelle sur la moelle et sur les paires radiculaires, mais c est une action minime évidemment, moindre encore lorsque la suspension est faite sur un sujet vivant, chez lequel les muscles périvertébraux augmentent la résistance qu'oppose le rachis au poids des membres inférieurs, seul facteur possible de son allongement dans ce cas particulier.

Par contre, nous constations, nous aussi, que la flexion forcée du rachis produisait un allongement vrai, mesurable avec un centimètre souple ordinaire, de la moelle épinière et de ses racines

Vous me permettrez d'entrer quelque peu dans le détail de nos expériences sur le cadavre ; elles sont importantes à connaître pour l'interprétation des résultats auxquels elles conduisent chez le sujet vivant atteint de tabès.

Nos premières recherches, exécutées sur des rachis vidés de leur contenu, nous avaient montré que la flexion de la colonne vertébrale faisait subir à la paroi antérieure de

son canal un allongement considérable portant principalement sur les vertèbres dorso-lombaires . Cet allongement, sur les sujets où nous lavions mesuré, avait été considérable : 3 cent. 1, 3 cent. 5 et 4 cent. 3, soit près du vingtième de la longueur lotale de la colonne vertébrale au repos qui était respectivement de 52 centimètres, 60 cent. 3 et 72 cent. 8. Chez notre premier sujet, sur 3 cent. 1 d'allongement, 8 millimètres étaient revenus aux vertèbres cervicales, 4 aux dix premières dorsales, 12 aux 3 vertèbres suivantes, 7 aux 4 dernières ; chez notre second sujet, sur 3 cent. 5, rallongement avait été respectivement de 6.6, 14 et 15 millimètres; chez notre troisième sujet, sur 4 cent. 3, de 10.6, 15 et 12 millimètres.

Nous devions dès lors nous demander comment s'accommodait à de telles modifications le contenu du canal, relié à sa paroi antérieure par de multiples attaches.

Un essai fut fait tout d'abord sur un cadavre dont le canal rachidien renfermait intact le fourreau durai mis à nu sur toute son étendue; pendant la flexion, celui-ci se tendit, s'aplatit, se rida longitudinalement et s'allongea de 1 cent. 7, passant de 51 cent. 1 à 52 cent. 8, au niveau de sa face postérieure seule mensurablc.

Malgré l'importance de cette constatation, il nous sembla préférable de faire porter ultérieurement nos mensurations, non plus sur le fourreau durai, mais sur les organes nerveux intra-duraux eux-mêmes, ce que nous fîmes, alors, sur trois sujets et, depuis, sur deux autres ; soit, en totalité, cinq expériences, qui nous ont donné les résultats suivants :

<i) La flexion du rachis produit un allongement constant de l'ensemble des organes nerveux intra-duraux : il a été, sur nus cinq cadavres, respectivement de 1 cent. 3, 1 cent. 2, 1 cent. 6, 2 centimètres et 1 cent. 1.

b) Cet allongement total se partage entre la moelle et la queue de cheval. La part qui revient à la moelle ne varie que fort peu d'un sujet à l'autre. Au contraire, la

part qui revient à la queue de cheval varie très notablement : c'est à elle que sont dues presque exclusivement les variations individuelles du total.

En effet, nous avons obtenu les résultats suivants :

Allongement total.

Moelle.

icue de clicval

exp.

1 cent. 3

7 mill.

6 mill.

exp.

1 cent. 2

7 mill.

5 mill.

exp.

1 cent. 6

9 mill.

7 mill.

exp.

2 cent.

9 mill.

1 cent. 1

exp.

1 cent. 1

7 mill.

4 mill.

Notons à propos de ces chiffres que la différence entre rallongement de la moelle et rallongement des corps vertébraux correspondants explique l'ascension de l'extrémité terminale de la première le long de cette face pendant la flexion du rachis : ascension bien réelle, connue depuis longtemps, et dont les conséquences chirurgicales ne sont pas sans intérêt ; nous tenions à faire constater que son existence ne contredit en rien la notion de l'allongement vrai de la moelle pendant le même mouvement.

c) 11 résulte encore de nos mensurations que l'allongement proprement dit de la moelle ne porte pas avec une égale intensité sur les divers segments de cet organe. Dans le sens longitudinal, il se localise au-dessous de la deuxième paire radiculaire dorsale, avec maximum à la hauteur des premières paires lombaires ; nous renonçons à donner à ce sujet nos mesures millimétriques, qui, par suite de la variabilité, avec les régions, de l'intervalle entre deux paires radiculaires consécutives, ne pourrait offrir de ce résultat très net qu'une idée tout à fait inexacte. Dans le sens antéro-postérieur, d'autre part, rallongement porte nécessairement davantage sur les parties postérieures de la moelle que sur ses parties antérieures, puisque Taxe de flexion du rachis passe en avant de cet organe; cette différence d'action est évidente : nous n'avons pas réussi à la mesurer d'une manière précise.

