I. IMPERFECTIONS ET VICES DE CONFORMATION DU VAGIN

Ces divers états morbides sont le plus souvent congénitaux. On peut les classer de la façon suivante :

. Imperforation du vagin. Absence du vagin. Ouverture du vagin dans un lieu anormal, Bifidité du vagin par cloisonnement. Occlusion accidentelle du vagin.

Comme ces anomalies se rencontrent très rarement et qu'elles sont le plus souvent au-dessus des ressources de l'art chirurgical, nous ne nous y arrêterons pas longuement.

Absence du vagin.

Cette anomalie, qui est fort rare, coïncide le plus souvent

avec une absence de l'utérus. L'uppareil gonilaldc la Cenime se trouve alors simplement représenté par une petite dépression à la vulve. Dansées cas, l'intervention du chirurgien ne petit avoir pour but de remédier à la stérilité, mais simplement de permettre la copulation. Cette intervention est cependant admise par Le Fort qui croit que le coït est un besoin que les époux doivent satisfaire alors même qu'il ne peut aboutir à la reproduction. Nous admettons volontiers cette manière de voir, d'autant plus que l'absence du vagin ne coïncide pas nécessairement avec l'absence de l'utérus et que la restitution du canal vaginal est alors nécessaire non seulement pour permettre la copulation, mais encore pour assurer l'éaoulement des règles et rendre possible la fécondation. Une telle opération rentre donc dans la catégorie de celles qui ont pour but le traitement de la stérilité.

Etant donné l'absence du vagin, le chirurgien doit d abord rechercher la présence de l'utérus et des organes génitaux internes. Cette recherche peut avoir lieu à l'aide de signes physiques et de signes rationnels.

Parle toucher rectal combiné avec la palpation abdominale, le gynécologue expérimenté peut constater entre le rectum et la vessie un organe mobile globuleux analogue à l'utérus.

Nous avons vu, en parlant du massage, que la palpation bimanuelle pratiquée par des mains exercées permettait assez facilement de saisir l'utérus entre les doigts introduits dans le rectum et ceux appliqués sur l'abdomen. Une telle recherche donnera encore de meilleurs résultats si elle est pratiquée pendant l'anesthésie.

Les signes rationnels qui peuvent révéler l'existence d'un appareil sexuel interne alors que le vagin fait délaut sont ceux dont l'ensemble a été désigné sous le nom de moliinen hœmorrhagicum : pesanteurs, douleurs lombaires, coliques internes survenant périodiquement.

. L'intervention chirurgicale est donc indiquée lorsqu'o

constate chez une femme l'absence du vagin coïncidant avec In présence de l'utérus.

Opération. — On conçoit que les cas où la restauration du vagin a été obtenue avec succès ne sont pas assez fréquents pour que la pratique de cette opération ait été établie avec des régies précises.

Trois raoyensont été rais en usage : le refoulement, l'incision et l'électrolyse. Quel que soit le procédé employé, la difficulté capitale consiste à frayer un chemin entre la vessie et le i'ectuni sans pénétrer dans aucune de ces cavités.

I^e refoulement a donné un succès à Amussat. Ce chirurgien put arriver, en enfonçant et en refoulant successivement la muqueuse vulvaire au point où aurait dCi exister l'orifice vaginal à pénétrer à une profondeur de cinq centimètres. Arrivé à ce point, il fit une incision et pénétra dans la poche sanguine formée par faccumulation du sang des règles. La dilatatioji fut maintenue à l'aide d'épongés préparées et la malade guérit.

l'incision simple a été pratiquée par Baker Brovs^n. Ce procédé doit être pratiqué avec le plus grand soin. Une sonde étant introduite dans la vessie et un doigt dans le rectum, le chirurgien procède avec la plus grande lenteur, chaque coup de bistouri devant être suivi d une doubleexploration,de façon àmaintenirfinstrument à égale distance del'urèthreet du rectum. On peut avec avantage combiner l'incision avec le décollement.

L'électrolt/se a été appliquée avec succès par Léon Le Fort. Après avoir pratiqué une incision superficielle à la vulve, ce chirurgien introduisit dans la plaie le pôle négatif en forme de cône de S à G éléments et parvint ainsi à se frayer un chemin jusqu'à l'utérus. La dilatation fut pratiquée pendant de longs mois à l'aide d'épongés et de mèches préparées. Nous avons vu la malade de M. Le Fort et nous avons pu constater que le

vagin ainsi obtenu pouvait parfaitement permettre la copulation.

Ces quelques exemples prouvent que la restauration du vagin absent est une opération possible, indiquée chaque fois qu'on est en droit de supposer l'existence de l'utérus et que la femme stérile demande notre intervention.

Quant au procédé opératoire, il ne peut être donné avec des règles précises et il doit être laissé au choix du chirurgien qui jugera, selon les cas.

Les autres vices de conformation du vagin sont plus rares et ne présentent pas grande importance au point de vue opératoire.

La bifidilé du vagin, qui coïncide le plus souvent avec un utérus bicorne, n'est pas un obstacle absolu à la copulation. Si ce cloisonnement s'oppose au coït, il faut le faire disparaître, soit avec le thermo-cautère, soit d'une façon lente, avec la ligature élastique, soit avec l'écraseur, comme l'a fait avec succès Chassaignac.

On peut encore ranger parmi les anomalies qui apportent un obstacle à la copulation V ouverture du vagin dans .un lieu anormal.

Rossi, Boyer, Louis et plusieurs autres ont cité des cas où le vagin s'ouvrait dans le rectum, et où il existait une sorte de cloaque.

A notre connaissance, aucun traitement chirurgical n'a jamais été appliqué à ce vice de conformation, qui n'est du reste pas un obstacle absolu à la conception, puisque le coït peut avoir lieu par le canal collectif.

Plusieurs exemples de grossesses survenues dans ces conditions et heureusement terminées ont été rapportés par ces mômes auteurs. L'existence du cloaque chez la femme ne peut donc pas être considérée comme une cause de stérilité. Nous laissons du reste à l'initiative des gynécologues qui peuvent rencontrer des cas de ce genre le traitement qui pourrait y être appliqué. Les règles bien appliquées de l'autoplastie peuvent

dans certains cas permettre de remédier à ces difformités, du reste fort rares.

Nous rappellerons, à titre de renseignement, la célèbre discussion médico-théologique qui eut lieu à la lin da siècle dernier à l'Académie de chirurgie entre Louis et les pères Cucufe etTournemine. Ces deux théologiens pensaient que le coït anal est permis lorsque le vagin s'ouvre dans le rectum et nous sommes heureux de penser que le Pape Benoit XIV, â qui la question fut soumise, la traita dans le même sens que les théologiens et l'Académie de chirurgie.

2° TUMEURS DE LA VULVE ET DU VAGIN s'OPPOSANT A LA