PRÉFACE
Nous penserions qu'il est superflu de faire ressortir l'importance que présente l'enseignement pratique de la gynécologie opératoire, si cet enseignement occupait dans nos Facultés la place que lui assigne son importance thérapeutique.
Il suffit, pour se rendre compte de l'évolution qui s'est accomplie pendant ces vingt dernières années dans le cadre des études gynécologiques, de consulterles traités qui portaient le nom de classiques il y a vingt ans..
L'étudiant en médecine n'avait alors entre les mains, pour se guider dans la pratique, que les ouvrages fort respectables de Aran, de Beinutz, de Nonat qui, sous le nom pompeux de Traité complet des mal.vdies des femmes, consacraient 800 pages compactes à l'étude de l'inflammation, de la congestion, de l'engorgement de l'utérus, mais ne faisaient même pas mention de l'élément opératoire. Les livres classiques nous décrivaient 10 à 15 variétés de vulviles, de vaginites et de métrites ; mais ils étaient muets sur l'ovariotomie, la trachéiorrhaphic, le curage utérin, l'hystérectomie, l'o-
péralion de la fistule vôsico vaginale et sur l'ensemble de la thérapeutique chirurgicale.
C'est cependant à cette source que la génération actuelle a puisé les éléments de son instruction gynécologique.
Que deprogrès accomplis en moins d'un quart desiècle !
Sims, ce hardi innovateur que la guerre de Sécession avait éloigné de son pays, arrive en France et étonne les vétérans de la chirurgie par son génie pratique. Velpeau et Nélaton l'accueillent avec enthousiasme et le traitement de la fistule vésico- vaginale devient une opération courante. Ses Notes cliniques sur la chirurgie utérine, publiées simultanément à Paris et à Londres en 1866, sont le point de départ du grand mouvement chirurgical qui rayonna rapidement sur toute l'Europe.
Qu'on relise ce livre, on verra qu'il contient, sous son titre modeste, le germe de toutes les innovations gynécologiques qui ont pris rang aujourd'hui parmi les opérations classiques : les méthodes d'incision du col, la fistule vésico-vaginale, la colporrhaphie, l'amputation du col, le traitement du vaginisme. de la stérilité, etc.
Nous n'avons pas, du reste, l'intention de faire ici l'historique de la question. Nous avons voulu seulement démontrer que la gynécologie, exclusivement médicale, il y a vingt-cinq ans, est devenue aujourd'hui chirurgicale. Là où la seule thérapeutique chirurgicale consistait à apposer une sangsue ou a faire une timide scarification sur le col, le bistouri a pénètre largement. On peut donc dire aujourd'hui que la gunécologie sera opératoire ou qu'elle ne sera pas. Tout gynécologue qui veut mériter ce nom doit posséder avant tout les aptitudes et les qualités du chirurgien.
Est-il besoin dès lors d'insister sur l'importance de l'enseignement chirurgical de la gynécologie ?
Or, comment cet enseignement est-il donné dans nos Facultés françaises ? Non seulement il n'y a pas de chaire de gynécologie à Paris, mais il n'existe aucun hôpital, aucune clinique, qui lui soit spécialement consacrée.
Sans doute les chirurgiens de nos hôpitaux font d'excellente gynécologie opératoire dans leurs services respectifs ; mais à part un petit nombre de privilégiés qui participent à ces opérations à titre d'aides, l'ensemble des étudiants reste plongé dans la plus parfaite ignorance de l'opération, alors même que le clief de service est animé de la meilleure volonté à leur égard.
Qu'on prenne pour exemple l'opération de la fistule vésicovaginale. Nous ne croyons pas trop nous avancer en disant que, à part l'état-major de l'opérateur, personne ne retire aucun bénéfice pratique de sa présence dans la salle d'opérations.