Telles furent nos expériences; j ajouterai, en terminant leur description, que toutes furent exécutées le

cadavre étant assis sur la table (T amphithéâtre, les membres inférieurs étendus et fixés à plat sur cette table, les pieds se joignant et se touchant par leur bord interne.

Elles nous permettaient, en somme, de conclure que : tandis que la suspension du rachis ne produit qu'une élongation insignifiante de la moelle, sa flexion sur un sujet assis, les jambes étendues, détermine une élongation de cet organe de près de 1 centimètre, portant presque toute son action sur ses parties postérieures, au niveau des premières paires lombaires.

Il restait à utiliser pratiquement ces données. jNous essayâmes chez les malades ataxiques qui vinrent réclamer nos soins de pratiquer l'élongation de la moelle de la façon dont nous procédions sur le cadavre, le sujet reposant sur le plan du lit, les jambes étendues, le tronc étant soumis à une flexion forcée par une forte pression sur les épaules. Ce procédé est brutal, la pression qui s'exerce ainsi d'une façon très limitée devient rapidement douloureuse. Après bien des tâtonnements et des essais infructueux, après avoir essayé des moyens préconisés par Bonuzzi et par Blondel, qui nous semblèrent passibles des mêmes inconvénients que la flexion directe exercée manuellement, soit en exerçant une traction sur les membres inférieurs (Bonuzzi), soit en fixant la flexion du tronc à laide dune courroie (Blondel), nous fiines construire l'appareil suivant, qui permet de doser, pour ainsi dire mathématiquement, le degré de flexion sans dépasser le but qu'on veut atteindre.

Cet appareil, que nous présentâmes le 26 avril 1897 à l'Académie de médecine, en exposant les résultats satisfaisants que nous en avions obtenus dans la cure du tabès et sur lesquels nous allons revenir (1) (fig. 1), se compose

(1) Gilles de la Tourette et Chipault, Le traitement de l'ataxie par l'élouc/atioii vraie de la moelle. Acacl. de iiiécl., 26 avril 1897.

TRAITEMENT DU TABES PAR L'ÉLON GATION. Mil

essentiellement d'un table basse, longue de 1 m. 50, large de 45 centimètres, portant à sa partie postérieure un petit dossier auquel est fixée une courroie ou sangle.

Fie. 1. — Table pour l'élongation de la moelle.

Sur la ligne médiane, à l'union du tiers postérieur et des deux tiers antérieurs de la table, est adaptée une poulie sous laquelle passe une corde de traction reliée à une

Fig. 2. — Le malade placé sur la table à élongation : disposition des courroies.

moufle fixée au niveau du bord libre. Le patient s'assied bien d'aplomb sur la table, les jambes étendues, la poulie située dans leur intervalle (fig. 2) : le tronc est fixé par la

sangle du dossier, afin d'éviter le glissement du corps en avant; les jambes sont maintenues dans la rectitude, les pieds reposant sur la table par les talons et leur bord interne se touchant, par une sangle passée autour de la table et fixée au-dessus des genoux. On dispose alors la partie essentielle de 1 appareil, qui consiste en une sangle à quatre branches affectant la forme d'un X. Ses deux branches supérieures sont munies d anneaux situés à diverses hauteurs ; leur face antérieure porte cette indication destinée à éviter des erreurs d'application : face, côté droit, coté gauche. Des deux branches inférieures, la plus petite, qui doit être placée du côté gauche du sujet, est pourvue d'une boucle ; la plus grande passe autour du bassin, puis sous la table, et va se fixer à la boucle de la précédente. Les deux branches supérieures passent sous les bras. Au niveau de la région dorsale on les entrecroise à la façon d'une croix de Saint-André, de manière que la branche droite passe à gauche, et réciproquement, et que leur extrémité libre munie d'anneaux vienne de chaque côté se poser sur les épaules à la façon de deux bretelles. A ces anneaux, un peu plus haut, un peu plus bas, suivant la taille des sujets, se fixent les deux extrémités terminées en crochet d'une petite barre de fer disposée en forme de cintre et munie, à sa partie médiane, d'un anneau dans lequel s'engage la corde de traction ; celle-ci se réfléchissant sur la poulie située entre les jambes du sujet, la traction, d'horizontale, devient verticale, ce qui force le malade, l'appareil étant en place et manœuvré, à se courber, à fléchir le rachis (fig. 3).

Il est des sujets chez lesquels les disques invertébraux sont assez élastiques pour que la flexion maximum soit dépassée immédiatement ; ils se plient en deux comme une charnière, à la façon de certains acrobates ; ces sujets sont rares : la flexion forcée du rachis, on le corn-

prend, ne leur est pas applicable. 11 en est d'autres chez lesquels le développement exagéré du tissu adipeux qui doublejles parois abdominales met obstacle à la flexion en avant : ceux-là sont peut-être dans l'espèce encore plus rares que les précédents, les ataxiques, loin d'être adipeux, étant presque toujours émaciés.

En dehors de ces deux conditions exceptionnelles, la flexion à laide de l'appareil est toujours et facilement applicable.

Fie 3. — Le malade placé sur la table à élongation : altitude pendant l'élongation.

Dans la majorité des cas la force à déployer, mesurable à laide d'un dynamomètre qu'on peut interposer entre le crochet de la moufle et la corde de traction, varie entre GO et 80 kilos, soit une moyenne de 70 kilos fournie par dix ataxiques.

Ce maximum de traction n'est pas obtenu dès la première séance. Le sujet forcé de se courber en avant éprouve, de ce fait, dans la région lombaire, lors des premières applications, une sensation de flexion exagérée, qui pourrait devenir douloureuse si la traction était portée trop loin. La tolérance s'établit généralement dans les trois ou quatre premières séances, et la traction s'exerce chaque fois de plus en plus, pour devenir stationnairë à

un moment donné, ainsi que l'indique le dynamomètre.

Corrélativement, avec la sensation de flexion forcée dans la colonne lombaire, il doit se produire, lorsque la traction est devenue suffisante et tolérée, c'est-à-dire généralement au bout des trois ou quatre premières séances, une sensation de fourmillement et d'engourdissement dans les pieds, que les malades apprennent bien vite à connaître. Cette sensation prouve que l'élongation a réellement lieu, car elle est incontestablement liée à rallongement de la moelle et, en fin de compte, des sciatiques. Lorsqu'on n'a pu l'obtenir au bout de cinq ou six séances, il est inutile de continuer de soumettre les sujets à i appareil, ils n'en retirent aucun bénéfice. Outre les tabétiques dont je vous ai parlé, chez lesquels la colonne est très flexible ou qui ne peuvent se courber suffisamment, par suite du développement exagéré du tissu adipeux, il en est dont la colonne vertébrale est réellement très rigide. Chez ceux-là, qui ont généralement dépassé quarante-cinq à cinquante ans, il faut procéder avec lenteur. Soumettez pour ainsi dire leur colonne à une certaine gymnastique, et, au bout de sept ou huit séances, ils arriveront à ressentir cette sensation d'engourdissement et de fourmillement dans les pieds qui, je le répète, est indispensable, car elle est pour ainsi dire la preuve de votre opération.

Cette sensation disparait aussitôt l'élongation terminée : chez certains sujets, elle peut être très vive lorsque la traction est immodérée ; je l'ai vue, dans deux cas, occasionner une sciatique traumatique de quelques jours. Il suffit d'agir avec prudence pour éviter ces petits ennuis de peu d'importance, mais qui ne doivent en aucune façon exister lorsque 1 appareil est manœuvré par une personne expérimentée.

Pendant l'opération, les membres inférieurs doivent rester étendus à plat, de façon à ne pas permettre le relâchement des sciatiques. La tète sera libre, moyennement fléchie sur le thorax, les bras pendants ou repliés le long du tronc.

Dans ces conditions, pas d'accident à redouter, la respiration se fait librement, la circulation n'est en aucune façon gênée, à l'inverse de ce qui existe généralement pendant la suspension, et de plus l'élongation de la moelle se produit sans conteste.

De même qu'au début de toute séance, la traction doit être progressive, à la fin de l'opération on ne produira pas, en lâchant brusquement la corde de traction, une déflexion subite du rachis ; on filera peu à peu, puis le malade sera rapidement démuni de son appareil et pendant quelques instants se placera sur un canapé ou un lit de repos. Il pourra ensuite, s'il est encore valide, se livrer immédiatement à ses occupations habituelles.

La durée moyenne d'une séance oscille entre huit et dix minutes, temps maximum.

Je vais maintenant vous exposer les résultats que j'ai obtenus à laide de cette technique.