Toutes les opérations gynécologiques, par leur nature même, ne se prêtent pas à des démonstrations utiles pour une assistance nombreuse. Il faudrait, pour que chacun pût profiter de renseignement, que le chirurgien employât successivement à titre d'aide tous les nombreux élèves du service. Or, on sait que cela est impossible. En premier lieu, le chef de service a tout avantage à employer toujours les mêmes élèves qui sont naturellement plus utiles et plus expérimentés, et ces aides sont nécessairement les internes et les externes titulaires qui ne seraient nullement disposés i\ abandonner une prérogative à laquelle leur titre leur donne un droit incontestable.
L'enseignement de la gynécologie ne pouvait donc être fait
q^ue par l'aide des livres et des atlas et par les exercices sur. le cadavre.
Les livres et les Atlas nous décrivent ce qu'il faut faire; mais ils sont impuissants à nous apprendre comment on lofait. — Ils constituent des documents utiles à consulter, et rien de plus.
Les exercices sur le cadavre constituent sans doute la méthode qui mènerait le plus rapidement et le plus directement au but; mais elle aussi se heurte, quand il s'agit des opérations gynécologiques, à des difficultés spéciales.
Le cadavre nécessaire est souvent difficile à se procurer et se décompose avec trop de rapidité pour qu'on puisse le conserver pendant la période voulue pour parcourir le cycle des opérations faisables.
En outre, son poids, sa rigidité rendent malaises le maintien ou le changement des postures qu'il faut lui donner.
Enfin, quand il y a abondance de cadavres, on ne peut les utiliser tous, et quand il y a disette, il faut interrompre les exercices.
Ces considérations expliquent pourquoi les opérations gynécologiques ne sont pas encore devenues familières à la généralité des chirurgiens.
Grâce à une ingénieuse idée de Schultze, de léna, la plupart de ces difficultés sont tournées.
Schultze a fait construire un mannequin conforme au. bassin et à la partie inférieure de la femme ; il y adapte une pièce anatomique qui comprend les organes génitaux internes et externes détachés en bloc et replacés sur le mannequin suivant leurs rapports normaux.
Toute la partie utile du cadavre se trouve ainsi disposée de façon à se prêter à des opérations aussi bien que si c'était le cadavre tout entier.
Avec des mannequins et des pièces en nombre suffisant, on peut ainsi faire un cours de médecine opératoire gynécologique profitable à un nombre illimité d'étudiants.
Mannequin de "\'u!liet et Lutaud pour renseiguement de la gynécologie
opératoire.
On forme autant d'escouades d'élèves qu'il y a de mannequins et chacun fonctionne tour à tour comme opérateur et comme aide.
Ce cours peut facilement se faire en un mois, à raison de deux ou trois heures par jour.
Schullze a ainsi créé une nouvelle branche d'enseignement
qui forme un complément indispensable de l'étude de la gynécologie.
Il n'y a pas actuellement d'université, en Autriche, en Allemagne et en Suisse, où il ne se donne une ou deux fois par an un cours d'opérations gynécologiques sur le mannequin.
Il est à remarquer que les élèves se recrutent en plus grand nombre parmi les médecins déjà dans la pratique que parmi les étudiants proprement dits.
Nous avons inauguré à Paris, en 1887, un cours semblable. Le nombre et le zèle de nos auditeurs nous ont prouvé que nous ne nous étions point trompés en supposant que cet enseignement serait le bienvenu.
Le mannequin que nous employons pour notre enseignement diffère essentiellement de celui de SchuUze ; au lieu d'être formé par un capitonnage recouvert de cuir, il est en métal verni. Cette condition, qui est importante,Ie rend impénétrable pour les sucs cadavériques et permet de le nettoyer très facilement. Son maniement par des élèves qui fréquentent les cliniques présente par conséquent un minimum d'inconvénients.
Grâce à des perfectionnements dans le socle, il est plus facile de le disposer de façon à simuler toutes les postures gynécologiques.
La pièce anatomique est conservée dans une préparation stérilisante qui ne l'altère pas; après la leçon, on l'immerge de nouveau jusqu'à ce que l'élève ait terminé le cycle des opérations auxquelles elle se prête.