Après avoir expérimenté sur dix sujets valides qui avaient bien voulu se prêter à nos investigations, de façon à nous permettre de nous rendre un compte exact des sensations éprouvées et de préciser ainsi la technique de lintervention mécanique, nous avons appliqué l'appareil à 47 ataxiques : 39 hommes et 8 femmes.

Dès maintenant, je vous dirai que tous les ataxiques qui se présentèrent à la consultation ne furent pas indistinctement soumis à la flexion rachidienne : le discrédit qui, à un moment donné, a atteint la suspension, est venu souvent, pour une part au moins, de ce qu'aucune sélection n'était faite parmi les tabétiques traités par cette méthode.

Il faut, je le répète encore, savoir respecter certains cas de tabès. Tous les médecins ont observé des tabétiques chez lesquels l'affection nettement déterminée se jugeait uniquement après une durée de dix ans et plus.

472 DIXIEME LECOX.

par l'abolition des réflexes lumineux et patellaire, le signe de Romberg, quelques douleurs fulgurantes et un peu de parésie vésicale. Il est évidemment inutile d'intervenir par les moyens mécaniques dans ces cas dont l'évolution semble arrêtée ou très peu active.

De même et surtout, l'intervention mécanique n'est plus indiquée à la troisième période du tabès, lorsque l'incoordination est très accentuée, que les malades sont en proie à ce que l'on a appelé, avec juste raison, la cachexie tabétique. Enfin, il existe des tabès à marche aiguë, qui semblent, à quelque époque que ce soit, défier tous les efforts de la thérapeutique. J'estime que l'élongation ne doit pas intervenir dans ces cas.

Restent les ataxiques parvenus à la deuxième période de leur mal' en voie d'incoordination, chez lesquels l'affection se révèle par son luxe habituel de symptômes : crises de douleurs fulgurantes dans les membres, crises viscérales, anesthésies, troubles génitaux et vésicaux.

Si 1 on n'intervient pas, les sujets de cette catégorie sont presque fatalement voués aune évolution progressive et assez rapide de leur mal. Chez ces tabétiques, de tous les plus nombreux, lorsque l'élongation de la moelle est supportée dans les conditions que je vous ai indiquées, elle constitue, à n'en pas douter, la méthode thérapeutique de choix, ainsi que le disait M. le professeur Raymond, ^ous pensons, en outre, que l'appareil que nous avons fait construire constitue, jusqu'à présent, le procédé à la fois le plus pratique et le plus scientifique d'application de 1 élongation médullaire.

Les résultats que nous en avons obtenus sont d'ailleurs des plus remarquables.

Je vous ai dit que nous avions, dans une première série d'expériences, opéré sur 47 ataxiques, comprenant 39 hommes et 8 femmes.

Or, en effet, 22 de nos sujets, soit près de la moitié, ont été améliorés suivant la presque totalité des symptômes de leur maladie. Cette amélioration a porté, en premier lieu et surtout, sur l'ensemble des phénomènes douloureux : crises à caractère fulgurant, troubles de la sensibilité. En second lieu, nos malades ont retiré un grand bénéfice de la méthode par rapport aux troubles urinaires, la rétention en particulier : 1 incontinence a été moins favorablement influencée, sans que nous puissions en donner une interprétation suffisante. Enfin la flexion a eu une action presque constamment favorable sur l'impuissance. Sur nos 22 malades, 12 présentaient une incoordination motrice assez marquée : chez 10 la marche a pu se rétablir dans des conditions satisfaisantes. Dans tous les cas les symptômes oculaires ou bulbaires n'ont été que très médiocrement modifiés.

Ces résultats cadrent, notons-le en passant, avec les résultats de nos recherches anatomiques : la flexion, nous l'avons vu, a une action surtout marquée sur la moitié inférieure de la moelle dorsale , la moelle lombaire et les nerfs de la queue de cheval ; or, cliniquement, c est incontestablement, dune façon prédominante, sur les symptômes imputables aux lésions de ces régions, par lesquelles débute du reste presque toujours le tabès, qu'a porté l'amélioration : douleurs en ceinture, crises gastriques, douleurs dans les membres inférieurs, parésie vésicale et incoordination motrice.

A côté de ces 22 cas où le résultat a porté dune façon générale sur la totalité des symptômes de l'affection, 15 autres en ont retiré des bénéfices également, mais plus restreints et limités à quelques-uns seulement de ees symptômes .

Chez 10 seulement la flexion rachidienne n'a produit aucune amélioration. Cette proportion est d'un quart à peine, au lieu du pourcentage de 35 à 40 insuccès pour 100 établi dans notre première statistique portant sur 100 cas de tabès traités par la suspension dans le service du professeur Charcot, à la Salpètrière.

Cette proportion peut être rendue plus favorable encore lorsqu'on établit très rigoureusement la sélection dont je vous ai parlé. Dans une série d'expériences poursuivie en collaboration avec M. le docteur Gasne (1), dans le service de la clinique des maladies du système nerveux à la Salpêtrière, du 15 juillet au 19 novembre 1898, 17 malades sur 21 ont obtenu des bénéfices considérables, portant, comme toujours, sur les divers phénomènes douloureux, les troubles génito-urinaires, l'incoordination motrice.

Dans cette dernière statistique, nous avons uniquement compris les malades venus du dehors, le déplacement qu'ils étaient obligés d'effectuer dans des conditions souvent difficiles pour se rendre, trois fois par semaine, à la Salpêtrière étant une véritable garantie de leur sincérité. Nous avons éliminé les sujets déjà hospitalisés, ceux-ci pouvant avoir intérêt à exagérer les bénéfices de l'élongation, dans le but de satisfaire l'expérimentateur sous la direction médicale duquel ils se trouvent placés, ou au contraire à accuser un état stationnaire, afin de prolonger leur séjour à l'hôpital.

J'ajouterai, au point de vue technique, que l'amélioration s'est montrée généralement vers la dixième ou quinzième séance à dater du moment où la traction maximum avait été tolérée. La pratique nous a conduit à conseiller une séance tous les deux jours ; la séance quotidienne n'est efficacement tolérée qu'à la condition de ne pas excéder cinq à huit minutes de durée ; elle peut être utile dans les cas où les phénomènes douloureux sont prédominants. Il nous a semblé inutile d'appliquer la méthode pendant plus de trois à quatre mois consécutifs, soit quarante à cinquante séances. 11 arrive, en effet, presque toujours une période où dans un traitement de longue durée tel que celui du tabès par l'élongation de la moelle,

(1) Gilles de la Tourette et Gassk, Le traitement de Vataxie locomotrice par l'élongation vraie de la moelle épinière.. Nouv. Icon. de la Salp., n° 1, 1898.

les bénéfices obtenus semblent, au moins momentanément ne pouvoir être dépassés. Il faut alors interrompre les séances et profiter de ces interruptions pour instituer un traitement médicamenteux, prescrire une saison thermale, car l'élongation n'est pas exclusive des autres méthodes thérapeutiques et se combine heureusement avec elles. Bien entendu, après un mois et demi ou deux d'interruption, on devra reprendre, pour une nouvelle période de durée variable , les séances de flexion revenues utilisables.

AvAKT-PROPOS.

DIACNOSTIC ET PRONOSTIC DE l'hEMORRAGIE CEREBRALE ET DES ÉTATS APOPLECTIFORMES. TRilTEMEST DES HEMIPLEGIQUES.

Introduction.

L'hémorragie cérébrale. — Causes réelles : altérations des parois artérielles : atliérome, syphilis, etc. ; causes favorisantes : variations de la pression; structure particulière des artères; traumatisme; rupture des sinus, etc.

Ensemble clinique de V hémorragie : ictus et coma. — Le sujet survivra-t-il?

— Importance de Y investigation thermométrique. — Contracture précoce des cas graves; déviation conjuguée de la tète et des yeux; decubitus acutus.

Le sujet restera-l-il paralysé, et de quel côté? — Examen de la face et des diverses sensibilités.

DlACNOSTIC DIFFÉRENTIEL DES ETATS APOPLECTIQUES SIMULANT l'hEMORRAGIE

cérébrale. — États organiques : néoplasmes intra-cranicns ; traumatismes; coma épileptique. — Coma des intoxications : alcool; opium; coma urémique et diabétique, etc. — États dynamiques : attaque d'hystérie comateuse.

Evolution de l'hémiplégie organique. — Hémiplégie transitoire; diagnostic avec l'hémiplégie hystérique. — Phénomènes qui se passent du côté de la face; du côté du membre inférieur; du côté du membre supérieur.

— L'arthrite des hémiplégiques avec ankylose, phénomène de simple immobilisation, cause des douleurs, cause de Yatrophie musculaire; doit être évitée; sa fréquence. — Etat mental des hémiplégiques.

Traitement de l'hémorragie cérébrale. — Prophylactique; traitement du coma; traitement de l'hémiplégie; traitement médicamenteux i