Ce cycle comprend toutes les opérations et toutes les manœuvres exploratrices faisables par les voies naturelles.
Pour que le cours soit complet, il faut disposer de quelques cadavres entiers sur lesquels on exécutera celles des opérations gynécologiques réglées qui se font par section abdominale.
11 est impossible de faire le simulacre des laparotomies qui ont pour but d'enlever des tumeurs liquides ou solides ; mais ces opérations sont précisément celles qu'on peut le plus facilement étudier dans une clinique où elles so font dans des conditions qui permettent à toute une assistance de les suivre.
Ce livre comprend nos leçons sur les manœuvres et sur les opérations qui s'exécutent par les voies naturelles. Nous y avons adjoint l'opération d'Alquié-Alexander et la Laparohystérorrhaphie afin de ne pas les distraire du groupe des opérations orthopédiques dans lequel leur but les fait rentrer.
Nous n'avons pas compris dans notre cadre ni les manœuvres élémentaires comme le maniement du spéculum ou le toucher et la palpation bimanuelle,e3timant qu'elles nepeuvent être bien apprises que sur le vivant. L'occasion ne manque pas du reste aux étudiants de s'y initier dans la clinique même.
Nous devons, en terminant, adresser nos remerciments à nos chefs de clinique, MM. Bétrix et Bourcart, dont la collaboration nous a été très utile. C'est à M. Bourcart que nous devons la plupart des dessins originaux qui figurent dans cet ouvrage.
LEÇONS CONTENUES DANS CE VOLUME (h
Première leçon. — Méthodes d'exploration- — Antisepsie 17
Deuxième leçon. — Les postures pour les examens et les
opérations '^4
Troisième leçon. — Le cathétérisme utérin 48
Quatrième leçon. — De la dilatation utérine 60
Cinquième leçon. — De l'abaissement ou prolapsus artificiel
de l'utérus 83
Sixième leçon. — Le curage de la cavité utérine 95
Septième leçon. — De la lacération du col (Opération d'Emmet). 114
Huitième leçon. — Fistules génito-urinaires 128
Neuvième leçon. — Des fibromes utérins et des opérations qui
leur sont applicables
Dixième leçon. — Le massage en gynécologie 1^1
Onzième leçon. — Le cancer utérin et son traitement chirurgical. 206 Douzième leçon. — Traitement chirurgical du cancer (suite). 21S Treizième leçon. — Traitement chirurgical du cancer (suite). 235 Quatorzième leçon.— Orthopédie opératoire.— Considérations
sur les déviations 254
Quinzième leçon. — Orthopédie opératoire (suite). — Les
pessan'es • ■-
Seizième leçon. — Orthopédie opératoire (suite). — Opération
de Sims et de Schrœder 299
Dix-septième leçon. — Orthopédie opératoire [suite]. —
Opération d'Alquié-Alcxander. — Laparo-hystérorrhaphie. 305 Dix huitième leçon. — Orthopédie opératoire {suite). —
Pérméorrhaphie. — Golporrhaiihie. — Elytrorrhaphie 316
Dix -neuvième leçon. — Traitement de la stérilité. — Stérilité
par inaptitude à la copulation... 361
Vingtième leçon. — Stérilité par obstacle mécanique 378
Vingt et unième leçon. — Stérilité résultant de la non rétention
du sperme ^"^^
Vingt- deuxième leçon. - Stérilité par inaptitude à l'ovulation. 41;. Vingt-troisième leçon. — Fécondation artificielle. — Postures
pendant le coït
Nota. - Les leçons I, II, III, IV, V, VI, IX, X, XI, XII, XIII, XIV, XVI et XVIII ont été professées et rédigées par M. Vulliet ; les leçons VII, VIH, XVII, XIX, XX, XXI, XXII et XXIII ont. été professées et rédigées par M. Lutaud.
(1) On trouvera à la lin du volume uae table des matières détaillée ainsi que le sommaire de chaque leçou.
